endoprotesis, ventajas e inconvenientes a propósito de un caso

Endoprotesis, ventajas e Endoprotesis, ventajas e inconvenientes a inconvenientes a

propósito de un caso. propósito de un caso.

Jon Barrutia LeonardoJon Barrutia Leonardo

14/3/1314/3/13

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

►Motivo de consultaMotivo de consulta Mujer de 61 años acude por dolor abdominalMujer de 61 años acude por dolor abdominal

►Antecedentes personalesAntecedentes personales NAMCNAMC HTA en tratamiento con enalapril.HTA en tratamiento con enalapril.

►Enfermedad actualEnfermedad actual Ausencia de deposiciones desde hace 3 semanas.Ausencia de deposiciones desde hace 3 semanas. Desde hace 4 días dolor abdominal de aparición Desde hace 4 días dolor abdominal de aparición

intermitenteintermitente Nauseas sin vómitos.Nauseas sin vómitos. Ausencia de ventosidades.Ausencia de ventosidades. Proctalgia + rectorragia.Proctalgia + rectorragia. Afebril.Afebril.


►Exploración físicaExploración física Abdomen distendido sin defensa muscular Abdomen distendido sin defensa muscular

ni peritonismo.ni peritonismo. No masas ni visceromegalias.No masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado. Peristaltismo conservado. PPRB –PPRB – TR: ausencia de heces sin otros hallazgos.TR: ausencia de heces sin otros hallazgos.


►Pruebas complementariasPruebas complementarias A/s: A/s:

►Hb 14,3 Hto 44,3, 11.700 leucocitos (83,4% Hb 14,3 Hto 44,3, 11.700 leucocitos (83,4% neutrofilos). neutrofilos).

►Estudio de coagulación normal. Estudio de coagulación normal.


Rx abdomen (supino y bipedestación): Rx abdomen (supino y bipedestación): ►Dilatación de todo el marco cólico hasta el Dilatación de todo el marco cólico hasta el

rectorecto, con niveles hidroaereos en bipedestación, , con niveles hidroaereos en bipedestación, compatible con ileo suboclusivo distalcompatible con ileo suboclusivo distal. . Osteopenia difusa. Escoliosis y espondilosis lumbarOsteopenia difusa. Escoliosis y espondilosis lumbar


►TAC abdominal:TAC abdominal: Dilatación del marco cólico con importante retención fecal y niveles, observándose

cambio de calibre a nivel de sigma distal, con un segmento de unos 9 cm que presenta engrosamiento circunferencial parietal y transición abrupta a recto colapsado.

No se observa dilatación de asas intestino delgado.Pequeña cantidad de líquido ascítico de distribución típica. Los hallazgos sugieren el obstructivo distal con válvula ileocecal competente. En el diagnóstico diferencial habría que valorar neoplasia primaria de colon, aunque dada la longitud del segmento afectado del sigma distal habría que considerar la posibilidad de colitis inflamatoria o isquémica.

El colon transverso alcanza 5,7 cm de diámetro transverso, y presenta discreto engrosamiento e hipercaptación parietal, inespecífico (edema / inflamación / isquemia) y el ciego 6,9 cm de diámetro transverso.

No se observan adenopatías de tamaño patológico. Nódulo hipodenso subcentimétrico en LHI, indeterminado.

Ateromatosis calcificada aortoilíaca, observándose placas calcificadas en el origen del tronco celíaco, y de arterias mesentéricas superior e inferior (permeables), con estenosis proximal del tronco celíaco.

Hernia de hiato. Divertículo ileal. Resumen diagnóstico: Hallazgos sugestivos de íleo obstructivo distal con válvula ileocecal

competente. Se sugiere realización de endoscopia. Estenosis proximal del tronco celíaco.


► PATOLOGÍA NO FILIADA + OBSTRUCCIÓN Y PATOLOGÍA NO FILIADA + OBSTRUCCIÓN Y VALVULA ILEOCECAL COMPETENTEVALVULA ILEOCECAL COMPETENTE

DESCOMPRESIÓN + BIOPSIADESCOMPRESIÓN + BIOPSIA

ENDOPROTESIS + COLONOSOCOPIAENDOPROTESIS + COLONOSOCOPIA


► COLONOSCOPIACOLONOSCOPIA Aproximadamente Aproximadamente a 20 cms de margen anala 20 cms de margen anal se localiza se localiza

el inicio de una el inicio de una neoplasia estenosanteneoplasia estenosante que no permite el que no permite el paso del endoscopio. Se toman biopsiaspaso del endoscopio. Se toman biopsias

(AP)(AP) Adenocarcinoma bien-moderadamente Adenocarcinoma bien-moderadamente diferenciado.diferenciado.

► ENDOPROTESISENDOPROTESIS Mediante guía y catéter se canaliza la obstrucción con Mediante guía y catéter se canaliza la obstrucción con

paso de guía hasta colon descendente.paso de guía hasta colon descendente. Se coloca a continuación Se coloca a continuación stent autoexpandible de 140 stent autoexpandible de 140

mm de longitud por 24 mm de diámetromm de longitud por 24 mm de diámetro, concluyendo , concluyendo sin incidencias reseñables.sin incidencias reseñables.


►Buena evolución siendo la paciente Buena evolución siendo la paciente dada de alta a los 5 días con intención dada de alta a los 5 días con intención de completar estudio en CCEE.de completar estudio en CCEE.

CASO CLÍNICO (2º)CASO CLÍNICO (2º)

► Enfermedad actualEnfermedad actual Dolor abdominal y distensión.Dolor abdominal y distensión. Afebril.Afebril.

► Exploración física:Exploración física: Dolor abdominal difuso con defensa abdominal Dolor abdominal difuso con defensa abdominal

en hipogastrio y FIIen hipogastrio y FII► Pruebas complementariasPruebas complementarias

A/s: A/s: ►539.000 plaquetas, 10.100 leucocitos con neutrofilia. 539.000 plaquetas, 10.100 leucocitos con neutrofilia.

Resto normal.Resto normal.


Rx abdomen:Rx abdomen:►Dilatación de asas de intestino delgado con Dilatación de asas de intestino delgado con

niveles hidroaéreos.niveles hidroaéreos.►Abundante retención fecal en el marco cólico Abundante retención fecal en el marco cólico

derecho.derecho.►Endoprótesis en colon descendente.Endoprótesis en colon descendente.


TAC abdominalTAC abdominal►Resumen diagnóstico:Resumen diagnóstico:

Hallazgos radiológicos sugestivos de Hallazgos radiológicos sugestivos de perforación del perforación del sigma a nivel de la endoprótesis, con importante sigma a nivel de la endoprótesis, con importante neumoperitoneo, posible peritonitis y colección neumoperitoneo, posible peritonitis y colección abscesificada en vecindadabscesificada en vecindad

CASO CLINICO (2º)CASO CLINICO (2º)

► NEOPLASIA CONOCIDA + PERFORACIÓN ASOCIADA NEOPLASIA CONOCIDA + PERFORACIÓN ASOCIADA A PROBABLE PERITONITISA PROBABLE PERITONITIS


► IQIQRESECCIÓN ANTERIOR ALTA CON RESECCIÓN ANTERIOR ALTA CON ILEOSTOMÍA DE PROTECCIÓNILEOSTOMÍA DE PROTECCIÓN

► - HALLAZGOS: Peritonitis purulenta difusa - HALLAZGOS: Peritonitis purulenta difusa y peritonitis fecaloidea en Douglas y FII. y peritonitis fecaloidea en Douglas y FII. Perforación de unos 6-7cm en Perforación de unos 6-7cm en sigma/recto superior por donde sale la sigma/recto superior por donde sale la prótesis. Neoplasia de sigma. No se prótesis. Neoplasia de sigma. No se palpan LOES hepáticas.palpan LOES hepáticas.


► TRAS VARIOS DIAS EN UCI POR SHOCK TRAS VARIOS DIAS EN UCI POR SHOCK SEPTICO QUE REQUIERE EN PRIMERA SEPTICO QUE REQUIERE EN PRIMERA INSTANCIA DROGAS VASOACTIVAS ASÍ COMO INSTANCIA DROGAS VASOACTIVAS ASÍ COMO TRATAMIENTO ANTIBIOTICO CON IMIPENEM TRATAMIENTO ANTIBIOTICO CON IMIPENEM BAJA A PLANTA SIENDO DADA DE ALTA A LOS BAJA A PLANTA SIENDO DADA DE ALTA A LOS 25 DÍAS DE INGRESO SIN INCIDENCIAS.25 DÍAS DE INGRESO SIN INCIDENCIAS.

► ANATOMÍA PATOLÓGICA: ANATOMÍA PATOLÓGICA: ADENOCARCINOMA DE SIGMA MODERADAMENTE ADENOCARCINOMA DE SIGMA MODERADAMENTE

DIFERENCIADO QUE AFECTA TODO EL ESPESOR DIFERENCIADO QUE AFECTA TODO EL ESPESOR DE LA PAREDI INCLUYENDO PERITONEO VISCERAL DE LA PAREDI INCLUYENDO PERITONEO VISCERAL (T4a)(T4a)

1/28 GANGLIOS LINFATICOS AFECTADOS (N1)1/28 GANGLIOS LINFATICOS AFECTADOS (N1)

STENT COLORRECTALSTENT COLORRECTAL

►¿Es el stent recomendable?¿Es el stent recomendable?

►¿Cuando?¿Cuando?

STENT STENT COLORRECTAL:GENERALIDADESCOLORRECTAL:GENERALIDADES►Autoexpansibles en forma de mallaAutoexpansibles en forma de malla►La mayoría metálicas con o sin La mayoría metálicas con o sin

recubrimientosrecubrimientos►Aleación de níquel y titanio (nitinol)Aleación de níquel y titanio (nitinol)►Diferentes tamaños: Diferentes tamaños:

Calibre: 20-25mmCalibre: 20-25mm Longitud: 4-14cmLongitud: 4-14cm

STENT COLORRECTAL: STENT COLORRECTAL: INDICACIONESINDICACIONES

►Obstrucción sintomática del colonObstrucción sintomática del colon►Fístula neoplásica con o sin estenosis Fístula neoplásica con o sin estenosis

entre el colon y estructuras vecinas.entre el colon y estructuras vecinas.►Patologías benignasPatologías benignas

Estenosis postquirúrgicasEstenosis postquirúrgicas Proceso inflamatorio agudoProceso inflamatorio agudo

STENT COLORRECTAL: STENT COLORRECTAL: CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

ABSOLUTASABSOLUTAS►Sospecha de peritonitis difusa por Sospecha de peritonitis difusa por

perforación perforación A nivel de la lesiónA nivel de la lesión Secundaria a lesión diastásica.Secundaria a lesión diastásica.

RELATIVASRELATIVAS►Plastrón inflamatorio o absceso local por Plastrón inflamatorio o absceso local por

perforación cubiertaperforación cubierta►Más de una lesión estenosanteMás de una lesión estenosante►Trastornos de la coagulación Trastornos de la coagulación

STENT COLORRECTAL: STENT COLORRECTAL: COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

►PERFORACIONESPERFORACIONES►MIGRACIÓN DE LA PRÓTESISMIGRACIÓN DE LA PRÓTESIS►REOBSTRUCCIÓNREOBSTRUCCIÓN►OTRASOTRAS

HemorragiaHemorragia Dolor abdominalDolor abdominal Tenesmo rectalTenesmo rectal Rotura de la prótesisRotura de la prótesis Expansión incompleta de la prótesisExpansión incompleta de la prótesis


►PERFORACIONES (5%)PERFORACIONES (5%) PREFERENTEMENTE EN COLON DISTALPREFERENTEMENTE EN COLON DISTAL INMEDIATA VS DIFERIDAINMEDIATA VS DIFERIDA SINTOMÁTICASSINTOMÁTICAS

►Condiciona directamente aumento de morbi-Condiciona directamente aumento de morbi-mortalidad mortalidad

ASINTOMÁTICAS (20%)ASINTOMÁTICAS (20%)►Posible condicionamiento del proceso quirurgicoPosible condicionamiento del proceso quirurgico►Posible diseminación tumoral Posible diseminación tumoral

MAYOR RIESGO EN TRATAMIENTO MAYOR RIESGO EN TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO (BEVACIZUMAB)QUIMIOTERAPICO (BEVACIZUMAB)


►MIGRACIÓN (11%)MIGRACIÓN (11%) En cualquier momentoEn cualquier momento La mayoría a partir del 4º díaLa mayoría a partir del 4º día Mayor riesgo cuanta menor estenosisMayor riesgo cuanta menor estenosis Generalmente secundario a mala elección Generalmente secundario a mala elección

de las características del stentde las características del stent Secundario a disminución del tamaño Secundario a disminución del tamaño

tumoraltumoral


►REOBSTRUCCIÓNREOBSTRUCCIÓN Generalmente secundaria a Generalmente secundaria a

sobrecrecimiento tumoralsobrecrecimiento tumoral►Impactación fecalImpactación fecal►Prolapso mucosoProlapso mucoso►Obstrucción por implantes peritonealesObstrucción por implantes peritoneales


►Ventajas respecto a IQ urgente:Ventajas respecto a IQ urgente: Evita estomas y sus consecuencias en pacientes Evita estomas y sus consecuencias en pacientes

de carácter paliativode carácter paliativo Tiempo: Tiempo:

►Mejor estudio de la patologíaMejor estudio de la patología►Mejores condiciones físicas en el momento de IQ Mejores condiciones físicas en el momento de IQ

programadaprogramada

Evita incluso la cirugía en pacientes con Evita incluso la cirugía en pacientes con enfermedad diseminada. enfermedad diseminada.

Relativamente bajo índice de complicacionesRelativamente bajo índice de complicaciones Menos días de estancia hospitalariaMenos días de estancia hospitalaria


► Inconvenientes: Inconvenientes: No curativoNo curativo Posibilidad de diseminación tumoral Posibilidad de diseminación tumoral

secundaria a microperforacionessecundaria a microperforaciones Limitaciones técnicasLimitaciones técnicas

CONTROVERSIACONTROVERSIA

► ENDOPROTESIS + CIRUGIA EN 2º TIEMPOENDOPROTESIS + CIRUGIA EN 2º TIEMPO Permite prepraracion adecuada del pacientePermite prepraracion adecuada del paciente Estudio adecuadoEstudio adecuado Evita estomas de protecciónEvita estomas de protección Menor estancia hospitalariaMenor estancia hospitalaria Menor morbi-mortalidadMenor morbi-mortalidad

► CIRUGIA URGENTECIRUGIA URGENTE Diseminación tumoral secundaria a Diseminación tumoral secundaria a

microperforaciones en los grupos con stent previomicroperforaciones en los grupos con stent previo No diferencias a largo plazo de estomas de No diferencias a largo plazo de estomas de

protección.protección. No diferencias en cuanto a mortalidad No diferencias en cuanto a mortalidad

STENT COLORRECTAL: STENT COLORRECTAL: CONCLUSIONESCONCLUSIONES

► Parece clara la tendencia hacia la utilización de Parece clara la tendencia hacia la utilización de protesis en obstrucciones de colon izquierdo de protesis en obstrucciones de colon izquierdo de cara a una posterior intervención programadacara a una posterior intervención programada

► Parece indicada la implantación de endoprotesis Parece indicada la implantación de endoprotesis principalmente en casos seleccionados (edad, principalmente en casos seleccionados (edad, diseminación, co-morbilidad)diseminación, co-morbilidad)

► Valorar endoprotesis en caso de dudas diagnosticasValorar endoprotesis en caso de dudas diagnosticas► El propio stent podría contribuir a la diseminación El propio stent podría contribuir a la diseminación

del tumordel tumor► El uso de stent no esta exento de riesgosEl uso de stent no esta exento de riesgos► Dudas acerca del coste-beneficioDudas acerca del coste-beneficio► La mayoria de autores coinciden en la necesidad de La mayoria de autores coinciden en la necesidad de

seguir realizando estudios al respectoseguir realizando estudios al respecto

ESKERRIK ESKERRIK ASKO!!ASKO!!

endoprotesis, ventajas e inconvenientes a propósito de un caso

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