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MELD SCORE

DECIMO ANIVERSARIO

SESION BIBLIOGRAFICASERVICIO DE DIGESTIVO

FRANCISCO ESTRADA ALVAREZR2 MEDICINA INTERNA - CAULE

Servicio Medicina Interna

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DEFINICION

En febrero de 2002 se creo ―The Model for End-Stage Liver Disease Score‖ (MELD) en EEUU

Es un sistema de puntuación para medir la gravedad de la enfermedad hepática crónica.

Fue inicialmente desarrollado para predecir la muerte dentro de 3 meses de cirugía en pacientes que habían sido sometido a TIPS

Y posteriormente para determinar el pronóstico y para priorizar los pacientes en espera de trasplante.


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DEFINICION

En los pacientes con enfermedad hepática crónica, un aumento de puntuación MELD se asocia con aumento de la gravedad de la disfunción hepática y riesgo de mortalidad a los 3 meses.


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COMO SE CALCULA

Exclusivamente datos analíticos.

3 VARIABLES:

La bilirrubina sérica

La creatinina sérica

El índice internacional normalizado para el tiempo de protrombina (INR)

Predecir la supervivencia a los 90 días

Lista de trasplante


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COMO SE CALCULA

MELD = 3,8 [Ln bilirrubina sérica (mg / dl)] + 11.2 [Ln INR] + 9,6 [Ln la creatinina sérica (mg / dl)] + 6,4

Ln es el logaritmo natural.


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COMO SE CALCULAServicio Medicina Interna

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HISTORIA MELD SCORE

MELD se desarrolló inicialmente a partir de datosde una población de 231 pacientes con cirrosis en 4centros médicos en los Estados Unidos que sesometieron a TIPS.

De estos pacientes, 110 murieron durante elseguimiento, 70 de estas muertes ocurren dentro detres meses después del procedimiento.

El sistema de puntuación MELD se desarrolló apartir de estos datos mediante modelosestadificación proporcional para predecir lasupervivencia después del procedimiento si sería detres meses o menos.


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HISTORIA MELD SCORE

Los pacientes con cirrosis secundaria a cualquiera de la enfermedad hepática alcohólica o colestásica demostraron una supervivencia ligeramente mejor en comparación con los pacientes con etiologías virales o "otras" enfermedades.

EL PRIMER SCORE DEL MELD fue:

3,8 [Ln bilirrubina sérica (mg / dl)] + 11.2 [Ln INR] + 9,6 [Ln la creatinina sérica (mg / dl)] + 6,4 [etiología: 0 si colestásica o alcohólica, 1 si otras etiologías]


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HISTORIA MELD SCORE

Posteriormente la puntuación MELD se estimo que podría serútil como un indicador pronóstico en pacientes con enfermedadhepática, no solo en pacientes con TIPS.

El primer estudio para abordar esta cuestión se llevó con cuatropoblaciones de pacientes independientes fueron estudiados (totaln = 2278) incluye:

pacientes hospitalizados con descompensación hepática los pacientes ambulatorios con enfermedad hepática no colestásica pacientes con Cirrosis Biliar primaria una cohorte histórica de no seleccionada pacientes con cirrosis visto

en la Mayo Clinic de Rochester en un momento en el trasplante dehígado no estaba disponible.

Los pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC), el usoreciente de alcohol, la enfermedad renal intrínseca, la sepsis, ylos pacientes ingresados por el trasplante de hígado fueronexcluidos del estudio


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HISTORIA MELD SCORE

La inclusión de la etiología de la enfermedadhepática en la puntuación MELD plantea algunasdificultades cuando se desarrolló en primer lugar,como la forma de categorizar a los pacientes conmúltiples causas de enfermedad hepática.

La Modificación de la puntuación MELD mediante laexclusión de etiología no afectó significativamentela exactitud del modelo en la predicción de lasupervivencia de tres meses


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BILIRRUBINA

Marcador de la función de síntesis hepática (aunque mas concretamente de la excreción)

Presenta una relación lineal con la mortalidad a los 90 días de la lista pretrasplante.

Bilirrubina directa.


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CREATININA

La variable diferencial con otros scores

Estima la función renal en pacientes con enfermedad terminal hepática

Predictor de supervivencia

FIGURE 4. Predicting Mortality Across a Broad Spectrum of Liver Department of Hepatology, Postgraduate

Institute of Medical Education and Research


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INR Indicador de coagulopatia asociado a enfermedad

hepática


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Tabla 1: MELD: End of the first decade. Clin Liver Dis 15 (2011) 685-698


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COMPARACIÓN DE MELD Y CHILD-PUGH

La clasificación modificada Child-Pugh de severidad de enfermedad hepática se realiza de acuerdo al grado de ascitis, las concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina, el tiempo de protrombina, y el grado de encefalopatía.


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Se trata de un modelo iniciado en el año 1964 por Child y Turcotte con el objetivo de estratificar el riesgo quirúrgico en pacientes con descompensación portal.

Posteriormente fue modificada por Pugh en el año 1972 al cambiar el parámetro de estatus nutricional por el tiempo de protrombina, siendo esta escala la vigente en la actualidad.


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Es un score, por tanto, derivado empíricamente al nacer para estratificar riesgo quirúrgico, sin embargo es el sistema más usado para clasificar el grado de disfunción hepática en hepatopatias, siendo validado como buen predictor pronostico para las complicaciones de la hipertensión portal.

Como ventaja presenta un fácil manejo clínico.

Presenta algunas desventajas entre las que destacan el empleo de parámetros subjetivos ( ascitis y EH )

el efecto ―techo- suelo‖ ( siendo un ejemplo el hecho de corresponder para una misma puntuación un valor de bilirrubina de 4 mg/dl y uno de 30 mg/dl), el disponer de solo 3 categorías, por tanto demasiado amplias.


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Los estudios que comparan la precisión del MELD respecto a la clasificacion de Child-Pugh para predecir la supervivencia de los pacientes en lista de espera de trasplante de hígado en general han demostrado ser claramente superior

Los criterios objetivos utilizados en la puntuación MELD han conducido a la adopción generalizada de MELD como un predictor de mortalidad precisa en pacientes que esperan un trasplante de hígado


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LISTA DE TRASPLANTE

Un estudio incluyó 3437 pacientes que fueron incluidos en la lista de trasplante hepático entre 1999 y 2001 . De ellos, 412 murieron durante los tres meses de seguimiento.

La mortalidad en lista de espera era directamente proporcional a la puntuación MELD en el momento de la inscripción


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PUNTUACION MELD

La puntuación original del MELD fue un sistema de numeración continua, con puntuaciones que van desde valores negativos hasta el infinito positivo.

En la práctica, la mayoría de los pacientes tienen una puntuación entre 0 y 60.

Se modificó el sistema MELD para eliminar los valores negativos.

Por lo tanto, los pacientes con la combinación de un INR de ≤ 1, la creatinina sérica ≤ 1 mg / dl y bilirrubina sérica ≤ 1 mg / L recibirán la puntuación mínima de 6 puntos MELD.


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PUNTUACIÓN MELD

En un esfuerzo por evitar una ventaja injusta paralos pacientes con enfermedad renal intrínseca, elmáximo nivel de creatinina sérica se estableció en4,0 mg / dl.

que es también el valor que se asignaautomáticamente a los pacientes en diálisis.


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PUNTUACIÓN MELD

El límite superior de la puntuación MELD usadopara entrar en la lista de trasplante, tiene un limitede 40 puntos.

el puntaje MELD para establecer las prioridadespara la asignación del trasplante del hígado puedevariar de 6 a 40 puntos, con mayores puntajesMELD connotan incremento de la severidad de laenfermedad hepática y el riesgo de aumento de lamortalidad.


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PUNTUACIÓN MELD

Las tasas de supervivencia en la lista de espera en comparación con la supervivencia de un año después del trasplante de hígado fueron los siguientes:

MELD 10: 90% de supervivencia en lista de espera en comparación con el 83% un año después del trasplante hepático (p <0,05)

MELD 15: 81% frente a 80%, respectivamente (p = 0,70)

MELD 20: 63% frente a 78%, respectivamente (p <0,05)

MELD 25: 42% frente a 74%, respectivamente (p <0,05)

MELD 30: 21% contra 71%, respectivamente (p <0,05)

En un estudio de 1.130 pacientes, supervivencia después de un año del trasplante hepatico


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EXCEPCIONES MELD TRASPLANTE HEPÁTICO

los pacientes con insuficiencia hepática aguda

están exentos del proceso de priorización MELD

Debido a lo agudo del proceso y a la alta mortalidad

No hay mucho acuerdo respecto a esta exclusión , yaque los pacientes con MELD>36-40, hay estudios quedemuestran que tienen una mortalidad pretrasplantey una supervivencia post-trasplante similar


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Los pacientes con carcinoma hepatocelular

Muchos CHC no demuestran un grado dedisfunción hepática elevado.

Se les daría prioridad muy baja basándose en lapuntuación MELD exclusivamente.

Se traduciría en mayor tiempo de espera con elriesgos concomitante de aumento de crecimientotumoral.


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Los pacientes con carcinoma hepatocelular

Las puntuaciones de prioridad para los pacientes con HCC se basan en el tamaño del tumor y el número, en estadio II

(CHC único entre 2 y 5 cm, o lesiones de dos a tres, ninguno mayor de 3 cm)

que son potenciales candidatos a trasplante de hígado se les asigna una puntuación MELD inicial de 22

La asignación de esta relativamente alta puntuación refleja una tasa de mortalidad del 15 %, y ademas el riesgo de progresion tumoral


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OTRAS EXCEPCIONES MELD

El síndrome hepatopulmonar

Polineuropatía amiloide familiar

Oxaluria Primaria (trasplante de hígado-riñón)

Hipertensión portopulmonar PAP> 35 mmHg se asocia con mal resultados del trasplante hepático. Para recibir puntos adicionales del MELD la PAP media<35 mmHg con

el tratamiento

La fibrosis quística

Colangiocarcinoma


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EXCEPCIONES MELD

Como regla general, los pacientes que figuran con laexcepciones al MELD señaladas anteriormenterecibirán un aumento del 10% en su puntuaciónMELD, siempre que continúen cumpliendo con loscriterios de inclusión relacionados con suenfermedad.


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IMPACTO DEL SISTEMA DE ASIGNACIÓN DE TRASPLANTE DE HÍGADO SEGÚN MELD

Resta importancia al tiempo de espera como unfactor importante a la hora de priorizar pacientes.

Aumento de las tasas de trasplantes sin aumento dela tasa de mortalidad.

La puntuación MELD, pone su énfasis en la funciónrenal, con lo que ha aumentado el número detrasplantes combinados de hígado-riñón.


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IMPACTO DEL SISTEMA DE ASIGNACIÓN DE TRASPLANTE DE HÍGADO SEGÚN MELD

Curiosamente, existen diferencias sexuales en la erapost-MELD. Las mujeres en la era post-MELD sonmás propensas que los hombres: Mortalidad mas elevada

MELD demasiado altos para el trasplante,

Menor probabilidad de recibir un trasplante de hígado,una vez en la lista, en comparación con los hombres.

Las razones precisas por lo que pueden estar endesventaja podría ser: debido a su masa corporal en general, más pequeños y, por

lo tanto, la disminución de los niveles de creatinina.

factores externos como la comparación de tamaño delórgano con el receptor


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MODIFICACIONES PROPUESTAS DE LA

PUNTUACIÓN MELD

MELDNa

La hiponatremia es un problema común enpacientes con cirrosis avanzada, y la severidad de lahiponatremia es un marcador de la gravedad dela cirrosis

La adición de la concentración sérica de sodiomejora la exactitud de predicción de la puntuaciónMELD en pacientes con hiponatremia con bajospuntajes MELD


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PUNTUACIÓN MELD

MELDNa calculadora


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PUNTUACIÓN MELD

(2001 a 2006) La actualización de la fórmula del MELD fue asignar un peso inferior a la de la creatinina sérica y el INR y un mayor peso a la bilirrubina sérica.

los nuevos modelos y los modelos de RefitMELDRefitMELDNa


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CONCLUSIONES

MELD posee las siguientes características :

Se basa en unas variables objetivas, fácilmente disponibles,

De aplicación general a un grupo heterogéneo de pacientes con enfermedad hepática crónica.

Ser capaz de distinguir la gravedad de la enfermedad a lo largo de una sistema de puntuación continuo

Ser validados en diversos subgrupos de pacientes con enfermedad hepática crónica


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CONCLUSIONES

MELD es actualizable.

MELD ha contribuido significativamente a la reducción de la mortalidad en la lista de espera de trasplante de hígado

Marcador pronostico a muy corto, corto y medio plazo


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BIBLIOGRAFIA

MELD: End of the first decade. Clin Liver Dis 15 (2011) 685-698

Modelo para la enfermedad hepática terminal (MELD) KiranBambha, MD, MS Patrick S Kamath, MD. UPTODATE

CHILD- PUGH Clasificación pronóstica de la hepatopatía. Héctor M. MeijideMíguez Medicina Interna. CHU Juan Canalejo. A Coruña

Child-Pugh-Turcott versus Meld score for predicting survival in a retrospective cohort of black African cirrhotic patients. KA Attia, KC Ackoundou-N’guessan, AT N’dri-yoman, AK Mahassadi, E Messou, YF Bathaix, YH Kissi

Predicting Mortality Across a Broad Spectrum of Liver Disease—An Assessment of Model for End-Stage Liver Disease (MELD), Child–Turcotte–Pugh (CTP), and Creatinine-Modified CTP Scores Yogesh K Chawla, Ramesh Chillal Kashinath, Ajay Duseja, Radha K Dhiman Department of Hepatology, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh – 160012, India


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