ENFOQUE DEL ADULTO
MAYOR PLURIPATOLÓGICO,
FRÁGIL, CON DIABETES
MELLITUS
Ximena Guevara Linares
Geriatra - Endocrinóloga
Hospital Nacional Cayetano Heredia
Clínica San Felipe
IGERO
Agenda
• Prevalencia
• Fragilidad
• Pluripatología/Comorbilidad
• Tratamiento Intensivo
• Guías
• Recomendaciones y Conclusiones
Age- and Sex-Specific Prevalences of Diabetes and
Impaired Glucose Regulation in 13 European Cohorts.
(The DECODE study group)
Pre
vale
ncia
(%
)
Edad (años)
Diabetes Care 2003; 26: 61-69
Age- and Sex-Specific Prevalence of Diabetes and
Impaired Glucose Regulation in 11 Asian Cohorts
(The DECODA study group)
Pre
vale
ncia
(%
)
Edad (años)
Diabetes Care 2003; 26: 1770-1780
The Burden and Treatment of Diabetes in
Elderly Individuals in the U.S.
Pre
vale
ncia
(%
)
Edad (años) Selvin et al. Diabetes Care 2006; 29: 2415-2419
Prevalencia >65 años,
NHANES1999 –2002:
15.3%
Fragilidad: 3 o más de los siguientes
Pérdida de peso no intencional de ≥4.5 Kg en el último año
Debilidad (fuerza de prehensión en quintil del 20% más bajo)
Sentimiento de agotamiento general
Velocidad de la marcha en el quintil más bajo
Nivel de actividad física bajo (quintil más bajo de kilocalorías de actividad física en la última semana, medido con Minnesota Leisure Activity Scale)
Linda Fried et al. Frailty in older adults: Evidence for phenotype. J Gerontol 2001;56A(3):146-56.
Diabetes and frailty: an emerging issue. Part 1: Sarcopaenia
and factors affecting lower limb function
Estudio Autor Diseño Resultados Principales
Decreased muscle
and quality in
older adults with
DM2
Park SW
et al
2006
N= 3075
Health ABC study
70-79 años
Fuerza Ms
(dinamómetro)
- Fuerza muscular en
hombres c/DM2 es menor
(p<0.05)
- La masa muscular es
menor en diabéticos
(p<0.001)
Accelerated loss
of skeletal muscle
strength in older
adults with DM2
Park SW
Et al
2007
N= 1840
Health ABC study
70-79 años
Masa ms (DXA)
Fuerza
(dinamómetro)
Calidad (fuerza max
por unidad de ms)
- Adultos mayores con DM2
presentan disminución de la
masa muscular (p<0.05) y
de la fuerza (p=0.001)
- La calidad muscular
disminuye más en adultos
mayores con DM (p<0.005)
Atiénzar, Abizanda, Guppy, Sinclair. Br J Diabetes Vasc Dis 2012; 12: 110-116
Estudio Autor Diseño Resultados Principales
Excessive loss of
skeletal muscle
mass in older
adults with DM2
Park SW
et al
2009
N= 2675
6 años de
seguimiento
Medida del grosor
medio muscular en
un área transversal
(TC)
- El grosor muscular
disminuye dos veces más
rápido en mujeres con DM
que en las no DM
- Después de ajustar por
edad, sexo, IMC, los
resultados son
significativos.
Diabetes and frailty: an emerging issue. Part 1: Sarcopaenia
and factors affecting lower limb function
Atiénzar, Abizanda, Guppy, Sinclair. Br J Diabetes Vasc Dis 2012; 12: 110-116
- Los adultos mayores con diabetes vs sin diabetes tienen una velocidad de la marcha
significativamente más lenta (0.96±0.02 vs 1.08±0.01 m/s; p<0.001)
- Después de ajustar características demográficas, peso y talla, la diabetes se asoció
significativamente con disminución de fuerza (-4.6±1.9 Newton-meters; p=0.02) y de
potencia del cuadríceps (-4.9±2.0 Watts; p=0.02)
Kalyani et al. J Am Geriatr Soc. 2013 May ; 61(5): 769–775
Quadriceps Strength, Quadriceps Power, and Gait Speed in Older US
Adults with Diabetes: Results from the NHANES 1999 - 2002
Sinclair AJ, et al.Diabetes Care 2008; 31: 233-235
Medidas de movilidad Casos (DM2) Controles p
AVD (Nottingham), media 0.5 (0-1) 5 (3-6) <0.0001
Algún tipo de ayuda para
movilizarse, n (%)
187 (46) 125 (31) <0.0001
Dominio de función física del
SF36, media
60 (30-85) 40 (10-70) <0.0001
Impact of Diabetes on Physical Function in Older People
Wong E, et al. Lancet Diabetes
Endocrinol 2013; 1: 106-114
Asociación entre diabetes y
discapacidad en la movilidad
Diabetes and risk physical disability in adults: a systematic
review and meta-analysis
Wong E, et al. Lancet Diabetes
Endocrinol 2013; 1: 106-114
Asociación entre
diabetes y actividades
instrumentales
Diabetes and risk physical disability in adults: a systematic
review and meta-analysis
Wong E, et al. Lancet Diabetes
Endocrinol 2013; 1: 106-114
Asociación entre diabetes
y actividades básicas de la
vida diaria
Diabetes and risk physical disability in adults: a systematic
review and meta-analysis
Atiénzar, Abizanda, Guppy, Sinclair.
Br J Diabetes Vasc Dis 2012; 12: 119-122
Diabetes and frailty: an
Emerging issue Part2:
Linking factors
Formiga F, Rodríguez Mañas L. Paciente anciano con diabetes mellitus y
fragilidad. ¿Asociación siempre presente?. Rev Esp Geriatr Gerontol 2014.
http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2014.06.006
Prioritization of care in adults with diabetes and comorbidity
Laiteerapong N, Huang E, Chin M. Ann NY Acad Sci 2011;1243:69-87
Comorbidity Affects the Relationship Between Glycemic Control and
Cardiovascular Outcomes in Diabetes
Greenfield S et al. Ann Intern Med 2009; 151:854-860
TIBI: Total Illness Burden Index,
predictor de mortalidad a 3.5 años
Los pacientes en el grupo de comorbilidad baja-moderada, con A1C≤6.5% tienen una baja incidencia de eventos cardiovasculares en 5 años (HR: 0.60; IC: 0.43-0.85; p=0.005), ajustado para edad y sexo.
Los pacientes en el grupo de alta comorbilidad no experimentaron beneficios con A1C≤6.5%
Comorbidity Affects the Relationship Between Glycemic Control and
Cardiovascular Outcomes in Diabetes
Greenfield S et al. Ann Intern Med 2009; 151:854-860
Association of Diabetes,
Comorbidities, and A1C With
Functional Disability in Older
Adults
Results from the National
Health and Nutrition
Examination Survey
(NHANES), 1999 -2006
Kalyani RR, et al. Diabetes Care
2010; 33: 1055-1060
LEM: lower extremity mobility
GPA: general physical activity
ADL: activities of daily living
IADL: instrumental activities of daily living
LSA: leisure and social activities
Kalyani RR, et al. Diabetes Care
2010; 33: 1055-1060
Association of Diabetes,
Comorbidities, and A1C With
Functional Disability in Older
Adults
Association of Diabetes, Comorbidities, and A1C With Functional
Disability in Older Adults
Kalyani RR, et al. Diabetes Care 2010; 33: 1055-1060
La diabetes se asocia con 2-3 veces de probabilidad de discapacidad en todos los grupos funcionales (p<0.005)
Las comorbilidades , principalmente la enfermedad cardiovascular, la obesidad y el pobre control glicémico (A1C ≥8%) juntos explican hasta el 85% del exceso de probabilidad de discapacidad asociada a diabetes.
El pobre control glicémico sólo justifica cerca al 10% de este exceso de probabilidad de discapacidad.
Association of Diabetes, Comorbidities, and A1C With Functional
Disability in Older Adults
Kalyani RR, et al. Diabetes Care 2010; 33: 1055-1060
Prioritization of care in adults with diabetes and comorbidity
Laiteerapong N, Huang E, Chin M. Ann NY Acad Sci 2011;1243:69-87
Prioritization of care in adults with diabetes and comorbidity
Laiteerapong N, Huang E, Chin M. Ann NY Acad Sci 2011;1243:69-87
Características ACCORD ADVANCE VADT
n 10 251 11 150 1791
Edad media (años) 62.2 ± 6.8 66 ± 6 60.4 ± 8.7
Duración de diabetes (años) 10 8 11.5
Enf. CV previa (%) 35 32 40
HbA1c basal (%) 8.1 7.5 9.4
Objetivo de HbA1c (I vs E) <6 vs 7.0-7.9 <6.5 vs ? 1.5 vs ?
Seguimiento (años) 3.4 4.9 5.6
Resultados del Estudio
HbA1c alcanzada (%) (I vs E) 6.4 vs 7.5 6.5 vs 7.3 6.9 vs 8.4
Hipoglicemia (%) (I vs E); p 10.5 vs 3.5; p<0.001 2.7 vs 1.5; p<0.001 24.1 vs 17.6; p<0.001
Primary Outcome IAM, Stroke, muerte CV Evento micro/macrovascular Evento CV mayor
HR (IC95%); p 0.9 (0.78-1.04); p=0.16 0.9 (0.82-0.98); p=0.01 0.88 (0.74-1.05); p=0.14
HR Mortalidad (IC95%); p 1.22 (1.01-1.46); p=0.04 0.93 (0.84-1.06); p=0.28 1.07 (0.81-1.42); p=0.62
HR Mortalidad CV (IC95%); p 1.35 (1.04-1.76); p=0.02 0.88 (0.74-1.04); p=0.12 1.32 (0.81-2.14); p=0.26
Efecto del control intensivo de la glucosa
ACCORD. NEJM 2008; 358: 2545-2559
ADVANCE. NEJM 2008; 358: 2560-2572
VADT. NEJM 2009; 360: 129-139
Meta-Analysis: Intensive glucose control and macrovascular
outcomes in type 2 diabetes
Turnbull F et al. Diabetologia 2009;52:2288-98
Turnbull F et al. Diabetologia 2009;52:2288-98
Meta-Analysis: Intensive glucose control and macrovascular
outcomes in type 2 diabetes
Meta-Analysis:
Intensive glucose
control and
macrovascular
outcomes
in type 2 diabetes
Turnbull F et al. Diabetologia 2009;52:2288-98
Qué ítems deben ser considerados en las recomendaciones
para el tratamiento individualizado en los adultos mayores?
Comorbilidades
Síndromes Geriátricos
Deterioro cognitivo
Deterioro funcional
Caídas y fracturas
Polifarmacia
Depresión
Problemas auditivos y visuales
Dolor
Estado nutricional
Actividad Física
Farmacoterapia
Medicación hipoglicemiante
Vulnerabilidad a la hipoglicemia
Expectativa de vida
Decisión compartida
Aspirina
Tabaquismo
Glucosas
Presión arterial
Lípidos
Cuidado ocular
Cuidado del pie
Autoeducación
Soporte
Depresión
Polifarmacia
Deterioro cognitivo
Incontinencia Urinaria
Caídas
Dolor
Hemoglobina glicosilada objetivo:
Adulto mayor en general: 7.5% - 8%
Adulto mayor saludable, con pocas comorbilidades y buen estatus funcional: 7% - 7.5%
Adulto mayor con múltiples comorbilidades, poco saludable y con expectativa de vida limitada: 8% - 9%
Categorías funcionales de los adultos mayores
con diabetes
IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes. 2013
Categoría 1: Funcionalmente Independiente
• Subcategoría A: Frágil
• Subcategoría B: Demencia
Categoría 2: Funcionalmente
Dependiente
Categoría 3: Cuidados al final
de la vida
Dominio de Evaluación Ejemplos de herramientas y procedimientos
Marcha, balance, mobilidad Institute for Diabetes in Old People paquete 3 pasos
Actividades básicas e instrumentales
Barthel para ABVD, y AIVD
Cognición MiniCog o Montreal Cognitive Assessment Tool
Estado de ánimo Geriatric Depression Score (GDS)
Fragilidad Clinical Frailty Scale o Escala de 9 puntos Community Health Status Assesssment
Riesgo de Hipoglicemia Historia completa para identificar factores de riesgo
Habilidades para autocuidado
Self Care Inventory Revised
Evaluación Nutricional MNA-SF o MUST
Dolor Termómetro del dolor, Modified Residents Verbal Brief Pain Inventory
Ejemplos de Herramientas de Evaluación y
Procedimientos
Ítems que trata la guía:
Screening, diagnóstico y prevención
Nutrición, actividad física y ejercicios
Educación, automanejo y automonitoreo
Riesgo cardiovascular
Manejo del control de glucosas y targets
Manejo de la presión arterial
Manejo de la dislipidemia
Diabetes en hospitalizados incluidos los quirúrgicos
Manejo de la alteración renal
Screening de enfermedad ocular
Cuidado del pie diabético
Neuropatía diabética
Bienestar y salud sexual
Recomendaciones para adultos mayores frágiles
con diabetes:
Ítem Recomendación
Nutrición - La valoración nutricional debe usarse para identificar la
presencia de malnutrición y/o pérdida de peso y elaborar un
plan nutricional apropiado
- Una ingesta alta en calorías y proteínas puede ser
necesaria para mejorar el estatus funcional
Actividad Física - Proveer entrenamiento de balance y resistencia suave
para mejorar la performance física, la fuerza en miembros
inferiores y prevenir el deterioro funcional
Riesgo
Cardiovascular
- Identificar y manejar los factores de riesgo más fácilmente
modificables (tabaco, PA, dislipemia, daño renal, control
glucémico, depresión, enfermedad arterial periférica, apnea
del sueño, periodontitis, obesidad, estado socioeconómico)
Control de glucosas: funcionalmente dependientes
La HbA1c target es: 7-8%, escoger los ADO con menor riesgo de hipoglicemia, usar regímenes de insulina con bajo riesgo de hipoglicemia, evitar regímenes complejos para reducir riesgo de errores con la medicación
Control de glucosas: Frágiles
HbA1c hasta 8.5% puede ser apropiada, Evitar o descontinuar agentes que puedan causar nauseas o disturbios gastrointestinales o pérdida excesiva de peso (metformina o GLP1 RA).
La insulina puede proveer beneficios anabólicos.
Recomendaciones para adultos mayores frágiles
con diabetes:
Recomendaciones para adultos mayores frágiles
con diabetes:
Ítem Recomendación
Presión Arterial - Un objetivo de PA hasta 150/90 puede ser apropiado
Dislipidemia - Las estatinas pueden ser usadas especialmente en
individuos con enfermedad cardiovascular establecida.
- Monitorizar efectos adversos musculares
- Las estatinas no deben combinarse con fibratos
- Los objetivos de lípidos y la frecuencia de las mediciones
pueden relajarse.
Insuficiencia Renal - Todos deben tener una valoración nutricional inicial y
luego a intervalo apropiados.
- En presencia de FG<30 ml/min/1.73m2, la decisión de
referir a un nefrólogo debe basarse en consideraciones
individuales balanceando riesgos y beneficios.
Recomendaciones para adultos mayores frágiles
con diabetes:
Ítem Recomendación
Enfermedad Ocular - La decisión de manejo debe considerar el estado físico de
la persona.
Pié diabético - El énfasis debe estar en mantener el rendimiento de los
miembros inferiores y minimizar el dolor
Neuropatía
diabética
- Los enfoques de tratamiento serán en general cautos y
adaptados a la predicción de los posibles beneficios,
- Usando procedimientos limitados para la evaluación,
- Y un óptimo y seguro régimen terapeútico.
Consideraciones especiales
Enfermedad isquémica
Depresión
Hipoglicemia
Emergencias hiperglicémicas
Caídas
Evaluación del dolor
Diabetes en residencias
Cuidados del final de la vida
Ítem Recomendación
Depresión - La mirtazapina puede usarse en personas con pérdida
de peso y apetito pobre cuando el tratamiento
farmacológico esté indicado
Caídas - Organizar la evaluación visual en casa si es posible, y
proveer corrección según necesidad
Evaluación del dolor -Balance de objetivos de glucosa menos rígidos con
posible incremento del nivel de dolor en estados
hiperglicémicos.
- Apoyar a las personas con articulación dolorosa o
desórdenes locomotores para continuar los ejercicios y
reducir discapacidad con programa de analgesia
apropiado
- Durante dolor activo, mantener efectos secundarios al
mínimo a fin de mantener estado funcional
Consideraciones especiales
Principales Recomendaciones
• Realizar valoración geriátrica integral.
• Estratificar riesgos (hipoglicemia, caídas, dolor, RAM).
• Valorar el nivel de fragilidad y comorbilidad.
• Establecer un plan de cuidados individualizado.
• Énfasis en la seguridad del paciente, evitando
hospitalizaciones e institucionalización.
• Tener en cuenta las expectativas de vida.
• Soporte educativo a los familiares y/o cuidadores.
Conclusiones
• El enfoque para el manejo de la diabetes en los adultos
mayores está estrechamente ligado con las
características individuales tales como el estado
funcional, la presencia de fragilidad y dependencia, la
comorbilidad y las expectativas de vida.
• El manejo de los adultos mayores pluripatológicos y
frágiles con diabetes mellitus debe ser un proceso
multidimensional y multidisciplinar, centrado en
preservar el estado funcional y la calidad de vida