enfermedades infecciosas tropicales y tracto...

Inmigración y parasitosis intestinalesCRISTINA CARRANZA-RODRÍGUEZa, ELENA PISOS-ÁLAMOb YJOSE-LUIS PÉREZ-ARELLANOa,b

aDepartamento de Medicina. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas. España.bUnidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Servicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioInsular de Gran Canaria. Las Palmas. España.

Aproximadamente desde 1998 se ha produci-do en España un importante incremento en lapoblación inmigrante procedente de países envías de desarrollo. Si se considera la prevalen-cia elevada de parasitosis intestinales en lospaíses de origen, es lógica la descripción de unnúmero mayor de casos en inmigrantes. Eneste artículo se revisan las características prin-cipales de las parasitosis que, sólo de formaexcepcional, se observan en la población au-tóctona, ya observadas en el capítulo anterior.Tampoco se mencionará en este apartado laciclosporosis, una protozoosis importada, másfrecuente en viajeros. Específicamente noscentraremos en la amebosis y en las geohel-mintosis.

Breve recuerdogeneralEstrictamente debe denominarse amebosis ala enfermedad producida en humanos poramebas de la especie Entamoeba histolytica1,2.Esta definición excluye de forma implícita 3situaciones que pueden confundirse con estaentidad: a) la colonización por otras especiesno patógenas; b) las enfermedades producidaspor amebas de vida libre (p. ej., Naegleria fow-leri), y c) la colonización por Entamoeba dispar,una especie difícilmente distinguible desde unpunto de vista morfológico de E. histolytica,pero sin patogenicidad potencial.

En la figura 1 se representa de forma esque-mática el ciclo biológico de E. histolytica/dis-par. Los principales mecanismos de transmi-sión son la ingestión de alimentos o bebidascontaminados con quistes de E. histolytica y elcontacto directo feco-oral. La exquistacióntiene lugar en el intestino delgado, lo que dalugar a la formación de trofozoitos. Los trofo-zoitos se multiplican por fisión, y pueden oca-sionar o no lesiones (en el caso de E.histolytica), para alcanzar las regiones finalesdel intestino grueso donde se enquistan, sien-do eliminados por las heces.Aproximadamente 500 millones de personasen el mundo (un 10% de la población) estáninfectados por E. histolytica/dispar, aunque so-lamente el 10% de ellos es sintomático. Deellos, se calcula que anualmente mueren entre40.000 y 100.000 personas como consecuenciade esta enfermedad.La enfermedad la transmiten los portadoresasintomáticos (más importantes desde el pun-to de vista epidemiológico) o los pacientes condiarrea aguda. La forma de transmisión es di-versa: a) consumo de agua contaminada; b) in-gesta de alimentos crudos o mal cocinados encontacto con aguas negras; c) manipuladoresde alimentos, y d) contactos sexuales.La amebosis presenta 2 patrones epidemioló-gicos diferentes. En países en vías de desarrollo,en los que hay importantes deficiencias de sa-neamiento, la amebosis es una enfermedad en-démica3,4. Las principales áreas de riesgo sonMéxico, la zona oeste de Sudamérica, el oestede África, Sudáfrica (particularmente entre lapoblación de raza negra), y zonas del OrienteMedio, Sur y Sudeste Asiático3. La prevalenciadetectada de la infección por E. histolytica/dis-

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DIARREA DEL VIAJERO pág. 47 PARASITOSIS AUTÓCTONAS pág. 53 DIAGNÓSTICO DE LAS PARASITOSIS pág. 66

Las principalesparasitosis en

inmigrantes son lasgeohelmintosis y, de formasecundaria, algunasprotozoosis. Lasprincipales geohelmintosisen adultos son lasuncinariosis y, en niños, la infección por Ascarislumbricoides y Trichuristrichura.

Habitualmente las parasitosis

intestinales en poblacióninmigrante sonasintomáticas opaucisintomáticas. Enalgunas helmintosis, lapresencia de eosinofiliapuede ser clavediagnóstica y los estudiosde cribado son esencialesen la detección.

El empleo detécnicas específicas

(adhesina en amebosis,estudio coproparasitariopor triplicado engeohelmintosis, test deBaermann o cultivo enagar en estrongiloidosis)es esencial en eldiagnóstico.

El tratamientoespecífico es simple,

poco costoso y eficaz. Noobstante, es importanteemplear los fármacos máseficaces en cadaparasitosis y en cadasituación clínica.

Enfermedades infecciosas tropicales y tracto gastrointestinal

Actualización

Puntos clave

Este trabajo se ha llevado a cabo, en parte, gracias alproyecto FIS PI061355 y a la ayuda para personalcontratado (C. Carranza) del FUNCIS (2007).

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS TROPICALES Y TRACTO GASTROINTESTINAL

Inmigración y parasitosis intestinalesC. Carranza-Rodríguez, E. Pisos-Álamo y J.L. Pérez-Arellano

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Las principales parasitosisintestinales característicasde la población inmigranteson las amebosis y, sobretodo, las geohelmintosis.

La presencia de amebasno patógenas (incluida lacolonización porEntamoeba dispar) esmucho más frecuente quela infección por Entamoebahistolytica.

Las geohelmintosis en inmigrantes(particularmente los deorigen subsahariano) sonmuy frecuentes y afectan a un tercio de éstos.

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par depende de varios factores, como la edad, elsexo, la temperatura ambiental, la humedad y elmétodo de estudio3. En países desarrollados, laamebosis aparece principalmente en 4 gruposde población concretos: a) inmigrantes proce-dentes de países con renta baja; b) viajeros a pa-íses en vías de desarrollo (particularmente Mé-xico y Nepal); c) homosexuales masculinos, y d)individuos ingresados en residencias para en-fermos mentales.Las geohelmintosis son infecciones parasita-rias producidas por diferentes especies de ne-matodos5-7. En este capítulo incluiremos ex-clusivamente las infecciones producidas poruncinarias (Necator americanus, Ancylostomaduodenale), Ascaris lumbricoides y Trichuris tri-chura, ya que la infección por Strongyloides ster-coralis se ha descrito en un artículo previo.Desde un punto de vista biológico, las geohel-mintosis mencionadas presentan 2 característi-cas comunes: están producidas por vermes di-

geneicos y requieren de forma esencial la ma-duración en terrenos con características especí-ficas de humedad, temperatura y nutrientes.Sin embargo, su ciclo biológico presenta dife-rencias importantes, indicadas en la tabla 1.Las geohelmintosis son las parasitosis másfrecuentes en el mundo, y se calcula que apro-ximadamente 4.500 millones de personas es-tán afectadas8. Dentro de ellas, la prevalenciaes mayor para la infección por A. lumbricoides,seguida de la uncinariosis y finalmente la in-fección por T. trichura. La infección por A.lumbricoides es cosmopolita, pero con una pre-valencia más elevada en los países en vías dedesarrollo del área tropical y subtropical. Decualquier forma, la prevalencia de esta infec-ción es muy variable, dependiendo de la edad(predominio en niños) y de las diferentes re-giones del país. No hay datos concluyentessobre la presencia actual de casos autóctonosen España, que son, de cualquier forma, ex-

Ancylostoma Necator Ascaris Trichuris duodenale americanus lumbricoides trichiura

Fase infectiva Larvas Larvas Huevos Huevos embrionados embrionados

Vía de infección Transcutánea, oral Transcutánea Oral Oral

Paso al pulmón Sí Sí Sí No

Gusano adulto Intestino Intestino Intestino Intestino delgado delgado delgado grueso

Tabla 1. Diferencias en el ciclo biológico de las geohelmintosis

Figura 1. Ciclo biológico de Entamoeba histolytica/dispar. Modificada de Pérez Arellano et al2.

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Las parasitosis importadasen inmigranteshabitualmente cursan de forma asintomática o paucisintomática.

Muy ocasionalmente, lasparasitosis importadas eninmigrantes presentan lasmanifestaciones clínicasdescritas en la bibliografía.

Para el diagnóstico clínicode amebosis, las pruebasmás útiles son la detecciónde la adhesina en diferentesmuestras biológicas y losestudios serológicos.

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cepcionales. Las uncinariosis (ocasionadas porA. duodenale y N. americanus) presentan unadistribución cosmopolita, aunque predominanen Asia (especialmente en China) y en elÁfrica subsahariana. N. americanus tiene unadistribución más extensa, mientras que A. duo-denale está restringido a áreas más concretas.La infección por uncinarias presenta, a dife-rencia de la ascariosis, un predominio en laedad adulta. En España prácticamente sólo seha descrito como enfermedad importada.También la infección por T. trichura es cosmo-polita, y de forma similar a la producida por A.lumbricoides, es más característica de la edadpediátrica.

Prevalencia eninmigrantes La amebosis en inmigrantes y refugiados pre-senta una incidencia variable según los dife-rentes estudios. Así, por ejemplo, se encontróE. histolytica/dispar en el 2% de refugiados in-dochinos y en el 4% de inmigrantes mexicanosestudiados en California9. Estos datos discre-pan con los aportados en un estudio realizadoen Italia, que demostró una prevalencia de in-fección por E. histolytica/dispar del 20,4% eninmigrantes adultos (procedentes en su mayo-ría de África) y del 28,9% en los niños adopta-dos (la mayoría de origen sudamericano)10.En España, la información acerca de la infec-ción por E. histolytica/dispar es muy escasa, yse han comunicado datos de prevalencia queoscilan entre el 2,2 y el 21%2.En lo que respecta a las geohelmintosis, pode-mos indicar que su prevalencia en población

inmigrante en el mundo es elevada. Tambiénen España se constata este hecho, de tal formaque entre una tercera y una quinta parte de losinmigrantes presentan una o varias parasitosisintestinales11,12.

ManifestacionesclínicasLas manifestaciones clínicas clásicas descritasen la bibliografía son diferentes, atendiendo altipo de parásito. Así, las amebosis pueden oca-sionar manifestaciones intestinales (disenteríaamebiana, colitis fulminante o amebomas) yclínica extraintestinal (absceso amebiano). Ladisentería amebiana aguda, forma intestinalmás frecuente, se caracteriza por un inicio sub-agudo (semanas) de dolor abdominal, diarreay sangre en las heces. La presencia de fiebreno es frecuente (aproximadamente un 10%),siendo otros datos clínicos asociados la pérdi-da de peso y el tenesmo rectal. El abscesoamebiano es la complicación extraintestinalmás frecuente de las amebosis. Infrecuente-mente los abscesos amebianos se complicanpor rotura a cavidad pleural, peritoneal o peri-cárdica. En lo que respecta al absceso amebia-no, es importante señalar 2 aspectos: a) infre-cuentemente coexiste con manifestacionesintestinales, y b) puede aparecer muchos añosdespués de abandonar un área endémica.Las geohelmintosis presentan manifestacionesclínicas diferentes, dependiendo del nematodocausante5,13. Así, las uncinariosis cursan deforma clásica con 5 tipos de manifestacionesque corresponden a diferentes fases del ciclovital del parásito: a) lesiones cutáneas (muchomenos frecuentes que en la infección por otrostipos de Ancylostoma); b) seudosíndrome deLöffler (por el tránsito transpulmonar); c) elsíndrome de Wakana (por la emigración a tra-vés del tracto respiratorio superior); d) anemiaferropénica, y e) malnutrición (por afectaciónde la región duodenal). La infección clásicapor A. lumbricoides puede manifestarse de 3formas: un síndrome de Löffler (por el pasotranspulmonar), la expulsión de gusanos adul-tos (por boca o ano) (fig. 2) y diversos síndro-mes obstructivos (intestinal, vía biliar y pán-creas). Finalmente, las manifestacionesclásicas de la infección por T. trichura son lacolitis hemorrágica y el prolapso rectal.Tras la descripción previa, es imprescindibleseñalar que, en inmigrantes, las manifestacio-nes clínicas habituales de las parasitosis indi-cadas en este capítulo son diferentes a las se-ñaladas. Así, habitualmente todas ellas sonasintomáticas (detectándose en estudios decribado) o presentan datos clínicos poco espe-




Figura 2. Ascaris sp. adulto eliminado por laboca en inmigrante.

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cíficos (p. ej,. dolor abdominal) o alteracionesanalíticas (p. ej., eosinofilia), que pueden estarrelacionados o no con la parasitosissubyacente11,12.

DiagnósticoEl diagnóstico etiológico de las parasitosis in-testinales importadas se basa en varios méto-dos diferentes: el estudio coproparasitarioconvencional, la detección de antígenos espe-cíficos, el cultivo en medios especiales, la sero-logía y las técnicas de biología molecular. Nosceñiremos a las técnicas útiles en la prácticaclínica actual, ya que en otro artículo se consi-deran las nuevas herramientas diagnósticas.El estudio coproparasitario es una técnica funda-mental en el diagnóstico de amebosis (visuali-zación de quistes y trofozoitos) y la única téc-nica útil en el diagnóstico de geohelmintosis(fig. 3)14. Esta técnica presenta varias caracte-rísticas: a) teniendo en cuenta que la elimina-ción de parásitos es escasa y esporádica, es pre-ciso que se revisen al menos 3 muestrasdiferentes para alcanzar una sensibilidad acep-table; b) es conveniente que se realicen al me-nos 2 técnicas complementarias (p. ej. técnicade Ritchie y técnica de Kato-Katz) para incre-mentar el rendimiento diagnóstico; c) el análi-sis debe ser rápido, y d) si no es posible, deberefrigerarse la muestra o utilizarse un métodode conservación. En el diagnóstico de amebo-sis, los estudios morfológicos pueden aportarresultados falsos positivos (amebas no patóge-nas o leucocitos). De cualquier forma, los datosmorfológicos no permiten distinguir entre E.histolytica y E. dispar.La detección de adhesina Gal-GalNac en mues-tras biológicas es, en la actualidad, la técnica

más útil en el diagnóstico de amebosis. El de-sarrollo de un ELISA de captura de segundageneración presenta una elevada sensibilidad yespecificidad en el diagnóstico de la amebosisintestinal (incluidas formas asintomáticas)15.Además, su detección en suero, en un contex-to adecuado, es altamente específica para eldiagnóstico de absceso hepático amebiano,siempre que no se haya tratado previamentecon metronidazol.Otra prueba útil en el diagnóstico de las dife-rentes formas de amebosis es la detección de an-ticuerpos frente a E. histolytica. Tradicionalmen-te se ha empleado como antígeno un extractoamebiano no purificado y diferentes técnicas.Estas pruebas son de escaso valor en el diag-nóstico de amebosis en habitantes de áreas en-démicas, ya que las infecciones asintomáticaspueden ocasionar un resultado positivo, persis-tiendo positivas durante mucho tiempo y pue-den aparecer resultados negativos en infeccio-nes recientes. Sin embargo, en este contexto,presentan un elevado valor predictivo negativo.En resumen, para el diagnóstico de amebosis(asintomática o intestinal), la prueba de elec-ción es la detección de adhesina Gal-GalNacen heces. Para el diagnóstico de amebosis he-pática, la presencia de adhesina Gal-GalNacen suero (en ausencia de tratamiento amebici-da) es la prueba más valorada. También puedeemplearse como dato de ayuda diagnóstica lapositividad en técnicas serológicas en las quese requieren elevados títulos de anticuerpos.Teniendo en cuenta que en abscesos amebia-nos prácticamente todos los pacientes presen-tan anticuerpos frente a E. histolytica, su au-sencia descarta, en la práctica, estediagnóstico. Finalmente, para el diagnósticode geohelmintosis la técnica de más utilidades el estudio coproparasitario.

Figura 3. Imágenes del estudio coproparasitario en las principales geohelmintosis (A) uncinaria;(B) Ascaris sp.; (C) Trichuris trichura.

A B C

El estudio coproparasitarioes la herramienta esencialen el diagnóstico de lasgeohelmintosis.

En el estudiocoproparasitario, es esencialobservar muestras seriadas,emplear técnicascomplementarias y tratar de forma apropiada lasmuestras fecales.

El tratamiento de lasamebosis se basa en el empleo adecuado deamebicidas intraluminales y sistémicos.

El tratamiento de lasgeohelmintosis debe incluirbenzoimidazoles, y suutilidad es diferente,dependiendo del nematodopresente y la presencia de coinfecciones.

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Amebosisa,b

Asintomática Colitis amebiana Absceso hepático amebiano

AdultoElección

Paromomicina 25-35 mg/kg/día dividido en 3 dosis durante 7 días

Alternativa Furoato de diloxanida

500 mg/8 h durante 10 días

NiñoElección

Paromomicina 25-35 mg/kg/día dividido en 3

dosis durante 7 días

Alternativa Furoato de diloxanida

20mg/kg/día dividido en 3 dosis durante 10 días

AdultoElección

1. Metronidazol 750 mg/8 h durante 7-10 díasc

seguido de 2. Paromomicina 25-35

mg/kg/día dividido en 3 dosis durante 7 días

Alternativas Sustituir metronidazol por tinidazol

seguido de amebicida luminal

(paromomicina/diloxanida)

NiñoElección

1. Metronidazol 35-50 mg/kg/día dividido en 3 dosis durante 7-10 días

seguido de Paromomicina 25-35 mg/kg/día dividido en 3 dosis durante 7 días

Alternativas 1. Tinidazol 50 mg/kg/día (Máximo 2g) durante 3 días

seguido de amebicida luminal

(paromomicina/furoato de diloxanida)

AdultoElección/Alternativas

1. Metronidazol 750 mg/8 h durante 2 díasc

Si hay respuesta clínica: mantener 7-10 días

Si no hay respuesta clínica: añadir fosfato de cloroquina (1000 mg/24 h

durante 2 días y 500 mg/día durante 2 semanas seguido de

2. Paromomicina 25-35 mg/kg/día dividido en 3 dosis durante 7 días

o furoato de diloxanida 500 mg/8 h durante 10 días

NiñoElección/Alternativas

1. Metronidazol 35-50 mg/kg/día cada 8 h durante 2 días

Si hay respuesta clínica: mantener 7-10 días

Si no hay respuesta clínica: añadir fosfato de cloroquina 10 mg/kg/día

cada 12 h durante 2-3 semanas seguido de

paromomicina 7 días/furoato de diloxanida 10 días

TratamientoLa colonización por E. dispar no requiere tra-tamiento, mientras que todas las formas de in-fección por E. histolytica deben tratarse16 (fig.4). Los fármacos más útiles en el tratamientode las geohelmintosis son los benzoimidazo-les, aunque hay diferencias en su espectro17-20

(tabla 2).

Aspectos preventivosEn la actualidad es muy difícil transmitir lasparasitosis mencionadas en este capítulo a lapoblación autóctona. Básicamente, las condi-ciones higienicosanitarias de España, así co-mo las características del suelo, hacen muypoco probable la transmisión a la población.Por otro lado, y con las excepciones mencio-




Figura 4. Tratamiento de la amebosis.aExcluidas amebas nopatógenas y Entamoebadispar.bExcluidas formas complicadas(digestivas o extradigestivas)que pueden requerirtratamiento antimicrobianoasociado y/o intervenciónquirúrgica.cEn situaciones en las que nopueda utilizarse la vía oral,el metronidazol puedeadministrarse por víaintravenosa 500 mg/6 h.

Uncinarias Trichuris spp. Ascaris spp.

Mebendazol ++ +++ ++

Albendazol ++ ++ +++

Pirantel ++ - ++

Ivermectina - + ++

Tabla 2. Fármacos útiles en el tratamiento de las geohelmintosis

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nadas, la infección real por E. histolytica enpoblación inmigrante debe ser muy baja y,por lo tanto, la posibilidad de transmisión esmuy limitada.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

■ Ensayo clínico controlado

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Exhaustiva revisión de lasgeohelmintosis, con unadocumentación actualizada de los aspectos epidemiológicos,patogénicos, clínicos yterapéuticos de estasentidades.

Fotedar R, Stark D, Beebe N,Marriott D, Ellis J, Harkness J.Laboratory diagnostictechniques for Entamoebaspecies. Clin Microbiol Rev.2007;20:511-32.

Revisión reciente yexhaustiva de los métodosdiagnósticos de la infecciónpor amebas.

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Artículo actual en el que se incluyen de formaesquemática todos los aspectosesenciales de esta enfermedadparasitaria.

Rosenblatt JE. Clinicalimportance of adequatelyperformed stool ova andparasite examinations. ClinInfect Dis. 2006;42:979-80.

Breve pero contundentereflexión acerca de los aspectosbásicos del estudiocoproparasitario.

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