Diagnóstico de la patología abdominal inusual en la sala de

urgencias

H Rodríguez Requena; L Figueroa Nasra; A Verón Sánchez; E Valbuena Durán; E Alonso Gamarra; E Canales Lachén (hugoryr@hotmail.com)

Hospital Universitario La Paz, Madrid

Objetivos

1- Describir los aspectos técnicos en la evaluación de los pacientes con molestias

abdominales inespecíficas

2- Ilustrar las características clínicas y epidemiológicas y los diferentes hallazgos en el

TC multidetector (TCMD) de varias enfermedades abdominales poco comunes

que pueden causar dolor abdominal en la sala de urgencias

Introducción El dolor abdominal agudo en adultos es una queja inespecífica, pero común en

la sala de urgencias

La apendicitis es la causa más común de abdomen agudo

Muchas otras entidades son relativamente infrecuentes, pero en conjunto abarcan un importante número de pacientes que se presentan con dolor abdominal agudo

En estos casos, la presentación clínica es a menudo confusa y la ecografía no ha demostrado ser eficaz en el diagnóstico, pero los hallazgos del TC son característicos y permiten un temprano reconocimiento y ayudan a decidir entre un tratamiento quirúrgico frente a uno conservador

En esta presentación, esas entidades serán discutidas, con énfasis en los hallazgos en el TC y el diagnóstico diferencial

Protocolos de TCMD

En general, en nuestro centro, utilizamos el siguiente protocolo para evaluara los pacientes que acuden a la sala de urgencias con molestias abdominalesinespecíficas y se solicita TC para descartar la presencia de abdomen agudo:

1. Se administra agua por vía oral para distender el tubo digestivo. 500cc abeber en la 1/2 hora previa al inicio de la exploración y 300 cc justo antesde iniciar el estudio

2. Topograma coronal de abdomen. Helicoidal desde diafragmas hasta sínfisispúbica. Colimación de 0,6 X 64

3. Contraste intravenoso iodado en bolus (2 ml/kg de peso) a una velocidadde 2,5-3 ml/s, si no hay antecedentes de hipersensibilidad a los contrastesiodados o insuficiencia renal (creatinina >2). En caso contrario se realiza elTC sin contraste

4. Retraso de 60 segundos (fase portal)5. Reconstrucciones multiplanares: axial, coronal y sagital

Hematoma duodenal Condición clínica rara

Más comúnmente ocurre tras un trauma abdominal cerrado

El hematoma duodenal espontáneo puede producirse por varias entidades clínicas:

Tratamiento anticoagulante (lo más común)

Coagulopatías

Hemofilia

Púrpura trombocitopénica idiopática

Obstrucción de la vena mesentérica

Vasculitis

Tumores

Leucemia o linfoma

Alcoholismo

Pancreatitis

La hemorragia se localiza habitualmente en pequeños vasos submucosos (sangrado lento)

Hallazgos clínicos: pueden variar de leve dolor abdominal a obstrucción intestinal y abdomen agudo

Hematoma duodenal intramural espontáneo. (a y b) Imágenes de TC axial con contraste en un paciente hemofílico de 23 años, que muestran un aumento de la pared lateral del duodeno (flechas) acompañado de áreas focales de aumento de atenuación en el sitio de sangrado (cabezas de flecha). La luz duodenal, que contiene líquido de baja atenuación, es estrecha y se encuentra desplazada medialmente (*). También se observa trabeculación de la grasa peripancreática y líquido libre extendiéndose en los espacios pararrenales (cabeza de flecha blanca). No se observa gas extraluminal

Hematoma duodenalHallazgos en el TC:

Hemorragia submucosa: Engrosamiento de la pared intestinal y de las fóleas mucosas, estrechamiento de la luz e inhomogeneidad de la grasa adyacente secundario a reacción inflamatoria reactiva

Obstrucción intestinal o biliar y líquido libre intraperitoneal

Hiperdensidades intramurales (30-80 UH), que se pue-den apreciar durante los primeros 10 días después del desarrollo de los síntomas, y puede ser útil para distinguir esta condición de otros procesos infiltrativos que pueden afectar al intestino delgado (p.ej. malignidad o infección)

La hiperdensidad disminuye con la evolución del hematoma, convirtiéndose en un área hipodensa que puede simular una lesión intramural quística

La resolución completa ocurre generalmente pocas semanas después del episodio

Las lesiones duodenales que persisten más de 2 meses deberían llevar al radiólogo a sospechar otras causas

Hematoma duodenal intramural espontáneo. (c y d) En el mismo paciente de la figura anterior, imágenes de TC axial con contraste que muestran un aumento de la pared lateral del duodeno (flechas) acompañado de áreas focales de aumento de atenuación en el sitio de sangrado (cabezas de flecha). La luz duodenal, que contiene líquido de baja atenuación, es estrecha y se encuentra desplazada medialmente (*). También se observa trabeculación de la grasa peripancreática y líquido libre extendiéndose en los espacios pararrenales. No se observa gas extraluminal. El paciente fue manejado conservadoramente con un excelente resultado

Diverticulitis cecalDivertículo cecal:

Relativamente poco frecuentes (5% de los pacientes con enfermedad diverticular)

Más frecuentes en pacientes jóvenes, mujeres y asiáticos

Divertículo verdadero (contiene todas las capas de la pared colónica)

80% localizados cerca de la válvula ileocecal, y son generalmente solitarios y de origen congénito

Diverticulitis:

El cuello del divertículo se ocluye Inflamación, erosión y

microperforación (inflamación pericolónica que típicamente

es más severa que la inflamación del colon por sí misma)

Clínica: a menudo indistinguible de la apendicitis aguda

Hallazgos del TC:

• Engrosamiento asimétrico o circunferencial de la pared intestinal

• Trabeculación de la grasa pericolónica focal

• El divertículo inflamado normalmente se localiza en el lugar de la mayor inflamación mesentérica y máximo engrosamiento parietal

• El proceso inflamatorio puede resultar en acumulación de líquido en la raíz del mesenterio (“signo de la coma”) e ingurgitación de los vasos mesentéricos (”signo del ciempiés”)

• Si ocurre una perforación, puede demostrarse gas en la vecindad de la raíz del mesenterio, intestino y vasos mesentéricos

• Se visualiza el apéndice normal

• La entidad más importante en el diagnóstico diferencial es el adenocarcinoma de colon

Diverticulitis cecal. (a) Ecografía en una paciente de 98 años con diverticulitis cecal que muestra dos divertículos cecales llenos de aire (flechas) e hiperecogenicidad de la grasa circundante. (b y c) TC axial con contraste en el que se confirman los divertículos vistos en la ecografía (flechas), con trabeculación de la grasa circundante (cabeza de flecha), mayor de lo esperado para el grado de engrosamiento parietal cecal (cabeza de flecha blanca)

Los divertículos de intestino delgado fundamentalmente afectan al yeyuno proximal

Divertículo de Meckel: De origen congénito, por falta de obliteración del conducto onfalomesentérico, que ocurre exclusivamente en el íleon distal

El resto son divertículos adquiridos y son más frecuentemente vistos en la 6ª y 7ª décadas de la vida

Son falsos divertículos y tienen una pared delgada sin capa muscular

Se producen en el lado mesentérico de la pared intestinal, donde pasan los vasos mesentéricos

La perforación es la complicación más severa de los divertículos yeyunales, con una tasa de mortalidad mayor del 40%

Diverticulitis yeyunal perforada. TC axial con contraste en un paciente de 46 años con dolor agudo en flanco izquierdo que muestra un divertículo (flechas en a y b), con importante trabeculación de la grasa circundante (cabezas de flecha en a, b y c), aire libre intraperitoneal(flecha blanca), leve engrosamiento parietal intestinal, ingurgitación de los vasos mesentéricos regionales y líquido en la raíz del mesenterio (cabezas de flecha blancas)

Diverticulitis de intestino delgado

Diverticulitis de intestino delgado

Diverticulitis yeyunal perforada. (a, b c y d) CT axial con contraste en una paciente de 87 años con dolor abdominal, que muestra moderada trabeculación de la grasa mesentérica (cabeza de flecha), inmediatamente adyacente a un divertículo yeyunal (flecha) con leve engrosamiento parietal, aire libre intraperitoneal (cabeza de flecha blanca) e ingurgitación de los vasos mesentéricos regionales

Tuberculosis gastrointestinal Rara; cuando se presenta, casi siempre afecta al área

ileocecal (90%)

Hallazgos del TC:

Áreas parcheadas de engrosamiento mural concéntrico que asociada estrechez de la luz, con o sin dilatación proximal, que pueden ocurrir en cualquier lugar del intestino delgado. Estos hallazgos son altamente sugestivos de tuberculosis en presencia de compromiso de la válvula ileocecal

Extensión exofítica que envuelve al íleon terminal

Ganglios linfáticos aumentados con áreas de baja atenuación

Hallazgos asociados:

Afectación peritoneal, historia de tuberculosis,

prueba de tuberculina positiva y hallazgos

característicos en la radiografía de tórax proveen

información adicional si están presentesTuberculosis de íleon terminal. (a) Radiografía simple de abdomen de un paciente de 48 años natural de Sri Lanka, que muestra asas intestinales organizadas y dilatadas (flechas) sin gas en el colon. Incidentalmente observe las litiasis biliares (*). (b) Varios niveles líquido-aire se observan en la radiografía en bipedestación (cabezas de flecha), con asas dilatadas y en “forma de U” (flechas). Los hallazgos son compatibles con obstrucción de intestino delgado. (c) La ecografía demuestra un íleon terminal engrosado e hiperecogénico (cabezas de flecha). (d) El ciego está también engrosado (cabezas de flecha)

Tuberculosis gastrointestinal

Tuberculosis de íleon terminal. (f y g) En el mismo paciente de la figura anterior, el estudio fue completado con un TC con contraste, el cual revela nódulos pulmonares bilaterales de diferentes tamaños (flechas). También se observan bronquiectasias bilaterales. (h e i) Estudio baritadoque muestra un estrechamiento del íleon terminal (flecha). Todos estos hallazgos fueron erróneamente interpretados como adenocarcinomade íleon terminal con metástasis pulmonares. El paciente fue operado y el estudio patológico reveló una tuberculosis de íleon terminal y pulmonar. (j y k) Imágenes de TC axial con contraste que muestran engrosamiento y realce de un segmento corto (3 cm) de íleon terminal, con estenosis leve (flechas). Observe la mínima trabeculación de la grasa adyacente y engrosamiento parietal cecal. Existe dilatación de asas de íleon proximal a la estenosis

j k

Tiflitis (colitis neutropénica) Rara entidad observada en pacientes inmunodeprimidos

Condiciones asociadas: Neutropenia en pacientes con leucemia o linfoma en tratamiento

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

Anemia aplásica

Trasplante renal previo

Mononucleosis infecciosa

Característicamente afecta al ciego y colon ascendente pero también puede afectar al íleon terminal y apéndice, y ha sido encontrada aislada en el intestino delgado sin afectación del colon

Frecuentemente se manifiesta como dolor abdominal en fosa ilíaca derecha, fiebre y evidencia de irritación peritoneal

Hallazgos del TC: Engrosamiento asimétrico segmentario de la pared intestinal

Aire intramural (pneumatosis coli)

Líquido pericólico o trabeculación de la grasa

Regiones intramurales de baja atenuación indican edema o necrosis

Manejo: Conservador. La cirugía se reserva para los casos de perforación, abscesos, sangrado gastrointestinal u obstrucción Tiflitis (colitis neutropénica). Tiflitis en una paciente inmunocomprometida

de 40 años, en tratamiento quimioterápico para cáncer de mama que se presenta con dolor en fosa ilíaca derecha. (a y b) TC axial con contraste que muestra un marcado engrosamiento de la pared cecal con edema pronunciado de la submucosa (flechas) y aire extraluminal en la grasa mesentérica adyacente, extendiéndose a la pared abdominal anterior. También se observa aire en los vasos mesentéricos regionales (cabeza de flecha) y en los vasos portales intrahepáticos (*), hallazgos sugestivos de pileflebitis. La cirugía y estudio histológico demostraron el diagnóstico de tiflitis por anaerobios y fascitis necrotizante de la pared abdominal anterior

Íleo biliar Ocurre generalmente en pacientes ancianos, sobre todo en mujeres

La vesícula tiene una relación anatómica estrecha con el duodeno y el colon transverso proximal y como resultado de la inflamación puede producirse una perforación crónica con comunicación fistulosa con cualquiera de estas estructuras

Una vez que se establece la fístula, el aire pasa del intestino hacia la vesícula y las litiasis pueden pasar de la vesícula al intestino

Estas litiasis pasan a través del intestino y pueden causar obstrucción mecánica, más a menudo en el íleon (íleo biliar), pero también a otros niveles, incluido el duodeno (síndrome de Bouveret)

Hallazgos en el TC:

Tríada clásica: Litiasis calcificadas en una localización ectópica, gas en la vesícula biliar colapsada o en el árbol biliar y obstrucción mecánica intestinal

Íleo biliar. (a) TC axial con contraste en una mujer de 60 años con dolor abdominal en hipocondrio derecho, que muestra dilatación gástrica (*) y gas en el árbol biliar (cabeza de flecha). (b) Imagen obtenida a un nivel inferior que a), muestra gas en la vesícula biliar colapsada (flecha) que está cerca del duodeno (*). (c) Imagen de TC muestra obstrucción intestinal mecánica causada por litiasis calcificadas en el yeyuno distal (flecha). Observe el intestino delgado proximal dilatado (cabeza de flecha) y las asas distales colapsadas (cabeza de flecha blanca). La intervención quirúrgica demostró un íleo biliar

Íleo biliar. (a) TC axial en una paciente de 60 años con dolor en hipogastrio y síndrome oclusivo, que muestra una vesícula colapsada y llena de aire (flecha) en contacto con el colon transverso (cabeza de flecha). (b) Imagen de TC axial obtenida a un nivel inferior que a), muestra una litiasis biliar (*) en el colon sigmoide dilatado que presenta además múltiples divertículos (cabeza de flecha) y leve trabeculación de la grasa peridiverticular (flecha). Observe el cambio de calibre en el recto (flecha blanca). Estos hallazgos sugieren íleo biliar con diverticulitis de sigma. Debido al engrosamiento de la pared rectal no puede descartarse la existencia de una neoplasia subyacente. Los hallazgos quirúrgicos revelaron una fístula colecistocólica, íleo biliar y diverticulitis de sigma

Íleo biliar

Íleo biliar. (a y b) Imágenes de TC axial en un paciente de 50 años que muestran asas de yeyuno dilatadas y engrosadas con edema submucoso severo (cabezas de flecha) y líquido libre entre asas (*). Estos hallazgos fueron erróneamente interpretados como torsión mesentérica. Una litiasis (flecha) en el interior de un asa de yeyuno dilatado no fue identificada. (c) Imagen de TC axial en un nivel superior, muestra una estructura de pared engrosada y llena de aire (*) cerca del duodeno (flecha) que corresponde a la vesícula biliar

Es una condición relativamente rara en adultos, que ocurre en 5% de los casos de obstrucción intestinal

Tradicionalmente, la resección quirúrgica ha sido la terapia aceptada para la invaginación en adultos, en las que en el 80% de los casos existe una causa asociada:

Cuerpo extraño

Divertículo de Meckel invertido

Pólipo

Lipoma

Neoplasia

Historia previa de cirugía abdominal

Sin embargo, las invaginaciones detectadas en el TC que afectan al intestino delgado proximal o se extienden sólo a un segmento corto son a menudo autolimitadas: carecen de una causa subyacente y no requieren intervención quirúrgica

Las invaginaciones del intestino delgado distal y colónicas a menudo tienen una causa asociada, más comúnmente un tumor benigno en el primero y uno maligno en el segundo

Hallazgos en el TC:

Muestra el intestino delgado proximal colapsado (intussusceptum) con el prolapso mesentérico (grasa mesentérica y vasos) dentro del segmento de intestino distal (intussuscipiens)

Tienen 3 tipos de apariencia en orden descendente de severidad:

Reniforme: Con compromiso vascular y edema o engrosamiento mural

“Salchicha”: Con una apariencia en diana elongada (fase tardía)

“Diana”: Con un patrón concéntrico de la pared intestinal, luz y grasa mesentérica o vasos

La lesión subyacente puede también observarse

Invaginación

a

b

Invaginación colocólica. (a) Imagen ecográfica transversal en escala de grises en una paciente de 75 años con dolor abdominal severo, que muestra una masa compleja con centro ecogénico y capas alternantes hipoecoica (flecha), hiperecoica (cabeza de flecha) e hipoecoica (cabeza de flecha blanca), produciendo una apariencia “en diana”. También se observa una adenopatía (entre las marcas) en el prolapso mesentérico en el interior de un segmento de colon transverso (intussuscipiens). (b) Imagen longitudinal color Doppler muestra una masa compleja con incremento de la señal de color en el área central debido a vasos congestivos en la pared colon derecho invaginado

Invaginación

Invaginación ileocólica. (a y b) TC axial con contraste en una paciente de 63 años que muestra una colección de capas hipo e hiperdensas alternas rodeadas de un anillo fino de realce. Observe el “signo de la diana” en la región del colon ascendente (flecha blanca). En el colon ascendente se aprecian áreas intraluminales de atenuación grasa, vasos llenos de contraste y adenopatías. Fíjese en la presencia de una masa con realce en el colon transverso que resultó ser un adenoma velloso en el estudio histológico (flecha)

a b

Torsión mesentérica (vólvulo de intestino medio) Condición rara que normalmente se asocia a malrotación intestinal

Combina:

Malrotación intestinal en el desarrollo embrionario

Pérdida asociada de la fijación intestinal a la pared abdominal posterior

Como resultado, el intestino delgado rodea a los vasos mesentéricos superiores, conllevando a vólvulo

El remolino vascular es, por definición, en sentido horario, mientras que el vólvulo de intestino delgado puede ser en sentido horario o antihorario

Algunas veces, puede verse una apariencia “en sacacorchos” de la vena mesentérica superior (VMS) en imágenes VR

Intestino medio: Porción del intestino irrigada por la arteria mesentérica superior (AMS)

Por lo tanto, cuando nos referimos a vólvulo de intestino medio, hablamos de mala fijación y malrotación del intestino medio, con vólvulo y la AMS como eje central

Hallazgos en el TC:

Vasos centrales parcial o completamente rodeados por asas intestinales

Mínima rotación intestinal de 90 grados

Dirección de la rotación intestinal (horario/ antihorario). Cuando usamos los vasos como eje central, la dirección de la vuelta del mesenterio es definida cráneocaudalmente

Presencia de obstrucción intestinal, observándose el intestino delgado distal a la obstrucción colapsado y el proximal dilatado

Hallazgos asociados que apoyan el diagnóstico:

Ingurgitación de los vasos mesentéricos

Hemorragia mesentérica y/o líquido libre intra peritoneal

Engrosamiento de la pared intestinal

Presencia de pneumatosis intestinalisTorsión mesentérica. (a y b) Imágenes axiales de TC de un paciente de 45 años con sospecha de pancreatitis aguda. Se observa una torsión en sentido antihorario de la VMS (flecha) alrededor de la AMS (flecha blanca). Observe la dilatación proximal de las asas de intestino delgado y el colapso de las asas distales al remolino. (*) Muestra el llamado “signo del pico”, que es el inicio de la obstrucción del asa volvulada

*

a

b

Vólvulo cecal. Vólvulo cecal en un paciente de 70 años que se presenta con síndrome obstructivo y dolor abdominal. TC axial con contraste demuestra una marcada dilatación cecal con contenido líquido y aire (flecha en d) extendiéndose del cuadrante inferior derecho al superior izquierdo. Observe la transición brusca entre el segmento de colon colapsado y torsionado (flecha en a, b y c) y el segmento dilatado y obstruido (cabeza de flecha en a, b y c). Existe también una espiral sutil de los vasos mesentéricos (signo del remolino) en el cuadrante inferior derecho (cabeza de flecha blanca en c) debido a la torsión mesentérica causada por el ciego rotado, y líquido libre intraperitoneal (* en a, b y c). Observe la pérdida de realce parietal de las asas de intestino delgado en el flanco izquierdo, debido a isquemia

Vólvulo cecal Condición rara, pero potencialmente fatal

>2% de los casos de obstrucción intestinal y 11% de los casos de vólvulo intestinal

Ocurre en pacientes de 30 a 60 años

Factores predisponentes: Mesenterio cecal largo

Cirugía previa

Colonoscopia reciente

Quiste de duplicación intestinal congénito

Masas mesentéricas

Alta mortalidad causada por el compromiso vascular asociado

Hallazgos en el TC: “Signo del remolino”: Se refiere a la apariencia en

remolino de los vasos mesentéricos como secuela de la torsión del intestino delgado o grueso

La identificación del ciego anormalmente dilatado y desplazado (generalmente en el cuadrante superior izquierdo) permite el correcto diagnóstico

Vólvulo gástrico Es la torsión del estómago que ocurre debido a un fallo en la

fijación del mismo El estómago normalmente se encuentra relativamente fijo por

el hiato esofágico y el píloro y su rotación anormal está limitada por 4 ligamentos (gastrofrénico, gastrosplénico, gastrohepático o gastrocólico)

Vólvulo mesentericoaxial: Es el más frecuente Rotación del estómago en el plano axial de tal manera que la

curvatura mayor se coloca superiormente Puede asociarse a hernia hiatal o malrotación La obstrucción del vaciamiento gástrico y la perforación son

más frecuentes en este tipo de vólvulo

Vólvulo organoaxial: Rotación del estómago en el plano longitudinal que puede

resultar en obstrucción a nivel de la unión esofagogástrica o del vaciamiento gástrico

En la radiografía abdominal se observa una importante dilatación gástrica

Hallazgos en el TC: Para prevenir la isquemia gástrica prolongada y subsecuente

perforación, es necesario un diagnóstico temprano mediante estudio esófago-gastro-duodenal (EGD) o TC, seguido de cirugía de urgencia

Las reconstrucciones multiplanares pueden ayudar en la caracterización del vólvulo

Vólvulo gástrico mesentérico axial. (a) Radiografía simple en una mujer de 72 años con dolor abdominal agudo en hipocondrio derecho que muestra una dilatación gástrica masiva (flecha). Las grapas en hipocondrio derecho sugieren colecistectomía previa (cabeza de flecha). (b, c y d) Imágenes de TC axial con contraste que muestran el estómago desplazado superiormente en el plano axial sugestivo de vólvulo gástrico mesentericoaxial (*). Incidentalmente observe la neumobilia debido a colecistectomía previa. La paciente fue sometida a tratamiento endoscópico, con buenos resultados

Linfoma primario de colon La localización más común del linfoma no-

Hodgkin primario extranodal es el tracto gastrointestinal (50% de los casos). Sin embargo, la afectación colónica es rara (0.4% de todos los tumores de colon)

Los segmentos de intestino grueso que se afectan con más frecuencia son el ciego y el recto

Hallazgos en el TC:

Tipos de afectación:

Masas polipoideas, más frecuentemente cerca de la válvula ileocecal

Lesión infiltrativa circunferencial (con o sin ulceración)

Gran masa cavitaria que excava el mesenterio

Tumor endoexoentérico

Nodularidad en la mucosa

Engrosamiento de las fóleas

Linfoma no-Hodgkin del ciego y colon derecho. Linfoma no-Hodgkin que afecta el colon derecho en una paciente de 43 años con dolor abdominal agudo en hipocondrio derecho. (a) Ecografia en escala de grises revela un marcado engrosamiento e hipoecogenicidad cecal (flecha) y colon derecho (no mostrado)

Linfoma primario de colon

Hallazgos en el TC:

Adicionalmente podemos observar invaginación, estenosis focales, dilatación aneurismática o formas ulcerativas con formación de fístulas

Diferencias con el adenocarcinoma:◦ Se extiende al íleon terminal◦ Márgenes bien definidos con

preservación de los planos grasos◦ No invasión de las estructuras adyacentes◦ Perforación sin reacción desmoplásica

El linfoma es menos propenso a causar obstrucción debido a que no produce reacción desmoplásica y la infiltración linfoide submucosa debilita la muscularis propia parietal

Linfoma no-Hodgkin del ciego y colon derecho (cont.). (b, c y d) En la misma paciente de la figura anterior, imágenes de TC axial con contraste muestran un engrosamiento difuso del ciego y colon derecho (cabeza de flecha) con trabeculación del mesenterio adyacente (*), sin obstrucción proximal. Observe el apéndice engrosado (flecha). La sospecha diagnóstica de linfoma no-Hodgkin, basada en los hallazgos de imagen, fue confirmada mediante el estudio histológico

Perforación gástrica

La perforación ocurre en < 10% de los paciente con enfermedad ulcerosa y menos comúnmente en las úlceras gástricas

Localización:◦ Superficie anterior del estómago:

La mayoría de las perforaciones provienen de úlceras localizadas en la cara anterior del duodeno y menos comúnmente, de la porción anterior de la curvatura menor gástrica

Producen peritonitis aguda, inicialmente química y posteriormente bacteriana

El primer signo es dolor abdominal súbito e intenso

◦ Pared posterior: Producen pancreatitis El dolor a menudo se irradia al dorso La penetración ocurre cuando la úlcera

contacta con los órganos adyacentes, como el hígado y páncreas

Perforación gástrica contenida. Radiografía de tórax posteroanterior (a) y lateral (b) muestra neumoperitoneo (flechas) en un paciente de 20 años que se presenta con dolor abdominal agudo en hipocondrio izquierdo. La radiografía no fue valorada y el paciente fue dado de alta. Una semana después el paciente regresó a urgencias con los mismos síntomas y la radiografía de tórax fue normal (no mostrado)

Perforación gástricaHallazgos en el TC:

Las úlceras profundas que penetran o perforan la pared gástrica pueden ser visualizadas

La perforación aparece como cambios inflamatorios así como burbujas de aire extraluminales o neumoperitoneo

La cantidad de aire libre intraperitoneal está relacionada con:◦ El tiempo transcurrido desde la perforación (el peritoneo puede

reabsorber 100–200 cc de aire diariamente)

◦ Lugar anatómico◦ Extensión de la lesión

◦ Contenido gaseoso preexistente en el asa intestinal afectada◦ Mecanismo de la perforación

Las colecciones subfrénicas son secuelas comunes de una úlcera péptica perforada

Los pacientes con penetración ulcerosa pueden tener cambios inflamatorios en los tejidos blandos adyacentes, con engrosamiento de la pared gástrica

Las úlceras gástricas penetrantes de la cara posterior pueden producir una perforación contenida:◦ Puede formarse un absceso en el saco menor◦ El páncreas se afecta en 2/3 de los casos

◦ Un absceso hepático puede producirse de una úlcera penetrante de la curvatura menor

Perforación gástrica perforada. En el mismo paciente de la figura anterior se realiza un TC abdominal con contraste (c). Observe la colección líquida (flecha) en el espacio subfrénico izquierdo, adyacente a la curvatura mayor gástrica, con trabeculación de la grasa circundante. No se observa gas extraluminal. Estos hallazgos son sugestivos de perforación gástrica contenida y fueron confirmados en la cirugía

Infarto omental (IO) Normalmente el omento mayor se observa en el TC como una

banda de tejido graso que contiene pequeños vasos y está localizada justo por delante del colon transverso

Tiene un grosor variable, que depende fundamentalmente del peso del individuo

El IO segmentario típicamente ocurre en el lado derecho (simula la enfermedad apendicular o vesicular), predilección que ha sido atribuida a una variante embriológica del aporte sanguíneo de la porción derecha del omento, que predispone a trombosis venosa

Factores de riesgo: Obesidad y cirugía reciente

Hallazgos en el TC:

El omento infartado aparece como una masa grasa redondeada y de alta atenuación centrada en el omento que puede o no encontrarse adyacente al colon

Puede existir un engrosamiento reactivo de la pared intestinal

El IO y la apendicitis epiploica pueden tener una apariencia similar en el TC, pero su distinción carece de relevancia clínica debido a que el tratamiento de ambas entidades es conservador

Infarto omental. TC axial con contraste en una paciente de 70 años que se presenta con dolor abdominal agudo en hipocondrio derecho, que muestra una masa inhomogénea (flecha) en el omento mayor, lateral y con discreto efecto de masa sobre el colon ascendente. A pesar del diagnóstico radiológico de infarto omental, debido a la condición clínica inestable de la paciente, ésta fue operada, siendo los hallazgos confirmados

Infarto omental. Imagen de TC sin contraste en un paciente de 40 años con dolor abdominal en flanco derecho, que muestra una masa grasa inhomogénea, mal definida (flecha) centrada en el omento mayor, cerca de la pared del colon ascendente (*)

Apendicitis epiploica Apéndices epiploicos:

◦ Estructuras pedunculadas adiposas que protruyen de la superficie externa del colon a la cavidad peritoneal

◦ Parten de dos filas longitudinales separadas que se extienden desde el ciego hasta la unión rectosigma

◦ 1–2 cm de grosor y 2–5 cm de longitud y aproximadamente 50–100 en número

◦ A menos que se encuentren rodeados por ascitis son normalmente invisibles en el TC debido a que confunden con la grasa circundante

◦ Tienen una excesiva movilidad y un flujo sanguíneo limitado, que los hace propensos a la torsión e infarto hemorrágico o isquémico

Apendicitis epiploica:◦ El proceso inflamatorio local puede producirse por una torsión aguda

o isquemia de un apéndice epiploico

◦ Clínicamente simulan una apendicitis aguda o diverticulitis, ya que se manifiestan como dolor abdominal localizado en cuadrantes inferiores, dado que el colon sigmoide y el ciego son los principales sitios de afectación

Hallazgos en el TC (normalmente diagnósticos):

Masa grasa paracólica ovalada que representa el infarto epiploicoinfartado o inflamado

Anillo hiperdenso bien circunscrito rodeando la masa, representa el peritoneo visceral inflamado

Punto central de alta atenuación representa los vasos centrales ingurgitados o trombosados o áreas centrales de hemorragia

La pared cecal puede mostrar un leve engrosamiento focal reactivo El diagnóstico no invasivo es importante debido a que es una

entidad autolimitada y el manejo apropiado es conservador

Apendicitis epiploica. Imágenes de TC axial con contraste de 3 pacientes diferentes (a, b y c) revelan masa grasa pericolónicaovalada (flechas), rodeada por un anillo de alta densidad (que representa el peritoneo visceral engrosado) y trabeculación de la grasa circundante (cabezas de flechas). No se observa engrosamiento de la pared intestinal adyacente

Espondilitis tuberculosa (TBC)

Hallazgos en el TC: En el estadio temprano de la infección, las imágenes son inespecíficas Características radiológicas:

◦ Compromiso de uno o más segmentos◦ Retraso en la destrucción de los discos intervertebrales◦ Masa paravertebral grande y calcificada◦ Ausencia de esclerosis

La RM es la prueba de imagen preferida para el diagnóstico

Espondilodiscitis tuberculosa. Absceso de Pott en un paciente brasileño de 42 años con dolor lumbar y fiebre. Imágenes de TC coronal (a) y sagital (b y c), que muestran deformidad y fractura de L2 (flechas) con un fragmento óseo intracanal (cabeza de flecha en b). Hay colecciones paravertebrales retroperitoneales bilaterales (*), que descienden a lo largo del músculo psoas, con aire (cabeza de flecha blanca) y calcificaciones en su interior (flecha blanca), patognomónico de abscesos tuberculosos

La TBC musculoesquelética se produce en sólo 1%–3% de los casos de tuberculosis y 50% de ellos afectan a la columna

En < 50% de los casos se observa TBC activa intratorácica concurrente

Permite la diseminación hacia los tejidos paraespinales, resultando en la formación de un absceso paravertebral (absceso de Pott) y

puede extenderse a la ingle y muslo

Las calcificaciones en el absceso son virtualmente diagnósticas de TBC

Si no es tratada, la infección puede producir colapso vertebral y acuñamiento anterior (cifosis y formación de giba)

Cuando cura, hay anquilosis de los cuerpos vertebrales, con obliteración del espacio discal afectado

Se ha descrito la afectación de un único cuerpo vertebral con respeto del disco adyacente

Trombosis de la vena mesentérica inferior (VMI)

Clasificación (basada en la causa):

Primaria (idiopática)

Secundaria (pancreatitis, hipercoagulabilidad, cirrosis o cirugía)

Hallazgos en el TC:

TC con contraste es la prueba de elección (S: >90%)

Defectos de repleción intraluminales persistentes y bien definidos con atenuación central baja

Líquido peritoneal: indica gran severidad, secundaria a oclusión venosa esplácnica y a menudo es indicación quirúrgica

La manifestación más común es el engrosamiento de la pared intestinal, que puede manifestarse como:

“Signo de la diana”: alternan áreas intramurales de alta y baja atenuación, debido a edema submucoso o hemorragia

Hiperatenuación: ingurgitación venosa

intramural

Trombosis de la VMI debida a diverticulitis aguda. Imágenes axiales de TC en un paciente de 60 años, que muestran un engrosamiento moderado de la pared del colon sigmoide con importantes cambios inflamatorios adyacentes, trabeculación de la grasa mesentérica y ascitis. Existe también aire libre extraperitoneal. Estos hallazgos son compatibles con diverticulitis de sigma perforada. Se visualiza una colección retroperitoneal líquida con gas, de 3 cm de diámetro (flechas) adyacente al colon ascendente. Este hallazgo fue erróneamente interpretado como un absceso diverticular. El paciente tenía un trombo en la vena porta derecha (no mostrado).

Trombosis de la vena mesentérica inferior (VMI)

Trombosis de la VMI debida a diverticulitis aguda En el mismo paciente de la figura anterior, se indicó un TC con contraste antes de la cirugía. Observe el engrosamiento severo de la pared colónica (flecha), con estenosis luminal, hallazgos sugestivos de isquemia. Se realizó colectomía total con buen resultado

Otros hallazgos importantes incluyen:

Realce de la pared intestinal ausente o pobre (por anormalidades de perfusión arterial y venosa)

Neumatosis intestinal. Menos común

Dilatación intestinal (por aperistalsis). Menos específico

Infarto de otras vísceras abdominales

Gas venoso portal o mesentérico

Aire libre intraperitoneal proveniente de la perforación de un segmento intestinal infartado

Puede observarse circulación colateral, ingurgitación de las venas mesentéricas y edema mesentérico

Leiomiosarcoma primario de la vena cava inferior

Condición rara (300 pacientes descritos en la literatura)

Más frecuentemente ocurre en mujeres en la 5ª o 6ª décadas de la vida

Pueden tener 4 patrones de crecimiento:

Completamente extravascular (62%)

Completamente intravascular (6%)

Extra- e intravascular (33%)

Es posible el crecimiento intramural en la pared del vaso, aunque extremadamente raro

Hallazgos clínicos (depende de la vena afectada):

Síndrome de Budd-Chiari

Dolor en hipocondrio derecho

Síndrome nefrótico

Edema de extremidades inferiores

Embolia pulmonar

Leiomiosarcomaprimario de la vena cava inferior. (a) Imagen axial de ecografía en una paciente de 30 años que presenta dolor y distensión abdominal.Muestra dilatación de la vena cava inferior con contenido ecogénico (flecha), sugestivo de tejido sólido, con flujo en el estudio Doppler(b)

Leiomiosarcoma primario de la vena cava inferior

Hallazgos en el TC: Dilatación de la VCI por una

masa de atenuación intermedia que muestra realce irregular y obstrucción total o casi completa de la luz

El leiomiosarcomaintraluminal es extremadamente difícil de detectar si no se utiliza contraste intravenoso o éste se administra mediante técnica de goteo

Un óptimo realce y evaluación de la cava se logra cuando el TC se realiza tras la inyección del contraste en bolo

Leiomiosarcoma primario de la vena cava inferior. En el mismo paciente de la figura anterior se realiza un CT con contraste. (c) El trombo alcanza la aurícula derecha (cabeza de flecha). Hay derrame pleural bilateral. (d y e) Observe la dilatación de la vena cava inferior por una masa de atenuación intermedia que presenta realce heterogéneo y obstrucción casi completa de la luz (flechas). También se observan infartos hepáticos (no mostrado) y ascitis (*). (f) Imagen MPR coronal que revela el trombo extendiéndose a la vena cava supradiafragmática (cabeza de flecha)

Colecistitis enfisematosa

Rara forma de colecistitis aguda

Predominantemente ocurre en hombres (2:1) entre 50 y 70 años y con enfermedades subyacentes (diabetes mellitus y enfermedad aterosclerótica periférica)

Asociado a un incremento de la prevalencia de enfermedad acalculosa y perforación vesicular

Los organismos más frecuentemente aislados incluyen Clostridiumwelchii y Escherichia coli

La tasa de mortalidad general es del 15%, comparado con < 4% en las colecistitis no complicadas

El pronóstico es grave y el tratamiento eficaz requiere tratamiento antimicrobiano sistémico y cirugía o drenaje percutáneo

Hallazgos en el TC:

TC es la prueba de imagen más sensible y específica para identificar gas en la pared vesicular o en la luz

No se requiere contraste intravenoso ni oral

Aire libre intraperitoneal, neumobilia y gas venoso portal son hallazgos que se identifican con frecuencia

Colecistitis enfisematosa con absceso hepático. (a) TC axial con contraste en un paciente diabético de 70 años con historia de 2 días de dolor en hipocondrio derecho y fiebre, que muestra la vesícula distendida (flecha) y 2 litiasis calcificadas (cabeza de flecha). También se observa esteatosis hepática con áreas de parénquima respetado en la fosa vesicular. (b) Imagen obtenida craneal a la anterior, que muestra aire en un absceso hepático (*). Incidentalmente se observa un mielolipoma suprarrenal derecho (flecha)

Colecistitis enfisematosa. (a) Radiografía simple de abdomen en un paciente diabético de 78 años que muestra gas en la vesícula biliar (flecha). Imágenes de ecografía muestran (b) una colección curvilínea con ecos de gran amplitud (cabeza de flecha) y artefactos de reverberación procediendo de la luz vesicular (flecha) y (c) gas en los ductos biliares intrahepáticos (flechas). Imágenes de TC axial con contraste muestran una dilatación difusa de la vía biliar intra y extrahepática (flechas en d y e), llena de aire y barro, así como aire en la vesícula biliar distendida (cabeza de flecha en e)

Colecistitis enfisematosa

Pancreatitis enfisematosa

Complicación de la pancreatitis que incrementa la mortalidad en más del 50%

Los agentes infecciosos normalmente son bacterias coliformes

Puede detectarse gas en > 22% de los abscesos pancreáticos (su presencia no es específica para el diagnóstico de infección)

Otras fuentes de gas intraductal o parenquimatoso pancreático incluyen: Reflujo al duodeno tras esfinterotomía

Instrumentación endoscópica

Fístula entérica (habitualmente afecta al colon transverso)

Afecta a pacientes debilitados o inmunocomprometidos (p. ej. diabetes mal controlada o insuficiencia renal crónica)

El pronóstico es grave y el tratamiento eficaz requiere tratamiento antimicrobiano sistémico y cirugía o drenaje percutáneo

Hallazgos en el TC:

El TC es la modalidad de elección para detectar gas parenquimatoso pancreático, así como para evaluar su extensión y localización

Las colecciones líquidas o gas venoso portal son fácilmente identificados y es útil para evaluar potenciales complicaciones (p. ej. necrosis parenquimatosa y formación de abscesos)

a

bPancreatitis enfisematosa. Topograma digital (a) de un TC en una paciente de 86 años que muestra una colección heterogénea con burbujas de gas en la porción media del abdomen superior que se extiende al hipocondrio izquierdo (flechas). Incidentalmente se observa un quiste hidatídico hepático calcificado (cabeza de flecha). (b) Imagen axial de TC con contraste obtenida al mismo nivel muestra gas rodeando el cuerpo y la cola del páncreas (flechas). Hay importantes cambios inflamatorios en la grasa circundante (cabeza de flecha), con líquido libre en espacios perihepático y periesplénico (*). También se visualiza el quiste hidatídico hepático calcificado

Quiste hidatídico roto Enfermedad hidatídica: Zoonosis mundial producida por el estadio larvario

del Echinococcus granulosum

El hígado actúa como la primera línea de defensa, por lo que es el órgano más frecuentemente afectado (75% de los casos)

Los quistes hidatídicos tienen varias capas:

Periquiste externo: Células del huésped modificadas que forman una zona fibrosa densa

Membrana laminada media: Capa acelular (permite el paso de nutrientes)

Germinal interna: Produce el estadio larvario del parásito (escólex) y la membrana laminada

Vesículas hijas: Pequeñas esferas que contienen los protoescólex y se forman de restos de la capa germinal

Complicaciones locales potenciales:

Complicaciones intrahepáticas (ruptura del quiste e infección)

Crecimiento exofítico

Compromiso transdiafragmático torácico

Perforación en una víscera hueca

Siembra peritoneal

Comunicación biliar

Compromiso venoso portal

Invasión de la pared abdominal

Diseminación hematógena: Puede ocurrir en casi cualquier localización anatómica (p. ej. pulmón, riñón, bazo, hueso, cerebro)

Ruptura de quiste hidatídico. (a, b y c) Imágenes axiales y reconstrucción MPR de TC con contraste de una paciente de 90 años que presenta dolor en flanco derecho. Se observa un gran quiste hidatídico en el lóbulo hepático derecho (flechas). El quiste presenta múltiples vesículas hijas con la típica localización periférica (cabeza de flecha). La matriz hidatídica con apariencia sólida se aprecia llenando el resto de la cavidad. La vía biliar extrahepática(flecha blanca) y vesícula biliar (*) (con 2 cálculos calcificados) se encuentran dilatadas, debido al efecto de masa. Hay trabeculación de la grasa subhepática(* blanco) y líquido libre (cabeza de flecha blanca). El paciente fue intervenido y los hallazgos del TC fueron confirmados

Quiste hidatídico rotoRuptura del quiste:

La historia natural de los quistes hidatídicos implica la ruptura como complicación (50%-90%)

Puede ser clínicamente silente o producir una reacción anafiláctica debido a la naturaleza antigénica del líquido quístico

Tipos:◦ Contenida: El periquiste resulta intacto y hay ruptura del endoquiste, que se

observa como membranas flotantes dentro del quiste. Puede deberse a degeneración, trauma o como respuesta al tratamiento

◦ Comunicante: Implica el paso del contenido quístico a los radicales biliares incorporados en el periquiste

◦ Directa: Ruptura del periquiste y endoquiste, derramándose el material quístico en la cavidad peritoneal o pleural, vísceras huecas, pared abdominal y otras estructuras

◦ En las rupturas comunicantes y directas, el quiste se vacía y puede hacerse más pequeño y menos esférico

Hallazgos en el TC: Los quiste normalmente presentan atenuación líquida con septos

internos y calcificación de la pared La pared típicamente tiene una alta atenuación en el TC sin contraste,

aún sin calcificaciones Pueden observarse defectos de la pared, así como paso del contenido a

través del defecto

Quiste hidatídico hepático roto. En el mismo paciente de la figura anterior, una fotografía (d) durante la cirugía demuestra un gran quiste con la típica apariencia “en racimo de uvas” debido a la presencia de vesículas hijas

Conclusión

El conocimiento de las causas infrecuentes de

dolor abdominal en la sala de urgencias puede facilitar el diagnóstico y la decisión entre el

tratamiento conservador y el quirúrgico.

Esta presentación familiariza al lector con la

técnica del TCMD y los hallazgos claves en tales entidades

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