CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES DATOS FAMILIARES

Fecha de hoy_______________

Nombre del nio___________________________________________________ Fecha de nacimiento___________________ Edad ________ Sexo: Hombre Mujer Direccin _________________________________________________________Escuela _______________________________Maestro ___________________________

Persona(s) que llena(n) este formulario: Madre; Padre Madrastra Padrastro Cuidador del nio Otro (por favor, explique)

Nombre de la madre ____________________ ___________________________________Edad ________Educacin ____________ Ocupacin_____________ Telfono: Hogar_____________ Trabajo_________________

Nombre del padre _______________________________________________________Edad ______________ Educacin _________ Ocupacin_____________ Telfono: Hogar_____________ Trabajo_____________

Nombre de la madrastra___________________________________________________ Edad ________Educacin __________ Ocupacin_____________ Telfono: Hogar_____________ Trabajo_________________

Nombre del padrastro______________________________________________ Edad _________ Educacin:___________________ Ocupacin_____________ Telfono: Hogar_____________ Trabajo_____________

Estado civil de los padres_______________________ Si estn separados o divorciados, qu edad tena el nio cuando ocurri la separacin? ____________Si se han vuelto a casar, qu edad tena el nio cuando la nueva pareja entr en la familia? _________________

Haga una lista de todas las personas que viven en el hogar (si es necesario use otra hoja):NOMBRESEXORELACION CON EL NIOEDAD

Haga una lista del nombre sexo, relacin con el nio y edad de cualquier hermano, hermana y otras personas significativas que vivan fuera del hogar: ________________________________________________________________El nio es adoptado? Si No En caso de ser as, a qu edad? _____________El nio sabe que es adoptado? S No En caso de ser as, a qu edad? _______

PROBLEMA ACTUALDescriba brevemente las cualidades del nio _________________________________________________________________________________________________________________________________________________Durante cunto tiempo ha sido motivo de preocupacin para usted este problema? _________________________________________________Cundo se percat por primera vez del problema? ____________________________ Qu parece mejorar el problema? ______________________________________ Qu parece empeorar el problema? ______________________________Ha observado cambios en las capacidades del nio? S No En caso de ser as, por favor descrbalos: ________________________Ha observado cambios en la conducta del nio? SNo En caso de ser as, por favor descrbalos: ____________________________

El nio ha sido evaluado o ha recibido tratamiento debido al problema actual o problemas similares?SiNo En caso de ser as, cundo y con quin? __________________________________________________________________________

El nio est recibiendo tratamiento debido a una enfermedad mdica? Si No En caso de ser as, debido a qu padecimiento se le est tratando? ____________________________________________________________________El nio est recibiendo algn medicamento en este momento?SNo En caso de ser as, por favor anote el tipo de medicamento: - __________________________________________________________________________

LISTA DE VERIFICACIN SOCIAL Y CONDUCTUALColoque una marca junto a cualquier conducta o problema que el nio manifieste actualmente. Tiene dificultad con la audicin Tiene Dificultad con la visin Tiene dificultad con la coordinacin Tiene dificultad con el equilibrio Tiene dificultad para hacer amigos Tiene dificultades para conservar a los amigos Se niega a compartir Prefiere estar solo No se lleva bien con sus hermanos/hermanas No se lleva bien con los adultos Pelea verbalmente con los adultos Pelea fsicamente con los adultos Grita e insulta a los nios Muestra cambios notables en su estado de nimo Es agresivo (describa) _________________ Es retrado (describa) _________________ Es tmido o apocado Se aterra a otras personas Se cansa fcilmente, tiene poca energa Est ms interesado en las cosas (objetos) que en las personas Realiza conductas que podran ser peligrosas para s mismo o para otros (describa) _________________ Rompe objetos de manera deliberadaMiente (describa) _________________ Roba (describa) _________________ Se lesiona a s mismo con frecuencia Huye de la casa Tiene baja autoestima Culpa a los dems de sus problemas Es desafiante No se lleva bien con otros nios Pelea verbalmente con otros nios Pelea fsicamente con otros nios No muestra sus sentimientos Tiene frecuentes ataques de llanto Tiene temores, hbitos o manerismos poco comunes o especiales (describa) _________________ Se orina en la cama Se come las uas Se chupa el dedo Tiene berrinches frecuentes Tiene problemas para dormir (describa) _________________ Se mece de un lado a otro Se golpea la cabeza Retiene la respiracin Se alimenta deficientemente Es necio Tiene incontinencia fecal (defeca en su ropa) Es demasiado activo Es intranquilo Se distrae fcilmente Es desorganizado Es torpe Habla en demasa Es olvidadizo Tiene episodios en que se queda con una expresin vaca Pasa mucho tiempo en ensoaciones Se preocupa en exceso Es impulsivo Se expone a riesgos innecesarios Se lastima con frecuencia Tiene demasiados accidentes No aprende de la experiencia Siente que es malo(a) Es lento para aprender Se mueve con lentitud Se queda mirando al vacio durante largos periodos Realiza conducta estereotipada (describa) _________________ No comprende los sentimientos de otras personas Tiene dificultad para seguir instrucciones Se da por vencido con facilidad Se queja de dolores Es desobediente Tiene problemas con la ley Busca atencin constantemente Es inquieto Tiene periodos de confusin o desorientacin Es celoso (describa) _________________ Es extremadamente egosta Se siente desesperanzadoEs nervioso o ansiosoEs inmaduro Se frustra con facilidad Tiene dificultad para aprender cuando existen cosas que lo distraen Sospecha de la gente Requiere supervisin constante Tiene dificultad para resistirse a la presin de sus compaeros Muestra enojo fcilmente Tiene dificultad para aceptar la crtica Es frecuente que se sienta triste o infeliz Habla de tener el deseos de morir Tiene un periodo deficiente de atencin Tiene temor a las situaciones nuevas Tiene memoria deficienteProvoca incendiosTiene problemas para hacer planes Ingiere objetos no comestibles No tiene entrenamiento de esfnteres Utiliza sustancias ilegales (describa) _________________ Otros problemas (describa) _________________ Coloque una marca junto a cualquier conducta o problema que el nio haya mostrado en los ltimos tres meses Muestra conducta sexualmente provocativa Tiene un temor extremo al bao o a baarseManifiesta ansiedad cuando se le separa de sus padres Muestra ansiedad extrema para ir a la escuela Teme ir a dormir Es receloso de cualquier contacto fsico con los adultos en general Se niega a dormir soloSe niega a ir a la camaExhibe incontinencia urinaria Teme a los desconocidos (En casos de divorcio) Teme las visitas de uno de los padres o de la persona que lo cuida Come en exceso Est muy dispuesto a complacer a los dems Tiene compulsin por la limpieza quiere lavarse o se siente sucio todo el tiempo Parece confuso, narcotizado o aletargado al regresar de visitar a un progenitor divorciado o separados. Otras conductas o problemas recientes (describa) _________________

LISTA DE VERIFICACIN DE LENGUAJE/HABLAColoque una marca junto a cualquier problema del habla o lenguaje que el nio manifieste actualmenteHabla en oraciones ms cortas de lo esperado para su edad No sabe los nombres de objetos comunes Tiene dificultad para recordar palabras familiares Sustituye palabras especficas con palabras vagas (p. ej., la cosa) Responde mejor a los ademanes que a las palabras No realiza los ademanes apropiados para comunicarse Utiliza ademanes en vez de palabras para expresar ideas Tiene dificultad para que hacer que su habla se comprenda Habla con mucha lentitud Habla con demasiada rapidez A menudo est enronquecido Habla en un tono inusualmente alto Habla en un tono inusualmente bajoEmite sonidos, pero no palabras Confunde el orden de los acontecimientos Parece poco interesado en comunicarse Prefiere hablar slo con los adultos Prefiere hablar slo con nios Prefiere hablar slo con los miembros de su familia Habla de manera montona o exagerada

HISTORIA EDUCATIVAColoque una marca junto a cualquier problema educativo que el nio manifieste actualmenteTiene dificultades con la lectura Tiene dificultades con aritmtica Tiene dificultades con ortografa Tiene dificultades con caligrafa Tiene dificultades con otras materias (por favor, mencinelas) Tiene dificultad para prestar atencin en clase - Tiene dificultad para permanecer quieto en clase Tiene dificultad para esperar su turno en la escuelaEl nio asisti a preescolar? S No En caso de ser as, a qu edades? _________________ Qu tan a menudo? ________________ Tiene dificultad para tomar notas en clase Tiene dificultad para respetar los derechos de los dems Tiene dificultad para recordar las cosas Olvida la tarea Tiene dificultad para entender las instrucciones de la tarea Tiene dificultad para empezar con la tarea Tiene dificultad para pedir ayuda cuando es necesaria Tiene dificultad para recordar presentar la tarea Comete errores por descuido Tiene dificultad para mantener organizados sus cuadernos Tiene dificultad para terminar un proyecto a tiempo Tiene dificultad para llevarse bien con el maestro Tiene dificultad para llevarse bien con otros nios Le desagrada la escuela Se resiste a ir a la escuela Se niega a hacer la tarea A qu edad inici el nio el jardn de nios? _______________ En qu grado va actualmente? ______________________________ El nio est en clases de educacin especial? Si No En caso de ser as, qu tipo de clase? __________________________________El nio ha tenido que repetir el ao escolar? Si No En caso de ser as, qu grado y por qu? _______________________________________El nio ha recibido tutora especial o terapia en la escuela?SNo En caso de ser as, por favor describa: __________________________________________________________________ El desempeo escolar del nio se ha vuelto ms deficiente en fechas recientes? SiNo En caso de ser as, por favor describa: _______________________________________________________________El nio ha faltado mucho a clases? Si No En caso de ser as, por favor indique las razones: _______________

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Embarazo La madre present problemas durante el embarazo (p. ej., sangrado inusual, presin sangunea alta, una infeccin o diabetes? S No No s En caso de ser as, de qu tipo? _____________________________________________________________________Qu edad tena la madre cuando se embaraz? ______________Era el primer embarazo? S No No s En caso de no ser as, cuntos embarazos previos tuvo la madre? ______________________ La madre fum durante el embarazo? S No No s En caso de ser as, cuntos cigarrillos al da? ___________________________________________________________La madre ingiri bebidas alcohlicas durante el embarazo? S No No s

En caso de responder s, qu beba? ______________________ Aproximadamente cunto alcohol consuma al da? ______________________________________________________Durante cul-parte del embarazo primer, segundo o tercer trimestres consumi alcohol___________________________ Hubo ocasiones en que consumi 5 o ms bebidas? S No No s

En caso de ser as, en cul trimestre(primer, segundo o tercer_______________________

La madre utiliz frmacos durante el embarazo (incluyendo por receta, de venta libre y recreativa)? S No No se En caso de ser as, de qu tipo? _______________________Qu tan a menudo? _____________________

La madre estuvo expuesta a rayos X o sustancias qumicas durante el embarazo? S No No s

En caso de ser as, de qu tipo? _____________________Qu tan a menudo? ________________________________ La madre estuvo expuesta a alguna enfermedad infecciosa durante el embarazo? S No No s

En caso de ser as, cul enfermedad? __________________________________________________________________ La madre recibi atencin prenatal durante el embarazo? S No No s

Se indujo el parto? S No No s

Cunto dur el trabajo de parto? ______________________________Se utilizaron frceps? S No No s

Se llev a cabo una cesrea? S No No s

En caso de ser as, por qu razn? ____________________________________________________________________ Hubo alguna complicacin asociada con el parto? S No No s

En caso de ser as, de qu tipo? _____________________________________________________________________El nio fue prematuro? S No No s

En caso de ser as, por cuntas semanas? _________________________________

Se requiri cuidado neonatal? S No No sEn caso de ser as, qu tipo de cuidado y durante cunto tiempo se requiri? ____________________________________

Cul fue el peso del nio al nacer? ____________________Hubo algn defecto o complicaciones del nacimiento? S No No sEn caso de ser as por favor describa: - ___________________________________

Cuando era lactante, el nio experiment algn problema de alimentacin? S No No sEn caso de ser as, por favor describa: - ___________________________________

Cuando era lactante, el nio experiment algn problema de sueo? S No No sEn caso de ser as, por favor describa. _________________________________________________________________________. Cuando era Lactante, el nio necesit oxgeno? S No No sEn caso d ser as, por favor describa: -___________________________________ Cuando era lactante, el nio tuvo ictericia? S No No sEn caso de ser as, por favor describa. - - ___________________________________Cuando era lactante, el nio tuvo infecciones? S No No sEn caso de ser as, por favor describa: ___________________________________- Cuando era lactante, el nio necesit transfusiones de sangre? S No No sEn caso d ser as, por favor describe: ___________________________________ - , - Cuando era lactante, el nio tuvo convulsiones? S No No sEn caso de ser as por favor describa: _______________________________________Cuando era lactante, el nio necesit antibiticos? S No No sEn caso de ser as, por favor describa: ___________________________________Cuando era lactante, el nio experiment algn otro problema? S No No sEn caso de ser as, -por favor describa__________________________________________________________________Cuando era lactante, el nio era tranquilo? S No No sCuando era lactante, le gustaba que lo cargaran? S No No sCuando era lactante, el nio estaba alerta? S No No sCuando era lactante, el nio creci normalmente? S No No s En caso da no ser as, por favor describa: _____________________Cuando era lactante, el nio era diferente en algn sentido con respecto hermanos/hermanaSNoNo se de ser as, por favor describa: - ___________Primeros aos

Durante los primeros aos de nio, manifest alguna de las conductas siguientes?-ponga una marca junto a las que el nio ha manifestado

No le gustaba lo abrazaran Estuvo expuesto al plomo No se percataba de golpes o cadas dolorosasNo se tranquilizaba cuando lo cargaban - Tena problemas de motricidad finaTena patrones peculiares de habla Tema problemas de motricidad gruesa tena clicos Prefera jugar solo No balbuceoEra excesivamente intranquiloTena un contacto visual deficienteNo habl No se interesaba por otros nios Se golpeaba la cabeza con frecuencia Tena temores excesivos No sonrea socialmente Constantemente se meta en todo lugar Ignoraba sus juguetes Era insensible al fro o al dolor Estaba aferrado a un objeto poco comn describa No deca adis con ademanes tena patrones de sueo deficientes Tena demasiados accidentes

Hubo algn otro problema especial en el crecimiento y el desarrollo del nio durante los primeros aos SNoNo se En caso de ser asi por favor describa _________________________________________________________

De la siguiente es una lista de conductas de lactantes y preescolares. Por favor indique la edad en la que el nio demostr por primera vez cada conducta. Si no est seguro de la edad, pero tiene alguna idea, escrbala seguida de un signo de interrogacin. Si no recuerda o no sabe la edad en la que ocurri la conducta, por favor escriba un signo de interrogacin. Si el nio no ha demostrado la conducta todava, escriba una X. -

edad Conducta

Mostr respuesta hacia su madre Mantuvo la cabeza erguidaRod el cuerpo Se sent solo Gate Se puso en pie por si soloCamin solo Corri con buen control Balbuce Dijo su primera palabra Mostr temor hacia los dsconocidos Us un enunciado de dos palabras Expres varias palabras juntas Logr control de esfnteres durante el da Permaneci sin orinarse durante la noche edad ConductaBebi de una taza Se aliment6 solo Jug juegos infantiles de palmadas y escondidas Se desvisti solo Se visti solo Se af las correas de los zapatos Mont en triciclo Nombr los colores Prefiri una manoSe aboton la ropa Se subi el cierre

ANTECEDENTES MDICOS DEL NIO

Sarampin Rubola Paperas Varicela Tos ferina Difteria Polio Escarlatina Meningitis Encefalitis Fiebre elevada Convulsiones Fiebre del heno Lesiones en la cabeza Apoplejas Problemas auditivos Infecciones de los odos Problemas visuales Desmayos Prdida de conciencia Parlisis Mareos Cefaleas frecuentes Dificultades de concentracin Problemas de memoria Cansancio extremo Fiebre reumtica Epilepsia . Tuberculosis Enfermedades de huesos o articulaciones Gonorrea o sfilis Anemia Ictericia/hepatitis Diabetes Cncer (seale el tipo) Hipertensin Cardiopata Asma Problemas de coagulacin Salpullido o erupciones Intento(s) de suicidio Problemas de sueo HIV SIDA Fracturas seas

El nio tiene alguna alergia? S No No s En caso de ser as por favor describa __________________S El nio tiene alguna discapacidad? S No No s En caso de ser as por favor describa ____________El nio ha tenido alguna enfermedad grave? O S No No s En caso de ser as por favor describa _____El nio ha sido hospitalizado? S No No s En caso de ser as por favor describa __________________

El nio ha sido operado? S No No s En caso de ser as por favor describa __________________El nio ha tenido algn accidente? S No No s En caso de ser as por favor describa _______________El programa de inmunizaciones del nio est actualizado? S No No s En caso de ser as por favor describa_______________ estatura del nio_____________ peso del nio_____________

ANTECEDENTES MDICOS FAMILIARES

Coloque una marca junto a cualquier enfermedad o padecimiento que haya tenido cualquier miembro de la familia inmediata. Cuando marque un reactivo, por favor anote la relacin del miembro de la familia con el nio. Relacin _______________ Alcoholismo_______________ Cardiopata _______________ Ceguera _______________ Hiperactividad _______________ Cncer_______________ Trastorno del aprendizaje _______________ Sordera _______________ Enfermedad mental _______________ Depresin _______________ Retraso mental _______________ Problema del desarrollo _______________ Padecimientos neurolgicos _______________ Diabetes _______________ Apopleja _______________ Farmacodependencia_______________ Problemas para dormir _______________ Problema emocional _______________ Intento(s) de suicidio _______________ Trastorno gentico_______________ Epilepsia_______________ Otros problemas (por favor, indique cules)

OTRA INFORMACIN

Actividades del nio Cules son las actividades favoritas del nio? 1. __________________________ 2. ______________________3. __________________4. __________________________ 5. _____________________ 6. ___________________

En qu actividades le gustara a usted que participara el nio con ms frecuencia que hasta ahora? 1. __________________________ 2. ______________________ 3. ____________________

Cules actividades le gustan menos al nio? 1. _____________________ 2. ________.________________... 3. __________________

Qu tareas domsticas hace el nio en la casa? _______________________________ Ha habido algn cambio reciente en su capacidad para realizar estas tareas domsticas? S No No sEn caso de ser as, por favor describa el cambio: ________________________________

En qu horario por lo general se va adormir el nio durante la semana? _____________ En fines de semana? ________

Problemas con la ley El nio se ha visto implicado en problemas con la ley? S No No sEn caso de ser as, por favor describa brevemente: ______________________________________________________

Canalizacin del nio e los Servicios de proteccin social o institucin similar El nio ha sido canalizado a los Servicios de proteccin a la infancia, u otra institucin similar debido a maltrato? S No No sEn caso de ser as, por favor describa brevemente: ________________________________________________ Coloque una marca junto a cada tcnica que usted utilice por lo comn cuando el nio se comporta de manera inapropiada. Tambin se proporciona un espacio para escribir cualquier otra tcnica disciplinaria que utilice.

Ignorar la conducta problema Regaar al nio Dar nalgadas al nio Amenazarlo Razonar con l Atraer su inters hacia otra cosa Decirle que se siente en una silla Mandarlo a su habitacin Retirarle alguna actividad o comida Otra tcnica (describa) No utiliza ninguna tcnica

Cules tcnicas disciplinarias son eficaces en general? ____________________________________________________

Con cules tipos de problemas? _____________________________________________________________________

Cules tcnicas disciplinarias no son eficaces en general? _________________________________________________

Con cules tipos de problemas? _____________________________________________________________________

Cul de los padres (encargado del nio) es quien por lo general aplica la disciplina?. _____________________________

Lista de verificacin de actividades Coloque una marca junto a cada actividad que el nio pueda hacer por s solo (inclusive si ste no la realiza regularmente).

Pone la mesa Cocina alimentos Limpia la mesa Lava los trastos Ayuda con la compra de abarrotes Desempaca los abarrotes Lava la ropa Plancha la ropa Guarda la ropa Cose Vaca la basura Hace su tarea por s mismo

Responsabilidades del nio Se puede confiar al nio el cuidado de una mascota? S No No s En caso de no ser as, por qu? ____________________________________________El nio maneja su economa personal? S No No sEn caso de no ser as, por qu? _______________________________________E! hio asume la responsabilidad de su higiene personal? S No No s En caso de no ser as, por qu? _________________________________________________________________________

La conducta del nio es en general apropiada para su edad? S No En caso de no ser as, por favor describa en qu sentido no es apropiada para su edad: _________________________________________________________________________ Existe cualquier otra informacin que usted considere que nos puede ayudar a trabajar con el nio? ___________________________________________________________________ Qu lo impuls a buscar ayuda en este momento? ______________________________________________________________________________________________ ________________________________

Otras reas

Qu actividad disfruta usted al realizarla con el nio

Qu maneras ha encontrado usted que son ms satisfactorias para ayudar al nio?

Cules son las fortalezas y debilidades del nio?

Todas las familias experimentan en ocasiones alguna forma de estrs por favor coloque una marca junto de cada suceso que la familia haya experimentado en los ltimos 12 meses Muerte de la madre del nio Muerte del padre del nio Muerte de un hermano del nio Muerte de una hermana del nio Divorcio de los padres O Separacin de los padres Muerte de un abuelo Alguien en la familia ha tenido una lesin o enfermedad grave (seale la persona): Los padres se han vuelto a casar El padre perdi su empleo La madre perdi su empleo La familia se mud a otra ciudad La familia se mud a otra parte de la dudad Alguien en la familia ha tenido problemas con la ley o con la polica (desriba la relacin que guarda la persona con el nio): Cambi la situacin econmica de la familia Un miembro de la familia fue acusado de abuso o maltrato infantil (describa la relacin que guarda la persona con el nio): La situacin socloeconmica del vecindario ha empeorado El nio fue vctima de violencia La familia experiment un desastre natural (describa): El nio comenz a tener problemas con sus padres (o sLj cuidador) LI nio comenz a tener problemas con sus hermanas)hermanos El nio comenz a tener problemas en la escuela El nio cambi de escuela Un amigo cercano del nio cambi de residencia Muri la mascota del pio Otros tipos de sucesos estresantes (indique cules): Estudio de necesidades de los padres Abajo aparece una lista de algunas necesidades que por lo comn expresan los padres (o reactivo en el que considere que necesita ayuda. Ms informacin sobre las capacidades del nio Alguien que pueda ayudarme a sentirme mejor sobre m mismo(a) Ayuda con el cuidado del nio Ms dinero/ayuda econmica Alguien que pueda cuidar al nio durante el da o la tarde de modo que yo pueda salir Mejor atencin mdica para el nio Mejor atencin dental para el nio Ms informacin sobre el desarrollo del nio Ms informacin sobre problemas de conducta Ms informacin sobre programas que puedan ayudar al nio Ayuda para comunicarme con la escuela del nio Alguien que me ayude con las tareas domsticas Orientacin para ayudarme a afrontar mi situacin Mejores servicios teraputicos para el nio Cuidado diurno para que yo pueda obtener un empleo Una casa o departamento mas grande o mejor Ms informacin sobre cmo puedo ayudar al nio Ms informacin sobre nutricin o alimentacin Ayuda para manejar los celos de los otros nios con respecto su hermano o hermana Seguro de gastos mdicos Entrenamiento vocacional para m Asistencia para afrontar los problemas con parientes polticos u otros familiares Ayuda para afrontar los problemas con amigos o vecinos Equipo especial para satisfacer las necesidades del nio Ms amigos que tengan hijos como el mo Alguien con quien hablar de mis problemas Ayuda para afrontar tos problemas con mi marido/esposa/pareja Un automvil u otra forma de transporte Atencin mdica para m Ms tiempo para m mismo(a) Ms tiempo para estar con mi hijo(a) Ms tiempo para estar con mi cnyuge Ms tiempo para estar con otros adultos Unas vacaciones Otras necesidades (seale cules): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________.