entiendo

EntiendoElectrocardiograma(esloquemevoyadecircuandoterminedeleersteapunte)

ste documento est dirigido para los alumnos de 2 ao de medicina y tambin como unaintroduccin para aquellos que estn cursando Semiologa. Dicho archivo, consta de diversos temasrelacionadosconElectrocardiograma(ECG).Algunossonmasimportantespara2aodemedicinayotrosparamstarde.

Cada tema, comenzar con unas estrellas de color amarillas que determinarn un papel paraFisiologa,siendo:

Muyimportante.Esprobablequeseatomadoenelparcialofinal.

Noesimportante,perosirveparacomprendermslostemas.Pocoprobablequeseatomado.

Pocoimportanteparalosalumnosde2aodemedicina.Novaasertomadoenelparcialofinal.

ndice

CaptuloI:LonormaldentrodeunECG

OndasymedidasenunECGnormal.............................................................................4

RitmoSinusal................................................................................................................. 5

ECGnormal................................................................................................................... 5

Arecordar!................................................................................................................... 7

CaptuloII:VectoreslaovejanegraincomprendidadelECG?

Vectores......................................................................................................................... 8

Electrodosquevenondaspuramentepositivasonegativas............................................8

Electrodosquevenondasisodifsicas..........................................................................11

Larepolarizacinundjvudeladespolarizacin?..................................................12

Aplicacionesprcticasdelosvectores.........................................................................15

Arecordar!.................................................................................................................. 16

CaptuloIII:Derivacionesyhemicampos(elSantoGrialdelECG)

Derivaciones................................................................................................................. 17

Derivacionesdelosmiembros..............................................................................................17

Derivacionesprecordiales.....................................................................................................24

Derivacionesysurelacinconlascarasdelcorazn...................................................25

Arecordar!.................................................................................................................. 27

CaptuloIV:EjeElctricolosBeeGeesalrescate?

Vectorauricular............................................................................................................ 28

2 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA

Vectorventricular......................................................................................................... 29

ComoobtenerelEjeElctrico..................................................................................... 33

Usodeloscuadrantes...........................................................................................................34

Usodeladerivacinisodifsica...........................................................................................35

Matemticamente..................................................................................................................37

Posicinverticalyhorizontaldelcorazn....................................................................37

MirandounECGnormalenlavidareal......................................................................38

ElPasoaPasoparaobservarunECGdemaneraordenadaysinolvidarnosnada. . .40

Arecordar!................................................................................................................. 42

CaptuloV:Obtencindelafrecuenciacardaca

SacarlafrecuenciaCardaca........................................................................................ 43

a)dividirelnmero1.500pornmerodecuadraditos(loschiquitos)quehayentreunlatidoyelsiguiente...........................................................................................................................43

b)dividirelnmero300pornmerodecuadrados(losgrandes)quehayentreunlatidoyelsiguiente..................................................................................................................................43

c)regla300150100............................................................................................................43

d)tcnicadelos6segundosparafrecuenciasbajasyritmosirregulares...........................44

Arecordar!................................................................................................................. 46

NotadelAutor

Bibliografa.................................................................................................................. 47

Agradecimientos.......................................................................................................... 47

Licenciadelarchivo..................................................................................................... 48

Programasutilizados.................................................................................................... 48

SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 3


OndasymedidasenunECGnormal

OndaP:sedebetantoaladespolarizacindelaAurculaDerechacomodelaAurculaIzquierda(verFiguraI1). Normalmentemide menosde2,5mmdealtitud (2cuadraditosymedio

dealto).1Simidems,setratadeunagrandamientoohipertrofiaauricularderecha,reproduciendounaOndaPpicudaenelECG.2

Suduracinnormaleshasta0,11seginclusive(menosde3cuadraditosdelargo).Siladuracinesmayor,setratadeunagrandamientoohipertrofiaauricularizquierda,reproduciendounaOndaPmellada(con2picos)enelECG.3

SegmentoPR:correspondealalneabasaloisoelctricaentrelaOndaPyelcomienzodelComplejoQRS.Esproducida exclusivamente por el pasaje del estmulo por el Nodo AV, donde es conducido ms lentamenteproduciendounretrasofisiolgicodelaconduccindelimpulso.stosedebetantoalaarquitectura (formadetejidodecestademimbre),comoalapendientedelafase0delpotencialdeaccindelafibralentadelNodoAV. Encondicionesnormales,suduracinesde0,10seg(2cuadraditosymedio). Tienequeserisoelctrica(sinsupradesnivelniinfradesnivel).

IntervaloPR:comprendetantoalaOndaPcomoalSegmentoPR.4

Encondicionesnormales,suduracinesde0,12sega0,20seg(3a5cuadraditosdelargo).

ComplejoQRS:correspondealadespolarizacindeambosventrculos.SedenominaQalaprimeradeflexinnegativa,RaladeflexinpositivaySaladeflexinnegativaquelesiguealaOndaR.Lasondasselaspuedeescribirenmayscula(siposeeunaalturamayora5mm)ominscula(silaondaesmayora5mm). Encondicionesnormales,suduracinesde0,07sega0,10seg(entre2a2cuadraditosymedio).

SegmentoST: correspondealalneabasaloisoelctricaqueseubicaentreelfinaldel ComplejoQRS yelcomienzodelaOndaT,producidaporlafase2delpotencialdeaccindelasfibrasrpidas(mesetaa0mV).Sise

1 Alreferirmealoscuadraditosdeunatiradeelectrocardiograma,merefieroaloscuadraditosmschicosdelpapel,yqueposeen1mmdecadalado(1mmenverticalequivalea0,1mV,y1mmenhorizontalequivalea0,04segsilavelocidaddelpapelesde25mmporsegundo).ParamsinformacinverlaFiguraI2enlapgina6.

2 Enunagrandamientoauricularderecho,laondadedespolarizacindelaaurculaderechaesmayor,creciendotantoenalturacomoensuduracin.LaduracindelaOndaPnosevaamodificar,porquelaondadedespolarizacindelaaurculaderechasevaasuperponeranmsconladespolarizacindelaaurculaizquierda.Elcrecimientoenalturassenota,porqueahora,hayunmayortiempoenquesesuperponenlasdespolarizacionesdeambasaurculas.Poreso,provocaunaOndaPpicudaydemsde2,5mmdealturaconnomasde0,11segdeduracinenelECG.

3 Enunagrandamientoauricularizquierdo,aligualqueloquesucedeconelladoderecho,seincrementalaalturayladuracindelaondadedespolarizacindelaaurculaizquierda.Peroadiferenciadeloobservadoconlaaurculaderecha,laamplituddelaOndaPnovara(oelcambioesmnimo),yaqueelaumentodelaondadeladespolarizacindelaaurculaizquierda,novaaprovocarunmayorenfrentamientoconlaaurculaderecha.Encambio,svaaproducirunaumentoenladuracindelaOndaP.Porlotanto,semanifiestaconunaOndaPmellada(unpicoporlaondadelaaurculaderechayotroporlaizquierda,deamplitudnormal),conunaduracinmayora0,11segenelECG.

4 Hayqueaclararquenoeslomismounsegmentoqueunintervalo.Unintervalo,esunadistanciaoespacioentreunpuntoyotro,elcual,entraendichoespaciotantoondascomosegmentos.Encambio,unsegmentoesunalneadebasequeseencuentraentredosondas.UnalneadebaseobasalenelECG,nosdicequenohayunavariacindevoltajequecensarporelelectrocardigrafo,poresoesbasal,yaquenohayinscripcinodeflexinhaciaarribaohaciaabajoenlatiradelECG.


FiguraI 1:Ladespolarizacindelaaurculaderecha(lnearoja)sesuperponeconladespolarizacindelaaurculaizquierda(lneaverde),conformando,lasdosjuntas,laOndaP(lneaazul)enelECG.


observaconrespectoalalneabasalunsupradesniveldelSegmentoST(mayora1mmdealtura)ouninfradesniveldelSegmentoST(cualquieraseasuvariacin),elECGespatolgico. Encondicionesnormales,elsegmentoesisoelctricooestelevado1mmconrespectoalalneabasal.

OndaT:correspondeala repolarizacinde ambosventrculos.Nosemidenisualturanisuduracin,slolamorfologaylapolaridaddedichaonda. Normalmenteesasimtrica(parteinicialconlentasubidaypartefinalderpidacada).5

DebetenerlamismapolaridadqueelComplejoQRSentodaslasderivacionessalvoenV1yV2.

IntervaloQT: comprendeal ComplejoQRS,el SegmentoST yla OndaT (midindosedesdeelcomienzodelComplejoQRShastaelfinaldelaOndaT).Serelacionaenformainversaconlafrecuenciacardaca(disminuyesuduracinalaumentarlafrecuenciacardacayseprolongacuandolamismaesmenor). Encondicionesnormales,suduracinesaproximadamentede0,38sega0,44seg. Comosteintervaloestendirectarelacinconlafrecuenciacardaca,seutilizaelQTc(QTcorregido),que

seobtiene utilizandolasiguientefrmula,llamadaFrmuladeBazett:QT/ RR(esel Intervalo QTobtenidoenelECG,divididoporlarazdelintervaloentredosondasRmedidoensegundos).

OndaU:eslaondaqueseencuentraentrelaOndaTylaOndaP,ycomprendealarepolarizacindelasFibrasdePurkinjeodelosmsculospapilares(nosesabemuybien).PuedenoestarenelECGnormal. Suduracinpuedeservariable,yparaqueseanormal,nodebesuperarenamplitudalaOndaT.

RitmoSinusal

CuandovemosunECG,esimportantereconocersielritmoessinusalono.Cuandoloes,elmarcapasocardaco(aqulfocoqueposeeelcontroldelritmodelascontracciones)eselNodoSinusal.ComopodemosdefinirunRitmoSinusal?Teniendoencuentalossiguientesparmetros: OndaPqueprocedealComplejoQRS. OndaPpositivaenDIIaVF6ynegativaenaVR.

ECGnormal

ParainformarunECGcomonormal,deberemosdeterminarciertosparmetrosenunelectrocardiograma: QueposeaunRitmoSinusal. Ritmoregular(eltiempoentreloslatidosalolargodetodalatiradeECGdebeserconstante). Unafrecuenciacardacaentre60a100latidosporminuto. Ejeelctriconormal(entre0a+90segnloslibros,oentre30a+110enlaprctica). Ondas,SegmentoseIntervalosdeduracionesyvoltajesnormalesconpolaridadacordeasuderivacin.

5 LaasimetradelaOndaT,sedebeaunamodificacinfisiolgicadelairrigacindelmiocardio,dadoquelosvasossoncolapsadosdurantelacontraccinventricular.stosvasosvandelepicardioalendocardio,yadems,sonmsnumerososyabundantesenelepicardio,porlotanto,tiendearepolarizarseprimeroymslentamentelareginexternadelmiocardio.Luego,graciasaqueserestablecilairrigacinporlarelajacindegranpartedelosventrculos,serepolarizaelsectorrestantedelmiocardio,aunavelocidadmayorsiendoresponsabledelarpidacadadelaOndaT.

6 Aclaracin :todosloslibrosestndeacuerdoenqueparaqueseaRitmoSinusal,laOndaPespositivaenDIIyaVRynegativaenaVR.Peroalgunosdiscuten,sitambindebeserpositivaademsoenDIoenDIII.EllibroquedicequeespositivalaOndaPenDIynoenDIIIeselGuerrero.PeroellibroDesireVlez,dicequeparaqueelritmoseaSinusal,laOndaPespositivaenDIII(juntoconDIIyaVFporsupuesto)ynomencionaaDI.Losdemslibrosqueconsult,nosemetenconstodeDIyDIII(esdecir,nilasmencionanestasderivacionesalhablardelRitmoSinusal).




FiguraI 2:Medidasenunpapelcorriendoaunavelocidadde25mm/segya1milivolts(1mV).Seobservaalasondas,segmentoseintervalosqueconformanunlatidoelctricocompleto.Arribaaladerecha,estnendiferentescoloresloquecorrespondeenlargoyenalturaelpapeldelelectrocardiograma,siendo:verde:1cuadradograndeo5cuadraditosenhorizontalequivalea0,20segundos//violeta:1cuadraditoenhorizontalequivalea0,04segundos//azul:1cuadradograndeo5cuadraditosenverticalequivalea0,5mV//amarillo:1cuadraditoenhorizontalequivalea0,1mV.


Arecordar!

LaOndaPsedebealadespolarizacindeambasaurculasquelohacendeformaasincrnica(primerosedespolarizaladerechayluegolaizquierda).Muyimportante,alahoradediscriminardeunagrandamientoauricularderechodeunoizquierdo,tantoparalaalturacomoladuracindelaOndaP.

Tantoel SegmentoPRcomoel Segmento STdebendeestaralamismaalturaquelalneabasal(queesisoelctrica)paraqueseannormales(salvoelSegmentoSTquepuedeestar1mmporencima).

Enlaprcticamdica,nosemideelSegmentoPRparaaveriguarsobrelafuncindelNodoAV,sinoquesemideelIntervaloPR(OndaP+SegmentoPR).

AlComplejoQRSnormalmenteselomidealolargo(tiempo)ynoenaltura(salvoenciertasocasionesmuyespecialesquenoesimportanteparafisiologa).

LaOndaTeslarepolarizacindeambosventrculos,ydebedetenerlamismapolaridadqueelComplejo QRSenprcticamentetodaslasderivaciones(pudiendovariarenV1yV2).VerapartadoMirandounECGnormalenlavidarealenlapgina38paramasdetalle.

El IntervaloQT,selomideparaconocereltiempoquetranscurredesdeeliniciodeladespolarizacinhastaelfinaldelarepolarizacindeambosventrculos.Comovaraconlafrecuenciacardaca,setomaenlaprcticamdicaelIntervaloQTc,ynoelIntervaloQTdeformaaislada.

Esimportantesabersi elritmoessinusal ono,yaquevamosaversi elcoraznest comenzandoadespolarizarsecorrectamenteono.Luegodeverificarsto,vamosunpasomasallytrataremosdedefinirsiseECGesnormalono(quepuedetenerRitmoSinusalyanasnoserunECGnormal).

LavelocidaddelpapelenqueseinscribenlosECG,esdevitalimportanciaparadespusdeducirlasduraciones de las ondas y segmentos (y por lo tanto, los intervalos). Pero automticamente elelectrocardigrafovaainscribiraunavelocidadde25mmporsegundo.

Sibienalprincipiodeverelectrocardiogramas,lesparecetediosomedirtodomuyminuciosamente,con elcorrerdeltiempo,elojosevaacostumbrandoyslosemidecuandoalgonosdalasensacindequenoestbien(peroespuraprctica).Lomencionoparaquesepanquetodospasamosporlaetapademedir milimtricamentetodaonda,segmentoeintervaloquesenospresent.


CaptuloII:VectoreslaovejanegraincomprendidadelECG?

Vectores

Vamosaverunaformasimplificadadeentenderlosvectores.Pararepasar,lasclulasmiocrdicasenreposo,estnenunpotencialdemembranade70mV(potencialde

reposo).stepotencial,nosdicequeunladodelamembranaest70mVmsbajoquedelotrolado. Noquieredecirqueseanegativa,simplementequeposeemenorvoltajeconrespectoalotroladodelamembranaplasmtica.

Lacantidaddecargasnegativasypositivasdentrodelaclulavaaserigual;lomismosucedeenelexterior.Estepotencialdereposo,estmantenidoenlafase4delpotencialdeaccinoporalaBombaNa+/K+(segnellibrodeGuerrero)oporelCanaldePotasioIk1(segnellibrodeHoussay).

Unaclulamiocrdicaenreposo,seraalgoas:

Alcolocartreselectrodossobrelasuperficiedelaclula(representadosporlasantenasamarillasA,ByC),yestarlamembranaenpotencialdereposo,novaahaberdiferenciadevoltaje,yloselectrodosnovanapercibir sealalguna,conloqueseveenelregistrounalneabasaloisoelctrica.

stafaltadesensadodeunavariacindelvoltaje,sedebeaquenohayunvectorodipolosobrelasuperficiedelaclula.

Definindoseaundipoloovector,comounsistemadedoscargasdesignoopuestoeigualmagnitud(porconvencin,sedicequelacabezadelvector,esdondeestnlascargaspositivasylacola,dondeestnlascargasnegativas).stascargasqueseoponen,vanaestartantosobrelasuperficiedelaclulamiocrdicacomoensuinterior(perocomoloselectrodoscensanovenlasuperficiedelaclulaynosuinterior,loquenosinteresaahorasonlascargasensusuperficie).

[Vuelvoaaclararquelaexplicacindadaessimplificada,dadoqueesmuchomscomplejoenlarealidad. Anas,estilalahoradeentendervectores]

Electrodosquevenondaspuramentepositivasonegativas

Vamosaverenstapartedelapunte,aloselectrodosqueobservanalvectordefrente(electrodoC)odeatrs(electrodo A), ya que stos, van a expresar dicho vector como ondas totalmente positivas y negativasrespectivamente.

Ahora...qusucedesisedespolarizalaclulaenelextremoizquierdo(dondeseencuentraelelectrodoA)ylesacamosunafotografacuandosudespolarizacinllegaal25%?Puesnotaramosquesecambiaranlascargas


FiguraII 1:Clulamiocrdicaenreposo.Observenqueelnmerodelascargaspositivasynegativasenelinteriordelaclulasoniguales.Pormotivosilustrativos,seobviagregarlelascargasopuestasenelladoexternoparafacilitarlacomprensindelosvectores(perorecuerdenquetantoafueracomoadentroeselectroneutro).

CaptuloII:Vectoreslaovejanegraincomprendidadelafamilia?

delladoizquierdo(hacindosemspositivoelladointernodelamembranaplasmticaymsnegativalaparteexternadelamembranaplasmtica).stosedebealingresodeNa+enlafase0delpotencialdeaccin.

Laimagen,porlotanto,seraas:

ComoseveenlaFiguraII2,elelectrodoCinscribealvector,comounaondapositiva,porquelacabezadelvectorestmirandohaciaaselado.7LoopuestopasaenelelectrodoA,queslovelacoladelvector,yporlotanto,inscribeunaondanegativa.8

Antesdeseguir...seentiendeporquelalongituddelvectorenlaFiguraII2esdeeselargoynootro?Comounvectorsonunsistemadecargasopuestasdeigualmagnitud,sihayunexcedentedeuntipodecargas,novana formarpartedelvector(queensteejemplo,sonlascuatrocargaspositivasqueestnmasaladerechadelasuperficiedelaclulamiocrdica).

Ysisedespolarizael50%delafibramiocrdica?Seobtendraalgoas:

7 Aclaracin :EnelregistrodelelectrodoC,noespositivoporqueelvectorseestmoviendohacial,sinoporquelacabezadelvectormirahacial(elvectorpuedemoverseenreversa,esdecir,hacialaizquierdaperosisiguemirandohacialaderecha,elelectrodoCloseguiraviendocomopositivo).MuyimportantestoparaentendermasadelantedeporqulapolaridaddelaOndaTesigualqueladelComplejoQRS.

8 Observencmolosdiferenteselectrodosobservanalmismovectorperodengulosoperspectivasdiferentes.stomismopasaenelcuerpohumanoalrealizarunECGaunpaciente.Ensemomento,tenemosdocederivaciones,esdecir,doceformasdeveralamismadespolarizacindelcorazndesdediferenteslugaresdelcuerpo.Escomosimirramosunpartidodeftbol,yestemossentadosendiferentespartedelatribunaalmismotiempocuandosehaceungol.Sontanimportanteslasdiferentesderivaciones,quenormalmenteseusancomomnimodoce,peroenalgunoscasos,sepuedenusarotras.ComoporejemploV7V8yV9paraverconmejorclaridadlacaraposteriordelcorazn,V3RyV4Rparavermejorelventrculoderecho,etc(stetemasetratarconmasdetallesenlapgina25).[stasltimasderivaciones,nosonimportantesastaalturadelacarrera.Slolasmenciono,paraquesepanla importanciadeteneramanomsngulosdeobservacinendeterminadassituaciones]


FiguraII 2:Clulamiocrdicaconun25%dedespolarizacin.Notenalvectordibujadoarribadelaclula(flechanegra),querepresentaalascargasqueseoponensobrelasuperficiedelamisma.Lacabezadelvectorodeldipolo,mirahacialaderecha,yaquelascargaspositivasestnhaciaselado.

FiguraII 3:Clulamiocrdicadespolarizadaenun50%.Seobservalamximalongituddelvectorposible,yaquenopuedehaberunmayornmerodecargasquesepuedanoponer,porquelamitaddelaclulaposeecargasnegativas,ylaotramitadrestantecargaspositivas.


Cuandosedespolarizaenun50%detotal,elvectorestensumayormagnitud.Cuandoseestalamitaddeladespolarizacin,nopuedehaberunmayornmerodecargasqueseoponganentres.Enstegrfico,elmximodecargasquesepuedenoponersobrelasuperficiesoncuatropositivasconcuatronegativas.

Sigamosdespolarizandoalaclulayveamosqusucedecuandosellegaal75%:

Comovern,elvectorsehareducidodemagnitud,ycomoesdeesperarse,cadaelectrodoloveconmenoramplitudalvectoryporesosehacemenospositivo(paraelelectrodeladerecha)omenosnegativo(parael electrododelaizquierda)ladeflexinenelregistro.Ojo,anoconfundirse!Paraelelectrododerecho,siguesiendopositivoelvector,peroesmenospositivoqueantes.Lomismosucedeconelelectrodoizquierdoperoconla polaridadnegativa.

Qupasaenunaclulamusculartotalmentedespolarizada?Paraloscuriosos,aclatienen:

Alnohaberunvectorsobrelasuperficiedelaclula,noseobservaunadiferenciadevoltaje,yporlotanto,nohaydeflexionesnipositivasninegativasqueregistranlosdiferenteselectrodos,porlocualseinscribeenel trazadounalneaisoelctricaobasal.

Porlotanto,noimportaquelaclulahayacambiadototalmentelascargassobresusuperficie(ahoratodas negativasadiferenciadelestadodereposoqueerantodaspositivas).Sinohaycargasqueseoponen,esdecir,sinohayunvector,entoncesnosevaapoderregistrarningunavariacindevoltajesobrelasuperficiecelular.9

Lehagounapreguntaamiqueridolector:siustedobservaunalneaisoelctricaenuntrazadodeECG,ysloeso,unalneaisoelctricasinverqueondasseencuentranopordelanteodetrsdedichalnea...puededecirmesiel conjunto de clulas miocrdicas (sea ventriculares o auriculares ya que me es indiferente ahora) estn ototalmente en reposo o totalmente despolarizadas? Espero que su respuesta haya sido un no de manera consistente.Yaqueunalneaisoelctrica,lonicoquemediceesquenohayunvectorsobresusuperficie,ynoenquefasedelpotencialdeaccinseencuentra.

9 Acurdensequeloselectrodosslopuedenverunadiferenciadepotenciales,ynoelvoltajeabsoluto.SevaatratarstetemamasadelanteenelapartadoDerivacionesenlapgina17.


FiguraII 5:Clulamiocrdicatotalmentedespolarizada(noenreposo).Nohayvectorsobrelasuperficiedelaclula,yaquetodaslascargasenelexteriorsoniguales(todasnegativas).Porlotanto,nosevaaencontrarningnvector,conloqueelregistrodecadaelectrodovuelvealalneabasal.

FiguraII 4:Clulamiocrdicadespolarizadaenun75%.Elvectoresdemenorlongitud,debidoaquelasposiblescargasquepuedenoponersesonmenores(6cargasnegativascon2cargaspositivashayunexcedentede4cargasnegativas).Esos,elvectorsiguemirandohaciaelmismolado...porloqueladerivacinlovaaverconlamismapolaridadqueantes(positivoparaelelectrodoAynegativoparaelC).


Seentendialgohastaac?Esperoquesi, sino allorarlealaiglesia vuelvanaleerlomslentamenteypensndolojuntoconlosgrficos.Lesprometoquenoesenvanoeltemadelosvectores!

Electrodosquevenondasisodifsicas

Porahoravimostanslocomoseveladespolarizacindelaclulasiestamosposicionadosdetalmaneraquealvector,loobservramosdefrenteodeatrs(electrodoCyArespectivamente).Pero...qupasarasinoestamosposicionadosdedichamanera?Qusucederasiestamosjustoenelmediodeladespolarizacin?(dichaposicinvaaestarrepresentadoporelelectrodoB).

ComoelelectrodooreceptorBestposicionadoenotrolugar,esobvioquevaaobservaralmismoprocesodemaneradistinta.stosedebeacomolobservealasdiferentescargasqueseoponenentres.

Parecedifcilentenderlo,perolesmuestrolassiguientesimgenes(delal)delaFiguraII6paraexpresarloqueestoydiciendodeunamaneramassencilla:

Observenqueenreposo(imagen),todosloselectrodosvenlomismo,porquenoimportaendondeestcadaunosituadoconrespectoalaclula,yaquesinohayvector,ningunodeellosvaadibujaralgoenelregistro.

Conformevaproducindoseladespolarizacin(imagen),elvectorvacreciendodemaneraproporcional,yporlotanto,lostreselectrodosvanregistrandodichocambio.PerocomojustoelelectrodoBseencuentraparado enlamitaddelaclula,conformevayadespolarizndosedel25%al50%(imagen),alvectorlovaviendocadavezconmenormagnitud,porlotanto,inscribiendounregistrocadavezmenospositivo,volvindosealalneabasalcuandoelvectorestensumximalongitud(lacluladespolarizadaenun50%).


Figura II 6:Cronologadeunadespolarizacindeunaclulamiocrdica,dondeelorigendeladespolarizacinesenelladoizquierdodelamisma.Notencomoenlaimagen,lostreselectrodosvenalvectordelamismamagnitud(mismonmerodecargasqueseoponenentres),peroalpasarala,loselectrodosAyCvenalvectordemayormagnitudqueelelectrodoB,yaquestenoveningnvector,porende,suregistrovuelvealalneabasal.


Porqusucedisto?Porquesielelectrodojustoestenelmediodeltrayectopordondepasaelvector,vaa ocurrirenalgnmomentodeladespolarizacin(enrealidadcuandolaclulaestun50%despolarizado)enquedeunladodelaclulasloveauntipodecargas(saseotodopositivootodonegativo),ydelotroladoelotrotipode cargas(saseotodonegativootodopositivorespectivamente).

Tengamos la siguiente charla para reforzar lo que anteriormente se dijo. Si digo que a la izquierda delelectrodoBslohaycargasnegativasvealgnvector?Surespuestaesno,yaquemevaadecirquenohay ningunacargapositivaqueseopongaacargasnegativasyasformarunposiblevector.Siguiendoconlacharla,ledigoquealaderechadelelectrodoBsloveunicamentecargaspositivasysloesoveunvectorporselado?Obviamentemeestardiciendoqueno,porlomismoquevimosantes.

Sidijimos,miqueridolector,quenovecargasopuestasdeunlado,ynovecargasopuestasdelotrolado, entonceselreceptoroelectrodoBnoveramosningnvector,yloqueregistraramosesnada,esdecir,unalneabasal.ComoaloselectrodosAyCstonolespasa(porqueestnenunextremo),vanaregistrarunadeflexin(positivaparaelelectrodoCynegativaparaelA).

Seentendi hasta ac porqu vuelve a la lnea basal el registrodel electrodoB, cuando la clula estdespolarizadaenun50%?YseentiendeporqualelectrodoAyCstonolespasacuandolaclulasedespolarizaenun50%?

SiseguimosviendolaFiguraII6,luegodequeladespolarizacinsobrepasemasalldelamitaddelaclula(imagen ), el electrodoBempezar a observar lacoladel vector, por lo quecomenzar a registrarlo comonegativo(pordebajodelalneabasal),mientrasquelosotroselectrodos(AyC)retornanasulneabasal,yaqueel vector(paraellosdos),vahacindosecadavezdemenormagnitud.

Lar epolarizacin un djvudeladespolarizacin?

Bien,hastaacvimoscomoseibaproduciendoladespolarizacinalolargodelaclulamiocrdica,ycomoeraobservada dicha manifestacinelctricamedianteelectrodossituadosenlosextremosyenelmediode lamisma.

Ahora...qupasarasiserepolarizaradeizquierdaaderecha?10Lascargasvolveranacambiar,ypasaranaserpositivasafueraynegativasadentro(comoenelestadodereposo).Lacabezadelvectorestaramirandohacialaizquierda (porque las cargas positivas, quedan afuera de la membrana plasmtica en el lado izquierdo y lasnegativasenelladoderecho),porloqueveramosalgoparecidoasto(FiguraII7):

10 Lesrecuerdoquedurantelarepolarizacin(potencialdemembranade0mVhasta60mV),haycanalesdepotasio(queseencuentranactivosenstafase),queloquehacenesaumentarlapermeabilidaddedichoin.Comoelpotencialdeequilibriodelpotasioesde94mVaproximadamente(potencialdeNerstdelpotasio),hayunafuerzanetaaquesalgaelindelaclula,conlaconsecuenciadeirdisminuyendolascargaspositivasenelladointernodelaclula,porlotanto,irrepolarizandolaclulahastaquesellegueaunestadoestacionario,elcualquevaaestarrepresentadoporelpotencialdereposode80mVaproximadamente.



starepolarizacindelaFiguraII7(enlaqueeliniciodelarepolarizacinseoriginaenlaprimeraclulaenquesedespolariz),sucedeenlamayoradeloscasosdelasfibrasmusculares,comoenlasaurculas.

Peroenelventrculopasalocontrario,esdecir,laltimaclulaendespolarizarsevaaserlaprimeraclulaenrepolarizarse.starepolarizacinatpica(ver FiguraII8) sedaentodalamasaventricular,porquecuandosecontraeelmsculoventricular(quepreviamentesedespolariz),hacenaplastaralosvasosqueleproporcionansuirrigacin.Comoen todarepolarizacinsenecesitaenerga, lasclulasmiocrdicasnovanarepolarizarsehasta


Figura II 7:Cronologadeunarepolarizacindeunaclulamiocrdica,dondeelorigendelarepolarizacinesenelladoizquierdodelamisma.Ladespolarizacineseltrazadodecolorazul(quelohabamosvistoantes),ylarepolarizacin(loquenosestamosenfocandoahoramismo)esdecolorverde.


quelairrigacinvuelvaasuestadonormal.Losvasossonmsgrandesyabundantesenelepicardioqueenel endocardio,porende,vaallegarsangreprimeroalepicardioydespusalendocardio.

CmoseobservaenelECGstarepolarizacinatpica?ComounasOndasTdelamismapolaridadqueelComplejoQRS.CuandoelComplejoQRSespredominantementepositivo,lasOndasTlosern.AlainversasielComplejoQRSfuerapredominantementenegativo(salvociertaexcepcinconlasderivacionesV1yV2quepuedenpresentartantoOndasTpositivasonegativasysinseralgopatolgico).starepolarizacinatpica,severaas:


Figura II 8:Cronologadeunarepolarizacinatpicadeunaclulamiocrdicaqueelorigendelarepolarizacinesenelladoderechodelamisma(poresoesatpica,yaqueempezarepolarizarseenelltimolugarenquesedespolariz).Obsrvesequelacronologadelasimgenes,escomoirenreversasilascomparamosconlaFiguraII6.


Aplicacionesprcticasdelosvectores

Bien,contodoelC aptulo II bajoelbrazo,podemosconcluirquecuandoseveenunECGelpuntomximodeuna Onda P, pordarunejemplo,voyaestarviendojustolamitaddeladespolarizacindetodaesamasamuscularauricular.Esdecir,siestoyenelpicomsaltodelaOndaP,voyaestarviendoelmomentojustoenelquelasaurculasestnmitaddespolarizadasymitadreposo.

EslomismoquevimosconloselectrodosAyC,peroenvezdeserunaclulacon ocho cargasquemecomponenel vector, con respectoa la OndaP, son cada clula auricular queestno todoen reposoo tododespolarizadolasquemeproporcionarnlascargassobresusuperficie.

Piensanqueestoyloco? SeguroquesiMiremosmejorlasiguientefiguraquenosmuestraunsinciciodeclulas cardacas en la cual se observa el frente de despolarizacin (onda de despolarizacin que sucedenormalmenteencualquiersinciciomuscular):

Con sto, evidenciamos que cuandoanteriormente vimos el fenmeno de despolarizacinde una clulaaislada,lopodemostranquilamentetrasladarelconceptoaunsincicio(queesloquehayquehacercuandovemos lasdiferentesondasenelECGparacomprenderquecatzosucededuranteladespolarizacindelcorazn).

Otraaplicacinprcticadetodoloquevimoshastaahora,essobresiobservamosunaondaIsodifsica(Iso:igual//Di:dos//Fsica:fase),esdecir,cuandovemosunaondaquetengadosfases(unapositivayotranegativa)conlamismaamplitud(mismaaltura).

Esmuybuenosabersiunvectorestmirandohacianosotrosolohacedecostado(perpendicularmente),yaquesibuscamosunaderivacinqueseadedichamanera(ensteapunte,siemprefueelelectrodoB),sabemosqueelvectors os miraperpendicularmenteanuestraposicindelelectrodo(parecemuyobvio,peroesdevitalimportanciaparaentenderunmtodoparaobtenerelejeelctricoqueveremosmasadelanteenlapgina33).


Figura II 9:Sinciciodeclulasmiocrdicas.Obsrvesequeloquenosotrosvimoscomounaclulanicayaislada,puedeextrapolarseperfectamenteaunconjuntodeclulas.Lasclulasdecolorrojas(alaizquierda),representanclulasmiocrdicasqueestn100%despolarizadas,esdecir,consuscargasnegativasensuexterior.Lasrestantesclulasaladerecha(decolorgris),representaalasqueestnenreposo(lascargassobresussuperficiessonpositivas).Nteseelvectordecolornegroarribadelafigura,querepresentadecomoobservaunelectrodoenunextremodetodoesesincicio.Veatambincomolasclulasenelextremoderechadelafiguranocontribuyenenlaformacindelvector,yaqueentotalhayunexcedentedecargaspositivasquenegativasenlasuperficiedetodaslasclulas.


Arecordar!

Unvectoresungrupodecargasopuestas(positivasynegativas)yconigualmagnitud.Siporejemplo, dentrodeesegrupohaymascargasnegativasquepositivas,elvectorvaatenerunamagnitudtalqueelnmero de cargas positivas multiplicado por dos. Las restantes cargas negativas no influyen en laconformacindelvector.

Silacabezadelvector(queporconvencinsonlascargaspositivas)estmirandoalelectrodo,steltimoinscribirensuregistrocomoalgoporencimadelalneabasal(deflexinpositiva).Mientrasquesielelectrodovelacoladelvector,inscribirpordebajodelalneabasal(deflexinnegativa).

Sielvectorsemuevehaciaelelectrodoosealejadelmismo,nomediceabsolutamentenadasobrelapolaridaddeladeflexinenelregistrootrazadodelECG(yaquelonicoquedeterminaeso,essielelectrodomiralacabezaolacoladelvector,nosumovimiento).

Cadaelectrodoesunamaneradiferentedeveralmismoproceso(despolarizacinyrepolarizacin).Noeslomismoveralvectordefrentequedecostado(lamagnituddelprimeroesmuchomayorqueladelsegundo).

Sijustolaelectrododeobservacinseencuentraalamitaddeltrayectodeladespolarizacin,laamplituddelaprimeraparte,vaaserigualquelaamplituddelasegundaparte,yaqueelelectrodoobservaalvectordeigualformacuandoseacerchacialcomocuandosealejdel(conlaobviedaddequeunadeflexinposeepolaridadpositivaylaotranegativa).

Lacronologadeladespolarizacinyrepolarizacindelasdiferentesmasasmusculares(auricularesyventriculares),esloquemeproduceenelECGlasdiferentesondas.Ycuandonoregistranada(yaqueno hayunvectorenlasuperficiedelasclulas),esloquemeproducelosdiferentessegmentos.

Larepolarizacinpuedeoriginarseenlaprimeraclulaendondesedespolariz (comoenelmsculoauricular)oenlaltimaclulaquesedespolariz(comoenelmsculoventricular),provocandoenstaltimalarepolarizacinatpica.


Captulo III:Derivacionesyhemicampos(elSantoGrialdelECG)

Derivaciones

Vamosahablarunpocosobrelasderivaciones, queestrictamentehablando, unaderivacineslaactividadelctricadelcoraznderivadaaloselectrodos.Sepuedenobtenervarias:

DerivacionesbipolaresDIDIIyDIII:porqusonbipolares?Porqueposeendoselectrodosquecomparanlos voltajes obtenidos entre s. sto, nos da informacinsobre la variacinde voltaje entre esos doselectrodos.11

Derivacionesunipolaresdelosmiembros(aVR,aVL,aVF)yprecordiales(V1V2V3V4V5V6V7V8V9V3RV4RV5RV6R):sloregistraloquevesenicoelectrodo,queposeepolaridadpositiva.12Elpuntocero,eselcentrodelcorazn.Simealejodelcentrodelcorazn(endireccinalelectrodopositivodecadaderivacinunipolar),veopotenciales,yaqueveoladiferenciadelvoltajedelelectrodoencuestinconladelvoltajebasalqueseencuentraenelcentrodelcorazn.

Elelectrocardigrafoesungalvanmetro,quemidecorrienteselctricas(porlotanto,medirtambinlosdiferentesvoltajesyvectoresnodemaneraabsoluta,sinocomparndolossiempreconotrovalor),elcualconstadevarioscablesquesalendelamquina:

Cable corriente :elcualesconectadoauntomacorrienteyleproporcionarenergaalamquina. Cableatierra :uncablequenollevacorriente,yesutilizadoparahacermasa,queafindecuentas,hace

queelregistroseamslegibleyprolijo(yaquecensalaenergaestticadelambiente,porloquefiltraesadistorsinelctricaalaparato).Noentodoslosequiposposeenstecable.

Cable paciente : eselcablealqueconectaremosalpaciente.Poseecuatrocablesparalasderivacionesdelosmiembrosyseisparalasderivacionesprecordiales(enlosaparatosmasviejos,sloposeentresoslouncableparalasderivacionesprecordiales).13

Derivacionesdelosmiembros

ElectrodoRojo:selocolocaenlamueca,antebrazouhombroderecho.ElectrodoAmarillo:selocolocaenlamueca,antebrazouhombroizquierdo.ElectrodoVerde:selocolocaeneltobillo,piernaocaderaizquierda.ElectrodoNegro:selocolocaeneltobillo,piernaocaderaderecha.

SeaclaraqueelElectrodoNegronoformapartedeningunaderivacin(nibipolarni unipolar), yaquesufuncines ladefiltrar laenerga intrnsecadelcuerpoa lasderivaciones yhacer mas legible el trazadoelectrocardiogrfico similar al cable atierra,perosteesconrespectoalcuerpoynodelambiente.

11 Hayqueaclararquealtratarsedederivacionesbipolares,nopodemossaberlamagnitudexactadelvoltaje,simplementeobservamosladiferenciadevoltajeentreesosdoselectrodos,porende,nosenteramossielvoltajeenunelectrodoesmayoromenorconrespectoalotroelectrodo.Enotraspalabras,lasderivacionesnosindicancuantomaspositivoonegativoestunelectrodoconrespectoalotro(entrelosdoselectrodosqueconformanladerivacinbipolar).

12 Chisme :lodeunipolaresmuyrelativo,porqueenrealidad,comparansuvoltajesensadoporelelectrodopositivodesuderivacinunipolarconunvoltajebasalqueloobtienesumandolapolaridaddelostreselectrodosdelosmiembros(electrodorojo,electrodoamarilloyelectrodoverde),elquedaunvalorcerobasal.

13 Enloscasosenqueloscablesparalasderivacionesprecordialessoninferioresaseis,losquesehaceesircambiandodelugarloselectrodos,yespecificarconlapiceraenelpapelelectrocardiogrficoladerivacin.Esdecir,hayqueespecificarenlatiradelECGquederivacinprecordiales,deunamaneramanual(quelosequiposmasmodernosinscribenelnombredeladerivacindeformaautomticasinhacernada).


Figura III 1:Electrodosdelosmiembros.

CaptuloIII:Derivacionesyhemicampos

Destoscuatroelectrodossepuedenirtomandolacorrienteoelvoltajedeauno,esdecir,setomaelvoltaje deunelectrodoenformaaislada,paraformarderivacionesunipolaresdelosmiembrosodeGoldberger:

ElectrodoRojo=aVR.LaResdeRighteningls,quesignificaderecha. ElectrodoAmarillo=aVL.LaLesdeLefteningls,quesignificaizquierda. ElectrodoVerde=aVF.LaFesdeFooteningls,quesignificapie.

Sobrelastressiglasqueconformancadaderivacinunipolardelosmiembros,laasedebealaamplitud,ylaVavoltaje.Laterceraletradependedelaposicindelelectrodoanteriormentevista.Cuandoescribanelnombredeladerivacin,laavaenminsculaynomayscula.Noasconlasdosltimasletrasrestantesquevanenmaysculaynoenminscula(nadielosvaadesaprobarporponerAVF,perosepanqueseescribeaVF).

Ademsdetomarelvoltajedecadaunodelostreselectrodos(alnegronoselotomaencuenta),sepuedencombinarentresparaformarderivacionesbipolaresdelosmiembrosotambinllamadasdeEinthoven:

ElectrodoRojo+ElectrodoAmarillo=DerivacinDI(porconvencin,parastaderivacin,elelectrodoamarilloespositivoyelrojoesnegativo).

ElectrodoRojo+ ElectrodoVerde=DerivacinDII (porconvencin,parastaderivacin,elelectrodoverdeespositivoyelelectrodorojoesnegativo).

Electrodo Amarillo + Electrodo Verde = Derivacin DIII (por convencin, para sta derivacin, elelectrodoamarilloesnegativoyelelectrodoverdeespositivo).

Todoloquedijimosantes,estmostradoenlaimagensiguiente:

Lastresderivacionesbipolares,conformanuntringulollamadoTriangulodeEinthovencomoseveenlaFigura III3 . stas derivaciones, puedenconverger enunpuntocentral quehace referencia al centrodelcorazn(FiguraIII3).


Figura III 2:Derivacionesbipolaresyunipolares.Obsrvesecomoencadaderivacinbipolar,senecesitandoselectrodosparaformarladerivacin,ycomoenlasunipolaresconslounelectrodobasta.


Entrecadaderivacin bipolar,hayunngulode60 (cranmequeenla FiguraIII3 simedimoscontransportadorelnguloentrecadaderivacinbipolar esdeunos60). Adems, entrecadaderivacinbipolar,seencuentraunaunipolar.Porejemplo,entreDIyDIIseencuentraaVR.EntreDIIyDIIIseencuentraaVF,yentreDIyDIIIaVL.Justolaperpendiculardecadaderivacinbipolar,estformadaporunaderivacinunipolar(yviceversa):

DI aVF DII aVL DIII aVR[Reglamnemotcnica:FLoR DI=aVF;DII=aVL;DIII=aVR]

Antesdeseguir,miconcienciamedictaquetengoquepreguntaralgosobrelacolocacindeloselectrodos.

Eslomismocolocarunelectrodosobrelamuecaderechaquesobreelhombroderecho?(enlosdosestamoshablandodelmismoelectrodo,eldecolorrojo).

Ustedmecontestaraconunrotundosi,yaquehabamosaclaradoanteriormentequeelelectrodorojose podacolocarendichasposiciones.Peroesarespuesta...nomeexplicanada!!

YasabiendolodeltringulodeEinthoven,lasflechasquesalendelelectrodorojoyamarilloseencuentranporencimadelcentrodelcorazn (FiguraIII3 ). Loquepodramos pensar,esque dichafigura fuehechateniendo como posicin los electrodos rojo y amarillo en los hombros. Eso es verdad, pero si yo repito el procedimientopero ahora colocando losmismoselectrodos, noenloshombros,sino que enlasmuecas,voyaobtenerlamismafigurayelmismoregistro.

Cmose explica sto? Es fcil, ya que como los electrodos censanactividadelctrica, dichaactividadelctricaestransmitidaporlostejidosdelcuerpo(seapiel,grasa,etc).Comoesatransmisindesdeelcoraznhaciaelelectrodosetransmitedeclulaenclula,noimportasicoloelelectrodorojoenelhombro,brazoo muecaderecha,siostuvoquehaberpasadoporelhombroderechodichaactividadelctricaparaquemellegasealamuecaobrazoderecho.Poresomeesindiferentecolocarlosalosdiferentesnivelesrecinmencionados.

Loquesinohayqueolvidarse,esquesiyocolocoelelectrodorojoenelhombroderecho,tengoquesos(porobligacin),colocarelelectrodoamarilloenelhombroizquierdo(alamismaaltura),parateneras, el


Figura III 3:TringulodeEinthoven.Lastresderivacionesbipolares(DIDIIyDIII)conrespectoasuconexin.Orientacindelasmismasconrespectoalcentrodelcorazn.Sibiensemovierondelugarlasderivacionesbipolares,lasunipolares(aVR,aVLyaVF)nomodificaronsuposicin.EltringulodeEinthovenestconformadoporlastresderivacinbipolares(ynocuentanparadichafiguraalasunipolares),yolasincluastasltimas,paraqueveanquesonlosmismoselectrodos.


tringulodeigualdisposicin.Sicolocamoselelectrodoamarilloenlamuecaizquierda,nosfuerzaacolocarelelectrodorojoenlamuecaderechaparaobteneruntrazadosinerrores.

Mi nueva pregunta es (y espero no resultar pesado): qu pasar con los electrodos negros y verdes?Realmenteelelectrodonegromeesindiferente,porquenointervieneenningunaderivacin,yaqueeselquemehacemasa.Eselelectrodoverdeelqueintervieneenlasderivaciones,ycomoestahabajo(sinningncompaerocomosucedaconelelectrodorojoyamarillo,enelquesiunocambiabadelugar,elotrodebairalamismaposicinperodelotrolado),puedesercolocadomasarriba(saseenelmuslo)yanas nointerferirconeltringulodeEinthoven.

Esms,hastapodramoscambiarlodelugar(electrodoverdeenpiernaderechayelectrodonegroenpiernaizquierda), y el registro novariar en lo mas mnimo(y si lo hace, es de tanpoca magnitud que carece derelevancia).stosedebe,aquehaciendoelcambioanterior,eltringulodeEinthovennovaraensuformademanerasignificativa(yaqueelvrtice,dadoporelelectrodoverde,secorreradelugarunoscentmetros).

Peroojodecambiarloselectrodosrojosyamarillosdelugar!!! Queenstasituacinsvamosacometermacanas, ya que estaramos cambiando de lugar el tringulo de Einthoven, y por lo tanto, el lugar de lasderivaciones(yaqueensteltimocaso,laderivacinDIserapositivoenelhombroderecho,ynoenelhombroizquierdoendondedeberaser).Ysimecambianlasderivacionesdelugar,elregistrovaasalirmal.14

Bien,yaaclaradoeltemadelalocalizacindeloselectrodos,voyajuntaralaFiguraIII2yFiguraIII3enunasola.Hagosto,noporquererhacermasextensoelapunte,sinoparacomprendermejorlaconformacindelasderivaciones.Veanaloquequierollegar:

Aclaroqueenlaparteinferiordelaimagen,lasflechasnosonvectores,sinounaformasimplificadade representarqueladerivacinobservaalcampo(alcorazn),comounazonapositiva,yotrazonanegativa.

14 Malenelsentidoestrictodeloqueconvencionalmenteestestablecido.Elregistrovaasalirbien,yaquelasderivacionesvanainscribirdeflexionesnormales(acordealaubicacinanormaldeloselectrodos).Loquepasa,esqueenelmundodelamedicina,ytambindelElectrocardiograma,estestablecido(esdecir,daporsentado)dequeelelectrodorojovaenelhombroderechoyelelectrodoamarilloenelizquierdo,porlotanto,lamorfologadetodoloqueesnormalydetodaslaspatologas,vanaestaracordeasaconexin,ysisealtera,puessealteraninevitablementelosregistros(aunqueelregistroacordeasunuevaubicacin,ens,estbienhecho).Esperoquemehayancomprendido,perosinoentendieronloquedije,nosepreocupenqueloquedijeesmuyfino.


Figura III 4:Derivacionesbipolaresyunipolaresconrespectoalcentrodelcorazn(crculodecolornegroenelcentrodelasflechas).Ntesecomoenlasderivacionesbipolaresposeeunpolopositivoyotronegativo,ycomoenlasderivacionesunipolaressolamenteposeenunpolopositivo.


Enlasderivacionesunipolares,tambinsepuedeevidenciarsto(unazonapositivaynegativa),yaquesielvectorapuntaparaelelectrodomarcarunadeflexinpositiva,ysisealejadel,unadeflexinnegativa(aunquenotengamosexplcitamentealpolonegativo)[setocarstetemamasadelanteconlosHemicampos].

Podemosagruparstasseisderivaciones(lasdelosmiembros)yponerlasenuncrculoquevaaconformarel planofrontal.Esdecir,lasseisflechasenlaparteinferiordelaFiguraIII4,podemosapilarlasunaencimadelaotraponiendocomoreferenciaelcentrodelcorazn(elcrculonegro).Sihacemoseso,nosquedaraalgoas:

Comovemosenelgrfico,lasderivacionesunipolares(decolorazul)estnentrelasderivacionesbipolares(decolorrojo),porloqueseobservaquecadaderivacinbipolarvaaestarrodeadadedosderivacionesunipolaresyquecadaderivacinunipolarrodeadadedosderivacionesbipolares.

Entre cada derivacinbipolar y unipolar, hay un ngulo de 30, y entre derivaciones bipolares o entrederivacionesunipolares,elnguloesde60.


Figura III 5:Planofrontalconlasseisderivacionesysusrespectivosgrados.Cadaderivacinposeeunpolopositivo(representadaconlalneacontinua)yunpolonegativo(representadaconlalneadiscontinua).Enlasderivacionesunipolares,habamosvistoquesepodrapensarcomosituvierandospolos(aunqueenlarealidadnoseaas).Laubicacindelnombredecadaderivacinenelplanofrontal,estdadaporelpolopositivodedichaderivacin,poresoaVRestescritaarribayalaizquierda.stoesmuyimportanteparanoconfundirnosalahoradesacarelejecardaco.


Yavimosquesonseislasderivacionesquedividenalplanofrontal. Conelplanofrontalprestenmuchaatencinvamosaobservarcualquierfenmenoelctricoquemirehaciaarribaohaciaabajo,yhacialaderechao hacialaizquierda.Esimposiblesaberconsteplano(elfrontal),sielvectormirahaciaadelanteohaciaatrs(esonoslodirelplanohorizontal,explicadomasadelante).

Paracadaderivacin,sedividealplanoendospartes,esdecir,deltotaldelcampo(enstecasoelfrontal), cadaderivacinlodivideendoshemicampos.15

Veamoslasiguienteimagenquenosmuestracomocadaderivacindelosmiembroscortaalplanofrontal:

Mirandolafigura,nosdamoscuentamasfcilmentecomoobservacadaderivacindelosmiembrosalplanofrontal,ergo,comovecadaderivacinalcorazn.

Sianteriormentehabamosdichoquesiunvectormirahaciaelelectrodo,inscribeunadeflexinpositivaenelregistro del ECG (aclaramos en repetidas ocasiones que si el vector se acercaba o se alejaba no me decaabsolutamentenada,slomeinteresabasimirabaono,esdecir,sielelectrodovealacabezaolacoladelvector).

Ahorapodemosmejorarso,diciendoquesiunvectormirahaciaelcampopositivodelelectrodo,provocarunadeflexinpositivaenelregistrodelECG.Fjensecomocambiamosmirahaciaelelectrodopormirahaciaelcampopositivodelelectrodo.Cabeaclararquedecircampopositivoesigualquedecirhemicampopositivo.

Esinteresante,cmolasperpendicularesdelasdiferentesderivacionespuedendividiralplanofrontal(de360)endoshemicamposde180.YaquvamosaretomardevueltalareglamnemotcnicadeFLoR DI=aVF;DII=aVL;DIII=aVR.VeamoslossiguientesejemploteniendocomoreferenciaalaFiguraIII6:

15 Anoconfundirse.Cadaderivacinqueseutilice(seabipolarounipolar,seadelosmiembrosoprecordialocualquierotra),vaadividiralplano(campo)endoshemicampos(conrespectoasuubicaciny/oconformacindeladerivacinencuestin).Dependedequederivacinestemoshablandoparasabersicortamosalplanofrontaloalplanohorizontal.Adems,loshemicamposdeunaderivacinnovanatenerlosmismoslmitesqueotraderivacin.Porejemplo,paraladerivacinDIvanahaberdoshemicampos,unopositivoyotronegativo,ystoshemicampos(positivoynegativo)novanacoincidirconloshemicampospositivoynegativodeladerivacinDII.


Figura III 6:Hemicamposdelasseisderivacionesdelosmiembros.Ntesequeelnombredecadaderivacin,estjustoensupolopositivodedichaderivacin.PoresoDIestescritoaladerecha(izquierdadelpaciente),aVFabajo,DIIabajoalaizquierdadelpaciente,etc.Elcampodecolorrosa,indicaelcampopositivo.


Ejemplo1:lalneadivisoriadeladerivacinaVF(lneaquemedividealhemicamposuperiornegativoeinferiorpositivo),esladerivacinDI(mirenlaflecharojaqueesDIenlaFiguraIII3)

Ejemplo2:lalneadeladerivacinDIII(queesunarectaquevadesdelos+120hasta60pasandoporelcentrodelplanofrontal),justoeslalneadivisoriaqueseparalosdoshemicamposenladerivacinaVR

Ejemplo3: paratener diferenciados losdoshemicampos de laderivacin aVL, lalnea divisoriaentreamboshemicampos(elpositivoyelnegativo)esladerivacinDII

Selesexplotlacabeza?Noseentendinada?Siesas,vuelvanaleerstecaptulodevuelta.Quemuchasvecesescomplicadoporquesontodosconceptosnuevos.Apuestoquesilovuelvenaleerpor2o3vez(sisosmediolelo...mnimo5vecesmsjajajajanah!!Esbromache),deseguroqueporsmosislesvaallegarlosconceptos.Comodijeantesconeltemadelosvectores,lesprometoqueelconceptodeloshemicamposvaaserdemuchautilidadalahoradesacarelejeelctrico.

Siloentendiste,entoncessigamosexplicandomasconceptostiles.

Ojo!Nohayqueconfundirselossignosdelosgradosconlossignosdelapolaridaddelasderivaciones.Elprimero,nospermiteubicarnossobreelplanofrontal.Yelsegundo,serefierealapolaridadqueposeecadaunodeloselectrodos,yeso,estdadoporlaconexindelosdiferenteselectrodos.

Porejemplo:notienenadaqueverlos30enelplanofrontalconlapolaridaddelelectrododeaVL.30,esparaubicarnosenelplanofrontal,perosabemosqueenselugardelplanofrontal(hombroizquierdo)estaelelectrodopositivodeladerivacinaVL.

Porqulapolaridaddelospolosylosgradosenelplanofrontalestnasynodeotramanera?Nomemirenami,queyonolodispuseas.stovienedemuchosaos,ylarespuestaesporsimpleconvencin.Esdecir,sereunieronunagrancantidaddegenteaunificarconceptosparaquetodoshablemosdelomismo.

Bienalumno,simesiguihastaac,significaquenosesuicidenlamitaddelapunteyesoestodounlogro!!Peromeincitaapreguntarciertascosasparasabersihacomprendidobienstetemasobrehemicampos.

Levoyadartrespreguntasparaconsolidarlosconceptos:

1) SitengoqueenladerivacinaVRespositivoelregistro...elvectormirahaciaarribayaladerechadelpaciente?

2) Siledigo+150y30...ustedestpensandoenquederivacin?Ydondeestelpolopositivodedichaderivacin?

3) En+60justoestladerivacinDIIaqugradosseencuentrasusdosderivacionesunipolaresvecinasasta?Ysimedijolosgrados...concuerdanlapolaridaddelosgradosconlasdesuspolos?

Respuestas:noespesinoslascontest,noseatramposo!!:

1. SinosdicequesienladerivacinaVRelregistroespositivo,yosequeelvectorestmirandohaciaaVR,yparadecirlodemaneramascompletaylinda,elvectorestamirandohaciaelhemicampopositivode aVR.Comodichohemicamposeencuentrahaciaarribayhacialaderechadelpaciente,larespuestaes verdadero.

2. Nospreguntaquederivacineslaquetieneexactamenteunpoloen+150yotropoloen30.SivemoslaFiguraIII5,larespuestaesladerivacinaVL.Ysupolopositivoesten30,yelnegativoen+150.

3. Estaespreguntaesmuyrebuscada,perosilacomprendemos,significaqueentendimostodoperfectamente. LasderivacionesvecinasaDIIsonaVFyaVR(sibienstaltimanoseencuentraalladopers,silotieneelpolonegativo) [vuelvoaaclararquesibienlasunipolaresnoposeenpolonegativoyslo el polopositivo,elhemicampoelcualnoestelpolopositivo,lovoyatomarcomounhemicamponegativo,como situvieraunpolonegativoenesazona].Losgradosdeesasdosderivacinunipolaressonen+90y150(yaqueelpolopositivodeaVResten150ynoen+30).Nospreguntatambinsilapolaridaddelosgradosdelplanofrontalsonigualesala



polaridaddeladerivacin.Para aVF concuerda,peropara aVR el polopositivoest en150(gradosnegativos),porloquenoconcuerda.

Espero que le haya gustado stos mini ejercicios, si los hicieron sin problemas, pues pasemos a las derivacionesprecordialesquesonmuchomasfcilesymassimples.

Derivacionesprecordiales

Realmentelasderivacionesprecordialesson,porlejos,muchomasfcildeentenderyrecordar.Sonseiselectrodos(puedensermas)quevansobreeltraxdelpaciente.Normalmentelosvanaobservarqueposeencomounaesferadegoma,queeslaencargadadequehagasuccin(siloapretamospreviamente)ysequedensobrelapieldelpaciente.Loquetambinseusa,sonelectrodosquesepegansobrelapiel(yaqueposeenunpegamento)ysirvenparavisualizarlaactividadelctricadelcoraznperoportiemposmuchomasprolongados(idealcuandolospacientesseencuentranenelhospitaleninternacin).

Lalocalizacindecadaunodestasseisderivacionesprecordialesson:

V1: 4 espacio intercostal derecho, porfueradelesternn.

V2:4espaciointercostalizquierdo,porfuera del esternn. Realmente es comounV1perodelladoizquierdo.16

V3: no tiene una posicin especfica.Est ubicado en el medio del trayectoentreV2yV4.Porloquenoesmalaideair poniendo las precordiales en steorden: V1 V2 V4 y despus V3(teniendoyaaV2yV4comogua).

V4: 5espacio intercostal izquierdo, enlalneamediaclavicular.Ustedesvenlaclavculaentodasuextensin,midenelpuntomediodelamisma,bajanhaciaelquintoespaciointercostalenlnearectayahlotienen.17

V5:5espaciointercostalizquierdoenlalnea axilar anterior. Es fcil, mirendonde empieza el pliegue axilar en laparteanteriordelpaciente,bajanhaciaelquintoespaciointercostalylisto.

V6:5espaciointercostalizquierdoenlalneaaxilarmedia.

16 AlgoquesehaceyquesirvemuchoparasabersihemoscolocadobienV1yV2sobreeltrax(lohagoyocuandorealizounECG),esqueentreellospuedacabernuestrapalma.Esdecir,yotengoquecolocaraV1yV2detalmaneraquemipalma(puestasobreelesternndelpaciente)quedejustoentrestadosderivaciones.

17 CuandosecolocaV4enloshombres,justolalneamediaclavicularcoincideconelpezn.Ycomoel5espaciointercostalseencuentrapordebajodeste,estilsabersestooparatenerunareferenciaoparachequearsilohemoscolocamoscorrectamente.Enlasmujeres,stetruconosepuedeutilizartodaslasveces,porquevaadependerdelasmamasdelapaciente(perosinosondemasiadograndes,puedeutilizarsestatcnica).


Figura III 7:Derivacionesprecordialesnormalmenteutilizadas(V1aV6).LalneapunteadadecolorverdequecruzanpordetrsaV5yV6sonlaslneasdereferenciasdelalneaaxilaranteriorymediarespectivamente.NotecomosubedealturalaposicindeloselectrodosdesdeV4aV6.


Hayqueaclarar,porlasdudas,queconformenosvayamosyendodesdelalneamediaclavicular(V4)hacialalneamediaaxilar(V6),lascostillas(ytambinlosespaciosintercostales)vansubiendolevementehacialaparteposterior.PorloqueesnormalqueV6estunpocomasarriba(hacialacabezadelpaciente)queV5,ystemasarribaqueV4(verFiguraIII7).

Ladiferenciadestasseisderivacionesconlasseisanteriormentevistas,esqueaquvamosaobservarelplanohorizontaldelpaciente(ynoelplanofrontal).Elplanohorizontal,nosdicesiunvectormirahacialaderecha ohacialaizquierda(aligualqueelplanofrontal),perotambinsimirahaciaadelanteohaciaatrs(cosaqueelplanofrontalnonospermitaesedato).Lomalo,esqueconsteplanoslo,nopodemosdeterminarsielvectormirahaciaarribaohaciaabajo(cosaquesilohaceelfrontal).Poresoelacoplede stosdosplanossonmuyimportantes,porquepodemosdeterminarenlastresdimensionesdelespacio(arribayabajo;derechaeizquierda; adelanteyatrs)ladireccindelvector,esdecir,haciadondemira.

Leshagounapregunta: qu planoesmas importante paranosotros?el planofrontal uhorizontal?Larespuestaesningunadelasdos,yaquelosdosplanosproporcionandatosqueporseparadonoscuentanslounapartedelahistoria(siendoelcoraznelprotagonistaprincipalJejeje).Peroquesilosacoplamos,lainformacinqueambosnosproporcionansobrenuestravistadel corazn, escasi perfecta. Obviamentequepara ciertaspatologasciertoplanonosresultarmstilqueelotroplano,perocomonosabemosquepatologapuedetenerhastaquelesaquemosunECGalpaciente,realizamoslasdocederivaciones(seisparaobservarelplanofrontal,y lasotrasseisrestantesparaobservarelplanohorizontal).

Talvezustedyameestarhaciendolasiguientepregunta:haymsderivaciones?Larespuestaesobvioquesi.Peroconstarespuestalehagounapregunta:sonrealmenteimportantes?Yesoesrelativo.Realmentenosontanimportantes,yaquesilofueran,seestaranhaciendoconstantemente,ynoseradocederivacioneslasqueestudiaran,sinoms(porsimplelgica).

Esasderivacionesextras,noproporcionanmuchosmasdatosdelosqueseobtieneconlasotrasdoceyarealizadas, peroenciertos casos, nos danuna ideamuyacertadaenalgunaspatologas muyespecficas. Lesnombrodichasderivacionesextras,peroesinformacinirrelevanteastainstanciadelacarrera(para2aodemedicina):

V3R V4RV5RV6R: escomounV3 V4 V5 yunV6 peroenvezdelladoizquierdodelpaciente,selocolocamosdelladoderecho.AclaroquenoexisteunV1RyV2R,yaqueseranexactamenteunV2(paraelV1R)yunV1(paraelV2R),porqueambosestnenel4espaciointercostal.

V7:5espaciointercostalizquierdoenlalneaaxilarposterior. V8:5espaciointercostalizquierdoenlalneaescapularposterior. V9:5espaciointercostalizquierdoenelbordeinternodelacolumna.

Talvez,sisintieroncuriosidadensumomento,estnporpreguntarmesiexisteotroplanoademsdelfrontalyhorizontalquenormalmenteusamos.Ylarespuestaesobviamentequesi,yeseplanoeselllamadoSagital(elquecortaalcuerpoenunapartederechayotraizquierda).Lacuestin,esqueparaobtenerdatosdeeseplano,hayque colocarmaselectrodosalpaciente(sobretodoporlaespalda),yesoespocoprcticocomopararealizarloderutina.Sibiendannuevosdatos(siendootraramadelacardiologaelvectocardiograma),esmuchomascaro,se necesita depersonasmascalificadas para entender ydar el informe, es masdifcil la comprensinpor otrosmdicos,yrealmente,conelECGesmasquesuficienteparaobtenerunaideabastanteacertadasobrelaactividadelctricadelcorazn.

Derivacionesysurelacinconlascarasdelcorazn

Ah,quebonitoytil temachicos.Aquvamosaterminardeentenderqueesloquemiranlosdiferenteselectrodosconrespectoalcorazn.CuandoobservoloquemeinscribeladerivacinaVF...qupartedelcoraznestoyviendo?V1yV2quemiran?stasymaspreguntasrelacionadas,lasdespejaremosensteapartado.



Veamosquederivacionesvenlasdiferentescarasdelcorazn:

A nterior E xtensa :V1V2V3V4V5V6DIaVL

Derech a(aurculayventrculoderecho):V1V2V3RV4RV5RV6R

L ateral 18(aurculayventrculoizquierda):V5V6DIaVL

L ateral A lta (aurculayventrculoizquierda):DIaVL

Posterior :V7V8V9

Inferior :DIIDIIIaVF

A ntero Septal :V1V2V3Consto,noquieredecirestrictamentequecadaderivacinsirveparaverdichacaradelcorazn,esoes

completamentefalso.Peroloquesihacen,esquedichasderivacionesobservanmejordichascaras,ysenos facilitarversihayalgnproblemaporesazonadelcorazn.

Ejemplo: Si quierover si el ventrculo derecho tieneunapatologa, las derivaciones V1 y V2 son las quemas

informacinmevanaproporcionar,yaquemejorvenlapartederechadelcorazn. Siquieroverlacaralateraldelventrculoizquierdo,lasderivacionesV5V6aVLyDIsonlasmejorespara

evidenciarunproblemaporesazona. Paraverlaparteinferiordelcorazn, DIIDIII y aVF sonlasquevoyaverafindedeterminarsihay

patologaonoendichacara.

18 CuandosehabladeCaraLateral,hacemencinalacaralateralizquierdadelcorazn.



Arecordar!

Esimportantesabercomoestnconformadaslasderivacionesbipolares,ydondeestelpolopositivoynegativoencadaunadeellas.Yaqueconeso,nospodemosorientarenelplanofrontalmuyfcilmente.

Noolvidarsequesoncuatroloselectrodosquesecolocanenlosmiembros.Unonosirvepararegistrar(el negro),ylosotrostrespuedenusarseporseparado(originandoderivacionesunipolaresdelosmiembrosodeGoldberger)opuedencombinarseentresi(paraformarderivacionesbipolaresodeEinthoven).

Nohayqueconfundirselapolaridaddeloselectrodosdecadaderivacin(quemevaadeterminarloshemicampospositivosynegativos)conlapolaridaddelosgradosenelplanofrontal(quenosvaaservir paraorientarnossobreelplanofrontalde360).

Esmuytil tenerse grabadoen la retina la imagendel plano frontal y todas las derivaciones que lacomponenysusubicaciones,yaqueparasacarelejecardacohayquetenerstetemadetaquito.

Saberseendondevacadaderivacinprecordial,estilalahoradeimaginarnosdecomoelcoraznsevadespolarizandoporelplanohorizontalvindolodesdediferentesngulos.

Conocerquederivacionesnosmuestranelplanofrontalyqueotraselplanohorizontal,nosayudaatenerunaideadecomosevamodificandolosvectoresconrespectoalcorazndemaneratridimensional.Esmejorentenderlosqueestudiarlosdememoria.

Invertimosmuchotiempoencomprenderloshemicamposdelasderivacionesdelplanofrontal,porquesonlasquenosvanaservirparalaprcticamdica.Loshemicamposdelasprecordialesdelplanohorizontalnolosagreguasteapunte,yaquesuutilizacinenlavidacotidianaescasinulo.

Saberquederivacionesvenlasdiferentespartesocarasdelcorazn,esbuenoparatenerunaideadequeestoyviendodelcorazncuandoobservoaunaderivacinenparticular.Adems,paraelfuturo,estilalahoradeordenarsecuandovanabuscarunapatologaespecfica.


CaptuloIV:EjeElctricolosBeeGeesalrescate?

Vector auricular

CuandosedespolarizaelNodoSinusal(queseubicacercadeladesembocaduradelavenacavasuperior,esdecir,arriba,atrsyaladerechaenlaaurculaderecha),elfrentededespolarizacinvaairhaciaabajo,izquierdayadelante.Porlotanto,vamosaobservarsiemprela OndaP positivaenDII yaVF y OndaP negativaenladerivacinaVR(volvemosarepetirquesiestambinpositivaenDIoenDIIIvaraencadalibro,esos,todosestndeacuerdoenqueespositivaenDIIyaVFynegativaenaVR).

Comoinformacinextra, peronopor esopoco importante, se observaenla derivacinV1 unaOndaPbifsica,yesosedebeacomosedespolarizaambasaurculaseneltiempo(primerounaondapositivadebidoaladespolarizacindelaaurculaderecharepresentadaporelvectorDenlaFiguraIV1yluegounaondanegativadebidoaladespolarizacindelaaurculaizquierda representadaporel vectorFenla FiguraIV1.Todosto,vindolocomoperspectivadesdeelplanohorizontal.

Aclaracin: con respecto a las figuras, en la parte inferior se muestra a los Vectores resumidos (que representanelpromediodelosmilesdevectorespequeosdeunazonaopartedelcoraznespecfica)yalVectorresultante(promediodelosvectoresresumidosvistosanteriormente)tantoparaelplanofrontalcomoparael planohorizontal.Losvectoresresumidos,selosmuestroparaqueentiendandedondesaleelVectorresultante,los queluegovanadarorigensilospromediamosastosltimosalejeelctricodelcorazn.


Figura IV 1:Vectoresdeambasaurculas.ObservecomoelvectorresultanteenelplanofrontalesjustoenDIIhaciendoqueelejeelctriconormaldelaOndaP(quelovamosavermasadelante)seade+60.ElordendeaparicindelosVectoresresumidosson,primeroA,B,DyEdeformacasisimultnea,yCyFapareciendomastardamente.

CaptuloIV:EjeElctricoLosBeeGeesalrescate?

Vectorventricular

Bueno,aceltemadelvectoresmscomplicadoporqu?Porqueadiferenciadelasaurculas,losventrculossedespolarizancasialmismotiempopordoslugaresdiferentes(medianteelHazdeHisDerechoyelHazdeHis Izquierdo,adiferenciaconloquepasaanivelauricularquelohacedesdeunslopunto el NodoSinusal),yadems, la cantidaddeclulasmusculares encadaventrculoes diferente(las paredesdeambasaurculas nodifierenmuchoentres demaneratalquepuedapercatarseenunECG),produciendoquelosvectoresposeanmagnitudesdiferentesanivelventricular.Poreso,estbuenosepararaladespolarizacindelosventrculosen3pasos,conformando3vectores(loqueveremoscomoVectoresresultantesenlastressiguientesfiguras):

1vector:sedespolarizaeltabiqueinterventriculardeizquierdaaderecha.stosedebeaqueeltroncodelHazdeHissedivideendosramas,unaderechayotraizquierda.Comolaramaizquierdaesmscortaymsgruesaquelaramaderecha,ofrecemenorresistencia(oloqueeslomismomayorcapacitancia)yelestmulollegaantesdesdelaramaizquierda,poresosedespolarizaprimerolaparteizquierdadeltabiqueinterventricular.Obviamente, milisegundosdespussedespolarizalapartederecha.Porende,vaahaberdosvectoresqueseoponen(unoapuntahaciaelventrculoderecho,yotroqueapuntahaciaelventrculoizquierdo).Comoelvectordelladoizquierdoapareceantes,despolarizamsmasamuscular,obteniendounamagnitudmayordelvector(FiguraIV2):

Porlotanto,elprimervectormirahacialaderechayhaciaadelante.19

19 El1vectorpuedemirarhaciaarribaoabajo,yesodependedelacontexturadelpaciente.Sielpacienteesalto,elcoraznvaaestarenunaposicinmsvertical,dandounvectorquemiranhaciaarriba.Encambio,sielpacienteesobesoounamujerembarazada,elcoraznsemueveaunaposicinmshorizontal,generandounvectorquemirahaciaabajo.


Figura IV 2:1vectordedespolarizacinventricular.ElordendeaparicindelosVectoresresumidosson,primeroAyCsimultneamente,yByDdeaparicinmastardamente.


2vector: formapartedeladespolarizacintantodelpicecomodelasparedesdeambosventrculos. LostresVectoresresumidosdelaFiguraIV3(eldelpiceAylosdosdelasparedesventricularesByC)miranhaciaabajo,perosielpromediodelostreslohacenademsmirandoohacialaizquierdaohacialaderechaesmascomplicado.

Comoel ventrculo izquierdoposeeunaparedms gruesa(10mma15mm)adiferenciade lapareddel ventrculoderecho(5mm),elvectorquemirahacialaizquierda(C)esdemayormagnitudqueelquemirahacialaderecha(A).Enel2vector,losvectorestiranparaladosopuestos,yporende,seoponen.Peroporlamayormasadelventrculoizquierdo,elvectorquesedirigehaciaelladoderecho delpaciente(A),esopacadoporlagranmagnituddelvectorquevahacialaizquierdadelpaciente(C),yporende,elvectorresultantemiraysedirigehacialaizquierda,ademsdemirarhaciaabajo.20[Vuelvoaaclarar,queporqueelvectorsedirijahacialaizquierda,no necesariamentesevaaverenderivacionesoelectrodosizquierdosunadeflexinpositiva.Paraqueestopase, inevitablementeelvectortienequeestarmirandohaciaselado,sinimportarsumovimiento].

Porlotanto,elsegundovectormirahacialaizquierda,haciaabajoyhaciaatrs.

20 Lacronologaexactaeslasiguiente:elfrentededespolarizacindeltabiqueinterventricularluegodedarel1vector,eshaciaabajoyhaciaadelante.Cuandollegaalapuntadeambosventrculos,seseparaendos,unohaciaelladoizquierdoyotrohaciaelladoderecho.stosdosvectores,sedanlaespaldaentres(lascabezasdeambosmiranhacialadosopuestos).stosfrentesdedespolarizacinquesevanhacialaderechaylaizquierda,sonlosqueseoponeny,comovimosantes,elquedominaeselquesedirigehacialaizquierda.Perolostresapuntanhaciaabajo.


Figura IV 3:2vectordedespolarizacinventricular.ElordendeaparicindelosVectoresresumidoses,primerodeByE,yluegoA,C,DyFdemanerasimultneaperomastardamentequeByE.


3vector: aqu sedespolarizandemaneraconjuntalaspartesmsbasalesdelasparedeslibresdeambosventrculos.Ambosvectoresnoseoponencomosucedeconel1vectory2vector,sinoquemiranhaciaelmismolado(FiguraIV4).

Porlotanto,eltercervectormirahaciaatrs,haciaarribayhacialaderecha.

Lasiguienteimagenlesmuestralaorientacindelostresvectoresyalfamosoejeelctrico:


Figura IV 4:3vectordedespolarizacinventricular.ElordendeaparicindelosVectoresresumidosessimultneoparaloscuatrovectoresresultantes(A,B,CyD).

Figura IV 5:Ejeelctricopromediodelostresvectoresqueconformantodaladespolarizacindeambosventrculos.Elejeelctricoquerealmenteimporta(yaqueeselqueloutilizaenlaprcticamdicayelquemasdatosaporta),esdelplanofrontalynotantoeldelplanohorizontal(diraqueeldelplanohorizontalnoseloutilizaparanada,peroselosmuestroparaquesepanqueenteoratambinexisteunejeelctricodelplanohorizontal).


Puesusted,seorlector,seguramenteenstainstanciadelacomprensindeestetema,yapodramosdetenerstainteresantecharladecafetera:

Lector:Est bueno... perocreoquesonmuchas flechas vectoresquetengoquerecordar.Unosmiranhacialaderecha,otroshaciaatrs...esmuycomplicadorecordarlosSanti.Santiago:Nuncadijequeibaaserfcil,perositieneenlamentelasimgenesdelosdoscorazones(delplanofrontalydelplanohorizontal),nolevaaparecermuydifcil.Lector:Sihabraunaformamasfcilderecordarlos...yremarcomasfcilSantiT_TSantiago:Mmmm...hayunamaneraderecordarlosfcilydivertidamente.Lector:Cmo?Santiago:BailandoalestilodelosBeeGees!Lector:WTF!Santiago:Claro,consuspeculiaresmovimientosocoreografasconlasmanos,laspodemosusarperfectamentecomoejemplosdelosvectoresventricularesysusdirecciones.Lector:Fua!BuensimoSantiChauygracias!!Santiago:Esperequeridolector!Nosevayaanymirelasiguientefiguraendondesemuestraalostresvectores ventricularesresultantes,tantoenelplanofrontalcomoenelhorizontalalmaspuroestilodelosBeeGees.

Lector:Groso!!NosvemosSanti...eh...metengoqueirrpidoaestudiarECG.Santiago:Dale.queraroquesefueasderpidopensCAMARERO:Son25pesoslosdoscafs...comopiensapagarlo?Santiago:Uhhh...comomecagmitanqueridoLector...NOOOOO!!!


Figura IV 6:Notecomolamanoderechadenuestropersonajevaproduciendolostresvectoresquevimosanteriormente.Comparestaimagenconlafiguraanterior(FiguraIV5)paraunamejorcomprensin.Comolodijimosantes,el1vectormirahacialaderechayhaciaadelante;el2vectormirahacialaizquierda,atrsyabajo;el3vectormirahacialaderecha,atrsyarriba.[staayudamemoriafuedelporquelttulodestecaptulo^.^]


Pararemarcaralgomuyobvio,estos3vectores(quesonelresultadodetodaslasdespolarizacinesdelasclulasmiocrdicasventriculares),vanadarenelECGlastpicasondasQ,RyS(siladerivacinnoslopermite).stodependededondeestemosviendoalcorazn,yaqueenalgunasderivacionesveremosslolasondasRySynolaQocombinacionesdiferentesconamplitudesdiferentes.RetomaremosstoenelapartadoMirandounECGnormalenlavidarealenlapgina38.

Comoo btenerelEjeElctrico

Elejeelctricoeselpromediodelasfuerzaselctricasdelcorazn,queenstecaso,vamosahablardelejeelctricode ladespolarizacinventricular.21 Odichodeotramanera, es el resultadode lassumatoriasde losmltiplesvectoresdedespolarizacindeambosventrculos.

Paraobtenereleje,aunquenolesguste,tienenquetenerdominadalasconformacindelasderivaciones.Sitienenpresentecomosonlasderivacionesycomoselocalizanenelcuerpo,esmuyfcilsabercomosedespolarizaelcorazn.Esaqudondevanaencontrarleunsentidoatodolo vivido vistodelCaptuloIII:Derivacionesyhemicampos(elSantoGrialdelECG),yporfinvanaolvidardemiqueridamadreporlosinsultosrecibidos.

Cuandounodicequeelejeelctricoesnormal,estdiciendoqueelvectordedespolarizacinpromediodetodalamasaventricular,debeestarmirandohaciaciertasregionesdelplanofrontalqueselasconsideracomonormal.22Sediceenloslibrosdefisiologa,queparaqueelejecardacoseanormal,debepasarentrelos0hastalos+90(colorverdeenla FiguraIV7).Sinopasaporesazona(colorazul,violetaorojo),sedicequeelejecardacoespatolgico.

Miremoslasiguientefigura:

21 Elejeelctricopuedeobtenersetantoparaladespolarizacincomoparalarepolarizacin,ytantoparalamasaauricularcomolaventricular.Enlaprctica,loqueseutilizacotidianamenteeselejeelctricodedespolarizacinventricularytambin(aunqueenmenormedida)elauricular.ExisteelejeelctricodelaOndaT?Puessi,peroesmuypocoimportanteparanosotros.

22 CuandolespidansacameelejeelctricoensteECGsinespecificarnadamas,serefierenalejeelctricodeambosventrculos(endespolarizacin)yconrespectoalplanofrontal.


Figura IV 7:Ejesnormales(decolorverde),tantoenlateoracomoenlaprctica(derangosmasampliosensteltimo).Referencias:verde:EjeNormal/azul:EjeDesviadoalaDerecha/rojo:EjeDesviadoalaIzquierda/violeta:EjeconDesviacinExtremauOpuesta


Loquevemosnormalmenteenlaprctica,esqueelrangonormaldelejeelctricoesentre30hasta+110aproximadamente(queademspuedevariarunpocoenlosdiferenteslibrosdecardiologa).Poresoyolespongoloqueenteoraestbien(loquediceloslibrosdefisiologa)yloqueenelhospitalseutilizacomonormal.

stadiferenciadeunosgrados entrelotericoyloprctico, sedebealavariacinnormal queposeeelcorazndentrodelcuerpohumano.Enpersonasdelgadasuobesas,elcoraznvaaestarenposicionesdiferentes,ynoporeso,laalteracindelejeelctricovaaserpatolgico.Tomencomocorrectoloquelesdigasulibrodefisiologa,yaqueenunexamen,sulibrodiceel100%delaverdad,seaverdaderoono.Volveremosatomarsteaspecto en el apartado Posicinvertical y horizontal del coraznen la pgina 37, peroquenoes devitalimportanciaparastaalturade lacarrera, se losexplicar, comoparaqueentiendananmaslasvariacionesfisiolgicasentrelaspersonas.

Yparanodivagarms,hablemosdecmosacarelejeelctrico.Realmentehayvariasformasdeobtenerlo,perosloveremoslasmssencillas,fcilesomasentendibles.Ustedesusenlaquemsleconvengaylesresultemscmoda,yaqueelejeelctricoesunoslo,perovariaslasmanerasdellegaralmismoresultado.

Usodeloscuadrantes

stemtodoesmuytilyfcilmentedeductivosabiendolapolaridaddeloshemicamposdelasdistintasderivaciones.Todoelplanofrontal,queposee360,sepuededividirencuatrocuadrantesmedianteladerivacinDI(queseparaelhemicampoderechodelizquierdo,todolopositivoeshacialaizquierdaytodolonegativoeshacialaderecha)yladerivacinaVF(queseparadoshemicampos,unosuperioryotroinferior,todolopositivoesinferiorytodolonegativoessuperior).Siunimosstasdos,elplanofrontalde360vaaestardivididoen4cuadrantesde 90cadauno(igualquecomoestseparadoenteoraelplanofrontalenlaFiguraIV7).

Hastaacnodijimosnadanuevo!Ahoraqueseparamosencuatrocuadrantes(cadaunode90)tenemosqueverporculcuadrantepasaomiraelejeelctrico.

Loquetenemosquehacer,esverenladerivacinDIsielComplejoQRSesmspositivoomsnegativo.23Siespositivo,elejeelctrico(esdecir,elvectorpromediodeambosventrculos),vadederechaaizquierda.Siesnegativo,vadeizquierdaaderecha.

Ahoranecesitosabersieseejevahaciaarribaohaciaabajo.Entonces,hagolomismoconaVFycuentoloscuadraditos.Siespositivoelejevahaciaabajo,ysiesnegativohaciaarriba.ConDIyaVF,podemosverenquecuadrantevaeleje.VerlaFiguraIV7paracorroborar 1)Hacialaizquierdayhaciaabajo.2)Hacialaderechayhaciaabajo.3)Hacialaizquierdayhaciaarriba.4)Hacialaderechayhaciaarriba.

Entonces,unavezqueestamosenelcuadranteadecuado(segnDIyaVF),tenemosqueverquederivacinpasanporah(porelcuadrantesegnDIyaVF).Porejemplo,enelcuadrantenormal,pasanlasderivacionesaVRyDII(sinolvidarquetambinpasanDIyaVF).Loquesetienequehacerahora,esverenesascuatroderivacionesculeslaquetienemayoramplitud.Porquebuscamossto?Porquesielejemirahaciasesector,laderivacinquelaveamsdefrentealvector,vaaverlaconmayormagnitud(acurdensedeloselectrodosAyCconrespectoalelectrodoBenlaFiguraII6).

23 CuandodigoqueelComplejoQRSesmaspositivoomasnegativo,merefieroaquetenemosquecontarloscuadraditosqueestnporencimadelalneabasalyrestarleloscuadraditosqueestnpordebajodelalneabasal.Sielresultadodeesarestaesunnmeropositivo,elComplejoQRSesmaspredominantementepositivoquenegativo.Espredominantementenegativosielnmeroobtenidoesnegativo.Mientrasmayorseaelnmero(enformaabsoluta),maspositivoonegativoserladerivacin.



Qunoentendieronnadayesunquilomboloquedijehastaahora?QuestnporlargartodoECGala mier...?24Lescuestapensarlo?Nodesesperesysaquemoselejeelctricoconelsiguienteelectrocardiogramaylovoyrazonandoconustedesparaqueentiendanaquemeestoyrefiriendo:

EnsteECG,veoqueenDIespositivo(mayornmerodecuadraditosporencimadelalneabasalqueloscuadradospor debajode la misma), por lo tanto, yase queel ejeelctricovadederechaa izquierda. En laderivacinaVFestambinpositivo,porloquetambinsquemirahaciaabajo.

Porlotanto,mequedaqueelvectorestdirigindosehaciaabajoyhacialaizquierda,esdecir,entre0a+90.Vieronquenoestandifcil?

Hastaahora,squeelejeelctricoesnormal(cuadranteinferiorizquierdo).Peroparasaberconmsexactitudlosgradosenelplanofrontal,tengoqueobservarlasderivacionesquepasanentre0hasta+90,loscualessonDIaVRDIIyaVF.CuldestascuatroderivacionesposeeelComplejoQRSdemayoramplitud?Puesparaobtenerdicharespuesta,debomirarlaamplitud(laqueposealadeflexinpositivaonegativamasgrande)deesascuatroderivaciones.YonotoqueDIeslaquemayoramplitud(peronopormuchoacomparacindeaVR)porloquesededucequeestentre0y+30(perocomoesunpocomaspositivoDIelejeelctricoestentre0y+15,mscercadelos+15)(verexplicacindelaFiguraIV8).

Hayqueaclarar,queconstatcnicaparasacarelejeelctrico,ladeloscuadrantes,unavezquelocalizoelcuadranteytengoqueobservarlamagnituddelosComplejosQRSenlasderivacionesdelcuadrante(enelcasoanterior,fueronDIaVRDIIyaVF),nomeimportasidichoscomplejossonpositivosonegativos.Porqu?Porqueyoyasqueelvectordelejeelctricosedirige(ensteejemplo)haciaabajoyhacialaizquierda.Ysiencuentroal ComplejoQRSdemayormagnitud,estoyviendoaladerivacinqueobservaalvectoromasdefrente(siesunComplejoQRSpositivo)omasdeatrs(siesunComplejoQRSnegativo).

Usodeladerivacinisodifsica

24 Destinadoalosvalientesquellegaronastainstanciadeltexto.bienporti,sigueas!Paralosqueabandonaronantes,lesdigo:lerolero.Piensanquefuigroseroconellosymevanaesperaralasalidadelafacultadporrazonesviolentas?Nolestengomiedonitampocomepreocupa...ysabenporqu?Porquecomonollegaronhastastainstanciadeltexto,nisedieroncuentaquelesdijelerolero.Pequeabromaparadistendernosunpoco.^.^


Figura IV 8:ECGde12derivaciones.Ejeelctricoen+15.LoscuadraditoschicosporencimadelalneabasalenDIesdediez,yloscuadraditoschicospordebajodelalneabasaldeaVResdenueve.


statcnicaesmuchomsprcticayrpidaalahoradesacareleje,peroparasacarlo,tienequehabersosunaderivacinendondeelComplejoQRSseatotalmenteisodifsico(quenosiempreestonosiempreestanfcildeevidenciar).

La idea con sta tcnica, es buscar la derivacin (en el plano frontal) en donde el Complejo QRS seaisodifsico,stosignificaquesucomponentepositivoesigualasucomponennegativo.

Seacuerdandelelectrodojustoenelmediocuandosedespolarizabaunaclulamuscularcardaca(electrodoBdelaFiguraII6alaFiguraII8)?Bueno,sillegoaencontrarsaderivacin,squeelvectorpromediodeambosventrculosvaaserperpendicularadichaderivacin.Esdecir,siporejemploobservoqueenDIelComplejoQRSesisodifsico,elvectorestsobredireccindeladerivacinaVF.Asdesimple.

Perostonoterminaaqu,loquetengoquesaberahora,eshaciadondemirasevector(yaqueladireccindelvectornoindicahaciadondemiraelmismo).stoselogramirandocualquierotraderivacinyrazonandosupolaridad(loideal,yaqueesmasfcil,esverlaperpendiculardeladerivacinenlaqueobservoalComplejoQRSisodifsicorecuerdennuevamentelareglamnemotcnicadeFLoR,perocualquierotraderivacinnosvaasertilsitenemosbienclaroloshemicamposdelasdistintasderivaciones).

Miremosesteejemplo,ypensemosjuntosdevuelta:

VemosqueladerivacinisodifsicaesaVL25,porlotanto,yosquelaperpendiculardeaVLesDII.PorloqueDIIoestmirandolacabezadelvectordirectamenteoestmirandolacoladelmismo(deducimosstograciasaqueaVLesisodifsico).

Ahora,mevoyabuscarcualquierotraderivacin,elijoalazar aVF yveoqueespositiva.Porlotanto,elvectorestmirandohaciaabajo(queeslonicoquemediceaVF).ComoaVLmedicequeesisodifsico,yaVFmedicequemiraparaabajo,elejeelctricoesten+60.26

Loqueamimeresulta(ymuybien),eshacermeenunahojauncrculoquerepresentaelplanofrontal.Sise queaVLesisodifsico,entoncesdibujounalnearectaqueconectaentre+60y120pasandoporelcentro(perohastaahora,nodibujolacabezaolapuntadelvector,yaqueesedato,porahora,noloposeo).Luego,veoencualquierotraderivacin(DIIeslamsfcil,peroenlosparcialesdudoqueselasden)yviendolapolaridaddeotrasderivaciones,puedoponerlelacabezadelvector(ohaciaarribaqueapuntahaciael120ohaciaabajoqueapuntahaciael+60).Conprcticaytiempo,novananecesitardibujarloenunahoja,yaquelovanatenerenlamente.^.^

25 MuchasvecesnoseencuentraunaderivacinisodifsicaenelECG.Cundosucedesto,podemosusarcomoisodifsicaaladerivacinconComplejoQRSquemsseaproximeauncomplejoisodifsico.Peropodemosequivocarnosalsacarelejesilaelegimosmal,porloqueenstoscasosraros,puedenoptarporusarotratcnica.

26 Setienequemirarotrasderivaciones,porqueconslosaberqueaVLesisodifsica,elejeelctricopuedeestaren+60o120,laderivacinlovetantovenircomoirsedelamismaforma,ynopuedediferenciarsiprimerovinoyluegosefueoviceversa.Alverotraderivacin,sepuedecomprobarhaciadndemiraelvector.


Figura IV 9:ECGde12derivaciones.Ejeelctricoen+60.


Matemticamente

staformadesacarelejeelctriconoeslamasprctica,yaquesenecesitapapelyuntransportador.Peroselasdigo,comoparaqueveanquematemticamentetambinsepuedesacareleje,sloeso.

Laidea,escontarloscuadraditospositivosyrestrselosalosnegativos,tantoparaDIcomoparaaVF.Unavezquetengamoseso(enlaFiguraIV10laderivacinDIyaVFmedieroncomoresultado+6),dibujamoselplanofrontalconlosdosejes(eldelasabscisasyordenadas,dondeD IeslaprimerayaVFlasegunda),yanotamoslosnmerosendichoplano.27Unavezqueobtengamoslosdospuntosdeinterseccinenlasabscisasyordenadas,unimosdichospuntos,ydesdesenuevopuntodeunin,trazamosunarectahastaelcentrodelplano(loquerepresentaralejeelctrico).

Qutal?

Lescomentochicos,queenciertaspatologas,sacarelejeelctricoesimposible(ylodigodeverdad).stosucedecuandoenlasseisderivacionesdelosmiembros,todoslosComplejosQRSsonisodifsicos,porloquenosepuedeobtenerelejeelctricoenstassituacionesmuyparticularesymuypocofrecuentes.

Cmoloinformansilesocurresto?ConunsimpleEjeindeterminado.

Posicin verticaly horizontaldel corazn

Habamosdichoanteriormente,quesegnlacontexturadecadapersona,seproducenvariacionesfisiolgicasenlaposicindelcorazn.Enindividuosobesosomujeresembarazadas, eldiafragmaempujaalcorazn hacia

27 Tenganencuentaquelapolaridaddelosnmeroscorrespondenalapolaridaddelhemicampodeladerivacinencuestin.SiendopositivoalaizquierdaenDIelcrculoeselplanofrontalynegativohacialaderecha;ypositivohaciaabajoynegativohaciaarribasiestoyhablandodeaVF.


Figura IV 10 :Ejeelctricode+45(medidoconuntransportador).


arriba, ycomolo horizontaliza alcorazn,produceque elejeelctricosedesvehacialaizquierdaenelplanofrontal(posicinhorizontaldelcorazn).

Porlocontrario,enpersonasaltas,elcoraznseencuentramuchomsvertical,desvindoseelejeelctricohacialaderecha,haciendoquelaposicindelcoraznseamuchomasvertical.

Lesmuestrounosdibujosparaquenoseconfundanniquedendudas:

Para ir terminandoyconsolidar conceptos. Seacuerdancuandocomentbamosqueel primer vector dedespolarizacinventricular(FiguraIV2)mirabahaciaadelanteyhacialaderechasolamente(pudiendovariarsi ibahaciaabajoohaciaarriba)?Bueno...mireneneltabiqueinterventricular,quefisiolgicamentesedespolarizadeizquierdahacialaderecha.Notencomoalvariarlaposicindelcoraznpuedeirhaciaarribaohaciaabajo,yesovaadependerdelpacienteydecomoestelcoraznenl(mientrasquelosrestantesvectores,sibiensealteranporlaposicindelcorazn,lohacendemaneranotansignificativamente).

MirandounECGnormalenlavidareal

Aquvamosavercomotendramosqueverunelectrocardiogramanormalcomosilotuviramosdefrente.


Figura IV 11 :Posicinnormal,horizontalyverticalenunpacientenormal.Ntesecomoelejeelctricoconrespectoestrictamentealcoraznnovara,perosimodificamoslaorientacindelcorazn(peronolasderivaciones,yaquesequedanenelmismo),elejeelctricosemodifica,conformesemodificadeposicinelcorazn.Poresoenlaprcticamdica,unejeelctriconormal,seencuentraentre30y+110(paraincluirloscambiosdeposicinfisiolgicosendiferentespersonas).Laflechadecolorvioleta,representaalejeelctrico.


VamosaaprenderporqueenDIIsetienequeverunComplejoQRSdetalmaneraynodeotra.PorqueenV1elhayuncomplejorSynounRs(yahabamosaclaradoenlapgina4cuandoseescribeunaletraenminsculaomaysculasihablamosdeunComplejoQRS).

OndaPessiemprepositivaDIIaVFV2V3V4V5V6ynegativaenaVR.Pudiendoservariable,negativaopositivaenDIDIIIaVLyaquedependedelaposicindelcoraznconrespectoalcuerpo(ynoestratadoensteapuntecmovaraendichasderivacionesporquecarecedeimportancia).EnladerivacinV1 seobservaalaOndaPcomobifsica(primercomponentepositivoydespusnegativo).Porquvemosla OndaP as?ComobienvimosenelapartadoVectorauricularenlapgina 28,elvectorauricularmirahaciaabajoyhacialaizquierda.Porloqueenlasderivacionesubicadasen sasposicionesvanaobservaralvectorauricularcomopositivo(DIIaVFV3aV6).Lanicaderivacinquelavesosnegativa,esaVR,yaquesulocalizacinesarribayaladerecha(loopuestoaladireccindelvectorauricular).AcurdensequeenV1vemosalaOndaPcomounaondapositivaynegativa(ondabifsica),yso,sedebeacomosevadespolarizandoambasaurculascronolgicamente.Primerolohacelaaurculaderecha(quesuvectormirahaciaadelante)yluegolaaurculaizquierda(quesuvectormirahaciaatrs),produciendolaondabifsicaendichaderivacin.

EnladerivacinDIIseobservaqueelComplejoQRSeseltpicocomplejoqRs.Lastresondas,sonlostresvectoresdedespolarizacinventricularesquevimosanteriormente.Lapequeaq,esel1vector,ystesedirigehacialaderechaenelplanofrontal,produciendounapequeadeflexinnegativaenDII(espequea,yaqueel1vectoresdepequeotamao).Nosucedestoconel2vector,yaquestesedirigehaciaabajoyhacialaizquierda(justodondeeststaderivacin),porloqueeslgicoqueste,registreadichovectorcomounagrandeflexinpositivaR.Yel3vector,sedirigehaciaarribayhacialaderecha,porloqueinscribirunadeflexinnegativaladerivacinDIIycomostevectornoesdetantamagnitudcomoel2vector,puesproducirunapequeaondas.

En la derivacin aVR, es la derivacin negativa. Negativa, porque posee la Onda P negativa, elComplejoQRSnegativo(queseraunrS)28yunaOndaTnegativa.Yesoestbien,yaquetienequeseras.Esmas,lesdira(quehastalohagoyosiempre),quecuandoveanunECG,veansiempreaVR,ysistenoesas,esdecir,todonegativo,unaposibilidadesqueselohaconectadomal(elelectrodoamarillofuepuestoenelbrazoderechoyelrojoenelizquierdo),ylaotraesqueelpacienteposeeunapatologa.

EnV1observamosqueelComplejoQRSesunrS.Ystoesdebidoaquelarsedebeal1vector(quemirahacialaderivacinV1),ylaSal2y3vector(yaquestosdosmiranhaciaatrs,ygraciasaeso, producenunadeflexinnegativaendichaderivacin).29

ConrespectoalapolaridaddelasOndasT,quehabamosvistoantesquedebenserdeigualpolaridadqueelComplejoQRS,enalgunasderivacionesstonosecumple.Sihablamosdeuncoraznnormal(consusComplejosQRS normales),puesvamosaver OndasT positivasenprcticamentetodaslasderivacionessalvoentrescasos:enaVRsevennegativas(stoeslgico,porquecomoelComplejoQRSesnegativo)y

28 Elalgunoscasos,existeuncomplejorSr'yaquelar'(rprima)sedebeal3vectordedespolarizacin.Lacuestin,esqueexplicarquetambinexisteunarprimaastaalturadelacarrera(2aodemedicina),escomplicarleslavida.Vanavermasadelantequestasrprimasenotrasderivacionessonsignodepatologa,peroolvdensestodelarprima,yaquenadie,nadieselosvaatomar.PerosepanqueenaVRpuedetenerunapequeadeflexinpositiva(debidoal3vector).Sloeso.

29 Loqueustedpodradecirmeesqueel3vectormirahacialaderecha(yesopodrahacerqueenV1registreunadeflexinpositiva),perosimiramoslaFiguraIV4(seccindevectoresresultantesenelplanohorizontal,esdecir,abajoaladerechadelafigura),ypensandosobreladerivacinV1dibujramoselhemicampopositivoynegativoparadichaderivacin,veramosquesibienel3vectorsedirigehacialaderecha,alirsetambinhaciaatrs,hacequeelvectorresultanteapuntealhemicamponegativo.Seentendidequeaqunopodraexistirunarprima?Perostoesmuyfino,sevamuyalcaraj...defino.



enV1yV2puedeserdifsicaconuncomponentenegativoprimeroyluegopositivo(stosedaenadultosjvenesyfrecuentementeenmujeres).Pararesumir,sivenOndasTnegativasencualquierderivacin(salvoenaVRV1yV2)esoesalgoquenosvaallamarlaatencin,peroquenoespatognomnicodealgunapatologaenespecial.

ProgresindelasondasRenlasprecordiales:stoserefiereaquedesdeV1hastaV5seobservaquelasRdelosComplejosQRS,vanhacindosecadavezmasgrandes,ydeV5aV6disminuyelamagnituddedichaonda(FiguraIV12).stosedebealalocalizacindelasdiferentesderivacionesprecordiales,siendoV5laquemasdirectamentevealejeelctrico.

El PasoaPasoparaobservar unECG demaneraordenadaysinolvidarnosnada

Agregusteapartado,porquemeparecemuyinteresanteyaparaquetenganunaideadecmosemiraunECGdemaneraordenadaysinolvidarnosnadaconformevayamosviendoelECG(yparaquenosepierdan).

Voyaagregarciertaspatologas,queparaloschicosde2aodemedicina,estotalmenteabsurdoquelosestudienahora,yaqueporunladonovanasertomados,yporelotro,todavasonnecesariosotrosconocimientosparaentenderdichaspatologas.

Porloquerepito:Laspatologasqueagrego(quenolastienenqueestudiar)sonparadarlesunsentidoaporqumedimoslasdiferentesondasysegmentos!!.Seentendi?.

SialguienlesdaunECGylesdice:mir....fijatequetiene,nosedesesperen,noseapuren,ytardentodoeltiempoquenecesiten,ysiganstospasos,quelesprometoquenosevanaolvidardenada:

RitmoSinusal :paraqueseaRitmoSinusallaOndaPtienequeprocederalComplejoQRS(yaquesinoloprecede,elritmodelcoraznnoestadadoporelNodoSinusal)yquelaOndaPseapositivaenDIIyaVFynegativaenaVR. Si lo venas, dicenposeeritmosinusal..... Si nolo posee, dicennotieneritmosinusalentrandoenunmontndediferentespatologas.

RitmoRegular : si esregular, nosquedamostranquilos,perosinoloes,perfectamenteledecimosal mdico el ritmo es irregular (el cual entran aqu muchas arritmias como Fibrilacin Auricular,FibrilacinVentricular,BloqueosAVde2gradoBAV2,etc).

Frecuencia :lonormalesentre60a100latidosporminuto(frecuenciasmayoresa100porminutosellamantaquicardiaymenosde60bradicardia.).Acurdensequeparasacarlafrecuenciacuandoelritmoesregularpuedenusarciertosmtodos,perocuandoesirregularotrosOjoconso!

EjeElctrico :sialguienlespidesto,serefiereale

entiendo

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