endoftalmitis postoperatoria lml
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COMPLICACIONES EN CIRUGIA DE CATARATA I: ENDOFTALMITIS POSTOPERATORIA
LAURA MONTOYA LÓPEZOFTALMOLOGIA UPB
INTRODUCCION
• 65-69 años: 16%
• 70-79 años: 30%
• >80 años: 71%
INTRODUCCION
• 2012: 22mill/año mundo• 2020: 34mill/año• Desarrollados 3
millón/año
INTRODUCCION
INTRODUCCION
COMPLICACIONES• Prevalencia: 0.9-
11.2%• Múltiples
ENDOFTALMITIS
0.1-0.3%• Severa y temida• Baja Incidencia: 0.1-0.3%• Subdiagnosticada? Negar
existencia, mejorar con tto profiláctico, No identificación germen.
Friling E, Lundström M, Stenevi U, Montan P. Six-year incidence of endophthalmitis after cataract surgery: Swedish national study. J Cataract Refract Surg 2013; 39: 15-21
• Aguda: <6 sem• Crónica
>6sem
• Hiperaguda: 24h-5d• Subaguda: > 5días
S. AureusSerratia
Pseudomona
ProteusS.
EpidermidisStafilo
coagulasa neg
Friling E, Lundström M, Stenevi U, Montan P. Six-year incidence of endophthalmitis after cataract surgery: Swedish national study. J Cataract Refract Surg 2013; 39: 15-21
FISIOPATOLOGIA
• Inóculos a CA
• 20-43% Cx no complicadas tendrán cultivos + en HA tras Cx.
PRE: esteril---POP 22% Gram+ (Flora normal)
Baillif S, Roure-Sobas C, Le-Duff F, Kodjikian L. Aqueous humor contamination during phacoemulsification in a university teaching hospital. J Fr Ophtalmol. 2012 Mar;35(3):153-6.
FISIOPATOLOGIA
Incubación: 10min-5horas
Ruptura barrera acuosa
Exudación fibrina y cel inflamatorias: 16-18h Clínica:
>24hLiberación toxinas bacterianas
FISIOPATOLOGIA
Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995;
113: 1479-1496
Barry P, Gardner S, Seal D et al; ESCRS Endophthalmitis Study Group. Clinical observations associated with proven and unproven cases in the ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery. J Cataract
Refract Surg 2009; 35: 1523-31
• <24h
• 24-5 días
• 5d-6 sem
• >6 sem
• TASS
• Microogr potencial virulento alto: S. aureus, gram neg: serratia, proteus, strepto.
• Flora normal típica: S. epidermidis, aureus, streptococo spp
• P. acnes, hongos.
S. aureus. Cocos + en racimos
S. epidermidis. Cocos + en cadena larga.
P. acnes. Bacilo +, anaerobio
AGENTES
Seal D, Reischl U, Behr A et al; ESCRS Endophthalmitis Study Group. Laboratory diagnosis of endophthalmitis: comparison of microbiology and molecular methods in the European Society of Cataract & Refractive Surgeons multicenter study and susceptibility
testing. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 1439- 1450
FACTORES DE RIESGO
Cao H, Zhang L, Li L, and SingKai Lo. Risk Factors for Acute Endophthalmitis following Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2013; 8(8): e71731.
FACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL PACIENTE
• ♂• >85años• Negro, nativo• DM, Inmunos• Patologia superficie
ocular
FACTORES DE RIESGO PROPIOS DE LA CIRUGIA
Cao H, Zhang L, Li L, and SingKai Lo. Risk Factors for Acute Endophthalmitis following Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2013; 8(8): e71731.
FACTORES DE RIESGO POSTOPERATORIOS
Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by gender (male vs. female).
Pooled odds ratio for acute endophthalmitis and by age (≥85 years vs.<85 years).
1.5
Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by extra- or intracapsular cataract extraction (vs. phacoemulsification)
2.19
Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by a clear corneal incision (vs. sclerocorneal incision or scleral tunnel incision).
• Túnel mas cuadrática, + recubrimiento conjuntival
• ICC: Mas ancha que larga: mas propenso a apertura: falp válvula.
• Mejora con Sutura ICC [Maske 2005].
• Buena construcción no mas riesgo.
3.6
Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by without intracameral cefazolin.
Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by without intracameral cefuroxime.
5-10
Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by posterior capsular rupture. 6.3
4
Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by silicone based IOLs (compared with PMMA or acrylic IOLs). 5
• PMMA Modificado heparina
• Acrilico• PMMA
convencional
• Silicon
Pooled odds ratio for acute endophthalmitis by intraoperative complications
PREVENCIÓN• Antibióticos Pre-CX:
No• Higiene palpebral IIIC
PREVENCIÓN
• Antibióticos en irrigación/subconjuntival: No
• Menor contacto instrumentos superficie ocular
• Antibióticos intracamerales CEFUROXIMA 1mg/0.1ml
Barry P, Gardner S, Seal D et al; ESCRS Endophthalmitis Study Group. Clinical observations associated with proven and unproven cases in the ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery. J Cataract
Refract Surg 2009; 35: 1523-31
CLÍNICA
• Ojo rojo• Disminución AV• Dolor• Sg inflamación
difusa
Panoftalmitis Dolor+ Hipopion: 75% de los ptes, ausencia de estos por tanto no
excluye dx. Inflamación imp que no mejora tras 48h: iniciar protocolo de
endoftalmitis.
ENDOFTALMITIS TARDIA: Sacular o Crónica
Clínicamente: • Iridocilitis granulomatosa
insidiosa y recurrente• PKs, Tyndall• Dolor o leve a moderado• Hipopion es raro• Placas blancas en la caps
post: característico del P acnes
Agente: P acenes (2/3), S. epidermidis, Bacillus Licheniformis, hongos (candida, Peicilomyces) Cultivos: incubar por 14 dias: microorganismos de cto lento, cultivar restos de capsula o LIO. PCR
ENFOQUE
DIAGNOSTICO DE CERTEZA• Muestras de Humor acuoso: • 57% negativos. • BAT y Yodopovidona 5%• Punción y aspiración: aguja 27
con jeringa de insulina HA• Cantidad: 100–200microlitros.
(0.1ml)
• Muestras de Humor vítreo: • Positivo 74%. • Aguja o vitrector (igual
efectividad)• EVS: AV peor MM=VPP AV mejor MM=Punción• ESCRS: VPP.
DIAGNOSTICO DE CERTEZA• Muestras de Humor vítreo: • ESCRS: VPP.• BAR y subconjuntival• Aguja 23- 27. • 3.5 limbo (pseudofaco)• Cantidad: 250-500 microl
(0.5ml)
• Mayor cantidad de muestra• ↓ Carga microbiana (↓
inflamación) • ↓ probabilidad de
reintervención• + efectiva a + vitreitis, pero +
difícil
GRAM KOH CULTIVO ESPECIFICOS
GIEMSA (clamidia, acanthamoeba) NARANJA DE ACRIDINA (acanthamoeba, micobact) BLANCO CALCOFLUOR (Hongos o acanthamoeba) ZIEHL NEELSEN (actinomices, micobact, nocardia)
POSITIVOS: 70%
DIAGNOSTICO DE CERTEZA
• Sangre• Chocolate• Sabouran
d• Tioglicolat
o
DIAGNOSTICO DE CERTEZA
• PCR• Identificación temprana
de microrganismos resistentes.
• E. crónica• Bajo inoculo.
• Conservación muestra: • <24h=refriger a 4ª• >24h=conglar a -20ª.
Seal D, Reischl U, Behr A et al; ESCRS Endophthalmitis Study Group. Laboratory diagnosis of endophthalmitis: comparison of microbiology and molecular methods in the European Society of Cataract & Refractive Surgeons multicenter study and susceptibility testing. J Cataract Refract
Surg 2008; 34: 1439-1450
• ECOGRAFIA OCULAR• Documentar
complicaciones: sinequias, bandas vítreas, SBC
• Vigilar vitreitis.
• Vitreitis• Opacidad vítrea• Membranas
vitreas
• Hiperreflectividad capsular
• Depósitos intracapsulares• Depósitos densos
intravitreos
AGUDA CRONICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Barry P, Cordovés L, Gardner S et al. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions. European Society of Cataract and refractive surgery. 2013.
VPP
ABS intravitr
eo
Esteroide
Otros: midriático/ fibrinolitico
TRATAMIENTO
Antibióticos INTRAVITREA: Obligatoria (se puede adicionar otros, pero esta siempre
debe estar)
Aplicación: • Anestesia regional• Cuadrante inferotemporal • Vítreo medio (evitar dirigir el fármaco a la mácula)• Bisel de la aguja hacia arriba. • Volumen: 0,1 ml (cargar 0,5 ml, por la necesidad de purgar)• No mezclar en misma jeringa, ni aguja varios medicamentos
(precipitación)• IDEAL: tras VPP: disminuir dosis 50%, aplicación lenta 1-2min por la sonda 23GCapsulotomia posteriorRevisión a las 6horas: empeoran y luego mejoran, midriático, abs fortificados
Dosis: Única: 93% 2 dosis: 7% (48-72h) (+ riesgo toxicidad retiniana)
PAUTAS: Se requieren 2 agentes antibióticos=BACTERIANAPauta I: vancomicina 1 mg/0,1 ml más ceftazidima 2-2,2 mg/0,1 ml. Pauta II: vancomicina 1 mg/0,1 ml más amikacina 0,4 mg/0,1 ml (es más tóxica; se reserva para alérgicos a betalactámicos). (Genta: estrecho margen: 0.2mg.)
MICOTICA• Anfotericina intravítrea (0,01 mg/0,1 ml) o voriconazol (0,1 mg/0,1 ml) • Luego Antimicotico sistémico:
Voriconazol Dosis carga: 400 mg/12 h--------- 24 horasMantenimiento: 200 mg/12 h.----6 a 12 semanas.Mayor espectro de acción, buena bd vía oral y penetración ocular (aproximadamente el 40% de los niveles séricos).
Lo ideal es que los medicamentos ya estén preparados por departamento farmacéutico, si no, tabla dosis y
preparación
Antibióticos
Vancomicina 1mg/0.1 ccA la ampolla de 500mgAgregar 10cc de SS 0.9%Sacar 2 cc de la solución anterior y adicionar 8 cc de SS 0.9%Queda: Vanco: 1mg/0.1cc.
Amikacina 0.4 mg/0.1 ccSacar 0.16 cc de la ampolla de 500mg/2cc de Amikacina y combinar con 9.84 cc deSS0.9%.
Ceftazidime (Fortum) 1mg/0.1ccDiluir 1 ampolla 1 gr. en 10 cc de SS 0.9% Se toma 0.5 cc de esta solución y se le agregan 1.2 cc de SS 0.9%
PREPARACIÓN:
VIDEO
Antibióticos
SUBCONJUNTIVAL Y TOPICOS:
No Beneficios adicionales al intravitreoImpredecible penetración intraocular en el ojo inflamado (Buena concentración en humor acuoso y muy pobre en vítreo)• Subconjuntivales: puede aumentar
angustia, malestar.• Topico: podría ser útil si patologías
superficie.
Antibióticos
SISTEMICOS:
EVS: No mostro ningún beneficio adicional de la administración de la amikacina y ceftazidime. ESCRS: • Si incian Abs sistémico (igual al usado
intravitreo), para mantener niveles• Ceftazidime: niveles terapéuticos en vítreo en
ojo afaquico vitrectomizado o ojos inflamados pero no en ojos normales.
• Vancomicina cefazolina (cobertura Gram+/- E. POP y post Tx)
Esteroide
Intravitreo: Dexametasona 0.4mg/0.1 ml. Subconjuntival: Dexametasona
6.0mg/0.25 ml Sistémico: Prednisona 1mg/kg por 5 a10
días. Tópico: Prednisona 1 gota cada 2h.
NOTA: Evitar esteroides si se sospecha infx fúngica
• Infección asociada a proceso inflamatorio severo
• NO probada efectividad en ECCA (EVS no estudio estos)
• Otros estudios pequeños: mostraron que peor descenlace visual
↓ Efectos inflamatorios (endotoxinas bacterianas, huésped)Otros experimentales en animales:• ↓ Infla e injuria retinal. • ↓ Eliminación de Vanco
trabecular
EN CONTRA: A FAVOR:
OTRO
• MIDRIATICO• Atropina: preferir• Menos sinequias dolor.
• FIBRINOLITICO (TPA)• Dosis: intracameral de 10–
25mcg• Disolución de la fibrina,
permitiendo la dilatación de la pupila lisis de las sinequias y una mejor visualización.
• Costoso.
Vitrectomia
• EVS Agudeza Visual menor MM
• Nuevos estudios: mas temprano
• ESCRS: “Goldstandar”• Signos de inflamación severa• Si se observa inflamación
progresiva o no hay mejoría con el tratamiento
• Inmunosuprimidos
• Antibiotic irrigation of the capsular bag• Injection of intravitreal antibiotics (IOAB) • Pars plana vitrectomy (PPV) with IOAB • PPV with partial capsulectomy (PC) and
IOAB • PPV with total capsulectomy (TC), IOAB,
IOL removal or exchange (IOLx)
ENDOFTALMITIS CRONICA• Claritromicina vo (buena bd
y penetración ocular) 500mg c/12: 2-4semanas +/- Moxi 400d/7d
• Opciones quirúrgicas:
CONCLUSIONESInfrecuente
Alta morbilidadPREVENCIÓN: AAC,Y,AbsIC
Identificación: Tiempo evolución, germenEcografía ocular
Toma muestra vítrea: tinciones, cultivosAbs Intravitreos
EsteroidesMidriaticos
VPP
GRACIAS