ENURESIS

Ewa Elenberg, M.D., M.Ed. Associate Professor of Pediatrics

Renal Service, Texas Children’s Hospital

Baylor College of Medicine

Houston, Texas

Sesiones de educación médica continua

Colegio de Pediatras de Yucatán

Merida, Mexico, 22 de noviembre, 2013

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OBJECTIVOS DE APRENDIZAJE

• Entender la fisiología normal de la micción

• Discutir la evaluación de la enuresis

• Enuresis nocturna: • Enlistar las opciones terapéuticas

•Enuresis diurna:

• Discutir los patrones anormales

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HISTORIA DE LA ENURESIS

• 1500 a.C. – la descripción mas antigua de

la enuresis

• 1544 d.C. – 1er texto inglés que describe:

“Pyssying in the bedde” (Huichando en

la hamaca)

• Por mucho siglos los niños con enuresis

han sido humillados y golpeados

• Los tratamientos incluían: - Sopas con el cresta de gallo o testículo de conejo

- Llenado del meato con un coloide

- Aplicación de espigas de acero

- Uso de choques eléctricos a principios del siglo XX

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MICCION NORMAL vs. DISFUNCIONAL

• La micción voluntaria es parte de un

proceso de maduración que ocurre en los

primeros 4 a de vida

• La urgenica de la micción, aún en

espacios públicos es - Socialmente aceptable en muchos paises

- Tema en obras de arte

• El problema de la falta de control de la

micción es fundamentalmente por presión

social

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CONTROL DE LA MICCION

SN simpático via

El nervio hipogástrico

SN parasimpático

via

Nervio pélvico

Nervio pudendo

Th 11 – L 2

S 2 - 4

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a

B

LLENADO VACIADO Colinérgico

CICLO DE LA MICCION

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CONTROL DE LA MICCION MILESTONES

RN: Reflejo de la médula espinal controla la micción espontánea

1 año: Centro de micción pontina inhibe el reflejo de micción espinal

2-3 años: Surge la sensación consicente del llenado de la vejiga y la

capacidad de iniciar o inhibir el reflejo de la micción

3-4 años: Patrón adulto de micción

Último paso (toma años) : Capacidad de iniciar la micción

Cuando los niños no pueden dar una muestra de orina cuando se les pide

Y nos dicen “NO PUEDO” – Es una verdad fisiológica

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CONTROL DE LA VEJIGA ETAPAS DEL DESARROLLO

Control nocturno de esfinter anal

Control diurno de esfinter anal

Control diurno de vejiga

Control nocturno de vejiga

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HERRAMIENTAS PARA CONTROL

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ENURESIS

PRIMARIA SECUNDARIA

NOCTURNA DIURNA

Persistencia de la micción involuntaria

Más allá de la edad anticipada de control

DEFINICION DE ENURESIS

MONOSINTOMATICO POLISINTOMATICO

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EPIDEMIOLOGIA DE LA ENURESIS

• Enuresis es la normalidad mas

común de la micción en niños

• Género: Varones > Niñas (3:2) - Varones: enuresis nocturna

- Niñas: enuresis diurna

ENURESIS NOCTURNA

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EPIDEMIOLOGiA – ENURESIS NOCTURNA

20%

15%

5%

10%

5y 10y 15y 20y Age

15% de los casos de enuresis nocturna se resuelven espontáneamente

cada año

• En EUA ~5 millones de niños tienen

enuresis nocturna primaria

• Prevalencia: 5y: 15%

7y: 7%

10y: 3%

15y: 1%

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ETIOLOGIA DE LA ENURESIS

PADRES: GEMELOS CON ENURESIS:

77% - 2 padres 68% - Gemelos monocigótos

44% - 1 padre 36% - -Gemelos dicigoto

15% - ninguno

• Factores genéticos: - Genes implicados en los cromosomas: 8, 12, 13, 22

- Incidencia de enuresis con historia familiar positiva

• Retraso en la maduración

• Alteraciones del sueño:

- Apnea obstructiva del sueño, abnormal arousal

- Estrés psicológico

- Bajo secrección nocturna de ADH

• Asociación con: - Estreñimiento severo, alteración neurológica, maltrato

- Enfermedad renal: Alteraciones del tracto urinario, IVU, CRI, NDI

- Otras enfermedades: drepanocitosis, diabetes mellitus

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ENURESIS NOCTURNA

Maduración

Alteración orgánica

secundaria

Factores

psicológicos

INTERACCION DE LAS ETIOLOGIAS

Alteración

orgánica primaria

Poliuria (no nocturna de

ADH)

Genética Factores del sueño

capacidad vesical

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EVALUACION DE LA ENURESIS

Enuresis complicada:

• Enuresis nocturna secundaria

• Enuresis diurna

• Urgencia, frequencia, chorro débil

• IVU, estreñimiento

• EF anormal • EGO, urocultivo

• Electrolitos séricos, BHC • Diario de micción

Normal Anormal

ALTA

• Ultrasonido

Renal/vesical (antes y

después de la micción

• VCUG

• Urodinámica

• Rx de columna, RM

Historia clínica y exploración física

Enuresis no complicada:

• Primary nocturna

• Edad >6y

• Chorro normal

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EVALUACION DE ENURESIS HISTORIA

Diurna vs. nocturna vs. ambos?

Severidad?

Infección de vías urinarias?

Constipación? Manchado fecal?

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EVALUACION DE LA ENURESIS HISTORIA

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DIARIO DE MICCION

Nombre ____________ Fecha_________

Hora

Volumen

urinario

(ml)

Ingesta de

líquidos

(ml)

Accidente

miccional

Actividad durante los

accidentes

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EVALUACION DE LA ENURESIS EXPLORACION FISICA

• Abdomen - ? Vejiga distendida, colon

• Espalda

- ? Hoyuelo (quiste) sacro, vello sacro, marcas de nacimiento

- ? Hemangioma, masa blanda

• Genitales - ? Adhesiones labiales, clitoris bífida

• Reflejos - sensibilidad del perine, tono de los esfinteres, reflejos periféricos

Marcha - ? Marcha inusual, dedos del pie encorvados, flexión plantar débil

Cual es el problema?

Neurologico vs. Anatomico vs. Funcional

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TRATAR O NO TRATAR?

35% padres castigan a los niños por mojar la cama

Solo 38% de los niños enuréticos buscan atención

médica

• Motivación

• Actitud hacia el

tratamiento

•- Padres y niño

• Destrezas de aprendizaje

• Estructura social

• Ambiente del hogar

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NO-FARMACOLOGICO

• Terapia motivacional: -Calcomanía de premio

• Conductual: -Alarma de enuresis

• Cambio de hábitos: - Ninguna ingesta de líquidos

- Por la noche

- Orinar antes de acostarse

- Despertar durante la noche

• Imipramina -Tofranil

• Desmopresina - DDAVP

• Acupunctura

• Psicoterapia

• Hipnosis

+

OPCIONES TERAPEUTICAS

FARMACOLOGICO

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TERAPIA NO-FARMACOLOGICA

Wet-stop Nite Train-r® $85

Bedwetting Alarms Alarm watch

$57.95 $4.95

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TERAPIA NO-FARMACOLOGICA

TERAPIA

MOTIVACIONAL

CONDICIONAMIENTO

CONDUCTUAL

Tipo de

terapia

Calcomanía Alarma de Enuresis

Esfuerzo Intensivo en tiempo Intensivo en tiempo

Rompe rutina

Tasa de

curación 25% 86% curan en 4 meses

Tasa de

recaida Baja 30%

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IMIPRAMINA (Tofranil)

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ACETATO DE DESMOPRESINA

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ENURESIS NOCTURNA COMPARACIÓN DE TERAPIAS

ALARMA IMIPRAMINA DDAVP

DURACION DEL

TX 4 meses 1 semana 1 semana

% CURA 86% 50% 24%

% RECAIDAS 30% 25% 75%

COSTOS $65-80 x 1 $28/mes $150/mes

EFECTOS

ADVERSOS ninguna común Poco común

DISFUNCION

DE LA MICCION

DIURNA

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DISFUNCION DIURNA CLASIFICACION

MENOR

• Síndrome de urgencia-frecuencia diurna

• Incontinencia x risa

• Incontinencia x estrés

• Incontinencia pos-micción

MODERADO

• Síndrome de la vejiga floja

• Vejiga hiperactiva

MAYOR

• Síndrome de Hinman

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SINDROME DE URGENCIA-FRECUENCIA

• Inicio súbito de: - Urgencia diurna, frecuencia (cada 10-20 min)

- Micción de pequeñas cantidades de orina

- No hay disuria o incontinencia

• Edad: 3-8 años

• Etiología poco clara, al parecer es

conductual

• Tratamiento: - Auto-limitado ~2 meses

• Recurre en ciclos

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INCONTINENCIA POR RISA

• Fuga de orina durante la risa

• Ocurre principalmente en niñas

• Causa: - Incapacidad de inhibir la micción

- Durante la risa

• Tratamiento: - Auto-limitado con edad creciente

- Anticolinérgicos, simpaticomiméticos

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INCONTINENCIA POR ESTRES

• Incontinencia inducida por: - Correr, saltar, ejercicios de alto impacto

• Poco común en niños - Se presenta en adolescentes atléticos

• Causa: - Vejiga llena durante la actividad

• Tratamiento: - Vaciamiento vesical previo al ejercicio

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INCONTINENCIA POSMICCION (Micción Vaginal)

• Fuga de orina inmediatamente al adoptar

la postura erecta

• Común en niñas obesas

• Causa: - Atrapamiento de orina en la vagina por postura

inadecuada durante la micción

• Tratamiento: -Micción en posición reversa (con cara a la pared)

y piernas abiertas

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SINDROME DE LA VEJIGA FLOJA (Vejiga grande)

• HISTORIA: - Niñas mayores, micción infrecuente 2-3x/día

- IVU recurrente, constipacion

• CAUSA: - Micción infrecuente intencional

• DIAGNOSTICO: VCUG - Vejiga grande

- Pared lisa con residuo pos-micción

• TRATAMIENTO: - Re-entrenamiento vesical:

- Micción doble medido, biofeedback

- Cuidados intestinales

- Colinergicos

Incontinencia por

rebosamiento

Micción Infrecuente

Capacidad vesical

Sensación de llenado

vesical

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VEJIGA HIPERACTIVA Hiperreflexia del Detrussor

(Vejiga pequeña e hipertónica)

• Los pacientes están secos si estan “en sintonía” con su vejiga

• Se mojan cuando se distraen (jugar, TV)

• Historia: - IVU recurrente, disuria pos-IVU

- Constipación

• Diagnostico: US vejiga

• - Vejiga pequeña, engrosada y trabeculada

• Tratamiento: - Re-entrenamiento de la vejiga

- Micción con tiempo medido

- Biofeedback

- Tratamiento de la constipación o IVU

- Anticolinérgicos

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Cont. VEJIGA HIPERACTIVA

Hiperreflexia del Detrussor (Vejiga pequeña e hipertónica)

• Causa: Adoptan posturas para no

mojarse como mecanismo de

defensa para retrasar la micción - Posición de cuclillas

- Cruzar las piernas

- Sentarse en los talones (Vincent’s curtsy)

Durante la micción el esfinter externo no se relaja completamente Hipertrofia del

Detrussor

La vejiga llena da contracciones que resulta en urgencia

La postura impide la micción al apretar el esfinter externo

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SINDROME DE HINMAN VEJIGA NEUROGENICA NO-NEUROGENICA

Disinergia del Detrusor-Esfinter

Padres castigadores Niño con miedo

Contracción consciente del

esfinter externo durante la

micción

Obstrucción funcional de la

micción

Disfunción severa de micción en niño neurologicamente sano

• Historia: - IVU

- Micción infrecuente, incontinencia

- Chorro urinario débil

- Constipacion

• Causa: - Adquirido, disfunción conductual

• Base genética

- Síndrome de Ochoa

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Cont. SINDROME DE HINMAN Disinergia del Detrusor-Esfinter

Micción normal Síndrome

De Hinman

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Cont. SINDROME DE HINMAN • DIAGNOSTICO - VCUG: - Vejiga grande, trabeculada

- Residuo pos-micción

- Hidroureteronefrosis en 70%

- Reflujo vesicoureteral en 50% de casos

• Tratamiento: - Re-entrenamiento vesical

- Micción doble programada cada 2-3 hrs

- Biofeedback, hipnosis

- Cuidado intestinal

- Cateterización intermitente

- Medicamentos:

- Relajantes musculares

- Anticolinérgicos

- abloqueadores

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SINDROME DE OCHOA (Síndrome urofacial)

• Hereditario - Autosómico recesivo, penetrancia

incompleta

- Gen localizado a 10q23-24 utilizando

análisis de enlace

• Se asocia con una

“sonrisa dolorosa”

característica

• Descrito por primera vez en

Medellin, Columbia - Más de 100 pts descritos a nivel

mundial

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CONCLUSIONES

• La terapia exitosa de la disfunción miccional requiere: - Una identificación adecuada

- Una comprensión de los varios subtipos

• El tratamiento se ajusta al tipo de disfunción miccional

• EL MANEJO NO FARMACOLOGICO ES EL TRATAMIENTO

INICIAL DE ELECCION

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MUCHAS GRACIAS!