endoftalmitis infecciosa

GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Endoftalmitis InfecciosaPrimera revisión

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GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Endoftalmitis InfecciosaPrimera revisión diciembre de 2014

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Coordinador

Ernesto Basauri Instituto Balear de Oftalmología (IBO)Palma de Mallorca

Patrocinado por:

Fecha de publicación: Marzo de 2011Primera revisión: Diciembre de 2014.

Este documento debe ser citado como “ENDOFTALMITIS INFECCIOSA”. Guías de PrácticaClínica de la SERV”. Disponible en www.serv.esCopyright © 2011, Sociedad Española de Retina y Vítreo.

Grupo de trabajo

Ana AchurraHospital de Cruces Barakaldo (Vizcaya)

Juan Antonio AragónHospital Son EspasesOftalmedicPalma de Mallorca

Jaume CataláHospital Universitari de BellvitgeHospital Sant Joan de DéuBarcelona

Luis Cordovés Hospital Universitario de CanariasLa Laguna (Tenerife)

Maribel LópezHospital Clínico Universitario de ValladolidInstituto de Oftalmobiología Aplicada (IOBA)Valladolid

José Juan Martínez ToldosHospital General Universitario de ElcheElche (Alicante)

Jeroni NadalCentro de Oftalmología BarraquerBarcelona

Laura SararolsServei Integrat d’Oftalmologia del Vallés OrientalInstitut Oftalmológic de Barcelona (IOB)Grup Endoftalmitis Barcelona (GEB)Barcelona

Revisores externos:

Grup Endoftalmitis Barcelona (GEB)www.gebcn.org

Carlos Pavesio, MDMoorfields Eye HospitalLondres

Alfonso Ponce, MDNew York Eye and Ear InfirmaryNueva York

D.L.: C 132-2015ISBN: 978-84-606-5736-1Maquetación e impresión: CF Comunicación

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La endoftalmitis infecciosa es una complicación infre-cuente pero muy grave consecuencia de la cirugía intrao-cular, un traumatismo ocular abierto o una septicemia.

Esta guía pretende ser de ayuda para el oftalmólogo,tanto para la prevención de esta condición, como paraque, ante su sospecha clínica en sus distintos escena-rios, pueda tomar con celeridad las decisiones apropia-das para su manejo inmediato.

Para la realización y actualización de esta Guía, el grupode trabajo ha consultado la literatura científica disponibleen el momento de su publicación, y valorado la prácticaclínica habitual entre profesionales con experiencia acre-ditada en la materia.

Los niveles de evidencia y grados de recomendación dela guía están basados en la US Agency for HealthResearch and Quality.

Objetivos de la Guía

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Lista de abreviaturas

AV: Agudeza Visual

ESCRS: European Society of Cataract and RefractiveSurgeons

EVS: Endophthalmitis Vitrectomy Study

LIO: Lente intraocular

MM: Movimientos de Mano

NPL: No Percepción de Luz

PL: Percepción de Luz

TASS: Síndrome Tóxico del Segmento Anterior

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Declaración de conflictode interés de los participantes

Los autores declaran no tener interés comercial o econó-mico alguno en los productos farmacéuticos menciona-dos en esta guía ni en las empresas implicadas en lafabricación de dichos productos.

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Índice

1. Introducción ______________________________________________________ 8

2. Tipos de Endoftalmitis Infecciosa___________________________________ 10

3. Epidemiología_____________________________________________________ 11

4. El Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS)_________________________ 13

5. Profilaxis de la Endoftalmitis Infecciosa_____________________________ 16

6. Diagnóstico clínico de la Endoftalmitis aguda postoperatoria ________ 226.A. Diagnóstico clínico de la Endoftalmitis aguda por cirugía de

catarata (y LIO secundaria) ______________________________________ 226.B. Características específicas de otras endoftalmitis agudas

postquirúrgicas ________________________________________________ 24

7. Manejo de la Endoftalmitis Infecciosa aguda ________________________ 26

8. Biopsia e inyección intravítrea _____________________________________ 298.A. Toma de muestras _____________________________________________ 298.B. Antibiótico intravítreo___________________________________________ 308.C. Corticoide intravítreo ___________________________________________ 318.D. Procedimiento de biopsia e inyección intravítrea___________________ 31

9. Realización de procedimientos adicionales _________________________ 33

10. La vitrectomía en la endoftalmitis infecciosa aguda _________________ 3410.A. Posibles ventajas de la vitrectomía______________________________ 3410.B. Posibles inconvenientes de la vitrectomía________________________ 3410.C. Técnica quirúrgica ____________________________________________ 3510.D. Vitrectomía endoscópica ______________________________________ 35

11 Tratamiento subconjuntival y tópico________________________________ 3611.A. Tratamiento subconjuntival_____________________________________ 3611.B. Antibiótico tópico _____________________________________________ 3711.C. Corticoides tópicos y cicloplejía_________________________________ 37

12 Tratamiento sistémico ____________________________________________ 3812.A. Tratamiento sistémico antibiótico _______________________________ 3812.B. Tratamiento sistémico corticoideo ______________________________ 39

Manejo Endoftalmitis aguda: secuencia _______________________________ 40

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13 Otras Endoftalmitis Infecciosas_____________________________________ 4113. A Endoftalmitis postoperatoria crónica ____________________________ 41

13. A. 1 Gérmenes implicados ___________________________________ 4113. A. 2 Clínica _________________________________________________ 4213. A. 3 Manejo ________________________________________________ 4213. A. 4 Pronóstico _____________________________________________ 44

13. B. Endoftalmitis endógena_______________________________________ 4513. B. 1 Factores de riesgo ______________________________________ 4513. B. 2 Gérmenes implicados ___________________________________ 4513. B. 3 Clínica _________________________________________________ 4513. B. 4 Manejo ________________________________________________ 4613. B. 5 Pronóstico _____________________________________________ 49

13. C. Endoftalmitis postraumática ___________________________________ 5013. C. 1 Factores de riesgo ______________________________________ 5013. C. 2 Gérmenes implicados ___________________________________ 5113. C. 3 Profilaxis_______________________________________________ 5113. C. 4 Clínica _________________________________________________ 5213. C. 5 Manejo ________________________________________________ 5213. C. 6 Pronóstico _____________________________________________ 53

13.D Endoftalmitis pediátrica ________________________________________ 5413. D. 1 Factores de riesgo ______________________________________ 5413. D. 2 Gérmenes implicados ___________________________________ 5513. D. 3 Profilaxis_______________________________________________ 5513. D. 4 Clínica_________________________________________________ 5513. D. 5 Manejo ________________________________________________ 5513. D. 6 Pronostico _____________________________________________ 56

14. Diagnóstico microbiológico de las Endoftalmitis Infecciosas _________ 5714. A. Manejo de las muestras una vez obtenidas______________________ 5814. B. Manejo de la muestra en el laboratorio de microbiología _________ 5814. C. Técnicas de PCR_____________________________________________ 58

15. Preparación de medicación intraocular _____________________________ 61

16. Referencias_______________________________________________________ 63

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La endoftalmitis infecciosa es una de lascomplicaciones más graves y temidaspara los oftalmólogos. Es debida a laentrada de microorganismos al interiordel globo ocular, ya por una herida ocu-lar abierta (traumática o quirúrgica) o,más infrecuentemente, por disemina-ción sanguínea en una septicemia. En la práctica clínica, es fundamentaltomar las medidas posibles para la pre-vención de la infección del globo ocularabierto en los distintos escenarios qui-rúrgicos, o en un traumatismo ocular

abierto. La endoftalmitis puede producirapoptosis de fotoreceptores, célulasganglionares y bipolares, o desprendi-miento de retina. Todo esto puede tenercomo consecuencia la pérdida de visión,incluso la pérdida del globo ocular.(1)

En el contexto de una endoftalmitisaguda, dentro de las primeras 24 horas,los microorganismos pueden multipli-carse y liberar toxinas y enzimas quedestruyen la función y la integridad delos tejidos oculares, con especial afecta-ción del segmento posterior del ojo: el

Introducción

vítreo presenta unas características bio-lógicas tan propicias para el crecimientode organismos microbianos, que en elpasado fue utilizado por microbiólogoscomo medio de cultivo.Es clave realizar el diagnóstico clínicoprecoz para actuar de inmediato y con-seguir la resolución de la infección conel menor daño intraocular posible. Elobjetivo inicial del tratamiento es conse-guir con prontitud a nivel vítreo unasconcentraciones elevadas de antibióticode amplio espectro que no resulte tóxi-co para los tejidos oculares. Hay quetener en cuenta que la eficacia del trata-miento antibiótico es mayor en las pri-meras fases, cuando las bacterias estánregistrando un crecimiento exponencial.El tratamiento actual de la endoftalmitisinfecciosa se basa en la introducción deantibióticos en el vítreo previa biopsia.El oftalmólogo debe decidir, además,sobre la realización simultánea de unavitrectomía posterior, el uso de corticoi-des intravítreos, la medicación sistémi-ca y otros tratamientos.

El Endophthalmitis Vitrectomy Study(EVS) supone evidencia grado 1 para elmanejo de la endoftalmitis aguda porcirugía de la catarata y el implante deLIO secundario. Pero en aquellos casosde endoftalmitis por otras causas, o depresentación crónica, los resultados delEVS no son completamente aplicables.La guía pretende, para esos otros casos,presentar una síntesis de las publicacio-nes científicas disponibles (incluyendoestudios retrospectivos y valoracionesde expertos) que sea útil para el oftal-mólogo y pueda sumarla a su experien-cia propia profesional, con el objetivo detomar la decisión más acertada en esoscasos en los que no existe una clara evi-dencia científica aparte de aplicar lasrecomendaciones del EVS. Hay que serconscientes de que los métodos noestandarizados de recogida de datos enlos estudios retrospectivos puedencomprometer su validez global.

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Introducción

1. SEGÚN LA VÍA DE ACCESO al inte-rior del globo ocular:• exógena por inoculación directadesde el exterior del organismo;

• endógena por embolización vía eltorrente sanguíneo desde el propioorganismo.

La endoftalmitis exógena puede serdebida a cirugía intraocular, trauma ocu-lar abierto o por extensión desde tejidosanexos al globo ocular.

2. SEGÚN SU PRESENTACIÓNCLÍNICA la endoftalmitis exógenapuede ser:

• aguda: se presenta durante las prime-ras 6 semanas después del acto qui-rúrgico con sintomatología intensa.Este tipo de endoftalmitis tambiénpuede presentarse de forma agudadiferida;

• crónica: ocurre meses o años des-pués de la cirugía y cursa con sintoma-tología insidiosa.

3. SEGÚN EL GERMEN CAUSAL puedeser bacteriana o fúngica.

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Tipos de EndoftalmitisInfecciosa

1. Clasificación de la Endoftalmitis Infecciosa

La incidencia de esta condición es muybaja y se ha reducido a lo largo de lasúltimas décadas(2). La principal causa deendoftalmitis es la cirugía ocular, y deésta, el 90% es debida a cirugía de lacatarata(3). La segunda causa más fre-cuente de endoftalmitis infecciosa es eltrauma ocular abierto(4-6). La endoftalmi-tis endógena es menos frecuente ysupone un 2-8% de los casos totales deendoftalmitis(7-9).

En la cirugía actual de la catarata, lafacoemulsificación, su incidencia,según los diferentes estudios retros-pectivos, está entre el 0,015 y el 0,5%(4).La existencia de complicaciones quirúr-gicas (principalmente la rotura capsularcon pérdida de vítreo), aumenta el ries-go de endoftalmitis(10,11). En el procedi-miento de inserción de LIO secundaria,el riesgo oscila entre 0,2 y 0,36%(11-15).

La endoftalmitis tras la cirugía de vitrec-tomía (20, 23 o 25 G) es poco frecuente

(0.018-0,14%)(16,17). Si bien después de laintroducción de la técnica de vitrectomíapor pequeña incisión se publicaronseries con incidencias de endoftamitispostoperatorias significativamente másaltas que las habituales tras vitrectomías20G(18,19). Otras revisiones posteriorescuestionan esa mayor frecuencia(20,21).

La incidencia en la cirugía filtrante delglaucoma es de 0,2-0,7%. Tanto el usode antimitóticos como la localizacióninferior de la ampolla de filtración,aumentan el riesgo de endoftalmitis(22,24).

La incidencia de endoftalmitis trasinyección intravítrea varía desde el0.009% al 0.87% en estudios retros-pectivos(25,26) y desde el 0.% hasta el0.2% en estudios prospectivos(27,28). Elriesgo de endoftamitis difiere según elfármaco inyectado.

Una publicación que valora las complica-ciones de la inyección intravítrea en

Epidemiología

11

12

Endoftalmitis Infecciosa7

Incidencia según procedimiento quirúrgico(3):

PROCEDIMIENTO

Cirugía extracapsular de catarata

Facoemulsificación

Queratoplastia penetrante

Trabeculectomía

Vitrectomía 20G

Vitrectomía 23 y 25G

Inyección Intravítrea

INCIDENCIA

0,072- 0,12%

0.015-0,5%

0,08-0,2%

0,2-0,7%

0,018-0,14%

0,23%- 0,84%

0.025%- 0.16%

pacientes diabéticos concluye, tras unamplio repaso de las publicaciones exis-tentes, que no se demuestra una mayorincidencia de endoftalmitis en estospacientes frente a los no diabéticos(29).

El acetónido de triamcinolona, fue uno delos primeros fármacos en popularizarsecomo inyección intravítrea. El acetato detriamcinolona presenta un riesgo de pro-ducir una infección intraocular entre el0.05% y el 1.9%(30-32), incluyendo casos depseudoendoftalmitis. La preparacióncomercial con vehículo alcohólico (Trigón®)puede producir, además, una reaccióntóxica no infecciosa intraocular que seme-ja la endoftalmitis infecciosa. Otra prepara-ción de acetato de triamcinolona sin con-servante y presentado en jeringa precar-gada presentó, en los estudios Score y delDRCRnet una tasa de endoftalmitis de0.05%(33). En la actualidad existe un prepa-rado comercial (Triesence®) aprobado parauso intraocular intraoperatorio durante lavitrectomía pero su uso como inyecciónintravítrea fuera del acto quirúrgico estáfuera de ficha técnica.

El uso del acetato de Triamcinolona hadisminuido dramáticamente en nuestromedio tras la aprobación para uso intrao-cular del implante intravítreo de dexa-metasona de liberación prolongadaOzurdex®. En los estudios pivotales delmedicamento, hubo 2 casos de infec-ción en el estudio MEAD tras casi 3000

inyecciones y ningún caso en el estudioGENEVA(34). La práctica clínica indicaesta misma baja incidencia(35).

La creación de una mala herida (no bise-lada) podría aumentar el riesgo de infec-ción tras la inyección intravítrea deOzurdex. Por lo tanto es importante quela persona encargada de dicha inyeccióntenga la formación apropiada parahacerla correctamente.

La endoftalmitis por inyección intravítreade medicación antiangiogénica, es tam-bién baja(36-39). Recientes estudios congrandes series y metaanálisis confirmanuna incidencia de endoftalmitis entre el0.029% y 0,049% por inyección, tenien-do, alrededor de la mitad de los casos,un cultivo positivo(40,41). Aun así, si bien laendoftalmitis es infrecuente después dela inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF, el extraordinario aumento enestos últimos años en el número deinyecciones, hace que esta causa hayaadquirido una mayor relevancia(40-43).

La endoftalmitis aguda ocurre infre-cuentemente después de la querato-plastia penetrante, y está descrita des-pués de perforaciones inadvertidas delglobo ocular en otros actos quirúrgi-cos(41, 44-46).

No existen datos claros sobre la inciden-cia de las endoftalmitis crónicas (47).

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El EVS fue un ensayo clínico multicéntri-co aleatorio que se realizó entre febrerode 1990 y enero de 1994. Sus resulta-dos se publicaron en 1995.

Los pacientes incluidos en el estudiopresentaban signos de endoftalmitis.

bacteriana aguda (aquella ocurridadurante las 6 semanas siguientes a lacirugía) por intervención de catarata(técnica extracapsular) o inserción deLIO secundaria.

Todos los pacientes del estudio recibie-ron inyección intravítrea de vancomicina(1mg), y amikacina (0.4mg) y corticoidessistémicos.

Se aleatorizaron los siguientes trata-mientos:

1.- la vitrectomía inicial frente a la biop-sia vitrea y

2.- el uso o no de antibióticos intraveno-sos (ceftazidima y amikacina).

El valor de medición principal fue lamejor agudeza visual resultante 12meses después de la visita inicial. Unvalor secundario fue la claridad demedios.

RESULTADOS DEL EVS

En el estudio se incluyeron 420 pacien-tes con edad media 75 años, siendo el

El EndophthalmitisVitrectomy Study (EVS)(48)

57% mujeres. El 94,5% de los casos fueconsecuencia de la cirugía de catarata, el5,5% por inserción secundaria de LIO.

1.- La vitrectomía posterior inmediata fuesuperior frente a la biopsia vítrea einyección de antibióticos solamenteen aquellos casos en los que la AV enpresentación fue de percepción de luz(PL). (3 veces mayor probabilidad deobtener una AV de 20/40, el doble deobtener una AV de 20/100 y menosde la mitad de probabilidades de pér-dida de visión severa (<5/200). Enaquellos pacientes con AV superior aPL+, no se encontró diferencia encuanto a los resultados finales de AV.

2.- No hubo diferencia entre el grupo enel que se aplicaron antibióticos intra-venosos y el que no se usaron.

3.- Se obtuvo cultivo confirmado de labiopsia vítrea en el 69% de loscasos, con los siguientes gérmenes:

4.- Resultados visuales:53% AV 20/40 (5/10) o mejor74% AV 20/100 (2/10) o mejor11% AV peor que 20/400 (5% NPL)

5.- El EVS concluye que las endoftalmi-tis causadas por gérmenes grampositivos diferentes a los micrococoscoagulasa negativos, se asociaron

con un mal pronóstico funcionalvisual.

CONSIDERACIONES SOBRE EL EVS

Hay que tener en cuenta los criterios deinclusión del estudio para saber en quécasos se puede aplicar el grado de evi-dencia 1 del EVS. Tanto en aquelloscasos de cirugía de catarata excluidosdel estudio, como en otros tipos deendoftalmitis infecciosa, el manejopuede no estar tan claramente definido.

A) En el estudio se valoraron para inclu-sión 855 casos con endoftalmitisaguda en los escenarios descritos.De ellos, 510 cumplían los criterios yfinalmente se incluyeron 420. Hayque destacar que se excluyeronaquellos pacientes en los cuales laAV en presentación era de NPL, yaquellos otros en los que la opacifi-cación del segmento anterior no per-mitía realizar una vitrectomía poste-rior. Estos casos son potencialmentelos más severos, quizá con bacteriasmás agresivas y donde se podríanesperar peores resultados. Estasexclusiones pudieron distorsionar losresultados globales del estudio.

B) Hay que tener en cuenta que el 10%restante de endoftalmitis postquirúr-gicas (aquellas causadas por otrascirugías o las crónicas) no participa-ron en el estudio (tampoco otras cau-sas como el trauma, o la septicemia).

C) El estudio no valoró la inyección o node un corticoide intravítreo.

D) El estudio no encontró diferencia enel uso o no de antibióticos intraveno-sos (ceftazidima y amikacina). Losantibióticos utilizados entonces no

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MICROORGANISMOS PORCENTAJE

Estafilococo coagulasa (–) 68%

Otros Gram + (estafilococo aureus y estreptococo) 22%

Gram negativos 6%

Múltiples microorganismos 4%

Microorganismos cultivados en el EVS

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se corresponden a los que hoy día sevalorarían para uso sistémico, queposeen mayor cobertura y mejorpenetración ocular(49, 50).

E) En el grupo de pacientes diabéticos(el 14% del total) los resultadosvisuales fueron inferiores frente a lospacientes no diabéticos. En estegrupo, aquellos casos con una AVmejor a PL, la vitrectomía inicial seasoció con mejores resultados visua-les finales (consiguiendo una AV finalde 20/40 en un 57% con vitrectomía,frente a un 40% con biopsia vitrea).El estudio no fue diseñado para darrespuesta específica a la endoftalmi-

tis en diabéticos, por lo tanto no hayevidencia clínicamente significativa alrespecto. Aun así, y con los resulta-dos mencionados, el realizar la vitrec-tomía inicial en pacientes diabéticoscon AV en presentación superior a PLpodría ser recomendable.

F) Hay autores que cuestionan la vali-dez de los resultados del EVS porquese efectuó hace muchos años, y esehecho afecta sobre todo a las indica-ciones de la vitrectomía según AVinferior a MM. Pero esos argumen-tos no están fundamentados enestudios con el mismo grado de evi-dencia científica(50).

El Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS)

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Hay pocos estudios científicamente váli-dos sobre la profilaxis de la endoftalmi-tis postoperatoria. Existen guías de con-senso como la de la ESCRS (EuropeanSociety of Cataract and RefractiveSurgeons(4), revisiones sistemáticas(51-54),y recomendaciones que parten de gru-pos de trabajo. La mayor parte de lostrabajos hacen referencia a la cirugía dela catarata. Detallaremos aparte unaserie de particularidades en relación alos procedimientos propios de la patolo-gía vitreorretiniana.

Las únicas medidas avaladas por la evi-dencia científica son el uso preoperato-rio de povidona yodada preoperatoria-

mente(55) y el empleo de cefuroximaintracamerular al final de la cirugía de lacatarata(4).

Un alto porcentaje de los microorganis-mos responsables de las endoftalmitispostoperatorias provienen de la propiaflora saprófíta del paciente(56), que conta-minan el interior del globo ocular duran-te el acto quirúrgico.

A) Medidas indispensables en cual-quier cirugía

Aunque no hay estudios experimentalesadecuados en oftalmología, su objetivoes reducir la carga bacteriana en la zona

Profilaxis de laEndoftalmitis Infecciosa

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Profilaxis de la Endoftalmitis Infecciosa

quirúrgica y así disminuir el riesgo deinfección:

1. Detectar factores de riesgo (blefari-tis, atopia, obstrucción de vía lacri-mal excretora, prótesis oculares –cuya utilización debe suspenderseunos días antes de la cirugía y recibirantibióticos tópicos- que predispo-nen a la presencia de una flora bacte-riana más virulenta (Estafilococoaureus, Pseudomona aeruginosa,etc.) y controlarlos convenientemen-te antes de la intervención.

2. Realizar una correcta preparación delcampo quirúrgico, aislando adecua-damente las pestañas y borde palpe-bral.

3. La correcta limpieza y esterilizacióndel instrumental es imprescindi-ble(57), tanto para evitar infeccionescomo reacciones inflamatorias pos-toperatorias estériles (TASS – síndro-me tóxico de segmento anterior),con el agravante de que a menudoafectan a un grupo de pacientes y noa un caso aislado.

La medida universalmente aceptada parala antisepsia previa a la cirugía ocular esel empleo de solución acuosa de povido-na yodada al 5% en el saco conjuntival yal 5 o 10 % en la piel periocular, dejándo-la actuar un mínimo de 3 minutos(55)

(NIVEL EVIDENCIA 2a, GRADO RECO-MENDACION B).

En pacientes alérgicos a la povidonayodada, se puede emplear solución acuo-sa de clorhexidina al 0.05%. Destacarque la povidona yodada produce irritacióno dermatitis de contacto en el 1 al 4% dela población. Hasta el momento, no se hadescrito en la literatura médica ningún

caso de anafilaxis por el uso ocular de lapovidona yodada(58).

B) Antibióticos preoperatorios

Los antibióticos tópicos preoperatoriosdisminuyen el número de bacterias en lasuperficie ocular(59), pero no se hademostrado que ello reduzca la inciden-cia de endoftalmitis(4). Un estudio mues-tra que la adición de un antibiótico tópi-co preoperatorio no consigue una reduc-ción significativa adicional de la floraconjuntival frente a la povidona iodadasola correctamente usada(60).

La experiencia en la práctica clínicareflejada en los datos del registro nacio-nal sueco de cataratas, muestran que elempleo de antibióticos preoperatoriosno produjo una disminución significativade la incidencia de endoftalmitis(0.017% vs 0.025%, p 0.29)(61).

C) Antibióticos intraoperatorios

1. Está descrito el uso de antibióticosen la solución de irrigación(62) pero nohay evidencia de su utilidad en la pre-vención de la endoftalmitis postope-ratoria.

2. El empleo de 1 mg de cefuroximaintracamerular al final de la cirugíade la catarata es la única profilaxisantibiótica que ha demostrado serefectiva en un ensayo clínico pros-pectivo y aleatorizado, reduciendo 5veces el riesgo de presentar unaendoftalmitis postoperatoria (3)(NIVEL EVIDENCIA 1b, GRADORECOMENDACIÓN A). Su seguridadviene avalada por la amplia experien-cia sueca, donde se utiliza de formasistemática después de su introduc-ción en 1996(63).

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Hay autores que cuestionan el usode la cefuroxima intracamerular, prin-cipalmente por la cobertura antibióti-ca de la cefuroxima y la forma depreparación de la dosis requerida(49).

La cefuroxima puede usarse sonseguridad en pacientes alérgico a lapenicilina, pues no presenta sensibi-lidad cruzada con la misma(64,65).

La cefazolina también se ha emplea-do en inyección en cámara anterior alfinal de la cirugía, existiendo seriesimportantes que avalan su efica-cia(66,67).

3. Otro antibiótico frecuentementeempleado por vía intracamerular esel moxifloxacino(68). En Suecia en unaserie de 6897 intervenciones sedetectaron 2 casos de endoftalmitis,una incidencia del 0.029%, similar ala de la cefuroxima, aunque el núme-ro de pacientes es demasiado bajopara poder sacar conclusiones. En unreciente estudio japonés se hacereferencia a una incidencia del0.016% (3 casos en 18.794 interven-ciones) empleando diferentes con-centraciones de moxifloxacino intra-camerular(69), pero tiene la limitación

de que se trata de una encuestaretrospectiva realizada en 19 clínicas.

El disponer de una preparación decefuroxima específica para usointraocular hace que las posiblesventajas de espectro del moxifloxaci-no probablemente no justifiquen suuso intraocular al tratarse de una pre-paración farmacéutica en forma decolirio (sin conservantes)(70-77).

D) Antibiótico subconjuntival

No hay evidencia de la eficacia de losantibióticos subconjuntivales como pro-filaxis de la endoftamitis en la cirugía decatarata, aunque hay revisiones retros-pectivas que defienden su utilidad(78). ElEVS(48) describe casos de endoftalmitisdespués de su uso. (NIVEL EVIDENCIA3, GRADO RECOMENDACIÓN C)

E) Antibiótico tópico postoperatorio

No existen ensayos clínicos que avalensu uso, pero parece razonable utilizarloshasta que se consiga un cierre segurode la herida quirúrgica (suele aceptarseun tiempo de una semana). Hay publica-ciones con series retrospectivas quedefienden su uso, recomendándose un

INCIDENCIA ENDOFTALMITIS SIN CEFUROXIMA CON CEFUROXIMA

ESCRS(*) 0,35% 0,05%

SUECIA (2*) 0,39% 0,027%

ESPAÑA (3*) 0,59% 0,039%

FRANCIA (4*) 1,24% 0,04%

PORTUGAL (5*) 0,26% 0%

GRAN BRETAÑA (6*) 0,139% 0,046%

EEUU (7*) 0,31% 0,014%

SUDAFRICA (8*) 0,55% 0,08%

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inicio precoz después de la interven-ción(79). Deben suspenderse de formabrusca, sin reducción gradual, ya queesto facilitaría la aparición de resisten-cias. (NIVEL EVIDENCIA 3, GRADORECOMENDACIÓN C)

La experiencia sueca tampoco mostróuna disminución significativa de la inci-dencia de endoftalmitis al añadir un coli-rio antibiótico postoperatorio (0.019% vs0.025%, p= 0.73) aunque el número depacientes fue más bajo (2 casos de10382 intervenciones). Curiosamentecuando se emplearon antibióticos tópi-cos tanto pre como postoperatoriamentela incidencia fue mayor (0.041%), aunquenuevamente la diferencia no fue signifi-cativa.

Hay estudios que demuestran que lasnuevas fluoroquinolonas de cuarta gene-ración (moxifloxacino y gatifloxacino) porvía tópica tienen una mejor penetraciónen cámara anterior que otros antibióti-cos, alcanzando concentraciones terape-úticas(80-82) y tienen un espectro másamplio, cubriendo mejor los Gram positi-vos. Pero no hay estudios que demues-tren su eficacia en la prevención de laendoftalmitis infecciosa.

APLICACIÓN DE ESTAS MEDIDAS A LAS DISTINTAS CIRUGÍAS OCULARES

1) Cirugía de catarata:

La mayoría de los estudios previamentereferidos fueron realizados en series decirugía de cataratas, pero sus conclusio-nes pueden tener relevancia para otrotipo de cirugías oculares.

En la cirugía de la catarata parece haberaumentado la incidencia de endoftalmi-tis a partir de la introducción de la inci-

sión por córnea clara sin sutura(83), aun-que la revisión realizada del registro decataratas nacional sueco (donde seemplea rutinariamente cefuroxima intra-cameral) sólo muestra una cierta ten-dencia en ese sentido, sin ser estadísti-camente significativa(84). En el estudio dela ESCRS se encontró un mayor riesgode endoftalmitis con las incisiones cor-neales, pero sin resultados concluyen-tes. Existen estudios experimentalescon ojos de cadáver que muestran laentrada de tinta en la incisión y encámara anterior con las fluctuaciones dela presión intraocular(85), siendo este unposible mecanismo de entrada de losmicroorganismos en el postoperatoriode las cirugías de cataratas con incisio-nes en córnea clara no suturadas.

Destaca un trabajo donde se muestraque una incisión biselada bien construi-da sin sutura puede ser más estancaque una suturada, por lo que es necesa-rio cuidar los detalles de la técnica(86).

2) Inyección intravítrea

(Ver guía SERV sobre inyecciones intra-vítreas)(87)

La incidencia de endoftalmitis tras lainyección intravítrea es baja y dependien-te del fármaco inyectado. Trabajos publi-cados(40-43,49) presentan una mayor propor-ción de casos de endoftalmitis porestreptococos, y se debate si esto podríaestar relacionado con la falta de uso demascarilla por parte del cirujano(88).

Si bien continúa habiendo debate sobredónde realizar las inyecciones intravítre-as (la consulta, una sala especial o elquirófano)(89), las inyecciones se realizande forma rutinaria en la consulta. Esmuy importante seguir un protocolo deactuación que incluya las medidas míni-


mas imprescindibles para prevenir posi-bles infecciones, incluyendo el empleode povidona yodada pre-inyección encontacto con la superficie ocular duran-te un tiempo mínimo de 3 minutos, y eluso de blefarostato y material quirúrgicoestériles(87,90). La necesidad de uso demascarilla por parte del cirujano conti-núa estando en debate (siendo un pro-cedimiento breve, también se proponeel evitar hablar durante el mismo parano contaminar el campo quirúrgico).

Hay que tener en cuenta que en aquellassituaciones en las que es necesaria lamanipulación de la medicación (el casode el Bevacizumab) es muy importantecumplir los protocolos de farmacia sobremanipulación de medicamentos, por elriesgo de contaminación de la muestra ypor ende de endoftalmitis(91). El uso defármacos con otros componentes quepodrían resultar tóxicos para el ojo (casode Trigón) añaden la posibilidad de pro-ducir una reacción tóxica no infecciosa.

No hay evidencia de que el empleo deantibióticos pre y postinyección sea deutilidad, existiendo series que muestranincidencias de endoftalmitis similaressin administrarlos(92-94). Su uso es discuti-do y pudiera ser hasta contraproducen-te(95), ya que pueden facilitar la selecciónde cepas resistentes, al tratarse amenudo de pacientes que reciben múl-tiples inyecciones y que por lo tanto suflora ocular estaría expuesta a múltiplestratamientos con el/los antibióticos(96-99).

3) Vitrectomía 20, 23 y 25G

En un principio,al introducirse las nuevastécnicas de vitrectomía por pequeña inci-sión y sin suturas (23 y 25G) se publica-ron varias series en las que se mostrabaun aumento en los índices de endoftalmi-tis frente a la vitrectomía de 20G(90, 100).

Un estudio experimental realizado conojos de cadáver demostró la entrada detinta en las incisiones de 25 G perpendi-culares a esclera no suturadas, pero noen las suturadas (61), lo que puedesugerir que la contaminación postopera-toria sea la causa de esta mayor inciden-cia de endoftalmitis. Otro estudio simi-lar posterior, complementado con OCT,demostró la mayor estanqueidad de lasesclerotomías anguladas, que son lasrecomendadas actualmente(101).

Para la prevención de la endoftalmitis eneste tipo de cirugías, se constituyó la“Microsurgical safety task force”(102,103)

que recomienda, aparte de las medidasgenerales referidas previamente, el des-plazamiento conjuntival al realizar lasentradas; que las esclerotomías seananguladas-biseladas; minimizar el encla-vamiento vítreo y revisar las incisiones alfinal de la cirugía, suturándolas si se sos-pecha que no son estancas. Tambiénanaliza el uso de antibióticos en las solu-ciones de irrigación, no aconsejando suuso (Evidencia 4, recomendación D).

Un meta-análisis posterior concluye queglobalmente no se aprecia una inciden-cia mayor de endoftalmitis en la cirugíamicroincisional 25 G(104). Una encuestamulticéntrica sistemática japonesa de77956 pacientes llega a una conclusiónsimilar(105).

Otro meta-análisis más recienteencuentra una mayor incidencia deendoftalmitis en las microincisiones per-pendiculares pero no en las biseladasrespecto a las tradicionales de 20G (106)

En la vitrectomía microincisional conuna técnica cuidadosa, incisiones bisela-das bien construidas y suturadas encaso necesario, no parece haber unmayor riesgo de endoftalmitis.

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2. Prevención de la Endoftalmitis Infecciosa

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La clínica es fundamental en esta pato-logía, pues va a ser decisiva para instau-rar el tratamiento urgente de la endoftal-mitis aguda. El diagnóstico definitivomicrobiológico será posterior al iniciodel tratamiento.

6.A. Diagnostico clínico de la endoftalmitis aguda por cirugía de catarata (y LIO secundaria)

La endoftalmitis aguda postquirúrgicaaparece durante las 6 primeras sema-nas después de la cirugía. Puede iniciar-se desde el primer día de postoperato-rio. En el E.V.S., el 77% de los casosocurrieron dentro de las 2 primerassemanas(48).

La precocidad en la presentación (dosprimeros días) hace sospechar gérme-nes más agresivos(107).

1) Síntomas destacados:

- disminución de la visión en más del90% de los casos;

- dolor ocular entre 74-85%(48, 108). (Unporcentaje de casos cursan sin dolor,por lo tanto la ausencia del mismo noexcluye el diagnóstico(109).

2) Signos:

- ojo rojo con inflamación y edema con-juntival en más del 80%;

- opacificación de cámara anterior concélulas, hipopion o fibrina en 75-85%;

Diagnóstico clínico de la Endoftalmitis agudapostoperatoria

23

- edema de párpados en 35%(110,111).

- la vitritis progresiva es la característicafundamental de la endoftalmitis.Debido a la opacidad de medios por lainflamación del polo anterior, no siem-pre es visible.

Pueden aparecer otros signos, como lapresencia de edema de córnea (a vecescon estrías), lagrimeo, afectación delpolo posterior con zonas de retinitis, y/operiflebiltis, edema de retina y/o papila.

3) Diagnóstico diferencial

1.- Síndrome tóxico del segmentoanterior (TASS)(112-114). Consiste en unainflamación aguda de la cámara anteriorrelacionada con soluciones de irrigación,medicación o materiales (como hilos degasas) que puedan tener acceso al ojodurante la cirugía. También puede serdebido a la limpieza y esterilización delos instrumentos.

Algunos casos se han atribuido a endo-toxinas de bacilos gram negativos quecrecen en agua de bateas de limpiado-res de ultrasonidos.Es raro que ocurraen un solo paciente, usualmente haymás casos, debido a la exposición devarios pacientes a la toxina en la mismasesión. Cuando esto sucede el cirujanodebe investigar la causa y suspender laactividad quirúrgica hasta resolver laetiología del problema.

Los pacientes inician los síntomas pron-to:12- 48 horas tras la cirugía. Suelenpresentar visión borrosa con marcadainflamación del segmento anterior, confibrina e hipopion en cámara anterior. Estípico el edema de córnea de borde aborde secundario al daño de las célulasendoteliales. Es característica la buenarespuesta al tratamiento intensivo concorticoides.

2.- Retención de fragmentos de cris-talino. Cuando esto ocurre, se mani-fiesta con descenso de la visión, hiper-tensión ocular, edema de córnea e infla-mación. Se ha descrito inflamación en57-87% de casos con fragmentos decristalino retenido, pudiendo presentarvitritis con vítreo turbio; la ecografíapuede ayudar al diagnóstico, identifican-do los restos de cristalino. La presenciade hipertensión ocular con inflamaciónaconseja la realización de vitrectomía,que permitirá resolver el problema ytomar muestras en caso de dudas(115).

4) Riesgo de encubrimiento de cuadro clínico

Los pacientes que están bajo tratamien-to tópico o sistémico con inmunosupre-sores (corticoides, antimetabolitos), tie-nen mayor riesgo de endoftalmitis a lahora de la cirugía ocular. Este tratamien-to corticoideo puede producir una dismi-nución de los signos y síntomas, encu-briendo el cuadro clínico.

Se ha generalizado ampliamente el usode corticoides como antiinflamatorio en elpostoperatorio de la cirugía. Sin embargo,todo paciente a quien se haya realizadouna cirugía sin complicaciones y que pre-sente un cuadro de inflamación significa-tivo en el postoperatorio, debe plantearseel manejo del caso como una endoftalmi-tis infecciosa sin retraso. Por tanto, enestos casos no debe realizarse el ensayode tratamiento con corticoides (EvidenciaC, grado de recomendación 3)(4).

5) Pruebas complementarias en consulta

Agudeza Visual. Es importante suregistro por razones médico-legales ydeterminante para valorar el tratamien-to, según resultados del EVS (48).

Diagnóstico clínico de la Endoftalmitis aguda postoperatoria

Es importante examinar de formacorrecta para diferenciar entre unavisión de percepción de la luz y movi-mientos de mano: la mano del examina-dor debe estar a medio metro de distan-cia del paciente, con el origen de la luzde iluminación por detrás del paciente.Midiendo a una distancia más corta ocon la luz enfrente del paciente, puedeatribuirse erróneamente una visión demovimientos de mano cuando en reali-dad sólo se percibe la luz.

Estudio en lámpara de hendidura. Sevaloran córnea, cámara anterior, ymedios oculares. Se debe revisar la heri-da quirúrgica, buscando el signo deSeidel. Buscar vítreo en herida o suturamal ajustada en caso de cirugía compli-cada.

Descartar procesos infecciosos conco-mitantes como blefaritis, dacriocistitiscrónica realizando un estudio de la víalagrimal.

Es recomendable realizar fotografía paravalorar la evolución tras el tratamiento.

Oftalmoscopía indirecta. Ésta daráidea del grado de opacidad de los

medios y visualizar el fondo de ojo si esposible.

Ecografía B. Podrán observarse las opa-cidades vítreas, la existencia o no de undesprendimiento posterior del vítreo yse descartarán procesos como despren-dimiento de retina o coroideo, restos decristalino o cuerpo extraño intracular.

6.B. Características específicasde otras endoftalmitis agudaspostquirúrgicas

1. Endoftalmitis por cirugía del glaucoma (22-24, 116-124)

La endoftalmitis tras cirugía de glauco-ma, si bien puede aparecer de formaaguda después de la cirugía filtrante, escaracterístico que aparezca de formaretardada y con una clínica aguda inclu-so años después de la cirugía, pudiendopresentar infección de la ampolla de fil-tración (blebitis) como paso previo a lainfección intraocular. Una amplia revi-sión muestra una media de tiempoentre la cirugía de glaucoma de filtrado yendoftalmitis de 19,1 meses, con unrango de ente 3 días y 9 años.

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Cuadro de endoftalmitis tras 2 semanas de lacirugía. Observamos punto filtrante. Se aislóestreptococo.

Cuadro de endoftalmitis aguda tras 48 horas decirugía de cataratas. Se aisló enterococo.

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En casos agudos en los que la infecciónse desarrolla poco después de trabecu-lectomía, la inoculación de bacteriasprobablemente ocurra durante la ciru-gía, predominando los estafilococoscoagulasa-negativos (similar a la cirugíade catarata).

En los casos de presentación tardía rela-cionados con la infección de la ampollade filtración, predominan gérmenesmás agresivos. La mayor virulencia deestos gérmenes parece explicar elpobre pronóstico asociado a la mayoríade endoftalmitis tardías tras cirugía fil-trante de glaucoma. Es muy rara laendoftalmitis por hongos en estoscasos.

2. Endoftalmitis por vitrectomía(2,16-19,125-127)

Si bien la incidencia de endoftalmitistras vitrectomía 20g es baja (0.03-0,14%), ésta tiene peor pronóstico quela que ocurre tras cirugía de catarata oglaucoma, y está básicamente causadapor gérmenes patógenos muy virulen-tos. Estudios recientes en la vitrectomíasin suturas de 23 y 25 gauges, con inci-dencias de 0,18-1%, muestran un 86%de cultivos positivos para estafilicocoscoagulasa negativos. Quizá debido aesta diferencia de gérmenes causales,las agudezas visuales finales en estosestudios de endoftalmitis por vitectomíasin suturas fueron mejores que en lasde 20G.

3. Endoftalmitis por inyección intravítrea(30-38, 128-132)

En la inyección intravítrea, el riesgo deendoftalmitis y los signos clínicos varíansegún el fármaco inyectado.

Hay debate en cuanto a las posiblesdiferencias clínicas entre una endoftal-mitis infecciosa frente a otra no infec-ciosa. Algunos autores postulan que laausencia de dolor podría ser un signo decausa no infecciosa

Con la utilización de triamcinolona intra-vítrea está descrito el cuadro de endof-talmitis aséptica provocada por toxici-dad de conservantes. Es difícil distinguirclínicamente esta reacción inflamatoriaestéril de una infección. Una apariciónmás precoz, menor pérdida de agudezavisual, menos dolor y ausencia de hipo-pion o un hipopion móvil, son sugesti-vos de una reacción no infecciosa (seríael equivalente de un TASS). En casos deinyección intravítrea de corticoides, sepuede producir un enmascaramiento delos síntomas, apareciendo una endoftal-mitis con ojo blanco e indoloro. El posi-ble retraso en la aparición de síntomasen una endoftalmitis tras inyecciónintravítrea de triamcinolona podría reta-sar el comienzo del tratamiento y portanto empeorar su pronóstico. Esto noocurre con la inyección intravítrea de fár-macos anti-VEGF.

4. Endoftalmitis por queratoplastiapenetrante(14)

El origen habitual de la infección en laendoftalmitis aguda postoperatoria trasqueratoplastia penetrante es el botóndonante.

Puede aparecer de forma aguda diferidaal cabo de meses o años, tras manipula-ción de suturas, queratopatías ulcerati-vas perforada Es necesario descartar fil-tración en la interfase donante- recep-tor, realizando la prueba de seidel.

Diagnóstico clínico de la Endoftalmitis aguda postoperatoria

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3. Endoftalmitis Aguda: Diagnóstico Clínico

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Una vez establecido el diagnóstico clíni-co de endoftalmitis aguda, se debeactuar en el menor plazo de tiempoposible: esto puede cambiar el pronósti-co visual final.

Aunque exista un debate en la actuali-dad sobre en qué situaciones está indi-cada la vitrectomía en la endoftalmitisinfecciosa(50), la evidencia científica delEVS sigue marcando las pautas de trata-miento en el caso de las endoftalmitisagudas postquirúrgicas que cumplan loscriterios de inclusión del estudio.

En todo caso, insistimos en que es fun-damental realizar el tratamiento en lasprimeras horas tras el diagnóstico ini-cial. Las diferentes guías clínicas publi-cadas sobre endoftalmitis infecciosa,recomiendan implementar el tratamien-to en un tiempo máximo de 3 horas(4) .

Por lo tanto:

1.- Aquellos casos de endoftalmitisinfecciosa por cirugía de catarata oimplante secundario de LIO, se reco-mienda realizar la vitrectomía deforma urgente cuando la visión delpaciente sea, inicialmente o en sucurso evolutivo, de percepción lumi-nosa (PL+). Si la agudeza visual esmayor de PL+, se recomienda labiopsia vítrea e inyección de antibió-ticos intravítreos sin vitrectomía.(Evidencia 1, Recomendación A).

Si bien la cirugía de catarata en elmomento del estudio EVS era laextracción extracapsular, y hoy día esla facoemulsificación con incisióncorneal, estudios actualizados(133) pre-sentan resultados similares en casosde endoftalmitis post faco en cuanto

Manejo de la Endoftalmitis Infecciosaaguda

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a signos clínicos, espectro microbio-lógico y resultados visuales. Por lotanto, parece razonable aplicar losresultados de EVS a la cirugía de lacatarata actual y conservar el mismogrado de recomendación.

2.- Pacientes diabéticos: como se haafirmado con anterioridad, si bien elEVS no se diseñó para estudiar espe-cíficamente la endoftalmitis en estegrupo de pacientes, el realizar lavitrectomía inicial en pacientes dia-béticos con AV en presentaciónsuperior a PL+ podría ser recomen-dable según algunos autores(134)

(Evidencia 3, Recomendación C).

3.- En el caso de endoftalmitis agudascausadas por otras cirugías, la clínicay los microorganismos causantessuelen ser diferentes y estos casospodrían beneficiarse de una vitrecto-mía temprana(135) (Evidencia 4,Recomendación D).

4.- Aquellos casos en los que, estandoindicada la realización de la vitrecto-mía, ésta no se pueda realizar urgen-temente (ya por logística o cualquierotro motivo), se procederá a la reali-zación de biopsia e inyección intraví-trea urgente.

4. Manejo Endoftalmitis Aguda: Vitrectomía o Biopsia/Inyección


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8.A. Toma de muestras

Se deben extraer las muestras de humoracuoso y vítreo de forma previa a la ins-tauración del tratamiento antibiótico.

La toma de muestras tiene como objeti-vo el aislamiento de los microorganis-mos en cultivo, así como confirmar eldiagnóstico clínico, conocer el agenteetiológico y tener el antibiograma. Estoayuda a conocer mejor el pronóstico(según el agente causal), y poder inves-tigar factores locales del quirófano encasos de brotes. La extracción del vitreo,a su vez, disminuye el volumen intraocu-

lar y permite una mejor entrada de lamedicación intravítrea que se inyectaráde inmediato tras la toma de muestras.

1) Toma de muestra de humor acuoso

La obtención de muestras de acuoso esrelativamente simple de realizar perotiene escasa sensibilidad(136).

Se realiza una paracentesis en el limbocorneal temporal con jeringa de 1mL yaguja de 25-30 G aspirando entre 0,1 y0,2 ml de humor acuoso. (Esta maniobratambién puede realizarse en la lámparade hendidura).

Biopsia e inyección intravítrea

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2) Toma de muestra vítrea

Si bien en el EVS no hubo diferencia encuanto a porcentaje de cultivos positi-vos con las distintas técnicas de tomade muestra vitrea (punción/ aspiración,vitrectomo portátil, o vitrectomía parsplana)(137,138), la mejor muestra se obtienemediante la utilización del vitrectomo.Puede utilizarse uno portátil de 23 G decorte automático con pieza de manodesechable y aspiración manual ( paraobtener una muestra entre 0,2 y 0,4 ml).

8.B. Antibiótico intravítreoempírico

La instauración de un tratamiento anti-biótico eficaz inmediato es fundamentalpara el mantenimiento de la funciónvisual. Debido a esta exigencia de inme-diatez, se utilizan antibióticos de amplioespectro de forma empírica previo aldiagnóstico microbiológico.

Los antibiótico intravítreos utilizados enel EVS fueron 1 mg en 0,1ml de VAN-COMICINA y 0,4 mg en 0,1 ml de AMI-KACINA. (Evidencia 1b/ RecomendaciónA). Por los riesgos de toxicidad retinianademostrados con la amikacina(139) éstaha sido sustituida por 2mg en 0,1ml de

CEFTAZIDIMA. Según estudios en losEstados Unidos, la vancomicina es efi-caz frente al 99% de los microorganis-mos gram positivos, mientras que tantola amikacina como la ceftazidima cubrenel 100% de los gérmenes gram negati-vos(140). Estudios en la India muestranuna cobertura bacteriana más limitadade estos antibióticos frente a gérmenesgram negativos (un 63% de coberturapara la ceftazidima y el 68% la amikaci-na)(141). La resistencia de bacterianas aestos antibióticos es potencialmenteproblemática.

El uso de la amikacina intravítrea sereserva, clásicamente, para pacientescon alergia a la penicilina. Se calcula queun 20% de aquellos pacientes que secreen alérgicos a la penicilina, realmen-te lo son(142). Estudios de los años 60 y70 del siglo pasado refieren una “reac-ción cruzada” de alergia entre penicilinay cefalosporinas en el 10 % de aquellaspersonas alérgicas a la penicilina. Peroestos datos tratan principalmente sobrecefalosporinas de primera genera-ción(143-145), no las de segunda, tercera ocuarta generaciones que se utilizan hoydía. Sería extremadamente improbableque, a consecuencia de una inyecciónintravítrea de ceftazidima (cefalosporinade tercera generación), se produjera unareacción anafiláctica en un paciente alér-gico a la penicilina. Hay autores que afir-man, por tanto, que no es necesario evi-tar el uso de ceftazidima en pacientesalérgicos a la penicilina(58) (Evidencia 4Recomendación D).

Quinolonas de cuarta generación: . Laadministración intraocular podría serútil, cubriéndose con un solo productogérmenes Gram-positivos y Gram-nega-tivos. Dosis equivalentes en humanos a

Fig 1B. Vitrectomo portátil


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Biopsia e inyección intravítrea

400 µg/0.1 ml han demostrado en ani-males de experimentación ser segurasy eficaces(146,147). El problema radica enque, por la experiencia descrita en otrospaíses, el uso indiscriminado de estosfármacos en el pre y postoperatorio dalugar a la aparición de forma relativa-mente rápida de gérmenes Gram-posi-tivos resistentes(148).

Se debe tener en cuenta que si se va ainyectar antibiótico intravítreo en un ojoya vitrectomizado, se debe considerar lareducción de la dosis al 50% para evitartoxicidad retiniana. Esto es de particularimportancia si se decidiera utilizar laamikacina(149).

8.C. Corticoides intravítreos

No existe ningún estudio prospectivoaleatorizado multicéntrico que aclare lautilidad de la dexametasona intravítreaen el tratamiento de la endoftalmitis. Lamayoría de los estudios realizados enanimales concluyen que la asociaciónde corticoides intravítreos tiene un efec-to beneficioso(150).

La razón del uso de corticoides es la deinhibir la respuesta inflamatoria delhuésped contra las toxinas liberadas porlos microorganismos. Algunos autoresrecomiendan su uso(4, 68) y otros no(151),por ello es una decisión del ciruja-no(152-157).

En el caso de decidir utilizarse, la dosises de 400 microgramos de DEXAMETA-SONA en 0.1 mL y se realizaría inmedia-tamente tras la inyección de los antibió-ticos, de nuevo con jeringa y aguja inde-pendientes.

8.D. Procedimiento de biopsiae inyección intravítrea

1. Obtener el consentimiento informa-do firmado por el paciente.

2. Realizar el procedimiento en lugarlimpio y de forma cómoda con elmenor tiempo de espera posible, yaen consulta, sala de curas o quirófa-no. El ideal es hacerlo en el quirófa-no, pero si ello implica mayor tiempode espera, se hará en consulta.

3. Confirmar que están preparadas lasinyecciones intravítreas.

4. Aplicar gotas de anestésico tópico(se aconseja un mínimo de 3 aplica-ciones).

5. Administrar anestesia vía subconjun-tival, peribulbar o retrobulbar (por serojos muy inflamados y sensibles, enmuchos casos se requiere anestesiaperibulbar o retrobulbar).

6. Asepsia con povidona yodada al 5 ó10% en la piel periocular, 5% en losfondos de saco conjuntivales, respe-tando el tiempo de espera de 3minutos.

7. Se utilizarán guantes estériles. El usode bata estéril y mascarilla por partedel cirujano es recomendable. Elmicroscopio quirúrgico puede ser deayuda.

8. Inserción del blefarostato. Una vezéste colocado, no manipular las pes-tañas.

9. Lavar el exceso de povidona-yodadacon solución salina.

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10a. Realización de la biopsia con vitrec-tomo portátil de 23 G de corteautomático: se inserta a 3,5 mm delimbo (a 4 mm en ojos fáquicos), ycon dirección posterior se obtieneuna muestra entre 0,2 y 0,4 ml.

10b. Biopsia con aguja: Se utiliza unajeringa de 2 o 5 ml y aguja de 23G(pueden utilizarse agujas entre 20 y25G, teniendo en cuenta que cuan-to mayor sea el calibre de la aguja,mayor probabilidad de tener éxitocon la biopsia). Esta aguja se intro-duce a 3,5 o 4mm de limbo (ojospseudofáquicos o fáquicos respec-tivamente) en el centro de la cavi-dad vitrea y se obtiene por succión0,2 a 0,4 ml de vitreo. Esta manio-bra puede ser improductiva si lapunta de la aguja no está en unvítreo lo suficientemente licuado.

11. Inyección intravítrea

Ésta se realiza inmediatamente des-pués de la biopsia.

Si la biopsia se ha realizado con unvitrectomo portátil, es posible queéste permita las inyecciones intraví-treas a través de su vía de irrigaciónmanual.

Los antibióticos se deben inyectarcon jeringas separadas y con agujasdiferentes porque las medicacionesprecipitan si contactan una con otra.La inyección se realiza con aguja de30G (o bien de 27G) por pars plana a3.5 o 4 mm del limbo utilizando lamisma incisión de la biopsia. El ojoestará blando por la extracción reali-zada, por lo que se requerirá un cier-to grado de contra-presión para reali-zar esta maniobra. Se introduce las3/4 partes de la aguja en la cavidadvítrea inyectándose lentamente yevitando dirigir el bisel hacia la mácu-la. (Es útil conocer que marcandodesde el limbo con la punta de lajeringa de 1ml sin aguja, tenemosuna idea bastante correcta de la dis-tancia de 3.5mm y por ello del puntoidóneo por dónde introducir la aguja).

12. Aplicar nuevamente unas gotas depovidona yodada diluida al 5% alretirar el blefarostato.

13. Se deberá comprobar que el ojomantiene la percepción luminosatras la inyección, puesto que serádifícil comprobar la vascularizaciónde la papila por la opacidad demedios. En el caso de NPL se debe-rá proceder con rapidez a la realiza-ción de una paracentesis para dismi-nuir la presión intraocular(158).

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La decisión posterior de reinyectar losantibióticos intravítreos o realizar vitrec-tomía pars plana programada, se tomarávalorando la evolución clínica en lassiguientes 48-72 horas y teniendo encuenta el resultado del antibiograma sise dispone de él.

En el EVS, el 9% de los pacientes requi-rieron, en los 7 primeros días de entrar

en el estudio, procedimientos adiciona-les por empeoramiento del procesoinflamatorio/infeccioso(159). Por grupos,fueron el 5% de aquellos pacientes concultivo positivo de estafilococos coagu-lasa negativos ( o cultivo negativo oequívoco), frente al 30% de casos concultivo positivo de bacterias más viru-lentas (otros gram positivos o gramnegativos).

Realización de procedimientos adicionales

34

La vitrectomía en la Endoftalmitis Infecciosaaguda

10.A. Posibles ventajas de lavitrectomía

Las posibles ventajas de la vitrectomíason la eliminación parcial de microorga-nismos, tóxicos intraoculares y mem-branas vítreas, la obtención de abundan-te material de cultivo no diluido, y unamejor distribución de los antibióticosintravítreos.

10.B. Posibles inconvenientesde la vitrectomía

Una desventaja potencial es que lavitrectomía podría retrasar la implemen-tación del tratamiento urgente en laendoftalmitis infecciosa.

El inconveniente más importante es quepodría aumentar la probabilidad de des-prendimiento de retina, por generar des-garros en periferia secundarios a la trac-ción de la base del vítreo sobre un tejidoaltamente sensible a la rotura, debido ala necrosis de la retina muy frecuenteen estos casos. Pero en el EVS, se des-prendió la retina en el 7,8% de lospacientes en los que se realizó unavitrectomía, y en el 9% de aquéllos querecibieron la inyección intravítrea (estadiferencia no fue estadísticamente sig-nificativa).

Hay que añadir que la visualización delas estructuras intraoculares puede serdifícil, y la vitrectomía podría llegar a ser

35

La vitrectomía en la Endoftalmitis Infecciosa aguda

desesperada por el componente infla-matorio elevado. En muchas ocasionesexiste edema corneal y la cámara ante-rior suele contener cantidades abundan-tes de fibrina e hipopion, y en los casosmás agresivos puede estar totalmenteopaca.

Hoy en día, la mejora de la técnica qui-rúrgica especialmente en lo que serefiere a la visualización del campo qui-rúrgico y de los vitrectomos, más efica-ces y de menor calibre, podría derivar enmenos yatrogenia intraoperatoria(50).

10.C. Técnica quirúrgica

El calibre de los instrumentos elegidospara realizar la vitrectomía queda al arbi-trio del cirujano, y no hay motivos paraque tenga trascendencia en el resultadofinal, aunque sí lo tiene la técnica de eje-cución de la cirugía.

Para la obtención de nuestras se reco-mienda comenzar la vitrectomía coninfusión de aire para evitar así una dilu-ción de la muestra, mientras se mantie-ne el tono ocular. Para su recogida, esmuy útil interponer en la vía de aspira-ción del vitrectomo una jeringa estérildonde recoger una cantidad suficientede muestra, que se estima entre 0,5-1cc.

El procedimiento de eliminación delvítreo debe iniciarse en la cavidad vítreacentral. La existencia de un desprendi-miento del vítreo posterior permite eli-minarlo con más facilidad. No es reco-mendable eliminar todo el vítreo perifé-rico porque con frecuencia se producendesgarros periféricos de la retina. Laextracción del vítreo periférico adyacen-

te a una retina isquémica, necrótica yconsecuentemente inflamada, produci-rá con frecuencia roturas retinianas.Estas roturas complican mucho el pro-nóstico final del paciente ante la dificul-tad de sellado de la misma y el riesgo dedesprendimiento de retina. Estas rotu-ras retinianas pueden tratarse con foto-coagulación e intercambio con gas oaceite de silicona(160). Éste puede retirar-se uno o dos meses después. En lasroturas periféricas, debe considerarseuna identación externa. Es muy impor-tante tener en cuenta que el uso detaponadores altera la dosificación y far-macodinamia de los antibióticos intraví-treos. Una opción en estos casos es lairrigación interna con antibiótico previaal intercambio(50).

10.D. Vitrectomía endoscópica

En el EVS se excluyeron aquellospacientes en los cuales la severa infla-mación producía una opacificación delsegmento anterior que no permitía reali-zar una vitrectomía posterior. En estoscasos, potencialmente los más severosy quizá con bacterias más agresivas, lavitrectomía puede resultar imposible.En estas situaciones se postula la utili-zación del endoscopio ocular comométodo de vitrectomía(161,162). También sedescribe el uso del endoscopio enendoftalitis fúngicas de origen principal-mente endógeno en las cuales no seobtiene una visualización adecuada parala realización de la vitrectomía conven-cional(163).

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11.A. Tratamiento subconjuntival

Todos los pacientes del EVS fueron tra-tados con inyecciones subconjuntivalesantibióticas (vancomicina y ceftazidima)y corticoidea (dexametasona). Pero hayestudios que cuestionan su necesi-dad((164,165).

Estudios realizados en humanos y ani-males han demostrado que las inyeccio-nes subconjuntivales pueden alcanzarniveles terapéuticos en cámara anteriorpero en general no alcanzan nivelesterapéuticos en vítreo(166). Grandes estu-dios retrospectivos(166,167) concluyen que

no son necesarios en el tratamiento dela endoftalmitis. (Nivel de evidencia 2bgrado recomendación B). Por otro lado,es una vía molesta para el paciente y noexenta de complicaciones(164,167).

El uso del antibiótico subconjuntivalpodría tener un efecto beneficioso enendoftalmitis asociadas a patologíainfecciosa del segmento anterior: abs-ceso corneal, blebitis(108).

Sobre todo si es preciso alcanzar con-centraciones mucho más elevadas anivel corneal, por tratarse de microorga-nismos relativamente resistentes a anti-bióticos(164). Sin embargo esto no ha sido

Tratamiento subconjuntival y tópico

37

Tratamiento subconjuntival y tópico

evaluado de forma prospectiva. (Nivelde evidencia 4 grado recomendación D).

11.B. Antibiótico tópico

El tratamiento tópico permite la penetra-ción de algunos antibióticos en cámaraanterior, sin embargo su acceso al espa-cio vítreo está mucho más restringido.Fundamentalmente sólo lo logran quino-lonas de cuarta generación y no alcan-zan, mediante esta vía, la MIC90 (con-centración inhibitoria mínima para el90% de las colonias) necesaria para losprincipales patógenos implicados en laendoftalmitis postoperatoria(168,169).

El antibiótico tópico no es útil comocoadyuvante al tratamiento intravítreo.Su uso intensivo no ha sido estudiadoprospectivamente y podría tener senti-do, como se aplicó en el EVS, en pacien-tes con endoftalmitis asociada a patolo-gía infecciosa del segmento anteriorcomo abscesos o blebitis(66) (Nivel deevidencia 4 grado recomendación D).

Comúnmente se utilizan la Ceftazidimay la Vancomicina, ambas al 5%(50mg/ml)(170).

11.C. Corticoides tópicos ycicloplejia

Gran parte del daño ocular tras unaendoftalmitis se produce como conse-cuencia de los efectos colaterales de laintensa respuesta inflamatoria que sedesencadena frente a los patógenos.Por tanto, se postula que una menorrespuesta inflamatoria conducirá a unmenor daño ocular.

El uso de corticoides tópicos (acetato deprednisolona 1% o dexametasona 1%cada 1 o 2 horas) para el control de lainflamación en cámara anterior, estáampliamente aceptado. Se recomiendainiciar esta terapia tras el tratamientoantibiótico intravítreo. (Nivel de eviden-cia 4 grado recomendación D).

La dilatación de la pupila cicloplejia (atro-pina 1% o ciclopentolato 1%), como enotras inflamaciones oculares, es conve-niente para evitar la formación de sine-quias posteriores con una pupila mióticay para reducir el dolor ocular.

12. A. Tratamiento sistémicoantibiótico

Los resultados del EVS no demostraronbeneficio al asociar tratamiento intrave-noso con amikacina y ceftazidima (no seutilizó la vancomicina) al tratamientointravítreo en los casos de endoftalmitiscon agudeza visual igual o superior apercepción de luz. (Nivel de evidencia1b grado recomendación A). Ha sidomuy cuestionada la penetración y elespectro antibacteriano de los antibióti-cos endovenosos utilizados en el estu-dio, pues la amikacina tiene una pene-tración intravítrea dudosa y tanto la cef-tazidima como la amikacina tienen un

espectro reducido frente a los gérme-nes Gram positivos aeróbicos, implica-dos en más del 94.2% de las endoftal-mitis incluidas en el EVS(171).

El antibiótico sistémico no debe utilizar-se como única vía de tratamiento.Aunque disponemos de antibióticos queadministrados de forma sistémica alcan-zan concentraciones intraoculares ade-cuadas para el tratamiento de la endof-talmitis, lo hacen de forma lenta. Porotro lado, estudios en animales handemostrado que en ojos inflamados, lavida media de los antibióticos intravítre-os está reducida(172). Es posible, hastaque no existan más evidencias, que sea

Tratamiento sistémico

38

39

Tratamiento sistémico

recomendable el tratamiento sistémicoasociado al intravítreo. (Nivel de eviden-cia 4 grado recomendación D).

Una opción aceptada por numerososautores es el uso de quinolonas de cuar-ta generación Gatifloxacino y Moxiflo-xacino (400mg/24h), puesto que admi-nistrados por vía oral, presentan buenatolerabilidad y penetración intraocu-lar(173,174) (Nivel de evidencia 4,Recomendación D). Sin embargo lasdosis alcanzadas sólo por esta vía, pare-cen no ser suficientes para varios de losorganismos implicados en la endoftalmi-tis(175,176). Por otro lado se describen cadavez con más frecuencia cepas de S.aureous y otros Gram-positivos resis-tentes a quinolonas de cuarta genera-ción(177). Hay que tener en cuenta que eluso de Moxifloxacino sistémico se limi-ta a los 10 días de duración debido a suposible toxicidad hepática (el control delos enzimas hepáticos será entoncesnecesario).

El Linezolid es un antibiótico de tipo oxa-zolidinona de uso hospitalario, activoexclusivamente frente a microorganis-mos Gram-positivos, con espectro anti-microbiano más completo que la vanco-micina frente a estos gérmenes(178).Tiene buena penetración de la barrerahematorretiniana en ojos no inflamadostras administración oral o intravenosa(179)

y tras dosis repetidas tiende a acumular-se en vítreo(176). La combinación oral delinezolid y quinolonas de cuarta genera-ción asociadas a tratamiento intravítreo,se ha sugerido como alternativa a laadministración endovenosa de vancomi-cina y ceftazidima(180) (Nivel de evidencia4 grado recomendación D).

El Imipenem es un antibiótico beta-lac-támico de amplio espectro activo frentea gérmenes Gram-positivos y Gram-

negativos con una excelente penetra-ción en vítreo alcanzando concentraciónmínima inhibitoria para S. aureous, S.epidermidis e incluso pseudomonas doshoras después de iniciar la administra-ción endovenosa(181). Sin embargo admi-nistrado de esta forma, en un estudiorealizado en conejos, su eficacia fueinferior a la combinación intravítrea deamikacina y vancomicina(172). Además nose detectó efecto beneficioso de la adi-ción del tratamiento intravenoso conimipenem al tratamiento intraocular conamikacina y vancomicina. La utilizaciónde imipenem intravítreo sólo ha sidodescrita en animales de experimenta-ción(182).

12. B. Tratamiento sistémicocorticoideo

No existen estudios prospectivos con-trolados que evalúen el efecto benefi-cioso de los corticoides sistémicos. Enel EVS se administró 30mg de predniso-lona oral cada 12 horas durante 5-10días iniciándose 24 horas tras el trata-miento antibiótico intravítreo. Aunqueno se evaluó su efecto beneficioso, nodemostró tener ningún efecto negativoen el curso de la infección bacteriana.En estudios retrospectivos se describenmejores resultados cuando se asociatratamiento corticoideo sistémico(183).(Nivel de evidencia 3 grado recomenda-ción C). La European Society Cataract &Refractive Surgeons (ESCRS) recomien-da considerar la administración de 1 oincluso 2mg/kg/dia de predisona oral (4)Nivel de evidencia 4 grado recomenda-ción D).

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Manejo de la Endoftalmitis Aguda: Secuencia

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La endoftalmitis crónica se inicia pasa-das semanas y puede aparecer trasvarios meses, incluso años después dela cirugía(184,185).

Es menos común que la endoftalmitisaguda. Si bien no existen publicacionesque estimen con certeza su inciden-cia(47) algunos estudios estiman la pro-porción de endoftalmitis postoperatoriaaguda frente a crónica ser entre 5: 1 y2: 1, lo que indicaría que la tasa de inci-dencia de endoftalmitis postoperatoriacrónica podría ser alrededor de 5 por10.000(186).

13.A.1. Gérmenes implicados

Los microorganismos aislados suelenser bacterias de escasa virulencia y hon-gos. Estos últimos, según distintasseries, suponen entre el 8 y el 21.3% delos casos de endoftalmitis crónica(111).

En una revisión de casos de endoftalmi-tis de presentación tardía después de lacirugía de cataratas, se encontraron lossiguientes microorganismos: 63% dePropionibacterium (germen gram positi-vo anaerobio), 16% de EstafilococoEpidermidis, el 16% de CandidaParapsilosis, y el 5% Corinebacterium(187).

13.A. Endoftalmitis postoperatoria crónica

Otras Endoftalmitis Infecciosas

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Otras publicaciones presentan cultivospositivos de las bacterias Actinomyces,Nocardia(188,189) Achromobacter(190) yOchrobactrum anthropi, Hafnia alvei,Corynebacterium, Sphingomona spauci-mobilis, Pseudomona stutzeriMycobacterium chelonae, entre otros; loshongos Cephalosporium, Acremonium,Paecilomyces y Aspergillus(191).

Un pequeño porcentaje de las infeccio-nes (4,5%) podrían ser mixtas(186).

Cabe destacar que algunos de estosorganismos, como el estafilococo epi-dermidis, pueden causar endoftalmitisagudas postoperatorias. El curso clínicode la infección en estos casos como unainfección crónica podría estar determi-nado por factores tales como las carac-terísticas del huésped o el tamaño delinóculo(47, 123).

13.A.2. Clínica

La endoftalmitis postoperatoria crónicase caracteriza por una inflamación insi-diosa de curso crónico que se manifies-ta varias semanas o meses después dela cirugía(184,185).

Los síntomas son mucho más levesque en la endoftalmitis aguda, y puedeser difícil de diagnosticar. Cursa con dis-minución de la visión o visión borrosa. Eldolor puede o no estar presente.

Entre los signos clínicos se puedenencontrar: edema de córnea; precipita-dos queráticos en endotelio y/o sobre lalente intraocular; un grado de uveítisanterior bajo persistente que puede res-ponder al tratamiento inicial con corticoi-des(123,184), o hipopion recurrente que des-aparece con tratamiento con corticoidestópicos y que a veces solo es visible porgonioscopia(123). Otras veces aparece

como una uveítis con hipopion que noresponde al tratamiento tópico con cor-ticoides(192). En el caso de las infeccionespor hongos, la inflamación puede empe-orar con el uso de corticoides tópicos(193).La uveítis puede ser granulomatosa,con precipitados grandes.

En el caso de la infección porPropionibacterium Acnes, pueden apa-recer placas blanquecinas localizadas enel saco capsular. Estas placas están amenudo asociadas con partículas reteni-das de cristalino con microorganismosen ellas. La existencia de estas placasparece ser menos frecuente en la infec-ción por otras bacterias y hongos(188,194).

El proceso inflamatorio de endoftalmitiscrónica puede producir vitritis y opacida-des en vítreo. La vitritis densa, difusa,es más frecuente en casos de infecciónpor estafilococo epidermidis(187).

La presencia de infiltrados blancos y“perlas-de-una cadena” cerca del com-plejo capsular son característicos, perono patognomónicos, de la infección porhongos(179,189).

13.A.3. Manejo

A) La biopsia para la identificación delos microorganismos infecciosos es fun-damental en el manejo de estas infec-ciones.

La toma de muestras debe estar dirigidaa aspirar material lo más cerca de la cáp-sula y la LIO posible, con buena midria-sis. Si hay una placa capsular, éstapuede ser extraída durante la vitrectomíapara la evaluación histológica de micro-organismos secuestrados en su interior.

El análisis con PCR puede ser especial-mente útil en estos casos de endoftal-


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mitis crónica en los que la carga micro-biana es baja y frecuentemente intrace-lular(195).

Hay que tener en cuenta que las bacte-rias anaerobias son delicadas y debenser de inmediato inoculadas en caldo decultivo para evitar su desaparición.

Muchos de los organismos vistos en laendoftalmitis crónica postoperatoria sonde crecimiento lento. Por ejemplo, elPropionibacterium Acnes tiene un tiem-po de crecimiento promedio de 10 días.Por lo tanto, ante la sospecha de unainfección de este tipo, los cultivos debenmantenerse durante varias semanas(94).

Si la inflamación no es severa, algunosautores recomiendan esperar a losresultados microbiológicos de la biopsiavítrea antes de iniciar el tratamientopara tener un diagnóstico microbiológi-co certero(123).

B) La inyección intravítrea de vanco-micina (1 mg / 0,1 ml) es, según algunosautores, el tratamiento de elección paralas infecciones bacterianas por su exce-lente cobertura de bacterias Gram posi-tivas, típicas en la endoftalmitis crónica

postoperatoria(47,123, 196,197). Puede asociar-se la inyección intravítrea de ceftazidima(2mg/0,1ml).

C) Antibióticos sistémicos: se ha pro-puesto el uso de la Claritromicina oral(250-500mg cada 12 horas durante dossemanas), por su capacidad para con-centrarse en el interior de polimorfonu-cleares y macrófagos. Se ha utilizadocon éxito en algunos casos de endoftal-mitis crónica como primer tratamiento oen combinación con los otros tratamien-tos descritos(198-200).

D) En el caso de la infección por hon-gos, se debe considerar la inyecciónintravítrea de Voriconazol (100mcgr/0,1ml). La Anfotericina B disponible ennuestro país es de formulación liposo-mal (para conseguir una mejor toleran-cia sistémica) y su formulación intraocu-lar es complicada de realizar. (Ver trata-miento de la endoftalmitis endógena:inyección intravítrea antifúngica).

E) La vitrectomía en la endoftalmitiscrónica:

Los resultados y recomendaciones delEVS no son totalmente aplicables a la

Cuadro de endoftalmitis crónica en pacientediabético, tras seis meses de la cirugía sincomplicaciones. Observamos precipitadosqueraticos y depositos en la superficie anteriorde la lente.

Cuadro de vítritis crónica, durante la Vitrectomía.No se consiguió cultivo positivo.

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endoftalmitis crónica. En primer lugar,por la diferente virulencia de los micro-organismos causantes. Además, aun-que el Propiobacterium Acnes sea sen-sible a la inyección intravítrea de vanco-micina(201-202), ésta es a menudo insufi-ciente para erradicar la infección(195,203,204).Esto puede ser debido a la protecciónde los microorganismos y las célulasinfectadas dentro del saco capsular, queimposibilita la acción antibiótica.

La vitrectomía es recomendada pormuchos autores(47,187, 123, 195) con el objetivode eliminar los infiltrados vítreos y lasplacas capsulares, realizando una capsu-lectomía parcial. En algunos casos, paraeliminar totalmente la infección, esnecesaria la extracción de la cápsulacompleta y la lente intraocular(196,205,206).

En una revisión de 25 pacientes conendoftalmitis por Propionibacterium

Acnes, solamente un caso se resolviócon el uso exclusivo de antibióticosintravítreos(196). El 48% de los casos tra-tados con los antibióticos en combina-ción con vitrectomía con o sin capsulec-tomía tuvieron reincidencia del cuadroclínico. Todos los casos se resolvieronsatisfactoriamente después de repeti-das inyecciones y vitrectomía.

13.A.4. Pronóstico

En general, a endoftalmitis crónica pos-toperatoria puede tener un mejor pro-nóstico visual que la endoftalmitisaguda, probablemente debido a lamenor virulencia de los microorganis-mos causantes: Ha estudios en los queun 46% de los casos alcanzan una AVigual o superior a 0,5. Sin embargohasta un 27% terminan con AV pordebajo de 0.05(186, 187).

6. Endoftalmitis Crónica

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3.B. Endoftalmitis endógena

La endoftalmitis endógena se originadentro del organismo. En ella, una infec-ción interna emboliza, vía el torrente san-guíneo, en el globo ocular. Los microor-ganismos cruzan la barrera hemato-ocu-lar y colonizan el ojo. Supone un 2-8% delos casos totales de endoftalmitis (7,9)

13.B.1. Factores de riesgo(8,9, 207,208)

Factores de riesgo sistémicos de endof-talmitis endógena:

1.- Enfermedades subyacentes que pre-disponen a la infección sistémica(diabetes, inmunosupresión, insufi-ciencia renal en diálisis, enfermedadcardíaca, neoplasias).

2.- El abuso de drogas por vía intraveno-sa.

3.- El uso crónico de catéteres.

13.B.2. Gérmenes implicados

El perfil de microorganismos causantesde endoftalmitis endógena es diferentea otras endoftalmitis.

Los hongos son los gérmenes más fre-cuentemente implicados, principalmen-

te la Cándida Albicans y el Aspergillus(este último, con una evolución espe-cialmente mala)(209).

En el caso de las bacterias, los diferen-tes estudios presentan gérmenes cau-sales diferentes dependiendo de la ubi-cación geográfica donde se hayan lleva-do a cabo. En general habría una mayorproporción de bacterias gram negativasy gérmenes gram positivos más agresi-vos (Estreptococos y EstafilococosAureus), mientras que el EstafilococoEpidermidis rara vez es el germen cau-sante de endofalmitis endógena(8,9,207).

13.B.3. Clínica

Los signos clínicos son similares a laendoftalmitis exógena, incluyendo dis-minución de la visión, dolor ocular,inyección conjuntival, hipopión, edemacorneal y vitritis. El fondo de ojo puedepresentar embolias arteriales, infiltradosperivasculares y hemorragias con necro-sis, nódulos blanquecinos retinianos osubretinianos.

Hay estudios que refieren un error dediagnóstico inicial entre el 16% y 63%,confundiéndolo con uveítis no infeccio-sa(8,210).

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La enfermedad sistémica puede serobvia o sutil. En una revisión de endof-talmitis bacteriana endógena, solamen-te el 57% de los pacientes presentabansíntomas sistémicos(207).

Hay que tener en cuenta que pacientescon infección sistémica conocida y conterapia con los antibióticos sistémicosapropiados, pueden desarrollar endoftal-mitis, probablemente debido a los bajosniveles antibiótico que se alcanzan den-tro del ojo por esa vía(8).

Hay estudios que refieren entre un 12 yun 25 % de bilateralidad(8,123).

13.B.4. Manejo

El diagnóstico precoz es fundamentalpara el pronóstico visual y la superviven-cia. De igual manera el tratamiento intra-vítreo precoz puede ser decisivo en elpronóstico visual(211).

A) Manejo sistémico.

La endoftalmitis endógena es una com-plicación más de un cuadro sistémico.Estos pacientes necesitan el manejogeneral de su enfermedad infecciosa yde las causas subyacentes sistémicas,incluidos los factores de riesgo. Todoesto sobrepasa el espectro de trata-miento del oftalmólogo, quien deberátrabajar en conjunción con otras espe-cialidades, incluyendo medicina internay enfermedades infecciosas.

B) Cultivo sistémico.

La obtención de cultivos sistémicos esesencial y puede salvar la vida delpaciente. La identificación del agentecausal tiene éxito en más del 75% delos casos de endoftalmitis endógena ypuede cultivarse en sangre, orina, líqui-

do cefalorraquídeo o vítreo. Los cultivosvítreos son positivos con menor fre-cuencia que en la endoftalmitis exóge-nas, entre el 36 y el 73% de loscasos(8, 207, 210).

C) Biopsia intravítrea.

La muestra de humor vítreo se debeobtener en todos los casos siempre ycuando el estado general del paciente lopermita. En ausencia de crecimiento deotros sitios, los cultivos oculares pue-den ser esenciales para confirmar eldiagnóstico. Esto es de especial rele-vancia en algunos casos de endoftalmi-tis por hongos(212).

D) Antibióticos y antifúngicos sisté-micos

En contraste con la endoftalmitis posto-peratoria, la terapia antimicrobiana sisté-mica es fundamental en la endoftalmitisendógena. El objetivo es la fuente deinfección, que se encuentra fuera del ojo.

En general la terapia sistémica debe con-tinuarse durante varias semanas paraasegurar erradicación de la infección.

En la mayoría de los casos, se inicia untratamiento antibiótico empírico. Estaterapia puede contar con antibióticos deamplio espectro como las cefalospori-nas de tercera generación, vancomicina,ciprofloxacina, y aminoglucósidos(9).

La elección subsiguiente del antibióticose basará en el cultivo y antibiograma,tanto de muestras oculares como sisté-micas.

Si se sospecha o confirma por cultivouna infección por hongos, laAnfotericina B sistémica puede ser efi-caz(9). Sin embargo, esta medicación

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tiene importantes efectos sistémicos yuna penetración ocular limitada(213). Otraopción es el Fluconazol, con mejorpenetración pero peor cobertura que laanfotericina B frente a los hongos máscomúnmente implicados en patologíaocular(214).

El Voriconazol(215-229) un triazol de nuevageneración, tiene una buena penetra-ción ocular y generalmente se tolerabien sistémicamente ( dosis de 6 mg/Kgendovenoso cada 12 horas el primer díay posteriormente 200 mg/12 horas porvía oral). Tiene mucha mayor potenciafrente a las levaduras que el fluconazol.Su cobertura in vitro frente a las espe-cies Cándida, Aspergillus y Fusarium escercana al 100%. Una serie de informesde casos han demostrado éxito en eltratamiento de endoftalmitis con vorico-nazol sistémico, incluidos casos deendoftalmitis fallidas a tratamiento conanfotericina B y fluconazol.

Caspofungina: este fármaco presenta unmecanismo de acción diferente al restode antifúngicos, por lo que se postula suposible asociación. Su penetración trassu uso sistémico parece ser limitada, yno hay datos de seguridad retiniana trassu uso intraocular en vivo, sí in vitro(230).

E) Inyección intravítrea.

Antibiótica: En las infecciones bacteria-nas, debe seguirse la misma pauta detratamiento que en la endoftalmitis exó-gena.

Antifúngica: VORICONAZOL(223, 231-235).Se recomienda la inyección intravítreade voriconazol (100µg/0,1ml). Este fár-maco muestra, en estudios in vitro, unmejor perfil de seguridad retiniano encuanto a alteraciones del ERG y cam-

bios histológicos que la anfotericina B.Se han publicado casos de uso intraocu-lar en endoftalmitis fúngicas con bue-nos resultados. Debido a su vida mediaintraocular corta (2,5 horas) debe aso-ciarse siempre a tratamiento sistémico.

Se estan ensayando dispositivos deliberación retardada de voriconazol, quepodría ser el abordaje ideal de muchasendoftalmitis fúngicas.

ANFOTERICINA B. Hay poca experien-cia en el uso intravítreo de AnfotericinaB liposomal, (que es la única disponibleen nuestro país, pues tiene menos efec-tos secundarios sistémicos que la pre-sentación desoxicolato).

Si bien estudios en ojos de monos yconejos muestran una menor toxicidadretiniana con la presentación liposomalque con la desoxicolato, hasta la fecha,para inyección intravítrea (5µg/0.1ml) esesta última la que se utiliza clínicamente.Debe solicitarse como “MedicamentoExtranjero” y “Medicación en SituaciónEspecial”.

E) Antibióticos y antifúngicos sisté-micos(9, 213,214, 236-240)

En contraste con la endoftalmitis posto-peratoria, la terapia antimicrobiana sisté-mica es fundamental en la endoftalmitisendógena. El objetivo es la fuente deinfección, que se encuentra fuera delojo. El tratamiento sistémico precozmejora la supervivencia del enfermo.

En general la terapia sistémica debe con-tinuarse durante varias semanas paraasegurar erradicación de la infección.

En la mayoría de los casos, se inicia untratamiento antibiótico empírico. Esta

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terapia puede contar con antibióticos deamplio espectro como las cefalospori-nas de tercera generación, vancomicina,ciprofloxacino, moxifloxacino y amino-glucósidos

La elección subsiguiente del antibióticose basará en el cultivo y antibiograma,tanto de muestras oculares como sisté-micas.

ANFOTERICINA B: Si se sospecha oconfirma por cultivo una infección porhongos, la Anfotericina B liposomal sis-témica puede ser eficaz Sin embargo,esta medicación tiene importantes efec-tos sistémicos (menores que la prepara-ción desoxicolato) y una penetraciónocular limitada (aunque mayor de la des-oxicolato)

FLUCONAZOL: El Fluconazol, tienemejor penetración pero peor coberturaque la Anfotericina B frente a los hon-gos más comúnmente implicados enpatología ocular. Debido a sus excelen-tes concentraciones y seguridad intrao-culares, el fluconazol es utilizado pormuchos médicos para los organismossusceptibles.

VORICONAZOL: El Voriconazol un tria-zol de nueva generación, tiene una buenapenetración ocular y generalmente setolera bien sistémicamente (dosis de 6mg/Kg endovenoso cada 12 horas el pri-mer día y posteriormente 200 mg/12horas por vía oral). Su uso sistémico, cono sin inyección intravítrea, parece condu-cir a una respuesta más rápida que otrosagentes antifúngicos(219). La administra-ción oral de voriconazol alcanza, de formaprogresiva, niveles terapéticos en vítreoy humor acuoso incluso en ojos no infla-mados. Tiene mucha mayor potenciafrente a las levaduras que el fluconazol.

Su cobertura in vitro frente a las especiesCándida, Aspergillus y Fusarium es cer-cana al 100%. Una serie de informes decasos han demostrado éxito en el trata-miento de endoftalmitis con voriconazolsistémico, incluidos casos de endoftalmi-tis fallidas a tratamiento con anfotericinaB y fluconazol.

CASPOFUNGINA: Este fármaco presen-ta un mecanismo de acción diferente alresto de antifúngicos, por lo que se pos-tula su posible asociación. Su penetra-ción tras su uso sistémico parece serlimitada, y no hay datos de seguridadretiniana tras su uso intraocular en vivo,sí in Vitro.

F) Vitrectomía(8,212,225)

El papel de la vitrectomía en la endoftal-mitis endógena no está exactamentedefinido. Las recomendaciones del EVSpueden no ser aplicables debido, entreotras razones, a que el espectro de losmicroorganismos causantes difiere sig-nificativamente en la endoftalmitisendógena.

Aunque los antibióticos sistémicos eintravítreos pueden ser suficientes paralas formas más leves de la infección, lavitrectomía puede ser beneficiosa enlos casos graves de endoftalmitis endó-gena por microorganismos virulentos,que son comúnmente responsables deestas infecciones. Además, el materialde vitrectomía puede proporcionar unamejor fuente para el cultivo.

Una revisión de casos de endoftalmitisbacteriana endógenas sugiere que, rea-lizando la vitrectomía en estos casos, laprobabilidad de mantener una visión útily evitar la evisceración o enucleación estres veces mayor.

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G) Tratamiento tópico

Es necesario el tratamiento intensivotópico con corticoides y la cicloplejia(como en los otros tipos de endoftalmi-tis) para prevenir las secuelas de la infla-mación ocular.

13.B.5. Pronostico(8,131, 207,210)

El pronóstico de la endoftalmitis endó-gena es a menudo pobre en cuanto a las

agudezas visuales resultantes, compa-rado con los resultados del EVS. Las dis-tintas series presentan un porcentaje deevisceración o enucleación entre el 25 yel 29%.

La endoftalmitis endógena por hongospodrían tener un mejor pronóstico quela bacteriana. Y las endoftalmitis porCándida mejores resultados que las pro-ducidas por otros hongos.

7. Manejo de la Endoftalmitis Endógena

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Tabla 1: Factores de riesgo de endoftalmitis postraumática.

FACTOR DE RIESGO

Cuerpo extraño intraocular

Mayor tamaño y gravedad dela herida

Traumatismo por aguja

Contaminación herida,Heridas en medio rural

Retraso reparación herida

Rotura capsular

Implante primario de LIO

Retraso en la extracción CEIO

EVIDENCIA NIVEL DE EVIDENCIA

Aumenta riesgo infección y se asociaa mal pronóstico visual

Mal pronóstico visual

Mal pronóstico visual

Material vegetal, piedras o tierra,riesgo endoftalmitis por bacillus ohongos

Más de 12 horas

Material cristaliniano en cámaravítrea, afectación cámara vítrea.

Aumenta el riesgo de endoftalmitis

Controversia en la pauta másadecuada

1

2

2

2

3

3

3

La endoftalmitis postraumática es unacomplicación infrecuente pero muygrave del traumatismo ocular abierto.Presenta una incidencia entre un 1 y un17% y en medios rurales puede alcan-zar un 30%. Se trata de la segundacausa más frecuente de endoftalmitisdespués de la postquirúrgica(3,5).

13.C.1. Factores de riesgo(5,6,219,241-246)

1.- La presencia de cuerpo extrañointraocular, (especialmente si no esmetálico y ocurre en entorno rural).

2.- El mayor tamaño y gravedad de laslesiones oculares.

3.- La ruptura capsular (facilita el acce-so al vítreo de los gérmenes y losfragmentos cristalinianos podríanser fuente de nutrición para los mis-mos).

4.- El retraso en reparar la herida, sonfactores de riesgo para el desarrollode endoftalmitis tras un traumatis-mo ocular abierto.

3.C. Endoftalmitis postraumática

51


13.C.2. Gérmenes implicados

Se identifica un solo patógeno en un62-65 % de los casos mientras que enun 12-42% de los pacientes presentanuna infección polimicrobiana(4-6).

13.C.3 Profilaxis

No existen estudios con niveles de evi-dencia 1 y 2 que aclaren cuál es lamejor pauta de profilaxis para prevenirlas endoftalmitis postraumáticas.

La reparación primaria correcta y pre-coz, junto con profilaxis antibiótica,puede minimizar el riesgo de infección.

Aun así, se aconseja:

A) Asepsia

Lavado externo como en otras cirugíasoftálmicas.

El uso de povidona yodada al 5% parael lavado de conjuntiva y córnea, talcomo se recomienda en cualquier ciru-gía oftalmológica, puede provocardaños importantes de las estructurasintraoculares en un ojo con una heridaabierta. Montan y colaboradores pre-

sentan resultados satisfactorios con eluso de clorhexidina al 0.05%(4).

B) Antibióticos

El uso de antibióticos tópicos profilácti-cos antes de la reparación quirúrgicade la herida no ha demostrado su utili-dad. La mayoría de protocolos reco-miendan la oclusión del globo ocular yevitar su manipulación.

Se recomienda la profilaxis mediante eluso de antibióticos sistémicos deamplio espectro (vancomicina o clinda-micina y ceftazidima o fluoroquinolo-nas) durante 48 horas después de unaherida penetrante(241). El uso de antibió-ticos intravítreos en el momento de sureparación quirúrgica es controvertido:idealmente debería usarse el mismofármaco que por vía sistémica. Estádescrita la utilización de vancomicina (1mg) y ceftazidima (2.25 mg) intravítre-as así como de gentamicina (40 µg) yclindamicina (45 µg) intracamerula-res(242). Sin embargo no se aconseja eluso intraocular de aminoglucósidos porel riesgo de toxicidad retiniana(247).

La combinación de vancomicina o clin-damicina y ceftazidima sistémicas eintravítreas es eficaz en la profilaxis delas endoftalmitis postraumáticas ypodría estar indicada en heridas asocia-das a factores de riesgo de infec-ción(241,243).

Un estudio retrospectivo de 79 casosen los que, entre otros antibióticos seutilizan quinolonas orales (levofloxaci-no) y tópicas (moxifloxacino) en la pre-vención de la endoftalmitis tras heridaocular con retención de cuerpo extrañointraocular y su extracción quirúrgicadiferida, sugiere una posible acción

Tabla 2: Gérmenes implicados en laEndoftalmitis traumática

MICROORGANISMOS PORCENTAJE

Estafilococo coagulasa (–) 16-44%

Bacilos sp. 17-32%

Gram negativos 10.5-18%

Estreptococos 8-21%

Hongos 4-14%

Corinebacterias sp. 4-8%

Clostridium perfringens y otras bacterias del suelo 1-2%

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protectora de estos antibióticos frenteal desarrollo de la infección intraocu-lar(230).

No existen estudios que permitan valo-rar el papel del linezolid en la preven-ción de la endoftalmitis tras herida ocu-lar penetrante(4,6, 243).

13.C.4. Clínica

El diagnóstico de la endoftalmitis pos-traumática es complejo puesto que sesolapan los signos inflamatorios de lainfección intraocular con los del propiotraumatismo.

Hasta un 42% de los pacientes con clí-nica sugestiva cursan con cultivosnegativos y, a la inversa, hasta un 33 %de los pacientes con traumatismo ocu-lar abierto pueden presentar cultivopositivo en humor acuoso y no desarro-llar endoftalmitis(6,242).

Los síntomas y signos iniciales sonaumento del dolor y de la inflamaciónocular con turbidez vítrea y aparición dehemorragias retinianas en periferiamedia en aquellos casos en los que esposible explorar el fondo del ojo(4).

El curso de la infección postraumáticadepende del microorganismo causal:

- las endoftalmitis por Bacillus sp, másagresivas, suelen asociarse a la pre-sencia de cuerpo extraño intraocularorgánico y cursan con pérdida rápidade la visión y dolor severo a las 24-48horas del traumatismo(4);

- las endoftalmitis fúngicas se caracte-rizan por un inicio más tardío, sema-nas o meses después del traumatis-mo, y suelen cursar con menos dolor

y presencia de infiltrados en cámaraanterior, iris y vítreo anterior(6, 219).

13.C.5. Manejo

No existe un protocolo consensuado yvalidado para el tratamiento de lasendoftalmitis postraumáticas. Muchasde las recomendaciones se basan enlos estudios sobre endoftalmitis pos-tquirúrgicas. Es recomendable adaptarel tratamiento a las características pro-pias de cada caso(243).

A) Inyección intravítrea

- Antibiótica: En las infecciones bacte-rianas, seguiremos la misma pautade tratamiento que en endoftalmitisexógena.

- Antifúngica: voriconazol intravítreo(0.1 mg).

B) Antibióticos y antifúngicossistémico.

- Antibióticos: vancomicina (1 gramocada 12 horas) y ceftazidima (1gramo cada 8 horas) endovenosas.La clindamicina intravítrea (1 mg) yendovenosa puede ser consideradaen casos de sospecha de infecciónpor bacillus sp(221).

- Antifúngicos: Voriconazol como enotras endoftalmitis fúngicas (verendoftalmitis crónica).

D) Vitrectomía

La vitrectomía posterior precoz sueleser compleja y con alto riesgo de com-plicaciones en los ojos postraumáticos.A pesar de que algunos autores reco-miendan la vitrectomía precoz en estos

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8. Manejo Endoftalmitis postraumática

casos(247), es posible que lo más indica-do sea realizarla sólo si hay deterioroen las primeras 24 horas de tratamien-to antibiótico o si no aparece mejoría alas 48 horas de iniciado el tratamientoantibiótico(243,248). La técnica de la vitrec-tomía es básicamente la misma que enendoftalmitis de otras causas, perocomplicada por las lesiones producidaspor el traumatismo(6). En estos casoscasi siempre debe realizarse un tampo-namiento con aceite de silicona.

13.C.6 Pronóstico

El pronóstico es más pobre que enotros tipos de endoftalmitis debido a lavirulencia de los gérmenes implicados,la frecuencia de infecciones mixtas y eldaño tisular del propio traumatismo.Sólo un 26-54 % de los pacientesalcanzan una visión igual o superior a20/400 y el resto sufren una pérdidavisual completa ( (4, 243, 245)

54


3.D. Endoftalmitis en la edad pediátrica

La endoftalmitis pediátrica es una enti-dad muy poco frecuente con una inci-dencia de ceguera mayor que en losadultos y algunas características dife-renciales.

13.D.1 Factores de riesgo

Las etiologías de las endoftalmitis enniños son parecidas a las de los adultosaunque difieren en su frecuencia relati-va. La causa más frecuente son lostraumatismos penetrantes[249]. Éstosson más frecuentes en niños que enadultos y su pronóstico depende tam-bién del tipo y gravedad del traumatis-mo.�La segunda causa son las endof-talmitis postquirúrgicas, que tienen

una incidencia entre 0.04 y 0.4 %[250,251].La cirugía intraocular más frecuente-mente asociada es la cirugía de glauco-ma: trabeculectomía o cirugía conimplantes de drenaje[252]. Se han descri-to endoftalmitis tras cirugía de estra-bismo, habitualmente tras suturaspenetrantes[253-255].

La necesidad de anestesia general enla cirugía oftalmológica infantil ha plan-teado la posibilidad de realizar cirugíaintraocular simultánea, aunque debetenerse en cuenta la posibilidad decomplicaciones bilaterales catastrófi-cas por lo que su indicación deberíalimitarse a casos con alto riesgo anes-tésico y en ausencia de factores pre-disponentes a infecciones ocula-res[250,256].�Una posible solución sería tra-tar cada ojo como si fueran cirugías enpacientes diferentes, es decir, comen-zando todo el proceso desde el lavadode manos del cirujano, cambiandopaños e instrumental quirúrgico.Aunque no se han descrito infeccionesoculares tras inyecciones intravítreasen la edad pediátrica debemos consi-derar esta posibilidad, especialmentecon el aumento de las inyeccionesintravítreas en niños prematuros (257).�Finalmente las endoftalmitis endóge-

Fig 1.

55


nas se han descrito especialmente encasos de sepsis neonatal y se asociana muy bajo peso al nacer, comorbilidady retinopatía de la prematuridad(258).

13.D.3 Profilaxis

Las medidas profilácticas son similaresa las de los adultos. Los tejidos ocula-res en niños presentan una mayor elas-ticidad que en adultos por lo que esimprescindible suturar todas las incisio-nes quirúrgicas ya que, en ausencia desutura, son un foco de entrada de gér-menes en el globo ocular.

13.D.4 Clínica

Los síntomas y signos clínicos sonsimilares a los descritos en los adultos.En los niños, por su mayor dificultad deexploración, debemos considerar tam-bién la pérdida del reflejo rojo pupilar yla opacidad corneal (Fig. 2).�En lasendoftalmitis pediátricas a veces eldiagnóstico es más tardío.�En el diag-nóstico diferencial es muy importante

considerar y descartar la posibilidad deretinoblastoma o meduloblastoma encasos de pseudoendoftalmitis (Fig.2)(261).

13.D.5 Manejo

No se han publicado protocolos especí-ficos para el tratamiento de las endof-talmitis en la edad pediátrica.Habitualmente se usan los mismosprotocolos que se aplican en los adul-tos siendo recomendable individualizarcada caso[249,259).�

13.D.2. Gérmenes implicados[251,252,258-260]

Tabla 3: Gérmenes implicados en la Endoftalmitis pediátrica

Endoftalmitistraumáticas

Estreptococos Estafilococos Bacillus spp Candida spp

Endoftalmitispostquirúrgicas

Estreptococos Estafilococoscoagulasa (-)

Hemophilusinfluenzae

Endoftalmitisendógenas

Pseudomonasspp

Candidaalbicans

Estreptococos Klebsiella spp,Serratiamarcescens

Neisseriameningitis

13.D.6 Pronóstico

El pronóstico visual de las endoftalmi-tis en la edad pediátrica es peor que enadultos debido al diagnóstico más tar-dío, mayor asociación a traumatismos yotras patologías oculares estructurales.La aparición de desprendimiento deretina es más frecuente que en adultos38 vs 8 %). La vitrectomía es necesaria

en más de la mitad de los casos y hastaun 65 % de los pacientes pueden aca-bar con no percepción deluz[249,251,252,255,259). Aquellos casos con uncierto éxito tras el tratamiento de laendoftalmitis, existirá también el ries-go de la ambliopía.

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Tabla 4: Distancia entre limbo y zona de la inyección intravítrea según la edad del paciente[262].

Edad 0-1 m 2-6 m 6-12m 1-2 a 2-6 a >6 a

Distancia al limbo 0,5-1 mm 1,5 mm 2 mm 2,5 mm 3 mm 3,5 mm

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El aislamiento de los microorganismosen cultivo es el método diagnóstico dereferencia (Gold Standard) para confir-mar la etiología infecciosa de la endoftal-mitis, si bien solo se identifica correcta-mente el agente bacteriano en un 22-30% de los cultivos de humor acuoso yentre un 40-69% de los cultivos vítreos.Por este motivo, en la actualidad, las téc-nicas de biología molecular inicialmentereservadas para casos especiales o concultivo negativo van adquiriendo progre-sivamente mayor protagonismo(263).

Hay múltiples razones que explicanque un cultivo sea negativo, como

pueden ser: la existencia de una mues-tra insuficiente (volumen necesario devítreo: entre 0,2 y 0,4 ml), la falta desensibilidad del cultivo, la contamina-ción de la muestra, la instauración pre-via de un tratamiento antibiótico, quehaya un número insuficiente de micro-organismos en la muestra, la esteriliza-ción espontánea intraocular del proce-so infeccioso por la reacción inflamato-ria o, incluso, casos de endoftalmitisno infecciosas. Aquellos casos de cul-tivo negativo tienden a tener un mejorpronóstico, lo cual podría ser debido auna menor carga bacteriana de lainfección.

Diagnóstico microbiológico de las Endoftalmitis Infecciosas

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14.A. Manejo de las muestrasuna vez obtenidas

Es importante conocer el método detrabajo y horarios del laboratorio demicrobiología al que se van a enviar lasmuestras de forma urgente.

El material obtenido tendrá una mayorprobabilidad de éxito si se siembradirectamente en las placas de agar-san-gre, agar-chocolate, Sabouraud y tiogli-colato y son llevados al laboratorio demicrobiología cuanto antes. Debe con-servarse material para la tinción Gram.

Otra opción es enviar la muestra com-pleta al laboratorio. Una muestra vítreapuede tener un cierto grado de utilidadsi se mantiene antes de ser procesada,desde su extracción y durante un máxi-mo de 24 h, a temperaturas entre 4 y 8ºC(265). En el EVS el tiempo máximo deespera desde extración hasta la siem-bra fue de 6 horas.

Otra alternativa para el transporte yposterior cultivo del aspirado vítreo esla inoculación, directa tras la obtención,en viales de hemocultivo pediátri-cos(263). También se puede utilizar comomedio de transporte el Caldo cerebrocorazón o TSB.

Para evitar posibles errores, es impor-tante que las muestras estén correcta-mente identificadas. Siempre deben iracompañadas del correspondientevolante de solicitud y en el vial adecua-do(265).

Una vez entregado al laboratorio, losresultados de la tinción Gram puedenobtenerse en una hora; los cultivos en24 horas y el antibiograma en 48h.

14.B. Manejo de la muestra enel laboratorio de microbiología�

Una vez llegan las muestras al laborato-rio de microbiología, deben preparasefrotis que se examinan por tinción deGram. Una tinción Gram positiva predi-ce un resultado positivo en el cultivo,sin embargo, una tinción negativa tieneescaso valor predictivo(265).

Las técnicas de cultivo convencionalesnecesitan entre 2 y 12 días para propor-cionar un resultado.

En lesiones oculares crónicas con rei-terados cultivos negativos y sospechade etiología infecciosa se debe incluirtambién el cultivo del material enmedio para micobacterias(263) y las téc-nicas de PCR.

14.C. Técnicas de PCR

La PCR o reacción en cadena de la poli-merasa es una técnica diagnóstica debiología molecular(266,267). Permite, a par-tir de un fragmento de gen o de unnúmero pequeño de células, obtenerun elevado número de copias de dichogen y la cantidad necesaria de ADNpara la identificación de determinadosmicroorganismo. Su resultado nodepende del crecimiento del microor-ganismo y puede ser fiable incluso des-pués de la instauración del tratamientoantibiótico.

Para realizar una PCR con éxito es pre-ciso tener una muestra que contengaal patógeno y un set de oligonocleóti-dos de DNA específicos para ese ger-men, lo que de alguna manera ha limi-tado su expansión a pesar de ser unatécnica muy eficaz.


59

Diagnóstico microbiológico de las Endoftalmitis Infecciosas

Además, es preciso tener en cuentaque también las técnicas de PCR pue-den fallar o tener dificultades de inter-pretación(263), sobre todo las técnicasconvencionales, aunque es cierto queestas han ido minimizándose al mejorarla extracción y purificación del DNA y aldesarrollarse la PCR a tiempo real y laPCR múltiple que permite realizarsimultáneamente la prueba para variosmicroorganismos(264).

La PCR puede ir dirigida a buscar lapresencia de DNA bacteriano sin espe-cificaciones a priori (PCR universal) o ala detección de bacterias concretas(PCR especifica).

Para el diagnostico por PCR sólo lasmuestras de acuoso y vítreo son váli-das. Las muestras de córnea y conjun-tiva no sirven al contener gran cantidadde gérmenes saprófitos . El volumenmínimo de la muestra para el diagnós-tico molecular es de 50 microlitros.

La muestra de vítreo puede ser tantode vítreo puro como vítreo diluido tal ycomo ha demostrado el estudioFRIENDS ((French InstitutionalENDophthalmitis Study)(268).

El análisis con PCR de las muestras esútil en la práctica clínica actual princi-palmente en los casos de endoftalmitiscrónicas en los que la carga microbianaes baja y frecuentemente intracelular.También es útil para el diagnóstico deinfecciones oculares de origen fúngicodebido a la escasa sensibilidad del cul-tivo y a la escasez de una muestravítrea. Existe cierta experiencia clínicacon métodos de PCR convencionalpara el diagnóstico de infección porCandida spp. y Aspergillus spp. entreotros(136).

La PCR también puede ser útil en estu-dios epidemiológicos y de control deinfecciones(267).

La PCR a tiempo real es una evoluciónde la PCR clásica. En ella, la identifica-ción del microorganismo se realiza almismo tiempo que reproduce el gen, locual ahorra tiempo y disminuye las pro-babilidades de contaminación de lamuestra. Esta técnica, aunque cara ypoco disponible, ha demostrado ser útilno sólo para el diagnóstico de endoftal-mitis con cultivo negativo o endoftalmi-tis crónicas producidas por Propioni-bacterium Acnes, sino también en lasendoftalmitis agudas postquirúrgicas.

Hay varios trabajos publicados en losque se demuestra la mayor sensibili-dad de las técnicas de PCR frente a loscultivos tradicionales en la identifica-ción del germen causal en las endoftal-mitis postquirúrgicas (cultivo: entre el32 y el 62%, frente a la PCR: entre el61 y el 100%)(269-274).

Varios autores, después de evaluar lautilidad de las técnicas moleculares enel diagnóstico de las endoftalmitis bac-terianas, proponen incorporarlas en losprotocolos de diagnóstico microbiológi-co(275,276). Sin embargo es preciso teneren cuenta que aún no se dispone dekits específicos para su uso en oftal-mología, por lo que se usan Kits dirigi-dos a bacterias comunes(Staphylococcus, Streptococcus,Pseudomonas, Haemophilus) o a espe-cies de gran virulencia (Staphylococcusaureus, Streptococcus pneumoniae).En nuestro país se dispone, en ciertoscentros de investigación clínica, de pro-tocolos para el uso de PCR a tiemporeal en la endoftalmitis infecciosa parael dominio EUBACTERIA.

Por otro lado, también es importanteseñalar que en la actualidad se estáprestando especial atención al desarro-llo de Kits de PCR de detección múlti-ple.

En un trabajo reciente publicado porSugita y colaboradores(277) se muestracomo utilizando una combinación deuna PCR múltiple junto con una PCR deamplio espectro ( pan bacteriana y fún-gica) se puede detectar simultánea-mente la presencia de virus, parásitos,

bacterias, y hongos con un valor pre-dictivo positivo del 99% y una valorpredicitivo negativo del 93%.

Sin embargo, queda aún mucho cami-no por recorrer y es preciso tener encuenta que en estos momentos lastécnicas de PCR no se pueden usar deforma rutinaria sin cultivos que permi-tan obtener el antibiograma. Ademásson técnicas costosas lo que hace quepor ahora sean de uso restringido.

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61

Las inyecciones intravítreas se obtie-nen preferentemente de la farmaciahospitalaria con técnicas estériles encampana de flujo laminar horizontal.Pero ante la urgencia, pueden preparar-se en el quirófano/consulta inmediata-mente antes de su uso. Se utilizaránmateriales estériles trabajando en unasuperficie también estéril.

Método de preparación utilizando unfrasco de 50 ml de suero salino paracada antibiótico y calculando despuésla dosis requerida.

Vancomicina intravítrea 1 mg / 0,1ml

VANCOMICINA: Vial de 500mg. Diluirel contenido del vial en 5mL de suerofisiológico que se habrán extraído de

un vial de suero fisiológico de 50mL.Mezclar bien y aspirar complemente elcontenido del vial de vancomicina.Devolver esta dilución al frasco de50mL de suero usado antes, obtenien-do una dilución de 10mg/mL. (0.1ml deesta dilución contiene 1mg).

Ceftazidima intravítrea 2 mg / 0,1ml

CEFTAZIDIMA: Vial de 1gr (1000mg).Diluir el contenido del vial en 5mL desuero fisiológico que se habrá extraídode un vial de suero fisiológico de50mL, mezclar bien y aspirar comple-mente el contenido del vial de ceftazi-dima. Devolver esta dilución al frascode 50mL de suero usado antes, obte-niendo una dilución de 20mg/mL (0.1ml de esta dilución contiene 2mg).

Preparación de medicación intraocular(278)

Amikacina intravítrea 400 µg/0,1ml

AMIKACINA: Vial de 500mg. Añadir2mL de suero salino al vial de 500mg,mezclar bien y extraer 0.8 mL (200mg)y añadirlos a un frasco de 50mL desuero fisiológico. (0.1 ml de esta dilu-ción contiene 0.4mg).

Dexametasona intravítrea 400 µg/0,1ml

Extraer de la ampolla de Dexametasona(4 mg/ml) 0,1ml para inyección.

Kit de emergencia

Hay autores que proponen la creaciónde un “kit de emergencia” para endof-talmitis que contendría dos viales de50 ml de suero salino, uno de 500mgde vancomicina y otro de 1000 mg deceftazidima, para utilizarse en aquelloscasos en los que no se disponga de lafarmacia hospitalaria(212).

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Referencias

endoftalmitis infecciosa

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