fisiopatologia miccion
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ALTERACIONES MICCIONALES
• VEJIGA NEURÓGENA
• INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER
• ENURESIS
• ALTERACIONES ANATÓMICAS URETROVESICALES
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VEJIGA NEURÓGENA
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“la vejiga y uretra forman una unidad anatomo-funcional cuyo objetivo es almacenar la orina a baja presión, vaciarse voluntariamente y totalmente con la micción y permanecer continente en los intervalos”
FISIOPATOLOGÍA DE LA MICCIÓN
Alteración de estas funciones: INCONTINENCIA URINARIAy otros sintomas
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SUSTRATO ANATÓMICO-EMBRIOLÓGICO-NEUROLÓGICO Y FUNCIONAL
DETRUSOR (seno urogenital)músculo lisocapacidad distensión
CUELLO VESICAL-URETRA-ESFINTER (conducto de Wolf)- esfinter interno: disposición de fibras en cuello:
en reposo está cerradocontinencia pasiva
- esfinter estriadocontinencia activa
FISIOPATOLOGÍA DE LA MICCIÓN
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DINÁMICA DE LA MICCIÓN
FASE LLENADOCompliance
dp: matriz extracelular, fibras musculares lisas, SNACapacidad 300 mlCuello cerrado, continencia pasiva
“continencia entre micciones”
FASE VACIADOActo voluntarioRelajación de esfinter estriado Contracción de detrusor (30-70 cm de agua)Apertura de cuello vesical (embudo)
“vaciado completo”
FISIOPATOLOGÍA DE LA MICCIÓN
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CONTROL DE LA MICCIÓN
NeurológicoSistema nervioso vegetativo
control visceral involuntario
Simpático T11 - L2, sinapsis adrenérgicas y no adrenérgicas,n hipogástrico y n pélvicoinerva trígono-uretra posterior
Parasimpática S2 – S4, n pélvico, inerva detrusor
Inervación somática del esfinter externoS2 – S4n pudendoinervación mixta (colinergica, adrenergica y
somática)Plexo pélvicoCentro micción (mesencéfalo-pontino)Cortex
FISIOPATOLOGÍA DE LA MICCIÓN
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FISIOPATOLOGÍA DE LA MICCIÓN
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Fase de llenado: predominio simpático:::cerrado cuello vesical y relajado detrusor
Fase de vaciado:predominio parasimpático:::relajación esfinter externo, apertura cuello vesical y contracción detrusor
FISIOPATOLOGÍA DE LA MICCIÓN
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deterioro progresivo de función renalderivación urinariacateterismo de por vida
ETIOLOGÍA
Niños: mielomeningocele 90%disrafia vertebral oculta: lipoma, lipomeningocele, diastematomielia,
filum terminaleanomalís en la pielimpte dco precoza/v dco difícil: alt apredizaje miccional, alt ortopédica
agenesia sacra
Adultos: traumática-lesionados medularestumores neurológicosParkinsonACVEsclerosis múltiple
VEJIGA NEURÓGENA
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CLASIFICACIÓN
•CEREBRAL•LESIÓN MEDULAR ALTA•LESIÓN MEDULAR BAJA
VEJIGA NEURÓGENA
VEJIGA NEURÓGENA CEREBRAL
Etiología. Parkinson, EM, tumores, TCE, senilidad….
Clínica: polaquiuria, urgencia y urge-incontinencia
Urodinámicamente: contracción no inhibida (hiperreflexia)micción sinérgicavaciado completo
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VEJIGA NEURÓGENA
LESIONES MEDULARES ALTAS lesiones ↑ S2-S4
Etiología. Traumáticas, EM,….
Clínica: micción incontinente, inconsciente, refleja, pequeñas cantidades, no sensación de llenado
Urodinámicamente: contracción no inhibida (hiperreflexia)disinergia detrusor-esfinter
DISREFLEXIA AUTONÓMICAlesiones ↑ T7
HTA, taquicardia, sudoración profusa, secundaria a distensión vesical o rectal por descarga adrenérgica masiva
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VEJIGA NEURÓGENA
LESIONES MEDULARES BAJAS lesiones ↓ S2-S4
Etiología. Mielomeningocele, traumáticas, cirugía pélvica….
Clínica: insensibilidad miccional, incontinencia por rebosamiento
Urodinámicamente: areflexia vesical, micción con esfuerzo abdominal,residuo postmiccional.
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VEJIGA NEURÓGENATRATAMIENTO
OBJETIVOS
Preservar la función renalMantener la vejiga a baja presiónTratar las infecciones selectivamenteOcuparse de la incontinencia
Sondaje intermitenteRégimen de Credé
Anticolinérgicos: oxibutinina, tolterodina, brumuro trospio25% efectos secundarios
Relajantes de cuello vesical-uretra: alfa bloqueantesRelajantes de esfinter estriado: diazepan, blacofen
Esfinterotomía internaAgrandamiento vesicalEsfinter artificialDerivación urinariaNeuromodulación
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VEJIGA NEURÓGENA
INCONTNENCIA NERVIOSA (GIGGLE INCONTINENCE)
Vaciado completo de vejiga por nerviosismo o risa en pacientes sin enuresis.Carácter familiar y hereditario.Próximo a catalepsia y cataplexia
Tto: metilfenidato
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INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER
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INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER
• > 60 años 37% padece incontinencia» 27% de esfuerzo» 55% mixta» 9% urgeincontinencia pura
• Pérdida involuntaria de orina que se puede demostrar de forma objetiva y constituye un problema social e higiénico (ICS).
• Se excluye la patología neurógena
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INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER
• INCONTINENCIA DE ESFUERZO GENUINA– Esfuerzo abdominal– No contracción del detrusor– Debilidad del suelo pélvico– Hipermovilidad uretral– Deficiencia esfinteriana intrínseca
• INCONTINENCIA DE URGENCIA– Deseo repentino e intenso (urgencia)– Inestabilidad vesical
• (contracción no inhibida de causa no neurógena)
• MIXTA
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INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER
• Anamnesis– Condiciones de la pérdida de orina– Descartar patología neurológica
• Exploración física– Evidencia de escape– Maniobra de Bonney– Exploración de celes
• Estudio urodinámico– normal
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INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER
• Conservador– Ejercicios pélvicos fisioterapia– Electroestimulación– Biofeedback
• Quirúrgico– Suspensión de cuello vesical
• Cabestrillo (TVT, TVT-O)• Suspensión retropúbica (MMK, Burch)
– Inyección agentes submucosos
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INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER
• URGENCIA MICCIONAL– anticolinérgicos– Biofeedback
– neuroestimulación– ampliación vesical
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ENURESIS
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ENURESIS• Niños que no han conseguido el control
nocturno el control de la micción nocturno a la edad escolar y no padecen patología orgánica
• El control miccional es Habilidad individual
• Secuencia cronológica• Control intestinal nocturno• Control intestinal diurno• Control miccional diurno• Control miccional nocturno
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ENURESIS• Lactante orina de forma refleja/sinérgica y
escasa capacidad• Edad escolar
– Aumento de capacidad vesical– Control voluntario de esfinter– Control voluntario de detrusor
– Influencia ambientales/enseñanza ayudan al control diurno pero no en el nocturno
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ENURESIS• 15-20% 5 años• 5% 10 años• 1% 15 años
• a/v trastorno orgánico oculto
• En la mayoría de los casos es un retraso individual en el control miccional nocturno
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ENURESIS
• 68% curan con placebo– 15% de curación cada año espontaneamente
• Modificación de conducta
• Sistemas de alarma• Tratamiento médico
– Anticolinérgico– Antidepresivo tricíclicos– desmopresina
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ALTERACIONES MICCIONALES
• VEJIGA NEURÓGENA
• INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER
• ENURESIS
• ALTERACIONES ANATÓMICAS URETROVESICALES