Antonio Plascencia Gómez. Dermatólogo

Centro Dermatológico de Yucatán

Hospital General Dr. Manuel Gea González.

RESULTADOS DEL PRIMER

CONSENSO MEXICANO PARA EL

MANEJO DE LA DERMATITIS

ATÓPICA

TEMAS A DESARROLLAR

• 1.- Definición, epidemiología, criterios Dx y Dx diferencial

• 2.- Etiopatogenia

• 3.- Mitos, realidades, factores desencadenantes y complicaciones

• 4.- Manifestaciones sistémicas y asociaciones. Marcha atópica

• 5.- Calidad de vida y prevención

• 6.- Tratamiento tópico

• 7.- Tratamiento sistémico.

DERMATITIS ATÓPICA. DEFINICION

• Inflamación crónica y recidivante de la piel asociado a

prurito e infecciones

• 45% antes de los 6 meses ( después de los 3 meses)

• 60% durante el 1 año de vida

• 85% antes de los 5 años

• 60% no muestran signos de alteraciones en la IgE

• 70-80% mejoran espontáneamente en la adolescencia

EPIDEMIOLOGIA.

• Prevalencia de la DA duplicada o triplicada en

zonas industrializadas

• En últimas 3 décadas:

• 15 – 30% en niños. 2 – 10% adultos

• < en zonas rurales, > zonas urbanas.

Thomas Bieber. REVIEW ARTICLE. Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2008;358:1483-94.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

• Manifestaciones Clínicas

• Exclusión de otras dermatosis

• Criterios Dx de Hanifin & Rajka, 1980

• Mayores (3 de 4)

• PRURITO, MORFOLOGIA Y DISTRIBUCIÓN TIPICA, CRONICA, AHF O PERSONALES

• Menores (3 de 23)

• XEROSIS, QUERATOSIS PILAR, HIPERLINEARIDAD PALMAR, IGE, <5 AÑOS, ECCEMA DEL PEZON, QUEILITIS, CONJUNTIVITIS, PLIEGUE DE DENNIE-MORGAN, QUERATOCONO, CATARATA, OSCUROSIMIENTO PERIORBITARIO, ERITEMA O PALIDEZ FACIAL, PITIRIASIS ALBA, PLIEGUES ANTERIORES DEL CUELLO, PRURITO AL SUDAR, INTOLERANCIA A LA LANA O A SOLVENTES, DERMOGRAFISMO BLANCO.

• CLINICA

• LACTANTES

• CABEZA

• PRE- Y

ESCOLARES

• PLIEGUES

• ADOLESCENTES Y

ADULTOS

• CABEZA,

PLIEGUES,

EXTREMIDADES.

D. A. eritrodérmica

• SCOR-AD

• Leve

• <25

• 70%

• Moderado

• 25-50

• 20%

• Severo

• >50

• 10% • EXTENSION, INTENSIDAD DE S Y S,

SINTOMAS SUBJETIVOS (PRURITO Y SUEÑO)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DERMATITIS ATÓPICA.

ETIOLOGÍA MULTIFACTORIAL

• Genética

• Defectos de barrera

• Inmunológica

• Alérgica

• Infecciosa

• Metabólica

• Psicológica

• Neurovegetativa

Inmunológica

Defecto de

Barrera

Genética

ETIOPATOGENIA

DISFUNCION DE BARRERA

GENETICA

INMUNOLOGICA

GENETICA:

• Concordancia en gemelos monocigoticos, 77%

• dicigoticos 15%

• Cr 1, 3, 5, 16, 17, 20.

• Cr 1q21 --------------- Filagrina

• Cr 5q31-33 -----------regulan citocinas envueltas en la regulación de IgE e IgG

• TH2

• IL4, IL5, IL 13 y FEC-MG (GM-CSF)

• Aumentan IgE

• TH1

• IL 12, IF-y

• Disminuyen IgE y aumentan IgG

CROMOSOMA 1Q 21.3: CODIFICA A LA

FILAGRINA (FLG)

• Principal proteína en la diferenciación epidérmica

• Mismo gen de la ictiosis vulgar

• La mutación del gen de la FLG provoca DA de inicio temprano y predispone

a asma

Palmer et al., Nat Genet 2006 Morar et al. JID, 2007

Weidinger et al. , JACI 2006

Alteración de la función barrera - Déficit de filagrina

Ausencia de los gránulos de

filagrina.

Barrera de una piel normal. Barrera deficiente de una piel

Gránulos de

filagrina

CROMOSOMA

1Q 21.3: CODIFICA

A LA FILAGRINA

(FLG)

INMUNOLÓGICA

FASE AGUDA

FASE CRONICA

DEFECTO DE BARRERA

FACTOR DE HUMECTACIÓN NATURAL • Grupo de sustancias químicas con alto poder

higroscópico

Sintetizadas íntegramente en Estrato Córneo:

• Profilagrina Filagrina FHN

• Responsables de la captación de humedad y

del equilibrio hídrico basal del EC.

• 20-30% del peso seco del mismo

Stratum Corneum Defensive Functions: An Integrated View. Journal of Investigative Dermatology (2005)

125, 183–200.

• Principales funciones del estrato corneo

• Permeabilidad

• Integridad

• Antimicrobiano

• Mecanico

• Hidratación

• Barrera para RUV

• Inflamación

• Sensorial

• Termica

DISFUNCIÓN DE BARRERA CUTÁNEA EN DA

Alteración de la barrera

lipídica

Teorías de “afuera hacia adentro” y de “adentro hacia

fuera”

Pérdida transepidérmica de agua y poca capacidad de unirla a la piel

Alteraciones genéticas-

inmunológicas

ETIOLOGÍA DE LA

DA: MULTIFACTORIAL

Susceptibilidad

genética

Disfunción en la

barrera epidérmica

Alteracioanes en

la función inmune

Factores

ambientales

MARCHA ATOPICA

• Marcha atópica: progresión de DA a RA , Asma y alergia a alimentos.

• Introducción de alergenos a través de un EC defectuoso

• Producción de IgE vs alergenos

• RA y Asma

• 40% de pacientes con DA tienen IgE

• DA extrínseca RA , Asma y alergia a alimentos.

• Mutado el gen de la FIL

• Inicio temprano y severo.

• 1 de cada 3 niños

The Atopic March: Progression from Atopic Dermatitis to Allergic Rhinitis and Asthma. Allergy Asthma Immunol Res. 2011 April; 3(2):

67–73.

RESULTADOS DE CONSENSO MEXICANO

PARA EL MANEJO DE LA DA

TRATAMIENTOS TÓPICOS

• DERMATOSIS CRONICA, RECIDIVANTE: NO HAY CURA.

• Emolientes

• Reparadores de barrera

• Inhibidores de calcineurina:

• Pimecrolimus 1%

• Tacrolimus al 0.03 % y 0.1%

• Corticoesteroides: baja, mediana y alta potencia

• Antibióticos

• Antimicóticos

• Otros: fomentos secantes, pastas astringentes, bloqueadores solares.

TRATAMIENTO TÓPICO

• Dermatitis atópica leve: • Primera opción de tx en niños y adultos:

Emolientes y reparadores de barrera cutánea.

• Los nuevos reparadores de barrera cutánea si son

más eficaces sobre los antiguos emolientes.

EMOLIENTES

• EMOLIENTES • Lípidos no fisiológicos

• Petrolato

• Aceites minerales

• Humectantes

• Urea

• Glicerol

• Lípidos fisiológicos

• Ceramidas

• Colesterol

• AGL

• Antipruriginosos

• Mentol

• Alcanfor

Use of emollients in dry-skin conditions: consensus statement. Clin Exp Dermatol. 2013 Apr;38(3):231-8;

APLICACIONES FRECUENTES

250-500 gr/SEMANA

EN CLIMAS TROPICALES: FRIOS

TRATAMIENTO TÓPICO DA MODERADA O SEVERA

• En menores de 2 años: primera opción anti-inflamatoria:

• Pimecrolimus al 1%, dos veces al día. Hasta la resolución de las lesiones

• Si no hay respuesta con Pimecrolimus se puede usar Tacrolimus al 0,03% 1x2

• En niños mayores de 2 años, se deben usar CE de muy baja potencia (hidrocortisona

1%) o de baja potencia (Desonida 0.05%) y posteriormente Tacrolimus al 0,03%

• En adultos usar CE de muy baja, baja o mediana potencia (Hidrocortisona, Desonida,

Prednicarbato o Fluticasona). 15 días y y posteriormente Tacrolimus al 0,1%

• NO más de un mes de tratamiento con esteroides

• Todos los esteroides se usan 1 o 2 veces al día, NO MÁS.

• Dermatitis atópica moderada y severa en mayores de 2 años.

• Primera opción: Emolientes o RB + corticoesteroides (CE) por 15

días (no más de un mes), 1 ó 2 x día, terapia de reducción.

• Continuar con inhibidores de calcineurina (IC) hasta la

desaparición de los signos clínicos de la DA. 1x2: Pimecrolimus

y Tacrolimus (3 veces por semana).

• Los IC son la segunda línea de t

• Menores de 2 años: DA leve a moderada: PIMECROLIMUS 1% (crema), 1x2

• Sin respuesta a PIMECROLIMUS

• Niños que completaron un mes de tx con Hidrocortisona

• .En niños de 2 a 15 años: Tacrolimus al 0.03% 1x2

• Mayores de 15 años: Tacrolimus al 0.1% 1x2

• Los IC se consideran más seguros en el tx a largo plazo que los CE en extremos de la vida y

en pliegues.

• Efectos Adversos

(locales)

Inmediatos calor local, ardor, eritema transitorios,

aplicar primero el emoliente o refrigerar TACRO.

Largo plazo: No se han reportado.

Se ha descartado su efecto carcinogénico, penetración transepidérmica

Hasta 100 veces menor que CE.

Tacrolimus 0.03%

MECANISMO DE ACCIÓN

Topical Calcineurin Inhibitors for Atopic Dermatitis: Review and Treatment Recommendations. Paediatr Drugs. 2013 August; 15(4):

303–310.

DA en cara

• Periocular / peribucal

DA en pliegues:

• axilar y/o inguinal.

DA en vulva y región anal

Padres corticofóbicos

DA leve

Tx con Pimecrolimus 1x2 por 3 semanas

Pimecrolimus en DA leve y moderada Mayores de 3 meses

Basal Semana 4

TACROLIMUS (TRADERMA)

• Ungüento al 0.03% en niños de 2 a15 años

• Ungüento al 0.1 % en mayores de 15 años

• DA moderada y severa, uso a corto y largo plazo

CSACI position statement: safety of topical calcineurin inhibitors in the management of atopic dermatitis in children and adults.

Allergy Asthma Clin Immunol. 2013 Jul 9;9(1):24.

TACROLIMUS: INDICACIONES

• En pacientes mayores de 2 años que no responden o son intolerantes al tx. convencional.

• Cuando hay atrofia, rosácea, D. perioral, glaucoma, despigmentación, DxC por esteroides, taquifilaxia, esteroide-fobia y rebote.

• Efecto secundario más frecuente: ardor (50%), prurito (20%), no aumenta infecciones.

INICIO DE TRATAMIENTO 2 SEM. POST -

TRATAMIENTO

INICIO DE

TRATAMIENTO

• 2 sem. Post-tratamiento

2 Sem. Post-tratamiento

Inicío de tratamiento 4 semanas de tratamiento

• Efecto más rápido y de menor costo.

• > Eficacia clínica más rápida que los IC (disminuyen prurito y signos

clínicos)

• Los IC son más seguros a largo plazo

• Indicar CE 15 días 1 o 2 veces y continuar con IC hasta la resolución de las

lesiones. 1x2x 6 semanas.

• Efectos adversos:

• Inmediatos: ardor e hipopigmentación.

• Largo plazo: atrofia cutánea, rebote, estrías, telangiectasias, reacciones

acneiformes, taquifilaxia, dependencia, retardo en el crecimiento y

síndrome de Cushing.

Usar esteroides da baja potencia Por periodos de 10 a 15 días máximo

Dermatitis perioral por uso de esteroides

JULIO 2011

Dermatitis atópica corticoestropeada

Sepsis

Erupción Variceliforme de Kaposi

TRATAMIENTO TÓPICO • Durante todo el tiempo del manejo y a lo largo de la vida del paciente, niño o

adulto: agregar medidas generales.

• Baños cortos y tibios

• Evitar jabón sobre la piel dañada, ( solo agua)

• Evitar cambios bruscos de temperatura

• Pantallas solares minerales en niños

• Evitar sudoración, lavar, no cubrir demasiado

• Ropa de algodón

• Lavar ropa con jabones

• Explicación amplia a los pacientes y a sus cuidadores.

• Identificar alergenos externos

TRATAMIENTO TÓPICO:

• Siempre:

• INICIAR tan pronto como sea posible,

• Todo el tiempo, en Yucatán: FRIOS.

• Asociar los emolientes o reparadores de barrera con el

tratamiento anti-inflamatorios: CE o IC.

• Aplicarlos varias veces al día.

• Durante toda la vida.

• Se consideran ahorradores de medicamentos.

CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DA

• INTERVENCION TEMPRANA

• TRATAMIENTO PROACTIVO

• TRATAMIENTO REACTIVO

FASE SIN LESION

Involucrada

previamente

Nunca involucrada

FASE AGUDA

(Brote)

INFLAMACION

Primeros signos o

sintomas

Intervención

temprana Prevención

Tratamiento convencional

Gra

do

de i

nfl

am

ació

n

ASPECTOS

CLINICOS

Cortesia del Prof T Bieber, Bonn,

Alemania

¿QUÉ ES INTERVENCIÓN

TEMPRANA?

TRATAMIENTO PROACTIVO

• Preventivo

• Cuando las lesiones clínicamente se han

controlado, pero hay recaídas frecuentes

• Tx intermitente a largo plazo (3-4 meses)

• Se aplica Tacrolimus en los sitios que con más

frecuencia son afectados en el paciente. 1x2,

dos-tres veces a la semana.

• Los IC no tienen los EA de los CE

• Seguros

• No hay ardor en piel sana.

Cambio en el paradigma del tratamiento de la DA Tratamiento reactivo versus tratamiento proactivo

Tratamiento reactivo CE o IC

CE o ITCs

Tratamiento proactivo CE o IC

Brote Brote

Brote

Brote

Cuidado de la piel

El actual tratamiento reactivo de la DA consiste

principalmente en responder de manera reactiva a los episodios

de brote agudo con agentes tópicos antiinflamatorios y prevenir

Tratamiento proactivo con esteroide

tópico o ITCs (2 x semana)

En el tratamiento proactivo, se usan intermitentemente

agentes antiinflamatorios luego de lograr la remisión,

independientemente de la enfermedad cutánea.

CE o ITCs

con productos para el cuidado de la piel.

ITCs: Inhibidores tópicos de la calcineurina

Adaptado de N. Katoh N. Journal of dermatology 20097

Tratamiento Proactivo: Ventajas

1. Menor tasa de exacerbación de la enfermedad.

2. Menor cantidad de días con exacerbación de la enfermedad.

3. Prolongación del tiempo hasta la primera recidiva.

4. Prevención, retraso o reducción de los brotes de DA.

5. Mejoría en la calidad de vida de pacientes con síntomas leves, moderados o severos.

6. Menor consumo de fármacos activos.

• La terapia proactiva es una estrategia para controlar la enfermedad

residual mínima con el uso intermitente de agentes antiinflamatorios

tópicos.

• La elección de la terapia proactiva de la dermatitis atópica se asocia

con un beneficio inmunológico, clínico y farmacoeconómico y con una

mejora en la calidad de vida del paciente.

• El tratamiento proactivo en una etapa muy temprana de la dermatitis

atópica podría incluso bloquear el proceso de sensibilización del pa-

ciente.

Terapia proactiva de la dermatitis atópica:

un concepto emergente

TRATAMIENTO PROACTIVO EN DA

• Pimecrolimus: en párpados, cara y cuello y menores de dos años. 1x2, 2 veces a la

semana, 3-4 meses

• Tacrolimus 0.03% en el resto del cuerpo, en niños de 2 a 15 años

• Tacrolimus al 0.1% en mayores de 15 años

• CE: segunda opción de tx pro-activo. De baja o mediana potencia.

(J Allergy Clin Immunol 2006;118:152-69.)

SCORAD

IGA

EASI

Dermatitis atópica

Educación, medidas generales, emolientes, RB

Pimecrolimus

CE´s muy baja

potencia

Tacrolimus

CE´s muy baja o baja potencia o moderada

potencia

Tratamiento reactivo o proactivo

Corticoides orales

Metotrexate

Azatioprina

Fototerapia

Ciclosporina

Talidomida

Antihistamínicos

Terapia adyuvante

Antibióticos

Antivirales

Psicoterapia, etc Tlacotalpan, Ver Abril 2012

• Los esteroides son más económicos, usarlos por periodos

de 2 a 3 semanas máximo

• A largo plazo, mejor el tx con IC vs CE´s.

• Mejor control a largo plazo, sin efectos secundarios.

• Los IC son considerados ahorradores de CE, evitando las

complicaciones por el uso prolongado de los últimos;

• IC (PIM y TAC) > costo / beneficio que los CE’s.

Hacen que el paciente gaste menos en número de

consultas y medicamentes para el control del número de

brotes.

• Notificada por la FDA en 2004.

• Fobias a los TIM´s.

• Explicarle a los pacientes que se ha comprobado su seguridad.

• El grupo mexicano está de acuerdo como otros consensos en

otros países que los IC son muy seguros para el paciente con

DA.

Tacrolimus VO / IV se utiliza en pacientes post transplante de órganos sólidos, etc

• Los más usados:

• Mupirocina y ácido fusídico

• Seguido por

• Clioquinol: mancha y fototóxica

• Retapamulina

• Indicados en combinación CE:

• Solo en eccema numular o DA

impetiginizada,

• no más de 5 a 7 días 1x2

Casos de DA impetiginizada ó eccema numular

ANTIBIOTICO

ESTEROIDE

TRATAMIENTOS TÓPICOS

COADYUVANTES • Fomentos secantes: Subacetato de aluminio, sulfato de cobre,

manzanilla

• Pastas secantes

• Lienzos húmedos

• Aguas termales

• Tinas con cloro

• DA impetiginazadas

• 2-3 veces por semana.

• 5 ml de Cl en 20 litros (tina)

• 5 a 10 min

• Enjuagar con agua tibia

• Secar

• Aplicar emoliente

Use of bleach baths for the treatment of infected atopic eczema. Australas J Dermatol. 2013 Nov;54(4):251-8.

MANEJO DE ENFERMEDADES

ASOCIADAS

• Dermatitis seborreica

• Dermatitis por pañal

• Prurigo por insectos

• Urticaria

DA DE TRATAMIENTO DIFÍCIL

• DA que no responde a esteroides

• Razones:

• Diagnostico incorrecto

• Falta de explicación, educación

• Falta de adherencia (50%)

• Infecciones

• Alergias a alimentos o aeroalergenos (2-5%)

• Factores psicosociales

• Tratamiento:

• Educación, EMOLIENTES, esteroides, TACROLIMUS, terapia proactiva, tx

sistémico.

Management of Difficult-to-Treat Atopic Dermatitis. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice Volume 1, Issue 2 ,

Pages 142-151, March 2013

TRATAMIENTO SISTÉMICO

DA corticoestropeada

Difícil manejo Evolución larga Resistente a tx. convencional Recaídas frecuentes Eritrodermia Sx. de Cushing D. Perioral D. acneiformes

TRATAMIENTO INTEGRAL • Ayudar al paciente y a su familia

• El médico debe tener dos metas:

1.- curar las lesiones

2.- evitar o prevenir los brotes

• Educación a personal médico, pacientes y familiares

• 1ª elección: Dicloxacilina: 30-50 mg/kg/día en 4 tomas

• 2ª elección: Cefalexina o Amoxicilina /ácido clavulánico

• Duración: 7 a 10 días

• En procesos moderados a severos.

MANEJO DEL PRURITO

• Emolientes

• Agua termal

• Métodos de relajación

• Antihistamínicos sedantes

• Inductores del sueño

• Detectar problemas emocionales

ANTIHISTAMÍNICOS

• Niños: Buscar el efecto sedante: hidroxicina y

clorfeniramina

• Adultos: levocetirizina, cetirizina por la

mañana e hidroxicina por la noche.

• Talidomida: en DA severa, nuestra primera opción en niños y

mujeres sin riesgo de embarazo, hombres.

• 2ª opción: Ciclosporina, Metotrexate, Azatioprina, factor de

transferencia y fototerapia

• Estos medicamentos no aseguran la curación de la enfermedad y las

recidivas son frecuentes cuando son descontinuados.

• No tenemos experiencia con Tacrolimus oral ni biológicos

• Ciertos tipos de suplementos alimenticios (probióticos: Lactobacillus

rhamnosus, acido y-linolenico y acido ω-3) reducen severidad de DA

Effect of nutrient supplementation on atopic dermatitis in children: a systematic review of probiotics, prebiotics, formula, and fatty acids.

JAMA Dermatol. 2013 Mar;149(3):350-5.

AZATIOPRINA • Análogo de la 6-mercaptopurina que

interfiere con la sintesis de purina

• Inhibe linfocitos T

• Inactivada por TPMT

• Determinar la actividad de la

enzima TPMT antes de iniciar tx

• 2.5mg/kg/dia

• Mejoría del 90% de los pacientes

• Pocos efectos adversos

• Cambios en TPMT en el 30%

Oral azathioprine for recalcitrant pediatric atopic dermatitis: clinical response and thiopurine monitoring. J Am Acad Dermatol. 2013

Jan;68(1):29-35.

CICLOSPORINA • Polipéptido cíclico lipofillico

• Inhibe la transcripción de la IL-2

• Inhibición de la activación de Cel-T

• Mejor tolerado en niños

• Inicio rápido de acción: 1-2 semanas

• Reduce la severidad

• Dosis dependiente

• 22% < 3mg/kg/

• 40% >4mg/kg

• Sostenido: 55% de mejoría.

Cyclosporin in the treatment of patients with atopic eczema - a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol.

2007 May;21(5):606-19.

MITOS • Perros y gatos

• Reduce 25% el riesgo de tener DA al poseer perros pero NO gatos

• Probióticos

• Ciertos tipos de suplementos alimenticios (probioticos: Lactobacillus rhamnosus,

acido y-linolenico y acido ω-3) reducen severidad de DA

• Vitamina D

• En pacientes con deficiencia de Vit D, la adición, decrece la severidad de la DA.

Pet exposure and risk of atopic dermatitis at the pediatric age: a meta-analysis of birth cohort studies. J Allergy Clin Immunol. 2013

Sep;132(3):616-622.e7

Effect of nutrient supplementation on atopic dermatitis in children: a systematic review of probiotics, prebiotics, formula, and fatty

acids. JAMA Dermatol. 2013 Mar;149(3):350-5

Update on the role of systemic vitamin D in atopic dermatitis. Pediatr Dermatol. 2013 May-Jun;30(3):303-7.

TX. INTERDISCIPLINARIO

• Para manejo de marcha atópica: pediatras, neumólogos, oftalmólogos, alergólogos (asma,

rinitis, conjuntivitis)

• Mejorar calidad de vida

• Apoyo psicológico

• Talleres para pacientes y público en general.

• Educación médica continua para MGs y pediatras.

Dermatitis atópica

Severa Moderada Leve

Educación, medidas generales, emolientes, RB

< 2 años > 2 años

Pimecrolimus

CE´s muy baja

potencia

Tacrolimus

CE´s muy baja o baja potencia o moderada

potencia

Tratamiento reactivo o proactivo

Talidomida

Ciclosporina

Metotrexate

Azatioprina

Antihistamínicos

Corticoides orales

Fototerapia

Terapia adyuvante

Antibióticos

Antivirales

Psicoterapia, etc Tlacotalpan, Ver Abril 2012

Necesitamos una mejor y más rápida

intervención de la Dermatitis Atópica

para el control adecuado de la enfermedad y

evitar la progresión de la marcha atópica,

complicaciones y disminuir los gastos para el

manejo de la DA.

¡¡ Muchas gracias !!

“LA PIEL PERDONA, PERO NO

OLVIDA”