editorial - sei – sociedad española de implantes | con ... · alveolar y el piso de las fosas...

Editorial

225Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2003;11(4):225

Tal vez, después de casi un año de perte-nencia a esta junta, sea el momento depararse un segundo a reflexionar sobre elrumbo por donde debe de transcurrir elfuturo de nuestra sociedad.

En primer lugar, la apuesta por una pre-sidente nueva creo que está empezando adar su fruto. El consenso y la unión demos-trada a su alrededor no hace sino afianzarsu liderazgo en la Sociedad Española deImplantes. El establecimiento de vínculosde colaboración con otras sociedadescientíficas con intereses afines supondrá elenriquecimiento en la formación continua-da de todos nosotros. Con la realizaciónde jornadas puntuales durante el año sepretende aumentar la oferta programáticapara que ningún miembro o asistente nomiembro de nuestra sociedad se puedaquedar sin una puesta al día de suficientecalidad en odontología.

Recordar a aquellos que han hechorealidad el sueño de divulgar la implanto-logía y luchar por que se reconozca suconocimiento como una de las áreas de laodontoestomatología más pujantes, consi-dero que es una deuda obligada de estajunta, por lo que en el transcurso del mesde febrero se celebrarán unas jornadas de

puesta al día In Memoriam Dr. EmilianoSada. Además, tenemos puestas todasnuestras ilusiones el congreso de noviem-bre de 2004 que confiamos que quedecomo referencia dada la cantidad de com-pañeros que esperamos que acudan, nosólo desde todos los rincones de la geo-grafía española, sino de todos los paísesen donde la SEI, tras tantos años de exis -tencia, ha dejado su impronta de presti -gio.

Formamos una junta joven, pero conexperiencia, llena de ilusiones y proyectosque confiamos que sirvan a todos los afilia-dos. Tampoco debemos olvidar a nuestrospatrocinadores y colaboradores, ya seanpuntuales o periódicos, sin los cuales nopodríamos llevar a cabo todas la reunionesy actividades científicas. Por todo ello,renuevo mi ilusión de alcanzar los máxi-mos objetivos comunes.

Un fuerte abrazo

Dr. Juan Carlos Asurmendi ZuluetaVocal de la Sociedad Española

de Implantes

Dr. Juan Carlos Asurmendi Zulueta

Vocal de la Sociedad Española de Implantes

Originales

226 Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2003;11(4):226-233

Elevación del piso nasal y factores de crecimiento de plaquetas con implantesoseointegrados y estudio de microscopia óptica y electrónicaA nasal floor elevation with platelet growth factor with osseointegration implants and optic and electronic microscopic studies

RESUMEN

Se ha efectuado la elevación quirúrgica del piso nasal mediante el desplazamiento de la mucosanasal y el relleno con un concentrado de factores de crecimiento de plaquetas, hueso autógenoy bobino, para aumentar la altura y espesor disminuido de la zona anterior del maxilar, y la colo-cación inmediata de implantes oseointegrados de titanio de mayor longitud.Se ha obtenido la regeneración ósea y la oseointegración de los implantes en la zona intervenida,constatándose con un estudio radiográfico y de microscopia óptica y electrónica, y un mejor con-torno estético, facial y labial.

ABSTRACT

A nasal floor elevation with platelet growth factor, autologous and bovine bone filling, was madein order to increase the height and width of the anterior zone of the maxilla and the immediateinstallation of titanium osseointegrated implants.The osseointegration of the implants and bone regeneration has been obtained after six monthsof the surgical procedure. The radiografical, optic and electronic microscopic studies showed aregenerated dense bone. A better lip and facial contour appearance has been gained in thepatients after the treatment.

INTRODUCCIÓN

La falta de altura en la zona anterior delmaxilar entre la cortical ósea del rebordealveolar y el piso de las fosas nasales ha

sido una de las complicaciones anatómicasfrecuentes para la colocación y estabiliza-ción de implantes oseointegrados en estesector del maxilar. Es por ello que se handesarrollado diversas técnicas quirúrgicas

Dr. Juan Olea Rosson1

T.M. Nancy Olea Rosson2

1Departamento de Cirugía y Traumatología Maxilofacial

Facultad de Odontología.2Unidad de Microscopia Electrónica,

Programa de Morfología 1 C.B.M.Facultad de Medicina.Universidad de Chile.

CORRESPONDENCIA

Dr. Juan Olea RossonAv. Las Condes 10373 of. 79

Santiago, Chile

[email protected]

227Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2003;11(4):226-233

Elevación del piso nasal y factores de crecimiento de plaquetas con implantes oseointegrados

que permiten darle una solución. Estas van desdelos injertos óseos para aumentar la altura, al diseñode implantes con mayor superficie de contactooseointegrable como es el caso de los implantesanchos y cortos. Una de estas técnicas quirúrgicases la elevación de la mucosa del piso nasal, regene-rando posteriormente el tejido óseo mediante elrelleno con un concentrado, obteniéndose así unaaltura adecuada 1,2.

Se presentan en este trabajo casos clínicos dedefecto óseo de altura y espesor del maxilar utili-zando la aplicación de un relleno con factores decrecimiento de plaquetas, hueso autógeno y bovi-no, previo desplazamiento de la mucosa nasal ycolocación inmediata de implantes oseointegradosde titanio y un estudio de microscopia óptica yelectrónica de tejido óseo neoformado, despuésde 6 meses de la intervención quirúrgica3.

MATERIAL Y MÉTODO

En una paciente de 75 años desdentada total delmaxilar con defecto óseo de altura en la zona ante-rior del maxilar y escaso reborde alveolar, se efec-tuó la elevación del piso nasal y la colocación de 8implantes en el maxilar superior (Figura 1). En lazona anterior del maxilar superior se efectuaronlas preparaciones óseas para la colocación de 6implantes utilizando la prótesis como guía quirúrgi-ca, llegando hasta el límite de la cortical del pisonasal para después, una vez elevada la mucosanasal, continuar con la perforación y extensiónentre 4 y 6 milímetros más. La elevación del pisonasal se efectuó mediante instrumentos quirúrgi-cos de elevación del piso sinusal (Figura 2).

Una vez elevada la mucosa nasal, se efectuó elrelleno con un concentrado de factores de creci-miento de plaquetas, preparado mediante 60cc. desangre extraída de la paciente diluida con 6cc.citrato de sodio y centrifugado durante 3 minutosa 3000 r.v.p.m. para la separación del plasma enri-quecido de plaquetas. A continuación, tras separareste concentrado, fue nuevamente centrifugadodurante 13 minutos a la misma velocidad obtenién-dose mediante aspiración el concentrado de facto-res de crecimiento, que fue combinado con huesoautógeno obtenido por aspiración durante las per-

Figura 1. Rx. panorámica previa.

Figura 2. Mucosa nasal desplazada e implantes oseointegrados instalados.

foraciones óseas, hueso bovino (Bio-oss) y 2 gotasde cloruro de calcio (esta mezcla adquiere unaconsistencia de gel). Se instalaron 6 implantes ose-ointegrados de titanio quedando entre 4 y 6 mm.sobre la cortical del piso nasal. Se colocó la mezclapreparada en toda la zona como relleno óseo y secubrió con una membrana de colágeno reabsorbi-ble (Bio-Gide) embebida con factores de creci-miento de plaquetas (Figuras 3, 4 y 5).

Se suturó el colgajo mucoperióstico, previa apli-cación en toda la superficie de líquido de plasmacon factores de crecimiento de plaquetas, y se ins-taló la prótesis superior de la paciente, desgastadaen la zona anterior correspondiente a los 8 implan-tes para aliviar la carga. Una vez transcurridos 6meses, se descubrieron los implantes constatándo-se la oseointegración de todos ellos y se instalóuna prótesis fija (Figura 6).


Originales

El segundo caso clínico se centra en una pacien-te de 55 años, desdentada parcial en el maxilar conausencia de 3 incisivos superiores con altura ante-rior disminuida. Se efectuó la colocación de 3implantes con elevación de piso nasal del ladoizquierdo con el mismo procedimiento anterior-mente descrito. Se instaló una prótesis fija 6 mesesdespués (Figuras 7, 8 y 9).

El tercer caso clínico corresponde a una pacien-te de 21 años con reabsorción radicular de dosincisivos centrales superiores a consecuencia de untrauma ocurrido durante la infancia. Se efectuó laextracción de las piezas dentarias dañadas. Debidoa la falta de altura y espesor óseo, se realizó la ele-vación quirúrgica de piso nasal, la instalaciónsimultánea de dos implantes oseointegrados detitanio y el relleno óseo mediante un concentrado

de factores de crecimiento de plaquetas huesoautógeno y bovino. A los 6 meses se descubrieronlos implantes ya oseointegrados. Se efectuó ladesinserción del frenillo labial superior, debido a suinserción baja, obteniéndose una biopsia de huesocorrespondiente a la zona ósea nasal neoformadamediante trefina para su estudio mediante micros-copia óptica y electrónica. Posteriormente se ins-taló prótesis fija (Figuras 10, 11 y 12).

El cuarto caso clínico presenta un paciente de 63años, desdentado parcial del maxilar con ausenciade incisivos centrales y laterales superiores, sobre-mordida, falta de altura de la zona anterior y defec-to óseo de reborde. Se efectuó la elevación de pisonasal y la instalación de 4 implantes oseointegradosde titanio. El relleno óseo nasal y de reborde maxi-lar con el concentrado de factores de crecimiento

Figura 3. Concentrado de factores de crecimiento de plaquetas,hueso autógeno y bovino.

Figura 4. Relleno nasal y maxilar con factores de crecimiento de plaquetas, hueso autógeno y bovino.

Figura 5. Aplicación de membrana de colágeno reabsorbible con factores de crecimiento de plaquetas.

Figura 6. Rx. panorámica postoperatoria después de 6 meses.



de plaquetas hueso autógeno y bovino. Después de6 meses se descubrieron los implantes y se instalóuna prótesis fija (Figuras 13 y 14).

El quinto caso clínico se trata de una paciente de58 años desdentada parcial superior, portadora deprótesis removible. Se efectuó la extracción de laspiezas dentarias remanentes superiores y la instala-ción de 8 implantes en el maxilar, y la elevación de

Figura 7. Rx. panorámica previa. Figura 8. Factores de crecimiento de plaquetas, hueso autógeno y bovino, como relleno nasal y maxilar. Implantes instalados.

Figura 9. Rx. panorámica postoperatoria. Después de 6 meses.

Figura 10. Rx. panorámica previa.

Figura 11. Biopsia tomada con trefina durante la desinserción de frenillo labial.

Figura 12. Rx. panorámica postoperatoria. Después de 6 meses.


Originales

piso nasal y la colocación 4 implantes oseointegra-dos de titanio en la zona anterior realizándose elmismo procedimiento anteriormente descrito derelleno nasal. En este caso, a los 6 meses se descu-brieron los implantes y se obtuvo una muestra detejido óseo para su estudio de microscopia. Serehabilitó mediante prótesis fija (Figuras 15 y 16).

El sexto caso clínico se centra en una pacienteportadora de prótesis fija sobre implantes tipohojas de titanio y piezas dentarias. Se extrajeron laspiezas dentarias remanentes y se efectuó la eleva-ción del piso nasal con relleno de factores de cre-cimiento de plaquetas, hueso autógeno y bovino,colocándose 3 implantes oseointegrados de titaniocon una extensión de 5mm. sobre la cortical nasal.Después de 6 meses, se procedió a la colocaciónde una prótesis fija sobre los implantes tipo hoja ylos nuevos implantes oseointegrados (Figuras 17 y18).

El séptimo caso clínico corresponde a unpaciente de 63 años, desdentado parcial del maxi-lar superior y portador de prótesis fija con defec-to óseo anterior y escasa altura. Se efectuó laextracción de las piezas dentarias remanentes delmaxilar instalando 10 implantes oseointegrados detitanio con la elevación del piso nasal colocando 4implantes en la zona anterior extendiéndolos entre4 y 6 mm. sobre la cortical nasal. Se rellenó la zonanasal y maxilar con factores de crecimiento de pla-quetas, hueso autógeno, bovino y 2 gotas de clo-ruro de calcio, aplicándose sobre el relleno lamembrana de colágeno embebida en factores decrecimiento de plaquetas. Después de 6 meses, sedescubrieron los implantes y se instaló la prótesisfija (Figuras 19 y 20).

El octavo caso se trata de un paciente desden-tado parcial del maxilar superior, portador deprótesis removible con defecto óseo de altura y

Figura 13. Rx. panorámica previa. Figura 14. Rx. panorámica postoperatoria. Después de 6 meses.




espesor en la zona anterior del maxilar. Se efectuóla elevación del piso nasal siguiendo el procedi-miento anteriormente descrito con relleno nasalde factores de crecimiento de plaquetas, huesoautógeno y bovino. Se colocaron 4 implantes ose-

ointegrados de titanio en la zona anterior delmaxilar, y 4 implantes posteriores complementa-dos con 2 piezas dentarias en el lado derecho.Después de 6 meses se instaló la prótesis fija(Figuras 21 y 22).





Originales

RESULTADOS

• Los implantes oseointegrados instalados que-daron estabilizados de forma inmediata y seóseointegraron de forma adecuada.

• El postoperatorio inmediato se presentó condolor y edema inflamatorio disminuido yausencia de síntomas hemorrágicos bucales onasales.

• Con la colocación de implantes más largosque la altura ósea preexistente en la zonaanterior del maxilar, se logró una mayor esta-bilidad y un mejor pronóstico de los implan-tes.

• Se obtuvo la regeneración ósea de los defec-tos óseos vestibulares de la zona anterior del

maxilar y el aumento de altura entre el rebor-de alveolar y el piso de la fosas nasales.

• Se obtuvo un mejor contorno estético, facialy labial correspondiente a la zona ósea rege-nerada debido a su reconstitución en espesory altura.

• El estudio de microscopia óptica mostró unhueso neoformado denso, muy vascularizadoy con zonas en proceso de osificación(Figuras 23 y 24). La observación con micros-copio electrónico de barrido, mostró untrozo de tejido óseo con una topografía irre-gular con cavidades correspondientes a losvasos sanguíneos, nichos óseos de los osteo-citos y matriz ósea calcificada (Figuras 25 y26).

Figura 23. Microscopia óptica. Hueso neoformado denso, muy vascularizado

Figura 24. Microscopia óptica. Hueso en proceso de osificación.

Figura 25. Microscopia electrónica de barrido. Tejido óseo con nichos de los osteocitos.

Figura 26. Microscopia electrónica de barrido. Matriz ósea densa.


1. Marx RE, et al. Platelet- rich plasma. Growth factorenhancement for bone grafs. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod 1998;85:638-46.

2. Arjomand M, et al. Growth Factors and Bone Healing.Basic principles of regeneration processes/ the signifi-cance of BMPs and PRP. Inter Mag Oral Implant 2000;1:7-15.

3. Olea J, Olea N. Plasma enriquecido de plaquetas enregeneración ósea maxilar con implantes oseointegra-dos y estudio de microscopía óptica y electrónica. RevEsp Odontoestomatológica de Implantes 2002;10(3):146-50.

4. Tayapongsak P, O'Brien DA, Monteiro CB, Arceo-DiazLL. Autologous fibrin adhesive in mandibular recontruc-tion with particulate cancellous bone and Marrow. J OralMaxillofac Surg 1994;52:161-6.

BIBLIOGRAFÍA CONCLUSIONES

• Se ha logrado el aumento de altura y espesorde la zona anterior del maxilar mediante laelevación de piso nasal y regeneración óseacon factores de crecimiento de plaquetas,además de hueso autógeno y bovino comorelleno.

• Se colocaron implantes oseointegrados demayor longitud que la correspondiente deacuerdo a las características anatómicas inicia-les con lo cual mejoró su estabilidad y pronós-tico.

• Mejora de la estética labial y facial de la zonaintervenida obteniéndose un mejor contor-no.

Casos clínicos


Pasividad, clave de la prótesisimplantoasistida Passiveness, the key of the implantatteuded dental prothesis

INTRODUCCIÓN

Demostraremos una técnica para toma deimpresiones que combina la precisión de latécnica de férula y cubeta abierta tradicio-nal, más la comodidad y practicidad de latécnica de cubeta cerrada, más la cons-

trucción de una prótesis que no afecte a lavida útil de los implantes. Concluida laetapa de la segunda cirugía, con la únicasalvedad que el implante situado en 23 sedescubrió con la técnica de colgajo enro-llado, por tener poca encía insertada1,2

(Figura 1).

Dr. Pablo Alejandro Cosenza1

Dr. Marcelo Claudio Esperón1

Asesoramiento prostodónticoProf. Dr. Héctor Luis Saracino2

1Escuela Superior de Implantologíade Barcelona y Buenos Aires2Escuela Superior de Implantologíade Buenos Aires

CORRESPONDENCIADr. Pablo Alejandro CosenzaEscuela Superior de Implantología

C/ Diputació, 335 - entlo. 1ª08009 [email protected]

RESUMEN

Toda reconstrucción prostodóntica sobre implantes no debe omitir tres principios fundamenta-les: pasividad, contorno y oclusión. El primero se refiere al asentamiento de las estructuras singenerar tensiones en los pilares. Desde la impresión, modelo de trabajo, hasta la estructura final,debemos cuidar determinados pasos. Sabemos que no existe el material de impresión perfecto,ni un procedimiento de colado que nos garantice una reproducción perfecta de las estructuras.Todos los pasos involucrados en la confección de una prótesis van sumando variaciones dimen-sionales. Si no vigilamos los pasos con atención, el resultado final puede no ser el esperado ymalograr la oseointegración. Los implantes son incapaces de compensar las tensiones, a diferen-cia de las piezas dentarias que lo hacen a través del periodonto. Aplicando distintas técnicaspodremos entonces compensar las alteraciones que sufren los materiales, brindando una mayorvida a la restauración.Palabras clave: Oseointegración. Pasividad. Impresión. Colado.

ABSTRACT

Every prosthodontic reconstruction on establish should not omit three fundamental principles:passiveness, contour and oclusión. The first one refers al settlement of the structures withoutgenerating tensions in the pillars. Since the impression, work model, to the final structure, weshould take care of specific steps. We know that it not the perfect material of impression exists,neither a procedure of strained that ourselves guarantee a perfect reproduction of the structu-res. All the steps involved in the making of a dental prothesis go adding variations dimensionales.If we do not watch the steps with attention, the final result cannot be the expected, and to wastethe osseointegration. Implants are them incapable to compensate the tensions, as opposed to thenatural teeth that do it through the periodont. Applying different techniques we will be able thento compensate the alterations that suffer the materials, offering a greater life to the restoration.Key words: Osseointegration. Passiveness. Impresion. Strained.


Casos clínicos

La experiencia en otras oportunidades nos indi-ca que el sistema standard de Bränemark y el cóni-co son eficientes3, pero es muy complicado lograrpasividad por tratarse de sistemas roscados y con-tar con una gran cantidad de componentes, todoello nos suma posibilidades de riesgo en nuestrotrabajo. No por ello desmerecemos el sistema,dado que resolvió infinidad de casos durantemuchos años (Figura 2).

DESARROLLO

En este caso optamos por utilizar una barracementada pasiva y pilares antirrotacionales cóni-cos. Los mismos tienen la función de servir tam-bién como postes de impresión en este sistema.

Una vez colocados en boca, confeccionamos unamalla de hilo dental (Figuras 3 y 4) y obturamos losorificios de acceso a los tornillos de fijación concemento provisional, para evitar la entrada deacrílico o material de impresión en los mismos. Elpaso siguiente es unir la malla con acrílico de bajacontracción, el mismo indicado para la construc-ción de patrones por un método directo de per-nos muñones, incrustaciones intracoronarias yperiféricas (Figura 5). Una vez polimerizado, pese

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.


Pasividad, clave de la prótesis implantoasistida

a la poca contracción que poseen estos materiales,es notable dada la gran masa de material, la ten-sión que sentimos al retirar la férula de los pila-res. A continuación, disminuimos el contorno dela férula, para hacerla menos voluminosa y facilitarla toma de impresiones. Ampliamos los orificiosdejados en el acrílico por los pilares hasta lograrque la férula colocada en boca no genere tensio-nes. Esto lo podemos verificar con tintas de com-probación. Retiramos la férula y pincelamos todala superficie con adhesivo para siliconas.Rebasamos el interior de los orificios con siliconapesada o masa en boca, y una vez endurecida reti-ramos los excesos (Figuras 6 y 7). Esta etapapuede ser realizada con polieteres, dado que tie-nen muy buena estabilidad dimensional, dureza yno van a estar relacionados con la impresión de

arrastre final. Una vez retirados los excesos, laubicamos en boca nuevamente.

El paso siguiente es el arrastre con siliconaliviana y masa, en una sola fase, con la precauciónde inyectar material de impresión en el espaciocomprendido entre la mucosa y la férula (Figura8) para copiar la anatomía periimplantaria.Llevamos la cubeta cargada y una vez ubicada enboca esperamos el tiempo de polimerizaciónrecomendado por el fabricante. Retiramos laimpresión en un solo movimiento, siguiendo el ejede los postes de impresión para evitar compre-siones en la masa de material (Figura 9).Retiramos los postes de impresión de la boca, losdescontaminamos y, una vez acoplados los análo-gos, colocamos los mismos en la impresiónhaciendo coincidir las facetas de la impresión conlas del poste. De no ser así, trasladaríamos laposición del implante de forma errónea (Figura10). Contar con la representación de los tejidos

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Figura 9.


Casos clínicos

blandos del paciente es invalorable para facilitar latarea del laboratorio. Así que decidimos usarencía artificial para modelos.

La secuencia comienza con la colocación delseparador, sobre la impresión, donde se aplicaráposteriormente el material de encía. En caso con-trario la silicona de la impresión quedará adheridacon el material de encía (Figuras 11 y 12).

Sabemos que el yeso para modelos al fraguargenera expansión; la misma es directamente pro-porcional al volumen del material. Un volumengrande de yeso densita genera expansión sobre losanálogos al fraguar, que puede modificar la posiciónde los mismos alterando la fidelidad del modelo.Para evitar dicho efecto, necesitamos aislar los aná-logos de la gran masa de material de modelos. Pormedio de un tubo ligeramente más grande que el

diámetro del análogo, colocado en el momento delfraguado, vamos a lograr el objetivo (Figura 13).Este tubo va a amortiguar la expansión del materialpara modelos. Una vez fraguado, al retirar lostubos completamos con densita el espacio creado.El espacio entre el análogo y la pared del yesorequiere menos material y, por ende, tenemosmenos expansión.

SECUENCIA CLÍNICA

La secuencia clínica es de la siguiente manera:Una vez evaporado el solvente del separador de

siliconas, comenzamos la colocación de la encíacon una pistola de automezclado. Antes de la poli-merización total, colocamos los tubos sobre los

Figura 10. Figura 11.




nas, dado que dentro las características de dichomaterial se encuentran dureza superficial y expan-sión mínima4. Una vez endurecido el material, yafraguada la primera parte, tomamos los tubos porel extremo que emerge del zócalo y los retira-mos. En este momento, podemos experimentar laresistencia que ofrecen al retirarlos, producto dela expansión del material para modelos. El pasosiguiente es hidratar los orificios, preparar unapequeña cantidad de densita (siempre respetandolas proporciones) y completar el espacio entre lapared del modelo y el análogo (Figuras 15 y 16).Es importante no olvidar hidratar los orificios,dado que de no ocurrir el yeso seco del zócaloabsorbe la humedad del yeso que ingresa a losespacios, frenando su ingreso en profundidad. Yafraguado el yeso de la segunda etapa, retiramos elmodelo de la impresión y lo recortamos deacuerdo a las necesidades de montaje. De estamanera logramos un modelo pasivo, con la posi-bilidad de contar con la porción gingival blanda yremovible, cercana a la zona de trabajo. Con locual accedemos con mas comodidad a las zonasde terminación (Figura 17).

A continuación, seguiremos con el proceso deconstrucción de una prótesis tercera modalidadde tratamiento (según Hobo, et al.) asistida porbarras4.

Es fundamental en todo tratamiento pros-todóntico lograr tres objetivos: salud, función yestética. Dentro de la función debemos reponerestabilidad, oclusión, desoclusión y alineación tri-dimensional. Así, la toma de registros con arco

análogos sin tocar los mismos. Debemos evitartambién profundizar demasiado los tubos paraque no lleguen a tocar la impresión y alterar laanatomía de la misma. El largo de los tubos debesuperar la altura de los análogos aproximadamen-te en 1cm. Esto da la posibilidad de construir unzócalo suficientemente alto para dar resistencia almodelo final. Concluida la etapa de polimeriza-ción, para la construcción rápida y sencilla de unmodelo es indispensable un correcto encajonado,y la forma más sencilla es con siliconas de labora-torio. Es importante respetar, antes del vaciado,los tiempos de recupero elástico el material deimpresión, que depende del grado de retenciónen la retirada de boca y las recomendaciones delfabricante. Realizamos un vaciado de la impresiónpreparada con yeso densita reforzado con resi-


Figura 16.


Casos clínicos

facial, posición inicial de tratamiento y dimensiónvertical, deben ser realizadas con suma precisióny dedicando el tiempo necesario. Un error enesta etapa genera problemas de oclusión y mane-jo de los espacios en las etapas siguientes del tra-tamiento. La etapa de diagnóstico no incluye sóloel área a reponer piezas dentarias, el análisis debeabarcar el sistema completo, para evaluar tam-bién los cambios en el resto de la boca paralograr los objetivos del plan de tratamiento. Unavez montado el modelo superior con arco facialen el articulador, realizamos los registros deposición de tratamiento y dimensión vertical, conla ayuda de siliconas de laboratorio de consisten-cia masa. Las siliconas de laboratorio tienen lacaracterística de lograr una dureza suficientepara lograr que los modelos no basculen en elmomento del montaje.

Para lograr estabilidad en el registro es suficien-te contar como mínimo con cuatro apoyos oclu-sales, por ello utilizamos sólo 2 pilares protéticospara realizar los rodetes y registros (Figuras 18 y19).

La etapa siguiente es la de ajuste y desgaste delos pilares protéticos. Los pilares más idóneos paraeste procedimiento son los troncocónicos o en sudefecto los pilares fresables5. En este caso la razónde no ser necesario el hombro radica en que lasfuturas estructuras coladas no deben tener tope yajustar a bisel. Al evaluar los espacios debemostener en cuenta lo siguiente: en vestibular debemoscontemplar el soporte labial evaluado en la etapade diagnóstico. Hay que respetar el espacio para

las piezas dentarias artificiales, encía artificial einfraestructura. Dicho espacio debe permitir alojarlas piezas dentarias de resina con poco desgaste,dado que son altamente estéticos respetando losespesores (sobre todo los reforzados con cargacerámica). En caso contrario, corremos el riesgoque se visualicen las estructuras metálicas portransparencia. Una vez conseguido el espacio, lospilares deben ser paralelizados entre si para lograrun eje común de inserción y remoción. La paraleli-zación es mínima gracias al uso de la guía quirúrgi-ca funcional. Queda demostrado lo imprescindibledel uso de la misma.

La prótesis a construir es implanto-soportadaretenida por barras. Las ventajas de este tipo deprótesis en relación a otras están relacionadas enun mayor acceso a la higiene, cualidades estéticas y


Figura 19.



sellado periférico. La prótesis posee una estructu-ra en forma de barra cementada a los pilares, queaporta el soporte y la retención. No es muco-soportada a diferencia de la segunda modalidad deHobo. En consecuencia el volumen final de la pró-tesis depende sólo del soporte labial y el volumenmínimo de los materiales utilizados. Esto aumentael confort del paciente manteniendo una óptimaretención, brindando seguridad y protección a losimplantes, dado que ante una carga excesiva oparafunción, los nylons de retención hacen de fusi-bles desprendiendo la prótesis liberando a los pila-res de la sobrecarga. Los pilares son cortados yparalelizados fuera de la boca de tal manera quenos dejen espacio para el material de registro. Unavez montados los modelos, se ajustan los pilares ala resolución protésica, y los espacios necesariospara tal fin, usando discos de carburo y gomasabrasivas con la precaución de no sobrecalentar elpilar (Figura 20).

La etapa siguiente es el armado de la infraes-tructura. El modelo de barra que utilizamos es detipo Hader. Es el más simple de usar sin la utiliza-ción de paralelizador, gracias a los 25 grados detolerancia que el sistema soporta, sin producirestrés en las estructuras ni desgaste prematuro delos nylons de retención. El paso a seguir es la cons-trucción de los aros para asentamiento de lasbarras. Utilizamos para ello resina acrílica, dadoque tiene la característica de poseer escasa varia-ción dimensional y se volatiliza del aro de coladosin dejar residuos (Figura 21). Colocamos separa-

dor (lubricante) para troqueles para facilitar laremoción de los patrones una vez concluida latarea. El objetivo es lograr estructuras pasivas paraproteger la interfase hueso-implante6.

Dado que los implantes no tienen forma decompensar tensiones por no poseer periodonto, yconociendo el hecho de que el colado perfecto noexiste, si colocamos una estructura rígida sin com-pensar las deformaciones del proceso de impre-sión, encerado, y colado, ello se traduce en sobre-carga y microfracturas en alguna de las caras de losimplantes involucrados. Para ello debemos manipu-lar los materiales con algunos cuidados:

Los patrones primarios o aros se confeccionanpor goteo, mojando el pincel con monómero,levantando con el mismo el polímero y en esemomento lo aplicamos sobre el pilar. Una vezpolimerizado lo retiramos del pilar y cortamoslos excesos, pero no lo pulimos para favorecer laadhesión de la cera. En pasos posteriores lasbarras se adhieren por etapas. Primero, con ceraadhesiva pegamos un extremo, luego completa-mos la unión con resina acrílica. No debemosunir el otro extremo de la barra hasta que con-cluya la polimerización de la primera unión. Asíevitamos que la contracción deje el patrón contensiones, como sucedería en el caso de unir losdos extremos simultáneamente. De la mismaforma se procede a la unión del resto de loscomponentes.

Este sistema de barras en particular permite lalibertad de divergencia de hasta 25 grados sinalterar el funcionalismo de inserción y remociónde la estructura que en el futuro soportará. La

Figura 20.

Figura 21.


Casos clínicos

orientación de las barras es siempre hacia palati-no. El resultado de dicha posición es la gananciade espacio hacia vestibular, el cual será aprove-chado para lograr una estética con los dientesprotéticos y la encía artificial, como anticipamosen párrafos anteriores (Figura 22). La posicióndebe estar equilibrada entre el correcto soportelabial y la posición de los implantes. Todo debeestar determinado en la etapa diagnóstica. Unavez terminada la estructura, completamos lasuniones y los aros con cera; acto seguido parale-lizamos el conjunto por medio de microfresado,dado que el acrílico una vez polimerizado deja unasuperficie rugosa. Este método es más seguro quetrabajar con piedras o fresas directamente sobreel acrílico. Retiramos el patrón y lo sumergimosen agua media hora a 40 grados centígrados, paraliberar las tensiones.

Como vemos, desde el comienzo del artículo, esimportante el manejo de las distintas técnicas quellevarán al éxito del resultado final, asociado a laaplicación de criterio clínico.

Debemos destacar que la utilización de unacorrecta técnica de laboratorio, como así tambiénel empleo de moderna tecnología, nos permitiráoptimizar la labor.

Una vez realizado el encerado de la estructurasiguiendo los procedimientos descritos, debe recu-rrir al uso de una aleación correcta, en este senti-do le exigimos al material resistencia a la corrosióny biocompatibilidad, y para que esto se cumpla escondición importante la composición y la purezade los elementos empleados.

La aleación y la técnica de colado utilizada sonde la firma BEGO, siguiendo el protocolo sugeridopor esta firma.

Sabemos que este material forma sobre susuperficie una capa pasiva muy densa y de fuertepoder de adhesión, el cual es extremadamenteperdurable. Esta condición nos crea la resistencia ala corrosión buscada y por lo tanto un buen com-portamiento en un medio tan complejo como elbucal.

Como se ha descrito, en la técnica de enceradoes importante también el tratamiento que recibe laaleación para que el elemento generado en cerasea ahora biocompatible y con características físi-co-químicas aceptables.

No debemos sobrecalentar la aleación, por loque es importante la técnica con la cual fundimosel metal. Si tenemos en cuenta que normalmentese utiliza la llama de un soplete, correremos el ries-go de alterar la aleación, ya sea por la falta de con-trol exacto de la temperatura, una excesiva oxida-ción o también modificando las proporciones delos elementos que la constituyen. Es por eso queutilizamos un sistema de fusión del metal porinducción eléctrica que establece el momento justode colado. Gracias a un lector óptico que recono-ce en base a la cantidad de energía liberada por laaleación en estado líquido cuál será ese momentoexacto para el colado. Esto es individual para cadaaleación y está contemplado en el protocolo deprocedimientos de la máquina dirigida por ordena-dor.

Las aleaciones comúnmente utilizadas están cons-tituidas por elementos de distintos pesos atómicoscomo son el Ni 58.71, Co 58.93, Cr 51.99, Mo95.94, W 183.85, Si 28.08, Fe 55.84 y Ce 140.12. Espor eso que si pensamos en un procedimiento depaso del metal al cilindro por un medio centrífugopodemos ver alterada la proporción de los elemen-tos por una irregular distribución de los mismos, locual nos puede modificar las propiedades físico-quí-micas como también biológicas del material emplea-do. En este sentido la misma aparatología utilizadapara la fusión de la aleación nos permite generar uncolado por inyección al vacío, utilizando un crisolespecial en el que el material se distribuye unifor-memente hasta en las piezas más delgadas. Este pro-cedimiento se realiza, dependiendo de la aleación

Figura 22.



utilizada, en un medio de gas inerte constituido por90% de nitrógeno y 10% de hidrógeno.

Una vez obtenido el colado, continuamos conlos procedimientos de arenado, corte de bebede-ros y pulido de la estructura.

La primera comprobación del colado se realizapor medio de aerosoles para el control del ajustey pasividad. Todos los contactos que generen ten-sión, se eliminan con fresa de carburo tungsteno,siempre trabajando en el interior de los cilindros.Ya con el modelo montado en articulador y rela-cionado con el antagonista, vemos la libertad deespacios para las estructuras, ya planeadas conanterioridad (Figuras 23, 24 y 25).

Para la confección de la estructura de cobaltocromo, necesitamos contar con los conformadoresde cajas provistos por el sistema de barras. La ubi-

cación de los conformadores debe coincidir con lafutura ubicación de los nylons de retención.Debemos cortarlos de tal forma que asentadossobre la barra hagan tope en el modelo (hasta elreborde). Más tarde se conforma el asentamientosobre el reborde y se eliminan las zonas retentivascon cera de bloqueo. Este paso es de suma impor-tancia, dado que los conformadores dejan la formaexacta en la estructura para que el sistema deretención funcione correctamente. En caso contra-rio los nylons pueden no retener o desgastarseprematuramente (Figuras 26 y 27).

Con respecto al diseño de la estructura de cobal-to cromo, debemos tener en cuenta el patrón dereabsorción de la zona que estamos trabajando paraver la terminación periférica a elegir, dado que estadetermina las posibilidades de rebasado y ajuste en elfuturo. El hueso de la bóveda palatina es difícil quesufra grandes alteraciones, por el contrario en vesti-bular la reabsorción es más marcada, por ello sedecide terminar la estructura corta, para terminar enacrílico y brindarnos la posibilidad de futuros rebasa-dos de ajuste periférico del flanco. En palatino la ter-minación se diseña a filo de cuchillo en metal lo quemantiene al mínimo los volúmenes, que favorece elconfort del paciente. Si este caso fuese maxilar infe-rior el diseño se realiza similar que en vestibular delmaxilar superior en toda la terminación periférica.Una de las ventajas mas notables de este tipo deresolución protética, en relación con la cuarta moda-lidad, es el sellado periférico que logramos. Ello favo-rece notablemente el habla y evita el depósito de ali-mentos entre las estructuras y la mucosa.


Figura 25.


Casos clínicos

Una vez comprobada la estructura que poseenlas barras de retención en la que hemos buscadoun correcto asentamiento y pasividad, se proce-derá a la confección del esquelético que contendrálas bases acrílicas y los dientes.

Para la planificación de la estructura debemosutilizar el paralelígrafo que es el mismo que emple-amos como microfresador para la confección de labarra. En este caso no determinaremos un ecuadorprotésico por no tratarse de dientes, pero si debe-mos seguir la orientación de los pilares y las barraspara buscar el eje de inserción de la prótesis. Eneste caso utilizamos un paralelígrafo con bloqueoelectromagnético de sus articulaciones.

Tras fijar el modelo procedemos a bloquear laszonas retentivas con cera y recorremos la estructu-ra para eliminar los excesos dejando finos espesoresentre los elementos metálicos existentes y los queconfeccionaremos, como así también preparamoslas zonas que contendrán las cajas para alojar losataches y generamos el alivio correspondiente a laszonas de las bases con relación a la mucosa en unaseparación de aproximadamente 0,5 mm. Para elloutilizamos cera previamente calibrada.

Procederemos entonces a la duplicación delmodelo, podemos utilizar gelatinas reversibles o,como en este caso, siliconas de reticulado por adi-ción que reproduce el modelo con suma precisión.Para esto utilizamos un aparato de mezcladoautomático. Una vez llenada la cubeta de duplica-ción la colocamos en la cámara de presión a 4 barpara disminuir las posibles burbujas de aire duran-te 30 minutos, luego pasados otros 40 minutos se

retira el modelo y se rocía la silicona con una sus-tancia que quita el efecto hidrófobo, se seca y seproduce el vaciado en revestimiento el que prepa-raremos respetando las proporciones polvo-liqui-do del fabricante y con un espatulado al vacío. Elmodelo lo retiramos una vez pasados los 40 minu-tos y se seca en horno. Luego rociamos de formauniforme con una solución que nos brinda mejoradherencia a las ceras. A continuación sumergimosel modelo en endurecedor y lo volvemos a secar.El modelo está listo para el encerado del esquelé-tico utilizando ceras preformadas ya calibradas enespesor y técnica por goteo. Dado que una partede la estructura que cubre la zona de la barra y lascaja que alojarán los ataches es lisa se le agreganperlas de retención para el acrílico. Luego se colo-can los bebederos correspondientes y preparamospara el revestimiento que dejamos endurecer 10minutos con presión y otros 20 fuera de la cáma-ra. A continuación, procedemos al precalentadodel cilindro hasta alcanzar la temperatura de cola-do que generaremos por presión al vacío e induc-ción de alta frecuencia controlado por micropro-cesador como hemos descrito anteriormente(Figuras 28, 29 y 30).

Luego como todo aparato de cromo-cobaltorecibe el tratamiento de acabado, pulido y brilloconvencional previo a la colocación de las bases deacrílico y los dientes.

La colocación de las piezas protéticas sigue loslineamientos de la técnica de prótesis completa. Laorientación está dada por el rodete de siliconaobtenido en la etapa de diagnóstico y registros. La

Figura 27.Figura 26.



flexibilidad de esta modalidad protética en relacióncon la colocación de los dientes, nos permitemanejar el soporte labial y la estética sin inconve-nientes. Este paciente como muchos otros seencuentra en tratamiento con clorhexidina duran-te unos días, como se ve por la pigmentación sobresus piezas.

Concluida la etapa de prueba de estructuras,controles de oclusión y polimerización de la resinaacrílica, el paso a seguir es la soldadura en frío dela barra. Deben ser eliminados los puntos de ten-sión en el asentamiento de la barra con los pilares,para ello nos valemos de la ayuda de los aerosolespara comprobación de ajustes. El objetivo es evitarlas tensiones sobre los implantes, la barra debeasentar sin ejercer resistencia. Es conveniente, enel momento de soldar la barra a los pilares, aumen-

tar la superficie de contacto y la retención micro-mecánica. Esto mejora notablemente la adhesióndel cemento. Lo logramos con una piedra de dia-mante de grano grueso o una microarenadora. Laventaja de la primera es que es mayor la posibilidadde controlar la acción. Con la piedra de diamantepodemos delimitar exactamente la zona a generarrugosidad (Figuras 31 y 32), sobretodo en los pila-res, dado que la zona áspera debe quedar comple-tamente cubierta por el casquete de la barra. Encaso contrario genera una zona plausible de acu-mular mas rápidamente placa bacteriana. Coloca-mos los pilares en boca respetando el orden y laorientación del hexágono (Figura 33). La ubicacióndebe coincidir con la del modelo de trabajo. Mástarde llevamos cargada la barra con cemento deresina en el interior de los casquetes y la asenta-




Casos clínicos

mos sobre los pilares. Antes de polimerizar elcemento, retiramos los excesos con un cepillointerdental, y fotopolimerizamos según las indica-ciones del fabricante (Figura 34). Al utilizar cemen-tos de resina duales, debemos esperar la polimeri-zación de la resina no alcanzada por la luz halóge-na, antes de llevar los demás componentes proté-ticos. Instalamos la prótesis, hacemos controlesradiográficos y comprobamos los contactos enmáxima intercuspidación y en los trayectos excén-tricos (Figuras 35, 36, 37, 38, 39 y 40)5. Nivelamosel plano de oclusión inferior según lo proyectadoen el estudio de diagnóstico, agregando resinasobre las superficies oclusales desgastadas8. Másadelante, si fuese necesario, se pueden cambiar losmolares del aparato inferior. Si la aparatología pre-sente puede funcionar sin alterar la salud de los

tejidos de sostén manteniendo condiciones neuro-musculares aceptables, evitamos los cambios drás-ticos, pasando primero por etapas provisionales.

DISCUSIÓN

Este tipo de tratamiento nos permite devolver lafunción y estética (la superficie oclusal se compor-ta como una placa, hecho que independiza en granmedida la oclusión del soporte labial) sin perjuiciode la salud periimplantaria7. Los pasos técnicos sonsimples de resolver y el mantenimiento por partedel odontólogo y del paciente es más sencillo.Nuestro objetivo es simplificar el trabajo clínicopara lograr una odontología más segura y accesi-ble.







Figura 40.

AGRADECIMIENTOS

• Dr. Sergio Hugo Cacciacane Entre Ríos, direc-tor de la la Escuela Superior de Implantologíade Barcelona.

• Dr. Cristóbal Covatto, graduado del Masteren Implantología y Rehabilitación Oral de laEscuela Superior de Implantología de BuenosAires (Argentina).

Asesoramiento en técnica de laboratorio: • Téc. Sr. Ariel Gonzales• Téc. Sr. Diego Colombo• Téc. Sr. Jorge Mannella


Casos clínicos

1. Triplet RG, Melloni. Regeneración guiada e implantes den-tales endooseos. Int J Periodont Rest.dent 13;109-19.

2. Becker W, Becker BE. Diseños de colgajos para disminuir larecesión adyacente en la zona implantaria maxilar anterior.Estudio clinico. Int Journal of Oral and Maxilofacial Implants1996;11(1):46-54.

3. Binon PP. El efecto de la desadaptación del implante abut-ment hexagonalen la estabilidad de la unión con el torni-llo. Int Journal of Prosthodontics 1996;l9(2):149-66.

4. Bragger. Use of radiographs in evaluating succes, stabilityand failure in implant dentistry. Periodontology 2000;ISSN0906-6713.

5. Celleti R. Evaluación de implantes oseointegrados en oclu-sión funcional no axial con abutments angulados. Int JPeriodont Rest Dent 1995;15(6):563-73.

6. Lawrence P, Garetto PHD. Oseointegración: dinámica delhueso que rodea soporta los implantes de titanio. ImpDent 1995;4:235-43.

7. Mombelli A, Lang NP. The diagnosis and treatment of peri-implantitis. Periodontology 2000:ISSN0906-6713.

8. Hobo S, Takayama H. Oral rehabilitation. Clinical deter-mination for oclusion. Quintesence PCO 1997.

BIBLIOGRAFÍA

Casos clínicos


Periimplantitis inducida por una incorrecta planificación protésicaPeriimplantitis due to an incorrect protesis design

INTRODUCCIÓN

La paciente acude a la clínica con presenciade dolor e inflamación en la zona del 44 al46. Dicha zona está rehabilitada con tresimplantes de la casa Calciteck. En la explo-ración clínica hay presencia de un exudadopurulento a la presión y a nivel de las coro-nas metal cerámicas, fracturas de la cerá-mica en 46 y 45, y desgastes oclusales en44 y 45 (Figura 1).

Los implantes no presentaban movili-

dad. La construcción de la prótesis con-tenía un error de mayor importancia, elcual consistía en la utilización de agregadocerámico rosa en los cuellos para cubrirdefectos estéticos, que impedían unacorrecta higiene y facilitaban la acumula-ción bacteriana con su debida acción(Figuras 3, 4, 5, 6, 7, 8 y 9).

En la exploración radiográfica presenta-ba pérdida ósea en 44 y 45 (Figura 4). Laduración de la rehabilitación hasta la fechaera de dos años y medio (Figura 2).

Dr. Rodrigo Curi Farez

Odontólogo.Práctica privada

CORRESPONDENCIADr. Rodrigo Curi Farez

Av. Arquitecto Gilabert, 59 - 1º°BPedreguer (Alicante)

[email protected]

RESUMEN

Ningún tratamiento odontológico en implantología debe realizarse sin un correcto diagnóstico yplan de tratamiento. La colocación de implantes está afectada por la construcción protésica y unpaso incorrecto del plan de tratamiento puede conllevar problemas a largo plazo, como estapaciente al cabo de dos años y medio. La construcción protésica está íntimamente relacionadacon las posibilidades oclusivas, como así también las higiénicas.Palabras clave: Oseointegración. Traba mecánica. Injerto conectivo. Regeneración ósea guiada(R.O.G.). Armonía oclusal. Excéntricas. Membranas.

ABSTRACT

No odontological treatment in implantology should be without a correct diagnosis and treatmentplan. The placing of the implant is affected by desing of the prosthetic appliance. An incorrect stepin the treatment plan could lead to long-term problems, as shown in this clinical case after twoand half years the success of the prosthetic appliance is directly related to the occlusal, as will asto the hygienic conditions.Key words: Osseointegration. Mechanical locking. Gingival graft (connective tissue). Guide boneregeneration. Stable and equilibrate occlusion. Barrier membranes.


Periimplantitis inducida por una incorrecta planificación protésica

OBJETIVOS

Eliminación bacteriana, R.O.G. para recuperar eldaño de la lesión producida; eliminación de losimplantes afectados y colocación de dos implantes.Tras el estudio en articulador construiremos laprótesis adecuada y la estética se logrará con elmanejo de los tejidos duros y blandos.

TRATAMIENTO

En primer lugar, llevamos a cabo la extracción dela prótesis y limpieza bacteriana de los implantes.Para ello se utilizó un preparado antimicrobianode tetraciclina en polvo y gel de clorhexedina decolocación local y una terapia vía oral de penicilinay como antiinflamatorio ibuprofeno (Figura 10).

Transcurrido el tiempo de acción antimicrobia-na se realizó el tratamiento quirúrgico. Este con-sistía en eliminar el tejido de granulación, colocarrelleno oseo (bio-oss) y una membrana no reab-sosbible (gore-tex reforzada con titanio) y fijadacon pins, y la extracción de los implantes afectados(Figuras 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 y 18).

Dos meses más tarde por exposición, se extra-jo la membrana y se colocó un injerto conectivo enla zona de la exposición (Figuras 19, 20, 21 y 22).Transcurrido el tiempo de espera se colocaron dosimplantes Astra Tech en la zona afectada paramejorar los tejidos. Se añadió un relleno óseo yuna membrana no reabsorbible alrededor de losimplantes con un objetivo estético (Figuras 23, 24,25, 26, 27, 28, 29, 30, 31 y 32).

Posteriormente, al cabo de dos meses, se extra-jo la membrana y se colocaron los correspondien-

Figura 1. Figura 2. Figura 3.




Casos clínicos





tes pilares de cicatrización y se esperaron 15 díaspara comenzar la terapia protésica (Figura 33). Elprincipal problema radicaba en que la paciente noposeía una correcta guía anterior, y tras comentár-selo se negó a variar dicha guía.

Con todo esto, se decidió realizar una prótesiscon cúspides invertidas para facilitar el desplaza-

miento en excéntricas, principalmente en el ladode trabajo (Figura 34). Se realizaron troneras conpunto de contacto exactamente a 4 mm. de lacresta ósea (posición conocida por R.O.G.), y asíde esta manera conseguir regeneración papilar enun tiempo comprendido entre 6 y 18 meses(Figura 35).


Periimplantitis inducida por una incorrecta planificación protésica




DISCUSIÓN

Es muy importante el manejo de los tejidos paraobtener un resultado óptimo en la estructuraanatómica. La única forma de conseguirlo es tenersiempre presente la construcción de la futuraprótesis, la cual se ha realizado en un articulador,comprobado todas la excursiones mandibulares yposibilidades de mantenimiento higiénico. En losexámenes radiográficos se evalúan las posiblestécnicas regenerativas con la construcción de laprótesis siempre presente. Las técnicas de rege-neración seleccionadas deben permitir la comple-ta forma y función fisiológica que el defectorequiera.

Una problemática interesante radicaba en que silos implantes no poseían movilidad nos indicabaque los implantes estaban bien osteointegrados otraba mecánica suficiente. ¿Sería necesario extraer

los implantes? En la cirugía de R.O.G. se procedióa la limpieza de un implante y el otro se dejó decontrol. Se enviaron las muestras y el resultadonos indicaba que posiblemente no era necesarioextraer los implantes, ya que el de control presen-taba contaminación bacteriana anaeróbica (pricipal-mente) y el implante tratado sólo contenía unaconcentración bacteriana de niveles muy bajos(principalmente aeróbicas) (Figura 14).

COMENTARIO

Queda claro que lo correcto, desde un principio,es realizar un estudio completo y especificar a lapaciente que era necesario corregir la guía anterior.Toda rehabilitacón con implantes y tratamiento re-generativo no queda exento de una correcta ar-monía oclusal y muscular como así también articular.


Casos clínicos


Figura 34. Figura 35. Un año después

Alonso, Albertini, Bechelli. Oclusión y diagnóstico en rehabilita-ción oral. Ed. Panamericana, 2000.

Nevins M, Melloning JT. Implant therapy. Quintessence books,1998;2.

Nevins M, Melloning JT. Periodontal therapy. Quintessence,1998;1.

Lindhe J, Karring T, Lang NP. Periodontología clínica e implanto-logía odontológica. Ed. Panamericana, 2000.

Melloning JT, Nevins M, Sánchez R. Evaluación de las barrerasfísicas bioabsorbibles en la regeneración ósea guiadaparte I. Revista Internacional de Odontología Restauradora yPeriodoncia 1998;2(2):125-33.

Melloning JT, Nevins M, Sánchez R. Evaluación de las barrerasfísicas bioabsorbibles en la regeneración ósea guiadaparte II. Revista Internacional de Odontología Restauradora yPeriodoncia 19982(2):135-45.

Piattelli A, Scarano A, Piattelli M, Podda G. Lesiones implan-tarias periapicales: aspectos clícicos, histológicos e histo-químicos. Revista Internacional de Odontología Restauradoray Periodoncia 1998;2(2):177-82.

Bahat O, Fontanessi RV. Eficacia de la colocación de implan-tes tras el tratamiento con injertos óseos en la recons-trucción tridimensional de la zona posterior de los maxi-lares. Revista Internacional de Odontología Restauradora yPeriodoncia 2001;5(3):225-35.

Lytle JD. Revisión de la enfermedad oclusal. Parte I. RevistaInternacional de Odontología Restauradora y Periodoncia2001;5(3):269-75.

Lytle JD. Revisión de la enfermedad oclusal. Parte II. RevistaInternacional de Odontología Restauradora y Periodoncia2001;5(3):277-83.

Artzi Z, Nemcovsky CE, Tal H. Eficacia del mineral óseoporosos bovino en varios tipos de deficiencias óseas.Revista Internacional de Odontología Restauradora yPeriodoncia 2001;5(4):403-10.

Paolantonia M, Scarano A, Di placido G, Tumini V,D´Archivio D, Piattelli A. Cicatrización periodontal enseres humanos al utilizar hueso bovino anorgánico ymembrana de colágeno obtenida a partir de peritoneobovino. Revista Internacional de Odontología Restauradora yPeriodoncia 2001;5(5):513-22.

Buser D, Ingimarsson S, Dula K, Lussi A, Hirt HP, Belser UC.Estabilidad a largo plazo de implantes osteointegrados enhueso aumentado. Revista Internacional de OdontologíaRestauradora y Periodoncia 2002;6(2):113-20.

Magne P, Belser UC. Valoración de la forma y la corres-pondiente distribucion de tensiones en los dientes pos-teriores: estudio de elementos finitos basado en unanalisis de contactos no lineal. Revista Internacional deOdontología Restauradora y Periodoncia 2002;6(5):453-61.

Proussaefs P, Lozada J, Rohrer MD. Estudio clínico e histolo-gico de un injerto solapado en bloque combinado conparticulas autogenas y mineral bovino inorganico (bio-oss). Revista Internacional de Odontología Restauradora yPeriodoncia 2002;6(6):603-9.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Casos clínicos


Un éxito del trabajo multidisciplinarioA success of the multidisciplinary work

INTRODUCCIÓN

Los tratamientos multidisciplinarios debenser considerados como imprescindibles,no sólo en las grandes rehabilitaciones decasos complejos, sino también si quere-mos conseguir en nuestros tratamientosunos resultados acordes con las premisasde funcionalidad que determinan la oclu-sión.

En este artículo mostramos un caso deuna paciente a la que se le había fracturadoen los últimos 5 años en tres ocasiones laporcelana de su prótesis, obligando a laconfección de tres diferentes puentesmetalo-cerámicos, entre las piezas 4.4 y4.7, solucionando el problema por medio

de un fácil trabajo en equipo multidiscipli-nario.

PACIENTE Y MÉTODO

La paciente de 46 años de edad, había per-dido el 4.5 y el 4.6 por caries, habiéndosecerrado el espacio edéntulo mediante unpuente de metal-ceramica, que se desce-mentaba con facilidad, y se fracturaba muy amenudo, posiblemente por las parafuncio-nes debidas a una mordida cruzada a nivelde 1.3 (Figura 1).

En el método se combinó la ortodon-cia, utilizando arcos seccionales en lahemiarcada superior derecha, consiguien-

Dr. Manuel Zaragoza Peñalver1

Dra. Carmen Romero Cortés2

Dr. Manuel Zaragoza Lauber3

1Estomatólogo. Práctica Privada2Licenciada en Medicina y Cirugía

3Estudiante de Odontología

CORRESPONDENCIA

Dr. Manuel Zaragoza PeñalverAvda. Picasso, 61 bajos07014 Palma Mallorca

RESUMEN

Los tratamientos multidisciplinarios aplicados a este caso han permitido restablecer la estabilidadfuncional masticatoria en una paciente que presentaba mordida cruzada unilateral y parafunciónque le llevaron al fallo repetido de su prótesis metalo-cerámica. La combinación de implantologíay ortodoncia permitieron la correcta resolución del caso.Palabras clave: Multidisciplinario. Implantología. Prótesis. Ortodoncia

ABSTRACT

The multidisciplinary treatments applied to this case have allowed to restore the functional sta-bility in a patient who presented umilateral cross bite and parafunctions that produced the repe-ated failure of the metalo-ceramic protesis. The combination of implanthology and orthodonticsallowed the correct resolution of the case. Key words: Multidisciplinary. Implanthology. Orthodontics. Protesis


Un éxito del trabajo multidisciplinario

do en 9 meses el descruzamiento del canino, con-siguiendo una guía canina que nunca había existidoy haciendo desaparecer, en consecuencia, las para-funciones derivadas de la mordida cruzada (Figura2).

Figura 1. Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

A nivel implantológico, se utilizaron dos implan-tes en la zona edéntula, sobre los cuales se colo-caría posteriormente una nueva prótesis metalo-cerámica, restaurando así función y estética(Figuras 3 y 4).

Figura 5.


Casos clínicos

RESULTADOS

Revisado el caso a los cinco años, observamos queno ha existido recidiva a nivel ortodóncico, que lafunción se mantiene y que no ha habido cambiosoclusales que nos hagan temer por el futuro de laprótesis (Figura 5).

DISCUSIÓN

La posibilidad de tratamientos multidisciplina-rios nos permite una mayor predictibilidad en elresultado de nuestros tratamientos, ya que nos dala opción de restablecer ad integrum la funciónmasticatoria. En nuestro caso, la utilización de laortodoncia para descruzar el 1.3 nos proporcionóel equilibrio oclusal necesario para asegurar eléxito de nuestros implantes y posteriores prótesis.

ICOI


Simplificación en el traslado deinjertos óseos intraorales para el aumento de la cresta alveolarSimplified transfer of intraoral bone grafos in ridge-augmentation procedures

RESUMEN

El uso del hueso sinfiscal mandibular en la reconstrucción del hueso de defectos anteriores limi-tados es común. Este trabajo sugiere el uso de una plantilla para asegurar un tamaño exacto delinjerto. También se sugiere una técnica en la que el agujero del tornillo en el hueso injertado serealiza antes de la eliminación del lugar del donante. Estas modificaciones simplifican significativa-mente la transferencia de injertos de hueso en estos casos.Palabras clave: Injerto de mentón. Tornillos de fijación. Plantilla quirúrgica.

ABSTRACT

The use of mandibular symphyseal bone in bony reconstruction of limited anterior defects is com-mon. This communication suggests the use of a template to ensure accurate sizing of the graft. Atechnique is also suggested where the screw hole in the grafted bone is made prior to the remo-val from the donor site. These modifications greatly simplifly the transfer of bone grafts in thesecases.Key words: Chin graft. Fixation screws. Surgical template.

INTRODUCCIÓN

El primer factor que nos limita en la colo-cación de implantes es la disponibilidad dehueso. Dicha colocación requiere tanto unvolumen mínimo de hueso1,2, como la aten-ción a las consideraciones protésicas. Estaspueden dictar la necesidad de manipular eltejido óseo para conseguir la posición ópti-ma del implante.

El uso de hueso autólogo, juzgado comoel mejor material, está limitado por la mor-bilidad de la zona donante. La cresta ilíacada una cantidad suficiente, pero general-

Edwin Scher1

Simon Holmes2

1BDS. Práctica privadaProfesor clínico asociado.

Dpto. Prostodoncia.Facultad Odontología de Temple

University, Philadelphia2BDS. MB. Especialista

en cirugía oral y maxilofacial

Artículo extraído de la revistaImplant Dent 2203;12:113-15

Traducción:Antonio Fernández-Coppel, Jr.

CORRESPONDENCIAEdwin L.C. Scher, BDS

The Walpole Street Practice

16 Walpole StreetLondon SW3 4QP - England

[email protected]

mente requiere de una anestesia generalpara su obtención. Indicaciones comoimplantes de uno o dos dientes requierenpoca cantidad de hueso, y se realizan habi-tualmente con anestesia local. Estos casoshan llevado a la evolución de las zonasdonantes intraorales3,4, unido a la observa-ción de que el hueso intraoral parece reab-sorberse menos que el hueso extraoral5. Elmanejo y traslado del injerto puede sercomplejo, especialmente en el entorno delgabinete dental, y fueron estas las dificulta-des que conllevaron a un refinamiento deesta técnica.


Simplificación en el traslado de injertos óseos intraorales para el aumento de la cresta alveolar

ligeramente- contribuyen a una fijación adecuadaque asegura este firmemente a la zona receptora.

La zona donante se rellena con una mezcla dehueso desmineralizado y fosfatáto tricálcico antesdel cierre de tejidos blandos, como soporte para lareparación ósea y permitir la toma de un futuroinjerto de esta zona.

DISCUSIÓN

La colocación de implantes requiere una anchuraalveolar de aproximadamente 6 ó 7 mm. Patronesde reabsorción ósea unidos a demandas pros-todóncicas muchas veces requieren el uso de téc-nicas de aumento de volumen óseo. El hueso autó-logo es una fuente excelente de material, y en lazona anterior del maxilar los injertos mandibularesson muchas veces ideales. Las primeras publicacio-nes sobre el uso de hueso mandibular en la zonaanterior del maxilar fueron descritas en pacientes

MATERIAL Y MÉTODOS

La zona receptora se expone, y la forma del injer-to en onlay se traza usando un papel de aluminioestéril obtenido de un paquete de una radiografíaintraoral. Dicho papel es fácil de obtener y de seresterilizado. Se prepara la zona donante y se deli-nea el defecto quirúrgico usando la plantilla(Figuras 1, 2, 3, 4 y 5). Se hacen dos perforacionespara tornillo en el injerto, antes de su movilización,usando la plantilla como guía. El injerto se obtienecon una sierra de Frios (General Medical Equipment,UK). El injerto libre se traslada entonces y se colo-ca en la zona receptora. Mientras los dedos índicey pulgar del operador lo sujetan, es sencillo fresarlos agujeros pilotos con los agujeros hechos ante-riormente sobre el injerto como guía. Se usa a con-tinuación un destornillador para fijarlo; esto mini-miza el riesgo de mal alineamiento entre este y lazona receptora. Los diámetros de las perforacio-nes en dicho injerto -que han sido ensanchadas

Figura 1. Plantilla de hoja de aluminioobtenida sobre la zona quirúrgica.

Figura 3. Injerto liberado mostrando los dos orificios piloto.

Figura 2. Agujeros para los tornillos de fijación antes de la obtención del injerto. Seaprecia la división del injerto en dos trozos.

Figura 5. Zona donante con fosfato tricálcicoy hueso desmineralizado humano.

Figura 4. Injerto en onlay fijado al reborde(antes de fijar el segundo injerto).


ICOI

con alveolo hendido en los que es difícil la fijacióncon tornillos. Misch, et al. 3 informaron del uso detornillos de fijación de titanio para fijación de injer-tos de onlay en el maxilar. El principio de la fijacióncon tornillos, donde el diámetro del agujero sobreel onlay es mayor que el del alveolo, permite unaadaptación más cercana del injerto al reborde alve-olar. Esto se basa en la práctica de la cirugíaortopédica y maxilofacial. Dada la estructuramacroscópica de la cresta alveolar en esta zona, sumanejo debe ser delicado para evitar el sobreapre-tamiento y mal alineamiento del tornillo en el hueso-ambas pueden llevar a una fijación inferior-. Elempleo de la técnica del tornillo piloto permite alcirujano sujetar con precisión el injerto con sumano no dominante mientras utiliza el destornilla-dor cargado con su mano dominante. Así se consi-

gue una fijación más precisa del injerto. La repara-ción de la zona receptora no tiene habitualmentecomplicaciones, con consolidación del nuevoreborde -permitiendo la colocación de implantes- alos cuatro meses.

CONCLUSIÓN

El hueso de la sínfisis mandibular se emplea habi-tualmente en procedimientos de aumento de volu-men de la zona anterior del maxilar. La técnica des-crita en este artículo simplifica mucho su proceso deejecución. El uso de la plantilla asegura una correctamedición y ajuste de la zona receptora. La ventajaañadida del tornillo autorroscante permite unamejor adaptación del injerto a la zona receptora.

1. Leckholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation.In: Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, eds. TissueIntegrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry.Chicago: Quintessence Publ Co., 1985;199-209.

2. Misch CE. Divisions of avalaible bone in implant dentistry.Int J Oral Implantol 1990;7:9-17.

3. Misch CM, Misch CE, Resnik RR, et al. Reconstruction ofmaxillary alveolar defects with mandibular symphysisgrafts for dental implants: A preliminary proceduralreport. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:360-6.

4. Jensen J, Sindet-Pedersen S, Oliver AJ. Varying treatmentstrategies for reconstruction of maxillary atrophy withimplants: Results in 98 patients. J Oral Maxillofac Surg1994;52:210-6.

5. Sindet-Pedersen S, Enemark H. Reconstruction of alveo-lar clefts with mandibular or iliac crest bone grafts: Acomparative study. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:554-8.

BIBLIOGRAFÍA

Crónica de actos


Éxito rotundo del curso del Dr. Jovanovic organizado por SEI

El pasado 13 de septiembre la SociedadEspañola de Implantes organizó en Madridel curso "Reconstrucción tridimensionalde tejidos para optimizar la estética y fun-ción en implantes: un reto clínico y bioló-gico", impartido por el Dr. SaschaJovanovic.

En el auditorio Mapfre se congregaronmás de 200 asistentes venidos de todaEspaña y de fuera de nuestras fronterasque coincidieron en la altísima calidad deldictante y quedaron enormemente satisfe-chos por la brillante exposición.

Colaboraron en el evento las empresasAce Surgical, Centerpulse, ImportaciónDental, Inibsa, Klockner, Nobel Biocare yUeda Europa, cuya ayuda es siempreimprescindible y valorada.

El dictante fue presentado por la Dra.Morales Sánchez, presidenta de la SEI, y elDr. Fernández-Coppel García, coordina-dor del curso y a quien la presidenta de SEI

El Dr. Sascha Jovanovic, la Dra. Araceli Morales(Presidente de SEI) y el Dr. Antonio Fernández-Coppel(coordinador del curso) al finalizar el curso.

La Junta Directiva de SEI. De izquierda a derecha: Dr. Francisco Pina, Dr. Manuel Zaragoza, Dr. José Quijada, Dra. Inmaculada González Morán, Dr. Pedro Fernández-Palacios, Dr. Sascha Jovanovic, Dra. Araceli Morales, Dr. Antonio Fernández-Coppel, Dr. Juan Carlos Asurmendi, Dr. Antonio Bowen.


Crónica de actos

Perspectiva de la sala con el Dr. Jovanovic al fondo

agradeció de manera explícita su intervención,pues fue la amistad entre él y el Dr. Jovanovic loque permitió contar en nuestra sociedad con tanprestigioso colega.

Al finalizar el curso, se realizó un sorteo de unacaja de expansores, cedida por Klockner, cuyaagraciada fue la Dra. Conca Chiumella. Poste-riormente, se efectuó el sorteo de la devolución dedos inscripciones al curso. En esta ocasión, losafortunados fueron el Dr. Vara de la Fuente y elDr. Zaragoza Peñalver.

Toda la junta directiva, así como el presidente delcomité científico del próximo Congreso 2004, el Dr.Arano, estuvieron presentes, dando así fe de lanueva dinámica que rige el destino de SEI. Una voca-ción decidida de formación implantológica de altísi-mo nivel volcada con entusiasmo hacia todos los

miembros de la Sociedad. Asimismo, SEI está traba-jando y preparando futuras colaboraciones con elDr. Jovanovic para cursos presenciales y on-line.

Funeral en memoria del Dr. Emiliano Sada Moreno

El pasado 12 de septiembre se ofició en la madri-leña iglesia de San Fernando un funeral por eleterno descanso del Dr. Emiliano Sada Moreno.Con unas muy sentidas palabras, el párroco, D.Antonio Arroyo, evocó la figura no sólo profe-sional, sino también humana, de un hombre irre-petible en la escena implantológica española.Arroparon a su esposa Consuelo e hijos, Martay Javier, un gran número de amigos y compañe-ros que llenaron por completo el templo.Representantes oficiales del Colegio de la IRegión, prestigiosísimos profesionales y miem-bros destacados de otras sociedades científicas,quisieron acompañar a la SEI en este acto reli-gioso que tan sentidamente organizó en memo-ria del que fue no sólo su vicepresidente, sinouna figura esencial en los últimos años de la exis-tencia de la sociedad. Queremos remarcar aquílas condolencias recibidas por parte del ICOI(Internacional Congreso of Oral Implantologists),

que ha sentido muy sinceramente la desapariciónde quien fue su presidente electo para Europa.


Crónica de actos

El pasado 30 de octubre la Sociedad Española deImplantes quiso reunir a todas las casas comercialescon motivo de su congreso del próximo 2004. Enun ambiente de cordialidad y con una nutrida asis-tencia, se hizo la presentación de lo que será laorganización, un pequeño avance del planteamientocientífico y se mostró el funcionamiento de la webdiseñada específicamente para el congreso. La Dra. Morales Sánchez, presidenta de la SEI y pre-sidenta del Comité Organizador del Congreso,quiso agradecer con sus palabras la colaboración detoda la Junta Directiva en la preparación del que,esperamos, sea un congreso memorable. Por otrolado, quiso dejar patente el nuevo espíritu con elque SEI está afrontando su nueva etapa, la ilusión ylas ganas por continuar al frente de una de las socie-dades de implantología más antigua del mundo.Asimismo, manifestó el interés por mantener yensalzar una sociedad que abarca el largo procesodesde el primer contacto con el potencial pacientede implantes hasta el mantenimiento, siendo todo elproceso quirúrgico y protésico áreas que incumbena SEI. También hizo mención a la enorme labor quese está llevando a cabo en la sede de la Sociedad,tanto por parte del Secretario Técnico, MiguelÁngel Gutiérrez, como por parte de la Responsablede Comunicación, Yvonne López Balmaña.A continuación, el Dr. Arano, presidente delComité Científico del Congreso de 2004, agrade-ció a los compañeros de dicho comité su inestima-

ble colaboración en la confección de un programade alto nivel. Planteó, por otro lado, la estructurade temas por días, destacando el inicio del congre-so con un simposio PRP. Asimismo, coincidió conla Dra. Morales en destacar la estrecha colabora-ción que está habiendo entre ambos comités y lailusión con la que se está trabajando. Por otro lado,confirmó la asistencia de ponentes norteamerica-nos, europeos y españoles, junto a una nutrida par-ticipación latinoamericana.Cerró la presentación el Sr. Fortuny, directorgeneral de Softcongres (empresa responsable de laconfección de la web del congreso), con una deta-llada explicación sobre el planteamiento del diseñode la web. Destacó como uno de las principalesventajas la facilidad de navegación y la posibilidadde consultar, inscribirse y tener completa informa-ción de todo on-line.Tras finalizar la presentación, se ofreció a losnumerosos asistentes representantes de las casascomerciales un cocktail en el lucernario del hotelHesperia. Desde estas líneas, queremos agradecera todos los a asistentes el apoyo que nos brindaronacompañándonos en la presentación del que con-fiamos que sea un gran congreso. Próximamente todos los socios tendrán cumpli-da información respecto al Congreso de 2004y sus actividades.

Presentación del próximo congreso de SEI a las casas comerciales

editorial - sei – sociedad española de implantes | con ... · alveolar y el piso de las fosas...

Documents