tratamiento integral de la rinitis alérgica · 2020. 6. 2. · estrategias integrales de cuidado3...

Tratamiento integral de la rinitis alérgica

Dr. Carlos de la Torre GonzálezProf. Titular de posgrado en otorrinolaringología pediátrica

Universidad Nacional Autónoma de México

RinitisAlérgica en

cifras

1. GEMA 2015 2. Estudio FERIN

Problema de salud global que afecta a

un 10-20 % de la población

21-64 % persistentes vs. 36-79 %

intermitentes

48.5-63 % perennes vs. 37-51.5 % estacionales

82 % de las intermitentes son leves

vs 18 % moderadas/graves

44 % de las persistentesson leves vs 56 %

moderadas/graves

El costo socioeconómico global de la rinitis alérgica

es superior al que ocasionan enfermedades

más graves como el asma o la EPOC

TratamientoEl Punto de Partida

• La alergia es un proceso inflamatorio.

• La inflamación persiste aún en los períodosasintomáticos.

• Las guías para el diagnóstico y tratamientode la rinitis alérgica enfatizan la importanciade dirigir el tratamiento hacia la fisiopatología.

• Los fármacos a utilizar deben tener acciónanti-inflamatoria y administrarse por tiempos prolongados.

Rinitis

• Múltiples formas:• Fenotipos• Endotipos✓ Alérgica (sistémica)▪ Alérgica local▪ NARES, Atrófica▪ Infecciosa,

Estructural▪ Ocupacional▪ Medicamentos▪ Neurogénica:

irritantes…

Papadopoulos NG.Immunol Allergy Clin N Am 2016; 36: 215–233

International Immunopharmacology 74 (2019) 105718

Infecciosa

AlérgicaMixta

No alérgicano infecciosa

FENOTIPOS

ENDOTIPOS

BIOMARCADORES

Factores anatómicos

Barrera epitelial

Exposoma (alérgenoscontaminación, irritantes)

Células residentesremodeladoras

Microbioma

Nutrición

Factores genéticos y epigenéticos

Respuesta inmuneInnata y adaptativa

Vías metabólicas

Factores psicológicos

Endotipo enfermedad

Endotipos de las enfermedades alérgicas

Agache I. Allergology int 2016 (65): 243-252

IL-5 IL-4/IL-13IgE

Sistémica

lgE

Local

AsmaRinitis

alérgicaRSC DA

Endotipo complejo de respuesta inmune tipo Th2

Endotipo complejo de respuesta inmune tipo Th2

Agache I. Allergology int 2016 (65): 243-252

Rinitis Alérgica

• El manejo de la RA es sub-óptimo, con pobrecontrol de los síntomas1,2

• La mayoría de los pacientes auto- manejan suenfermedad, usando medicamentos PRN

• El futuro: abordaje multidisciplinario, empleandoestrategias integrales de cuidado3

• Se necesita estratificar a los pacientes

1.Greiner AN, et. al. Proc Am Thorac Soc. 2011;8(1):121-31.

2.Wallace DV, Dykewicz MS et al. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(2 Suppl):S1-84.

3.Williams DC, et. al. World Allergy Organ J. 2013;6(1):4.

Rinitis Alérgica

GRAvedad

Frecuencia

Individuales, necesidades del

paciente

Determinar la gravedad de la RA

• ARIA 2001

– Leve se define como la ausencia de todo lo siguiente:

• Interrupción del sueño

• Afectación de actividades diarias

• Afectación de trabajo/escuela

• Síntomas molestos

– Moderada/grave se define como la presencia de CUALQUIERA

de los de arriba

Tomado de: Mullol J, Valero AActualización del manejo de la Rinitis Alérgica. Guías GEMA y MACVIA-ARIA.Rev Rinol 2019;19(1):7-18

Definición de ARIA de Intermitente/Persistentevs.

Definición de JTFPP* de Estacional/perenne

• Intermitente: síntomas <4 días/semana o persisten <4 semanas consecutivas

• Persistente: síntomas >4 días/semana y persisten >4 semanas consecutivas

• Estacional: síntomas durante cierta estación de polinización

• Perenne: síntomas todo el año, relacionados con alergenos distintos al polen

• Perenne con exacerbación estacional (una mezcla)

TAL VEZ EL PACIENTE DEBERÍA DECIDIR SI LOS SÍNTOMAS SON INTERMITENTES O PERSISTENTES ¡ SE USA LA DEFINICIÓN DEL PACIENTE !

Angel reporta síntomas nasales, 4- 6 días a la semana durante 3-4 semanas

* Joint Task Force of Practice Parameters de la AAAAI y ACAAI

Determinar la gravedad de la RA

• ARIA 2001– Leve se define como la ausencia de todo lo siguiente:

• Interrupción del sueño

• Afectación de actividades diarias

• Afectación de trabajo/escuela

• Síntomas molestos

– Moderada/severa se define como la presencia de CUALQUIERA de los anteriores

• Escala visual analógica ( EVA = Escala visual analógica ; ARIA 2008)

– Paciente define la gravedad en una línea recta de 1-10; 10 es lo más grave

• Leve: 0-3

• Moderado > 4 a 7

• Grave > 8 a 10

VAS simplificada: 0-5 leve, > 5 moderada-severa

¿ Qué tanto le molestan sus síntomas de alergia el día de hoy ?

Nada enabsoluto

ExtremadamentemolestosX

1.Demoly P, et. al. Clin Exp Allergy. 2013;43(8):881-8.2.Bousquet PJ, et. al. Allergy. 2007;62(4):367-723.Caimmi D, et. al. Clin Exp Allergy. 2017;47(12):1526-33.4.Bousquet J, et. al. Allergy. 2017;72(10):1475-84.

Nadamolestos

Muy molestos

No controlados

Síntomas nasales: congestión, rinorrea, estornudos, pruritoSíntomas oculares: prurito, lagrimeo, hiperemia ocular

n

Nunca Raras veces A veces frecuente Extremadamente frecuente

5 4 3 2 1


5 4 3 2 1


5 4 3 2 1


5 4 3 2 1


5 4 3 2 1

Completamente Muy Algo Poco No del todo

5 4 3 2 1

1. Durante la última semana, ¿ Que tan a menudo tuvo congestión nasal ?

2. Durante la última semana, ¿ Que tan a menudo tuvo estornudos ?

3. Durante la última semana, ¿ Que tan a menudo tuvo lagrimeo ?

4. Durante la última semana, ¿ a que grado sus síntomas nasales o de alergia interfieren con el sueño ?

5. Durante la última semana, ¿ Que tan a menudo evita algunas actividades,( ej visitar una casa con un perro o gato) debido a sus síntomas nasales o de alergia ?

6. Durante la última semana, ¿ Que tan bien controló sus síntomas nasales o de alergia?

< 21 es pobre controlPrueba de control de la rinoconjuntivitis (RCAT)

FARMACOTERAPIA1) BASADA EN EVIDENCIA2) BASADA EN GUÍAS3) PREFERENCIA DEL PACIENTE4) DECISIÓN CONJUNTA

JTFPP 2017

• Utilice EIN como monoterapia en vez de EIN + AH orales de 2ª generación.

• Puede recomendar EIN + AH intranasales para síntomas moderados/graves.

• Recomienda EIN vs ALTs.

ARIA 2017

Recomienda EIN o EIN + AHorales de 2ª. generación para RAE.Recomienda EIN sin AH oralesde 2ª. generación para RAP.Recomienda, ya sea, EIN + AHintranasales o EIN para RAE y RAP.

Recomendaciones GRADE en RA para adolescentes y adultos

* Joint Task Force of Practice Parameters de la AAAAI y ACAAI

Farmacoterapia para RARecomendaciones no-GRADE

1.Brozek JL, Bousquet J, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(3):466-76. 2. Scadding GK, Durham SR et all. Clin Exp Allergy. 2008;38(1):19-42. 3.Wallace DV, Dykewicz MS et al. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(2 Suppl):S1-84.4. Roberts G, Xatzipsalti M et al. Allergy. 2013;68(9):1102-16. 5. Scadding GK. Arch Dis Child. 2015;100(6):576-82. 6. Larenas-Linnemann D, Mayorga-Butron JL et al.. Rev Alerg Mex. 2014;61 Suppl 1:S3-S116.

Esteroides intranasales ( EIN ) son más efectivosque antihistamínicos orales (AHO) o antihistamínicosintranasales (AHI) para el control de todos los síntomas de rinitis1-6

EIN son los medicamentos más efectivoscomo monoterapia en el manejo de la RA3

Las Guías no han recomendado una preferenciapara AHO o AHI, de esta forma, la decisióncompartida con el paciente debe jugar un papelprimordial

•Evaluación de los medicamentos aprobados para el tratamiento de la RA en los EUA: Revisión basada en evidencias de la eficacia por clases terapéuticas.

Benninger M. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104:13-29

Puntuaciones para los síntomas nasales individuales en RAE

A: congestión nasal: % de

cambio desde la basal a las 2 semanas.P= 0.007 en favor de los EIN

B: rinorrea: % de cambio desde la

basal a las 2 semanas.P= 0.01 a favor de EIN vs placebo y AH Nasales

Benninger M. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104:13-29

El problema de la congestión nasal

Congestión Nasal

Mediadores Locales

Leucotrienos LTC4

LTD4

Prostaglandina PGD2

Proteína catiónica eosinofílica

Bradiquinina

Triptasa

Histamina

Regulación Neural

ParasimpáticoAcetilcolina

Fibras C: Sustancia PNeurokinina APéptido relacionado al gen de calcitonina

Simpático:Norepinefrina

Vasoconstricción

Vasodilatación

Secreción de moco

Flujo celular

++

Basófilos

Eosinófilos

Mastocitos

+

+

+

-

+

Executive summary: adult. Allergies in America: a landmark survey of nasal allergy sufferers.

http://www.mmcpub.com/scsaia/AdultSummary.pdf. Consultado en Octubre 2017

La congestión nasal o nariz tapada es el síntoma más molesto

78%

51%

61%

53%

61%

51%43%

51%

30%46%

Nariz tapada

Cefalea

Goteo retronasal

Prurito/enrojecimiento ocular

Escurrimiento nasal

Estornudos repetidos

Dolor facial

Lagrimeo

Dolor de oído

Prurito

Porcentaje

Base: Los que tenían síntomas molestos.

N=2,500

Molestias en los pacientes con rinitis alérgica1

Extremadamente

Moderadamente

• AHI > AHO de 2a. generación ( AHO 2G) en la mayoría de los estudios.

• EIN > AHO 2G.

• La pseudoefedrina es el único descongestivo oral con verdadera eficacia para la congestión.

• Pseudoefedrina > AHO 2G (al menos a corto plazo).

• AHO 2G + pseudoefedrina > pseudoefedrina sola o AHO 2G solo.

Tratamiento de la congestión nasal en RA

Meltzer EO, Caballero F, Fromer LM, Krouse JH, Scadding G. Treatment of congestion in upper respiratory diseases. Int J Gen Med. 2010;3:69-91.Draft 2019 JTFPP Rhinitis PP update

• Montelukast + loratadina = fexofenadina + pseudoefedrina > montelukast (estudios limitados)

• Los descongestivos tópicos alivian mas rápidamente la congestión vsAHO 2G + pseudoefedrina . Sin embargo, pueden ser iguales despuésde uso diario durante 4 días

• Evite los descongestivos orales durante el primer trimestre del embarazo.

Tratamiento de la congestión nasal en RA

Meltzer EO, Caballero F, Fromer LM, Krouse JH, Scadding G. Treatment of congestion in upper respiratory diseases. Int J Gen Med. 2010;3:69-91.Draft 2019 JTFPP Rhinitis PP update

EIN + Vasoconstrictor

tópico nasal

FM + Oximetazolina (Oxi) en RAE

* p ≤ 0.05 vs. placebo† p ≤ 0.05 vs. Oxi bid

FM + Oxi 3

FM + Oxi 1

FM Sola

Oxi bid

Placebo

Conclusiones

• FM + Oxi mejoran más rápidamente los síntomas de RAE, incluyendo la congestión vs. FM sola y tiene mayor eficacia sostenida que Oxi bid.

Meltzer EO. Am J Rhinol Allergy 2013; 27:102-108

Tratamiento inicial- opinión de expertos. 1,2,3 [ en ese orden ] ( ± sol salina PRN )

Tratamiento RA intermitente leve ( VAS < 5/10 ) ≥ 12 años

Para la toma de decisiones considerar : Preferencias del paciente, rapidez de inicio de acción

AHIInicio < 15 -30 minutos

AHO 2G ± PSE para congestión importante

Inicio AHO: 1-3 hr

1 2 3

EINInicio 3-8 hr

Revalore en 5-7 días

Adaptado de 1.30.19 del boceto de JTFPP* rhinitis Update ( no GRADE )

*Joint Task Force on Practice Parameters de la American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology (AAAAI),

the American College of Allergy, Asthma, and Immunology (ACAAI).

IN (AH y CS )

Inicio 5 min

EINInicio 3-8 hr

Tratamiento inicial - opinión de expertos. 1,2,3a = 3b, 4, 5 [en ese orden ] ( ± sol salina PRN )

RA intermitente, moderada/severa ( VAS ≥ 5/10 )

Síntomas persistentes mod/severos ( VAS ≥ 5/10 )Para la toma de decisiones considerar : Preferencias del paciente,

preferencia por monoterapia, rapidez de acción y eficacia

AHIInicio <15-30

minutos

1 2 3b

AHI + EINInicio < 15-30

minutos

AHIInicio 15-30

minutos


Adaptado de 1.30.19 del boceto de JTFPP rhinitis Update ( no GRADE )

AHO 2G ± PSEInicio AHO: 1-3 hr/30-45 min

ALTInicio 5 hr

a 2 días

3a

o

4 5

No de1ª línea

AHO 2G + EIN

Tratamiento inicial- opinión de expertos. 1a = 1b, 2,3 ( ± sol salina PRN )

Tratamiento RA persistente ≥ 12 años

Síntomas persistentes mod/severos ( VAS≥ 5/10 )Para la toma de decisiones considerar : Preferencias del paciente y nivel de eficacia

IN ( AH + CS)Inicio 5 minutos o

AHI + EINInicio 15-30 minutos

1a 1b 2

EINInicio 3-8 hr

3

AHIInicio 15-30

minutos






AHIInicio < 15-30

minutos


NO de primera línea

AHO 2G + EIN

AHO 2G ± PSE

AHO 2G + ALT

Corticoides inyectados ( IM o

intranasales )

ALT






Para edema severo de la mucosa considere añadir Des IN o PSE hasta por 5

días

Los tx específicos recomendados para el siguiente paso dependen del tx inicial

Use monoterapia alternativa

Use opción 1a o 1b

Considere agregar/cambiar a medicamento sintomático

específico ( ACIN, Desc IN o PSE )

Revalore en 7 - 14 días

o Y / o

¿ Síntomascontrolados?

NO

SI

Continúe tx PRN o bájelo / deténgalocuando el factor desencadenante noesté presente

SI

¿ Síntomascontrolados?

AHI + EINInicio < 15-30 minutos

Las irrigaciones nasales salinas constituyen un tratamiento seguro,

eficaz , bien tolerado y son un coadyuvante de la RA.

https://doi.org/10.1016/j.aller.2020.01.002

• 10 ensayos controlados de una revisión de 11,500 estudios.

• Mas de 400 pacientes con RA.

• La irrigación salina regular en niños y adultos mejoró la sintomatología nasal en el 35 % de los casos y la calidad de vida en el 30 %.

• El transporte mucociliar aumentó 30 %

Hermelingmeier KE. Am J Rhinol Allergy 2012; 26:e119-25

Falta de respuesta al tratamientomédico, gravedad y control de la RA

infantil

¿ Existe alguna relación con alteracionesobstructivas nasales ?

Pediatric Allergy Immunol 2017; 28(2): 176-184

La obstrucción nasal es el síntoma cardinal en los pacientes refractarios al tratamiento médico

0

1

2

3

4

5

6

7

8

obstrucción nasal

estornudos rinorrea posterior

rinorrea anterior

prurito nasal hiposmia presión facial epistaxis

No respondedores Respondedores

***

****** ***

**

***

***

*** p < 0.001 ** p<0.05

Mariño-Sánchez FS et al. Pediatric Allergy Immunol 2017; 28(2): 176-184

Esca

la v

isu

al a

nal

ógi

ca (

cm

s)

Clasificación de Mladina de dismorfia septal

Unilaterales anteriores

Unilateralesposteriores

Bilaterales

Mladina et al. Am J Otolaryngol 2008;29:75-82

Clasificación de Mladina de dismorfia septal

Mladina et al. Am J Otolaryngol 2008;29:75-82

TIPOS1 2 3 4

5 6 7

Unilaterales anteriores

Unilateral anterior

Unilateral posterior

Bilateral

Bilateral

DS Posterior Unilateral– No HC grave 0.40 ( 0.18-0.87 0.0211

DS Posterior Unilateral + HC grave 0.34 ( 0.10-1.10) 0.9682

DS Unilateral – No HC grave 0.80 ( 0.36-1.77) 0.5854

DS Anterior Unilateral + HC grave 8.65 (1.11-97.47) 0.0396

DS Bilateral – No HC grave 3.20 ( 1.45-7.52) 0.0045

DS Bilateral + HC grave 21.00 ( 2,77-159,18) 0.0032

Mariño-Sánchez et al. Int J pediatr Otorhinolaryngol 2017; 95:145-154

Las DS bilaterales se asocian a peor respuesta al tratamiento médico

FARMACOTERAPIA1) BASADA EN EVIDENCIA2) BASADA EN GUÍAS3) PREFERENCIA DEL PACIENTE4) DECISIÓN CONJUNTA

¿ Que hemos aprendido de los estudios clínicos enfocados en la terapia continua o “ a demanda ”

• Los estudios piloto apoyan el uso continuo de antihistamínicos por ser mas efectivos vs “ a demanda ”

• La observación de que las variables inflamatorias ( congestión ) se corrigen mejor con terapia continua apoya la hipótesis que :

• La reducción de la inflamación alérgica requiere tratamiento a largo plazo con antihistamínicos.

Laekeman G y cols. Respiratory Medicine 2010;104:615

Toma de decisiones

para el tratamiento

Canonica y cols. Clin Mol All 2015

En algunos países la RA es

manejada principalmente

por MGs

Médicos de 1er contacto trataron el

69 % de sus pacientes, mientras

que el especialista lo hizo en el 20 % y un centro de alergia el

11 %

49 % de los MGsy el 87 % de los farmacéuticos

desconocían las directrices de la

guía ARIA

El 43 % no estaba

satisfecho con su tratamiento

actual.

Tratamientos actuales para rinitis

Baena-Cagnani et al. World Allergy Organization Journal (2015) 8:10DOI 10.1186/s40413-015-0057-0

AH orales EsteroidesIntranasales

DescongestivosIntranasales

Descongestivos

oralesAntileuco

trienosIT Corticoides

oralesAH intranasales

¿Monoterapia?

¿tratamientos múltiples?

Terapias combinadas

• Monoterapia inicial con AH o EIN fracasó en el 20-25% de los pacientes con RAE y en el 37-46% de los individuos con RAP

• Los médicos prefirieron iniciar con tratamiento múltiple en muchos de sus enfermos con RA

Price D. Prim Care Res J 2015; en prensa.Citado en: Price D. Expert Rev Clin Immunol. Early online, 1-13 (2015)

Optimum Patient Care Research Database 2009-2010.

Estación de polen en RU

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCMX3hIW23sgCFQRNJgodkUME4w&url=http://es.123rf.com/photo_6789718_mapa-3d-de-contorno-de-reino-unido-e-irlanda-en-azul.html&psig=AFQjCNHdg19SuvlVE6S905hzvjihiRKS0w&ust=1445889917999049

Monoterapia o Tratamientos

combinadosEIN +

descongestivos

nasales

EIN+ AH

nasal

AH + desconges

tivo

AH + Corticosteroide

ALT + AH

Anticolinérgicos

+ EIN

ATópicos nasales

Tópicos nasalesAnticolinérgico ( AC ) +

EIN

EIN +Descongestivo intranasal

( DIN )

EIN + AHIN

Bromuro de ipratropio +Beclometasona

AC+EIN

EIN+DIN

Oximetazolina + Fluticasona

EIN+AHIN

Azelastina + fluticasona

Levocabastina + FluticasonaEIN+AHIN

Olopatadina + FluticasonaEIN+AHIN

Azelastina + Mometasona EIN+AHIN

AOrales

OralesAntihistamínico (AH ) +

Descongestivo ( D )

Antihistamínico +Corticoide oral ( CO )

Antileucotrieno ( ALT ) + AH

Loratadina +Pseudoefedrina

ALT+AH

Fexofenadina+Pseudoefedrina

AH+COLoratadina + Betametasona

Montelukast + Desloratadina

Montelukast + Cetirizina ALT+AH

Montelukast + LevocetirizinaALT+AH

Desloratadina + Prednisolona AH+CO

Clorfenamina + Parametasona AH+CO

Montelukast + Fexofenadina

ALT+AH

AH+D

AH+D

Montelukast + Loratadina

AOrales

Tópicos nasalesCorticoide intranasal (EIN ) +Antihistamínico oral (AHO) ±

Antileucotrieno ( ALT )

Antihistamínico intranasal ( AHIN) +

Corticoide oral ( CO )

EIN + ALT

EIN+AHO+ALTBudesonida + Cetirizina +

Montelukast

Beclometasona + Loratadina

Fluticasona + MontelukastEIN+ALT

EIN+AHO

Anticolinérgico (AC) +AHO

Mometasona + Cetirizina +Montelukast

EIN+AHO+ALT

Fluticasona + CetirizinaEIN+AHO

Ipratropio + TerfenadinaAC+AHO

Rinitis alérgica

Objetivo: alcanzar y mantener el control

Respuesta al Tratamiento

vs Severidad

vs Control

Realidad actual en

la RA

• Las estrategias actuales de manejo no brindan alivio óptimo de los síntomas en los pacientes con enfermedad moderada-severa y continúan con molestias a pesar de estar con múltiples tratamientos.

En conclusión:Buenos tratamientos pero…

RA a menudo no es reconocida

Múltiples medicamentos de venta libre

Falta de comunicación efectiva con el médico

Pobre apego al tratamiento

GRACIAS

[email protected]

Dr. Francisco Javier Saynes MarinOtorrinolaringologia y cirujano de cabeza y cuello

Afiliación: Medico adscrito al Hospital ÁngelesMetropolitano, Ciudad de México

Colaboraciones con sociedades científicas: * Miembro de la Sociedad mexicana de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello y de la Academia Americana de Otorrinolaringología y cirugia de cabeza y cuello* Ex secretario de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello* Experiencia como médico adscrito en los servicios de otorrinolaringología del Centro medico naval de la Secretaria de Marina y del Hospital central sur de Petróleos mexicanos

EFECTO DEL XYLITOL

EN EL MANEJO DE

BIOFILS NASALES

Dr. Francisco Javier Saynes Marín

Otorrinolaringologo y cirujano de cabeza y cuello

Ciudad de Mexico

Declaración de conflictos de intereses

“EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES”

Declaro NO tener ningún conflicto de intereses relativos a esta presentación

Existen las siguientes relaciones laborales que podrían ser percibidas como potenciales conflictos de intereses:

Colaboraciones especiales con MSD, TAKEDA, UCB, PFIZER, MENARINI

Dr. Francisco Javier Saynes MarinOtorrinolaringologia y cirujano de cabeza y cuello

¿Que son los

BIOFILS?

S.Pneumoniae en Biofilm

EFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES

En 2002, Donlan efectuó una descripción ampliamente aceptada de un biofilm, estableciendo que es

"una comunidad microbiana sésil, caracterizada por células que están adheridas irreversiblemente a un substrato o interfase, o unas con otras, encerradas en una matriz de

sustancias poliméricas extracelulares que ellas han producido, y exhiben un fenotipo alterado en relación con la

tasa de crecimiento y trascripción génica”

Donlan RM. Biofilms: Microbial life on surfaces. Emerg Infect Dis 2002; 8 (9): 881-90.


Biofilms

Colonia estructurada de células bacterianas incrustadas en un matriz polimérica fabricada por ellas mismas y adheridas a una superficie, generalmente húmeda y que es hasta cierto punto autosustentable

Pueden adherirse a células y tejidos, así como a superficies sólidas inertes

Anales Sis San Navarra vol.28 no.2 Pamplona may./ago. 2005


Biofilm de S.aureus


Se estima que el 80-85% de la biomasa microbiana terrestre reside en el interior de biofilms.

El resto se encuentra en forma Flotante o Planctónica

El biofilm facilita la supervivencia de bacterias patógenas en el ambiente en que se encuentran y en sus hospedadores.


Los biofilms bacterianos independientemente de la

predominancia bacteriana comparte estas

características comunes:

(1) las células bacterianas están incrustadas en una matriz

polimérica compuesta por exopolisacáridos, proteínas y ácido

nucleico;

(2) la formación de biofilm se inicia mediante señales

extracelulares presentes en el medio producidas por las

bacterias;

(3) el biofilm protege a las bacterias frente a la respuesta

inmunitaria del hospedador, la desecación y los biocidas

(como antibióticos o desinfectantes).

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2007; 67: 61-72


EFECTOS DEL BIOFILM

Aumenta la resistencia de las bacterias frente a los antibióticos (alteración en la penetración, bloqueo anionico, bloqueo del efecto)

Altera la respuesta inmunológica del hospedador. (altera las funciones de quimiotaxis, fagocitosis y cascada del complemento)

Por lo tanto, la formación de biofilm puede interferir con el propio tratamiento


CICLO DE VIDA DEL BIOFILM


Las bacterias, elaboran señales químicas para

coordinar diferenciación y formación de estructura,

incluyendo el desarrollo de una cubierta

polisacárida protectora.

Los productos o fármacos que interfieran con estas

señales o con el mecanismo de formación de la

matriz del polisacáridos son de utilidad en el

combate de los biofilms

Scott C, Manning SC. Basics of biofilm in clinical otolaryngology. Ear Nose Throat J 2003; 82 (suppl): 18-20


Enfoques novedosos para el tratamiento y prevención del biofilm

Inhibir la adhesión de las bacterias mediante la alteración de la superficie de la membrana bacteriana.

Inhibicion de los mensajes interbacterianos

Disminuir la fijación a superficies mediante uso de agentes quelantes necesarios para la adhesión de los pilli bacterianos

Disminuir la multicelularidad del biofilm

Singh PK, Parsek MR, Greenberg EP, Welsh MJ. A component of innate immunity prevents bacterial biofilm development. Nature 2002; 417: 552-5.


Enfoques en el manejo de la matriz del biofilm

Si la multicelularidad del biofilm es debilitada, las defensas del huésped pueden ser capaces de resolver la infección logrando, de esta manera, restituir la eficacia de los antibióticos.

enzimas que disuelvan los polímeros de la matriz,

reacciones químicas que bloqueen la síntesis de la matriz

empleo de análogos de proteínas y péptidos señalizadores que interfieran con la comunicación célula-a-célula, indispensables para la formación de un biofilm

Colon-González MT, Membrillo-Hernández J. Comunicación entre bacterias. http://www. microbiologia.org.mx/ microbiosenlinea / CA-PITULO_04/Capitulo04.pdf

Stewart PS, Costerton JW. Antibiotic resistance of bacteria in biofilms. Lancet2001; 358: 135-8.

http://www.microbiologia.org.mx/microbiosenlinea/CAPITULO_04/Capitulo04.pdf

XYLITOL


El xylitol, un alcohol natural del azúcar administrado bajo la forma de jarabe o goma de mascar,

Efectividad clínica significativa en prevenir caries y disminuir la incidencia de otitis media en niños

Uhari M, Kontiokari T, Niemela M.

A novel use of xylitol sugar in preventing acute

otitis media. Pediatrics 1998; 102 (Pt 1): 879-84.


Xylitol

El xilitol es un edulcorante de buen sabor, y reducido en calorías, descubierto en 1891

El xilitol se presenta naturalmente en frutas y vegetales diversos e incluso es producido por el organismo humano durante el metabolismo normal.

El xilitol se produce comercialmente a partir de plantas como el abedul, otros árboles de madera dura y ciertos tipos de vegetación fibrosa.

Aporta un tercio menos de calorías que la sacarosa. Se disuelve rápidamente y provoca una sensación refrescante al momento de aplicarlo.


SEGURIDAD

En 1986, la Administración de Fármacos y Medicamentos (FDA) en relación con el xilitol y otros polioles, indican que el uso del xilitol es seguro en humanos.

El informe también afirma que el xilitol es admisible como aditivo aprobado para usarse en alimentos para usos dietéticos especiales.

El xilitol no presenta riesgos a la salud y su único efecto colateral observado cuando se ingieren grandes cantidades, una diarrea osmótica transitoria en menor grado

Aplicaciones del Xilitol en Otorrinolaringología. Lys M. Allenstein Gondim Almeida


En diversos estudios clínicos y de campo, el consumo de xilitol se ha asociado en forma consistente con un desarrollo significativamente menor de caries

La Organización Mundial de la Salud ha reconocido la utilidad de los polioles, incluido el xilitol, como alternativa a los azúcares y como parte de un programa integral que incluya una higiene dental adecuada

AEFECTO DEL XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS NASALES

La Organización mundial de la Salud, sugiere uso de chicles, pastas dentales y caramelos de xylitol para la prevención de caries dental.

Xylitol previene la caries al inhibir el crecimiento de la bacteria Streptococcus mutans .

Dicho efecto se ha replicado en Streptococcus pneumoniae en el tratamiento preventivo para las infecciones de oído medio


Aplicaciones

El xilitol aumenta el flujo de saliva disminuyendo las

gingivitis, estomatitis, queilitis

Tiene una función preventiva de la desmineralización dentaria

y de la formación de la placa dentaria por sus mecanismos

de unión con el calcio

Inhibición y antiadhesión sobre el Streptococcus mutans

Puede ser utilizado bajo la forma de pasta de dientes, gel oral

y soluciones, chicles y pastillas.

Peldyak J. Xylitol – Sweeten your smile. Sweet Smart. Mt Pleasant, MI: Advanced Developments Inc. p. 3-51. 1996.

2. Mäkinen KK. Can the pentitol-hexitol theory explain the clinical observations made with xylitol? Med Hypotheses.

54 (4): 603-13. 2000


Xylitol

y vía respiratoria

APLICACIÓN DEL USO DE XYLITOL EN EL MANEJO DE BIOFILMS

Se ha descrito que el xylitol puede reducir el riesgo de infecciones rinosinusales en un 50%.

El extracto de xilitol reduce la adherencia de los agentes infecciosos sobre la pared de la mucosa nasofaríngea y así impide la proliferación de las bacterias. Por tanto, participa eficazmente en la reducción de las infecciones del área ORL

La adición del Xylitol a vehículos como gomas de mascar y soluciones de agua de mar permiten la limpieza de segmentos del aparato respiratorio superior,

Alivio de los síntomas nasales de

resfriados, rinosinusitis y rinitis alérgica

y la prevención de las infecciones ORL


Xylitol in vitro

Reducción en el crecimiento del

Streptococcus pneumoniae en

35-72% a concentraciones de 5%,

Reduciendo también la adhesión de este y del Haemophilus influenzaea en las células de la nasofaringe.

Experimentalmente disminución del crecimiento de Pseudomona aeruginosa en medios de cultivo

Kontiokari T, Uhari M, Koskela M. Effect of xylitol on growth of nasopharyngeal bacteria in vitro. Antimicrob Agents Chemother. 39: 1820-3. 1995

Kontiokari T, Uhari M, Koskela M. Antiadhesive effects of xylitol on otopathogenic bacteria. J Antimicrob Chemother. 41: 563-5. 1998


Dosis diaria requerida para combatir la OMA todavía no se ha establecido.

Uhari et cols, en Finlandia demostró que una dosis diaria de 8,4g de xilitol bajo la forma de chicle, masticados durante 5 minutos 5 veces al día redujo los casos de OMA en 40%

Uhari M, Kontiokari T, Niemelä M. A novel use of xylitol sugar in preventing acute otitis media. Pediatrics. 1998; 102: 879-84. 1998.


¿Que pasa con el Streptoccoco pneumoniae?


(Streptococcus pneumoniae)

Bacteria Gram positiva que se divide en el mismo plano, formando duplas o cadenas.

Bacterias encapsulada, son muy patogénicas y existen mas de 90 serotipos diferentes.

Cerca de 60% de la población normalmente esta colonizada por esta bacteria.

Contiene una cápsula de polisacárido trilaminar que es un factor de protección contra la fagocitosis

ES uno de sus principales factores de virulencia directamente dependiente de su grosor y constitución química, características que definen su serotipo.

Hay dos fases: las llamadas transparentes (menos virulentas) y las opacas (mas virulentas) de acuerdo con su forma de presentación en las colonias.


Streptococcus pneumoniae

Presenta 21 sistemas de enzimas diferentes dependientes de azúcares +2 veces mas que otros microorganismos con genoma del mismo tamaño.

Este hecho demuestra la importancia de los carbohidratos para esa bacteria.

Los carbohidratos son fuentes de energía para las bacterias que utilizan sistemas

Complejos enzimático, Fructosa- Fosfotransferase (PTS)

Tapiainen T. Microbiological effects and clinical use of xylitol in preventing acute otitis

media. PhD. diss, Oulu. University of Oulu, 2002.


¿Que hace el

Xylitol?


Algunas bacterias no son capaces de metabolizar el

xilitol, éste se transporta por el PTS al interior de la

célula donde puede seguir por dos vías:

1. En la primera es expulsado de la célula iniciando un

“ciclo fútil/inutil” porque el compuesto es transportado

hacia fuera y hacia dentro de la bacteria con gasto de

energía y sin ningún aprovechamiento;

2. En la segunda vía, el xilitol es fosforilado a xilitol-5-fosfato,


Xilitol es fosforilado a xilitol-5-fosfato,

1. Acúmulo intracelular de éste ultimo.

Toxico para la bacteria

2. inhibición de las enzimas glicolíticas e inhibición del crecimiento de la bacteria cuyo tiempo de sobrevida y adhesividad queda reducido.

Alteración del crecimiento,

Alteración de la adherencia bacteriana

Alteracion de la la composición de la cápsula polisacárido.

Al alterarse la cápsula, se altera el fenotipo

El S. pneumoniae expuesto al xylitol toma su forma menos virulenta


Efectos en la osmolaridad

El xilitol, es un compuesto no iónico y con baja

permeabilidad transepitelial, = permanece sobre la

superficie de la mucosa

En concentraciones superiores a 4.5% en la

superficie, altera la osmolaridad local,

disminuyendo las concentraciones de sal por el

aumento del agua local

Aumenta la actividad de las células del sistema

inmunológico.


Conclusiones Efectos del Xylitol

Disminución de las divisiones y de la formación de cadenas,

Aumento de las autolisis,

Disminución del diámetro de la cápsula polisacárido e

Irregularidades de la pared bacteriana

ALTERACION DE LA ADHESION BACTERIANA

Tapiainen T, Sormunen R, Kaijalainen T, Kontiokari T, Ikäheimo I, Uhari M. Ultraestructure of Streptococcus pneumoniae after exposure to xylitol. J. Antimicrob.

Chemother. 54(1): 225-8. 2004.


Tratamientos en desarrollo

=

Controversias


Controversias en el uso de xylitol

Existen suficientes fundamentos microbiológicos para sostener que el xilitol podría ser efectivo en la profilaxis de infecciones en otorrinolaringologia

Sin embargo,

1. El esquema de administración de cinco veces por día es poco práctico para uso clinico y los resultados de un régimen de administración de tres veces por día no fueron favorables

2. Aún no existe absoluta claridad respecto a los mecanismos de acción del xilitol. Aunque la evidencia microbiológica ofrece algunas respuestas,


Controversias en el uso de xylitol

3. Existen efectos adversos que podrían asociarse a la utilización de xilitol via oral. A dosis altas pueda provocar diarrea. (>8.5 gr)

4. Variaciones de acuerdo a características raciales de los individuos en que se han realizado estos estudios. Los principales ensayos clínicos se realizaron en Finlandia

5. La administración en chicles puede ser un peligro de asfixia en niños pequeños, Al respecto se conoce una nueva forma de administración vía spray nasal, que pareciera ser una buena alternativa,

6. La posibilidad de tenerlos disponible en forma de spray nasal es mas factible que en los chicles o jarabes


Xylitol Agua de mar (isotónica)

Limpieza por efecto mecánico

Bloquea la adherencia bacteriana (Antibacterial)

Incrementa la inmunidad local

Fácil utilización con varias presentaciones para

todas las edades

PREGUNTAS???

tratamiento integral de la rinitis alérgica · 2020. 6. 2. · estrategias integrales de cuidado3...

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