Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2015;8(1):3---10

www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

Efectipara tpragm

FernandLia LitvaGuillem

a Instituto d(CIBERSAM)b Centro deGramenet, c Centro deBarcelona, d Hospital Me DepartamBarcelona,

Recibido elDisponible

PALABRTrastornpersonalTrastornde la pePsicoterEstudio cpragmt

Autor paCorreo e

http://dx.d1888-9891/

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/02/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.vidad de un programa teraputico integradorastornos graves de la personalidad. Seguimientotico de 36 meses

o Lanaa,, Carmen Snchez-Gil a, Laia Ferrerb, Nuria Lpez-Patnc,na, Susana Marcosa, Ana C. Sierrad, Joan M. Soldevillae,

Feixase y Vctor Preza

e Neuropsiquiatra y Adicciones (INAD), Parc de Salut Mar, Centro de Investigacin en Red de Salud Mental, Universidad Autnoma de Barcelona, Barcelona, Espana

Salud Mental Infantil y Juvenil de Santa Coloma de Gramenet, Fundacin Vidal i Barraquer, Santa Coloma deBarcelona, Espana

Salud Mental Infantil y Juvenil de Granollers, Servei de Salut Mental, Hospital Sant Joan de Du, Granollers,Espanaiguel Servet, Sector II, Zaragoza, Espana

ento de Personalidad, Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos, Facultad de Psicologa, Universidad de Barcelona,Espana

7 de mayo de 2014; aceptado el 16 de septiembre de 2014en Internet el 26 de noviembre de 2014

AS CLAVEo deidad;o borderlinersonalidad;apia;lnicoico

ResumenIntroduccin: En los ltimos 25 anos varios estudios han mostrado la ecacia de diversasintervenciones psicolgicas para los trastornos graves de la personalidad. Sin embargo, lageneralizacin de estos resultados positivos desde entornos con larga tradicin investigadora acondiciones de prctica habitual ha sido cuestionada, reclamndose la replicacin en estudiospragmticos.Mtodos: Este estudio pragmtico compara las hospitalizaciones y las visitas a Urgencias antesy durante un programa teraputico de 6 meses para trastornos graves de la personalidad y36 meses despus del inicio. El programa teraputico, que integra varias intervenciones espe-ccas en un encuadre coherente, se realiz en un entorno de prctica habitual. Se incluyeron51 pacientes evaluados de acuerdo con criterios DSM-IV por medio de la versin espanola de laEntrevista Clnica Estructurada para Trastornos de la Personalidad (SCID-II).Resultados: Las caractersticas clnicas evidenciaron un grupo de pacientes muy graves, de losque el 78,4% cumpla criterios de trastorno lmite de la personalidad. El porcentaje de pacienteshospitalizados y que visitaron Urgencias, as como el nmero de das de hospitalizacin y devisitas a Urgencias, se redujo signicativamente durante el tratamiento, y esta mejora semantuvo en el tiempo.

ra correspondencia.lectrnico: Flanamoliner@parcdesalutmar.cat (F. Lana).

oi.org/10.1016/j.rpsm.2014.09.002 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

4 F. Lana et al

Conclusiones: Un tratamiento integrado para trastornos graves de la personalidad puede serefectivo para reducir las readmisiones o las estancias hospitalarias prolongadas cuando esimplementado por clnicos en condiciones de prctica habitual. 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWOPersonalBorderlinpersonalPsychothPragmatstudy

tme

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ier E

Introduc

Las personaen general lidad (TLP)y pobre fuDurante mmientos disse cuestionpacientes e25 anos varde diferenttanto en tmas de hoPese a todgantes asoautores24 steraputicoexperienciable a los cestudios enlado, comoheterognepor una evihan recomTP que co

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/02/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.RDSity disorder;eity disorder;erapy;ic clinical

Effectiveness of an integrated treaA 36-month pragmatic follow-up

AbstractIntroduction: Over the past 25 yearsof psychological interventions for sevethese positive results from long traditquestioned, requiring a need for replicMethods: This pragmatic study comparduring a 6-month therapeutic programstarting it. The therapeutic program, coherent framework, was carried out ited according DSM-IV criteria by using for Personality Disorders (SCID-II), werResults: The clinical characteristics s78.4% met criteria for borderline persoand visiting the Emergency Room, as wgency Room visits was signicantly remaintained throughout.Conclusions: An integrated treatmentpreventing reliance on readmissions, clinicians in ordinary clinical settings. 2014 SEP y SEPB. Published by Elsevcin

s que padecen trastornos de la personalidad (TP)y, en particular, un trastorno lmite de la persona-, presentan con frecuencia psicopatologa gravencionamiento psicosocial y calidad de vida1---3.uchos anos, la dudosa efectividad de los trata-ponibles para los TP provoc que algunos clnicosaran, incluso, la viabilidad de la atencin de estosn los servicios pblicos de salud4,5. En los ltimosios estudios prospectivos han mostrado la utilidades intervenciones psicoteraputicas en los TP6,7,ratamientos ambulatorios4,8---20 como en progra-spital de da (HD)1,21---26 o de internamiento27,28.os estos avances, an son muchos los interro-ciados al tratamiento de los TP. As, algunose preguntan si la ecacia alcanzada en programass vinculados a centros universitarios con gran

clnica y tradicin investigadora es generaliza-entros que habitualmente tratan TP y reclaman

condiciones de prctica cotidiana5,7,24. Por otro los TP constituyen un grupo de pacientes muyo24 y ninguno de los tratamientos est avaladodencia robusta7, varias revisiones de expertos29,30

endado un tratamiento integrado de losmbine intervenciones efectivas procedentes de

diversos mturada y dedisponible esencial esde las teraano, lo quespera. Alde los TP deberan rmente, dacabe preguterapias pcin al reque realizatratamientinternamie

En nuescio de los posalta) y lPara intenpuso en msi bien aprmiento esp

Los objtividad dereiteradas nt for severe personality disorders.

eral studies have shown the efcacy of a numberrsonality disorders. However, the generalizability ofl research settings to more ordinary ones has beenn in pragmatic studies.spitalizations and Emergency Room visits before andevere personality disorders, and at 36 months afterh integrates several specic interventions within aordinary clinical setting. Fifty-one patients, evalua-Spanish version of the Structured Clinical Interviewluded.d a group of severely disturbed patients, of whichty disorder. The percentage of patients hospitalizedas the number of days of hospitalization and Emer-d during the treatment, and this improvement was

severe personality disorders could be effective inolonged hospital stays, when it is implemented by

spaa, S.L.U. All rights reserved.odelos teraputicos aplicadas de manera estruc- acuerdo con un protocolo, si bien la evidenciapara este enfoque es escasa1,14. Otra cuestin

la duracin del tratamiento20,24,31. La mayorapias investigadas se prolongan por lo menos une condiciona indefectiblemente largas listas degunos autores2,31 sostienen que la mayor parteno precisa terapias tan prolongadas, las cualeseservarse para los pacientes ms graves. Final-do que muchos TP presentan un curso crnico,ntar si los benecios obtenidos en las diversasersisten con el paso de los anos. La informa-specto es escasa, pues son pocos los estudiosn un seguimiento de ms de 2 anos, ya sea enos ambulatorios4,14,20,32, como en programas dento33 o de HD21,34.tro medio, los TP representaban ms de un ter-reingresos a corto plazo35 (dentro de los 90 dasa calidad de la continuidad asistencial era baja36.tar mejorar la asistencia de estos pacientes searcha un programa teraputico integrado que,ovechaba los recursos del HD, ofreca un trata-ecco en un espacio asistencial diferenciado.etivos de este trabajo son: a) evaluar la efec-l programa para reducir las hospitalizacionesy/o prolongadas y las visitas recurrentes a

Efectividad de un tratamiento integrado para trastornos graves de personalidad 5

Urgencias, y b) determinar si este benecio se mantiene amedio-largo plazo durante los 3 anos de seguimiento.

Material y mtodos

Estudio y

Se trata delos pacientgrado parafuncionamnalidad, Tde la red poblacin BarcelonsLa prcticay de acuerrias, la asispacientes de esta rpersonas cestos centrtral, a la e12 meses (5) y 36 mestica local,informado.

Participan

La muestralas derivacseptiembrerios de inclos criteriocriterios paTP, y ademductas impde sustancde las recotuar 50 o mGlobal delestudios o terios de epara: a) estal, y d) trsolo si exisel tratamiun terapeumediante eDSM-IV37. Esociodemoestructuradexcluyeronotro, criterestantes, los admitiddebido a pdel progradiagnosticaron el prog

4 meses); todos ellos fueron incluidos en el anlisis. Duranteel periodo de tratamiento falleci un paciente como conse-cuencia de autolesiones, y 17 meses despus de nalizar elmismo un paciente se suicid; en ambos casos se arrastraronlas ltimas observaciones.

encrast

gramnentestray39,rentto ds. T, conta gs. Aientcinerenutico

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cient

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un estudio pragmtico intrasujetos, pre-post, dees admitidos en un programa teraputico inte-

TP con sintomatologa psiquitrica grave y bajoiento psicosocial (trastornos graves de la perso-GP). Se llev a cabo en un HD que forma partede salud mental que provee servicios para unade unos 299.000 habitantes de un rea de salud,-Nord, de la corona metropolitana de Barcelona.

privada del rea es escasa y extrahospitalaria,do con las directrices de las autoridades sanita-tencia mdico-psiquitrica est sectorizada y losdeben ser remitidos a los centros dependientesea de salud. Por tanto, casi la totalidad de lason problemas de salud mental son atendidas enos sectoriales. Se realiz una evaluacin semes-ntrada al programa (T-0) y a los 6 meses (T-1),T-2), 18 meses (T-3), 24 meses (T-4), 30 meses (T-es (T-6). El estudio fue aprobado por el Comit de

y todos los pacientes rmaron un consentimiento

tes y procedimiento

de pacientes fue seleccionada de la totalidad deiones consecutivas al programa para TGP desde

de 2001 a diciembre de 2006 (n = 66). Los crite-lusin para acceder al programa eran: a) cumplirs del DSM-IV37 para el TLP; b) si no se cumplan losra TLP, cumplir los criterios del DSM-IV37 para otros presentar autolesiones, conducta suicida o con-ulsivas en al menos 2 reas (gastos, sexo, abusoias, conduccin temeraria, atracones de comida)gidas en el criterio 4 del TLP del DSM-IV37; c) pun-enos en la Escala de Evaluacin de la Actividad

DSM-IV37 (EEAG), y d) no tener que abandonartrabajo para incorporarse al tratamiento. Los cri-xclusin implicaban cumplir criterios del DSM-IV37

quizofrenia; b) trastorno bipolar i; c) retraso men-astorno por consumo de sustancias, en este caso,tan trastornos de conducta que interferan conento. Todos los pacientes fueron evaluados porta de referencia, asignado de manera sucesiva,ntrevista clnica de acuerdo con los criterios dell protocolo de evaluacin inclua una encuestagrca, la EEAG del DSM-IV37 y la entrevista semi-a versin espanola para el eje ii38 (SCID-II). Se

2 casos por cumplir criterios de esquizofrenia, yrios de trastorno bipolar i. En 12 de los 63 casoslos 7 pacientes admitidos en 2001 y la mitad deos en 2002, no se pudo administrar el SCID-IIroblemas relacionados con la puesta en marchama. As, la muestra nal incluy 51 pacientesdos de TP. Diecisis pacientes (31,4%) abandona-rama (12 pacientes, 23,5%, durante los primeros

Intervpara t

El procompolas 4 Lyveslede difetamien55 anoun TLPconduclesionetratamdescripde refterapambasnes, coa) grubasadopia rebasadadel esAdempsicotediendonecesisulta dvierneen cotrapeut4 psicodilatadUna vereuni

Variab

La mepitalizo ausesos) enduracipsiqui(presede urgentrad6 meslos 6 mpletar al 12 d18; T4meses los pain: el programa teraputico integradoornos graves de la personalidad

a para TGP es un tratamiento integrado multi-e que adopta como marco general organizativotegias teraputicas generales propuestas por

y que combina tcnicas efectivas procedenteses modelos teraputicos. El programa ofrece tra-urante 6 meses a hombres y mujeres de 18 aodos los pacientes presentan un TP, la mayora

un funcionamiento general bajo y trastornos deraves, especialmente conducta suicida y auto-ntes y despus del alta los pacientes recibeno psiquitrico estndar. Despus de una completa

del programa, todos los pacientes y el terapeutacia, en nombre del equipo, rman un acuerdo

que conlleva unos compromisos mnimos portes. El programa, desarrollado de lunes a vier-

de diversas intervenciones de grupo semanales:e entrenamiento en habilidades (2 h y media),la terapia dialctico-conductual40 (TDC); b) tera-nal (1 h y media), fundamentada en la terapiala mentalizacin41 (TBM); c) grupo de manejo(2 h), y d) grupo psicoeducativo (1 h y media).cluye: e) terapia individual una vez a la semana,a psicodinmica de apoyo42 o TDC42, depen-

enfoque del terapeuta; y con la frecuencia queda paciente: f) revisin de la medicacin; g) con-fermera, y h) consulta telefnica (de lunes a

9 a 16 horas). La psicoterapia de grupo se realizaia por personal de Enfermera y/o por los psicote-a psicoterapia individual la realiza un equipo depeutas con ms de 10 anos de entrenamiento yperiencia psicoteraputica en centros pblicos.la semana, la totalidad del equipo realiza una

supervisin (1 h y media).

de resultado y fuentes de informacin

de resultado principal fue la necesidad de hos-, evaluada como variable dicotmica (presente

y como variable de recuento (nmero de ingre-a periodo. Otras variables de resultado fueron la

la hospitalizacin (nmero de das) y la urgencia, evaluada tambin como variable dicotmica

ausente) y como variable de recuento (nmeroas). Las evaluaciones se realizaron antes de la

el programa o evaluacin basal (T0, incluye losrevios al inicio del tratamiento), despus de

de tratamiento (T1) y cada 6 meses hasta com-guimiento de 36 meses (T2, incluye los meses 7

e el inicio del tratamiento; T3, los meses 13 al meses 19 al 24; T5, los meses 25 al 30; T6, losal 36). Durante el tratamiento se pregunt aes por la utilizacin de servicios. Adems, se

6 F. Lana et al

realiz una bsqueda individual en la base de datos delhospital para obtener informacin sobre hospitalizaciones yvisitas a Urgencias antes del tratamiento, durante el mismoy a lo largo del seguimiento. Los datos se comprobaron conlas anotaciones en la historia clnica y se pregunt a losprofesionaldurante el

Anlisis e

El anlisis edstico SPScuentas seviacin estla frecuencde resultadcin de traseguimientestimacingeneralizadciones de emismos paclos datos dmedidas rede correlacentre las mtemente dde resultadestimacinera la corrde recuentticias (dumutilizaron cse utiliz cregresin (de conanpara estimbasal (T0) diferencia continuas scia entre lpor la DE bp < 0,05.

Resultad

Descripci

En la evalude 33,4 aneducativo secundarioEn cuanto cumplan c2 (3,9%) dparanoide tpico de lade la persAdems, sgrave, com

Tabla 1 Variables sociodemogrcas y clnicas

Variable n %

Gnerojer 31 60,8

o civiltero 28 54,9ado/pareja 14 27,5do 3 5,9arado/divorciado 6 11,8

ivencia la familia de origen 34 66,7 la familia propia 13 25,5o 4 7,8

acadmico alcanzadoudios universitarios 4 7,8udioduad

grad

cin trabapacsinsin

tersento olesiones 33 64,7ducta heteroagresiva 16 31,4tomatologa psictica transitoria 23 45,1stornos del estado de nimo 45 88,2stornos de ansiedad 35 68,6stornos por consumo de sustancias 28 54,9stornos de la conducta alimentaria 14 27,5

, y funcionamiento general bajo: puntuacin mediaEAG de 39,3 (DE = 4,4).

les de resultado

centaje de pacientes hospitalizados (tabla 2) dismi-ignicativamente del 62,7%, en los 6 meses previos alel programa (T0), al 19,6% tras el periodo de 6 mesesamiento (T1), y esta reduccin (g. 1) se mantuvo sig-ivamente estable (p < 0,0001) en los 6 meses previos

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6Meses

ra 1 Evolucin de las hospitalizaciones (36 meses).

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stadstico

stadstico se realiz mediante el programa esta-S versin 21.0. Las variables continuas y de

describieron por medio de la media y la des-ndar (DE), y las variables categricas, medianteia absoluta y el porcentaje. Todas las variableso se analizaron mediante un anlisis por inten-tar. Para el anlisis del cambio a lo largo delo se utiliz el procedimiento de ecuaciones de

generalizadas, el cual ampla el modelo linealo para el anlisis de medidas repetidas. Las ecua-stimacin generalizadas tienen en cuenta que losientes son medidos repetidamente y utiliza todosisponibles, independientemente del nmero depetidas43. Para el anlisis se utiliz una estructurain intercambiable, que asume que la correlacinedidas consecutivas es la misma, independien-

el tiempo entre las medidas. Para cada variableo se llev a cabo un anlisis de ecuaciones de

generalizadas, donde la variable dependienteespondiente medida de resultado (dicotmica,o o continua), mientras que las 6 variables c-my) que se crearon para indicar el tiempo seomo variable independiente. La evaluacin basalomo categora de referencia. El coeciente deB), junto con el error estndar y el intervaloza al 95% de cada variable cticia, se utilizar el efecto del tratamiento entre la evaluaciny el seguimiento (T1 a T6). Para cuanticar laentre las medias de las variables de resultadoe calcul el tamano del efecto como la diferen-a media basal y la ltima media (T6), divididoasal44. Se consideraron signicativos valores de

os

n de la muestra

acin basal los pacientes tenan una edad mediaos (DE = 9,2), 31 (60,8%) eran mujeres, el nivelalcanzado era bajo (el 59% no tena estudioss), y el 100% no trabajaba ni estudiaba (tabla 1).al diagnstico de TP en el eje ii, 40 (78,4%)riterios de TLP, 3 (5,9%) de TP no especicado,e TP por dependencia, 2 (3,9%) de trastornode la personalidad, 2 (3,9%) de trastorno esquizo-

personalidad, uno (2,0%) de trastorno narcisistaonalidad y otro (2,0%) de TP por evitacin.e trataba de una muestra con sintomatologao reejan las caractersticas clnicas de la

Mu

EstadSolCasViuSep

ConvConConSol

NivelEstEstGraSin

SituaNoIncPenPen

CaracIntAutConSinTraTraTraTra

tabla 1en la E

Variab

El pornuy sinicio dde tratnicat

0

10

20

30

40

50

60

70

% in

gres

os

Figus secundarios 17 33,3o escolar 16 31,4uado escolar 14 27,5

laboralaja 19 37,3idad laboral transitoria 20 39,2

por enfermedad 7 13,7 no contributiva 5 9,8

ticas clnicasde suicidio 41 80,4

Efectividad de un tratamiento integrado para trastornos graves de personalidad 7

Tabla 2 Variables de resultado

Hospitalizacin psiquitrica

Pacientes hospitalizados Nmero de ingresos

T n DE B (EE) IC 95% p

T0 32 1,33 - - -T1 10 0,67 1,40 (0,30) 1,99/0,82 0,0001T2 11 0,68 1,34 (0,30) 1,93/0,75 0,0001T3 9 0,55 1,63 (0,29) 2,19/1,06 0,0001T4 11 0,68 1,34 (0,27) 1,86/0,82 0,0001T5 9 0,73 1,40 (0,34) 2,06/0,74 0,0001T6 8 0,86 1,40 (0,35) 2,08/0,72 0,0001

pitalizacin

T IC 95% p

T0 T1 28,92/13,39 0,0001T2 27,08/12,02 0,0001T3 25,86/8,50 0,0001T4 29,37/14,35 0,0001T5 27,20/14,45 0,0001T6

T

n

T0 31 T1 20 T2 22 T3 17 T4 19 T5 18 T6 15

B: coecieprobabilidel inicio de

a cada evamedio de neci estabingresaronque esta mla estancia3,5 das enEn cuanto pacientes qsignicativgular a lo lT5 y T6) lasolo ligera

Discusin

Los resulttes diagnonivel socio

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/02/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.% B (EE) IC 95% p M

62,7 - - - 1,2019,6 1,93 (0,36) 2,64/1,22 0,0001 0,2921,6 1,81 (0,37) 2,54/1,08 0,0001 0,3117,6 2,06 (0,38) 2,80/1,32 0,0001 0,2421,6 1,81 (0,37) 2,54/1,08 0,0001 0,3117,6 2,06 (0,41) 2,86/1,26 0,0001 0,2915,7 2,20 (0,43) 3,04/1,37 0,0001 0,29

Das de hos

M DE B (EE)

25,9 29,54,8 12,7 21,16 (3,96)6,4 15,7 19,55 (3,84)8,8 23,5 17,18 (4,43)4,1 9,9 21,86 (3,83)5,1 14,8 20,82 (3,25)

3,5 9,8 22,41 (3,54) 29,35/15,48 0,0001

Urgencia psiquitrica

Pacientes Nmero de urgencias

% B (EE) IC 95% p M DE B (EE) IC 95% p

60,8 - - - 1,73 2,05 - - -39,2 0,88 (0,41) 1,68/0,08 0,032 0,71 1,27 0,89 (0,26) 1,41/0,38 0,00143,1 0,72 (0,34) 1,34/0,05 0,035 0,92 1,43 0,63 (0,26) 1,14/0,12 0,01633,3 1,13 (0,38) 1,88/0,38 0,003 0,67 1,14 0,95 (0,26) 1,46/0,45 0,000137,3 0,96 (0,36) 1,67/0,25 0,008 1,00 1,85 0,55 (0,26) 1,04/0,05 0,03235,3 1,04 (0,33) 1,70/0,39 0,002 0,59 0,94 1,08 (0,25) 1,56/0,59 0,000129,4 1,31 (0,34) 1,98/0,65 0,0001 0,63 1,28 1,01 (0,28) 1,56/0,46 0,0001

nte de regresin; DE: desviacin estndar; EE: error estndar; IC 95%: intervalo de conanza al 95%; M: media; P: valor dead p; T0: incluye los 6 meses previos al inicio del tratamiento; T1: incluye los 6 meses de tratamiento; T2: meses 7-12 desdel tratamiento; T3: meses 13-18; T4: meses 19-24; T5: meses 25-30; T6: meses 31-36.

luacin (T2-T6). De la misma forma, el nmeroingresos se redujo tras el tratamiento y perma-le durante el seguimiento. No solo los pacientes

en menor proporcin y en menos ocasiones, sinoejora tambin se tradujo en un descenso de

hospitalaria desde 25,9 das en T0 (DE = 29,5) a T6 (DE = 9,8), con un tamano del efecto de 0,8.a la urgencia psiquitrica, tanto el porcentaje deue la visit como el nmero de urgencias mejoramente, pero la reduccin fue menor y ms irre-argo del seguimiento. As, en algunos puntos (T3,

mejora fue muy signicativa, y en otros (T2),(tabla 2 y g. 2).

ados indican que en una muestra de pacien-sticados mayoritariamente de TLP, de bajocultural, clnicamente muy graves y con un

funcionamiento pobre, un tratamiento multicomponenteque integra tcnicas efectivas procedentes de diferentesmodelos teraputicos dentro de un encuadre coherentey estructurado reduce signicativamente los reingresos

0

10

20

30

40

50

60

70

% u

rgen

cias

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6Meses

Figura 2 Evolucin de las urgencias (36 meses).

8 F. Lana et al

psiquitricos y las visitas reiteradas a Urgencias, y estosbenecios se mantienen en el tiempo.

La prevalencia de conductas auto y heteroagresivas yde consumo de sustancias, previa al inicio del tratamiento,fue de las diversas psen el TLP psicticos aunque es ucuando, code impulsivcil tratamiingresos psdad de los 2 estudios rimplementgrave, cercel ano prerealizado a29% duranclnica de miento glolos TP contratamientpuntuacinde HD. Sintratamienttativamenty Fonagy23.

Duranteblemente lde las consDesde el ptado muy la conocidaparticular, hospitalizanos autorehospitalizaconducta suna aproxicin de las mejora clgran valor el semestreble de las hlos ingresoapuntan tadurar en ese utilizan subjetivos.puede atribque el tratpor el mismpreviamen

En los la necesidluar si la ees reprodula informalos datos scial habitu

mismo. No obstante, un programa multicomponente, querequiere intervenciones propias de TDC, TBM, manejo delestrs, psicoeducacin, psicoterapia dinmica de apoyo,control farmacolgico, consulta de Enfermera y consulta

nica, comporta un tratamiento complejo difcilmenteucibpienin bituual.adesC seo deirlo rmere unferm

ujo dsubrautica, la e tipin as ehesicuanunta

convadotoresapiacaccontgudo

darslmedo a

la ttaje

com los 4en H

ltiuticor divn res de

foro o,dispuque lica

redu, co.studia dpodre seP46 epulsgenc

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/02/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.ms elevadas entre los estudios que investiganicoterapias tanto en los TP en general, comoen particular1,8---26. La prevalencia de sntomastransitorios tambin fue destacable. Este dato,n criterio del DSM, lo facilitan pocos estudios1,23,mo subrayan varios autores23,24, la combinacinidad y sntomas paranoides complica el ya dif-ento de estos pacientes. El porcentaje basal deiquitricos tambin se ha asociado a la severi-TP admitidos a tratamiento, como se constat enealizados en Londres con la TBM. En el primero23,ado en HD con una muestra clnicamente msa del 90% de los pacientes fue ingresado durantevio a la terapia, mientras que en el segundo12,mbulatoriamente, este porcentaje no lleg al

te los 6 meses previos. Asimismo, la gravedadla muestra se reej por un nivel de funciona-bal muy bajo. Karterud et al.24 consideran que

un funcionamiento ms alto son subsidiarios deo ambulatorio, mientras que aquellos con una

inferior a 50 en la EEAG podran beneciarse embargo, si la EEAG es inferior a 40, el tipo deo ofrecido en HD debera ser cualitativa y cuanti-e distinto, en la lnea del propuesto por Bateman

la estancia en el programa se redujeron sensi-as admisiones psiquitricas y la menos deseableultas no programadas, la urgencia hospitalaria.unto de vista asistencial se trata de un resul-eciente, pues, sin coste adicional, se modic

tendencia de los TP en general y de los TLP ena los reingresos breves y recurrentes y/o a lasciones prolongadas. No obstante, aunque algu-s consideran que la frecuencia de episodios decin constituye una razonable aproximacin a lauicida grave, y la frecuencia de visitas a Urgenciasmacin a las autolesiones severas12,34, la reduc-hospitalizaciones y las urgencias no garantiza unanica global. Con todo, se trata de 2 variables deasistencial y pragmticas. Es destacable que en

posalta, coincidiendo con una reduccin sensi-oras de tratamiento, se produjera un repunte des y, sobre todo, de las urgencias. Los resultadosmbin que los efectos beneciosos pueden per-l tiempo, incluso con pacientes graves y cuandomedidas de resultado que no dependen de juicios

Obviamente, el mantenimiento de la mejora nouirse solo al programa para TGP, pero es probableamiento psiquitrico habitual, despus del pasoo, resultara ms efectivo de lo que haba sido

te.ltimos anos, algunos autores5,7,24,45 han indicadoad de realizar estudios pragmticos para eva-fectividad alcanzada en los estudios controladoscible en condiciones de prctica habitual, puescin disponible es escasa5,31. En este estudio,e recogieron como parte de la rutina asisten-al, lo cual reforzara la validez externa del

telefreprodsi se excepczan haindividhabiliddes TDmodelconducy enferequieliza Enintrodcomo terapmentede estaplicacputicy la co

En dos apinclusoun elesos aulas tersean eDe lo ms apuedegeneraasignaen queporcenpuedepero ade TP

Porterapintegrasituacicentroposibleputicestn deran si se appuedetorio ymenor

El eausenctados En estdel TLmas imy la urle en el medio asistencial habitual. Sin embargo,sa detenidamente, estas intervenciones, conde los grupos basados en la TDC y TBM, se reali-almente en diversos HD, incluida la psicoterapia

Por otro lado, el manual de entrenamiento en de la TDC explica que el grupo de habilida-

puede combinar con TDC individual o con otro terapia individual, y que este grupo puedenresidentes de Psiquiatra, trabajadores socialesras40. Tampoco la terapia de grupo de la TBMa formacin extraordinaria, y en Londres la rea-era23. El grupo relacional de este programaiversas tcnicas TBM, si bien lo fundamental,yan Bateman y Fonagy41, fue cambiar la actitud

hacia una actitud de mentalizacin. Posible-mayor dicultad para implementar un programao sea generar una actitud crtica que facilite laestructurada y protocolizada de estrategias tera-caces, y mantener el compromiso, la supervisin

n del equipo.to a la duracin del tratamiento, los resulta-n a que un programa ms breve de lo habitual,

TP graves, podra ser suciente para ayudar a porcentaje de pacientes, como sostienen diver-2,24,31, que abogan por optimizar la eciencia des. Los tratamientos para TP es importante quees, pero tambin que sean viables y accesibles.rario, como son ms ecaces sobre los sntomass que sobre el funcionamiento general14,31,32,34,e la paradoja de que cuando el paciente consulta,nte cuando presenta sntomas ms impulsivos, seauna extensa lista de espera, justo en el momentoerapia podra ser ms efectiva. Por su parte, el

de pacientes que abandon el tratamiento no separar con el de intervenciones ms prolongadas,

meses fue similar al descrito por otros programasD cuatrimestrales1,24.mo, los resultados evidencian que un abordaje

integrador puede ser efectivo. La necesidad deersos modelos psicoteraputicos tambin es unaal que puede encontrarse cotidianamente en los

la red de salud mental, pues no siempre sermar a todo un equipo en el mismo modelo tera-

incluso, puede que no todos los profesionalesestos a ello. Asimismo, algunos autores39 consi-

un programa integrado por varias intervenciones, dentro de un encuadre coherente y estructurado,cir la resistencia al cambio, el temor anticipa-

mo consecuencia, inducir una ansiedad vincular

io tiene varias limitaciones. La principal es lae un grupo control, y, por consiguiente, los resul-an solo mostrar la evolucin natural de los TP.ntido, los estudios de seguimiento naturalsticovidencian una remisin espontnea de los snto-ivos, los que ms se podran asociar al ingresoia psiquitrica, en 2-4 anos. Sin embargo, en el

Efectividad de un tratamiento integrado para trastornos graves de personalidad 9

nico estudio controlado con asignacin aleatoria y segui-miento a largo plazo realizado en Londres en HD34,47, con unamuestra de TLP de gravedad similar a la aqu investigada,la evolucin de los ingresos psiquitricos en los pacientesque realizaron tratamiento habitual, lejos de mejorar pau-latinamentporcentajemiento habmejorandoa ese perio36 meses dcon la esta12 das a lo21 das a l30 meses yque no se los intentoron utilizarcomo partetos no se utotro lado, diseno pragque no dep36 meses.

Se puedtual, el traeciente cgias terapevidencia39

Responsa

Proteccinque para etos en sere

Condenchan seguidla publicac

Derecho aautores depacientes.

Conicto

Los autore

Bibliogra

1. Wilbergyear folwith per

2. ZanariniActa Psy

3. Grupo dtorno lmcoord. Gsonalida

4. Stevenspatient 2005;35

5. Lana F, Fernndez-San Martn MI. Hasta qu punto las psicotera-pias especcas para el trastorno lmite de la personalidad sonecaces? Una revisin sistemtica de los estudios controladosaleatorizados publicados. Actas Esp Psiquiatr. 2013;41:242---52.

6. Batemannt o fffers Psychity dip://dehan rd How-u

suici Psycsen-B

Asseality trans6;63:idson

effesonalorderord. 2rkin ee tre stuemanntalizent 9;166ring

Benecatmeality 0;196ain

tical nagemes a2;169genseOutcapy rand---17.m Nn J,ty aderlil an---78.er J,

et alstand-mon9;47:aetethe n

outpracte0;64:in et alectictical 2;49:

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/02/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.e, empeor y, adems, fue muy irregular. As, el de hospitalizaciones de los pacientes en trata-itual47, cuya impulsividad tambin tendra que ir

a partir de los 24 meses, fue del 36,8% al llegardo, del 36,8% a los 30 meses y del 73,7% a lose iniciado el tratamiento. Algo similar sucedi

ncia media hospitalaria, que se situ alrededor des 6 meses de tratamiento, 4 das a los 12 meses,os 18 meses, 6 das a los 24 meses, 13 das los

16 das a los 36 meses. Otra limitacin radica enpudo registrar de manera able la evolucin des de suicidio y las autolesiones. Tampoco se pudie-

escalas de evaluacin, excepto las administradas de la rutina asistencial, si bien estos instrumen-ilizan habitualmente en la prctica cotidiana. Porel estudio tiene varias fortalezas que derivan delmtico, de la utilizacin de medidas de resultadoenden de juicios subjetivos, y del seguimiento de

e concluir que, en condiciones de prctica habi-tamiento de los TGP puede resultar efectivo yuando es implementado de acuerdo con estrate-uticas que adaptan intervenciones basadas en la, y los benecios se mantienen en el tiempo.

bilidades ticas

de personas y animales. Los autores declaransta investigacin no se han realizado experimen-s humanos ni en animales.

ialidad de los datos. Los autores declaran queo los protocolos de su centro de trabajo sobrein de datos de pacientes.

la privacidad y consentimiento informado. Losclaran que en este artculo no aparecen datos de

de intereses

s no reeren ningn conicto de intereses.

fa

T, Urnes O, Friis S, Irion T, Pedersen G, Karterud S. Onelow-up of day treatment for poorly functioning patientssonality disorders. Psychiatr Serv. 1999;50:1326---30.

MC. Psychotherapy of borderline personality disorder.chiatr Scand. 2009;120:373---7.e trabajo de la gua de prctica clnica sobre tras-ite de la personalidad. Frum de Salud Mental y AIAQS,ua de prctica clnica sobre trastorno lmite de la per-d. Barcelona: AIAQS, Generalitat de Catalunya; 2011.on J, Meares R, DAngelo R. Five-year outcome of out-psychotherapy with borderline patients. Psychol Med.:79---87.

me7. Sto

K. nalhtt

8. LinHeafollforGen

9. Gievansonvs 200

10. DavTheperDisDis

11. Clathrwav

12. Batmegem200

13. DoeP, treson201

14. McMlecmacom201

15. JorM. herA 305

16. BluAllebilibortria468

17. SolMJ,to A 3200

18. Nysof forcha201

19. AndC, dialec201 A, Fonagy P. Effectiveness of psychotherapeutic treat- personality disorders. Br J Psychiatr. 2000;177:138---43.JM, Vllm BA, Rcker G, Timmer A, Huband N, Liebological therapies for people with borderline perso-sorder. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD005652,x.doi.org/10.1002/14651858.CD005652.pub2.MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ,L, et al. Two-year randomized controlled trial andp of dialectical behavior therapy vs. therapy by expertsdal behaviors and borderline personality disorders. Archhiatry. 2006;48:1060---4.loo J, van Dyck R, Spinhoven P, van Tilburg W, Dirksen C,lt T, et al. Outpatient psychotherapy for borderline per-disorder: Randomized trial of schema focused therapyference-focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry.649---58.

K, Norrie J, Tyrer P, Gumley A, Tata P, Murray H, et al.ctiveness of cognitive behavior therapy for borderlineity disorder: Results from the Borderline Personality

Study of Cognitive Therapy (BOSCOT) trial. J Pers006;20:450---65.

JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg O. Evaluatingeatments for borderline personality disorder: A multi-dy. Am J Psychiatry. 2007;164:922---8.

A, Fonagy P. Randomized controlled trial of outpatientation-based treatment versus structured clinical mana-for borderline personality disorder. Am J Psychiatry.:1355---64.S, Hrz S, Rentrop M, Fischer-Kern M, Schusterke C, et al. Transference-focused psychotherapy v.nt by community psychotherapists for borderline per-disorder: Randomised controlled trial. Br J Psychiatry.:389---95.

SF, Guimond T, Streiner DL, Cardish RJ, Links PS. Dia-behavior therapy compared with general psychiatricent for borderline personality disorder: Clinical out-

nd functioning over a 2-year follow-up. Am J Psychiatry.:650---61.n CR, Freund C, Bye R, Jordet H, Andersen D, Kjlbyeome of mentalization-based and supportive psychot-in patients with borderline personality disorder:omized trial. Acta Psychiatr Scand. 2013;127:

, St John D, Pfohl B, Stuart S, McCormick B, et al. Systems Training for Emotional Predicta-nd Problem Solving (STEPPS) for outpatients withne personality disorder: A randomized controlledd 1-year follow-up. Am J Psychiatry. 2008;165:

Pascual JC, Tiana T, Cebri A, Barrachina J, Campins. Dialectical behaviour therapy skills training comparedard group therapy in borderline personality disorder:th randomised controlled clinical trial. Behav Res Ther.353---8.r TE, Nordahl HM, Havik OE. A preliminary studyaturalistic course of non-manualized psychotherapyatients with borderline personality disorder: Patientristics, attrition and outcome. Nord J Psychiatry.87---93.O, Ferrer M, Matali J, Gancedo B, Calvo N, Barrall. Effectiveness of combined individual and groupal behavior therapy compared to only individual dia-behavior therapy: A preliminary study. Psychotherapy.241---50.

10 F. Lana et al

20. Antonsen BT, Klungsyr O, Kamps A, Hummelen B, Johansen MS,Pedersen G, et al. Step-down versus outpatient psychothera-peutic treatment for personality disorders: 6-year follow-up ofthe Ulleval personality project. BMC Psychiatry. 2014;14:119.

21. Mehlum L, Friis S, Irion T, Johns S, Karterud S, Vaglum P, et al.Personality disorders 2-5 years after treatment: A prospectivefollow-up study. Acta Psychiatr Scand. 1991;84:72---7.

22. Piper WE, Rosie JS, Azim HFA, Joyce AS. A randomized trialof psychiatric day treatment for patients with affective andpersonality disorders. Hosp Community Psychiatry. 1993;44:757---63.

23. Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization inthe treatment of borderline personality disorder: A randomizedcontrolled trial. Am J Psychiatry. 1999;156:1563---9.

24. Karterud S, Pedersen G, Bjordal E, Brabrand J, Friis S, HaasethO, et al. Day treatment of patients with personality disorders:Experiences from a Norwegian treatment research network. JPers Disord. 2003;17:243---62.

25. Yen S, Johnson J, Costello E, Simpson EB. A 5-day dialecti-cal behavior therapy partial hospital program for women withborderline personality disorder: Predictors of outcome from a3-month follow-up study. J Psychiatr Pract. 2009;15:173---82.

26. Bales D, van Beek N, Smits M, Willemsen S, Busschbach JJ,Verheul R, et al. Treatment outcome of 18-month, day hos-pital mentalization based-treatment (MBT) in patients withsevere borderline personality disorder in the Netherlands. J PersDisord. 2012;26:568---82.

27. GabbardEvaluatisevere p

28. KleindieUW, Bohvioral thin patieDis. 200

29. Livesleysonality

30. De Grootive on pdisorder

31. Paris J. Sment forServ. 20

32. Davidsontherapy Prospect

33. Chiesa M, Fonagy P, Holmes J. Six-year follow-up of threetreatment programs to personality disorder. J Pers Disord.2006;20:493---509.

34. Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients treated forborderline personality disorder: Mentalization-based treatmentversus treatment as usual. Am J Psychiatry. 2008;165: 631---8.

35. Lana F, Fernndez San Martn M, Vinu JM. La variabilidad en laprctica mdico-psiquitrica evaluada mediante el estudio delos reingresos psiquitricos a corto plazo. Actas Esp Psiquiatr.2004;32:340---5.

36. Lana F, Vinue JM. Referal to aftercare and rehospitaliza-tion among psychiatric inpatients. Psychiatr Serv. 2004;55:193.

37. American Psychiatric Association. Diagnostic and statisticalmanual of mental disorders. 4 th ed. Washington, D. C.: APA;1994.

38. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JB, Smith L. Entrevistaclnica estructurada para los trastornos de la personalidad deleje ii del DSM-IV. (SCID-II). Barcelona: Masson; 1999.

39. Livesley WJ. A practical approach to the treatment of patientswith borderline personality disorder. Psychiatr Clin North Am.2000;23:211---32.

40. Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline per-sonality disorders. New York: The Guilford Press; 1993.

41. Bateman A, Fonagy P. Mentalization-based treatment for bor-derline personality disorders. Oxford: Oxford University Press;2006.

elbadol lishiericang KYar mlak Jediatisten

treaults flash

ndersual Dessivdel oeman

withmont

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/02/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. GO, Coyne L, Allen JG, Spohn H, Colson DB, Vary M.on of intensive inpatient treatment of patients withersonality disorders. Psychiatr Serv. 2000;51:893---8.nst N, Limberger MF, Schmahl C, Steil R, Ebner-Priemerus M. Do improvements after inpatient dialectial beha-erapy persist in the long term? A naturalistic follow-upnts with borderline personality disorder. J Nerv Ment8;196:847---51.

WJ. An integrated approach to the treatment of per- disorder. J Ment Health. 2007;16:131---48.t ER, Verheul R, Trijsburg RW. An integrative perspec-sychotherapeutic treatments for borderline personality. J Pers Disord. 2008;22:332---52.tepped care: An alternative to routine extended treat-

patients with borderline personality disorder. Psychiatr13;64:1035---7.

K, Tyrer P, Norrie J, Palmer SJ, Tyrer H. Cognitivev. usual treatment for borderline personality disorder:ive 6-year follow-up. Br J Psychiatry. 2010;197:456---62.

42. AppSkoPubAm

43. Lialine

44. DurJ P

45. ChrdayRes

46. McGGuvidobsmo

47. Batder18-um A.H. Supportive psychotherapy. En: Oldham JM,AE, Bender DS, editores. The American Psychiatricng Textbook of Personality Disorders. Washington, D. C.:n Psychiatric Publishing; 2005. p. 335-46., Zeger SL. Longitudinal data analysis using generalizedodels. Biometrika. 1986;73:13---22.A. How to select, calculate, and interpret effect sizes.r Psychol. 2009;34:917---28.sen NB, Toft J, Petersen B, Lien K. Psychotherapeutictment of patients with severe personality disorders.rom the rst two years. Ugeskr Laeger. 2007;169: 55---8.an TH, Grilo CM, Sanislow CA, Ralevski E, Morey LC,on JG, et al. Two-year prevalence and stability of indi-SM-IV criteria for schizotypal, borderline, avoidant, ande-compulsive personality disorders: Toward a hybridf axis ii disorders. Am J Psychiatry. 2005;162:883---9.

A, Fonagy P. Treatment of borderline personality disor- psychoanalytically oriented partial hospitalization: Anh follow-up. Am J Psychiatry. 2001;158:36---42.