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PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO DE REDESINTEGRADAS DE SALUD

(PN-L1115)PLANDESEGUIMIENTOYEVALUACIN

I. Introd!!"#n

$) O%&'t"o d' *ro+r$,$ 'n d"'o

El objetivo del programa es mejorar las condiciones

de salud y nutricin de la poblacin en situacin depobrea y pobrea e!trema" y contribuir con lareduccin de la mortalidad materna e in#antil y de lasEN$ a trav%s de una mayor cobertura y calidad de losservicios de salud&

Espec'#icamente se busca( )i* aumentar la cobertura yconsolidar redes integradas de servicios paragarantiar la armoniacin de acciones deproveedores en el primer y segundo nivel deatencin+ )ii* mejorar la calidad de los servicios desalud seg,n el ciclo de vida y con pertinencia cultural+y )iii* #ortalecer la capacidad institucional y de gestin

del .N/0 a nivel central y regional ue le permitavalerse de 2erramientas de planeacin" gestin ymonitoreo ue garanticen la continuidad en laatencin&

%) /r'$ d' Fo!$"0$!"#n

La poblacin objetivo del programa es auella ue2abita en las comunidades en situacin de pobrea y


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pobrea e!trema" prioriado las poblaciones ue se encuentran en reas rurales de di#'cil acceso ycomarcas ind'genas a lo largo de las 13 provincias del pa's& El .N/0 de#ine como reas ruralesdispersas auellas cuya 4nidad sica de 0tencin 40" se encuentra a ms de una 2ora deacceso a trav%s de cualuier medio de transporte&

!) T',$ r''$nt' *$r$ ' ,on"tor'o '$$!"#nLa atri de esultadosde la operacin di#erencia los resultados y productos de la aplicacin de lasintervenciones propuestas& /e destacan las evaluaciones de impacto propuestas ue incluyen variosaspectos ue dan continuidad a la procesos innovadores en el sector asi como a nuevasintervenciones" tanto desde la demanda como desde la o#erta de los servicios& 0 continuacin sedetallan cuatro intervenciones innovadoras en el sector" ue estan acompa7adas de evaluacionese!perimentales y cuasi-e!perimentales a las cuales se les dar continuidad mediante la presenteoperacin& La evaluacin de estas intervenciones contribuir con la generacin de evidencia a nivelregional&

a& Pro+r$,$ d' A*oo !o,n"t$r"o2 dada la di#'cil situacin de salud materna e in#antil de lascomunidades ind'genas de Panam" y teniendo en cuenta e!periencias internacionales de uso de

trans#erencias monetarias como mecanismo para mejorar el acceso a los servicios de maternidad"se espera probar estrategias de pro#undiacin del esuema de pago por resultados" e!tendi%ndoloa otros agentes del sistema& El P089 entregar in#ormacin" acompa7amiento y apoyosmonetarios a(

1* A*oo $ Pro,otor' d' S$d3 para la captacin temprana de las mujeresembaraadas y su asistencia a los controles prenatales" a los partos institucionales y a losprimeros controles puerperales y del neonato&* A*oo $ M&'r' E,%$r$0$d$3para cubrir los gastos de asistencia a los controlesprenatales" al parto institucional" y al primer control puerperal y del neonato&3* A*oo $ $ !o,n"d$d (Fondo Co,n"t$r"o)3 para el transporte de las mujeresembaraadas al parto institucional y para la atencin de emergencias obst%tricas yneonatales&

8on la implementacin de esta intervencin se probar y evaluar la entrega de apoyos monetariosa di#erentes agentes para aumentar la demanda de servicios de salud materno-in#antil"espec'#icamente" los controles prenatales de calidad" los partos institucionales" los primeroscontroles puerperales y del neonato y la atencin de emergencias obst%tricas y neonatales&

b& E Pro+r$,$ d' At'n!"#n Int'+r$ $ $ N"'0 'n $ Co,n"d$d (AIN-C)2 est dirigido a laatencin de la desnutricin crnica en ni7os menores de dos a7os" dando prioridad a laspoblaciones pobres" rurales e ind'genas de Panam& El 0.N-8 sigue claros criterios de pertinenciacultural bajo un en#oue de trabajo comunitario& El eje conductor del 0.N-8 es la promocin de lalactancia materna e!clusiva y la modi#icacin de prcticas de alimentacin in#antil a trav%s deconsejer'as individualiadas realiadas por voluntarias comunitarias llamadas monitoras&

0 trav%s de esta evaluacin se busca realiar una evaluacin de impacto con el #in de medir lae#ectividad de este tipo de intervencin en la prevalencia de desnutricin en los ni7os menores dedos a7os" a trav%s del cambio conductual en temas espec'#icos de alimentacin y cuidado in#antil&La evaluacin tambi%n comparar el impacto en el crecimiento de los ni7os de esa misma edadcomo resultado de implementar dos modalidades di#erentes de entrega de las consejer'as( en unamodalidad las monitoras brindarn las consejer'as individualiadas realiando mediciones de pesoen el 2ogar+ en la otra modalidad las monitoras brindarn las consejer'as individualiadas sinrealiar mediciones de peso en el 2ogar&

El detalle de la evaluacin a y b se puede observar en el Protocolo de investigacin&
http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=39880434http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=39880434http://pcdocs//IDBDOCS/39899573/1http://pcdocs//IDBDOCS/39899573/1http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=39880434


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c& P$+o *or r't$do *'r !4*"t$ 'n $ r'd "&$. En las comarcas ind'genas se 2an encontradode#iciencias en las capacidades de los servicios de salud" ue van desde la insu#iciencia depersonal 2asta la carencia de insumos basicos"ue junto con las barreras geogra#icas seconvierten en los mayores des#ios para alcanar los objetivos del sistema de salud& En 1::5" elpa's inici la Estrategia de E!tensin de 8obertura )EE8* ue 2a proporcionado un pauete deservicios bsico a poblaciones rurales vulnerables y a poblaciones en 8omarcas .nd'genas1& Este

esuema utilia euipos mviles organiados en 4nidades sicas de 0tencin )40* uerealian un n,mero m'nimo de visitas en regiones con di#icultades de acceso a la ed ;ija 3& Para laoperacin de este esuema se aplica un modelo de #inanciamiento basado en desempe7o& ajoeste modelo se calcula un valor per cpita dirigido a #inanciar la prestacin en un a7o de la 8arterade Prestaciones Prioriada )8PP*" ue es el pauete de servicios ue se otorga a los bene#iciariosdel programa" otorgando incentivos adicionales para remunerar la mayor e#iciencia en laprestacin& /e atribuye a la aplicacin de este esuema de pago por desempe7o" entre otros#actores" los avances logrados en t%rminos de ampliacin de cobertura a la poblacin de dic2oprograma&

La evaluacin de impacto del pago por desempe7o en la red #ija tiene como objetivo cuanti#icar elcambio en el uso de servicios salud y resultados de salud de las madres y los ni7os atribuibles al

nuevo sistema de pago por desempe7o en la red #ija en las tres comarcas en las ue seimplementara el programa(


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0dicionalmente y como parte de las actividades ue realiar este proyecto en el marco del8omponente 3 )0poyo a los sistemas de gestin" monitoreo y evaluacin*" se apoyar en larealiacin de la Encuesta Nacional de /alud y de una Estrategia de 8omunicacin" aspectosue sin duda enriuecern las intervenciones propuestas y contribuirn con la generacin dein#ormacin ue ser de gran utilidad para el monitoreo y evaluacin del proyecto& Estosaspectos no se detallan en este componente puesto ue son actividades por realiar ue van

ms all de este 0ne!o y del monitoreo y evaluaciones propuestas para este proyecto&

II. Mon"tor'o

Para la presente operacin" el inisterio de /alud ).N/0* llevar a cabo las acciones desupervisin y monitoreo" apoyado por la 4nidad de


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e* .n#orme del Estado de la 8uenta Especial( La modalidad de desembolsos de la operacin serpor anticipos cuatrimestrales" basado en la programacion de desembolsos& /e presentarnin#ormes cuatrimestrales de ejecucin #inanciera y elementos de control en cuanto al uso yutiliacin de los recursos en los objetivos del proyecto y cumplimiento de las normas y pol'ticasdel anco en los temas #iduciarios en el caso de aduisiciones de bienes e servicios" y deacuerdos especi#icos realiados para el pago de la cpita&

#* .n#orme de Progreso del onitoreo )P*( Est asociado directamente con las metaspropuestas en la atri de esultados del programa y las actividades establecidas en el P&La matri de resultados incluye indicadores ue tienen ue ver con los resultados ,ltimosesperados )indicadores de impacto*" con resultados intermedios )indicadores de resultado* ycon actividadesDprocesos )indicadores de productos* ue se ejecutarn durante el desarrollo delprograma&

3. Indicadores de la Matriz de Resultados

El onitoreo de los impactos" resultados y productos de la operacin se dar a trav%s deseguimiento a los indicadores ue 2an sido de#inidos en la atri de esultados& $odos losindicadores de producto" resultado e impacto discutidos abajo son espec'#icos" medibles" obtenibles"relevantes y delimitados en el tiempo )/0$" por sus siglas en ingl%s*" los indicadores seencuentran disponibles en la matri de resultados&

4. Prespuesto Indicativo para el Monitoreo del Programa

El presupuesto indicativo para la supervisin del pr%stamo se detalla en la $abla 1&

T$%$ 13 Pr'*'to Ind"!$t"o *$r$ ' Mon"tor'o d' Pro+r$,$

6t',CotoAn$

CotoTot$

Prod!to O%'r$!"#n

8onsultor(monitoreo yevaluacin

56&BBBA&BB

B

.ndicadores 0ctualiadosProtocolos de investigacin realiadosEvaluaciones implementadas$> para contratacin de #irmas realiados

8onsultor'a para coordinarel monitoreo y laevaluacin de la presenteoperacin

isiones desupervisin

5&BBB 15&BBB

0yudas de emoria realiadas&0cuerdos sobre mejoras en procesos deimplementacin&.denti#icacin de problemas y di#icultades en laoperacin

>os misiones desupervisin cada a7o conla participacin deapro!imadamente seismiembros del euipo.N/0 y 4desde Fas2ington >&8& yseis participantes deleuipo .> en Panam&

?isitas deinspeccin

1B&BBB 5B&BBB

eportes #iduciarios y de aduisicionesrealiados

$oma de decisiones respecto a di#icultades oproblemas encontrados&

/e realiarn dos visitas deinspeccin del rea#iduciaria como del rea deaduisiciones para veri#icar

la correcta ejecucin delproyecto as' como susavances y progresos& Lasvisitas de inspeccinincluirn apro!imadamentecuatro miembros deleuipo .> en Panam&

Tot$ 781.9997:88.99

9
http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=39880434http://idbdocs.iadb.org/wsdocs/getDocument.aspx?DOCNUM=39880434


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III. E$$!"#n d' ",*$!to d' Pro+r$,$ d' A*oo !o,n"t$r"o Pro+r$,$ d' At'n!"#nInt'+r$ $ $ N"'0 'n $ Co,n"d$d (AIN-C)

$. Pro+r$,$ d' A*oo Co,n"t$r"o

1. Antecedentes

Los ni7os paname7os tienen en promedio tres veces ms riesgo de morir antes de cumplir 1 a7o deedad si pertenecen al uintil ms pobre de la poblacin ue si pertenecieran al uintil ms rico& Porejemplo" el esuema completo de vacunacin alcana solamente el 3BG de cobertura en algunasonas del pa's& En relacin con la salud materna" el 6HG de la poblacin ms pobre recibe atencinprenatal y tan slo el 6BG recibe atencin de un pro#esional cali#icado #rente al promedio nacionalue alcana el CAG y el CBG respectivamente& En las 8omarcas .nd'genas del pa's los resultados desalud materna son a,n ms bajos ue en la poblacin ms pobre& /eg,n datos de la l'nea de basede la .niciativa /alud esoam%rica B15 )/B15*" en las comarcas ind'genas Embera Founan y


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13"5G ms de probabilidad de tener un parto institucional&CPor ,ltimo en el caso de PaIistn" con elapoyo de 4/0.> se reali un proyecto piloto de $8 en dos distritos" a trav%s del cual se brindabanincentivos econmicos a mujeres de bajos ingresos y ue no 2ubieran tenido parto institucional" as'como a personal cali#icado para proveer servicios de salud materna ue permitieran incrementar laatencin prenatal" el parto institucional y la atencin post natal" con lo ue tras un a7o de suimplementacin logro en una de las ciudades incrementar la atencin prenatal en 1"6G" el parto

institucional en "1 y la atencin post parto en 35"AG:&

4n estudio realiado en 4ganda demostr ue los apoyos monetarios a la comunidad contribuyerona su organiacin para el transporte de las madres embaraadas a controles prenatales" partos ycontroles post-natales" lo cual se tradujo en un aumento considerable de los partos institucionales1B&

El esarrollo ).>*& El PE;// tiene como objetivo general mejorar la euidad en salud a trav%s delincremento en el acceso" uso y calidad de servicios de salud en las 8omarcas .nd'genas y sus reasrurales lim'tro#es& >ada la situacin de salud materna e in#antil de las comunidades ind'genas" yteniendo en cuenta las e!periencias de uso de trans#erencias monetarias como mecanismo para

mejorar el acceso a los servicios de maternidad" uno de los componentes del PE;// pretendeprobar estrategias de pro#undiacin del esuema de pago por resultados" e!tendi%ndolo a agentes dela comunidad" incluidos sus bene#iciarios& En este sentido" dando continuidad al trabajo ya realiado" atrav%s de la presente operacin se probar y evaluar la entrega de apoyos monetarios o cuasi-monetarios a di#erentes agentes en tres tipos de intervenciones buscando aumentar la demanda deservicios de salud" espec'#icamente" los controles prenatales" los partos institucionales" los primeroscontroles puerperales y del neonato y la atencin de emergencias obst%tricas y neonatales&

La Evaluacin de .mpacto del Programa de 0poyos 8omunitarios tiene como objetivo" entonces"cuanti#icar los cambios en la demanda de servicios de salud )espec'#icamente en 8ontrolesPrenatales de calidad" Partos .nstitucionales" primeros 8ontroles Puerperales y Neonatales" yatencin de emergencias obst%tricas y neonatales* y en indicadores de morbi-mortalidad en madres

y neonatos atribuibles a la entrega de los 0poyos en la 8omarca Ngbe ugl% y sus comunidades#ronterias&

. Metodolog!a y preguntas para la "valuaci#n de Impacto

La Evaluacin de .mpacto del Programa de 0poyos 8omunitarios pretende comprobaremp'ricamente la e#ectividad de un nuevo pauete de 0poyos a la demanda para promover el mayoruso de los servicios de salud prenatal" del parto institucional y de los controles puerperales y delneonato& /e trata con estos 0poyos de reducir di#erentes tipos de barreras al acceso a los serviciosde salud materno-in#antil e in#ormar al pa's sobre la e#ectividad y costo-e#ectividad de estosmecanismos de est'mulo a la demanda& Es necesario" entonces" realiar una evaluacin comparativa

ue permita generar evidencia sobre sus impactos en la poblacin objetivo y tomar decisiones sobresu posible e!pansin a otras comunidades del pa's en situaciones similares&

La evaluacin comparar la e#ectividad de proveer 0poyos slo a las ujeres Embaraadas enalgunas comunidades de la 8omarca Ngbe ugl% y sus onas lim'tro#es" #rente a proveer un

8Nguyen et al& Encouraging maternal 2ealt2 service utiliation( 0n evaluation o# t2e anglades2 vouc2er program& ManuaryB1&

9Nguyen et al B1&

10Eliabet2 EIirapa-irac2o et al&.ncreasing access to institutional deliveries using demand and supply side incentives(early results #rom a uasi-e!perimental study& arc2 B11&


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pauete completo de 0poyos 8omunitarios presentados anteriormente a tres agentes( ujeresEmbaraadas" Promotores ?oluntarios de /alud y ;ondos 8omunitarios& 0dems" se evaluar ele#ecto independiente de ambos pauetes de intervencin en la situacin actual )sin intervencin* enlas reas geogr#icas donde se realia la evaluacin&

Las preguntas centrales ue la evaluacin busca responder son(

- O8ul es el impacto de los 0poyos 8omunitarios sobre la utiliacin de servicios de salud- O8ul es el impacto de los 0poyos 8omunitarios sobre la salud de las madres y los ni7os- O8ul es el impacto del conjunto de 0poyos )pauete completo* y el impacto individual del

.ncentivo a ujeres Embaraadas11

0dems de estas preguntas centrales" la evaluacin buscar responder varias preguntas asociadasue son de gran inter%s para la #ormulacin de la pol'tica p,blica de salud en el pa's(

- OE!isten impactos no-intencionales o no esperados )unitended conse$uences* de los 0poyoscomunitarios esultados no-intencionales o no esperados pueden incluir" por ejemplo"incrementos en la tasa de #ertilidad" cambios en la tasa de migracin y cambios en los

patrones de empleo y productividad de los 2ogares&- O/on los 0poyos 8omunitarios un mecanismo costo-e#ectivo en relacin a otras opciones de

intervencin- O/on los impactos del Programa sostenibles en el tiempo

La Evaluacin de .mpacto del Programa de 0poyos 8omunitarios constituye una prueba dee#ectividad" en el sentido en ue ser implementada en condiciones operativas reales& Lametodolog'a para esta evaluacin es e!perimental" con asignacin aleatoria de tipos di#erentes deintervencin y control a nivel de e esta #orma los costos relativos a P089 secompararan con los resultados alcanados en t%rminos de salud materno-in#antil& /e espera como

parte del anlisis 2acer una relacin costo bene#icio incremental" en el ue(

.8E P089" 9$9/Q )8 P089R 8 9$9/*D )E P089R E 9$9/*

En donde 8P089corresponde al costo medio brindar P089 a una madre" 89$9/" corresponde alcosto medio de otros programas regulares del .N/0 a una madre y la E P089es la e#ectividad

11/i se demuestra ue la aleatoriacin a nivel de 8omunidad 8%ntrica es operativamente viable" se podr incorporaradems un brao para los ;ondos 8omunitarios&


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media de brindar P089 a una madre y la E9$9/euivale a la e#ectividad medida de tratar a unamadre con los otros programas regulares del .N/0&

3. Resultados de IntersT$%$ ;3 R't$do d' Int'retectables )E>* para losindicadores mencionados se 2icieron bajo criterios de potencia estad'stica del CBG y nivel designi#icancia del 5G& Los universos de estudio estn compuestos por :6 grupos poblacionales )


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Embaraadas )E*+ y 3* e esta #orma se tendr en la medicin #inal un total de al menos A&5BB 2ogares para laevaluacin del programa de 0poyos 8omunitarios& La tabla 3 contiene los tama7os de muestra y enlas tablas A y 5 se puede observar su distribucin para la l'nea de base y la medicin #inal&

T$,$o d' ,'tr$ *$r$ $ L=n'$ d' >$' $ M'd"!"#n F"n$ d' $ E$$!"#n d' I,*$!to d'o A*oo Co,n"t$r"o

T$%$ :3 T$,$o d' M'tr$

Rond$ ?on$ Un"d$d' ,'tr$'

A*oo $Pro,otor'2

E,%$r$0$d$ Fondo Co,n"t$r"o

A*oo $',%$r$0$d$

Gr*o d'Contro

Tot$

L'nea dease

Ngbe ugl%

8omunidades8%ntricas )4P*

-Ngbe ugl%5B 5B 5B 15B

Sogares - Ngbe ugl% 5BB 5BB 5BB 1&5BB

edicin;inal

Ngbe ugl%

8omunidades

8%ntricas )4P* 5B 5B 5B 15BSogares 1&BBB 1&BBB 1&BBB 3&BBB

ocas del$oro" 82iriu'y ?eraguas

8omunidades )4P* 5B 5B 5B 15B

Sogares 5BB 5BB 5BB 1&5BB

$otal$otal 8omunidades 1BB 1BB 1BB 3BB

$otal Sogares 1&5BB 1&5BB 1&5BB A&5BB

14La implementacin de la intervencin debe realiarse en todas las comunidades asignadas a grupos de tratamientojusto despu%s del levantamiento de la L'nea de ase&


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Los E#ectos 'nimos >etectables )E>* para estos tama7os se presentan a continuacin& Lasestimaciones del 8oe#iciente de 8orrelacin .ntraclase .88 y desviacin estndar )d&e&* de cadaindicador se obtuvieron a partir de la EN? BBC&

E'!to ,=n",o d't'!t$%' d' o "nd"!$dor' d' A*oo Co,n"t$r"o

T$%$ @3 P$n' A. M'tr$ d' L=n'$ d' >$'

T$%$ 53 P$n' >. M'tr$ d' M'd"!"#n F"n$

En lo ue respecta a la encuesta de medicin #inal" los E#ectos 'nimos >etectables )E>* ent%rminos relativos oscilan entre H y AB por ciento" dependiendo del indicador& Los ms #avorables" enel entendido de permitir captar o medir e#ectos peue7os se obtienen para los indicadores de%aptaci#n temprana de la mu,er em)arazada yn+mero de controles Prenatales. Los indicadores de

Asistencia a controles y Parto institucional representan mayores desa#'os para la evaluacinespecialmente el de Parto .nstitucional ya ue su E> relativos supera el 5G" lo cual se e!plicaprincipalmente por las alta magnitud del .88&

$anto para la Evaluacin de .mpacto de los 0poyos 8omunitarios" como para la del 0.N-8" el tipo de

dise7o muestral para la seleccin de las di#erentes unidades de inter%s es probabil'stico" estrati#icadoy bietpico de conglomerados& Es probabil'stico porue cada unidad a muestrear tiene unaprobabilidad mayor ue cero de 2acer parte de la muestra& Es estrati#icado debido a ue" comopresenta con ms detalle ms adelante" el marco muestral se organi seg,n tipo de intervencin delos programas de 0poyos 8omunitarios y del 0.N-8 en 15 estratos )nueve resultantes de lainteraccin de los dos programas" tres propios del programa 0.N-8 y tres propios del programa de

0poyos 8omunitarios*& ;inalmente" es bietpico de conglomerados porue la seleccin se lleva acabo en dos etapas" en la primera se seleccionan 8omunidades 8%ntricas )88* en cada estrato y enla segunda se seleccionan los 2ogares" ni7os" Promotores de /alud" l'deres comunitarios" onitorasde Nutricin e .nstituciones de /alud a encuestar&

%. Pro+r$,$ d' At'n!"#n Int'+r$ $ $ N"'0 'n $ Co,n"d$d (AIN-C)

1. Antecedentes

La baja prevalencia de lactancia materna e!clusiva en los primeros seis meses de vida" laintroduccin demasiado temprana de l'uidos y la introduccin de alimentos complementarios a lalec2e materna despu%s de los 6 meses de vida y con una densidad inadecuada de nutrientes sonalgunas de las prcticas de alimentacin inadecuadas identi#icadas en las 8omarcas .nd'genas&8omo respuesta a esta situacin" en el marco de la EE8" el .N/0 2a implementado el Programa de

0tencin .ntegral a la Ni7e en la 8omunidad )0.N-8* con el #in de reducir la prevalencia de

Indicadores Promedios d.e. ICC EMD EMD(%)

Asistencia aControlesPrenatale 0.64 0.48 0.382 0.127 20%

PartoInstitucional 0.26 0.44 0.298 0.105 40%

CaptacinTemprana 0.86 0.35 0.083 0.057 7%CantidaddeControles 5.93 2.33 0.138 0.44 7%


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desnutricin en los ni7os menores de dos a7os& El 0.N-8 es una estrategia basada en lamodi#icacin de conductas riesgosas y la nocin de autocuidado en los 2ogares a trav%s deconsejer'as impartidas por agentes educativos llamadas onitoras& El eje conductor del 0.N-8 es lacomunicacin educativa a trav%s de consejer'as individualiadas ue #aculta y #acilita el cambio deprcticas de alimentacin y cuidado de mujeres embaraadas y lactantes y de ni7os menores de dosa7os" a partir del monitoreo y la promocin del crecimiento a nivel comunitario& 0dems el 0.N-8

incluye la suplementacin con 2ierro y cido #lico a mujeres y con 2ierro a menores" la promocinde la 8rema Nutricional y la re#erencia oportuna desde la comunidad a los euipos bsicos de salud&

0 pesar de ue las consejer'as 2an demostrado tener e#ectos positivos en el cambio de conductasalimentarias" en el uso de anticonceptivos y en el cese del tabauismo" entre otros aspectos" lae#ectividad de estrategias como el 0.N-8" implementadas en varios pa'ses de la regin" para reducirla prevalencia de la desnutricin crnica no 2a sido demostrada& Por lo tanto" se pretende realiaruna evaluacin ue cuanti#iue el impacto del 0.N-8 en el estado de nutricin de ni7os de B a Ameses de edad y en la prevalencia de la desnutricin a nivel poblacional y ue permita atribuir loscambios encontrados a dic2a intervencin educativa&

Los principales cuestionamientos al 0.N-8 estn relacionados con( bajas tasas de participacin" un

%n#asis desmedido en la medicin a costa de las acciones de promocin" problemas de e!actitud ycon#iabilidad de las t%cnicas utiliadas para pesar a los ni7os y para registrar su peso correctamente"adems de los reuerimientos de tiempo ue se debe dedicar a la medicin del peso y ue reduce eltiempo disponible para realiar las consejer'as )la parte promocional* para e#ectiviar el cambio enlas conductas de alimentacin1516& Por esta ran" adems la evaluacin del impacto del 0.N-8 en laprevalencia de la desnutricin in#antil" se estudiar el e#ecto ue pudiera tener la inclusin delmonitoreo del crecimiento con base en la toma de peso como parte de la estrategia del 0.N-8&/e medir" entonces" el potencial e#ecto de realiar o no realiar dic2a medicin en la calidad de lasconsejer'as y en la ganancia de peso en los ni7os bene#iciarios del programa& En este sentido" laevaluacin tambi%n comparar el impacto en la ganancia de peso y en el crecimiento lineal de losni7os de B a A meses como resultado de implementar dos modalidades di#erentes de entrega de lasconsejer'as( en una modalidad las monitoras brindarn las consejer'as individualiadas cuyos

contenidos seleccionarn con base en el resultado de la toma de peso del ni7o )en el 2ogar o en unpunto colectivo dentro de la comunidad* y despu%s de constatar la tendencia del cambio en su pesorelativo a mediciones anteriores+ en la otra modalidad las monitoras brindarn las consejer'asindividualiadas seleccionando su contenido con base en la edad del ni7o" su estado de salud" y laspracticas actuales del 2ogar para su alimentacin y cuidado" pero sin realiar mediciones de peso enel 2ogar& >e esta manera" el dise7o del estudio implica la asignacin aleatoria de comunidades a tresgrupos de intervencin( 1* 0.N-8 con medicin de peso+ * 0.N-8 sin medicin de peso+ 3*


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La Evaluacin de .mpacto del programa 0.N-8 tiene como objetivo(

1& 8uanti#icar los cambios en la prevalencia de la desnutricin )crnica" global y aguda* en ni7osde B-A meses de edad de la 8omarca Ngbe-ugl% como resultado de su implementacin&

& 8omparar el impacto en la calidad de la consejer'a y en el crecimiento de los ni7os de esamisma edad como resultado de implementar dos modalidades di#erentes de entrega de las

consejer'as( utiliando mediciones de peso y de la tendencia de cambio de peso como labase para los contenidos educativos de las consejer'as y utiliando otros criterios" a saber"edad del ni7o" su estado de salud y las conductas vigentes de su cuidad y alimentacin&

Los objetivos secundarios incluyen(

1& >eterminar el impacto del programa 0.N-8 en la prevalencia del retardo en el crecimientode los ni7os de B-A meses de edad de la 8omarca Ngbe-ugl%&

& >eterminar el impacto del programa 0.N-8 en el peso para la edad y peso para la talla delos ni7os de B-A meses de edad de la 8omarca Ngbe-ugl%&

3& >eterminar el impacto del programa 0.N-8 en la concentracin de 2emoglobina de losni7os de B-A meses de edad de la 8omarca Ngbe-ugl%&

A& >eterminar el impacto del programa 0.N-8 en la prevalencia de anemia de los ni7os deB-A meses de edad de la 8omarca Ngbe-ugl%&5& >eterminar el impacto del programa 0.N-8 sin medicin de peso en la calidad de la

consejer'a para ni7os de B-A meses de edad en la 8omarca Ngbe-ugl%&6& >eterminar el impacto del programa 0.N-8 sin medicin de peso en la prevalencia del

retardo en el crecimiento de los ni7os de B-A meses de edad de la 8omarca Ngbe-ugl%&

H& >eterminar el impacto del programa 0.N-8 sin medicin de peso en la concentracin de2emoglobina de los ni7os de B-A meses de edad de la 8omarca Ngbe-ugl%&

C& >eterminar el impacto del programa 0.N-8 sin medicin de peso en la prevalencia deanemia de los ni7os de B-A meses de edad de la 8omarca Ngbe-ugl%&

8omo en el caso de la Evaluacin de .mpacto de los 0poyos 8omunitarios" la metodolog'a para laEvaluacin de .mpacto del Programa 0.N-8 es e!perimental" con asignacin aleatoria a8omunidades 8%ntricas )88* de la 8omarca Ngbe ugl% de los siguientes tres grupos deintervencin(

1* AIN-C Con M'd"!"#n d' P'o* AIN-C S"n M'd"!"#n d' P'o3* Gr*o d' Contro)sin 0.N-8*

Las unidades de anlisis son los 2ogares y algunos de sus miembros individuales" particularmente"los ni7os menores de dos a7os&

Para responder al objetivo principal 1de la evaluacin" determinar el impacto del programa 0.N-8 laprevalencia de desnutricin" especialmente en la talla para la edad de ni7os de B a A meses deedad de la 8omarca Ngbe ugl%" se realiar una medicin basal )l'nea de base* y una #inaldespu%s de A meses de e!posicin a la intervencin" comparando los resultados de los dos gruposde 0.N-8 con medicin de peso versus el grupo de comparacin sin 0.N-8&

Para responder al objetivo principal de la evaluacin" y poder comparar el impacto de las dosmodalidades de entrega del 0.N-8 )con medicin de peso y sin medicin de peso* en la calidad de laconsejer'a y en el crecimiento in#antil" se 2ar una medicin intermedia adicional a trav%s demediciones antropom%tricas a la co2orte de los ni7os ue #ueron incluidos en la l'nea de base& La


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medicin intermedia se realiar a los 1 meses de iniciada la implementacin de la intervencin yconsistir en una medicin antropom%trica de peso y talla y en la aplicacin de una versin delcuestionario reducida" en#ocada especialmente en las conductas de alimentacin y cuidado in#antilen los 2ogares y ni7os de la misma co2orte para medir cambios en conductas clave ue puedan seratribuibles al programa& Este levantamiento permitir determinar si la intervencin educativa estteniendo resultados en la modi#icacin de conductas de alimentacin y cuidado in#antil& La calidad de

las consejer'as ser evaluada a trav%s de entrevistas y observaciones directas" poniendo especialatencin en el tiempo dedicado a la consejer'a" la interaccin entre la consejera y la madre" la#idelidad del mensaje recibido por la madre y la satis#accin de la madre con la consejer'a&

3& esultados de .nter%sT$%$ 3 R't$do d' Int'ruracin de la lactancia maternae!clusiva

d* >uracin de la lactancia maternae* Lactancia materna continua al a7o

de vida#* Edad de introduccin de alimentos

complementariosg* 8onsistencia de los primeros

alimentos introducidos2* >iversidad alimentaria )calidad*i* ;recuencia de comidas diarias

j* 8antidad de alimentosI* 8onsumo de suplementos de 2ierrol* 8onsumo de 8rema Nutricional

m* 8onsumo de alimentos ricos en2ierro o #orti#icados con 2ierron* 8onsumo de alimentos de origen

animalE!pediente cl'nico" tarjeta de controlde crecimiento y desarrollo

E!pediente cl'nico" tarjeta decontrol de crecimiento y desarrollo

4. %&lculos de poder y muestra de la evaluaci#n para AI*-%

8omo en el caso de la Evaluacin de .mpacto de los 0poyos 8omunitarios" para la evaluacin del0.N-8" la estimacin de los tama7os de muestra se reali tomando como insumo las estimaciones


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obtenidas a partir de la Encuesta de Niveles de ?ida de Panam BBC )EN? BBC*& En particular" seutiliaron como indicadores el promedio dePeso en gramos de los recin nacidos con )a,o peso yvalor z de talla para la edad.Es importante destacar ue las estimaciones a partir de la EN? BBC se2icieron espec'#icamente para 2ogares pertenecientes a la comarca Ngbe ugl%" donde tendrlugar el estudio&

Los clculos de E#ectos 'nimos >etectables )E>* para los indicadores mencionados se 2icieronbajo criterios de potencia estad'stica del CBG y nivel de signi#icancia del 5G&los universos de estudioestn compuestos por H grupos poblacionales )* se 2a considerado untama7o de muestra de 1&5BB ni7os y 3&BBB para la Encuesta de edicin ;inal& Las estimaciones del

8oe#iciente de 8orrelacin .ntraclase .88 y desviacin estndar )d&e&* de cada indicador tambi%n seobtuvieron a partir de la EN? BBC&

E'!to ,=n",o d't'!t$%' d' o "nd"!$dor' d' $ E$$!"#n d' I,*$!to d' AIN-C

T$%$ B3 P$n' A. L=n'$ d' >$'

T$%$ 3 P$n'. >. 'n En!'t$ d' M'd"!"#n F"n$

En lo ue respecta a la encuesta de la medicin #inal los E#ectos 'nimos >etectables )E>* ent%rminos relativos son de A y C por ciento& Wstos son #avorables" entendiendo ue permiten captar omedir e#ectos peue7os )CG o menos para los dos indicadores*&

Indicadores Promedios D.E. ICC EMD EMD(%)

Bajo Pesoalnacer(


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T$,$o d' ,'tr$ *$r$ $ L=n'$ d' >$' d' $ E$$!"#n d' I,*$!to d' AIN-C

El universo de estudio para la Evaluacin de .mpacto del 0.N-8 est con#ormado por la poblacinue 2abita en la comarca Ngbe ugl%& 0 di#erencia de la Evaluacin de .mpacto del Programa de

0poyos 8omunitarios" esta evaluacin slo tiene lugar en la 8omarca Ngbe ugl% y no en las onaslim'tro#es con otras provincias )como si es el caso de la Evaluacin de .mpacto de los 0poyos

8omunitarios*&

T$%$ 83 T$,$o d' ,'tr$ =n'$ d' %$'

Un"d$d' ,'tr$'AIN-C !on*'o

AIN-C "n *'oGr*o d'!ontro

Tot$

8omunidades 8%ntricas D4Ps 5B 5B 5B 15B

Sogares 5BB 5BB 5BB 1&5BB

Ni7os B a 1 meses 5BB 5BB 5BB 1&5BB

Es importante aclarar ue" en la L'nea de ase" las 15B 8omunidades 8%ntricas )88* y los 2ogaresseleccionados para esta evaluacin sern los mismos ue se utilicen para la construccin de laL'nea de ase para la evaluacin del Programa de 0poyos 8omunitarios dado ue" como se 2adic2o" las dos evaluaciones 2an sido integradas en las mismas reas& La misma muestra sercubierta a los 1 meses de 2aber iniciado la implementacin de las intervenciones con una medicinantropom%trica y una versin reducida del cuestionario de 2ogares en#ocada especialmente en

conductas de alimentacin y cuidado in#antil en los 2ogares y ni7os de la misma co2orte&Para la medicin #inal" A meses despu%s de iniciada la implementacin del programa" se tieneprevisto realiar una medicin de los mismos 2ogares entrevistados en la L'nea de ase+ es decir" setrabajar con el panel de entre 1&5BB y &ABB 2ogares y" al menos" igual n,mero de ni7os para 2acerla evaluacin de impacto& En la medicin #inal" tambi%n se entrevistarn alrededor de 1&5BB 2ogaresadicionales con ni7os menores de A meses en las mismas 15B 8omunidades 8%ntricas )88* de la8omarca Ngbe ugl%& Estos nuevos 2ogares servirn tanto para el anlisis de 0poyos8omunitarios" como para el anlisis del 0.N-8& 8on esto se tendr un total de al menos 3&BBB2ogares en la 8omarca Ngbe ugl%& 8omo se 2a dic2o" esta evaluacin slo tiene lugar en la8omarca Ngbe ugl% y no en las onas lim'tro#es con otras provincias&

T$,$o d' ,'tr$ *$r$ $ M'd"!"#n F"n$ d' $ E$$!"#n d' I,*$!to d' AIN-CT$%$ 193 T$,$o d' ,'tr$ ,'d"!"#n "n$

Un"d$d' ,'tr$' AIN-C !on P'o AIN-C "n *'oGr*o d'Contro

Tot$

8omunidades Ngbeugl% D 4Ps

5B 5B 5B 15B

Sogares Ngbe ugl%de L'nea de base

5BB 5BB 5BB 1&5BB


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Sogares Ngbe ugl%Nuevos

5BB 5BB 5BB 1&5BB

$otal comunidades 5B 5B 5B 15B

$otal Sogares 1&BBB 1&BBB 1&BBB 3&BBB

8omo en el caso de la Evaluacin de .mpacto de los 0poyos 8omunitarios" la Evaluacin de .mpacto

del 0.N-8" el dise7o muestral para la seleccin de las di#erentes unidades de inter%s esprobabil'stico" estrati#icado y bietpico de conglomerados& Es probabil'stico porue cada unidad amuestrear tiene una probabilidad mayor ue cero de 2acer parte de la muestra& Es estrati#icadodebido a ue" el marco muestral se organi seg,n tipo de intervencin de los programas de 0poyos8omunitarios y del 0.N-8 en 15 estratos ): resultantes de la interaccin de los dos programas"3 propios del programa 0.N-8 y 3 propios del programa de 0poyos 8omunitarios*& ;inalmente" esbietpico de conglomerados porue la seleccin se lleva a cabo en dos etapas" en la primera seseleccionan 8omunidades 8%ntricas )88* en cada estrato y en la segunda se seleccionan los2ogares" ni7os" Promotores de /alud" l'deres comunitarios" onitoras de Nutricin e .nstituciones de/alud a encuestar&

. %omponente %ualitativo de las "valuaciones de Impacto PA%' y AI*-%

>espu%s de realiar la medicin #inal de in#ormacin con la encuesta de 2ogares )al menosA meses despu%s de iniciadas las intervenciones* y de 2aber obtenido los resultados del impacto delos dos programas" se contratar la realiacin de una evaluacin cualitativa con el #in de analiar loscambios generados por las intervenciones en conocimientos" percepciones" actitudes y prcticassobre di#erentes agentes" incluyendo l'deres comunitarios" madres de ni7os menores de dos a7os"los Promotores ?oluntarios de /alud y las onitoras de 0.N-8 en algunas de las 8omunidades8%ntricas de la muestra de la evaluacin de impacto&

En relacin con el Programa de 0poyos 8omunitarios se indagar sobre el uso dado a los 0poyos8omunitarios por las bene#iciarias& $ambi%n se deber indagar sobre los cambios decomportamiento" percepciones y actitudes #rente al estado de salud en madres y neonatos y #rente al

acceso a los siguientes servicios de salud materno-in#antil(

- 8aptacin $emprana- 8ontroles prenatales- Parto institucional- Primer control puerperal y del neonato- Emergencias obst%tricas y del neonato

En relacin con el 0.N-8 se indagar sobre los cambios de comportamiento" percepciones yactitudes #rente a prcticas de alimentacin in#antil y a los siguientes aspectos(

- .nicio temprano de la lactancia materna

- Prevalencia de lactancia materna e!clusiva en ni7os de seis meses de edad- >uracin de la lactancia materna- Lactancia materna continua al a7o de vida- .ntroduccin de alimentos slidos" semislidos o suaves en ni7os de 6 a C meses- >iversidad alimentaria m'nima- ;recuencia m'nima de comidas- >ieta m'nima aceptable- 8onsumo de alimentos ricos en 2ierro o #orti#icados con 2ierro

La evaluacin cualitativa entrar a valorar los impactos no esperados" tanto positivos como negativos


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ue se 2ayan podido generar como resultado de la implementacin de las intervenciones y ue no#ueron previstos en el momento del dise7o de las mismas& /iendo los 0poyos 8omunitarios y el

0.N-8 dos estrategias de#inidas para su implementacin en los pueblos ind'genas" ue cuentan conusos y tradiciones propios" resulta especialmente importante poder controlar en u% medida sepueden estar generando a#ectaciones no esperadas en las estructuras sociales y los patronesculturales e!istentes& 0lgunos de los posibles e#ectos no esperados" en comunidades ind'genas son

del siguiente orden(

- /urgimiento de con#lictos intercomunitarios e intracomunitarios por los recursos de lasintervenciones y de las evaluaciones&

- /urgimiento de con#lictos intracomunitarios debidos a la #ocaliacin de las intervenciones yde las evaluaciones&

- /urgimiento de con#lictos por raones de g%nero )por el manejo de recursos econmicosentre 2ombres y mujeres*" o generacionales )por el cambio de costumbres ancestrales*"debidos a la implementacin de los 0poyos 8omunitarios&

- 8on#lictos por recursos o por reconocimiento entre di#erentes actores" como las autoridadestradicionales" los m%dicos tradicionales y los Promotores ?oluntarios de /alud" consejeros"onitoras de 0.N-8" parteras y madres&

- 8ambios en prcticas de intercambio y solidaridad- 0#ectaciones en prcticas e instituciones tradicionales" como el compadrago" la construccinde la identidad y el arraigo" debidas a los 0poyos al parto institucional&

- /entimiento de p%rdida del acompa7amiento #amiliar y de apoyo emocional en el parto y elposparto

-


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pertinentes& Por lo tanto" se propone realiar una Evaluacin de Procesos en dos momentos distintosen el tiempo para observar el grado de implementacin de las actividades principales de las dosintervenciones seg,n sus dise7os y esuemas operativos& La realiacin de esta evaluacin deprocesos responde a la necesidad de retroalimentar y ajustar la implementacin de lasintervenciones a medida ue avana su ejecucin" permitiendo identi#icar posibles barreras y cuellosde botella en los procesos de las intervenciones y buscar soluciones a los mismos& /e trata de

mejorar la calidad de la implementacin de las intervenciones y de aumentar sus posibilidades de%!ito& 0dicionalmente" al registrar el grado de implementacin de las intervenciones en las di#erentes8omunidades 8%ntricas donde se realian las evaluaciones de impacto" la Evaluacin de Procesospermitir entender y e!plicar los resultados ue arrojen las mismas&

4na ve se encuentren en operacin las intervenciones" la Evaluacin de Procesos indagar sobrelas actividades implementadas tanto por el Programa de 0poyos 8omunitarios como por el 0.N-8 endos momentos distintos(

1* 0 los C meses de 2aber iniciado la implementacin de los programas* 0 los 16 meses de 2aber iniciado la implementacin de los programas

La evaluacin de procesos observar los siguientes aspectos(

- El grado y la calidad de implementacin de las intervenciones- La calidad de la capacitacin impartida a onitoras de 0.N-8" Promotores ?oluntarios de

/alud" ;ondos 8omunitarios" prestadores de servicios de salud y otros actores responsablesde implementar operaciones relacionadas con ambas intervenciones

- Las capacidades y las competencias de las onitoras 0.N-8 y los Promotores ?oluntarios de/alud

- La calidad de la prestacin de los servicios de las intervenciones )8onsejer'as de Nutricin"?isitas .ndividualiadas y euniones


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- OE!isten procesos participativos orientados a generar apropiacin y empoderamiento en lacomunidad O8mo operan OSan sido e#ectivos en generar apropiacin y empoderamiento

- OSan sido incorporados prcticas tradicionales de salud a los procesos de implementacin delas intervenciones en cuestin

- O/e 2a reducido la brec2a cultural para el acceso a los servicios de salud- OLogran los programas objeto de la evaluacin generar con#iana en las instituciones

encargadas de la prestacin de servicios de salud y nutricin" sin desvaloriar lasinstituciones propias de los pueblos ind'genas

- OSan sido capacitados con un en#oue de g%nero y de interculturalidad los prestadores deservicios

- O/on adecuados culturalmente los materiales utiliados en la prestacin de los serviciosevaluados

Por una parte" en relacin con el Programa de 0poyos 8omunitarios" se debe indagar sobre lacalidad" oportunidad y cumplimiento de los siguientes procesos(

- .denti#icacin y registro de mujeres embaraadas- Estrategias del Promotor ?oluntario de /alud para captar tempranamente a las mujeres

embaraadas- Estrategias del Promotor ?oluntario de /alud para incentivar y promover la asistencia a losservicios de salud materno-in#antil

- 8reacin y #uncionamiento de los ;ondos 8omunitarios- ?eri#icacin del cumplimiento de condicionalidades )para mujeres embaraadas" Promotores

?oluntarios de /alud y ;ondos 8omunitarios* y el manejo y uso de los ;ondos 8omunitarios- 8umplimiento en periodicidad" oportunidad y clculo del pago de 0poyos )a mujeres

embaraadas" Promotores ?oluntarios de /alud y ;ondos 8omunitarios* y trans#erencia derecursos a los ;ondos 8omunitarios

- ecanismos de uejas y reclamos- ;unciones de monitoreo y generacin de reportes

0lgunas preguntas espec'#icas #rente a los ;ondos 8omunitarios(

- O8mo se tomaron las decisiones para la creacin de los ;ondos 8omunitarios OXui%nesintervinieron OXui%nes participan OE!isten mecanismos de participacin comunitariaO8mo #uncionan

- O;ueron tenidas en cuenta las estructuras idneas de autoridad ind'gena- O/e tuvieron en cuenta consideraciones de euidad de g%nero en el momento de crear los

;ondos O8ul es la constitucin en esos t%rminos

;rente a las instituciones de salud a las ue acceden las comunidades de la muestra" se deber2acer un anlisis de su o#erta )cantidad de recursos 2umanos disponibles y pagados" in#raestructura"euipos" materiales" medicamentos" 2orarios de atencin" etc&* y de su demanda en relacin con los

servicios de salud materno-in#antil objeto de la evaluacin& $ambi%n se debern revisar los serviciose#ectivamente prestados y los reuerimientos y reuisitos para la prestacin de servicios a seranaliados&

$ambi%n es #undamental realiar un anlisis detallado del proceso de provisin de las consejer'as denutricin del 0.N-8" indagando" entre otros aspectos" sobre la calidad" oportunidad y pertinenciacultural de los siguientes procesos(

- 8alidad de las 8onsejer'as de Nutricin y disponibilidad y uso de sus materiales de apoyo- $iempo dedicado a la consejer'a


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- .nteraccin entre la consejera y la madre- ;idelidad del mensaje recibido por la madre- /atis#accin de la madre con la consejer'a- 9portunidad de provisin de las 8onsejer'as de Nutricin y dems actividades del programa- eclutamiento de las onitoras de 0.N-8 )capacidades y competencias* y de otros agentes

educativos

- Proceso de capacitacin y recapacitacin de las onitoras de 0.N-8- Proceso para reemplaar a onitoras de 0.N-8 ue renuncian- /upervisin de las onitoras de 0.N-8- ecanismos de uejas y reclamos- ;unciones de monitoreo

En este proceso se combinarn t%cnicas cuantitativas y cualitativas& Entre otras t%cnicas" pararecolectar la in#ormacin necesaria se emplearn Entrevistas /emiestructuradas" 9bservaciones>irectas y Participantes y


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evaluacin las #irmas contratadas debern desarrollar y acordar con el E$ un Protocolo de /eleccinde .ndividuos Participantes ue de#inir claramente los pasos a seguir para la con#ormacin #inal dela muestra&

. Presupuesto Indicativo PA%' y AI*-%

T$%$ 11 Pr'*'to Ind"!$t"oE$$!"on'

6t',M'tr$o+$r'

Rond$Coto *orEn!'t$

Tot$

L'nea ase de la Encuesta de Sogares yedicin .ntermedia

1&5BB 1 1AB 51B&BBB

Evaluacin de Procesos )en momentos* ND0 ND0 HB&BBB

0seguramiento de 8alidad de Encuesta ND0 1 ND0 5B&BBB

edicin ;inal de la Encuesta de 2ogares A&5BB 1 13B 5C5&BBB

8omponente 8ualitativo de las Evaluacionesde .mpacto

ND0 1 ND0 1A&BBB

0nlisis costo-e#ectividad ND0 1 ND0 3B&BBB

>iseminacin ND0 ND0 ND0 5&BBB

COSTO TOTAL 71.@1;.999

:& 8ronograma de actividades P089 y 0.N-8

especto al cronograma de evaluacin es importante tener en cuenta ue el dise7o de estas dosevaluaciones inicio antes de la presente operacin y 2a sido apoyado por la operacin PN-L1B6C"por lo ue a trav%s de la operacin PN-L1115 se le dar continuidad a las actividades realiadas&


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T$%$ 1; Crono+r$,$ d' A!t""d$d'

IV. E$$!"#n d' I,*$!to d' P$+o *or r't$do *'r !$*"t$ 'n $ r'd "&$

1. Antecedentes

En las comarcas ind'genas se 2an encontrado de#iciencias en las capacidades de los servicios desalud& La ed ;ija en las 8omarcas no 2a contado con recurso 2umano su#iciente lo ue in#luyenegativamente en la capacidad resolutiva de cada nivel& La mayor'a de puestos de salud carecen depro#esionales tales como gineclogos y pediatras para atender complicaciones del embarao y parto&$ambi%n se 2an se7alado carencia de insumos bsicos" como suplementos nutricionales ymedicamentos" lo ue unido las di#icultades geogr#icas de acceso constituyen los mayores desa#'os

para el logro de los objetivos del sistema de salud p,blica&

Para en#rentar estos problemas el


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esuema utilia euipos mviles organiados en 4nidades sicas de 0tencin )40*1Cue realianun n,mero m'nimo de visitas en regiones con di#icultades de acceso a la ed ;ija1:&

Para la operacin de este esuema se aplica un modelo de #inanciamiento basado en desempe7o&ajo este modelo se calcula un valor per cpita dirigido a #inanciar la prestacin en un a7o de la8artera de Prestaciones Prioriada )8PP*" ue es el pauete de servicios ue se otorga a los

bene#iciarios del programa" otorgando incentivos adicionales para remunerar la mayor e#iciencia enla prestacin& /e atribuye a la aplicacin de este esuema de pago por desempe7o" entre otros#actores" los avances logrados en t%rminos de ampliacin de cobertura a la poblacin de dic2oprograma&

0 partir de la entrada en vigencia del Programa de ejoramiento de la Euidad y ;ortalecimiento delos /ervicios de /alud )PN-L1B6C* se acord la adopcin paulatina de dic2o esuema de pago pordesempe7o en la ed ;ija del inisterio" lo ue implica la reorganiacin de los servicios de atencinprimaria en salud" donde los euipos itinerantes trabajarn a partir de 8entros de /alud& Est%conjunto de pol'ticas 2a recibido el nombre de Estrategia de ;ortalecimiento de 8obertura )E;8*8omo parte de los logros alcanados a la #ec2a se destacan( )i* la ampliacin de la cobertura en unCCG ms ue en el B1+ )ii* el mejoramiento de la calidad en la prestacin" dado por latrans#ormacin y 2abilitacin de puestos y sub-centros de salud y por la re2abilitacin de 1B centros+

)iv* la introduccin de la modalidad de pago por desempe7o en la red #ija+ vi* el dise7o y puesta enmarc2a dentro del .N/0 de una estrategia ue integra las intervenciones y recursos disponiblespara la plani#icacin #amiliar )P;*" cuidados obst%tricos" de parto y puerperio" neonatales y de saludin#antil y nutricin& >e igual #orma es importante destacar ue en el B1A" la red itinerante alcan un:B"H5G del valor de los contratos por el cumplimiento de los indicadores de cobertura y desempe7o&

La evaluacin de impacto del pago por desempe7o en la red #ija tiene como objetivo cuanti#icar elcambio en el uso de servicios y resultados de salud de las madres y los ni7os" atribuibles al nuevosistema de pago por desempe7o en la red #ija en las tres comarcas en las ue se implementar elprograma(


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O8ules son los e#ectos asociados a la e!tensin del #inanciamiento basado en resultados yde pago per cpita en la red #ija en los indicadores de acceso y uso de los servicios sanitariosy de salud clave de la poblacin

O8ules son los e#ectos asociados a la e!tensin del #inanciamiento basado en resultados yde pago per cpita en la red #ija en los indicadores de salud de la poblacin" especialmenteen mujeres gestantes" ni7os y personas con en#ermedades crnicas

0sociadas a estas preguntas la evaluacin buscara responder otras preguntas asociadas ue son degran importancia en la #ormulacin de las pol'ticas p,blicas del pa's(

OE!isten otros impactos no intencionados del cambio de esuema de pago OEl pago por desempe7o es un mecanismo costo-e#ectivo en relacin a otras opciones de

intervencin O/on sostenibles los impactos en el tiempo

Por ,ltimo" las evaluaciones de impacto presentan oportunidades para generar evidencia sobre la#ormulacin ptima del modelo de pago por desempe7o" aunue no est claro ue se pueda generardentro del dise7o de esta evaluacin& Posibles preguntas ue se podr'an responder son( OXu% tipode incentivos son ms e#ectivos )monetarios vs& no monetarios" por unidad de produccin o en

agregado" etc&* O8ul es el nivel ptimo de incentivos O8ul es la estructura de condicionalidadms e#ectiva O8mo minimiar los errores y corrupcin en la implementacin del esuema

3. Resultados de IntersT$%$ 1:3 R't$do d' Int'r


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R't$do Ind"!$dor' F'nt' d' d$tocorporal* en las 8omarcas Ngbe ugl%y Ember Founaan

de 4nidades sicas de 0tencin)40*

/istemas de .n#ormacin .N/0/.E/ y /.Eireccin de Provisin de /ervicios de/alud& Posterior a su reporte a la >ireccin de Provisin de /ervicios de /alud" la 0uditor'a $%cnicaE!terna validan la #iabilidad de dic2os datos" dado su relacin con el pago a proveedores deservicios de salud basado en desempe7o& >ado la alta #recuencia del reporte de estos indicadoresde resultado intermedio" y su veri#icacin e!terna por una 0uditor'a $%cnica E!terna" es #actibleutiliar %stos datos para la presente evaluacin& Para el caso de los indicadores de impacto" losmismos #orman parte de los Estad'sticas ?itales reportados anualmente por la 8ontralor'a


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T$%$ 1@3 T$,$o d' M'tr$

R'+"#nP$+o *or D'',*'o

CON SINocas del $oro :82iriu' 5 318ocle 5 1A

8olon H>ari%n H HSerrera Hiseminacin &BBB

TOTAL COSTO 75.999

2. %ronograma de Actividades

La $abla a continuacin presenta el 8ronograma de 0ctividades relacionado con el anlisis yconsolidacin de los datos antemencionados&


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T$%$ 13 Crono+r$,$ d' A!t""d$d'Ao ;91@ ;915 ;91 ;91B

Tr",'tr' 1 ; : @ 1 ; : @ 1 ; : @ 1 ; : @

.mplementacin .ntervencin 1 )capitas en ed;ija*

[ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [

>iagnstico de datos administrativos 2istricos

Nota de 8oncepto

>ise7o Evaluacin [ [

8ontratacin 0sistencia $%cnica [ [

ase de datos consolidada

Primer anlisis )descriptivo* de datos

8omit% de WticaD0utoriacin [

0nlisis de .mpacto con datos 0dministrativos

>iseminacin de esultados ;inales

V. E$$!"#n d' I,*$!to d' In!'nt"o $ $ o'rt$ *$r$ $ "nt'+r$!"#n d' 'r"!"o d'$d3

1& 0ntecedentes

En la regin 2ay diversas e!periencias e!itosas en materia de edes integradas de /ervicios de/alud" en pa'ses tales como rasil" 82ile y 8osta icaB" en donde los di#erentes niveles de serviciosestn coordinados y el paciente puede ser re#erido entre niveles de acuerdo a su complejidad& Enestos pa'ses las redes y su desarrollo 2an contado con un constante apoyo" ue 2an contribuido a suconsolidacin& En el caso de otros pa'ses como Panam" la #ragmentacin del sistema de saludcontin,a siendo un gran desa#'o para la prestacin de servicios integrales de calidad&

>e manera general" en Panam la o#erta p,blica de servicios de salud es provista por el inisterio

de /alud ).N/0* y se estructura en tres niveles de atencin& En el primer nivel de atencin seo#recen servicios bsicos en promocin" prevencin y atencin esencial a los problemas mscomunes de salud por personal con di#erentes per#iles& En el segundo nivel se encuentran loscentros de salud con capacidad para atender partos" con presencia de personal y euipoespecialiado y se localian principalmente en las cabeceras de provincias& El tercer nivel deatencin o#rece servicios de alta complejidad y se encuentran principalmente en la capital del pa's&

En las comarcas ind'genas" e!isten diversos proveedores de los servicios" en donde no se cuentacon recurso 2umano su#iciente lo ue in#luye negativamente en la capacidad resolutiva de cada nivel"tampoco cuentan con insumos bsicos como suplementos nutricionales y medicamentos" aspectosue unidos a las di#icultades geogr#icas de acceso constituyen los mayores desa#'os para el logrode los objetivos del sistema de salud p,blica y la consolidacin de un sistema de redes integradas desalud&

La #ragmentacin del sistema 2a di#icultado el acceso a los servicios de salud" as' como almejoramiento de la calidad en la prestacin de los mismos y 2a incidido en la #alta de coordinacin eintegracin entre los proveedores de salud& La EE8 actualmente conocida como la Estrategia de;ortalecimiento de la 8obertura )E;8*" dallada en la seccin .? de este documento" se 2a en#ocadoen prestacin bsica de servicios de salud a la poblacin ind'gena y rural vulnerable" con diversos

20La renovacin de la 0tencin Primaria de /alud en las 0m%ricas& /erie No& A& edes .ntegradas de /ervicios de/alud&9rganiacin Panamericana de /alud" B1B&


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proveedores de servicios ue no estn integrados ni tienen un #lujo de comunicacin continuo yconstante&

/i bien en el pa's 2ay es#ueros iniciales en la con#ormacin de un sistema de redes integradas desalud" ue como lo de#ine la 9P/( Juna red de organiaciones ue presta" o 2ace los arreglos paraprestar" servicios de salud euitativos e integrales a una poblacin de#inida" y ue est dispuesta arendir cuentas por sus resultados cl'nicos y econmicos y por el estado de salud de la poblacin a laue sirveK1" la realidad es distante de este concepto y se reuiere de ms es#ueros para ue elsistema de salud #uncione como red" aspectos ue sern apoyados por la presente operacin" enespecial a trav%s de las actividades propuestas en el componente( 0mpliacin de la cobertura yconsolidacin de las redes integradas de salud&

En el marco de la EE8" 2oy E;8" se 2a implementado el pago por desempe7o o #inanciamientobasado en el desempe7o a los proveedores de servicios de estas reas& ajo este esuema secalcula un valor per cpita dirigido a #inanciar la prestacin en un a7o de la 8artera de PrestacionesPrioriada )8PP*" ue es el pauete de servicios ue se otorga a los bene#iciarios del programa"otorgando incentivos adicionales para remunerar la mayor e#iciencia en la prestacin& /in embargo"en la realidad gran parte de los incentivos derivados por el Pago por desempe7o no bajan a nivel de4nidad sica de 0tencin )40* o cabea de micro red" lo ue se 2a traducido en una

desarticulacin de los proveedores de servicios de salud en el nivel de atencin ms bsico&Los evidencia internacional generada a trav%s de evaluaciones realiadas en el eino 4nido" ue atrav%s del /ervicio Nacional de /alud" incluy un plan de incentivos econmicos para los m%dicos decabecera para mejorar la atencin sanitaria en en#ermedades como asma y diabetes" en Estados4nidos" ;rancia" Espa7a e .talia" indica ue el uso del incentivos para el cumplimiento de metas opago por desempe7o para mejorar la prestacin de servicios" puede contribuir a mejorar laprestacin m%dica o 2ospitalaria principalmente" en indicadores de calidad asociados a condicionescrnicas como 2ipertensin y diabetes& En pa'ses como urunid" 8amboya" 8amer,n" Egipto" Sait'y la .ndia" este tipo de incentivos en#ocados en salud materna" 2a contribuido a mejorar eldesempe7o sanitario a trav%s de ms visitas prenatales" aumento del parto institucional y as' comouna mayor cobertura en t%rminos de inmuniaciones&

En este sentido y con el nimo de contribuir a la consolidacin de las redes integradas" as' como agarantiar la continuidad y mejorar calidad de los servicios de salud a nivel primario" esta evaluacinpropone poner en prctica el uso de incentivos atados al cumplimiento de aspectos relativos almejoramiento de la gestin e indicadores de calidad relativos a 2ipertensin y diabetes a nivel de40s& 0l respecto es importante tener en cuenta ue los indicadores de calidad en esta evaluacinse en#ocan en condiciones crnicas ya ue los indicadores de salud materna e in#antil se estnevaluando a trav%s de las evaluaciones de impacto de P089 y 0.N-8&

>e acuerdo con lo anterior" la evolucin de impacto de .ncentivos a la o#erta para la integracin deredes servicios de salud buscar cuanti#icar los cambios en la o#erta de servicios de salud)espec'#icamente en aspectos de gestin tales como la nominaliacin de la poblacin bene#iciariade la 8artera de Prestaciones Prioriadas* as' como los cambios en la calidad de los serviciosprestados respecto a en#ermedades crnicas" para lo cual se analiaran los cambios en los

indicadores de captacin y tratamiento de 2ipertensos y diab%ticos" atribuibles a la entrega deincentivos monetarios en las H6 4nidades sicas de 0tencin en inero&


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. Metodolog!a y preguntas para la "valuaci#n de impacto

La evaluacin de impacto de incentivos a la o#erta para la integracin de servicios de salud" tiene porobjetivo cuanti#icar los e#ectos ue trae el ubicar los incentivos al nivel de las 40s para mejorar lagestin" continuidad y calidad de la atencin para condiciones crnicas& /e espera ue el uso deincentivos mejore la cantidad y la calidad de los servicios de salud o#recidos a nivel de 40&

Las preguntas clave de la evaluacin son(

1& O8ules son los e#ectos asociados a la introduccin de incentivos en la 40 o cabecera de lamicro red" en los indicadores de acceso y uso de los servicios sanitarios en este nivel deatencin

& O8ules son los e#ectos asociados a la introduccin de incentivos en la 40 o cabecera de lamicro red" en los indicadores de captacin oportuna y atencin con calidad asociados adiabetes e 2ipertensin

0sociadas a estas preguntas la evaluacin buscar responder otras preguntas asociadas ue son de

gran importancia en la #ormulacin de las pol'ticas p,blicas del pa's(- OE!isten otros impactos no intencionados a trav%s de la introduccin de incentivos a la 40- O/on los incentivos un mecanismo costo-e#ectivo en relacin a otras opciones de

intervencin- O/on sostenibles los impactos en el tiempo

/e compararn los resultados en los siguientes dos grupos(

$ Q tratamiento" 40 ue reciben incentivo para mejorar la calidad y dar continuidad al servicio desalud

8 Q control" 40 e!istentes ue no reciben el incentivo

Para estimar la relacin causal entre la intervencin y los resultados de inter%s" el estudio contemplaun dise7o e!perimental con asignacin aleatoria del tratamiento a nivel de 40& El dise7o aprovec2alas di#icultades ue actualmente tiene el .N/0 en la implementacin de la E;8 a trav%s del pagopor desempe7o" para lo cual se 2a planteado garantiar la entrega progresiva de incentivos a nivelde 40& La implementacin de un dise7o bajo el cual la probabilidad de ue una 40 recibaincentivos para la calidad y continuidad de la atencin es la misma para todas las 40s en lamuestra de evaluacin" permitir identi#icar de manera natural contra#actuales ideales para el grupode 40s incorporadas en la etapa inicial entre auellas incorporadas 2acia el #inal& 0s'" lasdi#erencias promedio en las variables de resultado entre los dos grupos )antes de concretarse laentrega e#ectiva de los incentivos a las 40s del grupo de control*" pueden ser interpretadas comolos e#ectos causales promedio de la intervencin sobre la poblacin bene#iciaria )treatment e##ect ont2e treated*&

La aleatoriacin permitir eliminar el sesgo de seleccin a nivel de 40s" y contribuir a aislar lose#ectos de contaminacin y caracter'sticas endgenas de la poblacin como la ubicacin geogr#ica&Las estimaciones de la intencin de tratar se basar'an en una regresin de la siguiente #orma(

)* Yi= Ti+ Xi+i


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>onde =i es el resultado del i-%simo usuario3 al momento de la l'nea de seguimiento" $ es elindicador del tratamiento ue toma el valor de 1 para los usuarios de las 40s asignadosaleatoriamente a participar en el programa y B para los usuarios de las 4as de control" [ es unconjunto de caracter'sticas observables de los individuos" de su 2ogar e incluso de su entorno local)variables de control*" es un t%rmino de error ue captura las caracter'sticas no observadas uetambi%n a#ectan el resultado =& La ecuacin )1* mide el e#ecto directo del programa $ sobre los

resultados =&Las variables de control [ incluyen un conjunto de #actores ue podr'an estar relacionados con losresultados de desarrollo" entre ellos" la edad" la nominaliacin del usuario" la captacin temprana"per#il epidemiolgico del usuario )padecimiento de 2ipertensin y diabetes& 0dems" se recogerin#ormacin sobre variables relacionadas con la calidad de los servicios de la 40&

3. Resultados de Inters

La siguiente tabla presenta los resultados de inter%s para la evaluacin y los indicadores asociados(

T$%$ 1B3 R't$do d' Int'rado la alta

23Por usuario deber entenderse como auella persona ue recibe atencin por parte del red integrada de servicios desalud a nivel bsico por la 40 o por los euipos mviles&


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#recuencia del reporte de estos indicadores de resultado intermedio" y su veri#icacin e!terna por una0uditor'a $%cnica E!terna" es #actible utiliar %stos datos para la presente evaluacin&

@. C4!o d' *od'r ,'tr$ d' $ '$$!"#n

>e manera inicial se 2a estimado ue el Programa se aplicar de manera #ocaliada en las H6 40s

en e este modo" el marco muestral para la evaluacin ued con#ormado por H6 40s con un total depoblacin bene#iciaria igual a A:C&6CC personas& Para determinar el tama7o muestral se calibro unacorrelacin intragrupos ).88* de B&B55" n,mero generalmente empleado por la literatura& Los e#ectosm'nimos ue se podr'an detectar para distintas combinaciones de 40s por grupo de evaluacin yn,mero de personas" con un .88 de B"B5" un nivel de signi#icancia de 5G y un poder de CBG"corresponden a(

24>atos administrativos proporcionados por el inisterio de /alud

250nte la ausencia de datos el coe#iciente de correlacin B"B5 se tomo de acuerdo a lo indicado en la literatura& En estecaso se utilio lo indicado en /evel ul et al& .nterclass correlation coe##icients #or cluster randomied trials in care pat2Taysand usual care( treatment #or 2eart #ailure&


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T$%$ 13 E'!to M=n",o D't'!t$%'ND8 1B B 3B AB 5B 6B

1B B&H51 B&53: B&36H B&AB B&15 B&B:3

B B&6C: B&A3 B&5B B&13H B&BH B&B36

3B B&65: B&3C6 B&B6 B&1B3 B&BA: B&B

AB B&6A B&36B B&1C3 B&BCH B&B3: B&B1H

5B B&631 B&3AA B&16: B&BHH B&B33 B&B1A

6B B&63 B&33 B&15: B&BH1 B&B3B B&B1

HB B&61H B&3A B&153 B&B6H B&BC B&B11

CB B&61 B&31C B&1AC B&B6A B&B6 B&B1B

:B B&6B: B&313 B&1AA B&B61 B&BA B&BB:

1BB B&6B6 B&3B: B&1A1 B&B5: B&B3 B&BB:

>onde este cuadro indica(8( n,mero de comunidades"

N( n,mero de personas por comunidad"Parmetros( rQB&B5" aQB&B5" poderQB&C

0l respecto es importante tener en cuenta ue tal y como lo indica Pagel et al6" aun cuando laasignacin aleatoria se lleve a cabo a nivel de grupo" los resultados de inter%s se miden a nivelindividual& Esto teniendo en cuenta ue los resultados de los individuos dentro de la mismaagrupacin tiene ms probabilidades de ue est%n ms correlacionados ue los de los individuos endi#erentes grupos" de esta #orma se necesitan los coe#icientes de correlacin intra -cluster realistas).88* para el clculo del tama7o de las muestras utiliadas en la evaluacin&

La $abla 1: presenta los tama7os de muestra asociados a las distintas combinaciones del n,merom'nimo de 40s y personas por distrito ue ser'an reueridos para la evaluacin de impacto&

T$%$ 183 T$,$o d' M'tr$

ND8 1B B 3B AB 5B 6B

1B BB ABB 6BB CBB 1BBB 1BB

B ABB CBB 1BB 16BB BBB ABB

3B 6BB 1BB 1CBB ABB 3BBB 36BB

AB CBB 16BB ABB 3BB ABBB ACBB

5B 1BBB BBB 3BBB ABBB 5BBB 6BBB

6B 1BB ABB 36BB ACBB 6BBB HBB

HB 1ABB CBB ABB 56BB HBBB CABB

CB 16BB 3BB ACBB 6ABB CBBB :6BB

:B 1CBB 36BB 5ABB HBB :BBB 1BCBB

1BB BBB ABBB 6BBB CBBB 1BBBB 1BBB

26Pagel" 8 et al& .ntracluster correlation coe##icients and coe##icients o# variation #or perinatal outcomes #rom #ive cluster-randomised controlled trials in loT and middle-income countries( results and met2odological implications& $rials 1D151( 1-1&


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En relacin al tama7o de muestra" el cual se 2a estimado preliminarmente en nQACBB" el tama7o seobtiene de la in#ormacin disponible suministrada por el inisterio de /alud& Este tama7o de muestrapermite obtener los e#ectos m'nimos deseables de acuerdo a los supuestos con los ue se trabaj laevaluacin&

>e acuerdo con la evidencia de pa'ses ue 2an implementado este tipo de intervenciones similares"

es raonable suponer ue el Programa se implementa en base al dise7o propuesto" podr'a tener unimpacto m'nimo de B&15 desviaciones estndar )>E*& En los clculos preliminares" se 2a asumidouna desviacin estndar de la tasa de inscripcin de B"5" un coe#iciente de correlacin intra- grupo)88.* de B"16 )la municipalidad es nuestro cluster*" y una ran de intervencin para controlar las40s de menos de tres )/e cuenta con A3 municipios en total de los cuales 1H: #ueron asignadosal grupo de intervencin*&En t%rminos de la evaluacin de impacto esto signi#ica ue es posibleconsiderar tama7os muestrales ue permitan detectar impactos de al menos B"15 >E&Estos tama7os muestrales se concentran en el lado iuierdo de las $ablas 1C y 1:& Por ejemplo" siel Programa se puede e!pandir a B distritos )para $reatment*" con una muestra de 1B personas pordistrito y una muestra total de evaluacin de ABB personas" es posible detectar como m'nimo une#ecto de B"53 desv'os estndar&

. Presupuesto indicativoT$%$ ;93 Pr'*'to Ind"!$t"o

Con!'*toTot$An$

0sistente .nvestigacin AB&BBBEconometrista 5B&BBBuestrista A&BBB?iajes .nternacionales 1&BBB>iseminacin A&BBB

TOTAL COSTO 11B&BBB

/. %ronograma de Actividades

T$%$ ;13 Crono+r$,$ d' $!t""d$d'Ao ;91 ;91B ;91 ;918

Tr",'tr' 1 ; : @ 1 ; : @ 1 ; : @ 1 ; : @

.mplementacin .ntervencin 1 )capitas en ed ;ija* [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [

Nota de 8oncepto

>ise7o Evaluacin [

8ontratacin 0sistencia $%cnica [

ase de datos consolidada

Primer anlisis )descriptivo* de datos

8omit% de WticaD0utoriacin

0nlisis de .mpacto con datos 0dministrativos

>iseminacin de esultados ;inales


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R''r'n!"$ >"%"o+r$"!$

0g2a /o2ail& .mpact o# a maternal 2ealt2 vouc2er sc2eme on institutional delivery among loT incomeTomen in PaIistan& 0g2a eproductive Sealt2& B11& 2ttp(DDTTT&reproductive-2ealt2-

journal&comDcontentDCD1D1B&

8ecc2ini /imone" 0ldo adariaga& Programas de $rans#erencias 8ondicionadas& alance de lae!periencia reciente en 0m%rica Latina y el 8aribe& Publicacin Naciones 4nidas& Munio de B11&

8entro de e 8osta" 0yes2a& .mproving access to maternity services(an overvieT o# cas2 trans#er and vouc2er sc2emes in /out2 0sia& eproductive Sealt2 atters&?olume B" .ssue 3:& Pages 1A R 5A" Mune B1&

Nguyen et al& Encouraging maternal 2ealt2 service utiliation( 0n evaluation o# t2e anglades2

vouc2er program& /ocial /cience U edicine& ?olume HA" .ssue H& 0pril B1& Pages :C: R ::6&

Pagel" 8 et al& .ntracluster correlation coe##icients and coe##icients o# variation #or perinatal outcomes#rom #ive cluster-randomised controlled trials in loT and middle-income countries( results andmet2odological implications& $rials 1D151( 1-1&

PoTell-MacIson $"Neupane >" $iTari /" $umba2angp2e " anand2ar >" 8ostello 0& $2e impacto# Nepal_s national incentive programme to promote sa#e delivery in t2e district o# aITanpur&>epartment o# Public Sealt2 and Policy" London /c2ool o# Sygiene and $ropical edicine" London"4& BB:&

de 9nis &"Fijn2oven $&&0& U 9nyango 0&F& ForldTide practices in c2ild groTt2 monitoring&

Mournal o# Pediatrics BBA+ 1AA" A61RA65&

2utta V0" 02med $" lacI E" 8ousens /" >eTey "


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NiIi%ma " eninguisse esarrollo ).>* y .SE& 8enso y Encuesta de ase de los Sogares&.n#orme ;inal& ;ebrero de B1A& Panam" /alud eso-0m%rica B15 )/B15*&/aludmesoamericaB15&org&

9rganiacin undial de la /alud& .n#orme sobre la salud en el mundo#inanciacin para la cobertura

universal8ap'tulo A& s /alud por >inero&La renovacin de la 0tencin Primaria de /alud en las 0m%ricas& /erie No& A& edes .ntegradas de/ervicios de /alud&9rganiacin Panamericana de /alud" B1B&

/evel ul et al& .nterclass correlation coe##icients #or cluster randomied trials in care pat2Tays andusual care( treatment #or 2eart #ailure&

Encuesta de Niveles de ?ida )EN?* BBC&.nstituto Nacional de Estad'stica y 8enso )BB:*&

9>" ... .n#orme de Panam" BB:&

9>" .? .n#orme de Panam B1A&

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