enfoque del adulto mayor pluripatológico, frágil, con...

ENFOQUE DEL ADULTO

MAYOR PLURIPATOLÓGICO,

FRÁGIL, CON DIABETES

MELLITUS

Ximena Guevara Linares

Geriatra - Endocrinóloga

Hospital Nacional Cayetano Heredia

Clínica San Felipe

IGERO

Agenda

• Prevalencia

• Fragilidad

• Pluripatología/Comorbilidad

• Tratamiento Intensivo

• Guías

• Recomendaciones y Conclusiones

PREVALENCIA

Número de personas con diabetes por región, 2013:

Atlas de la Diabetes de la IDF, Sexta Edición

Proyección de diabetes en el mundo:


Age- and Sex-Specific Prevalences of Diabetes and

Impaired Glucose Regulation in 13 European Cohorts.

(The DECODE study group)

Pre

vale

ncia

(%

)

Edad (años)

Diabetes Care 2003; 26: 61-69

Age- and Sex-Specific Prevalence of Diabetes and

Impaired Glucose Regulation in 11 Asian Cohorts

(The DECODA study group)

Pre

vale

ncia

(%

)

Edad (años)

Diabetes Care 2003; 26: 1770-1780

The Burden and Treatment of Diabetes in

Elderly Individuals in the U.S.

Pre

vale

ncia

(%

)

Edad (años) Selvin et al. Diabetes Care 2006; 29: 2415-2419

Prevalencia >65 años,

NHANES1999 –2002:

15.3%

FRAGILIDAD

Fragilidad: 3 o más de los siguientes

Pérdida de peso no intencional de ≥4.5 Kg en el último año

Debilidad (fuerza de prehensión en quintil del 20% más bajo)

Sentimiento de agotamiento general

Velocidad de la marcha en el quintil más bajo

Nivel de actividad física bajo (quintil más bajo de kilocalorías de actividad física en la última semana, medido con Minnesota Leisure Activity Scale)

Linda Fried et al. Frailty in older adults: Evidence for phenotype. J Gerontol 2001;56A(3):146-56.

Diabetes and frailty: an emerging issue. Part 1: Sarcopaenia

and factors affecting lower limb function

Estudio Autor Diseño Resultados Principales

Decreased muscle

and quality in

older adults with

DM2

Park SW

et al

2006

N= 3075

Health ABC study

70-79 años

Fuerza Ms

(dinamómetro)

- Fuerza muscular en

hombres c/DM2 es menor

(p<0.05)

- La masa muscular es

menor en diabéticos

(p<0.001)

Accelerated loss

of skeletal muscle

strength in older

adults with DM2

Park SW

Et al

2007

N= 1840

Health ABC study

70-79 años

Masa ms (DXA)

Fuerza

(dinamómetro)

Calidad (fuerza max

por unidad de ms)

- Adultos mayores con DM2

presentan disminución de la

masa muscular (p<0.05) y

de la fuerza (p=0.001)

- La calidad muscular

disminuye más en adultos

mayores con DM (p<0.005)

Atiénzar, Abizanda, Guppy, Sinclair. Br J Diabetes Vasc Dis 2012; 12: 110-116

Estudio Autor Diseño Resultados Principales

Excessive loss of

skeletal muscle

mass in older

adults with DM2

Park SW

et al

2009

N= 2675

6 años de

seguimiento

Medida del grosor

medio muscular en

un área transversal

(TC)

- El grosor muscular

disminuye dos veces más

rápido en mujeres con DM

que en las no DM

- Después de ajustar por

edad, sexo, IMC, los

resultados son

significativos.

Diabetes and frailty: an emerging issue. Part 1: Sarcopaenia

and factors affecting lower limb function

Atiénzar, Abizanda, Guppy, Sinclair. Br J Diabetes Vasc Dis 2012; 12: 110-116

- Los adultos mayores con diabetes vs sin diabetes tienen una velocidad de la marcha

significativamente más lenta (0.96±0.02 vs 1.08±0.01 m/s; p<0.001)

- Después de ajustar características demográficas, peso y talla, la diabetes se asoció

significativamente con disminución de fuerza (-4.6±1.9 Newton-meters; p=0.02) y de

potencia del cuadríceps (-4.9±2.0 Watts; p=0.02)

Kalyani et al. J Am Geriatr Soc. 2013 May ; 61(5): 769–775

Quadriceps Strength, Quadriceps Power, and Gait Speed in Older US

Adults with Diabetes: Results from the NHANES 1999 - 2002

Sinclair AJ, et al.Diabetes Care 2008; 31: 233-235

Medidas de movilidad Casos (DM2) Controles p

AVD (Nottingham), media 0.5 (0-1) 5 (3-6) <0.0001

Algún tipo de ayuda para

movilizarse, n (%)

187 (46) 125 (31) <0.0001

Dominio de función física del

SF36, media

60 (30-85) 40 (10-70) <0.0001

Impact of Diabetes on Physical Function in Older People

Wong E, et al. Lancet Diabetes

Endocrinol 2013; 1: 106-114

Asociación entre diabetes y

discapacidad en la movilidad

Diabetes and risk physical disability in adults: a systematic

review and meta-analysis


Endocrinol 2013; 1: 106-114

Asociación entre

diabetes y actividades

instrumentales




Endocrinol 2013; 1: 106-114

Asociación entre diabetes

y actividades básicas de la

vida diaria



Atiénzar, Abizanda, Guppy, Sinclair.

Br J Diabetes Vasc Dis 2012; 12: 119-122

Diabetes and frailty: an

Emerging issue Part2:

Linking factors

Formiga F, Rodríguez Mañas L. Paciente anciano con diabetes mellitus y

fragilidad. ¿Asociación siempre presente?. Rev Esp Geriatr Gerontol 2014.

http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2014.06.006

PLURIPATOLOGÍA /

COMORBILIDAD

Prioritization of care in adults with diabetes and comorbidity

Laiteerapong N, Huang E, Chin M. Ann NY Acad Sci 2011;1243:69-87

Comorbidity Affects the Relationship Between Glycemic Control and

Cardiovascular Outcomes in Diabetes

Greenfield S et al. Ann Intern Med 2009; 151:854-860

TIBI: Total Illness Burden Index,

predictor de mortalidad a 3.5 años

Los pacientes en el grupo de comorbilidad baja-moderada, con A1C≤6.5% tienen una baja incidencia de eventos cardiovasculares en 5 años (HR: 0.60; IC: 0.43-0.85; p=0.005), ajustado para edad y sexo.

Los pacientes en el grupo de alta comorbilidad no experimentaron beneficios con A1C≤6.5%

Comorbidity Affects the Relationship Between Glycemic Control and

Cardiovascular Outcomes in Diabetes

Greenfield S et al. Ann Intern Med 2009; 151:854-860

Association of Diabetes,

Comorbidities, and A1C With

Functional Disability in Older

Adults

Results from the National

Health and Nutrition

Examination Survey

(NHANES), 1999 -2006

Kalyani RR, et al. Diabetes Care

2010; 33: 1055-1060

LEM: lower extremity mobility

GPA: general physical activity

ADL: activities of daily living

IADL: instrumental activities of daily living

LSA: leisure and social activities

Kalyani RR, et al. Diabetes Care

2010; 33: 1055-1060

Association of Diabetes,

Comorbidities, and A1C With

Functional Disability in Older

Adults

Association of Diabetes, Comorbidities, and A1C With Functional

Disability in Older Adults

Kalyani RR, et al. Diabetes Care 2010; 33: 1055-1060

La diabetes se asocia con 2-3 veces de probabilidad de discapacidad en todos los grupos funcionales (p<0.005)

Las comorbilidades , principalmente la enfermedad cardiovascular, la obesidad y el pobre control glicémico (A1C ≥8%) juntos explican hasta el 85% del exceso de probabilidad de discapacidad asociada a diabetes.

El pobre control glicémico sólo justifica cerca al 10% de este exceso de probabilidad de discapacidad.

Association of Diabetes, Comorbidities, and A1C With Functional

Disability in Older Adults

Kalyani RR, et al. Diabetes Care 2010; 33: 1055-1060

Prioritization of care in adults with diabetes and comorbidity

Laiteerapong N, Huang E, Chin M. Ann NY Acad Sci 2011;1243:69-87

TRATAMIENTO INTENSIVO

Características ACCORD ADVANCE VADT

n 10 251 11 150 1791

Edad media (años) 62.2 ± 6.8 66 ± 6 60.4 ± 8.7

Duración de diabetes (años) 10 8 11.5

Enf. CV previa (%) 35 32 40

HbA1c basal (%) 8.1 7.5 9.4

Objetivo de HbA1c (I vs E) <6 vs 7.0-7.9 <6.5 vs ? 1.5 vs ?

Seguimiento (años) 3.4 4.9 5.6

Resultados del Estudio

HbA1c alcanzada (%) (I vs E) 6.4 vs 7.5 6.5 vs 7.3 6.9 vs 8.4

Hipoglicemia (%) (I vs E); p 10.5 vs 3.5; p<0.001 2.7 vs 1.5; p<0.001 24.1 vs 17.6; p<0.001

Primary Outcome IAM, Stroke, muerte CV Evento micro/macrovascular Evento CV mayor

HR (IC95%); p 0.9 (0.78-1.04); p=0.16 0.9 (0.82-0.98); p=0.01 0.88 (0.74-1.05); p=0.14

HR Mortalidad (IC95%); p 1.22 (1.01-1.46); p=0.04 0.93 (0.84-1.06); p=0.28 1.07 (0.81-1.42); p=0.62

HR Mortalidad CV (IC95%); p 1.35 (1.04-1.76); p=0.02 0.88 (0.74-1.04); p=0.12 1.32 (0.81-2.14); p=0.26

Efecto del control intensivo de la glucosa

ACCORD. NEJM 2008; 358: 2545-2559

ADVANCE. NEJM 2008; 358: 2560-2572

VADT. NEJM 2009; 360: 129-139

Meta-Analysis: Intensive glucose control and macrovascular

outcomes in type 2 diabetes

Turnbull F et al. Diabetologia 2009;52:2288-98


Meta-Analysis: Intensive glucose control and macrovascular

outcomes in type 2 diabetes

Meta-Analysis:

Intensive glucose

control and

macrovascular

outcomes

in type 2 diabetes


LAS GUÍAS

JAGS 2012;60: 2342 -2356

Diabetes Care 2012; 35: 2650-2664

Qué ítems deben ser considerados en las recomendaciones

para el tratamiento individualizado en los adultos mayores?

Comorbilidades

Síndromes Geriátricos

Deterioro cognitivo

Deterioro funcional

Caídas y fracturas

Polifarmacia

Depresión

Problemas auditivos y visuales

Dolor

Estado nutricional

Actividad Física

Farmacoterapia

Medicación hipoglicemiante

Vulnerabilidad a la hipoglicemia

Expectativa de vida

Decisión compartida

JAGS 2013; 61: 2020 - 2026

JAGS 2003; 51: S265-280

Aspirina

Tabaquismo

Glucosas

Presión arterial

Lípidos

Cuidado ocular

Cuidado del pie

Autoeducación

Soporte

Depresión

Polifarmacia

Deterioro cognitivo

Incontinencia Urinaria

Caídas

Dolor

Hemoglobina glicosilada objetivo:

Adulto mayor en general: 7.5% - 8%

Adulto mayor saludable, con pocas comorbilidades y buen estatus funcional: 7% - 7.5%

Adulto mayor con múltiples comorbilidades, poco saludable y con expectativa de vida limitada: 8% - 9%

Categorías funcionales de los adultos mayores

con diabetes

IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes. 2013

Categoría 1: Funcionalmente Independiente

• Subcategoría A: Frágil

• Subcategoría B: Demencia

Categoría 2: Funcionalmente

Dependiente

Categoría 3: Cuidados al final

de la vida

Dominio de Evaluación Ejemplos de herramientas y procedimientos

Marcha, balance, mobilidad Institute for Diabetes in Old People paquete 3 pasos

Actividades básicas e instrumentales

Barthel para ABVD, y AIVD

Cognición MiniCog o Montreal Cognitive Assessment Tool

Estado de ánimo Geriatric Depression Score (GDS)

Fragilidad Clinical Frailty Scale o Escala de 9 puntos Community Health Status Assesssment

Riesgo de Hipoglicemia Historia completa para identificar factores de riesgo

Habilidades para autocuidado

Self Care Inventory Revised

Evaluación Nutricional MNA-SF o MUST

Dolor Termómetro del dolor, Modified Residents Verbal Brief Pain Inventory

Ejemplos de Herramientas de Evaluación y

Procedimientos

Ítems que trata la guía:

Screening, diagnóstico y prevención

Nutrición, actividad física y ejercicios

Educación, automanejo y automonitoreo

Riesgo cardiovascular

Manejo del control de glucosas y targets

Manejo de la presión arterial

Manejo de la dislipidemia

Diabetes en hospitalizados incluidos los quirúrgicos

Manejo de la alteración renal

Screening de enfermedad ocular

Cuidado del pie diabético

Neuropatía diabética

Bienestar y salud sexual

Recomendaciones para adultos mayores frágiles

con diabetes:

Ítem Recomendación

Nutrición - La valoración nutricional debe usarse para identificar la

presencia de malnutrición y/o pérdida de peso y elaborar un

plan nutricional apropiado

- Una ingesta alta en calorías y proteínas puede ser

necesaria para mejorar el estatus funcional

Actividad Física - Proveer entrenamiento de balance y resistencia suave

para mejorar la performance física, la fuerza en miembros

inferiores y prevenir el deterioro funcional

Riesgo

Cardiovascular

- Identificar y manejar los factores de riesgo más fácilmente

modificables (tabaco, PA, dislipemia, daño renal, control

glucémico, depresión, enfermedad arterial periférica, apnea

del sueño, periodontitis, obesidad, estado socioeconómico)

Control de glucosas: funcionalmente dependientes

La HbA1c target es: 7-8%, escoger los ADO con menor riesgo de hipoglicemia, usar regímenes de insulina con bajo riesgo de hipoglicemia, evitar regímenes complejos para reducir riesgo de errores con la medicación

Control de glucosas: Frágiles

HbA1c hasta 8.5% puede ser apropiada, Evitar o descontinuar agentes que puedan causar nauseas o disturbios gastrointestinales o pérdida excesiva de peso (metformina o GLP1 RA).

La insulina puede proveer beneficios anabólicos.


con diabetes:


con diabetes:


Presión Arterial - Un objetivo de PA hasta 150/90 puede ser apropiado

Dislipidemia - Las estatinas pueden ser usadas especialmente en

individuos con enfermedad cardiovascular establecida.

- Monitorizar efectos adversos musculares

- Las estatinas no deben combinarse con fibratos

- Los objetivos de lípidos y la frecuencia de las mediciones

pueden relajarse.

Insuficiencia Renal - Todos deben tener una valoración nutricional inicial y

luego a intervalo apropiados.

- En presencia de FG<30 ml/min/1.73m2, la decisión de

referir a un nefrólogo debe basarse en consideraciones

individuales balanceando riesgos y beneficios.


con diabetes:


Enfermedad Ocular - La decisión de manejo debe considerar el estado físico de

la persona.

Pié diabético - El énfasis debe estar en mantener el rendimiento de los

miembros inferiores y minimizar el dolor

Neuropatía

diabética

- Los enfoques de tratamiento serán en general cautos y

adaptados a la predicción de los posibles beneficios,

- Usando procedimientos limitados para la evaluación,

- Y un óptimo y seguro régimen terapeútico.

Consideraciones especiales

Enfermedad isquémica

Depresión

Hipoglicemia

Emergencias hiperglicémicas

Caídas

Evaluación del dolor

Diabetes en residencias

Cuidados del final de la vida


Depresión - La mirtazapina puede usarse en personas con pérdida

de peso y apetito pobre cuando el tratamiento

farmacológico esté indicado

Caídas - Organizar la evaluación visual en casa si es posible, y

proveer corrección según necesidad

Evaluación del dolor -Balance de objetivos de glucosa menos rígidos con

posible incremento del nivel de dolor en estados

hiperglicémicos.

- Apoyar a las personas con articulación dolorosa o

desórdenes locomotores para continuar los ejercicios y

reducir discapacidad con programa de analgesia

apropiado

- Durante dolor activo, mantener efectos secundarios al

mínimo a fin de mantener estado funcional

Consideraciones especiales

RECOMENDACIONES Y

CONCLUSIONES

Principales Recomendaciones

• Realizar valoración geriátrica integral.

• Estratificar riesgos (hipoglicemia, caídas, dolor, RAM).

• Valorar el nivel de fragilidad y comorbilidad.

• Establecer un plan de cuidados individualizado.

• Énfasis en la seguridad del paciente, evitando

hospitalizaciones e institucionalización.

• Tener en cuenta las expectativas de vida.

• Soporte educativo a los familiares y/o cuidadores.

Conclusiones

• El enfoque para el manejo de la diabetes en los adultos

mayores está estrechamente ligado con las

características individuales tales como el estado

funcional, la presencia de fragilidad y dependencia, la

comorbilidad y las expectativas de vida.

• El manejo de los adultos mayores pluripatológicos y

frágiles con diabetes mellitus debe ser un proceso

multidimensional y multidisciplinar, centrado en

preservar el estado funcional y la calidad de vida

1700 adultos mayores frágiles y pre-frágiles con diabetes

enfoque del adulto mayor pluripatológico, frágil, con...

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