EFICACIA DE LA ULTRASONOGRAFÍA ABDOMINAL EN EL DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA

EFFICACY OF ABDOMINAL ULTRASONOGRAPHY ON DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDICITIS

CUEVA CABRERA, Miguel Ángel; MARTEL CATALÁN, Lindsay;MONTENEGRO SANTACRUZ, Verónica; HUAMANI PÉREZ, Marisol; ZEVALLOS MARÍN, Eliana LABÁN VILLANUEVA, Carlos; ORDINOLA TAPIA, Humberto; CHÁVEZ MONCADA, Sergio.

RESUMEN:Objetivo: Determinar la eficacia de la Ultrasonografía Abdominal en el diagnóstico de Apendicitis Aguda. Material y Métodos: El diseño de investigación es un meta-análisis. Se seleccionaron 12 trabajos de investigación realizados por diversos investigadores entre los años 1986 y 2008, según criterios de inclusión y exclusión, de los cuales se obtuvo una población muestral de 2664 pacientes. El análisis comparativo entre las diferentes categorías de cada variable estudiada se realizó mediante la prueba de Chi2. Se realizó el cálculo de los parámetros de validez diagnóstica de una prueba que son sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, cociente de probabilidad y exactitud diagnóstica. Resultados: Se obtuvo una sensibilidad de 84.9%, especificidad de 93.6%, valor predictivo positivo de 90.7%, valor predictivo negativo de 89.4%, exactitud diagnóstica de 89.9%, coeficiente de probabilidad positivo de 16.38, coeficiente de probabilidad negativo de 0.22. Conclusión: La Ultrasonografía Abdominal si es eficaz en el Diagnóstico de Apendicitis Aguda.PALABRAS CLAVE: Eficacia, Ultrasonografía Abdominal, Apendicitis Aguda, Sensibilidad, Especificidad, Valor predictivo positivo, Valor predictivo negativo, exactitud diagnóstica y coeficiente de probabilidad.

ABSTRACT:Objective: To determine the efficacy of the Abdominal Ultrasonography on the Diagnosis of Acute Appendicitis. Material and Methods: The study is a meta-analysis. We select 12 studies fulfilled between the years 1986 until 2008, following inclusion and exclusion criterion, we to obtain a poblation of 2664 patients. The comparative analysis between categories different to make through the test of Chi2. To make the calculation of parameter of diagnosis validity: Sensitivity, Specificity, Positive predictive value, Negative predictive value, coefficient of probability and diagnosis accuracy. Results: To obtain a sensibility of 84.9%, specificity of 93.6%, positive predictive value of 90.7%, negative predictive value of 89.4%, diagnosis accuracy of 89.9%, positive coefficient of probability of 16.38, negative coefficient of probability of 0.22. Conclusion: Abdominal Ultrasonography is efficacy on the Diagnosis of Acute Appendicitis.KEY WORDS: Efficacy, Abdominal Ultrasonography, Acute Appendicitis, Sensitivity, Specificity, Positive predictive value, Negative predictive value, diagnosis accuracy and coefficient of probability.

I. INTRODUCCIÓN:

La Apendicitis aguda (AA) es la inflamación más frecuente en la cavidad abdominal y constituye más o menos un 60% de las intervenciones de urgencia de los hospitales (1).Fue descrita en 1827 por Melier, Sólo después de la insistencia de Mar Burney (1885) comenzó a generalizarse su conocimiento y la terapéutica por exéresis. En el Perú se le conocía en época del Virreinato como el cólico “miserere”.La AA es el trastorno quirúrgico agudo más común del abdomen, se presenta en el 10% de la población occidental, se observa en todas las edades, con mayor frecuencia ocurre entre los 10 y 30 años, la proporción Mujer/Hombre es de 3/2. En la juventud esta patología está vinculada al desarrollo del tejido linfoideo. (2)

En los adultos mayores (más de 50 años), el apéndice se atrofia, por lo que disminuye su tamaño y longitud a la vez que reduce su luz. Como consecuencia de ello el cuadro de AA suele evolucionar en forma enmascarada; muchas veces el dolor ocupa un lugar secundario hallándose un tumor inflamatorio apendicular constituido por el plastrón. En los niños la evolución no es característica, posiblemente por los escasos núcleos linfoideos que posee, haciéndose muy difícil su diagnóstico. (3)

El diagnóstico de AA en la mayoría de los casos, se reafirma si en un análisis de sangre, se demuestra leucocitos por encima de los 10.000/mm3 y un recuento diferencial de las diversas formas leucocitarias con más del 75% correspondiente a leucocitos neutrófilos. En la radiografía simple de abdomen pueden observarse pequeños niveles hidroaéreos en la fosa ilíaca derecha. (4)

En la actualidad se dispone de medios de diagnóstico por imagen muy precisos con los que podemos mejorar el manejo de los pacientes con sospecha de AA. (5) Tanto la Ultrasonografía Abdominal como la Tomografía Axial Computerizada (TAC) han demostrado ser métodos de altísima sensibilidad y especificidad en el Diagnóstico de AA (6) pero sigue discutiéndose cuándo está indicado y en qué circunstancias se debe emplear una de las dos técnicas (7). La prueba de imagen inicial de elección en la mayoría de los Hospitales es la Ultrasonografía Abdominal. (8,9)

En los casos en que existan dudas diagnósticas la Ultrasonografía Abdominal es una herramienta útil, de rápida realización, repetible, poco costosa y accesible al enfermo. Con el uso de la Ultrasonografía no sólo se logra la identificación de un apéndice inflamado, se pueden descubrir otras condiciones asociadas al dolor abdominal, de tratamiento médico no quirúrgico, que produzcan o simulen un abdomen agudo. Su utilidad también se evidencia en los extremos de la vida, en los cuales existe mayor dificultad para reconocer clínicamente el cuadro de apendicitis, debido a que con frecuencia el dolor es difícilmente localizado y rara vez se describen claramente los síntomas. (10)

Los criterios para el diagnóstico mediante Ultrasonografía Abdominal en la apendicitis incluyen la visualización de una imagen tubular localizada en la fosa iliaca derecha (FID), cerrada en un extremo, no compresible por medio del transductor, con un diámetro transverso mayor a 6 mm y una pared engrosada de 2 mm; además de hallazgos que pueden ser encontrados en el curso de una apendicitis aguda, tales como:

líquido en la luz apendicular, apendicolito, líquido libre en la cavidad, masa periapendicular y ecogenicidad aumentada. (11)

El uso de estudios de imagen como herramientas de diagnóstico en los pacientes con sospecha de AA ha aumentado recientemente. En este escenario, la Ultrasonografía Abdominal se ve como un posible medio de evitar una cirugía innecesaria.

La Ultrasonografía tiene la ventaja de ser una exploración barata, accesible, no invasiva, que utiliza radiación no ionizante, en tiempo real e interactiva (10), siendo relativamente fácil correlacionar el punto de mayor dolor con las alteraciones sonográficas, esta inicialmente había sido utilizada para el diagnóstico de las posibles complicaciones y para la exclusión de otras enfermedades, siendo Puylaert quien en 1986, demostró que con transductores lineales de alta resolución y mediante una técnica de compresión gradual se podría visualizar el apéndice inflamado (11), desde entonces hasta ahora, han aparecido numerosas publicaciones confirmando estos hallazgos, tanto en adultos como en niños. (8, 9)

En la actualidad la Ultrasonografía Abdominal es la técnica imagenológica más utilizada para lograr la reducción del porcentaje de apendicetomías innecesarias y mejorar la sensibilidad del diagnóstico de AA. En el año 1998, según Valladares y col (12), obtuvo una sensibilidad del 76%, una especificidad del 82%, un VPP de 65% y un VPN de 88%. Sin embargo entre los años 1999- 2000, Vásquez y col (13), obtuvieron una sensibilidad mayor de 96.6%, una especificidad de 95.9%, un VPP de 86% y un VPN de 95.9%.

En el año 2003, Gallinas y col (14), obtuvieron una sensibilidad de 94.8%, una especificidad de 98.8%, VPP de 97.3% y un VPN de 97.8%. Al año siguiente Pintado y col (15), obtuvieron una sensibilidad de 83.7%, una especificidad de 97.4%, un VPP de 87.75 y un VPN de 96.2%.

Durante los años 2005-2006 Velásquez y col (16), tuvieron como resultados a una sensibilidad y un VPN que disminuyeron a un 62.7% y un 56.96%, respectivamente; en cambio la especificidad fue de 90% y el VPP fue de 91.93%.

En el año 2006, según Goicochea (17), obtuvo una sensibilidad de 78.1%, una especificidad de 80.8%, un VPP de 72.7% y un VPN de 84.9%.

A diferencia de los reportes anteriores West y col (27), describen a la ecografía como un medio pobre para el diagnóstico de la AA obteniendo una sensibilidad de 29% y especificidad de 92%.

JUSTIFICACIÓN:

Siendo la AA una patología a nivel mundial y representa la indicación quirúrgica mas común de los cuadros abdominales agudos en nuestra localidad es importante determinar la sensibilidad y especificidad de los medios diagnósticos para esta patología.

La determinación de la Ultrasonografía Abdominal como medio diagnostico es útil para la detección de la AA, permitirá su difusión y por tanto la compra de mejores equipos para su uso en medios hospitalarios de nuestra localidad, reduciendo así la tasa de morbimortalidad, estancia hospitalaria y costos generados por esta patología .

Al ser una enfermedad común en nuestro medio, con grado variable de dificultad para su diagnóstico, sobre todo en pacientes cuya clínica no es característica , consideramos importante la realización de este estudio , que permita corroborara la eficacia de la Ultrasonografía Abdominal en el diagnóstico de los cuadros probables de AA.

Problema de Investigación:

¿Es eficaz la Ultrasonografía Abdominal en el diagnóstico de Apendicitis Aguda?

Hipótesis:

Ho: La Ultrasonografía Abdominal es eficaz en el diagnóstico de Apendicitis Aguda.

Ha: La Ultrasonografía Abdominal no es eficaz en el diagnóstico de Apendicitis Aguda.

OBJETIVOS:

1. Determinar la eficacia de la Ultrasonografía Abdominal en el diagnóstico de Apendicitis Aguda.

2. Determinar la sensibilidad de la Ultrasonografía Abdominal en el diagnóstico de Apendicitis Aguda.

3. Determinar la especificidad de la Ultrasonografía Abdominal en el diagnóstico de Apendicitis Aguda.

4. Determinar el Valor Predictivo Positivo de la Ultrasonografía Abdominal en el diagnóstico de Apendicitis Aguda.

5. Determinar el Valor Predictivo Negativo de la Ultrasonografía Abdominal en el diagnóstico de Apendicitis Aguda.

6. Determinar la Cociente de probabilidad de la Ultrasonografía Abdominal en el diagnóstico de Apendicitis Aguda.

7. Determinar la Exactitud diagnóstica de la Ultrasonografía Abdominal en el diagnóstico de Apendicitis Aguda.

II. MATERIAL Y MÉTODOS:

1. Población y muestra:

Para la siguiente investigación se seleccionaron 12 trabajos de investigación realizados por diversos investigadores entre los años 1986 y 2008, de los cuales se obtuvo una población muestral de 2664 pacientes. (Ver Tabla Nº1)

2. Selección de Pacientes:

Criterios de inclusión y de exclusión:

Se incluyeron todos los trabajos de investigación comparativos que determinen la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, cociente de probabilidad y exactitud diagnóstica.

Se excluyeron todos los trabajos de investigación que tuvieron como diseño de investigación una serie de casos y aquellos que no tuvieron significancia estadística.

3. Definiciones Operacionales:

Ecografía Abdominal:

Definición: La ecografía es un método no invasivo y seguro para examinar las estructuras blandas de la cavidad abdominal como órganos abdominales y pélvicos, útero en embarazo, y otros, utilizando ondas de sonido de alta frecuencia.

Es una prueba de diagnóstico por imagen, es decir, vemos a través de una pantalla de televisión imágenes de nuestros órganos internos gracias a la emisión de ultrasonidos que son convertidos en imágenes por un ordenador.

Indicadores: Si/No

Eficacia:

Definición: Capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera, sin que priven para ello los recursos o los medios empleados.

Indicadores:Si es eficaz: cuando se logra el efecto deseado.No es eficaz: cuando no se logra el efecto deseado.

Sensibilidad:

Definición: Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad.

Indicadores:

Si presenta: cuando el individuo enfermo es positivo a la prueba de sensibilidad. No presenta: cuando el individuo enfermo es negativo a la prueba de sensibilidad.

Especificidad:

Definición: Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a los sanos.

Indicadores:Si presenta: cuando el individuo sano es negativo a la prueba de especificidad.No presenta: cuando el individuo sano no es negativo a la prueba de especificidad

Valor Predictivo Positivo:

Definición: Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test. El valor predictivo positivo puede estimarse, por tanto, a partir de la proporción de pacientes con un resultado positivo en la prueba que finalmente resultaron estar enfermos.

Indicadores:Si presenta: cuando el individuo enfermo obtiene un resultado positivo en el test.No presenta: cuando el individuo enfermo obtiene un resultado negativo en el test.

Valor Predictivo Negativo:

Definición: Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano. Se estima dividiendo el número de verdaderos negativos entre el total de pacientes con un resultado con un resultado negativo en la prueba.

Indicadores:Si presenta: Cuando el individuo sano obtiene un resultado negativo en la prueba.No presenta: Cuando el individuo sano obtiene un resultado positivo en la prueba.

4. Metodología:

A. Diseño de Investigación: Meta-análisis.

B. Procedimiento:

Se realizó la búsqueda de Artículos Trabajos de Investigación en las siguientes Bases de Datos: Medline, Lilacs, PubMed y Cochrane y los buscadores Google y Altavista. Se aplicó los criterios de inclusión y de exclusión ya descritos para la selección de los trabajos de investigación. Aquellos trabajos que no cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión se excluyeron de la investigación.

Estrategia de Búsqueda:

La búsqueda se realizó en la base de datos de PUBMED, MedLine, Lilacs y Cochrane, la cual consideró todo estudio publicado hasta agosto del 2008 y con una antigüedad de 20 años. La identificación de dichos estudios se realizó mediante la combinación de palabras claves, tales como: Factor: Acute appendicitis, ultrasonography.Outcome: specificity, sensiblility, positive predictive value, negative predictive value.Population: general population.

Algoritmo de Búsqueda

(Acute appendicitis AND ultrasonography)

(Acute appendicitis AND ultrasonography) AND (specificity OR sensiblility OR positive predictive value OR negative predictive value)

(Acute appendicitis AND ultrasonography) AND (specificity OR sensiblility OR positive predictive value OR negative predictive value) AND (children OR young OR adult) (Acute appendicitis AND ultrasonography) AND (specificity OR sensiblility OR positive predictive value OR negative predictive value) AND (general population)

C. Pruebas Estadísticas:

Estadística descriptiva: La información obtenida por variables fue sometida e interpretada empleando frecuencias y porcentajes.

Estadística Analítica: El análisis comparativo entre las diferentes categorías de cada variable estudiada se realizó mediante la prueba de Chi cuadrado, con un intervalo de confianza de 95% con una significancia estadística de p<0.05. También se realizó el cálculo de los parámetros de validez diagnóstica de una prueba que son sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, cociente de probabilidad y exactitud diagnóstica.

III. RESULTADOS:

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Y PROCESAMIENTO DE DATOS

Tabla Nº 1: Características generales de la Validez Diagnóstica de la Ultrasonografía Abdominal en el Diagnóstico de la Apendicitis Aguda.

Autor Año TamañoMuestral

VP FP FN VN S(%)

E(%)

VPP(%)

VPN(%)

CPP CPN

Brooke R y col. 1986 87 25 3 3 56 89.3 94.9 89.3 94.9 17.50 0.11Valladares J y col.

2000 139 32 17 10 80 76.2 82.4 65.3 88.94.32 0.28

Styrud J y col. 2000 610 194 13 42 361 82.2 96.5 93.7 89.5 23.48 0.18Jong-Hwa L y col.

2002 570 302 10 9 249 97.1 96.1 96.7 96.524.89

0.03

Vásquez M. 2003 308 104 8 8 188 92.8 95.9 92.8 95.9 22.63 0.07Himeno S y col. 2003 142 83 10 2 47 97.6 82.4 89.2 95.9 5.51 0.03Ibrahim M y col.

2003 73 25 4 4 40 86.2 90.9 86.2 90.99.47 0.15

Debnath J y col. 2005 69 36 1 4 28 90.0 96.6 97.2 87.5 26.47 0.10Velásquez C y col.

2006 141 44 1 48 48 47.8 97.9 97.7 50.022.76 0.53

West W y col 2006 30 5 1 12 12 29.4 92.3 83.3 50.0 3.81 0.76Goicochea D. 2006 207 64 24 18 101 78.0 80.8 72.7 84.9 4.06 0.27Pintado R y col. 2008 288 43 6 9 230 82.6 97.4 87.7 96.2 31.76 0.17Total 2664 957 98 169 1440 84.9 93.6 90.7 89.4

16.380.22

VP: verdaderos positivos, FP: falsos positivos, FN: falsos negativos, VN: verdaderos negativos, S: sensibilidad, E: especificidad, VPP: valor predictivo positivo, VPN: valor predictivo negativo, CPP: coeficiente de probabilidad positivo, CPN: coeficiente de probabilidad negativo.

Tabla Nº 2: Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Positivo, Valor Predictivo Negativo, Exactitud Diagnóstica y Coeficiente de Probabilidad de la Ultrasonografía Abdominal en el Diagnóstico de la Apendicitis Aguda.

Diagnóstico Ecográfico

Diagnóstico Anàtomo-histológico

Positivo Negativo TotalPositivo 957 98 1055Negativo 169 1440 1609

Total 1126 1538 2664

Prueba de Chi cuadrado : 1679 p<0.0001

Sensibilidad : (957/1126) x 100 = 84.9%

Especificidad : (1440/1538) x 100 = 93.6%

Valor Predictivo Positivo : (957/1055) x 100 = 90.7%

Valor Predictivo Negativo : (1440/1609) x 100 = 89.4%

Exactitud Diagnóstica : (957+1440/2664) x 100 = 89.9%

Coeficiente de Probabilidad Positivo: 16.38

Coeficiente de Probabilidad Negativo: 0.22

Tabla Nº 3: Diagnóstico alternativo de los pacientes que presentaron un resultado verdadero negativo según la Ultrasonografía Abdominal.

DIAGNOSTICO

NUMERO PORCENTAJE

Dolor abdominal de origen desconocido 21 28.76Causas ginecológicas 20 27.3Enfermedad pélvica inflamatoria. 6  Endometriosis 4  Ruptura de folículo. 4  Embarazo ectópico. 2  Quistes ováricos 4  A.G.I: 19 26.02Gastroenteritis 6  Úlcera duodenal perforada 1  Colecistitis 3  Linfadenitis mesentérica 5  Enfermedad de intestino irritable 4  Aparato urinario 13 17.8calculo ureteral 4  Vesicovaginales cruce de cálculo ureteral 7  Cistitis 2  

Total 73 99.88

IV. DISCUSIÓN:

1. La Sensibilidad es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. (18) La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad. Cuando los datos obtenidos a partir de una muestra de pacientes se clasifican en una tabla como la que se muestra en la Tabla Nº2, es fácil estimar a partir de ella la sensibilidad como la proporción de pacientes enfermos que obtuvieron un resultado positivo en la prueba diagnóstica.

En el meta-análisis realizado en una población total de 2664 pacientes de 12 estudios realizados entre los años 1986 y 2008, se encontró un rango de sensibilidad que varía entre 29.4% y 97.6%. En este meta-análisis se encontró una sensibilidad de 84.9 % siendo; 4 trabajos con los resultados similares los cuales son: Pintado R y col. (15) (82.6%), Brooke R y col. (22) (89.3%), Styrud J y col. (26) (82.2%) y Ibrahim M y col. (25) (86.2%).

Vemos que el aumento de falsos negativos disminuyen la sensibilidad esto se refleja en el trabajo de West W y col. (27), y si se le aplica chi2 no tiene significancia estadística por tanto los resultados no son aceptados, cometiendo error de tipo 1 por presentar muestra muy pequeña.

Los factores que alteran la sensibilidad están dados principalmente por el aumento de los falsos negativos y por el tamaño pequeño de la muestra.

2. La Especificidad esta definida como la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo, o la capacidad de una prueba diagnóstica para detectar a los sanos. La especificidad esta afectada, por el valor de los falsos positivos, si éste se altera, variará la especificidad ya sea aumentando o disminuyendo. (18)

En el meta-análisis realizado se encontró una especificidad de 93.6%. Dentro de los trabajos utilizados para realizar este meta-análisis se encontró un rango de especificidad que varía entre 80.8% y 97.9%. La población estudiada suma un total de 2664 pacientes, en 12 estudios realizados entre el año 1986 al año 2008.

La especificidad encontrada en este estudio de 93.6% coincide con la especificidad encontrada por West (27) y Brooke (22), de 92.3% y 94.9%, respectivamente, pero difiere de la especificidad encontrada por Goicochea (17), Valladares (12) y Himeno (24), de 80.8%, 82.4% y 82.4%, respectivamente; esta diferencia se debe al mayor número de falsos positivos a la prueba diagnóstica encontrados por estos investigadores. La especificidad encontrada por West coincide con la especificidad encontrada en este estudio, a pesar que su muestra es pequeña (30 pacientes).

Los investigadores Velásquez (16), Vásquez (13), Bebnath (23), Styrud (26) y Jong-Hwa (21), encontraron una especificidad de 97.9%, 95.9%, 96.6%, 96.5%, 96.1%, respectivamente; estos investigadores han encontrado una especificidad mayor que la encontrada en este metaanálisis (93.6%), debido a q el número de falsos positivos a la prueba diagnóstica ha sido menor. A pesar que todos estos investigadores han tenido en cuenta los mismos criterios diagnósticos de apendicitis aguda que son una pared mayor de 6 mm, la presencia de apendicolito entre otros (12-18 21-27) y todos han usado

transductores con una frecuencia que varía entre 5 y 10 MHz (12-18, 21-27) ; se encuentra diferencias en los resultados, éstas diferencia en los resultados podrían deberse a la mala técnica y experiencia del ecografista, o al mal funcionamiento y falta de mantenimiento del equipo de Ultrasonografía.

Además teniendo en cuenta que el diagnóstico de la AA es clínico, y que el cuadro clínico característico de dolor abdominal inicialmente ubicado en epigastrio que al cabo de pocas horas se localiza en la fosa iliaca derecha, acompañado de vómitos e hiporexia además de signos peritoneales, este cuadro clínico tiene una sensibilidad mayor del 90%; recomendamos el uso de la Ultrasonografía Abdominal en el caso de duda del Diagnóstico de AA o para el Diagnóstico Diferencial, en niños, jóvenes y embarazadas; debido a que el valor de la especificidad de la Ultrasonografía Abdominal es alta (93.6%).

3. El Valor Predictivo Positivo (VPP) está definido como la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test. (18). El VPP puede estimarse, por tanto, a partir de la proporción de pacientes con un resultado positivo en la prueba que finalmente resultaron estar enfermos. El VPP esta afectado, por el valor de los falsos positivos, si éste se altera, variara el VPP.

En el meta-análisis realizado se encontró un VPP de de 90.7%. Dentro de los trabajos utilizados para realizar este meta-análisis se encontró un rango de VPP que varía entre el rango de 65.3% y 97.7%. La población estudiada suma un total de 2664 pacientes, en 12 estudios realizados entre el año 1986 - 2008

Así, Pintado R y col. y cols. (15) en el año 2008, han publicado un trabajo realizado en 288 pacientes, con un VPP de 87.7 %. Goicochea D. (17) en el año2006, a publicado un trabajo realizado en 207 pacientes, con sospecha de apendicitis aguda, obteniendo un VPP 72.7%.

Debnath J y col (23), han demostrado, en un estudio prospectivo con 69 pacientes, VPP altos de 97.2%. Velásquez C y col (16), en 141 pacientes, también con sospecha de apendicitis, obtiene un VPP 97.7 %, esto se debe a la menor cantidad de falsos positivos encontrados en sus estudios.

Otros autores han publicado resultados en la misma línea: West W y col (27), Brooke R y col (22), Vásquez M (13), Himeno S y col (24), Styrud J y col (26), Ibrahim M y col (25), Jong-Hwa L y col (21) han obtenido VPP de: 83.3%, 89.3%, 92.8%, 89.2%, 93.7%, 86.2%, 96.7% respectivamente.

Sin embargo Valladares J y col. (12) han publicado un trabajo realizado en 139 pacientes, con un VPP de 65.3%. El bajo VPP en este estudio se debió a 2 limitaciones. Una, debida a la diversidad de criterios para considerar la ecografía como positiva o no, lo que condiciona la comparación por otros centros hospitalarios. La segunda es debida a que esta exploración, al menos en su medio, es realizada por distintos especialistas con lo que la variabilidad interobservador es elevada, de ahí que los resultados sólo puedan ser inferidos al medio en que se realiza el estudio y aumente la probabilidad de Falsos Positivos. A pesar de esto, creemos que la utilización de la Ultrasonografía Abdominal

para el diagnóstico de AA, en nuestro caso resulta, en general, la prueba diagnóstica final, con un VPP de 90.7%.

Se han publicado numerosas recomendaciones sobre la valoración de pruebas diagnósticas, nosotros recomendamos, la perspectiva de la medicina basada en evidencia (MBE) o en pruebas que proporcionan formas alternativas de describir su comportamiento, utilizando indicadores como el cociente de probabilidad (CP), que resulta de gran utilidad en la práctica clínica. (12, 13, 15-18). Los CP nos indican hasta qué punto un resultado determinado de una prueba diagnóstica aumentará o disminuirá la probabilidad de un trastorno objetivo, ya que reflejan cuánto más probable es que la prueba sea positiva (CPP) o negativa (CPN) en un paciente que tenga la enfermedad o que no la tenga. Los CP son medidas de gran utilidad en la práctica clínica, ya que permiten calcular la probabilidad posprueba ante cualquier resultado (positivo, negativo o incluso dudoso) en cualquier escenario clínico, en el que la probabilidad a priori o prevalencia esperada puede ser distinta de la del estudio en el que se evaluó.

La ventaja de los cociente CPP y CPN frente a los valores predictivo positivo de la prueba radica en que, a diferencia de éste, no dependen de la proporción de enfermos en la muestra, sino tan sólo de la sensibilidad y especificidad de ésta, de ahí su utilidad a la hora de comparar pruebas diagnósticas. (21-25)

4. En este metaanálisis, realizado con 12 trabajos, se encontró un Valor Predictivo Negativo (VPN) de 89.4 %. El VPN, es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba, esté realmente sano. (18) Esta probabilidad se ve afectada por los falsos negativos, por lo tanto si estos valores varían o se alteran, provoca un aumento o descenso de éste.

El criterio habitual de diagnóstico negativo ,la falta de visualización de un apéndice inflamado, puede deberse a la no existencia de apendicitis o a la imposibilidad de demostrarla, lo que ha hecho que los VPN de la Ultrasonografía sean más bajos que los positivos (17).

De los trabajos realizados se obtuvo valores desde 50 % hasta 96.2%. Según Velásquez C y col. (16) y West W y col. (27) en sus investigaciones obtuvieron ambos 50 %; este resultado fue debido a las variaciones que confirman la gran dispersión de los resultados, dependientes básicamente de la población en estudio y del operador. Es decir poblaciones que muestran alta sensibilidad con valores bajos de falsos negativos, pero con especificidad por debajo del promedio indicando un número alto de falsos positivos.

Otros resultados obtenidos por Goicochea (17) (84.9%) y Styrud y col (26) (89.5%), permitieron inferir que la ecografía fue más útil para establecer la probabilidad de que los pacientes con resultado negativo estuvieran realmente sanos.

A diferencia de los anteriores, los autores como Ibrahim M y col. (25) que obtuvo un VPN de 90.9%, en donde refieren la importancia del efecto de los falsos negativos, ya que principalmente consideran la pobre tolerancia del paciente, la obesidad, la presencia de gas, y la localización inusual del apéndice; lo que nos permite considerar el efecto principal de los falsos negativos. En cambio, Pintado R y col (15) consideran que

la mayor dificultad en la Ultrasomografía Abdominal en la AA está en descartar la presencia de la misma. El criterio habitual de diagnóstico negativo, la falta de visualización de signos ultrasonográficos de AA, puede deberse a la no existencia de apendicitis o a la imposibilidad de demostrarla, lo que ha hecho que los VPN estén alrededor de 96.2%.

5. Entre los estudios analizados para la realización del presente trabajo, el valor del Coeficiente de Probabilidad Positivo (el cociente entre la tasa de verdaderos positivos y la tasa de falsos positivos) (CPP) (20), varió entre el rango de 3.81 (27) - 31.76 (15). El primer valor, probablemente se deba al bajo valor de sensibilidad y alto valor de especificidad (29.4% y 92.3%, respectivamente) que arrojó el estudio de tamaño muestral de 30 personas, mientras que en el segundo estudio los valores de sensibilidad y especificidad son altos (82.6% y 97.4% respectivamente). En nuestro estudio, el valor del coeficiente de probabilidad positivo (CPP) de 16.38 nos indica en el grupo de pacientes con AA, la probabilidad de encontrar hallazgos anormales compatibles con AA, es 16 veces superior que en los individuos sin AA.

Asimismo, el valor del Coeficiente de Probabilidad Negativo (CPN) (20), varió entre el rango de 0.03 (24) - 0.76 (27), el primer valor debido a la baja especificidad en comparación con la sensibilidad a diferencia del segundo valor en el que manejó un valor bajo de sensibilidad 24% y un valor alto de especificidad 92.4%. Además vemos que el valor del CP- de 0.22, nos indica que en el grupo de pacientes sin apendicitis aguda, la probabilidad de encontrar hallazgos normales por ecografía es 0.22 veces superior que en el grupo de pacientes con apendicitis aguda

Por tanto, la Ultrasonografía Abdominal es la exploración complementaria más útil en los servicios de urgencias para el diagnóstico de AA sobre todo en aquellos casos en los que existan dudas diagnósticas. Su accesibilidad y bajo coste, características inherentes a esta prueba, la hacen idónea para el diagnóstico en urgencias, con un alto valor de CPP y bajo valor CPN. Su aportación hace que en muchas ocasiones sea imprescindible como prueba de tamizaje en el estudio de la AA, ya que facilita un gran número de diagnósticos alternativos que hacen posible la toma de decisiones adecuada por parte del médico que se enfrenta ante un caso dudoso basado en la sospecha diagnóstica, y disminuye de esta manera la tasa de laparotomías innecesarias.

6. La Exactitud Diagnostica es el grado de calidad de la información, provista por las pruebas diagnósticas (sensibilidad, especificidad). (19) El cálculo se basa en los conceptos que determinan la validez de un test (Sensibilidad y Especificidad) y su seguridad (valores predictivos positivos y negativos); y ésta dado por la suma de los verdaderos positivos más los verdaderos negativos dividido entre el total de pacientes. En el siguiente meta-análisis se obtuvo una exactitud diagnóstica de 89.9%

Los factores que influyen en la exactitud diagnóstica de una prueba son: manifestaciones clínicas de la enfermedad, en fases tempranas, aptitudes de quien realiza la prueba, número de pasos en el procesamiento de la prueba.

El diagnóstico de AA en la mayoría de casos, se basa en la Historía clínica y en la exploración física. De entre todos los signos y síntomas, únicamente la presencia de

leucocitósis y un signo de Blumber positivo, muestran una asociación estadísticamente significativa, con la existencia de AA. (12, 13,15-18)

Creemos que los falsos positivos obtenidos, se relacionan con la inexperiencia del ecografista y con que en muchas ocasiones no se operan a las apendicitis y se tratan con antibióticos. Los falsos negativos, lo relacionamos, con una perforación apendicular, ya que en estos casos la sensibilidad de la ecografía, decrece debido a que la estructura tubular engrosada es menos visible.

Por tanto, La Ultrasonografía Abdominal, es la exploración complementaria más útil en los servicios de urgencia para el diagnóstico de la AA (Exactitud del 89.9%). Su bajo costo, la hace idónea para el diagnóstico en urgencias, con alta sensibilidad y especificidad. Su aportación hace que en muchas ocasiones sea imprescindible en el estudio de diagnósticos alternativos, lo que hace posible la toma de decisiones por parte del médico, sobretodo cuando reduce la tasa de Laparotomías innecesarias.

7. Los diagnósticos alternativos (ver Tabla Nº3) al que frecuentemente se concluye frente a un resultado verdadero negativo de AA según la Ultrasonografía Abdominal, son básicamente aquellas enfermedades que presentan un cuadro clínico similar e incluso igual al de la AA, conllevando a que el médico tenga con frecuencia errores diagnósticos y por tanto errores en el tratamiento. (28)

Muchos de estos diagnósticos Alternativos permiten enfocar al médico a que llegue a un diagnostico exacto, una vez que este haya descartado primero un verdadero negativo de A.A en base a la ecografía abdominal.

De los 12 trabajos de investigación realizados por diversos investigadores entre los años 1986 y 2008, había sólo 2 que presentaban dichos diagnósticos alternativos, con una población total de estudio de 59 pacientes.

Se ha obtenido que el 28.76%(21 pacientes) se deben a causas de dolor abdominal de origen desconocido, así mismo el 27.3% (20 pacientes) se deben a causas ginecológicas, tenemos entre esas: la endometriosis, rotura de ovario, embarazo ectopico, enfermedad inflamatoria intestinal, siendo esta última las más frecuente. Siguiendo en orden descendente tenemos las enfermedades gastrointestinales con un porcentaje de 26.02 %( 19 pacientes) considerando entre ellas: la perforación de ulcera duodenal, enfermedades biliares, hepáticas y mesentéricas. Posteriormente se encuentran las causas urológicas que representan el 17.8% (13 pacientes) considerando principalmente a los cálculos vesículo ureterales.

Estudios recientes como el de Maged Ibrahim y col. (25) detallan los diagnósticos diferenciales que con mayor frecuencia se presentan en una población de 40 personas a las que se encontraron en un 25% (10 pacientes) de causa ginecológica, Siguiendo en orden descendente tenemos el dolor de origen desconocido con un 22.5% (7 pacientes). Las enfermedades gastrointestinales con un porcentaje de y un 15% (6 personas); y Posteriormente se encuentran las causas urológicas que representan el 15% (6 pacientes).

Debnath S y col. (23) muestra que en una población de 33 personas se encontró que el 42.4% (14 pacientes) fue de causa de dolor abdominal de origen desconocido, y de causa ginecológica es 30.3%( 10 pacientes); con causa urológica fue de 21.2%( 7 pacientes), con causa gastrointestinal fue de 6%( 2 pacientes).

Por tanto, la Ultrasonografía Abdominal es la exploración complementaria más útil en los servicios de urgencias para el diagnóstico de AA. La accesibilidad y bajo costo; así como su alta especificidad; la hacen idónea para el diagnóstico en urgencias, pero principalmente como prueba de tamizaje. Múltiples métodos se han incorporado al arsenal diagnostico de la AA, siendo la mayoría de escaso valor. Últimamente la Ultrasonografía Abdominal se ha revelado como un método importante en el diagnostico diferencial del dolor del cuadrante inferoderecho abdominal. (29, 30)

En la población general la clínica es util tanto a la hora de confirmar la enfermedad como de descartarla. En las mujeres de edad fértil la clínica presenta menor seguridad diagnostica debido a que relaciona con enfermedades de la mujer.

V. CONCLUSIONES:

1. La Ultrasonografía Abdominal si es eficaz en el Diagnóstico de la Apendicitis Aguda.

2. La Sensibilidad de la Ultrasonografía Abdominal en el Diagnóstico de Apendicitis Aguda es de 84.9%.

3. La Especificidad de la Ultrasonografía Abdominal en el Diagnóstico de Apendicitis Aguda es de 93.6%.

4. El Valor Predictivo Positivo de la Ultrasonografía Abdominal en el Diagnóstico de Apendicitis Aguda es de 90.7%.

5. El Valor Predictivo Negativo de la Ultrasonografía Abdominal en el Diagnóstico de Apendicitis Aguda es de 89.4%.

6. El Coeficiente de Probabilidad Positivo de la Ultrasonografía Abdominal en el Diagnóstico de Apendicitis Aguda es de 16.38.

7. El Coeficiente de Probabilidad Negativo de la Ultrasonografía Abdominal en el Diagnóstico de Apendicitis Aguda es de 0.22.

8. La Exactitud Diagnóstica de la Ultrasonografía Abdominal en el Diagnóstico de Apendicitis Aguda es de 89.9%.

VI. RECOMENDACIONES:

Deacuerdo a los resultados encontrados en la presente investigación, donde se encontraron altos valores en la sensiblidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y exactitud diagnóstica, se recomienda el uso de la Ultrasonografía Abdominal en el Servicio de Urgencias en los Centros de Salud, para el Diagnóstico de Apendicitis Aguda, debido a que la Ultrasonografía ha demostrado ser útil en el caso de duda diagnóstica de Apendicitis Aguda y ayuda en el Diagnóstico Diferencial; por ello recomendamos la implementación de los distintos Servicios de Salud con equipos ultrasonográficos de alta calidad y buen funcionamiento, manejados por un ecografista experto en la manipulación de los equipos y en la interpretación de los resultados obtenidos.

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