enfermedad pélvica inflamatoria

Facultad de Medicina Carrera 7 No. 40-62 Hospital Universitario San Ignacio Bogotá COLOMBIA

Enfermedad Pélvica Inflamatoria

Es un síndrome clínico que representa un proceso inflamatorio que se inicia en el cuello uterino y continua al endometrio, trompas uterinas, ovarios y estructuras pélvicas vecinas, lo cual produce cervicitis, endometritis, salpingitis, pelviperitonitis, peritonitis generalizada y abscesos tuboováricos u ováricos


• Diseminación ascendente de microorganismos desde la vagina y endocervix hasta el endometrio, trompas uterinas y estructuras contiguas

• En EU más de un millón de mujeres al año reciben tratamiento para EPI

• Se hospitalizan entre 250.000 y 300.000 mujeres con diagnóstico de salpingitis


• Se realizan más de 150.000 procedimientos quirúrgicos por complicaciones

• Afecta entre el 1 – 2% de mujeres jóvenes sexualmente activas por año


Factores de Riesgo• Fuerte correlación entre las ETSs y la EPI• Edad en el momento de la primera

relación sexual• Frecuencia de relaciones sexuales• Cantidad de parejas sexuales (riesgo 4 –

6 veces mayor)• Estado civil• Frecuencia disminuye con la edad (riesgo

en adolescentes.* 1:8. > 24 años 1:80)


Factores de Riesgo• Uso de anticonceptivos: - Uso de DIU (3 – 5 veces mayor) - Métodos de barrera: < riesgo 60% - Anticonceptivos orales: < riesgo• Duchas vaginales• Vaginosis bacteriana• Procedimientos quirúrgicos que afectan la

barrera mucosa cervical• Antecedente de EPI (25% repite)


Etiología• 85% de los casos corresponde a infecciones

naturales en mujeres sexualmente activas en edad reproductiva

• 15% de los casos se presenta luego de procedimientos que alteran la barrera mucosa cervical:

- Aplicación de DIU - Biopsia endometrial - Legrado uterino - Maniobras que posibiliten la colonización del tracto genital superior por la flora vaginal


Agentes Bacterianos• Infección polimicrobiana• Neisseria gonorrhoeae• Chlamidia trachomatis• Flora vaginal normal

- Infección endógena (aerobios:

streptococcus agalactiae, bacilos entéricos

Gram negativos, G. vaginalis, y anaerobios• M. hominis, U. urealyticum


• Proporción de casos asociados con ETS (gonococo y clamidia) varía de acuerdo a los grupos de población

• Tipo y cantidad de especies varía según el estadío de la enfermedad

• Cultivo para gonococo positivo: 24 a 48 horas lesión tisular otros gérmenes principalmente anaerobios


• La presencia de infección cervical por ETS no excluye la infección por otros gérmenes

• La falla en aislar ETSs no excluye su contribución a la EPI


GONOCOCO• Periodo corto de incubacion.

• Inicio sintomatologia rapida-consulta temprana.

• Infeccion localizada inicialmente endocervix.

• Infeccion subclinica-asintomaticas 80%


• Sintomas:– Flujo– Disuria– Sangrado Intermenstrual– EPI: 10-20% de las pacientes– Exudado cervical mucopurulento o examen

normal


• Dignostico:– Aislamiento del germen– Cultivo de Thayer Martin– Clinica– Gram Diplococo gram (-) intracelular


Clamidia

• 5% - 51% de los casos de EPI

• Afecta el endocervix - flujo endocervical

• 8% de las pacientes infectadas EPI

• Organismo de crecimiento lento

• El mayor porcentaje de pacientes infectadas asintomáticas


• Estado asintomático por periodos prolongados

• Enfermedad subclínica más común que la enfermedad aguda

• Salpingitis de curso lento – demora en el diagnóstico y tratamiento

• Compromiso tubárico más severo

• 25% - 40% de los casos asociado a gonococo


Gérmenes Anaerobios• Organismos que requieren cantidad de oxígeno

reducida para crecer• Mayor componente de la flora vaginal (10:1)• Causa enfermedad cuando hay ruptura de las

barreras mucosas y escape de la flora nativa a sitios estériles

• Difícil comprobación como factor etiológico por dificultad en el manejo de muestras y en cultivos


• Actúan de manera sinergista con otros gérmenes: aerobios, ETS alta patogenicidad

• Formación de abscesos-sello de distinción

• Asociados a endometritis, aborto séptico, EPI, infecciones de cúpula vaginal, episiotomías, abscesos de Bartholín, etc.


• Diagnóstico: - Difíciles y costosos de cultivar - Cultivos difíciles de interpretar (flora nativa) - Sospecha de que se encuentran presentes - Presencia de olor fétido o gas - Falla de tratamiento médico - Pus reportada como estéril – sospecha de anaerobio


Bacterias Anaerobias• Bacilos Gram-negativos

- Grupo más común en las infecciones por anaerobios - Asociados a infecciones mixtas - Formación de abscesos - Presentes en la mayoría de infecciones en ginecobstetricia - Presentes en vaginosis bacterianas


- Bacteroides (bacteroides fragilis)

- Prevotella

- Fusobacterium

- < 2% de resistencia a: Imipenem,

Meropenem, Metronidazol,

Ticarcilina/Ac, Piperacilina/T.,

Cloranfenicol, Ampicilina/S.

- < 15% de resistencia a: Cefoxitina,

Clindamicina


Bacterias Anaerobias

• Cocos Gram-positivos y Gram-negativos

- Segundo grupo más común en infecciones por anaerobios

- Asociado a infecciones mixtas

- Presentes en todo tipo de infecciones en ginecobstetricia

- Presentes en vaginosis bacterianas


- Peptostreptococcus, Peptococcus

- Antibióticos: Penicilinas, Clindamicina, Metronidazol, Cefalosporinas, Cloranfenicol, Imipenem


Bacterias Anaerobias

• Bacilos Gram-positivos

- Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium.

- Infecciones asociadas a DIU

- Vaginosis bacteriana


Diagnóstico• Diagnóstico clínico impreciso, no sensible

ni específico.

• Diagnóstico clínico con VPP de 65% - 90% en comparación con laparoscopia

• Pacientes asintomáticas (muchos casos no se reconocen) o con amplio espectro de síntomas


Diagnóstico

• Subdiagnóstico: médico y paciente no reconocen síntomas o signos inespecíficos (sangrado anormal, dispareunia, flujo vaginal)

• Síntomas: fiebre, malestar general,

dolor en hemiabdomen inferior y pelvis (postmenstrual) síntoma más común,

flujo vaginal purulento,

sangrado intermenstrual, dispareunia


Diagnóstico• Examen ginecológico:

- Dolor abdominal de intensidad variable (abdomen agudo).

- Presencia de flujo vaginal purulento

(alto), sangrado.

- Dolor a la movilización del cuello y a la

palpación de útero y anexos


• La triada de dolor en hemiabdomen inferior, fiebre y leucocitosis: 15% - 30% de los casos

• Alto porcentaje tienen temperatura y leucocitos normales

Se debe mantener un umbral bajo para el diagnóstico


CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE EPI


Criterios Mínimos

• Dolor a la palpación del abdomen inferior

• Dolor a la palpación de los anexos

• Dolor a la movilización del cuello uterino


Criterios Adicionales• Criterios de Rutina- Temperatura oral > 38.3ºC- Secreciones cervicales o vaginales anormales - Aceleración de la velocidad de

eritrosedimentación- Aumento del nivel de proteína C-reactiva- Documentación en el laboratorio de infección

cervical por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis


• Criterios más Sofisticados

- Evidencia histopatológica de endometritis en la biopsia endometrial

- Absceso tuboovárico en la ecografía u otros estudios radiológicos- Anormalidades laparoscópicas compatibles con EPI


• Perihepatitis (Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis)

- 1 a 10% de las pacientes con EPI - Inflamación y adherencias perihepáticas - Extensión directa desde las trompas a la cápsula hepática y peritoneo - Dolor en fosa iliaca der., dolor pleurítico, dolor en hipocondrio derecho - Semejante a colecistitis aguda y neumonía


Laparoscopia• Técnica más precisa para confirmar el

diagnóstico• Disponibilidad y costos limitan su utilidad• Limitada en las fases tempranas de EPI

por falta de hallazgos positivos• Descarta otras posibilidades diagnósticas• Útil cuando no hay respuesta al

tratamiento


Hallazgos Laparoscópicos

• Trompas uterinas eritematosas, edematosas, material purulento

• Abscesos tuboováricos

• Hidrosalpinx y piosalpinx

• Sindrome adherencial

• Sin hallazgos en las fases tempranas


Otros Medios Diagnósticos

• Biopsia endometrial: - 90% de correlación entre endometritis histológica y EPI por laparoscopia - Utilidad limitada por demora en resultados• Ecografía pélvica - Valor limitado - Detección de absceso, engrosamiento tubárico y presencia de líquido


• Cuadro hemático: - Leucocitosis: < 50% de las mujeres tienen > 10.000 leucocitos - VSG: inespecífica

• Cultivo endocervical: gonococo y clamidia• Cultivo de material purulento: aerobios y

anaerobios. Difícil interpretación


Criterios para la Hospitalización de Pacientes con EPI

• Cuando no puedan ser excluidas emergencias quirúrgicas (ejemplo, apendicitis)

• Paciente embarazada• La paciente no responde clínicamente a la

terapia antimicrobiana oral• La paciente es incapaz de seguir o tolerar un

régimen ambulatorio oral


• La paciente se encuentra con enfermedad severa, náuseas y vómitos o fiebre alta

• La paciente presenta absceso tuboovárico

• Paciente adolescente?

• Paciente infectada con VIH

• La paciente no responde clínicamente al tratamiento ambulatorio

• Imposibilidad de seguimiento


Tratamiento

• Objetivos: - Eliminar infección y tratar síntomas - Prevenir secuelas• Tratamiento médico: - Etiología polimicrobiana - Drogas que cubran gonococo, clamidia, anaerobios, aerobios• Tratamiento de contactos sexuales


Regímenes Terapéuticos Recomendados por los CDC para Tratamiento Hospitalario de las

Pacientes con EPI


Régimen Parenteral A

Cefotetán 2 gr. IV cada 12 horas o Cefoxitina 2 gr. IV cada 6 horas más Doxiciclina 100 mg. VO o IV cada 12 horas

Terapia parenteral se descontinúa 24 horas después de la mejoría clínica.

Continuar doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas hasta completar 14 días

En caso de absceso tuboovárico se puede utilizar clindamicina o metronidazol más doxiciclina


Régimen Parenteral B

- Clindamicina 900 mg. IV cada 8 horas más - Gentamicina dosis de carga IV o IM (2 mg/kg de peso corporal), seguido de una dosis de mantenimiento (1.5 mg/kg) cada 8 horas o en dosis única

- Terapia parenteral se descontinúa 24 horas después de la mejoría clínica

- Continuar doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas o clindamicina 450 mg VO cada 6 horas por 14 días

- En absceso tuboovárico : clindamicina


Regímenes Parenterales Alternativos

Levofloxacina 500 mg. IV 1 vez al día con o sin Metronidazol 500 mg. IV cada 8 horas o Ofloxacina 400 mg. IV cada 12 horas con o sin Metronidazol 500 mg. IV cada 8 horas


o

Ampicilina/Sulbactam 3 gr. IV cada

6 horas

más

Doxiciclina 100 mg. VO o IV cada 12 horas


Régimen Oral A

Levofloxacina 500 mg. VO 1 vez al día por 14 días

o

Ofloxacina 400 mg. VO 1 vez al día por 14 días

con o sin

Metronidazol 500 mg. VO 2 veces al día por 14 días


Régimen Oral B

Ceftriaxona 250 mg. IM dosis única más Doxiciclina 100 mg. VO 2 veces al día por 14 días o Cefoxitina 2 gr. IM dosis única y Probenecid, 1 gr. VO dosis única más Doxiciclina 100 mg. VO 2 veces al día por 14 días con o sin Metronidazol 500 mg. VO 2 veces al día por 14 días


Tratamiento para Clamidia

• Regímenes Recomendados:

Azitromicina 1 gr VO en dosis única

o

Doxiciclina 100 mg VO dos veces al día

por 7 días


Tratamiento para Clamidia

• Regímenes Alternativos: Eritromicina base 500 mg vo cuatro veces al día por 7

días o Eritromicina etilsuccinato 800 mg vo cuatro veces al día por 7 días u Ofloxacina 300 mg vo dos veces al día por 7 días o Levofloxacina 500 mg vo una vez al día por 7 días


Tratamiento para Gonococo

• Regímenes Recomendados:

Ceftriaxona 125 ml IM en dosis única o Cefixima 400 mg VO en dosis única o Ciprofloxacina 500 mg VO en dosis única

u Ofloxacina 400 mg VO en dosis única o Levofloxacina 250 mg VO en dosis única más TRATAMIENTO PARA CLAMIDIA


Tratamiento para Gonococo• Regímenes Alternativos:

Espectinomicina 2 gr IM en dosis única o Regímenes de cefalosporina dosis única o Regímenes de quinolona dosis única


Tratamiento Quirúrgico

• Urgencias quirúrgicas:

- Absceso tuboovárico

- Ruptura de absceso tuboovárico

- No respuesta al tratamiento médico

• EPI crónica


• Tipo de cirugía: depende de edad, paridad, severidad y compromiso de órganos

• Salpingectomía, ooforectomía, histerectomía más SOB, liberación de adherencias


Secuelas• 25% de las pacientes con EPI presentan

secuelas• Esterilidad: 20% de las pacientes

- Adherencias peritubáricas, periováricas,

obstrucción tubárica• Embarazo ectópico: >6 – 10 veces en pacientes

con EPI

- Interferencia en el transporte del óvulo

fecundado


• Dolor pélvico crónico: riesgo > 4 veces

- Por adherencias, hidrosalpinx

• Dispareunia

• EPI crónica


Referencias

• Centers for Disease Control and Prevention. Sexuelly transmited Diseases treatment guidlines 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:48-51

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