¿EEPC para estratificar riesgo en las

canalopatías?

Margarita Dorantes 2009

Servicio de arritmias y estimulación cardiaca

Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Chien K. Molecular Biology of Cardiovascular disease

Algunas conclusiones de expertos sobre la utilidad de la EEPC

Los datos actuales respaldan el punto de vista de que las pruebas electrofisiológicas no son útiles para identificar individuos en riesgo de

arritmias peligrosas para la vida Eckardt 2005

TVPC: no existe buena inducibilidad de las arritmias en la EEPC

Priori 2006

Metanálisis de estudios clínicos 30 estudios prospectivos

1545 pacientes

La EEP no predice el resultado Gehi 2006

• Sintomáticos: no son el problema. Ecg tipo Br: ¿riesgo? ¿tto agresivo?

Predictores no óptimos (historia familiar, genética, PT, FAA inducibilidad

• Sintomáticos vs asintomáticos pero predice ??? 72% EEPC indujo FV vs 54%

• Los potenciales tardíos varían con el tiempo

Controversia Brugada vs 14 series y otras

opiniones

EEPC no útil o poco en los síndromes arrítmicos hereditarios. No útil para

estratificar riesgo en el SBr

Callans 2007 / Priori 2006 / Stephenson 2007 / Gehi 2006 / Viskin 2007

En la EEPC puede no reproducirse la arritmia clínica o inducirse una no clínica

Meta-análisis EEPC en la estratificación de riesgo en el SBr asintomático

Paul 2007

Medline 1999-2006 n=15 estudios / Papel incierto, limitado, resultados

divergentes. 0,8-4% otros

• Menor inducibilidad total para predecir AVM futura excepto en la

serie de Brugada (¿más severos?, protocolos semejantes)

• SBr asintomático: evitar bomba de tiempo Viskin 2007

• Riesgo-beneficio / CDAI 28% complicaciones / droga / subcutáneo

ICD para choque / quinidina

• Brugada: alto % asintomáticos hacen FV / inducibilidad EEPC

identifica pacientes

• Reevaluar. Su serie varió de 27% - 8% - 5% AVM SBr asintomático al

paso de los años

Continúa el metanálisis

Llamativa reducción en trabajos de los mismos

autores, al paso de los años

Paul 2007

Paciente con FVI e inducibilidad en la

EEPC

Dorantes, 12 Congress of the

International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology

Grecia 2007

Jalife 2009

Algunos mecanismos FV

Ree anatómica, funcional, rotor bidimensional contrarreloj,

tridimensional contrarreloj

Deo 2009

Modelo ventricular con sistema Purkinje

Ree propagación anterógrada a miocardio

distal inexcitado

Rutas de escape Refractariedad del SP

SBr reanimado de episodio de MS por FV, no

inducible en la EEPC

SQTC: TV, reanimación de episodio de MS. Arritmia no inducible en el laboratorio

Br asintomático. EEPC negativa. Se implantó CDAI por historia familiar. Entonces, ¿el estudio estratifica? Si positivo o negativo: CDAI

Ejemplos de incongruencia laboratorio - clínica -

estratificación

Torsión de puntas por EV con intervalo corto de

acoplamiento. No reproducible en la EEPC

Controversia Brugada vs Priori

Should patients with an asymptomatic Brugada electrocardiogram

undergo pharmacological and electrophysiological testing?

Patients with an asymptomatic Brugada electrocardiogram should

undergo pharmacological and electrophysiological testing

Brugada 2005

Management of patients with Brugada syndrome should not be based

on programmed electrical stimulation Priori 2005

Brugada: EEPC alto valor predictivo futuros episodios de AVM

Priori: EEPC bajo valor predictivo. Menos eventos en el seguimiento de

los asintomáticos

Compendio de la utilidad de la EEPC y de la ablación en los síndromes arrítmicos hereditarios

EEPC Ablación

SQTL no útil no útil

SQTC datos limitados no datos

SBr discutido, pobre valor predictivo pocos estudios

ablación exitosa TV

focosdisparadores FV

TVPC no útil no útil

Modificado Stephenson 2007

Nuestra experiencia. Inducibilidad de AVM en la

EEPC (pacientes reanimados de MS)

74 pacientes con canalopatías,

reanimados de episodios de MS

Realizada EEPC en 38

No realizada en 36

Inducibilidad

AVM 8 (21.05%)

No inducibilidad 30 (78,9%)

Algo de clínica

Algo de genética

Mucho sentido común

Ante una canalopatía

Priori S

Algunas opiniones muy autorizadas y contradictorias

"In recent years, numerous asymptomatic individuals worldwide have undergone electrophysiological studies "only" because they have a pathological ecg indicative of Brugada syndrome" Viskin 2003

• 1 de 3 sujetos: FV inducible y CDAI Paul 2004

• SBr asintomático - FV inducible: CDAI por estudio único grande 12% FV espontánea en 3 años Brugada 2001

• Riesgo de FV espontánea en asintomáticos más bajo Gehi 2006

• SBr asintomático - FV inducida - CDAI: 3-4% FV espontánea en 3 años

Eckardt 2005

• 28% complicaciones CDAI Sacher 2006

Y más opiniones y más debate

"The realization that we have done more harm than good to many

asymptomatic individuals has reopened the debate on the optimal

management of asymptomatic Brugada syndrome" Viskin 2007

"...defining the role of electrophysiological testing in

asymptomatic Brugada syndrome is probably the most heated

debate in arrhythmology nowadays" Brugada 2005 Probst 2005

Opina Viskin 2009

Discutido en SQTC

Debatible en los asintomáticos

SBr asintomático EEPC CDAI no lo usan complicaciones

Asintomáticos onda J / QTC Que no suceda lo mismo

¿Qué pasó con QTL?: por época no le tocó el CDAI

EEPC

SBr asintomático CDAI profiláctico por FV laboratorio

FV espontánea en 1% por año

Estudio Europeo Multicéntrico CDAI: innecesario en la mayoría SBr asintomáticos niños. Debate acalorado. 28-32% complicaciones

serias CDAI

• No se identifica papel significativo de la EEPC (inducibilidad) con

respecto a los eventos arrítmicos futuros de pacientes asintomáticos

con SBr (menos en una serie). No identifica pacientes en alto riesgo.

Valor incierto

• Los resultados de Brugada son divergentes del resto de autores

• El número de eventos arrítmicos en asintomáticos, ha decrecido

en publicaciones consecutivas del mismo Registro Brugada

• La indicación de realizar EEPC no es tan estricta como antes, tiene

un papel en pacientes seleccionados (TAsSVs)

• El manejo de los pacientes asintomáticos continúa siendo muy

difícil

Algunas ideas finales