quezada chalita carlos tiberio alergia e...
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142
“INFECCIONES RESPIRATORIAS RECURRENTES”
UN DOLOR DE CABEZA PARA LOS PADRES Y EL PEDIATRA
QUEZADA CHALITA CARLOS TIBERIO
ALERGIA E INMUNOLOGÍA ABRIL2016
242
OBJETIVOS DE LA SESIÓN
• Al final de esta sesión los participantes serán capaces de :
# OBJETIVO
1 Conocer el abordaje básico de los pacientes con infecciones de repetición ( Fenotipos Clínicos ).
2 Comprender los Mecanismos Inmunológicos Involucrados en las Infecciones de Repetición en Pediatría.
3 Conocer el Perfil de Eficacia / Seguridad con el Uso de Lisados Bacterianos.
1
2
3
342
MECANISMOSINMUNOLÓGICOS
442
SISTEMA INMUNOLÓGICO
TIMOBAZO
MEDULA OSEA
PLACAS PEYER
MALT
GANGLIOS
AMIGDALAS
542
MALT( Tejido Linfoide Asociado a Mucosas )
•NALT
•BALT
•GALT
•Urogenital
642
PRIMERA LÍNEA
DE DEFENSA
• Monocitos
•Macrófagos
alveolares
• Neutrófilos
742
OPSONIZACIÓN
EL PAPEL DEL
COMPLEMENTO
INFLAMACIÓN LISIS
“PEGAMENTO“FACILITA LA
FAGOCITOSIS
LISISDE
BACTERIASHISTAMINA
842
Células Cebadas
Basófilos
942
RESPUESTA INMUNOLÓGICA
0
20
40
60
80
100
120
10 20 30 38 0 5 10 12 5 7 10
Niv
ele
s Ig
s (%
co
ntr
ol ad
ult
os
)
IgG materna
IgM
IgG
IgA
IgM
IgG
IgA
Semanas Meses Años
Edad
Nacimiento
1042
FISIOPATOLOGÍA
1142
# MECANISMO INMUNOLÓGICO
Función de Linfocitos T
Quimiotaxis de Neutrófilos
Acción Bactericida de Neutrófilos
Actividad de Células NK
Déficit de IgA
Déficit de IgG
Opsonización.
FISIOPATOLOGÍA INFECCIONES RECURRENTES
1242
RESPUESTA INMUNOLÓGICA DEL
RECIÉN NACIDO Y EL LACTANTE
Anticuerpos ( Humoral ) Linfocitos ( Celular )
Depende de la IgG Materna Sin Experiencia, Tendencia a Respuestas Th2
Inmunidad Secretora ( IgA ) Inmunidad Innata
Defectuosa, Dependiente de la Lactancia Materna
Fagocitosis, Complemento y Bacteriólisis Defectuosa
EN GENERAL DEFECTUOSA Y DEPENDIENTE
1342
FENOTIPOSCLÍNICOS
1442
¿Todos mis pacientescon infecciones
necesitan abordaje?
El motivo de consulta es
“InfeccionesRecurrentes” Pero ¿Cuándo
hablamos de infecciones
recurrentes?
1542
INFECCIONES RECURRENTES
¿ Cuantas son normales ?
Pediatr Allergy Immunol. 2008;19(6):505.
4 - 12 por año ( PROMEDIO : “8” ).
Buena Respuesta a Tratamiento
Leves sin Complicaciones.
1642
INFECCIONES DE REPETICIÓN
+ LEVE + GRAVE
1742
Niño
Normal
Niño
Alérgico
Inmuno
deficiente
Padecimiento
Crónico
FENOTIPOS
1842
EL NIÑO “NORMAL”
Richard Stiehm et al. Up to date Jan 31, 2012
Approach to the child with recurrent infections
CARACTERÍSTICASInfecciones Recurrentes ( Respiratorias Altas )
Desarrollo Adecuado
Ausencia de Alimentación con Leche Materna.
Relación con Tabaquismo Pasivo.
Relación con Guarderías y Estancias Infantiles.
Algo cotidiano….Curso Agudo
Cuestión de “Maduración Inmunológica”…
1
2
3
4
5
1942
EL NIÑO “ALÉRGICO”
Richard Stiehm et al. Up to date Jan 31, 2012
Approach to the child with recurrent infections
CARACTERÍSTICASComorbilidades : Asma , Rinitis Alérgica , Dermatitis Atópica , Alergia Alimentaria.
Signos Clásicos ( Estigmas Alérgicos ).
Antecedentes Familiares Positivos.
Sintomatología Fuera del Contexto de Infecciones Febriles.
Tendencia a la Persistencia.
Comorbilidades Atópicas
Requiere Extensión del Abordaje Diagnóstico…
1
2
3
4
5
2042
2142
Pólipo
Cornete
2242
MARCHA ATÓPICA
http://www.worldallergy.org
0 0.5 1 3 7 15
Eccema Asma
Rinitis
( ? ) ALIMENTOS : Primeros Antígenos a los que el Sistema Inmunológico se Expone…
Alergia
Alimentaria
2342 “The Finnish Allergy Programme 2008-2018 - scientific rationale and practical implementation“ Asia Pac
Allergy. 2012 Oct; 2(4): 275–279. http://dx.doi.org/10.5415/apallergy.2012.2.4.275
LA “GRAN SOMBRILLA” LLAMADA ALERGIA
ALERGIADisfunción Inmunológica a Largo Plazo
Rinitis
Asma
2442
Células Musculares
Lisas
Vasos Sanguíneos
Glándulas Mucosas
Plaquetas
Terminaciones nerviosas
Eosinófilos
SENSIBILIZACIÓN
Cél. B Cél. TH
CD4
IL-4
Célula de
MemoriaCélula
PlasmáticaDe
Granulación
Mastocito
Sensibilizado
Aminas
Vasoactivas
Alérgeno
Alérgeno
IgE
Específica
2542
ANTECEDENTES FAMILIARES DE
ATOPIA
Kjellman NIM Acta Paediatr Scand. 1977;66:465-471.
72 %
43 %32 %
20 %12 %
Atópicos con el
mismo síntomaAmbos atópicos Hermano(a) atópico 1 padre atópico Ninguno atópico
2642
COMORBILIDADES ALÉRGICAS
Rinitis
Alérgica
Dermatitis
Atópica
Alergia
Alimentaria
Asma
Avila E. et al. Epidemiology of Asthma and Allergic Diseases (Chapter 42) Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice,
7th ed. 2008 Mosby, Inc.
2742
ASMA
Hipertrofia Adenoidea
ConjuntivitisLaringitis
InfeccionesVirales
ASMA: Elevada Comorbilidad
Eccema
Rinitis
DisfunciónTubárica
Otitis Media con Derrame
Rinosinusitis Pólipos Nasales
Keith et al Can Respir J 2009; 16(suppl): 17A-24A (RADAR trial)
VÍA RESPIRATORIA COMÚN
2842
Laringe
Tráquea
Pulmón
Bronquios Principales ( I )
Bronquios Lobares ( II )
Bronquios Interlobulares ( IV)
Bronquiolos Respiratorios
Alveolos Pulmonares
Sacos Alveolares
Canal Alveolar
Bronquiolo Terminal
Bronquios Segmentarios ( III )
VÍA RESPIRATORIA PERIFÉRICA
( PEQUEÑO CALIBRE )
FEF 25—75
ANATOMÍA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
2942
Síntomas
Sin síntomas
Inflamación
EL PRINCIPIO : Inflamación Mínima Persistente...
ALERGENOS
3042
SOLO PARA SIBILANTESSIBILANTE TEMPRANO
TRANSITORIO
Con frecuencia remite a los 3ªRelación con Tabaquismo en
los padres y Prematurez.
SIBILANTE TEMPRANOPERSISTENTE no atópico
Sibilancias en el contexto de infección respiratoria ( VSR )
“NO” ATOPIA
SIBILANTE TARDÍO( ATÓPICO )
Antecedentes personales y familiares de Atopia
Persiste hacia la vida Adulta
3142
0 3 6 9 12
Sibilantes transitorios
Sibilantes no atópicos
Sibilantes atópicos (asma)
Jonathan M. Spergel, MD and S. Paller, MD. Atopic dermatitis and the atopic marcha. J Allergy Clin Immunol 2003;112:S118-27
Pre
va
len
cia
PRINCIPIO DE TODO : HACER UN BUEN DIAGNÓSTICO
3242
Síntomas x menos de 10 días
2-3 episodios al año
Asintomático entreEpisodios
Síntomas x más de 10 días durante IVR
>3 episodios al año
Síntomas entre Los Episodios
PATRÓN DE SÍNTOMAS ( Pueden Cambiar a lo Largo del Tiempo )
Síntomas x más de 10 días durante IVR
>3 episodios al año
Síntomas entre Los Episodios
ATOPIA
Proporción de Pacientes con Sibilancias Inducidas x Virus
Proporción de Pacientes con Mayor Probabilidad de Asma
GINA. 2014
3342
Indice Predictor de Asma (API)
Castro-Rodriguez et al
(niños desde 3 años)
Criterios mayores:
1. Papá o mamá con asma
2. Dermatitis atópica diagnosticada por médico
Criterios menores:
1. Diagnóstico médico de rinitis alérgica
2. Sibilancias sin catarros
3. Eosinofilia ≥ 4%
JAllergy Clin Immunol 2004;114:1282-7
Debe tener al menos 1 crit mayor o dos menores
Natural history of asthma: Persistence vs progression –does the beginning predict de end? JACI 2008;121:607-13
VPP: 75%, VPN: 68%
ASMA
3442
TÉCNICAAlergeno es
colocado en la Piel
Prueba( + )
3542 Inmunoterapia
Medicamentos
Control Ambiental
Educación
Fantásticos en el
Control de las
Enfermedades
Alérgicas
3642
3742
A MANERA DE UN ICEBERG…
TOCAR FONDO
Ir a la Causa
Broncodilatadores
Antihistamínicos
INMUNOTERAPIAESPECÍFICA
Esteroides
Montelukast
3842
SUBLINGUAL
INTRA LINFÁTICA
SUBCUTÁNEA
101 años
25 años
+ reciente
Cualquier cosa nueva que salga inevitablemente se termina comparando con la vieja…
3942
10 UA 30 UA 60 UA 90 UA 120 UA 150 UA
PREPARACIÓN DE INMUNOTERAPIA
“Dosis en Aumento Hasta llegar a Dosis Altas de Mantenimiento”
4042
INFECCIONES RECURRENTES
Current Allergy & Clinical Immunology, March 2008 Vol 21, No. 1
# CAUSA
Desnutrición
Infecciones Graves
HIVSIDA
MedicamentosInmunosupresores.
Cáncer
1
234
5
4142
INFECCIONES POR OPORTUNISTAS
INFECCIONES CRÓNICAS PORCandida Albicans
NEUMONÍA POR Pneumocystis Jirovecii
DIARREA CRÓNICA PORCryptosporidium Parvum
Isospora BelliCiclospora Cayetanensis
INFECCIONES SISTÉMICAS PORMycobacterias
Descartar Inmunodeficiencia Secundaria ( + + + )
4242
INMUNODEFICIENCIA SECUNDARIA
Prematurez
Diabetes Mellitus
Insuficiencia Renal
Síndrome Nefrótico
Enteropatía Perdedora de Proteínas
Esplenectomía
Current Allergy & Clinical Immunology, March 2008 Vol 21, No. 1
1
23
4
56
4342
INFECCIONES RECURRENTES
Current Allergy & Clinical Immunology, March 2008 Vol 21, No. 1
# CAUSA ESTRATEGIA
HIVSIDA
AntibióticoterapiaProfiláctica
SíndromeNefrótico
GammaglobulinaHumana
( raro / Off-Label )
EsplenectomíaHiper-Vacunación
( Encapsulados )( Streptococcus Pneumoniae )
Cáncer( Inducción aRemisión )
ProfilaxisPost-Exposición
( Vacunación Pendiente)
1
2
3
4
4442
1Cuatro o más
infecciones del
oído en un año
2Dos o más
infecciones de
sinusitis graves
en un solo año
3Dos o más
meses tomando
antibióticos con
pocos
resultados
4Dos o más
neumonías en
un solo año
5El niño no
aumenta de
peso, ni crece
normalmente
10 Señales de alarma para IDP´s
4542
6 Abscesos
cutáneos
profundos u
orgánicos
recurrentes
7Ulceras
persistentes en la
boca o en
cualquier parte de
la piel, después
de la edad de un
año
8Necesidad de
antibióticos
intravenosos
para
aliviar
infecciones
9Dos o más
infecciones
profundamente
arraigadas
10Antecedentes
familiares de
inmunodeficienci
a primaria
10 Señales de alarma para IDP´s
4642
INMUNOGLOBULINAS BAJAS
# EJEMPLOS
1 Agammaglobulinemia de Bruton
2 Inmunodeficiencia Común Variable
3 Síndrome de Hiper—IgM
4 Deficiencia de Subclases de IgG
INFECCIONES SINO—PULMONARES DE REPETICIÓN
NEUMONÍA( Complicada )
DERRAME PLEURAL
ABSCESO PULMONAR
OTITIS ½ AGUDAREPETICIÓN
OTITIS ½ SEROSA
COMPLICACIONES( Mastoiditis )
SINUSITISDE
REPETICIÓN
4742
Hiper—IgE Hiper—IgE
Fagocitosis Anticuerpos
PLEURO
PULMONARES
4842
PREVALENCIA DE LAS PRIMARIAS
Alergia: Enfermedad multisistémica Principios básicos y clínicos.
Méndez y cols. Ed. Panamericana 2008.
2%
20%
10%
18%
4942
INMUNODEFICIENCIAS HUMORALES
CUANTITATIVAS CUALITATIVASCIFRAS DE
INMUNOGLOBULINASCALIDAD DE
INMUNOGLOBULINAS
5042
INMUNODEFICIENCIAS HUMORALES
CUANTITATIVAS CUALITATIVASCIFRAS DE
INMUNOGLOBULINAS
EJEMPLOS :
AGAMMAGLOBULINEMIA DE BRUTON ( LIGADA A X )
INMUNODEFICIENCIA COMÚN VARIABLE
SÍNDROME DE HIPER—IgM
DEFICIENCIA DE SUBCLASES DE IgG
CALIDAD DE INMUNOGLOBULINAS
EJEMPLOS :
POBRE RESPUESTA A ANTÍGENOS DE POLISACÁRIDOS( Neumococo ).
5142
HISTORIA FAMILIAR
# PUNTOS IMPORTANTES
1 CONSANGUINIDAD EN LOS PADRES
ANTECEDENTE DE FAMILIAR EN PRIMER GRADOFINADO EN LAS ETAPAS TEMPRANAS DE LA VIDA
ANTECEDENTE DE INMUNODEFICIENCIAPRIMARIA CON PATRÓN DE HERENCIA LIGADO A“X” O AUTOSÓMICO RECESIVO.
Clinical Immunology . Principles and Practice. Third Edition. Robert Rich ; P :468-480
1
2
3
5242
PREGUNTA CLAVE• ¿ CUÁLES SON LOS ESTUDIOS INICIALES Y
ACCESIBLES QUE DEBEMOS REALIZAR ENPACIENTES CON SOSPECHA DEINMUNODEFICIENCIA ?
CON SOLO DOS ESTUDIOS SE PUEDE AHORRAR UNA GRAN PARTE DEL
CAMINO : BH e INMUNOGLOBULINAS
5342
ESTUDIOS INICIALES : OBJETIVOS
BHINMUNOGLOBULINAS( IgG , IgM , IgA , IgE )
VALORAR COMPONENTE
“CELULAR”
¿ QUE ESPERAMOS ENCONTRAR ?
•LINFOPENIA ( < 1500 ).
VALORAR COMPONENTE
“HUMORAL”
¿ QUÉ ESPERAMOS ENCONTRAR ?•AGAMMAGLOBULINEMIA.•HIPOGAMMAGLOBULINEMIA.•DISGAMMAGLOBULINEMIA.
Burmester, Color Atlas of Immunology © 2003 Thieme
5442
TRATAMIENTO DE LAS HUMORALES
# TRATAMIENTO
1ANTIBIÓTICOTERAPIA PROFILÁCTICA :Cobertura para Encapsulados :
•Amoxicilina ( o )•Azitromicina.
2GAMMAGLOBULINA INTRAVENOSA :En dosis sustitutiva (400—600 mgs x kg x DOSIS ).
•Cada tres a cuatro semanas.
5542
ETIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES RECURRENTES
Normales
Alérgicos
Inmunodeficiencias
Primarias
Padecimientos
Crónicos
50%
20-30%
10-20%
10%
Richard Stiehm et al. Up to date Jan 31, 2012
Approach to the child with recurrent infections
30 %PacientesHospital
Am J Otolaringology 2011; 32: 329-337
Cunningham Rundles C Immunol Res 2007;38:78-86
5642
NIÑONORMAL
Abordaje MínimoSeguimiento
PediátricoVacunas
NIÑOALÉRGICO
HistoriaSíntomas Persistentes
TratamientoReferencia
NIÑOCRÓNICO
Abordaje yTratamiento
Individualizado
INMUNODEFICIENCIA
HistoriaInfecciones
Tejido linfoideBH Igs
TratamientoEspecífico
5742
CONCEPTOSGENERALES
Inmunoestimulantes
5842
Agentes Farmacéuticos que de forma Directa o Indirecta Restauranla Actividad Inmunológica con objeto de obtener un EfectoTerapéutico Benéfico.
Inmuno-Incrementadores / Inmuno-ReguladoresInmuno-Modificadores / Inmuno-Restauradores
“Modificadores de las Repuestas Biológicas”
DEFINICIÓN
LLAMADOS
5942
1970 1980 2010
HISTORIA ( Línea del Tiempo )
COMERCIALIZADOEN
> 60 PAÍSES
6042
PRIMERAS EXPERIENCIAS CLÍNICAS FAVORABLES :
BCG y Derivados de Mycobacterium Tuberculosis Como Terapiapara el Cáncer de Vejiga in-situ.
ANTECEDENTES DE LOS INMUNOESTIMULANTES
6142
INMUNOESTIMULANTES BACTERIANOS
# PUNTO IMPORTANTE
Las principales puertas de entrada de losmicroorganismos son las superficiesepiteliales y las mucosas.
Siguen la Ruta de la Respuesta InmunológicaNatural ( Vía Oral ).
Estimulan el sistema GALT y posteriormenteotros como el BALT.
1
2
3
6242
INMUNOESTIMULANTES BACTERIANOS
6342
INMUNOESTIMULANTES BACTERIANOS
6442
Inmunoestimulantes bacterianos
AUMENTO EN LA SÍNTESIS DE IgA—SECRETORIA
6542
INMUNOESTIMULANTES BACTERIANOS
1999 : Mosca Drosophila , Receptores tipo Toll para combatir infección por patógenos.
Homología en Mamíferos.
2000 : TLR reconocen componentes de patógenos y activan al sistema inmune innato
Genes to Cells (2001) 6, 733-742
Jules A. Hoffman
Premio Nobel 2011
6642
RECEPTORES TIPO TOLL
PAMP( Patrón Asociado a Patógenos )
( Peptidoglucano / Lipopolisacárido / ADN / ARN / Flagelina )
RNA
Flagelina Partículas ViralesPared Celular Virus
LPS,G(-)
6742
TEORÍA DE LA HIGIENE
GENES
Enfermedades
alérgicas
NO
ALERGIA
•Países en desarrollo
•Familia numerosa
•Hermanos mayores
•Ambiente rural
•Microflora intestinal variable
•Bajo uso de antibióticos
•Higiene deficiente
•Países occidentalizados
•Familia pequeña
•Ambiente urbano
•Microflora intestinal estable
•Alto uso de antibióticos
•Buena Higiene
Th1
Th2
NACIMIENTO
Th2
6842
# MECANISMO INMUNOLÓGICO
Fagocitosis ( Quimiotaxis )
Actividad Citotóxica de Células NK.
Proliferación de Linfocitos.
Interleucina 2 ( IL-2 ) y IFN-Gamma
Normalización de Relación CD4/CD8
Síntesis Circadiana de IgE ( Alergia )
Actividad de TH-2.
MECANISMO DE ACCIÓN
6942
INMUNO-ESTIMULACIÓN
– Inducir activación de TLR´s y Macrófagos
– Balance Th1/Th2
– Inducción de respuestas mediadas por IgA
INESPECÍFICA ESPECÍFICA
Del-Rio-Navarro BE, Espinosa-Rosales FJ, Flenady V, Sienra-Monge JJL. Immunostimulants for preventing respiratory
tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004974. DOI:
10.1002/14651858.CD004974.pub2.
7042
EXTRACTOSBACTERIANOS
EXTRACTOSDE PLANTAS
PRODUCTOSSINTÉTICOS
LW-50020 OM-85BVD53Fracciones RibosomalesFracciones de Membrana
PelargoniumSinoide
Glicofosfopeptical
Pidotimod ( Adimod )
Factor de Transferencia( Transferón , IPN )
CLASIFICACIÓN
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004974.
7142
# EXTRACTOS LIOFILIZADOS
1 Staphylococcus Aureus
2 Streptococcus Viridans
3 Streptococcus Pyogenes
4 Streptococcus Pneumoniae
5 Klebsiella Pneumoniae
6 Haemophilus Influenzae
7 Moraxella Spp.
8 Neisseria Catarrhalis
CONTENIDO
Del-Rio-Navarro BE, Espinosa-Rosales FJ, Flenady V, Sienra-Monge JJL. Immunostimulants for preventing respiratory
tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004974. DOI:
10.1002/14651858.CD004974.pub2.
7242
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
Inmunoestimulantes
Seguridad Eficacia
7342
JERARQUÍA DE LA EVIDENCIA
Reportes de Caso
Estudios de Casos-Controles
Revisión Sistemática/Meta-análisis
Aleatorizados / Controlados
Estudios de Cohorte
Opinión del Experto / Estudios en Animales Débil
FUERTE
7442
EFICACIA CLÍNICA
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004974.
1) Reunir Información acerca de losEstudios Clínicos Doble CiegoPlacebo Controlados con losInmuno-Estimulantescomercializados en México deuso en la Prevención deInfecciones Respiratorias AltasAgudas en la PoblaciónPediátrica.
2) Calcular y Comparar laEfectividad global de CadaProducto.
7542
Reducción en % de IRA con el uso de IEDel-Rio-Navarro y col Cochrane Plus, 2010
Del-Rio-Navarro BE, Espinosa-Rosales FJ, Flenady V, Sienra-Monge JJL. Immunostimulants for preventing respiratory
tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004974. DOI:
10.1002/14651858.CD004974.pub2.
• Meta análisis 35 estudios controlados con placebo
• 4060 pacientes incluidos
• <39% IVAS (IC -31.3 a -46.3)
• Efectos secundarios raros = a placebo
• G-I (náusea, vómito, diarrea, dolor)
7642
Disminución en IVAS (%) con IE
Del-Rio-Navarro BE, Espinosa-Rosales FJ, Flenady V, Sienra-Monge JJL. Immunostimulants for preventing respiratory
tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004974. DOI:
10.1002/14651858.CD004974.pub2.
7742
EFICACIA CLÍNICA
# RESULTADOS / CONCLUSIONES
1 Disminución del 40 % de Infecciones de Vías Respiratorias
Superiores en Niños.(guarderías, orfanatos, o escuelas primarias).
Efectos Adversos : Nulos o Leves.( Náuseas, vómitos, malestar y diarrea, y en la piel como erupción cutánea, urticaria y prurito )
3 Principal Indicación : Prevención de Infecciones de Vías Respiratorias o en Pacientes con Mayor Susceptibilidad.
1
2
3
Del-Rio-Navarro BE, Espinosa-Rosales FJ, Flenady V, Sienra-Monge JJL. Immunostimulants for preventing respiratory
tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004974. DOI:
10.1002/14651858.CD004974.pub2.
7842
EFICACIA CLÍNICA# RESULTADOS / CONCLUSIONES
El Número de Recurrencias de Infección de VíasRespiratorias Superiores en Niños ( Faringo-Amigdalitis / Sinusitis / Resfriado Común / Otitis ½ /Bronquitis ).
La Duración de los Episodios ( en cuestión de días )
La Necesidad de uso de Antibiótico-Terapia
Ausentismo Escolar
Es Efectivo Durante el Tratamiento y en al menos tresmeses después de finalizado.
Del-Rio-Navarro BE, Espinosa-Rosales FJ, Flenady V, Sienra-Monge JJL. Immunostimulants for preventing respiratory
tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004974. DOI:
10.1002/14651858.CD004974.pub2.
7942
EFICACIA CLÍNICA
Administración 1971 pacientes .
Protección de 94.5% recurrencia de infeccionesrespiratorias en invierno.
Disminuyó la severidad y la duración delepisodio infeccioso en los casos que sepresentaron.
Reducción de la frecuencia e intensidad de infecciones respiratorias por medio de un
inmunoestimulante oral. Pulmonarom .
Investigación Médica Internacional. 1993; 20, 172.
8042
DISFUNCIÓN TUBÁRICA y
OTITIS MEDIA SEROSA
• Antígenos bacterianos autolisados en eltratamiento de la disfunción tubárica y otitismedia serosa
• Mejoría– Impedanciometría
– Percepción auditiva
– IVAS
– Rinitis
– Congestión Nasal
Acta Pediatr Mex 2007;28(4):145-48
8142
OTROS ESTUDIOS14 niños con
hipogammaglobulinemia+
Infecciones RespiratoriasRecurrentes
Normalización de NivelesDe IgG e IgA con
Respecto a los Controles
Regulación de Células T a Nivel de Vías Respiratorias
Potencialmente en la Prevención de Asma
Desarrollo de SibilanciasEn la Edad Pre-Escolar
Preventivo
En el Horizonte…
8242
Aunque casi todos los estudios apuntan
hacia la “Eficacia e Inocuidad” de esta clase de productos, Queda Mucho por Mejorar Respecto a la Calidad de
los Estudios Clínicos.
CONCLUSIONES
GENERALES
8342
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
# MENSAJE CLAVE
Utilidad como “COADYUVANTES” en la terapéuticaintegral y “NO” como terapia única o que sustituyala que haya mostrado evidencia clara.
Individualizar al paciente, siendo capaz de conocerlos conceptos básicos de etio y fisiopatología.
Utilización en casos donde se haya descartado undefecto anatómico o inmunodeficiencia subyacentey que se sospecha que existe una probableinmunosupresión secundaria de causadesconocida.
1
2
3
8442
CASO CLÍNICO
8542
EDAD : 8 años.ANTECEDENTES FAMILIARES :•Padre : Rinitis Alérgica.•Madre : Asma desde los 6 años , actualmente en control.•Hermano : 6m con dermatitis atópica.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS :•Dermatitis atópica a los 8 meses.•Tres eventos de tos + sibilancias + dificultad respiratoria después del año de edad y desde los 6 años presenta 1 crisis de sibilancias cada mes. Presenta síntomas bronquiales recurrentes.•Síntomas nasales persistentes : prurito / congestión nasal (7/7).•La Dermatitis se prende con la ingesta de ciertos alimentos no identificados.
¿ CUÁL ES SU PRIMERA IMPRESIÓN CON LA MERA
HISTORIA CLÍNICA ?
Hermano
Paciente
8642
¿ QUÉ LE LLAMA LA ATENCIÓN A LA
EXPLORACIÓN FÍSICA ?
8742
SE INTEGRAN LOS DIAGNÓSTICOS DE :• RINITIS ALÉRGICA MODERADA PERSISTENTE.• ASMA MODERADA PERSISTENTE.• DERMATITIS ATÓPICA
¿ CUÁL ES EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO MÁS APROPIADO PARA LA PACIENTE ?:
A) Inicio de inmunoterapia en calidad de “urgente”.B) Inicio de Omalizumab ( anti-IgE ) + inmunoterapia subcutánea.C) Cromonas inhaladas como primera opción + Omalizumab.D) Esteroides tópicos ( nasales , bronquiales ) y antihistamínicos.E) Inmunoestimulante tipo Lisado Bacteriano por vía Oral. D
MARCHA ATÓPICA ( + )
8842
BIOMETRÍA HEMÁTICA :Hb 13 , Hct 37 , Leu 7,600 , Neu 50 % , Lin 40 % , Eos 10 %, Plq 123mil.Eosinófilos 10 %.
IgE—Total : 893 mg / dL.
¿ CUÁL DE LAS SIGUIENTES MODALIDADES DIAGNÓSTICAS ES LA INDICADA PARA ESTE PACIENTE ? :
A) Repetir biometría hemática e IgE—Total.B) Realizar espirometría debido a que existe duda diagnóstica.C) Realizar eosinófilos en moco nasal.D) Realizar el resto de inmunoglobulinas séricas IgG, IgA, IgM e IgD.E) Realizar pruebas cutáneas a inhalantes.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
E
8942
Pasto Huevo
Ácaro Fresno
PRUEBAS CUTÁNEAS REALIZADAS
Control +
Control -
8
8
7
6
4
0
mm
9042
PRUEBAS CUTÁNEAS :Positivas a Pasto, Ácaro, Fresno, y Huevo.
¿ CUÁL DE LOS SIGUIENTES TRATAMIENTOS REALIZA EN ESTE PACIENTE ? :
A) Inicio inmediato de Omalizumab ( Terapia Anti-IgE ).B) Inicio de inmunoterapia a huevo. ( osea al alimento nunca a fuerzas ).C) Inicio de inmunoterapia a pasto, fresno y huevo.D) Inicio de inmunoestimulante a base de lisados bacterianos.E) Inicio de inmunoterapia a ácaro, pasto , fresno y suspender el huevo
de la dieta.
RESULTADOS
E
9142
CASO CLÍNICO
9242
2a , antecedente de tío finado por neumonía
complicada en la infancia.
Se presenta por infecciones repetitivas desde los seis
meses de edad.
• Dos episodios de neumonía en el último año
requiriendo hospitalización.
• Tres eventos de otitis media aguda.
Manejado con Múltiples Esquemas antibióticos :
Ceftriaxona + Dicloxacilina.
Ceftazidima.
El último episodio de neumonía fue complicado con
derrame requiriendo de sonda pleural.
CASO CLÍNICO
9342
Clase Valor Valores de Referencia
IgG 152 mg / dl 424-1051 mg / dl
IgM 25 mg / dl 48-168 mg / dl
IgA 3 mg / dl 14-123 mg / dl
IgE <0.15 UI / ml 0.31-29.5 UI / ml
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
PANEL DE INMUNOGLOBULINAS SÉRICAS
AUSENCIA DE TEJIDOLINFOIDE
9442
Biometría
Hemática
Inmunoglobulinas
Séricas ( IgG ,
IgM , IgA , IgE )
Neutropenia Disminuidas
Pruebas Cutáneas
De Alergia
IgE Específica a
Inhalantes
Negativas Negativas
-5p
-5p
ESTUDIOS DE LABORATORIO
PESO y TALLA : Comprometidas
9542
¿ Considera Normal el Patrón de Infecciones en este Paciente ?
¿ Existen datos compatibles con diagnóstico de alergia en este
paciente ?
¿ Cuáles son los datos en la historia clínica que orientan al
diagnóstico de inmunodeficiencia primaria ?
¿ Considera que el paciente pudiera beneficiarse del uso de
inmunoestimulantes por vía oral ?
PREGUNTAS
NO se integra el diagnóstico de asma o rinitis alérgicaLa IgE-total , Pruebas cutáneas e IgE específica a inhalantes son NEGATIVAS
NO. Aunque no se contabilizan más de 8 infecciones en un año, la Gravedad de las mismas orienta a investigar causas subyacentes.
Antecedente familiar de primo finado por evento infecciosoPatrón de las Infecciones , Neutropenia en la Biometría Hemática
Cifras Bajas de Inmunoglobulinas Séricas ( IgG , IgM , IgA , IgE )
NO. Ante la Fuerte Sospecha de Inmunodeficiencia Primaria, el Paciente Requiere Extensión de la Valoración Inmunológica e Inicio de Gammaglobulina Humana.
9642
CASO CLÍNICO
9742
5a , sin antecedentes familiares o personales de
alergia.
Se presenta por infecciones repetitivas desde hace seis
meses :
• Tres episodios de faringitis.
• Un episodio de otitis media aguda.
Manejado con Múltiples Esquemas antibióticos :
Amoxicilina / Clavulanato.
Eritromicina.
Cepodoxima ( recientemente ).
Entre episodio y episodio se encuentra asintomático y
responde favorablemente a los antibióticos.
CASO CLÍNICO
9842
PADECIMIENTO ACTUAL
Fiebre de 38.5°C
Dolor faríngeo
Linfadenopatía Cervical
Prueba Rápida de Streptococcus ( + )
9942
Biometría
Hemática
Inmunoglobulinas
Séricas ( IgG ,
IgM , IgA , IgE )
Normal Normales
Pruebas Cutáneas
De Alergia
IgE Específica a
Inhalantes
Negativas Negativas
PESO y TALLA : Normales
50p
50p
ESTUDIOS DE LABORATORIO
10042
¿ Considera el diagnóstico de Infecciones de Repetición en este caso ?
¿ Existen datos suficientes para establecer el diagnóstico de
Inmunodeficiencia Primaria en este paciente ?
¿ Existen datos suficientes para establecer el diagnóstico de alergia
en este paciente ?
¿ Considera que el paciente pudiera beneficiarse del uso de
inmunoestimulantes por vía oral ?
PREGUNTAS
Carece de antecedentes familiaresInfecciones no complicadas que resuelven con antibióticos
Inmunoglobulinas séricas normales
En seis meses lleva un total de 5 infeccionesA este ritmo el paciente tendrá en promedio 10 infecciones al año
NO se integra el diagnóstico de asma o rinitis alérgicaLa IgE-total , Pruebas cutáneas e IgE específica a inhalantes son NEGATIVAS
Al ser remotas las otras posibilidades ( alergia e inmunodeficiencia )Pudiera recibir beneficio con el uso de inmunoestimulantes orales
10142 GRACIAS…