efectividad entre los pronosticos curb 65 y fine en pcts con nac
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
AREA DE CIENCIAS MÉDICAS
¨ EFECTIVIDAD ENTRE LOS FACTORES PRONOSTICOS CURB65 Y FINE ENNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS EN EL AREA DE NEUMOLOGIA DEL HOSPITAL CARLOS
ANDRADE MARIN DESDE ENERO A JUNIO 2011 ¨.
AUTOR:
DRA. ANGELICA MARIA GORDILLO IÑIGUEZ
DIRECTOR:
DR. JOSE MIGUEL COBOS
LOJA – ECUADOR
2012
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN
DEL TÍTULO DE MEDICO
INTERNISTA .
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Dr. José Miguel Cobos
CATEDRATICO DEL AREA DE SALUD HUMANA DE LA UNL
CERTIFICA:
Haber dirigido la presente tesis titulada, ¨ EFECTIVIDAD ENTRE LOS
FACTORES PRONOSTICOS CURB65 Y FINE EN NEUMONIA ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL AREA DE
NEUMOLOGIA DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN DESDE ENERO
A JUNIO 2011 ¨. De autoría de la Sra. Dra. Angélica María Gordillo Iñiguez, el
final de sus etapas de investigación bibliográfica, la recolección de datos y la
elaboración del informe final.
Por lo expuesto anteriormente autorizo la presentación, sustentación y defensa.
……………………………………………………….
Dr. José Miguel Cobos
DIRECTOR DE TESIS
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RESPONSABILIDAD O AUTORIA
En el presente trabajo investigativo, las ideas expuestas y que aparecen como
propias son de total responsabilidad de la autora.
……………………………….
Dra. Angélica María Gordillo Iñiguez
AUTORA.
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AGRADECIMIENTO
Luego de tres años de postgrado realizados en la ciudad de Quito, en donde
aprendí a crecer no solo como profesional, sino también como persona, con una
vida llena de sacrificios, siendo el más grande de ellos, el no estar junto a mi
familia, principalmente mi hija, que tan solo de tres años de edad, tuvo que
separarse de mi persona, es por ello que este logro más, se lo dedico a ella. Y mi
agradecimiento especial al incondicional apoyo de mi esposo querido. Ramiro
Miguel Agila Astudillo.
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INDICE
Resumen
Summary
Introducción
Estudio de Variables
Objetivos
Metodología
Resultados
Discusión
Conclusiones
Recomendaciones
Bibliografía
Anexos
Contenido científico
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RESUMEN
La Neumonía Adquirida en la Comunidad implica un proceso infeccioso pulmonar
que afecta a la población adulta en un porcentaje del del 5 al 11% , en el presente
estudio que está conformado por 155 pacientes, la mayoría efectivamente son los
adultos mayores, en una edad comprendida de 60 a 100 años con un porcentaje
del 74%(114 casos), teniendo mayor frecuencia el sexo masculino.1
Para establecer la efectividad pronóstico de los factores CURB65 y FINE, se han
establecido una serie de criterios entre ellos el inicio de la sintomatología, los
días de hospitalización, el compromiso neurológico, la presencia de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS), el compromiso respiratorio y renal, anemia,
afectación radiológica, el uso de antibiótico, y si requiere o no unidad de terapia
intensiva, a más de esto se tomó en consideración una hoja de datos en donde
incluye cada variable de los dos factores en estudio.
La efectividad evaluada por los factores pronósticos, dada por los diferentes
criterios da como resultado final, un bajo riesgo de mortalidad dada por las
escalas FINE clase I y II con un porcentaje del 55%, CURB-65 teniendo un
porcentaje en clase 0 y I del 46%, sin embargo el resultado de alto riesgo de
mortalidad dado por la clase IV y V en FINE, se considera un porcentaje del
17%, y clase 3,4 Y 5 en CURB-65 15%, cuyos datos se relacionan con el
porcentaje de pacientes que ameritaron UTI siendo el 15%; es por ello, que se
definir que la escala de Fine, a pesar que por mínima diferencia es más útil
puede para detectar enfermos de alto y bajo riesgo de mortalidad, la escala de
CURB65 detecto con exactitud en este estudio los de riesgo más elevado.
1 ArchBronconeumol. 2005;41(5):272-89
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SUMMARY
TheCommunity AcquiredPneumoniameansan infectionthat affectspulmonaryadult populationat a
rate of5 to11% inourstudyconsists of155 patients, most older adultsare indeedinan ageof60 to 100
yearswith a rate of74%(114 cases), with malesmore frequently.
Toestablish the effectivenessofprognosticfactorsand FINECURB65, have established a setof
criteriamentioned by theonset of symptoms, days of hospitalization,neurologic involvement, the
presence of systemic inflammatory response,renalandrespiratory compromise,
anemia,radiographic involvement, antibiotic use, andwhether or not itintensive care unit, more
than ittook into accounta data sheetwhereeachvariableincludesthe twofactors studied.
The effectivenessevaluated byprognostic factors, given by the different criteriagivesthe final
result, a low risk of mortalitygiven bythe scalesFINEclass I and IIwith a rate of55%,CURB-65 have
apercentage ofclass 0 andI46%, however the result ofhigh mortality riskgiven bythe classIVand V
inFINE, we have a percentageof 17%,and Class3.4and 5inCURB-65 15%,which datarelatethe
percentage ofICUpatients whomeritedbeing the15%,sothat we can definethe scale ofFine, despite
minimal differencethatismost useful for detectingpatients withhigh and low riskof mortality,
theleveldetectedCURB65accuratelyin this study thehighest risk.
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INTRODUCCION
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC), es un proceso inflamatorio agudo
del parénquima pulmonar de origen infeccioso. No es un proceso único, sino un
grupo de infecciones causadas por diferentes microorganismos y que afecta a
diferentes tipos de personas, lo que condiciona una epidemiología, una patogenia,
un cuadro clínico y un pronóstico diferente.
Puede afectar a pacientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos y puede
ocurrir fuera del hospital o dentro de él (nosocomial). Según esto, el manejo y las
actitudes terapéuticas son muy diferentes.
Se considera que cuando la neumonía afecta a la población general
inmunocompetente, no ingresada en el hospital o en instituciones cerradas, se
denomina neumonía adquirida en la comunidad oextrahospitalaria (NAC), para
diferenciarla de la que aparece en los pacientes ingresados en un hospital o
inmunodeprimidos que tiene un espectro etiológico distinto y, en general, un peor
pronóstico.2
Sin embargo, estas diferencias etiológicas y pronósticas obedecen más a unaserie de factores relacionados con el paciente que al entorno particular en el que
éste se encuentra.
Los estudios poblacionales prospectivos sitúan una incidencia anual de NAC entre
el 5 y el 11% de la población adulta. Es bien conocido que la enfermedad es mas
frecuente en varones, en los extremos de la vida, en invierno y en presencia de
diversos factores de riesgo, entre ellos, consumo de alcohol y tabaco,
malnutrición, uremia o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En losdiferentes países, el numero ingresos por NAC oscila entre 1,1 y 4 por 1.000
pacientes. Entre otros motivos, esta variabilidad podría estar en función de las
2Medicine. 2010;10(67):4573-81
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diferencias en la atención de los pacientes en los servicios de atención primaria o
atención especializada.
Los casos comunitarios pueden ocurrir en el contexto de un brote epidémico
o como casos aislados, afectando generalmente a adultos y, por lo que se puedeobservar en este contexto, gran parte de los casos son benignos.
Haemophilusinfluenzaees una causa infrecuente de neumonías en adultos,
afectando principalmente a ancianos y a pacientes con enfermedades
subyacentes como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el
tabaquismo. Una causa también infrecuente de las NAC son otros bacilos
gramnegativos (enterobacterias, Klebsiellaspp) siendo K. pneumoniaela especie
más frecuente.
Los microorganismos pueden llegar al parénquima pulmonar por distintas vías.
Los virus, organismos “atípicos”, hongos y micobacterias suelen utilizar la vía
inhalatoria para alcanzar el tracto respiratorio inferior. Sin embargo, el mecanismo
habitual de producción de la NAC es la colonización previa de las vías aéreas
superiores por microorganismos potencialmente patógenos y la aspiración
posterior de secreciones orofaríngeas contaminadas. 3
El diagnóstico sindrómico de la NAC se basa en la existencia de una clínica deinfección aguda acompañada de un infiltrado pulmonar de reciente aparición en la
radiografía de tórax.
Así, toda condensación radiológica acompañada de fiebre de una semana de
evolución debe considerarse y tratarse como una neumonía mientras no se
demuestre lo contrario. Sin embargo, se ha estimado que entre un 5 y un 30% de
los pacientes inicialmente diagnosticados de NAC tienen otro proceso responsable
de sus manifestaciones clínicas y radiológicas.
Por otro lado, ante la dispar presentación clínica de la NAC, se necesita conocer
la epidemiología del área geográfica en la que se trabaja. También puede ser útil,
3 Medicine. 2010;10(67):4573-81
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sobre todo en adultos jóvenes y sin enfermedades asociadas, la diferenciación
entre cuadros clínicos “típicos” y “atípicos”.
El uso del juicio clínico para evaluar la gravedad de la NAC depende de la
experiencia del médico responsable y puede infravalorar o sobrestimar lagravedad del proceso. Para solventar este problema se han desarrollado escalas
pronosticas de gravedad, cuyo propósito es clasificar a los pacientes en diferentes
grupos de riesgo en función de la probabilidad de fallecer a los 30 días o de la de
precisar un tratamiento más agresivo, como ventilación asistida o administración
de fármacosvasopresores.
Los dos sistemas más utilizados para la clasificación pronóstica de un paciente
con NAC son el sistema PORT (Equipo de Investigación sobre pronóstico de lospacientes con neumonía) y los criterios de la BTS (Sociedad Británica del Tórax).
El sistema PORT es una regla predictiva del pronóstico de pacientes con NAC
desarrollada por Fine que estratifica a los pacientes en 5 grupos con distinto
riesgo de muerte.4
Por su parte, la última modificación de los criterios de la BTS, conocida por el
acrónimo CURB-65, incluye 5 factores de fácil medida.
Aquellos pacientes con 2 o más factores deberían ser hospitalizados. Se ha
propuesto incluso una versión simplificada de la anterior conocida con el acrónimo
CRB-65 que no requiere la determinación de uremia y que puede ser útil para la
toma de decisiones en Atención Primaria.
El tratamiento antimicrobiano se establece de forma empírica, tras valorar la
gravedad del cuadro, su etiología más probable y la prevalencia de losmicroorganismos más frecuentes en nuestra área. Se ha indicado una manera útil
de plantear el tratamiento antimicrobiano en función de la clasificación de las NAC
4 AN. MED. INTERNA (Madrid)Vol. 24, N.º 10, pp. 465-466, 2007
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en cuatro categorías dependiendo de los síntomas, los signos en la exploración, la
presentación radiológica y los datos de laboratorio.
El presente trabajo tiene como objetivo principal evaluar la efectividad pronostica
entre los factores CURB-65 y FINE en pacientes hospitalizados con Neumonia
adquirida en la comunidad en el área de neumología del Hospital Carlos Andrade
Marin desde enero a junio del 2011. Y como objetivos específicos, determinar a
través de un estudio comparativo entre las variables pronosticas de los factores
CURB-65 y FINE, cual es más efectivo en el manejo y pronóstico. Además
establecer criterios de efectividad mediante parámetros clínicos, de laboratorio y
radiológicos.
La efectividad consigue el efecto esperado o pretendido, para expresarasentimiento o confirmación, que se va a medir en el presente trabajo mediante
parámetros clínicos, tales como inicio de síntomas, tiempo de hospitalización,
compromiso neurológico, presencia de SIRS (fiebre o hipotermia, taquipnea,
taquicardia, leucocitosis o leucopenia), compromiso respiratorio, compromiso
renal.Parámetros de laboratorio: Anemia, leucocitosis o leucopenia.Uremia,
creatinina elevada.Hiponatremia.Acidosis respiratoria, hipoxemia.Parámetros
Radiológicos:Infiltrado basal, unilateral, multifocal y presencia de derrame
pleural.
Teniendo como efecto esperado saber cuál de los factores pronósticos nos
permite evaluar un alto, intermedio o bajo riesgo de mortalidad, aplicando los
parámetros descritos y las escalas pronosticas, teniendo además como objeto
brindar al paciente una adecuada atención.
Los factores pronósticos tiene el efecto de predecir algo futuro a partir de indicios.
Situación, afección o característica del paciente que puede usarse para calcular
la probabilidad de recuperación de una enfermedad o la probabilidad de que la
enfermedad recurra. Aplicado en este trabajo mediante escalas pronosticas:
CURB-65 (Acrónimo de confusión, urea, frecuencia respiratoria, presión arterial y
edad) utilizada como escala pronostica por la Sociedad Británica de Tórax. Y FINE
escala pronostica conocida también como índice de severidad de neumonía
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adquirida en la comunidad. La neumonía(Proceso inflamatorio agudo del
parénquima pulmonar de origen infeccioso),adquirida en la comunidad(Conjunto
de personas o naciones unidas por circunstancias o intereses comunes),se
denomina así cuando la neumonía afecta a la población general
inmunocompetente, no ingresada en el hospital o en instituciones cerradas, la cual
la diferencia de las neumonías nosocomiales, cuyo pronóstico obedece más a
una serie de factores relacionados con el paciente, que al entorno particular en el
que este se encuentra.
El presente trabajo se lo realizo en el Hospital Carlos Andrade Marín en el área
de neumología de la ciudad de quito, a los pacientes con diagnóstico de neumonía
adquirida en la comunidad, mediante una hoja de recolección de datos, teniendocomo limitación que en algunos paciente no se les había realizado los exámenes
completos, además los datos de los pacientes se tuvo que revisar en el sistema
informático AS400, puesto que en este hospital se puso este modelo informático
tanto para realizar historias clínicas, evolución, farmacia, laboratorio, teniendo para
la fecha del estudio más de 1800 ingresos de los cuales se tuvo que revisar para
excluir los pacientes que tenían otros diagnósticos, o exámenes incompletos a los
cuales no se les podía realizar las escalas pronosticas.
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OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Evaluar la efectividad pronostica entre los factores CURB 65 y FINE
en pacientes hospitalizados con Neumonía Adquirida en la
Comunidad en el área de Neumología del Hospital Carlos Andrade
Marín desde Enero a Junio del 2011.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Determinar a través de un estudio comparativo entre las variablespronosticas de los factores CURB 65 y FINE, cual es más efectivo
en el manejo y pronóstico.
Establecer criterios de efectividad mediante parámetros clínicos, de
laboratorio y radiológicos.
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METODOLOGÍA
TIPO DE ESTUDIO:
El presente trabajo es un estudio descriptivo, de la efectividad entrelos factores pronósticos CURB 65 y FINE en Neumonía Adquiridaen la Comunidad de los pacientes hospitalizados en el área deNeumología del Hospital Carlos Andrade Marín desde enero a juniodel 2011.
UNIVERSO:Estuvo conformado por 1842 pacientes hospitalizados en el área
de Neumología y 200pacientes con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la comunidad en el Hospital Carlos Andrade Marín enla Ciudad de Quito en el periodo de enero a junio del 2011.
MUESTRA:La constituyeron 155 pacientes con diagnóstico definitivo de NACdurante el periodo establecido para su estudio.
PROCEDIMIENTO, TECNICAS E INSTRUMENTOS:
El presente trabajo de investigación se lo realizo en el HospitalCarlos Andrade Marín el área de Neumología de la Ciudad de Quitoy cuyo objetivo consiste en evaluar la efectividad pronostica entrelos factores CURB 65 y FINE establecidos para esta patología,basándose en una hoja de recolección de datos creado por elinvestigador, datos que se obtuvieron paciente a paciente y medianteel sistema informático AS400 de la institución, revisándose historia
clínica de cada paciente ingresado con diagnóstico de neumoníaadquirida en la comunidad, luego que se obtuvo la información seanalizómediante las variables pronosticas establecidas por lasociedad Británica del tórax, y del sistema PORT mediante laescala pronostica FINE, y mediante criterios de efectividad seprocede a realizar la tabulación de los datos, posteriormenteobteniendo los resultados que se describen posteriormente.
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CRITERIOS DE INCLUSIÓN:En el presente trabajo de investigación se incluyerona todoslospacientes con NAChospitalizados en el área de Neumología delHCAM en el periodo establecido.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Los pacientes que no tengan Neumonía Adquirida en laComunidad.Pacientes con NAC que no contaban con todos los exámenes delaboratorio necesarios para la recolección de datos.
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PRESENTACION DERESULTADOS.
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IDENTIFICAR LA EFECTIVIDAD PRONOSTICA ENTRE LAS DOS ESCALAS CURB-65 Y FINE
GRAFICO N°1
FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.
ELABORACION: DRA. ANGELICA GORDILLO
ANALISIS: La escala Fine efectivamente es más útil para detectar enfermos de bajo riesgo de
mortalidad, con un porcentaje del 55%, en comparación con CURB-65 con un porcentaje del 46%,
por mínima diferencia FINE también es más efectiva para detectar los pacientes con NAC de riesgo
más elevado, en un porcentaje del 17% que la escala CURB-65, con un porcentaje del 17%, sin
embargo la escala CURB-65 es más útil para detectar los pacientes con riesgo intermedio de
mortalidad correspondiendo al 39% que la escala FINE con el 28%.
46%
15%
39%
100%
55%
17%
28%
100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
BAJO ALTO INTERMEDIO TOTAL
CURB-65
FINE
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INICIO DE SINTOMAS
GRAFICO N°2
FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.
ELABORACION: DRA. ANGELICA GORDILLO
ANALISIS: EL INICO DE SINTOMAS DE LOS PACIENTES CON NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD QUE TIENE EL MAYOR PORCENTAJE CORRESPONDIENTE AL 46% SE SITUA ENTRE LOS
3 A 6 DIAS, LE SIGUE EL PERIODO DE 7 A 8 DIAS CON 22%, LUEGO EL PERIODO DE 1 A 2 DIAS CON
EL 18 Y FINALMENTE 15 DIAS DE INICIO DE LOS SINTOMAS CON EL PORCENTAJE DEL 14%.
18%
46%
22% 14%
100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
1 a 2 dias 3 a 6 dias 7 a 8 adias 15 dias TOTAL
INICIO DE SINTOMAS
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TIEMPO DE HOSPITALIZACION
GRAFICO N°3
FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.
ELABORACION: DRA. ANGELICA GORDILLO
ANALISIS: EL TIEMPO DE HOSPITALIZACION EN MAYOR PORCENTAJE ES DE 3 A 7 DIAS EN UN
PORCENTAJE DE 42%, LE SIGUEDE 11 A 15 DIAS DE HOSPITALIZACION CON EL 22%, LUEGO DE 8 A
10 DIAS CON EL 21% Y POR ULTIMO MAS DE 20 DIAS CON EL 15%.
42%
21% 22%15%
100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
3 A 7 DIAS 8 A 10 DIAS 11 A 15
DIAS
> DE 20
DIAS
TOTAL
DIAS DE HOSPITALIZACION
PORCENTAJE
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COMPROMISO NEUROLOGICO
GRAFICO N° 4
FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.
ELABORACION: DRA. ANGELICA GORDILLO
ANALISIS: LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD QUE
PRESENTARON COMPROMISO NEUROLOGICO TIPO CONFUSION FUERON 36 CASOS QUE
CORRESPONDEN A UN PORCENTAJE DE 23% Y EL 77% NO PRESENTO NINGUN TIPO DE
COMPROMISO NEUROLOGICO.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SI NO TOTAL
23%
77%100%
COMPROMISO NEUROLOGICO
Porcentaje
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PARAMETROS DE LABORATORIO
GRAFICO N°5
FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.
ELABORACION: DRA. ANGELICA GORDILLO
ANALISIS: DENTRO DE LOS PARAMETROS DE LABORATORIO QUE NOS AYUDO ESTABLECER EL ALTO
RIESGO DE MORTALIDAD EN LOS PACIENTES CON NEUMONIA ADQUIERIDA EN LA COMUNIDAD, SE
ENCUENTRA LA GASOMETRIA ARTERIAL EN UN PORCENTAJE DEL 35%, SEGUIDO POR EL HTO CON
EL 31%, LUEGO LA CREATININA Y LA UREA CON EL 12%, CON EL 6% EL SODIO Y POR ULTIMO LA
GLUCOSA CON EL 4%.
35% 31%
12% 12%6% 4%
100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%PORCENTAJE
PORCENTAJE
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RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS)
GRAFIOC N°6
FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.
ELABORACION: DRA. ANGELICA GORDILLO
ANALISIS: LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD QUE
PRESENTARON SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA FUERON 52 CASOS QUE
CORRESPONDENA A UN PORCENTAJE DE 34%, EL 66% DE PACIENTES NO PRESENTARON ESTA
RESPUESTA.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
52 103 155
34%
66%
100%
SIRS
PORCENTAJE
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COMPROMISO RESPIRATORIO
GRAFICO N°7
FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.
ELABORACION: DRA. ANGELICA GORDILLO
ANALISIS: LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON NAC QUE PRESENTARON COMPROMISO
RESPIRATORIO (ACIDOSIS REPIRATORIA E HIPOXEMIA) FUERON 33 CASOS QUE CORRESPONDENA
A UN PORCENTAJE DE 21%, EL 79% DE PACIENTES NO PRESENTARON COMPROMISO
RESPIRATORIO.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
33 122 155
21%
79%
100% PORCENTAJE
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COMPROMISO RENAL
GRAFICO N°8
FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.
ELABORACION: DRA. ANGELICA GORDILLO
ANALISIS: LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD QUE
PRESENTARON COMPROMISO RENAL FUERON 37 CASOS QUE CORRESPONDENA A UN
PORCENTAJE DE 24%, EL 76% NO PRESENTARON COMPROMISO RENAL.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
37 118 155
24%
76%100%
COMPROMISO RENAL
PORCENTAJE
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ANEMIA
GRAFICO N°9
FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.
ELABORACION: DRA. ANGELICA GORDILLO
ANALISIS: LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON NAC QUE PRESENTARON ANEMIA FUERON 48
CASOS QUE CORRESPONDENA A UN PORCENTAJE DE 31%, EL 69% DE LOS PACIENTES NO
PRESENTARON ANEMIA.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
48 107 155
31%
69%
100%
ANEMIA
PORCENTAJE
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PACIENTES QUE AMERITAN UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
GRAFICO N°10
FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.
ELABORACION: DRA. ANGELICA GORDILLO
ANALISIS: LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD,
QUE REQUIERIERON TERAPIA INTENSIVA YA QUE PRESENTARON COMPROMISO RESPIRATORIO
SEVERO Y REQUIRIERON DE APOYO VENTILATORIO FUE EL 15%, Y EL 85% DE LOS PACIENTES NO
AMERITARON UTI.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SI NO
15%
85%
REQUIEREN UTI
Porcentaje
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AFECTACION RADIOGRAFICA
GRAFICO N°11
FUENTE: HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES.
ELABORACION: DRA. ANGELICA GORDILLO
ANALISIS: LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD,
QUE RADIOLOGICAMENTE PRESENTARON MAYOR COMPROMISO PULMONAR ES INFILTRADO
BASAL UNILATERAL EN UN PORCENTAJE DEL 54%, SEGUIDO POR INFILTRADO BASAL BILATERAL
EN EL 31%, INFILTRADO PULMONAR MULTIFOCAL EN EL 12% Y POR ULTIMO PRESENTARON
DERRAME PLEURAL SOLO EL 4%.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
4%
54%31%
12%
100%
AFECTACION RADIOLOGICA
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DISCUSION
Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC), constituyen una causa
frecuente de consulta médica en los servicios de urgencias y ambulatorios, así
como de ingreso hospitalario. Es la causa más común de infecciones encontradas
en la práctica médica.5
Se han desarrollado diversas escalas pronósticas al objeto de estimar la
probabilidad de muerte en los individuos que tienen una NAC. Estas escalas
permiten estratificar a los enfermos en grupos de riesgo, en un intento de
racionalizar los recursos disponibles.6
La edad en el presente estudio fue de predominio en los mayores de 60 años. El
aumento de la edad parece tener una relación directa con la morbilidad y la
mortalidad por NAC. La edad como factor único o aislado no aumenta la
mortalidad, pero sí cuando se relaciona con alteraciones en el sistema inmunitario,
comorbilidades y factores nutricionales. Dentro de los cambios del sistema
inmunitario que se encuentra en pacientes ancianos son: disminución en la
eliminación de secreciones y del reflejo tusígeno, elasticidad bronquiolar alterada,
cambios en la motilidad mucociliar, deterioro en la inmunidad celular y disminución
de la funcionalidad de los neutrófilos. La presencia de algunas comorbilidades
potencia la influencia de los factores inmunitarios.
En comparación con estudio analítico, prospectivo, de series de casos en los que
formaronparte del estudio los 216 pacientes que ingresaron en las salas de
Medicina Interna, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Unidad de Cuidados
Intermedios (UCIM) con el diagnóstico de NAC,la mayoría de los pacientes tenían
65 años o más, encontrándosediferencias al comparar la media de la edad entre
vivosy fallecidos (65±19 años y 78±11 años, respectivamente), estos datos nos
5Medicine. 2010;10(50):3389-93
6 ArchBronconeumol. 2005;41(5):272-89
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permiten deducir que la edad promedio es 60 años que corresponde al presente
estudio. 7
Habitualmente la mayor incidencia de NAC, así como la mayor mortalidad se
presenta en los hombres. Esto se relaciona, entre otros factores, con la mayor
frecuencia del hábito de fumar y la ingestión de alcohol, de riesgos profesionales y
la mayor prevalencia de enfermedades como la EPOC. Estos datos se
correlacionan con nuestro estudio en donde el sexo masculino tuvo mayor
incidencia.
El cuadro clínico «típico» se caracteriza por un comienzo brusco de menos de 48
h de evolución, escalofríos, fiebre mayor de 37,8 ºC, tos productiva, expectoración
purulenta y dolor torácico de características pleuríticas. Paralelamente, los datosmás significativos del cuadro clínico «atípico» son la tos no productiva, molestias
torácicas inespecíficas y manifestaciones extrapulmonares. El inicio de los
síntomas en este estudio fue con mayor porcentaje de 3 a 6 días.8
La evolución de la neumonía se puede dividir en tres periodos, uno inicial de
estabilidad clínica que ocupa las primeras 24 a 72 horas. En las primeras 72
horas, además de los antibióticos, es primordial evaluar el estado hemodinámico
de cada paciente, que en comparación con el presente estudio el inicio de
síntomas ocurre de 3 a 6 dias. 9
El periodo de resolución tarda 4 a 6 semanas, con mejoría del estado general,
recuperación de la función pulmonar y resolución de los infiltrados en la radiografía
del tórax. El tiempo de hospitalización que corresponde al presente trabajo es de
un promedio de 3 a 7 días. 10
7 ArchBronconeumol. 2005;41(5):272-89 8Medicine. 2010;10(67):4573-81
9 AN. MED. INTERNA (Madrid)Vol. 24, N.º 10, pp. 465-466, 2007 10
Medicine. 2010;10(67):4573-81
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30
La valoración de la confusión se puede realizar, según recomienda la BTS, con un
cuestionario de 10 preguntas, o de forma reducida, mediante la valoración de la
aparición de desorientación en tiempo, espacio o personal, a pesar que el estado
mental alterado ha sido identificado como un factor de riesgo independiente de
muerte en varios estudios, incluso en la población senescente.
Dos patrones de estado mental alterado se pueden observar con más frecuencia
en el anciano, confusión aguda y deterioro de la función mental de base. Aunque
los síntomas cerebrales pueden ser menos comunes en los que residen en la
comunidad previamente sanos, la experiencia apoya la necesidad de buscar la
infección siempre que en una persona anciana aparece una declinación no
específica en su función cerebral diaria o de base. En el reporte de la literatura sedice que el 44.5% de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad,
presentaron síndrome confucional, que en comparación con el estudio realizado el
porcentaje es menor 23%. 11
A pesar de esto, el compromiso de conciencia cuantitativo y/o cualitativo
constituye un excelente predictor pronóstico en pacientes con neumonía
comunitaria, como es el caso de este estudio en donde tenemos un alto porcentaje
de pacientes con esta variable positiva.
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que se caracteriza por
parámetros clínicos y de laboratorio, constituyen factores independientes de mal
pronóstico, que sumado a otros parámetros tales como conmorbilidades, suelen
ser predictores de mortalidad.
Sin considerar la edad del enfermo, la presencia de taquipnea constituye uno de
los indicadores más confiables de gravedad de la neumonía en los análisis
univariados y multivariados. Se ha descrito una relación lineal entre la frecuencia
11BARTLETT JG, MUNDY LM. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1995; 333: 1618-24.
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respiratoria y la mortalidad por neumonía, sin embargo en la práctica clínica, se
recomienda que la frecuencia respiratoria mayor de 20 resp/min sea considerada
un signo de gravedad confiable en los pacientes con neumonía. La hipoxemia y la
administración de oxígeno con una FiO2≥ 0,5 para mantener una adecuada
oxigenación tisular o la aplicación de PEEP son indicadores de mal pronóstico. La
insuficiencia respiratoria aguda grave y la necesidad de ventilación mecánica en la
admisión a la UCI o durante la evolución también son factores predictores de
mortalidad.12
El nitrógeno ureico elevado en la admisión al hospital ha sido descrito como un
factor de mal pronóstico en pacientes con neumonía comunitaria en los análisis
univariados y multivariados, probablemente reflejando el deterioro de la perfusión
tisular. Es importante destacar los principales exámenes de laboratorio que
orientan al clínico acerca del riesgo de muerte o curso complicado del paciente
con neumonía comunitaria, junto con la radiografía de tórax, éstos son la
gasometría arterial y la medición de la uremia.
La radiografía de tórax es un examen paraclínico que puede delinear un
diagnóstico diferencial o confirmar la sospecha clínica de neumonía. Esadicionalmente útil para sugerir la presencia de condiciones predisponentes como
la EPOC, bronquiectasias, insuficiencia cardíaca, neoplasia de pulmón, etc. La
presencia de lesiones inflamatorias bilaterales, constituyó un factor desfavorable
para el desenlace ya que en estos pacientes existe mayor cantidad de parénquima
pulmonar afectado, por lo que el intercambio gaseoso se encuentra disminuido.
Fine en un reciente metaanálisis encontró al infiltrado multilobar como uno de los
factores de mal pronóstico.
Los infiltrados radiográficos bilaterales, el compromiso de más de dos lóbulos
pulmonares, la presencia de cavitación y derrame pleural constituyen factores de
mal pronóstico. En el hospital y la Unidad de Cuidados Intensivos, la rápida
12BARTLETT JG, MUNDY LM. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1995; 333: 1618-24.
-
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progresión de los infiltrados radiográficos está asociado a mayor riesgo de
complicaciones y muerte. Sin embargo, la solicitud de radiografías seriadas para
evaluar la evolución o gravedad del paciente hospitalizado no es recomendado
fuera de la UCI, salvo que existan evidencias clínicas sugerentes de alguna
complicación.13
La terapéutica inicial es casi siempre empírica y, por tanto, debe ser lo
suficientemente amplia en cuanto a espectro antibacteriano, para cubrir los
patógenos potenciales.Posteriormente, el régimen de tratamiento debe ser
ajustado si los resultados del cultivo y/o serología revelan algún germen
específico; no obstante, el esquema terapéutico más apropiado para el paciente
debe ser siempre individualizado.
En los pacientes con NAC que no llevan un tratamiento adecuado, la enfermedad,
generalmente, evoluciona hacia la no resolución, al empeoramiento de los
síntomas, la extensión de la sepsis y la aparición de complicaciones. Estos
resultados expresan una asociación independiente con la mortalidad, en los
pacientes que llevaron un tratamiento inadecuado.
La adopción de unos criterios homogéneos para derivar un paciente con NAC a
UCI es difícil y depende de diversos factores, en este estudio tiene un porcentaje
del 15%, pone de manifiesto la dificultad de homogeneizar estos criterios. La
valoración clínica de la gravedad no es fácil, con tendencia a subestimarla, y
tampoco existe una definición clara de neumonía grave, sin embargo en este
estudio la escala CURB-65, detecto con exactitud el porcentaje de pacientes de
alto riesgo.14
Asimismo, tras validar la escala de Fine para predecir la mortalidad, se ha
propuesto incluir factores adicionales para mejorar la seguridad de la predicción
del ingreso. En general, se considera que la escala de Fine es más útil para
13BARTLETT JG, MUNDY LM. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1995; 333: 1618-24.
14 Arch Bronconeumol. 2005;41(5):272-89
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detectar enfermos de bajo riesgo de mortalidad, y la CURB65 para los de riesgo
más elevado. En el presente estudio la escala Fine efectivamente es más útil para
detectar enfermos de bajo riesgo de mortalidad, pero por mínima diferencia
también es más efectiva para detectar los de riesgo más elevado, que la escala
CURB-65.15
15emergencias 2003;15:357-367
-
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CONCLUSIONES
Luego de haber analizado los datos de la presente investigación podemos deducir
las siguientes conclusiones:
La escala de Fine es más útil para detectar enfermos de bajo y alto riesgo
de mortalidad que la escala CURB-65.
Luego de establecer el estudio comparativo entre las variables pronosticas
de CURB 65 y FINE, se conoce que el más efectivo para la decisión deltratamiento y pronóstico es la escala de FINE, detectando un alto riesgo de
mortalidad con un porcentaje del 17% mientras que el CURB-65 lo hace
en un 15%.
El inicio de los síntomas en los pacientes que ingresaron al área de
hospitalización fue de 3 a 6 días correspondiente al 46%.
Los días de hospitalización de los pacientes con NAC fue de 3 a 7 días
correspondiendo al 42%.
De los parámetros de laboratorio más efectivos tenemos la gasometría con
un porcentaje del 35%.
El 34% de los pacientes hospitalizados con NAC presentaron Síndrome de
respuesta inflamatoria Sistémica.
El 15% de los pacientes presentaron compromiso respiratorio severo y
requirieron de apoyo ventilatorio con intubación ameritando UTI.
-
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Los pacientes que presentaron compromiso renal fueron 37
correspondiendo al 24%.
Presentaron anemia el 31% de los pacientes hospitalizados con NAC.
Los pacientes con Neumonía adquirida en la comunidad, presentaron el
54% de afectación radiológica establecida por infiltrado basal unilateral.
ENTRE OTRAS CONCLUSIONES QUE SE OBTUVIERON EN ESTE ESTUDIO SON:
La identificación de los enfermos de bajo riesgo de
complicacionessusceptible de ser manejado en el medio ambulatorio nos
permitirá reducir significativamente los costos de la atención de salud.
El conocimiento de los factores de riesgo nos permite prevenir de ser
posible, la muerte, estratificando el riesgo de cada paciente y de esta forma
intensificar o diferenciar las acciones terapéuticas.
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RECOMENDACIONES
Al término de nuestro trabajo de tesis es necesario dar algunas recomendaciones
tales como:
1.- La escala pronostica de FINE nos permite tomar la decisión clínica del manejo
ambulatorio o ingreso hospitalario del paciente.
2.- Se debe evitar que los pacientes con riesgo sean tratados ambulatoriamente.
3.- Tratar de minimizar el número de pacientes de bajo riesgo que son ingresados
en el hospital innecesariamente.
4.- El juicio clínico y la experiencia del médico deben predominar sobre los
modelos predictivos.
5.- Se recomienda que en todo paciente con sospecha de Neumoníaadquirida en
la comunidad debe valorarse con el protocolo de FINE, y los exámenes
recomendados de laboratorio e imagen como: gasometría, química sanguínea,
biometría hemática, electrolitos, y RX Estándar de Tórax.
-
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40
ANEXOS:
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
Datos demográficos:
1. Edad: ___________ años.
2. Sexo: 1. Masculino: _________ 2. Femenino:__________
Datos clínicos:
Hábitos tóxicos: Alcohol:____________ Tabaco:___________
Exfumador: ____________ No hábitos Tox.:_________________
Enfermedades previas:
Enfermedad pulmonar Sí___ No___
obstructiva crónica
Cardiopatía isquémica Sí___ No___
Hipertensión arterial Sí___ No___
ICC Sí___ No ___
-
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Bronquiectasia Sí___ No ___
TB antigua Sí ___ No___
Diabetes mellitus Sí___ No___
Demencia Sí___ No___
ECV Sí___ No___
Enfermedad de Parkinson Sí___ No ___
Neoplasia de pulmón Sí___ No ___
Otros cánceres Sí___ No ___
IRC Sí___ No ___
Asma Sí___ No ___
Cirrosis hepática Sí___ No ___
Hipotiroidismo Sí___ No___
-
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42
Psicopatías Sí___ No___
Ninguna Sí___ No____
Tiempo de comienzo de los síntomas: _____________días
Síntomas respiratorios
Tos Sí ___ No ___
Expectoración Sí ___ No ___
Fiebre Sí ___ No ___
Escalofríos Sí ___ No ___
Dolor torácico Sí ___ No ___
Disnea Sí ___ No ___
-
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Otros Sí ___ No ___
Síntomas extrapulmonares:
Cefalea Sí ___ No ___
Nausea Sí ___ No ___
Vomito Sí ___ No ___
Cuáles: _____________________________________________
___________________________________________________
Signos:
1. Temperatura: ______ grados centígrados
2. Frecuencia cardiaca: _____ latidos por min.
3. Frecuencia respiratoria: _____ Resp. Por min.
4. Hipotensión: Sí:_____ No:_____
-
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5. Confusión mental: Sí:____ No:_____
6. Estertores crepitantes:_____ Sin crepitantes:____
Hallazgos de la radiografía de tórax:
1. Derrame asociado:___
Datos analíticos:
Leucocitos:
1. Fórmula normal:___
2. Leucopenia:___
3. Leucocitosis:____
Cifras de Hb-HTO.
1. Normal:____
2. Anemia:____
-
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3. Poliglobulia:____
BUN _____
Glucosa------
Sodio----------
PH------------
PaO2-----------
Desenlace:
1. Vivo: ___
2. Fallecido: ____
-
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CONTENIDO CIENTIFICO
Una vez hecho el diagnóstico de la NAC, la siguiente cuestión que se plantea es
decidir el lugar donde debe aplicarse el tratamiento (domicilio, planta de
hospitalización convencional, unidad de medicina intensiva), así como intentar
alcanzar un diagnóstico etiológico.16
Para predecir el riesgo de mortalidad individual se han desarrollado escalas
pronósticas como la de Finey sus colaboradores (sistema PORT:
PneumoniaPatientOutcomeResearchTeam) o la CURB65 (confusión; urea > 7
mmol/l; frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto; presión arterial
diastólica < 60 mm Hg o sistólica < 90 mm Hg y edad > 65 años), de la British
ThoracicSociety (BTS). Hay que recordar que, pese a su utilidad, el valor de estas
escalas siempre debe ser orientador, pues será la experiencia del clínico y su
sentido común, así como la situación psicosocial del paciente, la que cuente a la
hora de ingresar a un paciente con NAC.17
El cuadro clínico del paciente con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) quesolicita atención en el medio ambulatorio (consultorios y servicios de urgencia)
puede variar entre un cuadro infeccioso leve de bajo riesgo de complicaciones
hasta uno de extrema gravedad con riesgo vital. El amplio espectro de gravedad
en la presentación de los enfermos explica la extensa variación en las tasas de
letalidad por neumonía, comunicadas en la literatura nacional e internacional en
distintos contextos clínicos. Así, el paciente con neumonía que no presenta
factores de riesgo manejado en el medio ambulatorio tiene una letalidad inferior al
1-2%, elevándose a 5-15% en los pacientes con comorbilidad y/o factores
16Medicine. 2010;10(50):3389-93
17emergencias 2003;15:357-367
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deriesgo específicos que son admitidos al hospital y asciende a 20-50% en
aquellos admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos. 18
La identificación de los enfermos de bajo riesgo de complicaciones
susceptibles de ser manejados en el medio ambulatorio permitiría reducirsignificativamente los costos de la atención de salud, minimizando los riesgos
asociados, sin comprometer la evolución y pronóstico de los enfermos. Las tasas
de admisión hospitalaria de pacientes adultos con neumonía comunitaria
comunicadas en la literatura varían considerablemente, lo cual sugiere que los
médicos no utilizan criterios uniformes para valorar el riesgo de morbilidad y
mortalidad de los enfermos. Se ha comunicado que los médicos con frecuencia
sobrestiman el riesgo de complicaciones y muerte de los pacientes con NAC y
consecuentemente hospitalizan un número importante de pacientes de bajo
riesgo. La estratificación objetiva del riesgo de los pacientes debería ayudar a
reducir esta variabilidad y mejorar la decisión de ingreso así como el manejo costo
efectivo de la enfermedad.
La valoración inicial de la gravedad de la NAC mediante factores pronósticos se
realiza tanto para decidir la ubicación más apropiada donde atender al paciente,como para establecer el tratamiento antibiótico empírico más adecuado.
Los múltiples factores asociados con mayor morbimortalidad se enunciaron en un
metaanálisis clásico, donde se clasificaron en:
a) Dependientes del paciente, como la edad y enfermedades
asociadas.b) Dependientes del episodio de NAC, como los hallazgos
clínicos, analíticos y radiográficos.
18 AnMed Interna (Madrid) 2007; 24: 465-466.
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Ningún factor pronóstico aislado es capaz de predecir la defunción con suficiente
sensibilidad o especificidad, por lo que debemos recurrir a estudios multivariados,
que ofrecen la posibilidad de obtener factores de riesgo independientes y de valor
pronóstico.19
En la última década han aparecido estudios que proporcionan escalas pronósticas
capaces de estimar la probabilidad de muerte de un paciente con NAC. Su
objetivo va dirigido a 2 aspectos fundamentales en el manejo de la NAC:
1) Identificar pacientes con bajo riesgo de muerte, que podrían tratarse en un
ámbito extrahospitalario.
2) Reconocer pacientes con alto riesgo de muerte, que deben ingresar.
ESCALA FINE
En definitiva, las distintas escalas pronósticas que se han descrito tratan de
cuantificar la probabilidad de muerte en el momento del diagnóstico de la
enfermedad. Fine, mediante modelos basados en estudios estadísticos
multivariados, han obtenido una escala pronósticaque estratifica a los pacientes en
5 grupos según su riesgo de defunción (clase de riesgo de Fine o PSI
[pneumoniaseverityindex] ).
Esta escala deriva del estudio multicéntrico llevado a cabo en Estados Unidos en
14.199 pacientes con NAC, y ha sido validada en una cohorte independiente de
pacientes (PORT). Para la predicción de mortalidad combina 20 variables con una
asignación de puntos que permite estratificar a los pacientes en 5 categorías:
Clases I-III (con riesgo de muerte bajo, entre 0,1-2,8%), clase IV (riesgo de
muerte entre 8,2-9,3%) y clase V (riesgo de muerte elevado, entre 27-31%). Al
19Medicina Interna de México Volumen 25, núm. 5, septiembre-octubre 2009
-
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identificar pacientes con una probabilidad de muerte < 3% (clases de riesgo I-III)
esta escala se ha convertido en una herramienta para la decisión de tratamiento
ambulatorio. Las clases I y II recibirán tratamiento ambulatorio, la clase III
precisará hospitalización en observación, y las clases IV y V ingresoen el hospital.
20
Aplicada a diferentes poblaciones, se ha comprobado que esta escala clasifica de
forma muy precisa la probabilidad de muerte, sobre todo en personas mayores de
65 años, aunque su valor predictivo de ingreso hospitalario es menor. Entre sus
limitaciones destaca que requiere 20 variables para su cálculo, algunas de ellasobtenidas de análisis disponibles sólo en hospitales, y que puede infravalorar la
gravedad en sujetos jóvenes. Por otra parte, no tiene en cuenta factores sociales o
20Medicine. 2010;10(50):3389-93
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circunstancias personales de los pacientes que pueden ser importantes a la hora
de decidir el ingreso en el hospital.
Los estudios prospectivos realizados para verificar su utilidad en la decisión de
ingreso han corroborado que el empleo de la escala de Fine reduce la proporción
de ingresos en las clases de riesgo bajas, pero aumenta la proporción de
reingresos en las siguientes 4 semanas.
Las causas de ingreso hospitalario en las clases con riesgo bajo de muerte son
múltiples. En un estudio observacional se concluye que la escala del PSI tiene un
valor predictivo positivo bajo para evaluar la hospitalización inadecuada, ya que no
detecta bien la gravedad de las enfermedades asociadas o de las circunstanciassociales en la NAC no grave (encuentran necesidad de ingreso en escalas bajas
en el 43% de los casos por necesidades sociales, en el 18% debido a intolerancia
a la medicación oral, en un 14% por fracaso terapéutico previo, y en el 9% por
sospecha de sepsis). En nuestro medio, se ha descrito la insuficiencia respiratoria
y las complicaciones pleurales como causas frecuentes de ingreso hospitalario de
NAC y de mayor duración de hospitalización en clases de riesgo de Fine bajas.
Asimismo, tras validar la escala de Fine para predecir la mortalidad, se ha
propuesto incluir factores adicionales para mejorar la seguridad de la predicción
del ingreso. De hecho, se ha comunicado que hasta el 27% de los pacientes
ingresados en la UCI por NAC tiene un PSI de bajo riesgo (I-III).21
ESCALA CURB 65
La British ThoracicSociety (BTS) también confeccionó una escala pronóstica que
posteriormente se simplificó, utilizando sólo 4 variables y la edad: CURB65,
21Medicina Interna de México Volumen 25, núm. 5, septiembre-octubre 2009
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acrónimo de confusión, urea (> 7 mml/l), frecuencia respiratoria (≥ 30 rpm) y
presión arterial (PA) (diastólica ≤ 60 mmHgo sistólica < 90), y edad (≥ 65 años) .
Esta escala, obtenida en un estudio de cohortes de 1.068 pacientes, estratifica
acertadamente a los pacientes según su probabilidad de muerte. La valoración de
la confusión se puede realizar, según recomienda la BTS, con un cuestionario de
10 preguntas, o de forma reducida, mediante la valoración de la aparición de
desorientación en tiempo, espacio o personal.22
El cálculo de la puntuación se realiza sumando un punto por cada variable
presente con un rango entre 0-5. La probabilidad de muerte para cada valor en la
cohorte de derivación es la siguiente: puntuación 0 = 0,7%, 1 = 2,1%, 2 = 9,2%, 3
= 14,5%, ≥ 4 = 40%, y se aconseja el ingreso hospitalario cuando el valor de la
puntuación es igual o superior a 1, sobre todo si existen otros factores de
gravedad como hipoxemia o afectación multilobar de la neumonía.23
22Medicina Interna de México Volumen 25, núm. 5, septiembre-octubre 2009 23 AnMed Interna (Madrid) 2007; 24: 465-466.
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Además, en el mismo estudio se valida una simplificación de la escala, excluyendo
el valor de la urea para su aplicación en el ámbito de la asistencia primaria. Es el
denominado CRB65, con un rango de puntuación entre 0- 4, y cuya probabilidad
de muerte para cada valor es el siguiente: puntuación 0 mortalidad 1,2%, valor 1-
2: 8,5% y valor 3-4: 31%.
La sensibilidad de esta regla es 88%, la especificidad es 79%, el valor
predictivo positivo es 19% y el valor predictivo negativo es 99% . Una modificación
posterior de estos criterios ha incorporado la confusión mental como predictor y se
ha comunicado que la presencia de dos o más factores de riesgo se asocia con un
aumento de 36 veces del riesgo de muerte. La regla de la Sociedad Británica de
Tórax modificada ha sido validada en diversos estudios extranjeros en poblaciónadulta y senescente. Combinando los estudios de derivación y validación se han
comunicado tasas de mortalidad ascendentes, correspondiendo a 2,4% en
aquellos sin factores de riesgo, 8% cuando existe sólo un factor, 23% con dos
factores, 33% con tres factores y 83% en pacientes con los cuatro factores de
riesgo.
En el medio nacional, se ha diseñado un instrumento pronóstico para
evaluar la gravedad de los pacientes con neumonía comunitaria atendidos en losservicios de urgencia y consultorios de atención primaria. Esta herramienta incluye
sólo variables clínico-radiográficas y no requiere exámenes de laboratorio
complementarios como los índices pronósticos de Fine y la Sociedad Británica de
Tórax. En el análisis multivariado, las siguientes variables clínicas resultaron
factores predictores de muerte en el seguimiento a 30 días: presencia de
comorbilidad, compromiso de conciencia, hipotensión arterial, taquipnea mayor de
20 resp/min y ausencia de fiebre.
El empleo del modelo predictivo APACHE II en la evaluación de pacientes
con neumonía grave en la UCI ha demostrado su utilidad como predictor de
mortalidad. Sin embargo, no ha demostrado ser aplicable en unidades de menor
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complejidad del hospital. La aplicación de este instrumento pronóstico fuera de la
UCI es difícil, consume mucho tiempo y resulta poco práctico.
Dado que con la información actualmente disponible ninguna escala pronóstica
presenta unos valores predictivos incuestionables para definir el riesgo de muerte,en la decisión de ingreso hospitalario debe prevalecer el juicio clínico y la
individualización ante cada paciente.24
En general, se considera que la escala de Fine es más útil para detectar enfermos
de bajo riesgo de mortalidad, y la CURB65 para los de riesgo más elevado.
Las últimas recomendaciones de la InfectiousDiseasesSociety of America (IDSA)
establecen una estrategia en 3 pasos para decidir el lugar de atención al paciente
con NAC.
En el primer paso se valora la existencia de alguna condición que
comprometa la seguridad de la atención domiciliaria, como la insuficiencia
respiratoria, problemas sociales o psiquiátricos, abuso de drogas o alcohol,
e incapacidad de tratamiento oral.
En segundo lugar, tras descartar los anteriores supuestos, se calculala
clase de riesgo de Fine.
El último paso hace referenciaal juicio clínico para individualizar la
aplicación de la clase de riesgo de Fine. En la actualidad, existen otras
opciones de atención al paciente con NAC que se deben valorar, como
hospitalización domiciliaria, hospitales de día o admisión en un servicio deobservación, respecto a los cuales no hay estudios específicos.
24 AnMed Interna (Madrid) 2007; 24: 465-466.
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La adop ción de un os c ri terios h om ogéneos para derivar u n p aciente con
NAC a UCI es difícil y depende de diversos factores. La amplia variación en el
porcentaje de NAC ingresadas en las UCI entre distintos hospitales (8,8-26%)
pone de manifiesto la dificultad de homogeneizar estos criterios. La valoración
clínica de la gravedad no es fácil, con tendencia a subestimarla, y tampoco existe
una definición clara de neumonía grave (NACG).
La indicación de ventilación mecánica es un criterio más homogéneo y se ajusta
más a la gravedad de la enfermedad del paciente que a la variabilidad entre
hospitales.25
Los criterios iniciales de la SEPAR consideraban el ingresoen UCI ante la
presencia de una o varias de estas 6 complicaciones:
Insuficiencia respiratoria grave.
Inestabilidad hemodinámica.
Fracaso renal que obligue a diálisis.
Coagulación intravascular diseminada.
Meningitis o coma (nivel III).
Las normativas previas de la American ThoracicSociety (ATS), BTS y PSI
proponen diversos criterios para el ingreso en UCI pero su poder de discriminación
es bajo.
Para mejorarlo se propuso emplear una fórmula reducida a 5 factores clasificados
como:
2 criterios mayores:
Necesidad de ventilación mecánica y shock séptico.
25emergencias 2003;15:357-367
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3 criterios menores:
PA sistólica < 90, afectación multilobary PaO2/FiO2 < 250.
La existencia de 2 criterios menores o 1 mayor sería indicación de ingreso en
UCI, lo que aumenta la especificidad al 94% y mantiene una sensibilidad del
78%.
Aunque esta fórmula tiene un valor predictivo relativamente bajo, es superior a los
resultados obtenidos con las antiguas recomendaciones de la ATS, de la BTS y el
PSI. La escala británica CURB-65 también puede emplearse para decidir el
ingreso en UCI cuando la puntuación es> 3. Su validación en casos de NACG,
considerando como tal la presencia de 2 o más de las alteraciones reflejadas en elacrónimo, tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad del 73% para
predecir muerte o necesidad de UCI.26
El impacto de las enfermedades asociadas en las NAC que ingresan en UCI no es
suficientemente conocido. Se ha descrito que la presencia de neoplasias,
enfermedades neurológicas o cardiológicas puede ser la causa de la muerte hasta
en el 47% de los pacientes con NACG. La EPOC sólo repercute de forma
significativa en la mortalidad de la NACG cuando se asocia a oxigenoterapia
domiciliaria.
Por el contrario, otros factores sí lo hacen, como la extensión de la lesión, el
fracaso de otros órganos, la inmunosupresión o la edad muy avanzada.
La disponibilidad de unidades de cuidados intermediosy el uso de la ventilación
mecánica no invasiva (VMNI) en las NACG puede influir en la ubicación del
paciente al permitir otras opciones terapéuticas con tasas inferiores de infección
nosocomial y menores costes.
26 AnMed Interna (Madrid) 2007; 24: 465-466.
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27Medicine. 2010;10(50):3389-93
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Recomendacion es para decidi r el lugar don de el paciente va a ser tratado
(domici l io u h osp i tal ):
1. Descartar condiciones de gravedad o que impidan el tratamiento
domiciliario como la inestabilidad hemodinámica, enfermedades asociadas
descompensadas, insuficiencia respiratoria, derrame pleural o la
imposibilidaddel tratamiento oral. Valorar las circunstancias o losproblemas
sociales, abuso de alcohol o drogas, o trastornos psiquiátricos que dificulten
la adherencia al tratamiento (nivel II).28
2. Calcular una escala pronóstica: si es un grado Fine I-II, enviar al paciente a
domicilio; si es Fine III, valorar su ingreso para observación; si es Fine IV-V,se realiza el ingreso hospitalario. En el ámbito extrahospitalarioutilizar el
CRB-65 para valorar ingreso si ≥ 1 (nivel II).
Recomendaciones de ingreso en UCI:
1. Necesidad de ventilación mecánica o shock séptico (nivel III).
2. Presentar 2 criterios de los siguientes:
Presión sistólica < 90 mmHg, afectación multilobar y
PaO2/FiO2 < 250 (nivel II).
3. Puntuación > 3 en el CURB-65 (nivel II).
28 AnMed Interna (Madrid) 2007; 24: 465-466.
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Factores asociados con la mortalidad de ancianos hospitalizados por neumonía
adquirida en la comunidad29
Ángel Julio Romero Cabrera * MedIntMex 2009;25(5):344-51
Antecedentes: la neumonía adquirida en la comunidad es más frecuente en
ancianos y tiene altas tasas de hospitalización y mortalidad.
Objetivo: identificar los factores asociados con la mortalidad en ancianos
hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad.
Pacientes y método: estudio de 40 casos (ancianos con neumonía adquirida enla comunidad fallecidos) e igual número de controles (ancianos con neumonía
adquirida en la comunidad egresados vivos, seleccionados al azar). Se obtuvo
información demográfica, clínica, radiológica y analítica mediante un formulario a
través de la historia clínica. Para medir la fuerza de asociación de las variables
escogidas con el desenlace se utilizó razón de momios con intervalo de confianza
del 95%. Para el análisis multivariado se utilizó regresión logística con el programa
SPSS versión 10.0. Los resultados se consideraron significativos con p< 0.05. Se
diseñó un modelo de predicción de la mortalidad con las variables que resultaron
significativas.
Resultados: en el análisis univariado se asociaron con la mortalidad:
polimorbilidad, polifarmacia, inmovilidad, incontinencia urinaria, deterioro cognitivo
(demencia-confusión mental), pulso ≥ 95 x minuto, hipotensión arterial, frecuencia
r espiratoria ≥ 31, creatinina sérica elevada y toma bilateral en la radiografía de
tórax. Las variables clínicas con mayor fuerza de asociación en el análisis
multivariado fueron la polimorbilidad y la confusión mental. La coexistencia de tres
o más síndromes geriátricos (polimorbilidad, inmovilización, incontinencia urinaria,
demencia y confusión mental) tuvo alta especificidad y alto valor predictivo positivo
29MedIntMex 2009;25(5):344-51
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en su asociación con la mortalidad. De todos estos, la polimorbilidad y el deterioro
cognitivo (demencia o confusión mental) tuvieron una especificidad de 93.71% y
un valor predictivo positivo de 90.68%.
Conclusiones: la polimorbilidad y el deterioro cognitivo se asociaron con la
mortalidad por neumonía adquirida en la comunidad en el anciano hospitalizado.
Factores pronósticos de mortalidad en la neumonía adquirida en la
comunidad que requiere hospitalización30
M. C. Fragoso Marchante, M. D. Iraola Ferrer, F. C. Alvarez Li, E. Pereira Váldes, J. Bernal MuñozSERVICIO DE MEDICINA INTERNA. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. DEPARTAMENTO
DE ESTADÍSTICAS.
HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. GUSTAVO ALERGOLOGÍA LIMA”. CIENFUEGOS. CUBA.
Emergencias 2003;15:357-367
Objet ivos: Identificar los factores pronósticos de mortalidad en la neumonía
adquirida en la comunidad (NAC) que requiere hospitalización.
Método: Estudio analítico, prospectivo, de series de casos. Formaron parte del
estudio los 216 pacientes que ingresaron en las salas de Medicina Interna, Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI) y Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM) con el
diagnóstico de NAC entre el 4 de enero y el 30 de abril de 1999. Se incluyeron en
el estudio variables demográficas, clínicas, radiológicas, analíticas,
microbiológicas y terapéuticas. Se realizó el análisis univariado de cada variable y
se calculó el riesgo relativo (RR) con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Para
el análisis multivariado se escogieron 16 variables, calculándose el odds ratio
30Emergencias 2003;15:357-367
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(OR), con un IC del 90%. El punto final de la medición fue el desenlace (vivo o
fallecido).
Resul tados: Las variables que constituyeron factores de riesgo independientes
(análisis multivariado) para la mortalidad por NAC fueron: edad ≥ 65 años
(OR=1,12; IC 90%: 1,08-1,15; p=0,09), categoría II (OR=58,98; IC 90%: 28,06-
67,24; p=0,01) y categoría III del índice de comorbilidades (OR=319,58; IC 90%:
310,04-331,21; p=0,04), radiografía de tórax con lesiones inflamatorias bilaterales
(OR=9,48; IC 90%: 3,70-18,64; p=0,05), neumonía atípica (OR=189,79; IC 90%:
110,24-211,37; p=0,002), y tratamiento antimicrobiano inadecuado (OR=9,64; IC
90%: 4,24-14,60; p=0,07). La presencia de tos constituyó un factor protector
(OR=0,003; IC 90%: 0,000-0,77; p=0,04).31
Conc lus iones: Las variables incluidas en el estudio fueron suficientes para
explicar el desenlace final de los pacientes, por lo que pueden ser utilizadas en la
decisión de la necesidad o no del ingreso hospitalario.