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EL DOLOR POSTOPERATORIO:
PARTICULARIDADES EN EL PACIENTE
TRASPLANTADO
Dra. Karina Rando
Anestesista Unidad de Trasplante de Hígado – HCFFAA
Ex-Prof Agregado Anestesiología - UdelaR
CURSO PARA ENFERMERIA DE TRASPLANTE - SUT
MONTEVIDEO – HCFFAA - 2014
SENSACIÓN
SUBJETIVA (UMBRALES)
DESAGRADABLE
NOCICEPCIÓN (EFECTOS ADVERSOS)
ASOCIADA A DAÑO TISULAR
FUNCIÓN?
DOLOR POSTOPERATORIO = AGUDO
DEFINICIÓN DEL DOLOR AGUDO
DOLOR POSTOPERATORIO
RETARDA RECUPERACIÓN DE FUNCIONES FISIOLÓGICAS
FAVORECE COMPLICACIONES CV Y RESP.
ANGUSTIA AL PACIENTE Y LA FAMILIA
ASOCIA REPERCUSIONES SISTÉMICAS
RIESGO DE RECHAZO
INMUNOSUPRIMIDO
CUIDADO DEL ÓRGANO-INJERTO
RIESGO DE INTOXICACIÓN
PARTICULARIDADES DEL PACIENTE TRASPLANTADO POST QUIRÚRGICO
1. EVALUACIÓN DEL DOLOR POST-OPERATORIO
2. ANALGÉSICOS MENORES: AINES
3. OPIÁCEOS DÉBILES
4. ANALGÉSICOS MAYORES I/V: ¿SON SEGUROS?
¿CÓMO SE ANTAGONIZA SU EFECTO?
5. TÉCNICA RAQUÍDEA PARA DOLOR
6. TÉCNICA PERIDURAL PARA DOLOR
SIGNOS FISIOLÓGICOS DEL DOLOR
• Taquicardia
• Presión arterial
• Signos faciales
• Movilidad del paciente
SIGNOS INDIRECTOS
• Distención abdominal
• Drenajes (volumen, aspecto)
EVALUACIÓN DEL DOLOR
DIFICULTADES DE EXPRESIÓN VERBAL
EVALUACIÓN DEL DOLOR
USO DE SIGNOS FÍSICOS O DE OTRAS
ESCALAS DE DOLOR
INCONVENIENTES DEL USO DE LOS
SIGNOS FISIOLÓGICOS DEL DOLOR
• Signos inespecíficos (ej. taquicardia)
• Signos subjetivos (gestos faciales)
• Signos fácilmente enmascarados por
algunos fármacos: beta bloqueantes…
• Signos influidos por enfermedades: HTA,
anemia.
EVALUACIÓN DEL DOLOR
1. EVALUACIÓN DEL DOLOR POST-OPERATORIO
2. ANALGÉSICOS MENORES: AINES
3. OPIÁCEOS DÉBILES
4. ANALGÉSICOS MAYORES I/V: ¿SON SEGUROS?
¿CÓMO SE ANTAGONIZA SU EFECTO?
5. TÉCNICA RAQUÍDEA PARA DOLOR
6. TÉCNICA PERIDURAL PARA DOLOR
• Efecto secundarios a dosis altas:
– Insuficiencia renal
– Gastritis
– Sangrado
• Inhiben la enzima ciclo-oxigenasa: son
antiinflamatorios.
• Tienen techo terapéutico
• Son sinérgicos con los opiáceos débiles y
fuertes.
ANALGÉSICOS MENORES: AINES
• Diferentes vías de administración i/v o v/o
(impredecible) y v/intrarrectal.
• Paracetamol: i/rectal (no produce gastritis)
• AAS (Aspirina): anticoagulación
• Ketoprofeno: dolor si no se diluye (cada 8
horas 200 mL o 3 en SF de 1 litro en 24
horas).
• Dipirona (aplasia medular).
• Ibuprofeno (solo v/o)
ANALGÉSICOS MENORES: AINES
1. EVALUACIÓN DEL DOLOR POST-OPERATORIO
2. ANALGÉSICOS MENORES: AINES
3. OPIÁCEOS DÉBILES
4. ANALGÉSICOS MAYORES I/V: ¿SON SEGUROS?
¿CÓMO SE ANTAGONIZA SU EFECTO?
5. TÉCNICA RAQUÍDEA PARA DOLOR
6. TÉCNICA PERIDURAL PARA DOLOR
• Tramadol: el más usado en el postoperatorio.
• Dextropropoxifeno (retirado del mercado por
la FDA de USA por casos de PCR?? )
• Codeína: En Uruguay administración v/o se
usa poco durante la internación. Genera
dependencia si se usa prolongada.
OPIÁCEOS DÉBILES
• Efecto secundarios a dosis altas:
– Somnolencia
– Constipación
– Mareos
– Vómitos
• No son antiinflamatorios.
• Tienen techo terapéutico más alto que los
AINES
• Son sinérgicos con los AINES.
OPIÁCEOS DÉBILES: TRAMADOL
1. EVALUACIÓN DEL DOLOR POST-OPERATORIO
2. ANALGÉSICOS MENORES: AINES
3. OPIÁCEOS DÉBILES
4. ANALGÉSICOS MAYORES I/V: ¿SON SEGUROS?
¿CÓMO SE ANTAGONIZA SU EFECTO?
5. TÉCNICA RAQUÍDEA PARA DOLOR
6. TÉCNICA PERIDURAL PARA DOLOR
FÁRMACO
i/v
DOSIS
Postoperatoria
Ejemplo para
70 Kg
INICIO y
DURACIÓN
DE ACCIÓN
FENTANYL 1-2 µ/Kg 70 – 120 µ
(1 ampolla =
100 µ)
5 minutos
1 hora
MORFINA
(1 %)
0.1 -0.2 mg/Kg 7 – 12 mg
(1 ampolla=
10 mg)
20 min
4 horas
ANALGÉSICOS MAYORES I/V: OPIÁCEOS
ADMINISTRACIÓN EN SALA: FENTANYL
• ½ dosis mínima calculada (para 70 kg: 30 o 40 µ) a
repetir cada 5 minutos hasta que calme.
•y debe administrarse además un analgésico de
mayor duración: AINE o Tramadol.
•Ventaja de que calma rápidamente y permite
respirar mejor.
•Puede usarse en parches cutáneos de liberación lenta
ANALGÉSICOS MAYORES I/V: OPIÁCEOS
ADMINISTRACIÓN EN SALA: MORFINA
• ½ dosis mínima calculada (para 70 kg: 3 o 4 mg) a
repetir cada 20 minutos hasta que calme (acción
más lenta por lo que demora en calmar y se puede
sobre-dosificar)
• se debe administrar esa dosis cada 4 horas.
• Puede potenciarse con un AINE o con
TRAMADOL(si no tiene sedación o constipación).
• Su acción más larga obliga a monitorizar
conciencia durante mayor tiempo.
ANALGÉSICOS MAYORES I/V: OPIÁCEOS
1. EVALUACIÓN DEL DOLOR POST-OPERATORIO
2. ANALGÉSICOS MENORES: AINES
3. OPIÁCEOS DÉBILES
4. ANALGÉSICOS MAYORES I/V: ¿SON SEGUROS?
¿CÓMO SE ANTAGONIZA SU EFECTO?
5. TÉCNICA RAQUÍDEA PARA DOLOR
6. TÉCNICA PERIDURAL PARA DOLOR
1. Evaluar la recuperación de las funciones normales (si se usó para anestesia).
2. Identificar efectos secundarios tratables.
3. Identificar rápidamente complicaciones potencialmente graves.
4. Manejo y conocimiento de los requerimientos de analgesia.
¿Qué debe saber enfermería?
ANESTESIA RAQUÍDEA PARA DOLOR
1) Recuperación funciones normales.
Entre 1 y 4 horas.
Función sensitiva:
1. Temperatura.
2. Tacto.
3. Dolor.
Función vegetativa:
1. Hipotensión .
2. Bradicardia.
3. Micción.
Función motora:
– Flexión MMII.
– Elevación de MMII.
Depende de:
• Fármaco utilizado.
• Dosis total.
ANESTESIA RAQUÍDEA PARA DOLOR
Escala de Bromage para evaluación bloqueo motor:
Grado de bloqueo: Porcentaje de
bloqueo motorPuntuación
Flexiona el pie, la rodilla y el
muslo. 0% 0
Flexiona el pie y la rodilla
(pero no el muslo)33% 1
Flexiona el pie
(ni la rodilla, ni el muslo)
66% 2
No mueve nada del MMII 100% 3
ANESTESIA RAQUÍDEA PARA DOLOR
• Retención de orina.
• Prurito.
• Náuseas o vómitos.
¿qué debe hacer enfermería?
• Tranquilizar a la paciente.
• Informar al anestesista tratante.
• Implementar el tratamiento específico indicado por el
anestesista.
ANESTESIA RAQUÍDEA PARA DOLOR
RECONOCER LOS EFECTOS SECUNDARIOS:
RECONOCER LAS COMPLICACIONES:
• Hematoma espinal (muy grave).
• Meningitis (tratamiento urgente).
• Cefalea post raquianestesia (muy molesto).
• Lesiones nerviosas (raras).
• Dolor de espalda (multifactorial).
ANESTESIA RAQUÍDEA PARA DOLOR
Síntomas de las complicaciones:
• Cefalea post raquianestesia:
– Cefaleas que ceden con el decúbito.
• Hematoma subaracnoideo:
– Dolor lumbar y alteraciones de la motilidad.
• Meningitis:
– Cefaleas permanentes, fiebre, fotofobia.
• Lesiones nerviosas:
– Dolor en un territorio nervioso luego de recuperado el
bloqueo.
• Dolor lumbar:
– Distinguir con otras causas de lumbalgias crónicas.
ANESTESIA RAQUÍDEA PARA DOLOR
Cefalea post-raquianestesia.
• ¿De que depende la
aparición?
• ¿Cuál es el
mecanismo?
•Clínica.
•¿quién es
población de
riesgo?
Cefalea post-raquianestesia.
• Diagnostico diferencial:
– Cefaleas tensionales.
– Meningitis.
– Hemorragia subaracnoidea.
• Prevención:
– Agujas adecuadas
– Líquidos
– Posición.
• Tratamiento:
– reposo absoluto en cama
– hidratación abundante vía oral
– AINES con cafeína: paracetamol o ibuprofeno.
Hematoma espinal
• Clínica:
– Bloqueo motor progresivo que no revierte
– dolor lumbar.
• Conducta: EMERGENCIA. RNM y cirugía.
• Población de riesgo: Pacientes con trastornos de la
crasis:
– antiagregados (AAS),
– anticoagulados (heparina),
– falla hepatocítica (cirróticos).
– enfermedades hematológicas con plaquetopenia.
MUY POCO FRECUENTE EN ANESTESIA RAQUÍDEA
Incidencia de las complicaciones.
Complicación Incidencia
Cefaleas 1/100 a 1/1.000
Hematoma espinal 1/200.000
Meningitis 1/180.000
Lesiones neurológicas 1/500.000
Dolor lumbar 1/50 a 1/100.000
¿QUÉ DEBE HACER ENFERMERÍA?
• Hematoma espinal: EMERGENCIA, Llamar al
anestesista tratante o al de guardia inmediatamente.
• Meningitis o cefalea post raquianestesia:
URGENCIA, Llamar al anestesista tratante o al de
guardia.
ANESTESIA RAQUÍDEA PARA DOLOR
Recomendaciones en el
postoperatorio de anestesia
raquídea:
1. ¿cuándo puede retomar la vía oral?
2. ¿cuándo se retira la sonda vesical?
3. ¿qué posición debe adoptar en el
postoperatorio?
4. ¿cuándo puede caminar?
5. ¿cuándo puede hacer fuerza?
Población con ALTO
riesgo de cefaleas:
• Acostado con almohada o
levemente semisentado
durante 6 hrs.
• Deambulación restringida
luego de las 6 horas.
• No hacer esfuerzos por 24
a 48 horas.
Población con BAJO
riesgo o ambulatoria:
• Semisentado.
• Deambulación cuando
halla revertido el
bloqueo.
• No hacer esfuerzos por
24 horas.
Recomendaciones RAQUÍDEA:
1. EVALUACIÓN DEL DOLOR POST-OPERATORIO
2. ANALGÉSICOS MENORES: AINES
3. OPIÁCEOS DÉBILES
4. ANALGÉSICOS MAYORES I/V: ¿SON SEGUROS?
¿CÓMO SE ANTAGONIZA SU EFECTO?
5. TÉCNICA RAQUÍDEA PARA DOLOR
6. TÉCNICA PERIDURAL PARA DOLOR
Beneficios del catéter
peridural.
• Excelente eficacia analgésica.
• Evita restricción respiratoria por dolor.
• Rápida recuperación de función intestinal.
• Disminuye las complicaciones trombóticas.
• Disminuye la respuesta de stress.
• Previene el desarrollo de algunos síndromes dolorosos crónicos como el dolor en miembro fantasma.
• Menor dosis de opiáceos y depresores i/v en anestesia combinada generar-peridural.
Con un conocimiento adecuado y un manejo cuidadoso se
evitan las complicaciones graves y no privamos al paciente
de los beneficios del catéter peridural.
TODO PACIENTE QUE LO
NECESITA, TIENE DERECHO A UN
CATÉTER PERIDURAL.
¿Por que no es así?
1. Por falta de recursos humanos y económicos.
2. Por desconocimiento del manejo y miedo a las
complicaciones.
Efectos secundarios: FRECUENTES.
1. Prurito.
2. RAO.
3. Náuseas y vómitos.
4. Bloqueo motor leve .
5. Analgesia lateralizada.
6. Sedación excesiva.
Complicaciones:POCO FRECUENTES.
1. Depresión respiratoria.
2. Hematoma peridural.
3. Infección del espacio peridural.
4. Retención del catéter en el espacio peridural.
5. Cefaleas por punción accidental de duramadre.
En todos los casos avisar al
anestesista tratante.
ACCIDENTES GRAVES: EVITABLES
1. INYECCIÓN INTRA RAQUÍDEA: Raquídea total
por volúmenes masivos; perdida de conocimiento
HIPOTENSIÓN, BRADICARDIA y PCR.
2. INYECCIÓN I/V: ARRITMIAS Y
PALPITACIONES, PCR.
En todos los casos avisar al
anestesista tratante.
ACCIDENTES GRAVES: PROFILAXIS
1. INYECCIÓN INTRA RAQUÍDEA: AL
ASPIRAR VIENE LCR
2. INYECCIÓN I/V: AL ASPIRAR VIENE
SANGRE
PROFILAXIS: ASPIRAR CORRECTAMENTE
PREVIO A LA INYECCIÓN Y ASPIRAR
FRACCIONADO DE A 4 ML CADA 3 MIN.
TRATAMIENTO: PCR
1. ANTÍDOTO: INTRALIPID2. VENTILAR: AMBÚ O TUBO
3. AUMENTAR LA PRESIÓN ARTERIAL: ADRENALINA O EFORTIL
4. AUMENTAR LA FRECUENCIA CARDIACA: ATROPINA
:
• Higiene: guantes o buen lavado de manos previo a la manipulación.
• Preparar las drogas para inyectar con asepsia estricta.
• Conocer las diferentes piezas del catéter: filtro antibacteriano, tapas, ensamblado.
• Contar con VVP permeable cuando se va a inyectar en pacientes internados en agudo (no necesariamente en dolor crónico).
Cuidados del catéter durante su
manipulación.
Cuidados del catéter
durante su manipulación.
• Aspiración: si viene LCR ó sangre. No inyectar y avisar.
• Conocer la resistencia adecuada y la diferencia con las jeringas de diferente tamaño.
• Inyección con el paciente en decúbito en cama.
• Esperar 20 min. para deambular.
• Buena hidratación del paciente por la vasodilatación que producen los anestésicos locales.
• Efectos esperables post inyección: mareos, hipotensión leve, disminución leve de fuerzas.
• Movimientos suaves del paciente durante higiene y al levantarse.
Fármacos que SI se usan por catéter
peridural: 3
1. Anestésicos locales: lidocaína o bupyvacaína
(diferentes concentraciones).
2. Opiáceos: fentanyl o morfina al 1%0. (al 1% como
alternativa válida)
3. Suero fisiológico.
Fármacos que NO se usan por
catéter peridural.
Analgésicos
tipo AINESAntibióticos
Antieméticos.
NINGÚN OTRO
Recomendaciones
postoperatorias:
1. ¿cuándo puede retomar la vía oral?
2. ¿cuándo se retira la sonda vesical?
3. ¿qué posición debe adoptar en el
postoperatorio?
4. ¿cuándo puede caminar?
5. ¿cuándo puede hacer fuerza?
Cuidados del catéter al retirarlo
• Si es necesario verificar la crasis
previamente.
• Cultivo de la punta según criterio del
médico tratante.
• No tirar bruscamente.
• Verificar que está entero.
• Verificar el estado de piel en sitio de
punción.