ENFERÍIIEDAD DE GUSHING: DESGRIPC¡Óil DE UN GASOTRATADO GON GIRUGíA TRANSESFENOIDAL.

CUSHING'S DISEASE: DESGRIPTION OF A CASE TREATEDTRANSESFENOIDAL WITH SURGERY

Ríos, Carlos*; Kravcio, Waltefr; Gutiérrez, Avelind*Médico General; tNeurocirujano, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Amulfo A. Madrid;tNeurocirujano y

Profesor de la Universidad de Panamá, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo A. Madrid.

RESUMEN:

Se presenta un caso de Enfermedad de Cushing tratado exitosamenteen el Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo A. Madrid, através de cirugía transesfenoidal. Paciente mujer de 33 años deedad, hospitalizada en el Complejo Hospitalario, debido a herida enmiembro inferior derecho, la cual no mejoraba a pesar de tratamientomédico convencional. Todo esto asociado a características físicascushingoides.

Se le realizó una prueba de supresión de dexametasona la cual arrojóresultados anormales. Entre los estudios de neuroimagen realizadosestán: tomografía cerebralque muestra nubosidad en área de silla turcay resonancia magnética con gadolino que revela un microadenomade hipófisis.

Dos meses después se realizó la cirugía sin complicaciones. Durantesu seguimiento por endocrinología, no fue necesaria la administraciónexógena de hormonas. Actualmente pesa 190 libras (previo a la cirugía,260 libras), ha desaparecido la hipertensión, acné, la giba de búfaloy demás sintomatología. Este es el primer reporte documentado deEnfermedad de Cushing tratado exitosamente por medio de cirugíatransesfenoidal en Panamá, en un seguimiento a dos años.

Palabras claves: enfermedad de Cushing, ACTH, hipercortisolismo,microadenoma de hipófi sis.

ABSTRACT:

A case of Cushing's disease that was successfully treated withtranssphenoidal surgery in the Complejo Hospitalaio MetropolitanoDr. Arnulfo A. Madr¡d is presented. The patient is a 33-year-old womanwho was admifted atthe Complejo Hospitalario due to an injury on theright lower limb, which did not improve in spite of conventional medicaltreatment. Ail of this was assocafed with symptoms of Cushing'sdlsease.

Dexamethasone suppression testing was conducted and producedabnormal resufts. Neuroimaging investigations revealed "cloudinessin the sella turcica" in brain tomography and pituitary microadenomain magnetic resonance image with gadolinium injection.

The surgery was peiormed, without any complications, tvvo monthsafter. Endocrinologic follow-up did not require exogenous hormonetherapy. The patient cunently weighs 190 pounds compared to 260pounds priorto surgery. Hypertension, acne, "buffalo hump," and otherclinical symptoms have since disappeared. This is the first report ofCushing's dlsease being successfully treated with transsphenoidalsurgery, at two-year follow-up, documented in Panama.

Keywords: Cushlngb disease, ACTH, hypercortisolism, pituitarymicroadenoma.

INTRODUCCóN

I- os adenomas de hipófisis son tumoresI benignos, pero localmente invasivos, de

l-lta glándula hipofisaria, alojados en la sillaturca. Representan el 10% de las neoplasias delsistema nervioso central (tercera neoplasia másfrecuente). Afecta por igual a hombres y mujeresde la tercera y cuarta década de la vida y su origenes principalmente a partir de la adenohipófisis; lostumores de la neurohipófisis son raros.l

Se clasifican según eltamaño en: microadenomas,los tumores hipofisarios que tienen menos de 1 cmde diámetro y macroadenomas, los tumores demayor tamaño. Según la secreción hormonal en:

tumor no funcionante y tumor funcionante, y estese subdivide a su vez según el tipo de hormonaque secrete.

El sistema de Leavens toma en cuenta el tipo decélula y eltipo de hormona secretada: tumores pro-ductores de hormona adenocorticotrópica (ACTH)(basófilo), productores de prolactina, productoresde hormona de crecimiento y tumores no funcio-nantes.

Fue Harvey Wil l iams Cushing quien describió enel período de 1 918 a 1 928,la asociación de lostumores basófilos pituitarios con elsíndrome clínicoque lleva su nombre: Enfermedad de Cushing (E.C.)o Síndrome de Cushing (S. C) t ipo 1.2'3

104' Revista Médico Científ ica

Los adenomas hipofisarios corticotropos son lacausa del 70 % de los casos de SC endógeno. Sinembargo debe recordarse que el hipercortisolismoiatrogénico es la causa más frecuente de manifes-taciones cushingoides.a

La prevalencia de esta afección es de 40 casospor millón de personas. Representan del 10 al 15% de todos los tumores hipofisarios.s Suelen diag-nosticarse pronto a causa de las manifestacionesclínicas del S.C., de forma que la mayoría de lostu mores prod uctores de ACTH son microadenomas.Sin embargo, también se encuentran macroadeno-mas, y algunos adenomas productores de ACTHson clínicamente silentes.

La EC es cinco a diez veces mayor en mujeresque en varones. Estos adenomas hipofisarios se-cretan ACTH sin limitaciones, con la consiguienfehipercotisolemia.o Sin embargo, dosis altas deglucocorticoides pueden inhi birlos parcialmente, loque proporciona la base para las pruebas dinámicasque permiten distinguir entre la causa hipofisaria yno hipofisarias de SC.

Presentamos un caso de EC (SC secundario a unafuente hipofisaria) en Panamá, con el interés desensibilizar a la comunidad médica a consideraresta posibilidad diagnóstica.

El interés de esta publicación radica en la inexis-tencia en la literatura nacional de casos de segui-mientos de E.C. con postcirugía transesfenoidál (A.Gutiérrez, Comunicación Personal).

Queremos dejar por sentado que, a pesar de laslimitaciones tecnológicas en algunas partes denuestro país, a través de la clínica y una pruebade supresión de dexametasona podemos tener lafuerte sospecha diagnóstica y referir a un centroadecuado a los pacientes, para su manejo defini-tivo.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 33 años, Grava 1 Para 1Aborto 0; que desde los 17 años ha presentadoprogresivamente: quemaduras que demoran encicatrizar, acné generalizado, aumento de peso,

estrías rojas, moretones en tronco y extremidades,caída del cabello y cabello quebradizo, manchasoscuras en la piel, osteoporosis. Durante elemba-razo empeoraron algunos síntomas, padeció depreclamsia severa por lo cual fue sometida a unacesárea, persistiendo la hipertensión después dela misma; posteriormente apareció el hirsutismo,astenia y la hipertensión se hizo severa.

Fue hospitalizada en el Complejo Hospitalario de-bido a una herida en miembro inferior derecho, lacual no sanaba a pesar del tratamiento médico. Seingresó a cargo del servicio de Medicina Interna yse le realizaron estudios hormonales (prueba desupresión de dexametasona) cuyos resultadosestuvieron fuera de los valores normales.

HISTORIA ANTERIOR

Antecedenúes Person ales Patológicos; hiperten-sión arterial (HTA)la cualinicio como preeclampsiasevera y persistió después del embarazo, osteopo-rosis, artralgias.

A nteced e ntes H e red o- F a m i I i a re s; H TA I a mad re,abuelo materno murió de cáncer metastático.

Antecedenúes Person ales no Patológicos.' fuma-ba y consumía alcohol ocasionalmente.

Medicamentos: enalaprilde 20 mg 1 tableta diaria,dyazide 1 12 tableta diaria.

Se le realizó cesárea y desde entonces refiereciclos irregulares.

EXAMEN FíSICO

Signos vitales normales, obesidad mórbida, acnégeneralizado en cara y tronco, fascie de luna llena,giba cervical inferior grande, manchas color caféen tórax, evaluación cardiopulmonar dentro de lí-mites normales, abdomen globoso con abundantesestrías, extremidades inferiores con edema 1+. elexamen neurológico fue normal.

Diagnóstico Clínico: cuadro clínico compatible conun SC de origen por determinar.

D|AGNÓSNICO DIFERENCIAL

El d iagnóstico diferencial debe efectuarse especial-mente con: administración exógena de glucocorti-

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coides, secreción ectópica deACTH o de hormonaliberadora de corticotropina (CRH), tumores supra-rrenales, hipotiroidismo y tumores productores deACTH; como es el caso de tumores carcinoidesbronquiales.s

PRUEBAS DE LABORATORIOY DE GABINETES

Hemograma, qu ímica sangu ínea, perfil de coagula-ción y pruebas de función tiroidea dentro de límitesnormales. Prueba de supresión de dexametasona(Ver Tabla 1).

Tabla 1. Variación del CortisolPre y Post-operatorio

Prueba Valores Pre- PostNormales operatorio operatorio

males

Cortisol sérico 5-25

manifestaciones clínicas de aumento de ACTH ehipercortisolismo consecuente y que fue sometidaa cirugía transesfenoidal sin complicaciones.

Diagnóstico de Laboratorio: determinación decortisol libre en orina de 24 horas, la prueba desupresión de dexametasona, respuesta a metira-pona; las cuales ponen en evidencia el aumentode ACTH y cortisol en plasma mas no así la lesiónestructural.e

La obtención de muestras de sangre venosa petro-sa inferior mediante cateterización; se administraCRH ovinalo microgr/Kg lV. Se toman muestras deambos senos petrosos inferiores y plasmática ensituación basal, a los 2, 5 y 10 min.

Un cociente aumentado (mayor de 2) de ACTH deseno petroso inferior versus ACTH periférica, esindicador confiable de EC.11 Un cociente mayoro igual a 3, confirma la presencia de un tumorsecretor de ACTH en la hipófisis. La sensibilidadde esta prueba es de un 99 o/o, con pocos falsospositivos.l2

Exámenes de Gabinefe.' una tomografía axialcomputarizada puede demostrar una anomalíaconsistente con adenoma en más del 25 % de lospacientes. La resonancia magnética con gadolinioes el procedimiento de gabinete de elección. Susensibi l idad va de 55 a 100 % para visualizar ade-nomas en la Enfermedad de Cushing.

Procedimientos lnvasivos; la l i teratura hacemención de la uti l idad de la exploración microqui-rúrgica de la pituitaria, pero dicha prueba no superaen sensibi l idad a la obtención de muestras de lasangre venosa petrosa inferior, siendo esta mayorde 2, apoya la recomendación de hipofisectomíaparcial o total en un paciente cuya exploraciónmicroquirúrgica fue negativa.

Tratamiento; se subdivide en: médico, radioterapiay cirugía. El tratamiento médico solo es paliativo,se utiliza en aquellos pacientes no candidatos paracirugía o tumor irresecable no tratado completa-mente, para preparar al paciente para cirugía enconjunto con la irradiación pituitaria o luego que laradioterapia y la cirugía han fallado. La finalidad esdisminuir la secreción de ACTH por la pituitaria ointerrumpir la génesis adrenal de cortisol.

44.4mcg/dL

7.06mcg/dL

Supresión dedexametasona

Dexametasona 1mg 8mg

CortisolPlasmático 34.8 7.06

m¡alAl .m¡alAlf , ,vY/vL

Fuente: Expediente clínico de la paciente, revisado del 3 de diciem-bre de 2002 al 10 de diciembre de 2002

Radiografía de tórax, reportada como normal;tomografia cerebral reportó "nubosidad" en áreade silla turca, resonancia magnética cerebral congadolino demostró un microadenoma de hipófisislocalizado hacia la izquierda de la adenohipófisisde 3.1 mm x 3.3 mm. No hay signos de extensiónsupraselar o paraselar.

DISCUSIÓN

En la Enfermedad de Cushing los avances tecnoló-gicos facilitan el diagnóstico en aquellos pacientesen los que se manifiesta la enfermedad. La cuidado-sa caracterización clínica y sospechar el diagnósti-co de la Enfermedad de Cushing es primordial parala detección de nuevos y potenciales casos.

Presentamos un caso de E.C. en una pacientede 33 años que desde la pubertad presentaba

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Al g u nos eje mplos son : Ci proheptad i na (24mgl día),bromocriptina (2.5m9 bid /tid), hallazgos recientesreportan la uti l idad de la naloxona, octreótide13,valproato y reserpina.

El mitotano, el ketoconazol (600 - 1 200 mg/día),la metapirona (2 a 4 gldía), la aminoglutetimida(250 mg tid), el trilostano (200 a I 000 mg/día), eletomidato intravenoso a (0.3 mg/Kg/hora).

Radioterapia y cirugía como tratamientos definitivospersiguen como objetivos: 1. el iminar la secrecióninapropiada deACTHl4 e hipercortisolismo; 2. erra-dicar la lesión responsable y 3. prevenir la depen-dencia permanente de reemplazo hormonal por ladeficiencia endocrina. Como tratamiento primario,la radioterapia puede l levar a una remisión de un50 a 80. % de los pacientesls. Algunos autorescitan hasta un 80% de curaciones en niños, peroen adultos solo un 15%. Sin embargo la mayoríade los pacientes que reciben radioterapia puedendesarrollar hipopituitarismo. No se tiene experienciasuficiente con el gamma-knife que permita admi-nistrar 100 Grays de radiación en una región muylocalizadalo. La exti rpación tra n sesfe n o id a I se I ecti -va, con la que se consigue una tasa de remisión de

Figura 1: Resonancia magnéticanuclear con Gadolinio, se identi-f ica masa en hipófisis compatiblecon microadenoma (dimensiones:3.1mm. x 3.3 mm.)

Figura 2: Muestra imágenes com-parativas preoperatorias y postop-eratorias, fechadas: preoperatorias(12 de Febrero de 2003) postop-eratorias (29 de Septiembre de2005).

Obsérvese los cambios.

alrededor del 80 o/o17-1s en los microadenomas y un50o/o pa':a los macroadenomas2o'",ha probado serel método más efectivo para obtener los objetivosdel tratamiento22'23. Algunos autores hablan hastade remisión en más del 90% de los microadeno-mas.24 La hipofisectomía debe ser considerada unaopción si no se demuestra anomalía al momentode la cirugía.

La craniectomía debe ser restringida a aquelloscasos en donde el tumor tiene extensión paraselaro una silla turca pequeña que excluye un accesoadecuado por vía transesfenoidal.25-28

A la paciente se le dio un seguimiento postopera-torio de dos años, en el cual se manifiestaron lasbondades de este tratamiento, siempre y cuandoeste indicado y en manos profesionales entrenadaspara realizar dicha cirugía. (Ver fig. 2)

Con la presentación de este trabajo hacemos unllamado de atención a los colegas para que tenganpresente esta enfermedad en sus diagnósticos di-ferenciales, ya que a pesar de no ser muy común,ésta se observa en nuestro país. La deteccióntemprana y tratamiento oportuno permite mejorarpronóstico y calidad de vida en estos pacientes.

HI

Figura 2. A y B Comparación de Fascie Cushingoide, C y D Comparación de Obe-sidad Central.

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