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Rev Peru Med Exp Salud Publica 2002; 19 (4)


Editorial

INCORPORACIÓN DE NUEVOS CENTROS NACIONALESAL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

El Instituto Nacional de Salud del Perú es un organismo público descentralizado adscrito al sector salud, que desarrollay transfiere tecnología y conocimiento científico, normas técnicas y procedimientos de regulación en diversas áreas dela salud. Su creación data de 1896, cuando se le nombró como Instituto de Salud Pública (a cargo de la Municipalidadde Lima) aunque es en 1958 cuando recibe su actual denominación: Instituto Nacional de Salud (INS).

Cumpliendo con su rol nacional, el INS, bajo el lema “Investigar para proteger la salud”, viene implementando ydesarrollando actividades en diferentes áreas, como: salud pública, nutrición, producción de biológicos, control decalidad de alimentos, productos farmacéuticos y afines, contando con el respaldo de personal altamente capacitado ycompetitivo, con una concepción ética y humanista, buscando contribuir al desarrollo integral y sostenido del país. Paraello, el INS agrupa los siguientes órganos de línea (centros nacionales): El Centro Nacional de Salud Pública (CNSP), elCentro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN), el Centro Nacional de Productos Biológicos (CNPB), y elCentro Nacional de Control de Calidad (CNCC).

Como parte de estas funciones, a partir de enero de 2003, se han incorporado al INS dos nuevos centros nacionales: elCentro Nacional de Salud Intercultural (ex Instituto Nacional de Medicina Tradicional) y el Centro Nacional de SaludOcupacional y Protección del Ambiente para la Salud (fusión del ex Instituto Nacional de Salud Ocupacional y el exInstituto de Protección del Medio Ambiente). Con ello, el INS fortalece sus funciones y responsabilidades de trabajo enbeneficio de la salud del país.

El Centro Nacional de Salud Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud (CENSOPAS) tiene comofunción primordial el diagnóstico, prevención y el estudio de daños causados a la salud de las personas por las condicionesde trabajo a las que se enfrentan, y en sus ambientes laborales contra los riesgos resultantes de agentes que interactúanperjudicando a su salud. En tal sentido, tiene competencia en investigación, legislación y normas para salud ocupacionalen aspectos de medicina y psicología del trabajo, fisiología del trabajo, higiene y seguridad, toxicología y químicaocupacional.

Asimismo, el Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI), tiene como funciones la articulación de losconocimientos y prácticas de la medicina tradicional, la medicina alternativa y complementaria con la medicina académicaen el sistema nacional coordinado y descentralizado de salud, buscando contribuir a elevar el nivel de salud de lapoblación y la mejora de la calidad de vida. Para el logro de sus fines, desarrolla actividades de investigación científicay tecnológica, capacitación, difusión y promoción de programas de salud, así también desarrolla propuestas normativasy estratégicas de salud con enfoque intercultural. El CENSI es el ente encargado de elaborar el Herbario Nacional y laFarmacopea de Plantas Medicinales y afines, así como la promoción de los complementos de uso en salud para eldesarrollo alternativo y la implementación de un modelo de interculturalidad en salud que articule los diferentes sistemasmédicos tradicionales con la participación de los agentes de la medicina tradicional.

Con la incorporación de estos dos centros, se fortalecen las capacidades del INS, y nos compromete a seguir trabajandoen pro de lograr una institución sólida y líder en el ámbito nacional e internacional, así como de contribuir a una mejorcalidad de vida de nuestra población.

JefaturaInstituto Nacional de Salud

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INTRODUCCIÓN

El Dengue en la actualidad es una de las arbovirosishumana de mayor importancia en salud pública, resul-tando endémico en muchas regiones tropicales ysubtropicales del mundo1 -3. Anualmente, en el mundo,se reportan aproximadamente 50-100 millones de casosde dengue clásico (DC) y 250 000 a 500 000 casos dedengue hemorrágico (DH)4, constituyéndose esta enfer-medad en la principal causa de hospitalización y muerteentre los niños del sudeste de Asia5.

Dos quintas partes de la población mundial viven en áreasde riesgo para dengue, mayormente distribuidas en paí-ses en vías de desarrollo, donde la peligrosa combina-ción del abandono de condiciones ambientales, los

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DISTRIBUCIÓNGEOGRÁFICA DE LOS SEROTIPOS DEL

DENGUE EN EL PERÚ - AÑO 2001

Rosa Mostorino E1, Angel Rosas A2, Victoria Gutierrez P1, Elizabeth Anaya R1, Miguel Cobos Z1, María García M1.1 Centro Nacional de Salud Pública. Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2 Proyecto Vigía (MINSA/USAID). Ministerio de Salud. Lima, Perú.

factores climatológicos y los índices crecientes de po-breza, dificultan la erradicación del Aedes aegypti, queactúa como vector6.

Antes de 1981, el dengue y su forma más grave (el DH)estaban consideradas como un problema del continenteasiático que no amenazaba la región de las américas. Esteescenario cambió repentinamente como resultado, pri-mero, de la epidemia cubana de 1981 y luego con la se-gunda epidemia en 1990 en Venezuela, marcando clara-mente al dengue y al DH como enfermedad emergenteen las américas7.

En el Perú, los primeros casos de dengue en forma epi-démica fueron reportados en la amazonía (Iquitos,Pucallpa y Tarapoto) en 1990 (7 858 casos en total), ais-lándose el serotipo DEN-18. Desde entonces, el denguese ha extendido en el país desde el oriente hacia eloccidente y de norte a sur. En 1991, se notificaron

Correspondencia: Rosa Mostorino Elguera. Centro Nacional de SaludPública. Instituto Nacional de Salud.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.Telf.: (51-1) 431-1663 Fax: (51-1) 471-0179. E-mail: [email protected]

RESUMEN

Objetivos: Determinar la distribución geográfica de los serotipos del virus dengue en el Perú en el año 2001 e identificarlas manifestaciones clínicas asociadas a dichos serotipos a partir de las muestras que ingresaron al Instituto Nacional deSalud (INS) de Lima, Perú. Materiales y métodos: En este estudio transversal analítico se incluyó 236 pacientes cuyasmuestras sanguíneas resultaron confirmatorias de dengue por el método del aislamiento viral, realizado en el laboratoriode arbovirus y rickettsias durante el año 2001. Los datos clínicos de estos pacientes fueron extraídos de las fichasepidemiológicas enviadas por los establecimientos de salud en el ámbito nacional notificantes al INS. Resultados: Loscuatro serotipos del dengue estuvieron circulando en el Perú en el año 2001 (DEN-3 y DEN-4 recientemente identificados).La mayoría de los pacientes (76,7%) refirieron no haber tenido anteriormente dengue. Los pacientes con infección por elserotipo DEN-2 presentaron mayores síntomas y signos que aquellos infectados con DEN-1 y DEN-3; siendo este últimoserotipo el que produjo menor sintomatología en los pacientes. Conclusiones: Los cuatro serotipos del dengue estáncirculando en el país. El serotipo DEN-2 sería responsable de cuadros clínicos con mayor sintomatología o severidad.

Palabras clave: Dengue; Serotipos; Síntomas; Signos; Distribución; Infección primaria; Perú (fuente: BIREME).

SUMMARY

Objectives: To determine the geographic distribution of the serotypes of dengue virus in Peru in 2001 and to identify theclinical features associated to these serotypes from samples assessed at the National Institute of Health (NIH) in Lima,Perú. Materials and Methods: This analytical cross-sectional study included 236 patients with a confirmed diagnosis ofdengue, obtained by viral isolation in the Arbovirus and Rickettsias Laboratory during 2001. The clinical data of thesepatients was obtained from the epidemilogical formats sent by the health care services to the NIH. Results: The 4 dengueserotypes circulated in Peru during 2001 (DEN-3 and DEN-4 were recently identificated). Most of the patients (76,7%)reported that they did not have previous dengue infections.The patients with infections by DEN-2 serotype had moresymptoms and signs than the patients with DEN-1 and DEN-3.. Conclusions: The 4 dengue serotypes are currentlycirculating in Peru. DEN-2 serotype would be responsible of more severe clinical presentations.

Key words: Dengue; Serotypes; Symptoms; Signs; Distribution; Primary infection (source: BIREME)

TRABAJOS ORIGINALES

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epidemias en Tingo María y Chanchamayo; en 1992,en Tumbes; y en 1993; en Piura. En 1995 se pre-sentó el primer reporte de dengue 2 en nuestro paísdurante un brote ocurrido en Iquitos y Pucallpa yen 3 ciudades de la costa norte (Tumbes, Máncoray Los Órganos ) 9. Los resu l tados de l aná l i s i sfilogenético de la secuencia del DNA de este virusDEN-2, mostraron que las cepas tenían genotiposamericanos nativos, diferente de las cepas delsudeste asiático10.

En el año 2000, los casos de dengue clásico (DC)ascendieron a 5 55011 y el año 2001 se registró elmayor número de casos de DC en el Perú (23 304casos), reportándose importantes brotes epidémi-cos en los departamentos de la costa norte (Piura,La Libertad, Tumbes, Cajamarca y Lambayeque).Asimismo, en el año 2001, se registraron los pri-meros casos de DH, notificándose 250 casos y 3defunciones (Piura y Tumbes con 99,2% de casos)12.

Durante el año 2001, el Instituto Nacional de Salud(INS) recibió un total de 6 072 muestras proceden-tes de 16 departamentos del Perú, determinándo-se 1 593 casos positivos a dengue por serología(ELISA captura IgM), que representa 6,8% de loscasos reportados como probables en el mismo año.De éstos, en 236 muestras se realizó el aislamientoviral en cultivo celular13,14, lográndose identificar lacirculación de los cuatro serotipos del dengue enla costa norte del país: DEN-1, DEN-2, DEN-3 yDEN-4. Se identif icó además, por métodos desecuenciamiento genómico, la presencia de la va-riedad asiática del serotipo DEN-2 en muestras pro-cedentes de la macroregión norte y de casos im-portados de Lima11.

Con el propósito de ampliar el conocimiento sobreel comportamiento de esta arbovirosis en nuestropaís, se diseñó el presente estudio que tuvo porobjetivos determinar la distribución geográfica delos serotipos del virus dengue en el Perú en el año2001 e identificar las manifestaciones clínicas aso-ciadas a dichos serotipos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2001, elLaboratorio de Referencia Nacional de Arbovirusy Rickettsias del Instituto Nacional de Salud (INS)del Perú, como parte de los procedimientos parala vigilancia epidemiológica del dengue, recibióun total de 6 072 muestras procedentes de pacien-tes con diagnóstico probable de dengue de 16 de-partamentos del Perú, se efectuó el diagnósticoserológico por la técnica ELISA de captura IgM en1 593 (26,2%) pacientes. El método de aislamien-to viral en cult ivo celular y su t ipi f icación porinmunofluorescencia indirecta (IFI) fue realizado en236 (14,8%) pacientes. Para el presente estudiotransversal analítico se incluyó a estos 236 pacien-tes con diagnóstico confirmatorio de dengue poraislamiento viral.

RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN CL ÍN ICOEPIDEMIOLÓGICA

El diagnóstico probable de dengue clásico (DC)o dengue hemorrágico (DH) fue realizado en los di-versos establecimientos de salud del Perú, según loscriterios de vigilancia epidemiológica de esta enfer-medad2 . Según estos criterios, el caso probable deDC fue definido como aquel paciente con un cuadrofebril agudo con dos o más de las siguientes mani-festaciones: dolor de cabeza, dolor de ojos, dolorde articulaciones y dolores musculares. Y el casoprobable de DH debió cumplir con los cuatro crite-rios propuestos por la Organización Mundial de laSalud (OMS): fiebre, manifestaciones hemorrágicas,t romboc i topen ia (menor de 100 000/mm 3) yext ravasac ión de l p lasma por aumento de lapermeabilidad capilar.

Los profesionales de salud de cada estableci-m ien to , de acuerdo a l s i s tema de v ig i l anc iaepidemiológica del dengue, se encargaron de re-gistrar en una ficha epidemiológica: los datos ge-nerales de los pacientes que cumplieron con lasdefiniciones de casos probables para dengue, susantecedentes epidemiológicos, sus característi-cas clínicas y los tipos de muestras enviadas allaboratorio para su confirmación. Dichas fichasepidemiológicas no fueron idénticas en todos losestablecimientos; sin embargo, la información clí-nica y epidemiológica que la mayoría de ellas con-tenían fueron muy similares.

TOMA DE MUESTRAS, TRANSPORTE Y EXÁMENESDE LABORATORIO

Previo consentimiento informado, se extrajo decada paciente con diagnóstico probable de DC yDH, 5 a 10 mL de sangre por venopunción emplean-do tubos al vacío. Se separó el suero mediantecentrifugación (2000 rpm por 10 minutos) o pasiva-mente (retracción del coágulo), dejándolo reposara 4ºC de 4 a 6 horas, para finalmente decantar elsobrenadante y extraer alícuotas en viales debida-mente rotulados. Estos viales fueron enviados al la-boratorio de referencia regional de la jurisdiccióndel establecimiento, de donde fueron enviados alLaboratorio de Referencia Nacional de Arbovirus yRickettsias del INS para la confirmación del diag-nóstico, manteniendo una cadena de frío adecua-da. Dicha confirmación incluyó el aislamiento viraly la detección de anticuerpos antidengue.

El a is lamiento v i ra l fue real izado en todas lasmuestras de pacientes con diagnóstico probablede dengue que tenían un tiempo de enfermedadmenor de 5 días, usando líneas celulares C636. Enlas muestras que presentaron efecto citopático(ECP), se realizó la prueba de inmunofluorescenciai n d i re c t a ( I F I ) , l a c u a l m e d i a n t e e l u s o d eanticuerpos monoclonales detecta la presencia delvirus y la serotipificación del antígeno viral. Parala detección de anticuerpos antidengue se usó latécnica de ELISA: GAC-ELISA (que detecta Ig Gantidengue) y MAC-ELISA (Ig M antidengue).

Mostorino R. y col.

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Con exclusión de los pacientes con vacunaciónantiamarílica, basándose en los resultados del ais-lamiento viral y el GAC-ELISA, se definió para elanálisis de infección primaria, como aquel pacien-te con aislamiento viral positivo y GAC-ELISA ne-gativo, y como infección anterior o secundaria aquelpaciente con aislamiento viral positivo y GAC-ELISApositivo.

ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN DE LOS PACIEN-TES CON DIAGNÓSTICO CONFIRMATORIO DEDENGUE POR AISLAMIENTO VIRAL

Los datos registrados en las fichas epidemiológicasde los pacientes con diagnóstico confirmatorio de den-gue por aislamiento viral (236 en total) con sus respecti-vos resultados de la serotipificación del virus fueron in-gresados a una base de datos previamente diseñada. Losresultados fueron expresados en frecuencias absolutasy relativas. Mediante análisis bivariado a través de prue-bas no paramétricas (Chi-cuadrado, test de Fisher,Kruskal Wallis, según correspondía) se evaluó la existen-cia de asociación entre los serotipos aislados y las varia-bles clínicas registradas en la ficha epidemiológica, con-siderándose un p menor de 0,05 como significativo. Enel procesamiento y análisis de los datos se utilizó el pa-

quete estadístico SPSS 10,0 para Windows.

RESULTADOS

En la Tabla Nº 1 se describen los datos generales delos 236 pacientes con diagnóstico confirmatorio de den-gue por aislamiento viral realizado en el INS durante elaño 2001. El sexo femenino fue ligeramente más frecuen-te (52,1%). La edad media fue 31,06 ± 16,4 años, con pre-dominio de los sujetos entre los 20 y 39 años. Sólo 17(7,2%), del total de pacientes incluídos, refirieron haberrecibido la vacuna antiamarílica. 32 (13,6%) habían viaja-do fuera de su departamento en los últimos 10 días y 6(2,6%) refirieron haber tenido dengue anteriormente.

Cajamarca fue el departamento (de 14 en total) que tuvola mayor cantidad de casos confirmados por el aislamien-to viral (29,7%), seguido por Ucayali (17,4%), Piura (13,1%),La Libertad (8,9%) y Lambayeque (8,1%). Lima (12 ca-sos), Ancash (3 casos) e Ica (1 caso) también reportaroncasos de dengue confirmados por aislamiento viral. Sinembargo, estos 3 últimos departamentos fueron finalmentecatalogados como casos importados que migraron deáreas con problema de dengue. La Figura Nº1 muestra ladistribución geográfica de los serotipos del dengue.

Dengue en el Perú 2001

Tabla Nº 1. Distribución geográfica y datos generales de los pacientes con diagnóstico confirmatoriode dengue

Frecuencia Porcentaje (%)Departamento que reportó los casos Cajamarca 70 29,7

Ucayali 41 17,4Piura 31 13,1La Libertad 21 8,9Lambayeque 19 8,1Lima* 12 5,1Tumbes 11 4,7Huánuco 6 2,5Loreto 5 2,1San Martín 4 1,7Amazonas 3 1,3Ancash* 3 1,3Junín 3 1,3Ica* 1 0,4Ignorado 6 2,5

Sexo Femenino 123 52,1Masculino 113 47,9

Edad (años) < 5 3 1,35-14 29 12,315-19 27 11,420-29 65 27,530-39 44 18,640-49 28 11,950-59 21 8,960 ó > 14 5,9Ignorado 5 2,1

Vacuna antiamarílica No 162 68,6Sí 17 7,2Ignorado 57 24,2

Viaje en los últimos 10 días No 174 73,7Sí 32 13,6Ignorado 30 12,7

Dengue anteriormente No 204 86,4Sí 6 2,6Ignorado 26 11,0

* En estos departamentos los casos fueron reportados como importados.

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Figura Nº 1. Distribución geográfica del virus dengue, Perú - 2001

De 236 pacientes con diagnóstico confirmatorio de den-gue por aislamiento viral, 235 fueron reportados como ca-sos probables de DC y sólo uno (0,4%) fue reportado comocaso probable de DH, cumpliendo con los cuatro criteriosestablecidos por el sistema de vigilancia nacional. La TablaNº 2 presenta las características clínicas del total de pa-cientes incluidos en el estudio. Los síntomas más frecuen-tes fueron cefalea (95,3%), dolor de cuerpo (72,0%), dolorretro-ocular (70,8%), escalofríos (67,4%), dolor articular(66,9%) y dolor de huesos (50,8%). Otros síntomas y sig-nos encontrados fueron: nauseas (38,1%), dolor abdomi-nal (33,1%), dolor de garganta (26,3%), tos (22,5%), con-gestión nasal (17,4%) y rash maculopapular (17,4%). Sólose encontró algún tipo de manifestación hemorrágica en19 (8,1%) pacientes y permeabilidad vascular alterada en24 (10,2%) pacientes; 22 (9,3%) con petequias, 13 (5,5%)

con prueba de lazo positiva y 4 (1,7%) con equimosis. Nohubo diferencias en el cuadro clínico entre varones y muje-res; sin embargo, se encontró diferencias según la edad en

algunos síntomas y signos. Así, los sujetos mayores o iguala 15 años tuvieron mayor probabilidad de tener dolor dehuesos (p = 0,037), escalofríos (p = 0,019) y rash (p = 0,022)que aquellos menores de 15 años.

La Tabla Nº 3 presenta los resultados de otras pruebasdiagnósticas realizadas en las muestras séricas con aisla-miento viral positivo. Se encontró presencia de anticuerposIgG (mediante el GAC-ELISA) en 22 muestras (9,3%) ypresencia de IgM (mediante el MAC-ELISA) en 7 muestras(3,0%). Los serotipos identificados mediante lainmunofluorescencia indirecta (IFI) en los aislamientosvirales en cultivos celulares fueron: DEN-1 en 130 (55,1%)muestras, DEN-2 en 48 (20,3%), DEN-3 en 56 (23,7%) yDEN-4 en 2 (0,8%).

Tabla Nº 2. Manifestaciones clínicas de los pacientes conaislamiento viral positivo de dengue (en primera muestra)

Manifestación clínica Frecuencia Porcentaje (%)Fiebre 236 100,0Cefalea 225 95,3Dolor de cuerpo 170 72,0Dolor retro-ocular 167 70,8Escalofríos 159 67,4Dolor articular 158 66,9Dolor de huesos 120 50,8Nauseas 90 38,1Dolor abdominal 78 33,1Dolor de garganta 62 26,3Tos 53 22,5Congestión nasal 41 17,4Rash 41 17,4Inapetencia 35 14,8Diarrea 31 13,1Permeabilidad vascular 24 10,2alterada en generalPetequias 22 9,3Algún sangrado 19 8,1Dolor de espalda 15 6,4Prueba de Lazo (+) 13 5,5Mialgias 12 5,1Ictericia 5 2,1Equimosis 4 1,7

Mostorino R. y col.

Tabla Nº 3. Resultados del GAC-ELISA, MAC-ELISA y serotipificación del virus Dengue (en primeramuestra)

Frecuencia Porcentaje (%)IgG ELISA Positivo 22 9,3

Negativo 184 78,0No se realizó 30 12,7

IgM ELISA Positivo 7 3,0Negativo 2 0,8No concluyente 80 33,9No se realizó 147 62,3

Aislamiento viral (serotipo) DEN-1 130 55,1DEN-2 48 20,3DEN-3 56 23,7DEN-4 2 0,8

Total 236 100,0

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Con la finalidad de lograr una aproximación al porcentajede infecciones primarias de dengue, se excluyeron delanálisis los 17 pacientes que refirieron haber recibido lavacuna antiamarílica, ya que dicha vacuna produce reac-ción cruzada inmunológica humoral contra los flavivirus, yreacción cruzada con pruebas serológicas para el diag-nóstico del dengue como el GAC-ELISA. En la Tabla Nº 4se muestran los resultados de esta prueba GAC-ELISAsegún serotipo viral aislado. La mayoría de pacientes(76,7%) no tuvo presencia de anticuerpos Ig G contra eldengue, señalando a la infección recientemente diagnos-ticada por el aislamiento viral como primaria, quedandopendiente la prueba de neutralización por reducción enplacas (PRNT) que determina la clasificación de las infec-ciones por dengue. Según serotipo, el estimado de infec-ciones primarias fue: 83,6% (102/122) para DEN-1, 88,6%(39/44) para DEN-2, 50,0% (26/52) para DEN-3 y 100,0%(1/1) para DEN-4.

La Tabla Nº 5 describe las manifestaciones clínicas delos pacientes con aislamiento viral positivo según resul-tado del GAC-ELISA, excluyendo también a los pacien-tes que refirieron vacunación antiamarílica. La mayoríade síntomas y signos reportados en los pacientes IgG

negativos (infección primaria) y en aquellos IgG positivos(infección anterior) no difirieron; sin embargo, los pacien-tes con infección anterior por el virus dengue tuvieronmayor proporción de mialgias (p = 0,042) y dolor de es-palda (p = 0,046).

Las manifestaciones clínicas de los pacientes según elserotipo identificado son presentadas en la Tabla Nº 6.Excluyendo del análisis a los pacientes con serotipo DEN-4 por su escaso número, se encontraron algunasdiferencias en el cuadro clínico presentado según elserotipo identificado. La proporción de pacientes con dolorde cuerpo (p < 0,001), dolor retro-ocular (p < 0,001),escalofríos (p = 0,001) y dolor de garganta (p = 0,001) fuemayor en los pacientes con DEN-1 y DEN-2 que en aquelloscon DEN-3. La proporción de pacientes con rash dérmicofue mayor en aquellos con DEN-1 que en aquellos conDEN-2 y DEN-3 (p = 0,027). La proporción de pacientescon dolor de huesos (p < 0,001), congestión nasal (p =0,04), inapetencia (p = 0,008) y prueba de lazo positiva (p= 0,021) fue mayor en los sujetos con DEN-2 que enaquellos con DEN-1 y DEN-3.


Tabla Nº 4. Resultados del GAC-ELISA según serotipo del virus aislado (con exclusión de los pacientesque recibieron la vacuna antiamarílica)

IgG ElisaPositivo Negativo No se realizó

n % n % n %SEROTIPO DENGUE DEN-1 12 9,8 102 83,6 8 6,6

DEN-2 5 11,4 39 88,6 0 0,0DEN-3 4 7,7 26 50,0 22 42,3DEN-4 0 0,0 1 100,0 0 0,0

Total 21 9,6 168 76,7 30 13,7

Tabla Nº 5. Manifestaciones clínicas de los pacientes aislamiento viral positivosegún resultado del GAC-ELISA

Ig G negativo Ig G positivo(n=168) (n=21)

n % n % pCefalea 159 94,6 20 95,2 NSDolor de cuerpo 134 79,8 14 66,7 NSDolor retrocular 130 77,4 15 71,4 NSEscalofríos 112 66,7 11 52,4 NSDolor articular 107 63,7 12 57,1 NSDolor de huesos 97 57,7 7 33,3 NSNauseas 67 39,9 8 38,1 NSDolor abdominal 56 33,3 6 28,6 NSDolor de garganta 52 31,0 6 28,6 NSTos 40 23,8 5 23,8 NSCongestión nasal 30 17,9 5 23,8 NSRash 31 18,5 2 9,5 NSInapetencia 29 17,3 4 19,0 NSDiarrea 23 13,7 2 9,5 NSPermeabilidad vascular alterada 19 11,3 3 14,3 NSPetequias 17 10,1 3 14,3 NSAlgún sangrado 14 8,3 3 14,3 NSDolor de espalda 9 5,4 4 19,0 0,042Prueba de Lazo (+) 13 7,7 0 0,0 NSMialgias 5 3,0 3 14,3 0,046Ictericia 4 2,4 1 4,8 *Equimosis 4 2,4 0 0,0 *

* Tamaño muestral pequeño para establecer diferencias estadísticas.

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El número de síntomas y signos presentado por lospacientes fue similar en los pacientes con presencia deanticuerpos IgG negativo (infección primaria) y aquelloscon IgG positivo (infección anterior). Excluyendo lospacientes con serotipo DEN-4, se encontró diferencia

significativa en el número de síntomas o signospresentados según el serotipo identificado (Tabla Nº 7):los pacientes con DEN-3 tuvieron menor frecuencia desíntomas que aquellos con DEN-1 y DEN-2 (p < 0,001).

DISCUSIÓN

Durante el año 2001, el Instituto Nacional de Salud (INS)confirmó el diagnóstico de dengue por aislamiento viralde 236 pacientes. Dichos pacientes fueron de todas lasedades con predominio del grupo etáreo entre los 20 y 39años, señalando la importancia de esta enfermedad enpoblación joven adulta. El grupo menor de 14 añosrepresentó 13,6%, porcentaje menor al encontrado enotros países del Asia, en donde son los niños los másafectados por esta enfermedad5.

Sólo 7,2% de estos pacientes refirieron haber recibido lavacuna antiamarílica, porcentaje bajo al considerar que lamayoría de ellos provienen de zonas consideradas enriesgo para fiebre amarilla. Aunque, el número de casosreportados por fiebre amarilla en nuestro país ha

disminuido en los últimos años (2000 y 2001)16,17 despuésde las epidemias presentadas durante el periodo de 1985-1995 y en el año 1998, el riesgo de brotes por estaenfermedad altamente letal persiste sobre todo en zonasde selva alta con alta migración por fines laborales. Portanto, su control requiere de estrategias multisectoriales,siendo una de éstas y quizás la más importante elincrementar la cobertura de vacunación.

Del total de 236 pacientes con diagnóstico confirmatoriode dengue por aislamiento viral, alrededor de 10,0%presentó algún tipo de hemorragia o alteración de lapermeabilidad vascular; sin embargo, sólo uno (0,4%) fuereportado como caso probable de dengue hemorrágico.Este bajo porcentaje podría ser explicado por la rigurosidad

Mostorino R. y col.

Tabla Nº6. Manifestaciones clínicas de los pacientes con aislamiento viral positivo según serotipo encontrado

DEN-1 DEN-2 DEN-3(n=130) (n=48) (n=56)

n % n % n % p †

Cefalea 126 96,9 45 93,8 52 92,9 NSDolor de cuerpo 113 86,9 39 81,3 17 30,4 < 0,001 ‡

Dolor retro-ocular 112 86,2 36 75,0 18 32,1 < 0,001 ‡

Escalofríos 99 76,2 32 66,7 27 48,2 0,001 ‡

Dolor articular 90 69,2 27 56,3 39 69,6 NSDolor de huesos 65 50,0 36 75,0 19 33,9 < 0,001 ‡

Nauseas 50 38,5 22 45,8 18 32,1 NSDolor abdominal 41 31,5 15 31,3 21 37,5 NSDolor de garganta 45 34,6 11 22,9 5 8 ,9 0,001 ‡

Tos 33 25,4 12 25,0 8 14,3 NSCongestión nasal 19 14,6 16 33,3 6 10,7 0,04 ‡Rash 30 23,1 7 14,6 4 7,1 0,027 ‡

Inapetencia 21 16,2 12 25,0 2 3,6 0,008 ‡

Diarrea 15 11,5 6 12,5 9 16,1 NSPermeabilidad vascular alterada en general 16 12,3 5 10,4 3 5,4 NSPetequias 15 11,5 5 10,4 2 3,6 NSAlgún sangrado 13 10,0 5 10,4 1 1,8 NSDolor de espalda 12 9,2 3 6,3 0 0,0 NSPrueba de lazo (+) 7 5,4 6 12,5 0 0,0 0,021 ‡

Mialgias 3 2,3 1 2,1 8 14,3 *Ictericia 3 2,3 2 4,2 0 0,0 *Equimosis 2 1,5 1 2,1 1 1,8 ** Tamaño muestral demasiado pequeño para establecer diferencias estadísticas.† p encontrado al comparar los síntomas excluyendo a dos pacientes con aislamiento del virus del dengue serotipo 4.‡ p significativo en la comparación del síntoma o signo entre los pacientes con aislamiento de los serotipos DEN-1, DEN-2 y DEN-3.NS: No significativo.

Tabla Nº 7. Número de síntomas y signos presentados por los pacientes según serotipo identificadoen el aislamiento viral

1 a 4 síntomas Más de 4 síntomaso signos o signos

n % n %SEROTIPO DENGUE DEN-1 18 13,8 112 86,2

DEN-2 8 16,7 40 83,3DEN-3 * 32 57,1 24 42,9

Total 59 25,0 177 75,0

* p>0.001 al comparar el número de síntomas o signos presentados según serotipo, excluyendo el grupo con aislamientodel serotipo 4.

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de los criterios recomendados por la OMS para eldiagnóstico de caso probable de DH, que involucranexámenes de laboratorio adicionales (plaquetas, ecografíao radiografías) que no podrían ser realizados en muchosde los establecimientos reportantes. Por otro lado, debidoa éste único caso de DH, en el artículo no se estableceuna diferenciación entre las formas clínicas del dengue.

La literatura reporta al dengue como una enfermedad deespectro clínico variable, pudiendo presentarse infeccionesasintomáticas e inaparentes, cuadros clásicos leves yseveros, y cuadros hemorrágicos ocasionalmente fatales,dependiendo del ambiente epidemiológico en el cual elvirus específico circula en un vector adecuado y en unapoblación susceptible18. Las manifestaciones clínicas deldengue presentadas por los pacientes confirmadosvirológicamente por el INS en el 2001, son similares a lasencontradas en las descripciones clínicas de los brotesocurridos en Cuba19, Puerto Rico20, Brasil21 y en Iquitos –Perú (1990)8 y en la mayoría de revisiones de estaenfermedad1,22-24; con cuadros caracterizados por unavariedad de signos y síntomas inespecíficos conpredominio de fiebre, cefalea, dolores osteo-mioarticularesy dolores retroculares. Sin embargo, el rash maculopapulardescrito frecuentemente en las epidemias de dengue (sobretodo en niños)25,26 no alcanzó un alto porcentaje depresentación dentro de nuestros pacientes.

Las manifestaciones hemorrágicas predominantes de lospacientes confirmados como dengue a través delaislamiento viral fueron las petequias, aunque con unporcentaje de presentación bajo (9,3%). Otrasmanifestaciones hemorrágicas menos frecuentes fueronel sangrado de mucosas (8,2%) y la prueba de lazopositiva (5,5%). Estudios realizados durante las epidemiasde dengue en Centroamérica (Nicaragua y Cuba) reportana la prueba de lazo positiva como la manifestaciónhemorrágica más frecuente 25,27-29, mayor aún en niños 27.

Aunque la mayoría de síntomas y signos no mostrarondiferencias en su presentación según grupos etáreos, seencontró que los sujetos con edades mayores o igualesa 15 años tuvieron mayor probabilidad de tener dolor dehuesos, escalofríos y rash que aquellos menores de 15años. Numerosos estudios han señalado que la mayoríade infecciones por dengue en niños cursa con cuadrosclínicos asintomáticos o leves, caracterizados sólo porfiebre indiferenciada asociada o no al rash, mientras queson los adultos quienes tienden más a desarrollar cuadrosmás sintomáticos y típicos de dengue caracterizados porfiebre alta, cefalea intensa, mialgias, artralgias, doloresretro-oculares y rash maculopapular22,30-32.

No encontramos diferencias entre ambos grupos etáreosrespecto a manifestaciones hemorrágicas como la pruebade lazo, petequias, equimosis o presencia de algúnsangrado. Estudios realizados en Tailandia y otros paísesdel continente asiático han reportado un mayor riesgo decuadros hemorrágicos de dengue en niños33,34, sugiriendoque eso se debe quizás a una mayor permeabilidad vascularcon respecto a los adultos35. En América, sin embargo, ladistribución por edad del DH es diferente, observándose enbrotes de Cuba, Venezuela, Brasil y Puerto Rico, donde laenfermedad ocurre en todas las edades, aunque conmayores casos fatales en los niños36-38.

La identificación de serotipos mediante la inmuno-fluorescencia en los aislamientos virales, confirmó lacirculación de los cuatro serotipos del dengue en nuestropaís en el año 2001 (Figura Nº1). El DEN-1 fue el primerserotipo descrito en el Perú, siendo reportado por primeravez en un brote de dengue en Iquitos en 19908.Posteriormente, el INS lo ha encontrado circulando enMadre de Dios (Tambopata 1992), Huánuco, Junín, SanMartín y Tumbes (1994), Piura (1997), Loreto (1998), Ucayali(1999) y La Libertad (2000)39. En el año 2001, el DEN-1 fueprobablemente el causante de la mayoría de infeccionespor el virus dengue en el Perú, siendo encontrado en 11departamentos: 9 de los cuales ya habían reportado casosen años anteriores y 2 (Lambayeque y Amazonas) seríanlos dos nuevos departamentos afectados por este serotipoen el 2001.

DEN-2 fue reportado por primera vez en un brote ocurridoen Iquitos, Pucallpa y en 3 ciudades de la costa norte(Tumbes, Máncora y Los Órganos) en 1995 por Watts ycol9. Luego, el INS lo identificó por primera vez enAmazonas, Cajamarca, San Martín y Huánuco (en 1996) yen Junín (en el 2000)41. En el año 2001, se ha encontradoal DEN-2 circulando en 8 departamentos, 2 de los cualestendrían el DEN-2 por primera vez (Lambayeque y LaLibertad).

DEN-4 ha estado circulando en el continente americanoconjuntamente con DEN-1 y DEN-2 durante más de unadécada40, en cambio, DEN-3 ha sido reportado como unareintroducción en Centroamérica hace 8 años,expandiéndose al Caribe y Sudamérica produciendoepidemias de DC y DH41. En el Perú no existen reportesanteriores documentados de la circulación de los serotiposDEN-3 y DEN-4, por lo que es posible que el 2001 sea elaño de la introducción de estos nuevos serotipos a nuestropaís. DEN-3 estaría circulando por los departamentos deUcayali (mayor cantidad de pacientes), Piura, Tumbes yCajamarca; y DEN-4 por los departamentos de Loreto yPiura. Es importante precisar que esta distribucióngeográfica está basada en los resultados del aislamientoviral de las muestras que llegaron al Instituto Nacional deSalud para la confirmación de la enfermedad.

Varias hipótesis han tratado de explicar la patogenia de laseveridad del dengue y dengue hemorrágico. Rosen,planteó que los casos más severos y aquellos que llegabanal síndrome de shock por dengue eran debidos a laexistencia de cepas muy virulentas, no tomando en cuentalos aspectos inmunológicos de la infección42. Hammon,sugirió en 1973, la probabilidad de que exista más de unvirus asociado con el dengue, que agrava el cuadro de laenfermedad43. En Cuba, en las epidemias de los años 1981y 1997 se halló al virus de influenza, sin embargo, estevirus por sí solo no aclaró la agravación del proceso.Halstead en 197044,45, planteó la teoría más aceptada sobrela patogénesis del dengue en la actualidad. Su teoríasecuencial sostiene que las personas que ya fueronafectadas por un serotipo de dengue y tienen anticuerposcontra él (inmunidad de por vida), al sufrir una nuevainfección por otro serotipo viral llevaría a la formación deinmunocomplejos con el virus infectante desencadenandouna enfermedad de mayor severidad. Las personas queviven en áreas endémicas de dengue podrían ser infectadascon tres o cuatro serotipos del dengue durante toda su


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vida. Según esta teoría, las infecciones secundarias seríanel principal factor de riesgo para la severidad de laenfermedad y el desarrollo de DH46-48.

En una parte de nuestro análisis se excluyó a los pacientesque recibieron la vacuna antiamarílica con la finalidad delograr una estimación del porcentaje de infeccionesprimarias o anteriores de dengue ya que dicha vacunaproduce reacción inmunológica humoral contra flavivirus,y reacción cruzada con pruebas serológicas para eldiagnóstico del dengue. La detección de anticuerpos IgGantidengue a través de la prueba GAC-ELISA, identificóque 9,6% (21/219) pacientes probablemente habían tenidodengue anteriormente (infección anterior). Este porcentajepodría ser considerado bajo; sin embargo, la existenciade los cuatro serotipos en el país, el conocimiento de suextensión a nuevos departamentos y la dispersión yexpansión geográfica del vector (Aedes aegypti) señalaríanel grave riesgo de aparición de nuevas infecciones tantoprimarias como secundarias, terciarias o cuaternarias.

El análisis de las manifestaciones clínicas (no hemorrágicasy hemorrágicas) de las infecciones primarias y secundariasno mostró mayor diferencia, a excepción de dos síntomas:dolor de espalda y mialgias, los cuales fueron encontradosen mayor proporción en aquellos con infeccionessecundarias. Aunque el número de pacientes conaislamiento sólo representa una pequeña parte no al azardel total de los pacientes con dengue en el Perú, es posibleque en nuestro medio, los cuadros clínicos de infeccionesprimarias y secundarias sean similares, no existiendo lapredisposición a una mayor sintomatología, signología,severidad o manifestaciones hemorrágicas en un pacienteque adquiere el dengue por segunda, tercera o cuarta vez.Por tanto, es posible que la teoría secuencial 46,47 noexplique exclusivamente los cuadros clínicos de dengueque se presentan en nuestro país, debiendo analizarse laenfermedad de una manera más integral, considerandootros factores relacionados al virus mismo y al huésped.Esta hipótesis integral de la patogénesis del dengue clásicoy hemorrágico fue señalada por primera vez en 198749,tomando en cuenta las experiencias internacionales ycubanas en dengue hemorrágico, y señala que laintersección de tres grandes grupos de factores (virales,del huésped y epidemiológicos), determinarían laocurrencia de casos severos y hemorrágicos de laenfermedad del dengue.

El análisis de las manifestaciones clínicas de los pacientessegún el serotipo identificado mostró hallazgosimportantes. La mayor cantidad de diferenciassignificativas del DEN-2 respecto a los otros serotipos y lamayor proporción de pacientes con lazo positivo(manifestación hemorrágica más frecuentementeencontrada en la mayoría de epidemias) con DEN-2,señalaría a este serotipo como el de mayor sintomatologíay/o severidad en el Perú independientemente de lacondición de infección primaria y secundaria.

Pocos estudios han evaluado diferencias entre los cuadrosclínicos según los serotipos. El estudio realizado en PuertoRico en 622 muestras séricas con confirmación virológicano encontró diferencias22; sin embargo, otros estudios hanseñalado al DEN-2 como el serotipo causante de cuadrosmás sintomáticos, severos y con mayor predisposición a

manifestaciones hemorrágicas50,51. Además, debe tomarseen consideración que la biología molecular ha identificadodos genotipos principales en este serotipo: el genotipoasiático del DEN-2 que ha sido relacionado con la mayoríade epidemias de DH en el sudeste de Asia y en América(Cuba, en 1981)52, y el genotipo americano, de menorvirulencia, que no ha llegado a producir casos de fiebrehemorrágica en infecciones secundarias53. El DEN-2genotipo americano está presente en el Perú desde 199510,y el genotipo asiático ha sido identificado a finales del año2000, existiendo la posibilidad de un incremento de casosde DH en nuestro país, ante condiciones epidemiológicaspropicias y huéspedes susceptibles.

Nuestros pacientes con dengue serotipo DEN-3, ademásde tener en general un menor número de manifestacionesclínicas que aquellos con DEN-1 y DEN-2, presentaron enmenor proporción dolor de cuerpo, dolor retro-ocular,escalofríos y dolor de garganta; sugiriendo que en nuestromedio los pacientes infectados con el serotipo DEN-3tendrían mayor probabilidad de presentar cuadros clínicosinaparentes, indiferenciados y de menor severidad queaquellos infectados por DEN-2 ó DEN-1. Este hallazgo noconcuerda con las experiencias de los países asiáticos, endonde en años recientes DEN-3 ha incrementado sucirculación asociándose a casos de DH en países que nohabían tenido esta enfermedad previamente54 oincrementado en aquellos que sí los habían tenido55. Al igualque en DEN-2, en DEN-3 se han identificado genotiposespecíficos relacionados con una mayor severidad (mayorvirulencia) de la enfermedad43, siendo necesaria suidentificación a fin de comprender la patogenia de laenfermedad producida por este serotipo en nuestro país.

Consideramos importante la información clínica presentadaen nuestro estudio; sin embargo, se debe tomar en cuentalas limitaciones de ésta para una mejor interpretación delos resultados. La primera limitación estaría relacionadacon la calidad de la información clínica, dado que se basóen la recolección de datos clínicos procedentes de lasfichas epidemiológicas que los establecimientos enviaronal INS, no existiendo control estricto de su calidad. Lasegunda limitación, estaría dada por la imposibilidad degeneralizar los resultados a todos los pacientes condiagnóstico de dengue, ya que nuestro trabajo se basó enel estudio de las características clínicas de un grupoespecífico de pacientes con dengue (aquellos condiagnóstico confirmatorio de dengue por aislamiento viralen el INS en el año 2001), siendo paso previo para éste elenvío de las muestras de los pacientes con diagnósticoprobable de dengue del establecimiento notificante al INS.

A través del presente trabajo damos a conocer lacirculación de los cuatro serotipos en el país y su extensióna nuevos departamentos en el año 2001, lo cual aunado ala dispersión y expansión geográfica del vector (Aedesaegypti), la alteración de las variables climatológicas(fenómeno de El Niño), las inadecuadas condiciones desaneamiento ambiental de las zonas de riesgo y lascaracterísticas socio-culturales de la población, colocaríanal país en una situación de gran vulnerabilidad para laaparición de epidemias de dengue y dengue hemorrágicoen los próximos 2 años, siendo necesario establecer unefectivo plan de acción para la prevención y control deesta enfermedad en nuestro país.

Mostorino R. y col.

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Mostorino R. y col.

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INTRODUCCIÓN

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), el usoracional de los antimicrobianos consiste en asegurar que“los pacientes reciban la medicación adecuada para susnecesidades clínicas en la dosis individual requerida, porun periodo adecuado y al más bajo costo para ellos y sucomunidad”1. Si bien esto puede salvar muchas vidas, elhacerlo de una manera irracional no sólo encarece losservicios de salud sino que eleva la frecuencia de apariciónde efectos adversos, así como las interacciones entredrogas, sin dejar de lado la posibilidad de selección decepas bacterianas resistentes a dichos fármacos.

Los antimicrobianos forman parte de la familia de fármacos

USO Y PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS ANTIMICROBIANOS ENEL HOSPITAL DE APOYO DE LA MERCED – PERÚ

Fernando Maldonado C1, Fernando Llanos-Zavalaga2, Julio Mayca P2.1 Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.2 Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.

más comúnmente prescritos en el mundo. En países envías de desarrollo, a diferencia de los países desarrollados,los relativamente altos niveles de disponibilidad y consumode antimicrobianos han conducido a un aumentodesproporcionado de la incidencia del uso inapropiado deestos fármacos2. Estudios recientes revelan que losprofesionales de la salud generalmente prescribenantimicrobianos en exceso, ya sea por exigencia de losmismos pacientes, por carecer del tiempo adecuado paradiscutir con los pacientes acerca de lo innecesarios queson estos fármacos en ciertas circunstancias o porpreocupación acerca de la certeza de su impresióndiagnóstica3.

El aumento en las tasas de resistencia bacteriana no es unfenómeno reciente, por lo que se plantea en la actualidadla discusión sobre la capacidad de los nuevosantimicrobianos para combatir efectivamente a losmicroorganismos. Aunque éstos sólo estarán disponibles

Correspondencia: Julio Mayca Pérez. Oficina General de Investigación yTransferencia Tecnológica. Instituto Nacional de Salud.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.Telf.: (511)471-9920 Anexo 175.E-mail: [email protected]

RESUMEN

Objetivos: Evaluar las características de la prescripción y uso de antimicrobianos durante las primeras 24 horas dehospitalización en pacientes internados en el Hospital de Apoyo de La Merced (Junín, Perú). Materiales y métodos: Serealizó un estudio transversal prospectivo que incluyó a los pacientes internados durante el mes de diciembre de 2001. Laevaluación de la calidad de la prescripción fue realizada independientemente por dos médicos especialistas en infectología,contrastándose, además, con el United States Pharmacopeal Drugs Information (USP-DI). Se estimaron las frecuenciasabsolutas y relativas de las variables del estudio. Resultados: Se incluyeron 105 pacientes y sus respectivas historiasclínicas, correspondiendo 70,0 % a pacientes internados en servicios quirúrgicos. En los pacientes hospitalizados laProporción de Prescripción Antimicrobiana (PPA) fue 80,9%. El fármaco más utilizado con fines terapéuticos fue lagentamicina, mientras que las cefalosporinas conformaron la primera opción profiláctica. En 50,6% de las prescripciones,la elección del fármaco, sólo o en asociación, fue la adecuada. La indicación antimicrobiana profiláctica fue más frecuenteen los servicios quirúrgicos. Conclusiones: Consideramos que la PPA en el Hospital de Apoyo de La Merced es elevaday se encuentra sobre los niveles reportados nacional e internacionalmente, aunque las diferentes metodologías limitan lacomparación. Por otro lado, la proporción de prescripciones inadecuadas tanto para la selección de agentes antimicrobianos,como para la dosis, intervalo y vía de administración, se encuentran dentro de los rangos descritos en países semejantes,no existiendo sustento microbiológico para orientar los tratamientos indicados.Palabras clave: Agentes Antiinfecciosos; Prescripción de Medicamentos; Primera prescripción/tendencias; Perú (fuente:BIREME).

SUMMARY

Objectives: To assess antibiotic use and prescription characteristics during the first 24 hours in patients hospitalized atthe Hospital de Apoyo La Merced. (Junín, Perú). Materials and methods: This descriptive cross-sectional study includedpatients hospitalized during December 2001.Two ID physicians assessed independently the quality of the prescription;resulting data was compared to the United States Pharmacopeal Drugs Information (USP-DI) standards. Absolute andrelative frequencies of the study variables were determined. Results: 105 patientes and their clinical records were includedin the research, 70,0% were impatients at surgical facilities. The rate of Antibiotic Prescription in hospitalized patienteswas 80,9%. The most frequently drug used for therapeutical purposes was gentamicyn, whereas cephalosporins were thefirst prophylactic option. The selection of the drug, alone or in combination, was correct in 50,6% of the prescriptions.Prophylactic prescription of antibiotics was more frequent in surgical services. Conclusions: We consider that the Proportionof Antibiotic Prescriptions in the Hospital de Apoyo La Merced, is high and it surpasses the nationally and internationallyreported rates, although the different methodologies used limit its comparison. On the other hand, the proportion ofinadequate antibiotic prescriptions falls within the levels expected for developing countries.

Key words: Anti-infective Agents; Prescription; Drugs; First Prescription/trends (source: BIREME)

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en algunos años, la calidad de la prescripción se vuelvecrucial para preservar la efectividad de los fármacosantimicrobianos disponibles. Si bien el médico no es elúnico actor implicado, ya que también lo son otrosprofesionales de la salud, su rol es fundamental paramejorar la situación actual.

Entre los factores que condicionan una prescripcióninadecuada, se observa que la formación médica depregrado da prioridad al desarrollo de las capacidadesdiagnósticas de sus estudiantes antes que las del manejoterapéutico2. Se encuentra además, la presión ejercidasobre el médico al momento de prescribir, ya sea por laindustria farmacéutica como por el paciente y susfamiliares, quienes por mayor acceso a la informacióndesde la aparición de la internet, están al tanto detratamientos innovadores. Por otro lado, la calidad de laprescripción también se ve afectada por las condicionesde trabajo en las que se desenvuelve el médico, como elbreve tiempo que se dispone para cada paciente2,4.

En el Perú, los pocos estudios prospectivos realizados paraevaluar las características de la prescripción hospitalariade antimicrobianos, indican en la mayoría de los casosque la prevalencia de prescripción de antimicrobianos enla población hospitalaria supera el 50,0%4-8, encontrándoseesta cifra por encima de los valores reportadosinternacionalmente (20,0 - 40,0%)9,10. Por tanto, teniendocomo base el protocolo sobre la Prescripción, uso yreacciones adversas a los antimicrobianos en pacienteshospitalizados, realizado por el Ministerio de Salud del Perú(MINSA)11, el presente estudio pretende evaluar laprescripción de antimicrobianos en la población depacientes internados en el Hospital de Apoyo de LaMerced, brindando información acerca del uso deantimicrobianos en la práctica hospitalaria de dichaprovincia.


El presente es un estudio transversal, prospectivo, quecomprende a todos los pacientes que ingresaron a losdiferentes servicios de hospitalización: cirugía (cirugíageneral y traumatología), medicina, pediatría (incluidosrecién nacidos), ginecología y obstetricia del Hospital deApoyo de La Merced, provincia de Chanchamayo,departamento de Junín, durante el periodo del estudio(diciembre 2001).

La información de cada paciente incluido, fue recolectadadentro de las 24 horas a la fecha de hospitalización,registrándose los datos sobre la prescripción y uso de

antibióticos correspondientes a dicho periodo. Estainformación fue consignada en un formulario similar aldiseñado por el MINSA en el protocolo mencionado11. Encaso de que el paciente hospitalizado no hubiese recibidotratamiento antibiótico sólo se consignó en el formulariolos datos de filiación, los cuales sirvieron para determinarposteriormente la proporción de prescripción (PPA) y usode antimicrobianos.

La fuente básica para la recolección de los datos sobrela prescripción de antibióticos fue la historia clínica,mientras que para la recolección de los datos sobre eluso de antibióticos fue el kardex de enfermería.

La evaluación de la calidad de la prescripción fuerealizada, de manera independiente, por dos médicosinfectólogos con amplia experiencia en atención médicay docencia. En los casos en que no hubo concordanciaentre los infectólogos en cuanto al uso del antibiótico,dosis, intervalo y vía de administración adecuada, seconsideró un tercer evaluador para definir el resultado.Además, los investigadores contrastaron la informaciónobtenida de los evaluadores con los estándaresestablecidos en el United States Pharmacopeal DrugsInformation (USP-DI)12.

La información obtenida fue introducida en una base dedatos elaborada en el programa Microsoft Excel, luegofue analizada utilizando el mismo programa, determinandolas frecuencias absolutas y relativas de las variables delestudio.

RESULTADOS

El estudio incluyó 105 pacientes y la evaluación de susrespectivas historias clínicas, 57,1% de ellos fueronmujeres. El rango de edad osciló entre los recién nacidosy los 82 años. Se encontró que 70,0% estuvieronhospitalizados en los servicios de cirugía, traumatología ygineco-obstetricia (servicios quirúrgicos), mientras que30% estuvieron en los servicios de medicina y pediatría(servicios no quirúrgicos).

Durante los 20 días de estudio, la PPA en general fue de80,9% (Tabla Nº 1). 72,9% de pacientes que recibieronprescripción antimicrobiana se encontraban hospitalizadosen servicios quirúrgicos, donde fue más elevada la PPA.Los antimicrobianos fueron indicados de maneraprofiláctica en 18,8% de los casos, mientras que tuvieronfines terapéuticos en 81,2%. La proporción de indicacionesprofilácticas fue mayor en los servicios quirúrgicos que enlos médicos (Tabla Nº 2).

Tabla Nº 1. Frecuencia de prescripción de antimicrobianos

Frecuencia Porcentaje TotalNo uso de antimicrobianos 20 19,0% 19,0%Uso de antimicrobianos 1 Droga 40 38,1% 80,9%

2 Drogas 43 40,9%3 Drogas 2 1,9%

Total 105 100,0% 100,0%

Maldonado F. y col.

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En general, los grupos de antimicrobianos másfrecuentemente utilizados fueron los aminoglicósidos(37,1%) y las penicilinas (28,6%). En relación aantimicrobianos prescritos con fines terapéuticos seencontró que la gentamicina ocupaba el primer lugar,

seguido del cloramfenicol; mientras que para finesprofilácticos, las cefalosporinas fueron las másfrecuentemente prescritas (Tabla Nº 3). El promedio deprescripción de antimicrobianos por paciente hospitalizadofue 1,27 (Tabla Nº 4).

Tabla Nº 3. Frecuencia de prescripción de antimicrobianos según moléculas

Antibiótico Frecuenciaterapéutica Frecuencia profiláctica Total PorcentajeAminoglicósidos 36 3 39 37,1% Gentamicina 35 3 Amikacina 1 0Penicilinas 28 2 30 28,6% Penicilina G 16 1 Ampicilina 9 1 Oxacilina 3 0Cloramfenicol 26 2 28 26,7%Cefalosporinas 12 8 20 19,1% 1ra Generación 3 7 Cefalotina 0 4 Cefazolina 3 3 2da Generación 2 0 Cefuroxime 2 0 3ra Generación 7 1 Ceftriaxona 7 1Quinolonas 3 4 7 6,7% Ciprofloxacino 2 4 Levofloxacino 1 0Clindamicina 4 0 4 3,8%Metronidazol 2 0 2 1,9%Furazolidona 1 0 1 0,9%Azitromicina 1 0 1 0,9%Macrodantina 1 0 1 0,9%

Cloroquina 1 0 1 0,9%Total 115 19 134* 105 (100,0%)

*Algunos pacientes fueron prescritos con más de un antimicrobiano.

Tabla Nº 4. Cuadro comparativo de los indicadores de prescripción en hospitales nacionales

Indicadores HLM HSB HMA MDL HALProp. de prescripción de ATB 80,9% 59,8% 63,4% 51,4% 45,6%ATB por paciente000000000000000000000000001,27000000001,1000000001,30000000001,68000000000,77Prop. ATB sólo con sustento clínico 100,0% 57,1% 79,9% 67,2% 78,3%Prop. ATB con sustento microbiológico * 30,1% 22,4% 10,1% 21,7%Prop. ATB en dosis adecuada 95,5% 88,7% 95,9% 94,1% 95,7%Prop. ATB en intervalo adecuado 81,3% 89,5% 95,5% 97,5% 93,4%Prop. ATB en vía adecuada 100,0% 98,5% 100,0% 98,3% 97,8%* No se cuenta con un dato exacto referente al sustento microbiológico en este hospital, ya que como se menciona en el texto

sólo se realizan cultivos de BK y orina.

HLM: Hospital de Apoyo de La Merced (Junín, Perú).HSB: Hospital Sergio Bernales (Lima, Perú).HMA: Hospital María Auxiliadora (Lima, Perú).MDL: Maternidad de Lima (Lima, Perú).HAL: Hospital Arzobispo Loayza (Lima, Perú).

Antimicrobianos en Hospital de La Merced - Perú

Tabla Nº 2. Frecuencia de prescripción de antimicrobianos según servicios

Uso de antimicrobianos por serviciosNo usa Usa Total PPA

Profiláctico Terapéutico(18,8%) (81,2%)

Servicios de Medicina Medicina 3 0 9 12 75,0%Pediatría 5 1 13 19 73,7%

Servicios Quirúrgicos Cirugía * 4 4 31 39 89,7%Ginecología 8 11 16 35 77,1%

Total 20 16 69 105 80,9%

* Incluye los servicios de cirugía general y traumatología

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Las infecciones de piel, mucosas y partes blandas com-prendieron la primera indicación para el uso deantimicrobianos (Tabla Nº 5). Al evaluar la vía de adminis-tración de los antimicrobianos se encontró que el uso másfrecuente fue la vía endovenosa (85,8%), seguida de la víaoral (12,7%).

Luego de la evaluación de la calidad de prescripción seencontró 50,6% de prescripciones antimicrobianas

DISCUSIÓN

Desde que la FDA (Food and Drug Administration)aprobó la aparición de versiones genéricas de drogas“pioneras“ en 1984, la accesibilidad a la mayoría de lasdrogas prescritas en el mercado ha aumentado para laspersonas de bajos recursos. En contraparte, el incrementode las tasas de resistencia bacteriana a losantimicrobianos conforma una de las mayores amena-zas. Esto, sumado a las dudas sobre la calidad de losmedicamentos de presentación genérica (principalmen-te por su bajo costo), limita la accesibilidad de estos me-dicamentos en la población más necesitada.

Si bien no existe un acuerdo internacional acerca del ni-vel máximo aceptado para la PPA en un lugar determina-do, se sabe que éste depende directamente de los pa-trones de morbilidad y de las características de las polí-ticas de salud de cada localidad13. Mientras que la litera-tura internacional reporta diferentes PPA que varían en-tre 35,0% y 60,0%14,15, en nuestro estudio hallamos queesta fue de 80,9%. Al comparar este hallazgo con otrosestudios nacionales5,8, encontramos que dicha cifra su-pera a las observadas anteriormente. Cabe resaltar lasdificultades de dicha comparación, ya que en los otrosestudios no se enfocó la evaluación a las primeras 24horas de internamiento, sino que eligieron días-cama enforma aleatoria, sin tomar en cuenta el día de interna-miento, por lo cual, se puede asumir que cierta propor-ción de pacientes pudo haber sido incluida luego de fi-nalizar su tratamiento. Otro factor importante a conside-rar es la alta prevalencia de patología quirúrgica en dichocentro (70,0% de los pacientes incluidos).

Las cifras encontradas para los usos profiláctico y tera-péutico de los antimicrobianos, se aproximan a las en-contradas en los hospitales Arzobispo Loayza5 y SergioBernales8, en Lima. Es importante señalar que si bien enla mayoría de los casos la elección de un antimicrobianocomo agente profiláctico fue la correcta, en 4 casos elantimicrobiano elegido no se trató del fármaco de prime-ra línea, lo cual nos muestra la necesidad de implantarguías de manejo para estandarizar el tratamiento.

Al ordenar la información obtenida por familias deantimicrobianos y su frecuencia de uso, encontramos queen primer lugar aparecen los aminoglicósidos y, en se-gundo lugar las penicilinas. Estos resultados distan delos encontrados en el Hospital Arzobispo Loayza5, endonde las cefalosporinas y quinolonas correspondían ala primera y segunda opción, respectivamente. Esta dis-paridad podría explicarse por las diferentes tasas de re-sistencia y patologías encontradas en cada lugar. Sinembargo, como ambos estudios reportan, la comproba-ción microbiológica (con cultivos) en estos dos hospita-les es muy baja o inexistente, por lo que la elección delantimicrobiano se realizó en la mayoría de los casos demanera empírica.

En cuanto a la indicación terapéutica de losantimicrobianos, se halló que la más frecuente fue la co-rrespondiente a infecciones de piel, mucosas y partesblandas (30,5%), encontrando en segundo lugar a las in-fecciones del tracto gastrointestinal y de las vías biliares(20,8%). A diferencia de lo informado por Zetola5, quienobservó que las infecciones de las vías urinarias ocupa-ban el segundo lugar dentro de las indicaciones para usode antimicrobianos, encontramos que en el Hospital deApoyo de La Merced ocupan el sexto lugar con 4,2%.Este bajo porcentaje contrasta con el esperado para lapoblación general, significando probablemente que lospacientes están recibiendo tratamiento ambulatoriamenteo que se está subdiagnosticando esta patología.

En cuanto a la vía de elección para la administración delos antimicrobianos, se encontró que la preferida fue la víaendovenosa, seguida por la vía oral. La importancia deesto radica en que al elegir esta vía no sólo se encarece

Tabla Nº 5. Frecuencia de prescripción de antimicrobianos según lugar de infección

Indicación terapéutica Frecuencia PorcentajeInfección de piel, mucosas y partes blandas 22 30,5%Infección del sistema nervioso central 2 2,8%Infección de vías urinarias 3 4,2%Infección de vías respiratorias 7 9,7%Infección gastrointestinal y de vías biliares 15 20,8%Síndrome febril / sepsis 12 16,7%Infección genital 11 15,3%Total 72 100,0%

Maldonado F. y col.

(monoterapia y combinación) adecuadas (Tabla Nº 6). Conrelación a las indicaciones para la administración del me-dicamento, éstas se realizaron correctamente en cuantoa la dosis empleada (95,5%), intervalo de uso (81,3%) yvía de administración elegida (100,0%) (Tabla Nº 4). Fi-nalmente, respecto a la comprobación microbiológica dela sospecha clínica, es importante señalar que el Hospi-tal de Apoyo de La Merced realiza únicamente urocultivosy cultivos de BK.

Tabla Nº 6. Calificación de la selección de antimicrobianossegún diagnóstico

Frecuencia PorcentajeCombinación adecuada 30 35,3%Monoterapia adecuada 13 15,3%Combinación inadecuada 15 17,6%Monoterapia inadecuada 27 31,8%Total 85 100,0%

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el tratamiento de cada paciente, por la mayor cantidadde insumos necesarios, sino que se añade un factor deriesgo más al dejar una puerta abierta para nuevas infec-ciones.

Según la OMS el uso inadecuado de los medicamentostiene las siguientes características: a) prescripción enexceso (cuando se prescriben y no son necesarias), b)omisión de la prescripción (cuando son necesarias y nose prescriben), c) dosis inadecuada (en exceso o defec-to), d) duración inapropiada (tratamientos prolongados omuy cortos), e) selección inadecuada (cuando no hayconcordancia entre la etiología y el espectro de coberturade la droga), f) gasto innecesario (cuando se seleccionandrogas nuevas y caras existiendo drogas más antiguas,baratas y clínicamente efectivas), y g) riesgo innecesario(al elegir las vías endovenosa o intramuscular cuando lavía oral es la adecuada)2. En nuestro estudio, la evaluaciónde la calidad de prescripción antimicrobiana según los cri-terios a, b y e antes descritos, muestran que 50,6% de lasprescripciones fueron adecuadas, correspondiendo 15,3%a monoterapia y 35,3% a combinaciones de fármacos. Estorefleja 49,4% de prescripciones inadecuadas, que si biense encuentra debajo del 65,0% informado en reportesinternacionales9-11,13-16 sigue siendo un porcentaje elevado.Esta cifra podría explicarse por la ausencia de protocolosde manejo para las patologías más frecuentes, dentro decada servicio del hospital.

Por otro lado, el Hospital de La Merced no es un hospitaldocente, es decir, no cuenta con médicos residentes ycontrariamente a lo que se podría pensar no son los mé-dicos en formación (médicos residentes) los que en lamayoría de los casos realizan prescripciones inadecua-das. Un estudio reciente reportó que, por el contrario,son los médicos con “experiencia” los que más lasrealizan y que conforme el médico avanza en su forma-ción, sus habilidades para una correcta prescripción sevan alterando17. Otro factor importante a considerar esque en 29,5% de los casos hubo discrepancia entre losevaluadores al momento de decidir la calificación de laprescripción, siendo necesario en estos casos un tercerevaluador para definir el resultado. La importancia de esteúltimo punto radica en las dificultades de la calificaciónen sí, ya que a pesar de tratarse de profesionales de lamisma especialidad y con experiencias similares, presen-tan discrepancias en cuanto a las calificaciones otorga-das, lo cual nos sugiere que en estos casos el prescriptororiginal no se encontraba del todo errado.

El presente estudio confirma a los antimicrobianos comofármacos de prescripción frecuente en el Hospital de Apo-yo de La Merced, detectándose una proporción elevadade indicaciones inadecuadas en los tratamientos con es-tos fármacos. De allí la necesidad de introducir medidasadministrativas y educativas que permitan modificar y me-jorar de forma eficaz los patrones de prescripciónantimicrobiana.

AGRADECIMIENTOS

A todo el personal que labora en el Hospital de Apoyo La Mer-ced (Chanchamayo, Junín), y de manera especial al Dr. HéctorÁlvarez Sacio, por el apoyo brindado para la realización del pre-sente estudio.

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Antimicrobianos en Hospital de La Merced - Perú

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INTRODUCCIÓN

La enfermedad diarreica aguda (EDA), principalmenteinfecciosa, constituye un problema de salud pública enel Perú debido a su alto costo económico, social y fami-liar; siendo una de las principales causas de morbilidad ymortalidad en la niñez, especialmente en menores de dosaños1. En el año 2001 se registraron 496 032 casos deEDA acuosa y 59 312 de disentería en niños menores decinco años2.

La prevalencia de diarrea es mayor en niños de 6 a 11

INFECCIÓN POR Campylobacter Y Shigella COMO CAUSA DE DIARREAAGUDA ACUOSA EN NIÑOS MENORES DE DOS AÑOS

EN EL DISTRITO DE LA VICTORIA, LIMA – PERÚ*

María Perales D1, Máximo Camiña2, Carmen Quiñones3

1 Unidad de Epidemiología, Hospital de Emergencias Pediátricas, Lima, Perú.2 Departamento de Laboratorio Clínico, Hospital de Emergencias Pediátricas, Lima, Perú.3 Seguro Integral de Salud. Hospital de Emergencias Pediátricas, Lima, Perú.

meses de edad, periodo que coincide con laincorporación de la alimentación complementaria; luegode este periodo la prevalencia se reduce progre-sivamente3. Esta variación con la edad debe ser tomadaen cuenta, ya que episodios de diarrea a repetición enel primer año de vida pueden deteriorar el estadonutricional y causar graves secuelas4, 5.

Las especies de Campylobacter son las causantes másfrecuentes de diarrea bacteriana aguda en todos los gru-pos de edad, con una mayor incidencia en niños meno-res de 5 años3,6. Este enteropatógeno está asociado fre-cuentemente a cuadros clínicos de diarrea complicada odiarrea persistente en menores de un año que requierenhospitalización. En su transmisión está involucrado elcontacto con animales domésticos y de granja, siendoencontrada la bacteria en heces de aves de corral, pe-rros, gatos, vacas y ovejas. La presentación clínica esvariable, desde diarrea acuosa hasta disentería, siendo

Correspondencia: María Teresa Perales Díaz. Hospital de EmergenciasPediátricas.Dirección: Avenida Grau 800 La Victoria, Lima, Perú.Telf.: (51-1) 474-9820 / 474-9790E-mail: [email protected]

* Este estudio contó con el apoyo técnico- financiero del Proyecto Vigía“Enfrentando las amenazas de las Enfermedades InfecciosasEmergentes y Reemergentes”. MINSA-USAID.

RESUMENObjetivo: Determinar la frecuencia de Campylobacter y Shigella como agentes etiológicos en diarrea aguda acuosa enniños menores de dos años atendidos en 4 centros de salud del distrito de La Victoria (Lima, Perú). Materiales y métodos:Es este estudio transversal analítico se realizaron coprocultivos bajo técnica microbiológica estándar a los niños menoresde dos años con diarrea aguda acuosa atendidos en 4 centros de salud de La Victoria entre abril y octubre de 2001.Fueron excluidos aquellos niños con disentería y aquellos que habían recibido tratamiento antibiótico previo a la atención.Resultados: se estudiaron un total de 248 casos, de los cuales 48 (19,4%) coprocultivos fueron positivos: 33 (13.3%) aCampylobacter, 12 (4,8%) a Shigella y 3 (1,2%) a Salmonella. No se identificaron otros patógenos. Las especies deShigella identificadas fueron: Shigella flexneri en 9 (75,0%) casos y Shigella sonnei en 3 (25,0%). La única especie deCampylobacter identificada fue Campylobacter jejuni siendo el biotipo I el más frecuente (84,6%). Conclusiones:Campylobacter y Shigella juegan un importante papel como agentes etiológicos causantes de diarrea aguda acuosa enniños menores de dos años.

Palabras clave: Campylobacter; Shigella; Diarrea acuosa; Niños; Perú (fuente: BIREME)

SUMMARY

Objective: To determine the frequency of Campylobacter and Shigella as ethiological agents of acute watery diarrhea inyoung children brought to four Health Care Centers in La Victoria district. Material and methods: A cross sectionalanalytical study was performed, taking stool cultures in children younger than 2 years old presenting to the clinic withacute watery diarrhea between April and October 2001. Children with dysentery and who had already received previousantibiotic treatment were excluded. Results: 248 cases were assessed, 48 (19,4%) stool cultures were positive: 33 (13,3%)were positive for Campylobacter, 12 (4,8%) for Shigella and 3 (1,2%) for Salmonella. No other pathogens were identified.Shigella species identified were: Shigella flexneri in 9 (75,0%) cases and Shigella sonnei in 3 (25,0%) cases. The onlyspecies of Campylobacter identified was Campylobacter jejuni, Biotype I, which was the most frequent (84,6%). Conclu-sions: Campylobacter and Shigella play an important role as ethiological agents of acute watery diarrhea in children undertwo years of age.

Key words: Campylobacter; Shigella; Watery diarrhea; Children; Peru. (source: BIREME)

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muchas veces excretada sin producir síntomas6. Estu-dios en diferentes países en desarrollo reportan que unrango de 0% - 32,0% de los casos de diarrea en niñosmenores de 5 años atendidos en establecimientos desalud son debidos a Campylobacter3.

Shigella es un patógeno de transmisión exclusiva entreseres humanos, que invade la mucosa intestinal,caracterizado por causar disentería, siendo tambiénfrecuente la diarrea acuosa, sobre todo en lactantes7. Lamayor incidencia de enfermedad se observa en niños de 1a 4 años, sobre todo en la estación cálida, siendo laenfermedad infrecuente en niños menores de 6 meses7.La importancia de su identificación radica en poder instalarun tratamiento apropiado y oportuno, ya que se haasociado la enfermedad por Shigella con el riesgo dedeterioro nutricional, diarrea persistente, muerte y secuelasen niños7,8. En países en desarrollo se ha reportado que8,0% a 13,0% de los casos de diarrea en niños menoresde cinco años atendidos en establecimientos de salud sondebidos a Shigella9, 10. Esta frecuencia disminuye (4,0% -8,0%) cuando el estudio es realizado en la comunidad8,11.

Shigella y Campylobacter, en países en desarrollo, sonreconocidos como los agentes etiológicos bacterianosmás frecuentes de diarrea disentérica en niños menoresde dos años3,6,8; sin embargo, en nuestro país no seconoce la real prevalencia de estos microorganismosdebido a la no confirmación de los casos. Estedesconocimiento se exacerba aún más en la diarreaacuosa, aunado a que los profesionales de salud orientanfrecuentemente el diagnóstico hacia la etiología viral,principalmente en niños menores de 2 años, sin sospechade agentes bacterianos como Shigella o Campylobacter.

El presente estudio tuvo por objetivos determinar lafrecuencia de Campylobacter y Shigella como agentesetiológicos en diarrea aguda acuosa en niños menoresde dos años atendidos en 4 centros de salud del distritode La Victoria entre abril y octubre de 2001.

Este trabajo resalta el papel de estos dos enteropatógenoscomo agentes etiológicos en diarrea aguda acuosa enniños menores de dos años, diagnósticos generalmenteno sospechados en la atención en establecimientos desalud del primer nivel con el consecuente incremento delsubregistro y de las complicaciones de la diarrea. Además,el presente estudio pretende ser un aporte para quefuturas investigaciones identifiquen factores de riesgopara adquirir diarrea aguda acuosa causada porCampylobacter o Shigella.


En el presente trabajo transversal analítico seincluyeron a todos los niños menores de 2 años atendidosen el horario diurno (08:00 – 14:00 horas) de 4 centrosde salud del distrito de La Victoria (Max Arias Schereiber,El Porvenir, El Pino y San Cosme) entre abril y octubrede 2001, por presentar un cuadro clínico, referido por lamadre o responsable del menor, como diarrea acuosa(disminución de consistencia o aumento de la frecuenciade deposiciones en 24 horas) con un tiempo de duración

menor de 72 horas. Se excluyó del estudio a aquellosniños no residentes en el distrito de La Victoria, aquellosque habían recibido antibióticos previa a la atención enel centro de salud y aquellos cuya muestra de hecesmostró características (macroscópicas y microscópicas)de diarrea disentérica.

A las madres o adultos acompañantes de los niñosincluidos en el estudio se les realizó una entrevista, previoconsentimiento informado, usando una ficha previamentediseñada y en la cual se registró: la edad y sexo del niño,el grado de instrucción y ocupación de la madre oresponsable, el número de habitaciones y personas en elhogar, la presencia de animales domésticos y lasmanifestaciones clínicas del niño. Luego, se procedió atomar la muestra de heces de los niños para coprocultivopor hisopado rectal, colocándose ésta en el medio detransporte Carry Blair. Dichas muestras fuerontransportadas al Laboratorio Microbiológico del Hospitalde Emergencias Pediátricas (HEP), para su procesamientodentro de las 6 horas de su obtención.

En el primer día las muestras fueron sembradas poragotamiento en Agar MacConkey, Agar XLD y AgarCampy. El segundo día se realizó la lectura de estosmedios de cultivo y se procedió a sembrar aquellascolonias sospechosas en medios de diferenciaciónbioquímica. Los cultivos negativos sembrados poragotamiento el primer día fueron dejados en observación.El tercer día se realizó la interpretación bioquímica, asícomo la observación de placas dejadas el día anteriorcon el repique respectivo de colonias sospechosas. Lalectura de la susceptibilidad antimicrobiana mediante dis-cos de sensibilidad antibiótica se realizó el cuarto día. Laidentificación de especies y biotipo (en el caso deCampylobacter), así como el control de calidad estuvo acargo del Laboratorio de Enteropatógenos del InstitutoNacional de Salud (Lima, Perú).

Los datos fueron ingresados a una base de datospreviamente diseñada. Los resultados se expresaron enfrecuencias absolutas y relativas. Mediante análisisbivariado a través de pruebas no paramétricas (Chi-cuadrado, Kruskal-Wallis) se evaluó la existencia deasociación entre el resultado del coprocultivo y las vari-ables registradas en la ficha (edad y sexo del niño, gradode instrucción y ocupación de la madre o responsable,número de habitaciones y personas en el hogar, presenciade animales domésticos y manifestaciones clínicas delniño), considerándose un p menor de 0,05 comosignificativo. En el procesamiento y análisis de los datosse utilizó el paquete estadístico SPSS 9,0 para Windows.

RESULTADOS

Durante los meses de abril a octubre de 2001 secaptaron 248 pacientes menores de 2 años con diarreaacuosa, cumpliendo con los criterios señalados: 123(49,6%) del Centro de Salud Max Arias Schereiber, 73(29,4%) del Centro de Salud EL Porvenir, 27 (10,9%) delCentro de Salud San Cosme y 25 (10,1%) del Centro deSalud El Pino (Tabla Nº 1).

Campylobacter y Shigella en menores de dos años con diarrea acuosa

188


La edad promedio de los niños fue 13,6 ± 6,6 meses: 30(12,1%) menores de 6 meses, 68 (27,4%) entre 6 meses y 1año, y 150 (60,5%) entre 1 y 2 años. 128 (51,6%) fueronmujeres y 120 (48,4%) varones.

104 (43,7%) madres o responsables del niño en estudiotenían secundaria completa, 60 (25,2%) secundariaincompleta, 41 (17,2%) estudios superiores, siendo 5 (2,1%)analfabeto(a)s. 193 (78,8%) se desempeñan como amasde casa y 15 (6,1%) trabajan en comercio ambulatorio.

Se refirió hacinamiento en 87 (35,5%) hogares de los niños,siendo el número promedio de habitaciones de 2,5 ± 1,7 yel número promedio de personas por hogar de 4,1 ± 2,1.Entre los animales domésticos referidos se mencionaron:perro en 137 (55,2%) hogares, gato en 52 (21%) y aves en44 (17,7%).

153 (61,7%) niños presentaron anorexia, 130 (52,4%)palidez, 53 (21,4%) vómitos y 41 (16,5%) fiebre. 187 (88,6%)presentaron una frecuencia menor de 5 deposiciones pordía, y en sólo 5 (2%) niños se evidenció deshidrataciónmoderada, no encontrándose deshidratación severa (TablaNº 2).

En 53 (23,1%) casos el médico tratante planteó comodiagnóstico probable en el niño con diarrea acuosa laetiología viral y en 176 (76,9%) la etiología bacteriana.

El coprocultivo resultó positivo en 48 (19,4%) casos. Losagentes etiológicos hallados por coprocultivo se indicanen la Tabla Nº3, encontrándose Campylobacter en 33(13.3%) casos, Shigella en 12 (4,8%) y Salmonella en 3(1,2%).

Tabla Nº 3. Agentes etiológicos identificados através del coprocultivo

Agente etiológico n %Campylobacter sp. 33 13,3Shigella flexneri 9 3,6Shigella sonnei 3 1,2Salmonella typhi 1 0,4Salmonella sp. 1 0,4Salmonella enteritidis 1 0,4Negativo 200 80,6%

Tabla Nº 1. Características generales de los pacientes incluidos en el estudioCaracterísticas Generales n %

Max Arias Schereiber 123 49,6Centros de Salud (CS) El Porvenir 73 29,4

San Cosme 27 10,9El Pino 25 10,1Menor de 6 meses 30 12,16-12 meses 68 27,41-2 años 150 60,5Femenino 128 51,6Masculino 120 48,4Analfabeto 5 2,1Primaria incompleta 13 5,5Primaria completa 15 6,3Secundaria incompleta 60 25,2Secundaria completa 104 43,7Superior 41 17,2Ama de casa 193 78,8Comercio estable 12 4,9Comercio ambulatorio 15 6,1Estudiante 1 0,4Empleado 15 6,1Técnico 6 2,4Profesional 3 1,2

Hogar con hacinamiento 87 35,7Aves 44 17,7Perro 137 55,2Gato 52 21,0

Tabla Nº 2. Características clínicas de los pacientesincluidos en el estudio

n %Fiebre 41 16,5Vómitos 53 21,4

Signos clínicosAnorexia 153 61,7Palidez 130 52,4

Número de < 3 deposiciones 92 43,6deposiciones al día 3 - 5 deposiciones 95 45,0

> 5 deposiciones 24 11,4Sin deshidratación 69 27,8

Estado de Deshidratación leve 174 70,2hidratación Deshidratación moderada 5 2,0

Las especies de Shigella identificadas fueron: Shigellaflexneri en 9 (75,0%) casos y Shigella sonnei en 3 (25,0%).En el caso de Campylobacter, sólo se evaluaron 13 casospositivos, encontrándose: Campylobacter jejuni biotipo Ien 11 (84,6%) casos y Campylobacter jejuni biotipo II en 2(15,4%).

El análisis de la sensibilidad y resistencia antibióticapresentó: alta sensiblidad del Campylobacter a toda lalínea de antibióticos, con excepción del ácido nalidíxicoy trimetropin – sulfametoxazol (TMP-SMX) con 87,0%y 100,0% de resistencia, respectivamente. En cambio,Shigella presentó niveles de resistencia para amoxicilinaen 74% de los casos, cloramfenicol en 85% y TMP-SMXen 100,0%.

Perales M. y col.

Edad del menor

Sexo del menor

Grado de instrucción de lamadre o responsable delmenor

Ocupación de la madre oresponsable del menor

Animales domésticos

189


Los niños con diarrea acuosa atendidos en el C.S. SanCosme tuvieron mayor positividad del coprocultivo aShigella, que aquellos atendidos en otros centros de salud(p = 0,03, OR = 4,6). También se encontró una tendenciano significativa a favor de los niños atendidos en el C.S.San Cosme de presentar diarrea acuosa de etiologíabacteriana (cualquiera de los agentes bacterianosidentificados por coprocultivo) (p = 0,051) (Tabla Nº 4).

No se encontraron diferencias entre los grupos etáreospara presentar diarrea acuosa de origen bacteriano, sea

Campylobacter o Shigella (Tabla Nº 5). Tampoco seencontró diferencias en la etiología de la diarrea bacterianarespecto al sexo del niño, grado de instrucción u ocupaciónde la madre o responsable y presencia o no dehacinamiento en el hogar (Tabla Nº 6).

Se encontró que niños con diarrea acuosa que tenían ensu hogar gatos como animales domésticos presentaronuna tendencia no significativa de tener egúnultivo positivo(cualquier agente bacteriano patógeno identificado porcoprocultivo) (p = 0,051) (Tabla Nº 7).

Tabla Nº 5. Resultado del coprocultivo según grupo etáreoEdad Coprocultivo Campylobacter Shigella

Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo Negativon (%) n (%) p n (%) n (%) p n (%) n (%) p

Menor de 6 meses 7 (23,3%) 23 (76,7%) 6 (20,0%) 24 (8%) 1 (3,3%) 29 (96,7%)6-12 meses 12 (17,6%) 56 (82,4%) 0,80 7 (10,3) 61 (89,7%) 0,44 5 (7,4%) 63 (92,6%) 0,541-2 años 29 (19,3%) 18 (80,7%) 20 (13,3%) 130 (86,7%) 6 (4,0%) 144 (96,0%)

Tabla Nº 6.- Resultado del coprocultivo según presencia de hacinamiento en casa

Hacinamiento Coprocultivo Campylobacter Shigellaen casa Positivo Negativo p Positivo Negativo p Positivo Negativo p

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Sí 20 (23,0%) 67 (77,0%) 0,32 13 (14,9%) 74 (85,1%) 0,61 5 (5,7%) 82(94,3%) 0,75No 28 (17,7%) 130 (82,3%) 20 (12,7%) 138 (87,3%) 7 (4,4%) 151 (95,6%)

Tabla Nº 7. Resultado del coprocultivo según presencia de animales domésticos

Animales domésticos Coprocultivo Campylobacter ShigellaPositivo Negativo p Positivo Negativo p Positivo Negativo p

n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%)

Perro Sí 22 (16,1%) 115 (83,9%) 0,14 16 (11,7%) 121 (88,3%) 0,40 4 (2,9%) 133 (97,1%) 0,19No 26 (23,4%) 85 (76,6%) 17 (15,3%) 94 (84,7%) 8 (7,2%) 103 (92,8%)

Gato Sí 15 (28,8%) 37 (71,2%) 0,051 10 (19,2%) 42 (80,8%) 0,15 3 (5,8%) 49 (94,2%) 0,72No 33 (16,8%) 163 (83,2%) 23 (11,7% 173 (88,3%) 9 (4,6%) 187 (95,4%)

Aves de corral Sí 7 (15,9%) 37 (84,1%) 0,52 5 (11,4%) 39 (88,6%) 0,67 2 (4,5%) 42 (95,5%) 0,92No 41 (20,1%) 163 (79,9%) 28 (13,7%) 176 (86,3%) 10 (4,9%) 194 (95,1%)


Tabla Nº 4. Resultado del coprocultivo según centro de saludCoprocultivo Campylobacter Shigella

Positivo Negativo p Positivo Negativo p Positivo Negativo pn (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

M.A.Schereiber 20 (16,3%) 103 (83,7%) 17 (13,8%) 106 (86,2%) 2 (1,6%) 121 (88,4%)El Porvenir 17 (23,3%) 56 (76,7%) 11 (15,1%) 62 (84,9%) 5 (6,8%) 68 (93,2%)San Cosme 9 (33,3%) 18 (66,7%) 0,051* 4 (14,8%) 23 (85,2%) 0,76* 4 (14,8%) 23 (85,2%) 0,03*El Pino 2 (8,0%) 23 (92,0%) 1 (4,0%) 24 (96,0%) 1 (4,0%) 24 (96,0%)

Total 48 (19,4%) 200 (80,6%) 33 (13,3%) 215 (86,7%) 12 (4,8%) 236 (95,2%)

* p obtenido al comparar el C.S. San Cosme con los otros tres centros de salud.

Centro deSalud

190


Los niños con diarrea acuosa con una frecuencia mayor oigual a 3 deposiciones al día tienen más coprocultivospositivos (cualquier agente patógeno) que aquellos con unafrecuencia menor de deposiciones al día (p = 0,011, OR =1,8). Además se encontró que niños con diarrea acuosacon una frecuencia mayor o igual de 3 deposiciones al díatuvieron una tendencia no significativa (p = 0,061) depresentar coprocultivo positivo a Campylobacter (TablaNº 8). Respecto a la positividad o no del coprocultivo (acualquier agente patógeno, a Campylobacter o a Shigella)no se encontró diferencias significativas en los signosclínicos (fiebre, anorexia, palidez y vómitos).

La Tabla Nº 9 muestra las manifestaciones clínicas halladasen los niños que resultaron con coprocultivo positivo. Seevidencia que los niños con diarrea acuosa de etiologíabacteriana (Campylobacter, Shigella o cualquier agentebacteriano) presentaron como manifestaciones clínicasmás frecuentes: deshidratación leve, anorexia y unafrecuencia de 3 a 5 de deposiciones por día. Se observóademás mayor porcentaje de niños con vómitos y fiebreen niños con diarrea acuosa por Shigella que aquellos condiarrea acuosa por Campylobacter.

DISCUSIÓN

El presente estudio encontró que 19,3% de los niñosmenores de dos años con diarrea acuosa atendidos encuatro centros de salud de La Victoria, tuvieron coprocultivopositivo (presencia de algún enteropatógeno bacteriano),siendo Campylobacter la bacteria más frecuentementeidentificada (13,39%), seguido por Shigella (4,8%) y Sal-monella (1,2%). Estos hallazgos no son comparables conla mayoría de los estudios realizados en el ámbito nacionale internacional, debido a que éstos no realizan laidentificación etiológica específicamente en niños condiarrea aguda acuosa, sino en niños con diarrea aguda engeneral (sin distinción del tipo de diarrea) o en niños condiarrea disentérica.

Estudios realizados en servicios de salud de 29 países, anivel ambulatorio u hospitalización, en niños menores de5 años con diarrea aguda, reportan al rotavirus como elenteropatógeno más frecuente (20,0%), seguido por laetiología bacteriana, presentándose con una mediana de12,0% (2,0% - 24,0%) para E. coli enterotoxigénica,

7,0% (0,0% - 32,0%) Campylobacter y 5,0% (0,0% -22,0%) para Shigella3 ; estos estudios difieren también delnuestro por utilizar otras técnicas microbiológicas de mayorcomplejidad que permiten identificar a todos los agentespatógenos.

Black realizó en el pueblo joven Huáscar en 1989, LimaNorte-Perú, un estudio longitudinal de episodios de diarreaaguda, siguiendo 153 recién nacidos en un periodo de dosaños, encontrando 10,1% de coprocultivos positivos aCampylobacter jejuni y 2,0% a Shigella sp6, porcentajesmenores a los encontrados en nuestro estudio, aunquedebemos recordar que el estudio fue realizado sincaptación de pacientes en establecimientos de salud, sinoen la misma comunidad. Además, la identificación de unenteropatógeno en heces durante un episodio de diarreaen estudios realizados en comunidad, no necesariamentesignifica que el agente sea el causante de la enfermedad.Contrariamente en estudios realizados en servicios desalud la identificación de un patógeno bacteriano está más

Tabla Nº 8. Resultado del coprocultivo según número de deposiciones presentadas al día

Número de Coprocultivo Campylobact Shigelladeposiciones Positivo Negativo p Positivo Negativo p Positivo Negativo pal día n(%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)Menor de 3 11 (12,0%) 81 (88,0%) 0,011* 8 (8,7%) 84(91,3%) 0,061* 2 (2,2%) 90 (97,8%) 0,12*3 a 5 25 (26,3%) 70 (73,7%) 17 (17,9%) 78 (82,1%) 7 (7,4%) 88 (92,6%)Mayor de 5 6 (25,0%) 18 (75,0%) 4 (16,7%) 20 (83,2%) 2 (8,3%) 22 (91,7%)

* p obtenido en la comparación de los grupos con frecuencia de deposiciones menores de 3 al día y aquellos con 3 ó más deposicionesal día.

Tabla Nº 9. Manifestaciones clínicas en niños con diarrea acuosa de etiología bacteriana

Manifestaciones Cualquier agente Campylobacter Shigellaclínicas bacteriano (n=48) (n=33) (n=12)

n % n % n %Signos Fiebre 9 18,8 4 12,1 3 25,0

Vómitos 11 22,9 5 15,2 4 33,3Anorexia 28 58,3 22 66,7 5 41,7Palidez 21 43,8 16 48,5 3 25,0

Frecuencia de Menor de 3 11 22,9 8 24,2 2 16,7deposiciones/día 3 a 5 25 52,1 17 51,5 7 58,3

Mayor de 5 6 12,5 4 12,1 2 16,7Deshidratación Sin 11 22,9 7 21,2 4 33,3

Leve 37 77,1 26 78,8 8 66,7Moderada 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Perales M. y col.

191


asociada a episodios de diarrea que a sus controlesrespectivos (casos sin diarrea)3,6.

Ferreccio determinó la frecuencia de infección yenfermedad por Shigella en niños menores de 5 años enSanta Julia, Chile (localidad periurbana de nivelsocioeconómico bajo) mediante dos modalidades decaptación de pacientes: activa (en la misma comunidad) ypasiva (en los establecimientos de salud: consultaambulatoria y hospitalización)9. Los porcentajes de niñosmenores de 2 años con diarrea que presentaroncoprocultivos positivos a Shigella fueron: 5,4% en lacomunidad, 8,5% en la consulta ambulatoria y 11,4% enhospitalización de los establecimientos de salud. Lafrecuencia encontrada en consulta ambulatoria (captaciónsimilar a la de nuestro estudio) es mayor a la obtenida enlos 4 centros de salud de La Victoria, aunque debemosresaltar que el estudio chileno no excluye los casos dedisentería donde el hallazgo de Shigella es más frecuente.Así, Ferreccio reporta 30,6% de coprocultivos positivos aShigella en niños menores de 5 años con disentería. Otrosestudios realizados en el mismo grupo etáreo con diarreadisentérica reportan hasta 62,0%3 , 12 , siendo la segundacausa más frecuente Campylobacter3, 6.

Todas las especies de Campylobacter encontradas fueronCampylobacter jejuni, siendo predominante el biotipo I(84,6%). Nachamkin resalta a esta especie deCampylobacter como causante de diarrea y disentería enpaíses en desarrollo; otras especies tales como C.hyointestinalis, C. lari o C. upsaliensis también puedencausar diarrea, pero su importancia no es conocida13.

Respecto a Shigella, la especie más frecuente identificadafue Shigella flexneri (75,0%), correspondiendo sólo 25,0%a Shigella sonnei; hallazgo similar a la mayoría de estudiosrealizados en países en desarrollo quienes encuentrancon mayor frecuencia Shigella flexneri en niños con diarreaaguda a diferencia de los niños en países desarrolladosen donde es más frecuente Shigella sonnei 3 , 7.

La sensibilidad y resistencia antibiótica en las muestrasprocesadas determinaron diferentes espectros paraCampylobacter y Shigella, ambas coincidieron en 100,0%de resistencia al TMP-SMX. Además, Campylobacterobtuvo 87,0% de resistencia al ácido nalidíxico, fármacofrecuentemente usado en el tratamiento de la enfermedaddiarreica aguda y disentería en el lactante de nuestro país.Las resistencias de Shigella al TMP-SMX (100,0%) ycloramfenicol (85,0%) del presente estudio, son similaresa las encontradas por Suárez en Argentina14.

Al hacer el análisis, observamos que a pesar de la mayorcaptación de pacientes con diarrea acuosa en el C.S. MaxArias Schereiber, la proporción de coprocultivos positivosfue baja, encontrándose mayor proporción de coprocultivospositivos en general (cualquier agente bacterianoidentificado) (p = 0,051) y coprocultivos específicos paraShigella (p = 0,03) en los niños atendidos en el C.S. SanCosme. Esto podría explicarse por las diferencias en lascondiciones sanitarias o prácticas de higiene entre laspoblaciones atendidas por cada centro de salud, lo cualdebería comprobarse con futuras investigaciones.Esperamos que nuestros hallazgos orienten la priorizaciónde acciones al nivel de la población asignada al C.S. San

Cosme a fin de disminuir la frecuencia de EDA acuosabacteriana. Respecto a esto, Urrestarazu afirma: “Losprogramas de prevención deben ser locales, basados eninformación científica y evaluados en términos de costosy beneficios para conseguir la mayor eficacia posible, sobretodo en países como el nuestro con limitados recursosmédicos, sociales y financieros”5.

La mayoría de los estudios señalan que la máximaincidencia de diarrea en los dos primeros años de vidaocurre entre los 6 – 11 meses de edad3, 5, 9, debido a laprotección otorgada por la lactancia materna en losprimeros meses de la vida; sin embargo, hemos encontradola presencia de Shigella o Campylobacter en niños menoresde 6 meses con diarrea acuosa, supuestamenteprotegidos, con una mayor frecuencia para Campylobacter(20,0%) que para Shigella (3,0%). Son reconocidos losbeneficios de la leche materna3 , aunque debenidentificarse otros factores de riesgo que condicionen lainfección del lactante menor de 6 meses por estos dosenteropatógenos.

La literatura refiere que la infección y enfermedad porShigella tiene una tendencia creciente a mayor edad,siendo infrecuente en niños por debajo de seis meses5,7.Campylobacter por su parte tiene una tendenciadecreciente respecto a la edad como causa de diarreadisentérica, siendo mucho menos frecuente en niñosmayores de un año5. Nuestros hallazgos en diarrea acuosano muestran estas tendencias, no encontrándosediferencias significativas entre los grupos etáreos.

No encontramos diferencias en la positividad decoprocultivos respecto al grado de instrucción y ocupaciónde madre o responsable y grado de hacinamiento en elhogar, aunque el diseño del estudio no permite afirmar laausencia de asociación con menor nivel de instrucción,tipo de trabajo de la madre o con hacinamiento en el hogar.Así, la mayoría de estudios realizados en países en vía dedesarrollo señalan que condiciones de pobreza,hacinamiento, bajo nivel educativo y malas prácticas dehigiene continúan siendo factores de riesgo para laocurrencia de la enfermedad diarreica3 ,5.

Los niños menores de 2 años en cuyo hogar tenían gato,tuvieron una tendencia no significativa de presentarcoprocultivo positivo (Shigella o Campylobacter oSalmonella) (p = 0,051), en comparación con aquellos queno tenían gato. Sin embargo, al hacer el análisis separadopor enteropatógeno no se encontró diferencia significativaentre los que tenían gato o no. Tampoco encontramosdiferencia significativa con la presencia de otros animalesdomésticos en el hogar.

La literatura no reporta asociación de animales domésticoscon la infección por Shigella, siendo esta principalmentetransmitida de persona a persona, por la ruta fecal oral ocontacto directo6, 7, caso diferente es Campylobacter,considerada como una zoonosis bacteriana de apariciónreciente15, siendo los reservorios animales la principalfuente de infección. Estudios previos en niños que habitanen hogares con presencia de aves señalan mayorprobabilidad de adquirir infección por Campylobacterjejuni3. Así, Black encontró que más de la mitad de pollosy gatos, así como 25,0% de perros estaban infectados


192


con Campylobacter jejuni y consideró a las heces de losanimales como fuente importante de infección para ellactante5. Nosotros no encontramos asociación con lapresencia de gato o aves de corral; sin embargo, el diseñoy el tamaño de la población de nuestro estudio, no nospermite negar su existencia.

La diarrea en la presente investigación fue definidabásicamente por el cambio de frecuencia y consistenciade las deposiciones referida por la madre o responsabledel niño, no tomándose un valor específico de lafrecuencia de deposiciones (mayor de 3 en 24 horas,definición usada en la mayoría de estudios). Por esoencontramos que 43,6% de los niños presentaronfrecuencia de deposiciones menor de 3 veces en 24 horas.Encontramos además que los niños con frecuencia dedeposiciones mayor o igual a 3 en 24 horas tienen mayorprobabilidad de tener coprocultivo positivo (cualquieragente identificado) que aquellos con una frecuenciamenor (p = 0,01). Al hacer el análisis por separado segúnagente etiológico, sólo la positividad a Campylobactermostró una tendencia no significativa cuando el niñopresentaba frecuencia de deposiciones mayor o igual a 3en 24 horas (p = 0,061) a diferencia de Shigella donde lapositividad no tiene relación con el número dedeposiciones.

El grado de deshidratación y presencia de otros signosclínicos (anorexia, vómitos, fiebre o palidez) no fueronasociados a la positividad o no de los coprocultivosrealizados en los niños. Sin embargo, al seleccionar sólolos casos de diarrea aguda acuosa producidos por Shigellay Campylobacter (Tabla Nº9) confirmados por coprocultivo,se observó como manifestación clínica más frecuente enambos la anorexia; encontrándose además mayorproporción de niños con vómitos y fiebre en niños con diarreaacuosa por Shigella que aquellos con diarrea acuosa porCampylobacter; hallazgos similares a los descritos porFerreccio en niños menores de 5 años en la localidad deSanta Julia, Chile9.

Debemos considerar las limitaciones del presente estudiopara la interpretación correcta de los resultados. En primerlugar, el periodo de captación no incluye los meses deverano, estación en la que la incidencia de enfermedaddiarreica se eleva y por ende también se eleva laenfermedad diarreica por Campylobacter y Shigella5,aunque manteniendo aproximadamente las mismasproporciones9. En segundo lugar, los procedimientos ytécnicas microbiológicas usadas no identificaneficazmente otros tipos de enteropatógenos, como losvirus, involucrados también en la ocurrencia de diarreaaguda acuosa.

Nuestro trabajo resalta el papel del Campylobacter yShigella como agentes etiológicos en diarrea agudaacuosa en niños menores de dos años, diagnósticogeneralmente no sospechado y menos aún tratado en laatención en establecimientos de salud del primer nivel,con las consecuentes complicaciones (desnutrición,diarrea persistente, muerte, etc). Consideramosimportantes los hallazgos, ya que contribuirán para quefuturas investigaciones identifiquen factores de riesgopara adquirir diarrea aguda acuosa causada por estosdos enteropatógenos en nuestro país.

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Perales M. y col.

193


INTRODUCCIÓN

Escherichia coli es uno de los agentes bacterianos queproduce diarrea con mayor frecuencia en el Perú y el mundo1-

6. Se conocen hasta la fecha seis diferentes categorías quese manifiestan con diferentes cuadros clínicos. Dentro deestas categorías patogénicas, sobresale la E. colienterotoxigenica, llamada también ECET o ETEC1. Esteserotipo de E. coli es importante en países en desarrollo,pues junto con la E. coli enteropatógena (ECEP) causan lamayoría de los casos de diarreas agudas en la poblacióninfantil1-9. La virulencia de ECET está asociada a la presenciaprincipalmente de dos factores patogénicos: la toxinatermolábil y la toxina termoestable. La toxina termolábil esuna toxina muy parecida a la toxina colérica que provocaun cuadro característico de diarrea acuosa y está compuestapor una subunidad catalítica denominada A y cincosubunidades llamadas B cuya función es la de ligarse areceptores celulares del enterocito. En el caso de la toxinatermoestable, esta es un pequeño péptido que induce lasecreción actuando sobre la guanilato ciclasa delenterocito1, 10.

En la actualidad, para la detección de ECET se utilizandiversas metodologías. Una de las más conocidas es el

DETECCIÓN MOLECULAR DE TOXINAS TERMOESTABLE YTERMOLABIL DE Escherichia coli MEDIANTE HIBRIDACIÓN

Isabel Arias B1, José Carlos Huguet T1

1 División de Bacteriología, Laboratorio de Enteropatógenos, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.

ensayo en animales, mediante la inoculación intragástricaen ratones lactantes y la observación in vivo de la acción delas toxinas de ECET10, otro método utilizado es laidentificación mediante enzima inmunoensayo (ELISA)11

Una metodología que puede servir para la identificaciónpresuntiva de la categoría ECET es la serotipificación,aprovechando la relación de ciertos serotipos con estacategoría patogénica; sin embargo, esto no es definitivo1, 12.En la actualidad se considera como pruebas muchos másespecíficas al cultivo celular y a la detección molecular delos genes LT y ST por hibridación o por reacción en cadenade la polimerasa (PCR)13-15.

Teniendo en cuenta que la categoría patogénica de ECETse caracteriza y se define como aquel grupo de E. coli queposee la toxina termolábil, la termoestable o la combinaciónde ambas, el presente estudio tuvo la finalidad de evaluar lahibridización por colony blot para la detección de los genesque codifican estas toxinas, así como también relacionarlos factores de las toxinas con los serotipos reportados eneste estudio.


Estudio descriptivo analítico, en el que se evaluaroncepas de E. coli, procedentes del Hospital EmergenciasPediátricas (Lima, Perú), durante los meses de diciembre

Correspondencia: Isabel Arias Bustamante. Laboratorio deEnteropatógenos, División de Bacteriología, , Instituto Nacional de Salud.Dirección: Cápac Yupanqui 1400 Jesús María, Lima, Perú.Telf.: (51–1) 471-9920 Anexo 117. Fax: (51–1) 471-0179.E-mail: [email protected]

RESUMEN

Objetivos: Identificar mediante el método de hibridización por colony blot las toxinas de Escherichia coli enterotoxigénicay relacionar los resultados con los serotipos encontrados. Materiales y métodos: Se evaluaron todas las cepas de E. colirecolectadas en el Hospital de Emergencias Pediátricas de Lima durante los meses de diciembre de 1998 - abril 1999. Seusaron dos sendas de ADN que identificaban el gen de la toxina termolábil (LT) y el de la toxina termoestable (ST). Para ladetección de los serotipos se usaron 22 antisueros de diferentes categorías de E. coli. Resultados: Se encontraron 233cepas de E. coli, 27,9% de E. coli poseían el gen LT, 3,0% el gen ST y 1,3% tenían ambos. Conclusiones: Los serotiposy la presencia de los genes LT y ST no necesariamente tienen relación, demostrándose que la identificación serológica esimportante en el estudio epidemiológico de diarreas causadas por E. coli debiéndose confirmar la identificación de lascategorías patogénicas mediante la detección de factores de virulencia.

Palabras clave: Escherichia coli/clasificación; Hibridación genética; Toxinas bacterianas; Factores de virulencia (fuente:BIREME).

SUMMARY

Objectives: To identify enterotoxigenic Escherichia coli heat labile and heat stable toxins using the colony blot hibridizationtechnique and match the results with the serotypes found. Materials and Methods: All Escherichia coli strains collected atthe Hospital de Emergencias Pediátricas between December 1998 and April 1999 were assessed. Two specific DNAprobes that identified the Heat-labil toxin gene (LT) and the Heat-stable toxin gene (ST) were used. 22 types of E. coli´santisera were used for detecting the serotypes. Results: 233 E. coli strains were found; 27.9% carried the LT gene, 3,0%the ST gene, while 1,3% of the strains had both genes. Conclusions: The presence of serotypes and of LT and ST genesis not necessarily related, thus demonstrating that serology identification is important in the epidemiological studies ofdiarrheas caused by E. coli, and the identification of pathogenic categories must be confirmed by the detection of viru-lence factors.

Key words: Escherichia coli/clasification; Hibridization; Genetic; Bacterial Toxins; Virulence factors. (source: BIREME)

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1998 y abril de 1999. Las muestras obtenidas para elestudio fueron a partir de casos de diarrea que ingresarona los consultorios y salas de hospitalización. El laboratoriodel hospital diagnosticó E. coli en 233 muestras, siendoluego estas confirmadas mediante pruebas bioquímicasy serológicas en el Instituto Nacional de Salud (Lima –Perú).

Las cepas fueron evaluadas con antisueros para ladetección de serotipos: O26, O55, O111, O119, O114,O125, O142, O158, O86, O126, O127, y O128, O28ac,O29, O139, O114, O152, O112ac, O124, O143, O164 yO167. Se util izaron cepas positivas de E. colidiarreogénicas referenciales y otras enterobacteriasrelacionadas como controles negativos.

SONDAS UTILIZADAS

Para la detección del gen de la toxina termolábil (LT)de E. coli enterotoxigénica se utilizó el producto de unareacción en cadena de la polimerasa (PCR) obtenido conlos iniciadores LT1: 5’ tct cta tat gca cag gga gc 3’ y LT2:5’ cca tac tga ttg ccg caa t 3’16. El PCR se realizó con lossiguientes reactivos y concentraciones: Buffer de reacción1X, Cl2Mg 2,5 mM; iniciadores 10 pmoles de cada uno;mezcla de nucleótidos 100 mM; enzima amplitaqpolimerasa 1 U y ADN 10 ng. Todo diluído en un volumenfinal de 25 mL. Cada tubo de reacción fue sometido a unciclaje de temperaturas: 95ºC por 5 minutos, seguidosde 30 ciclos de 95ºC por 1 minuto; 52ºC por 1 minuto y72ºC por 1.5 minutos. Seguidamente una etapa deextensión final de 72ºC por 10 minutos. El producto dePCR fue marcado en forma directa con un conjugado deperoxidasa mediante el sistema ECL de AmershanPharmacia.

Para la detección del gen de la toxina ST de E. colienterotoxigénica se empleó un oligonucleótido con lasecuencia 5’gat tac aac aaa gtt cac agc agt 3’17. Adiferencia de la sonda para LT, este oligonucleótido fuemarcado en el extremo 3´ mediante el sistema de UTPfluoresceina ECL de Amershan Pharmacia. siguiendo lasespecificaciones técnicas del proveedor.

PREPARACIÓN DE LAS MEMBRANAS DE NYLON

Las cepas de E. coli fueron reactivadas en caldo Luria,incubándolas toda la noche a 37ºC. Seguidamente,volúmenes de 5 mL de la suspensión bacteriana fueronsembrados en una membrana nylon sobre una placa petricon agar TSA, incubando toda la noche a 37ºC. Pasadoel tiempo de incubación, las membranas fueron tratadasde la siguiente manera: 5 minutos en SDS al 10%, 10minutos en solución desnaturalizante (NaCl 1,5 M + NaOH0,5 M) 5 minutos en solución neutralizante (NaCl 1,5 M +Tris 0,5 M) y 5 minutos en solución salina citrada SC 2X(pH 7,0). Finalmente, la membrana fue secada atemperatura ambiente e irradiada con luz UV por 5minutos.

HIBRIDACIÓN

La hibridación fue realizada utilizando el sistema dequimioluminiscencia ECL de Amershan Pharmacia. En elcaso de la sonda marcada con el UTP fluoresceína se

utilizó el sistema ECL. El proceso de incubación de cadasonda duró 3 horas usando un buffer de lavado de altaastringencia con la finalidad de obtener una altaespecificidad. Finalmente, la hibridación de cada sondafue detectada por quimioluminiscencia utilizando un filmautoradiográfico.

RESULTADOS

Se distinguió un porcentaje importante de cepas deE. coli con el gen codificante de la toxina termolábil LT27,9 % (65 cepas), mientras que el gen de la toxinatermoestable ST fue detectado en 3,0 % (7 cepas). Sólo1,3 % (3 cepas) mostró la presencia de los dos genescodificantes de las toxinas LT y ST. 68 % (158) de lascepas no mostraron toxinas.

Los serotipos que portaron el gen de la toxina termolábilfueron O55, O111, O126, O127, O26, O142, O128, O114,O129, O112 y O86, mientras un grupo importante de E.coli (45 cepas) no tipificadas serológicamente con losantisueros utilizados mostraron también el gen de LT. Losserotipos con el gen de la toxina termoestable (ST) fueron:O112, O142, O26. En este caso se encontraron 2 cepasde E. coli con el gen ST que no pudieron ser tipificadaspor serología. En tanto que los serotipos que mostraronel gen tanto de la toxina termoestable y termolábil fueronlos siguientes: O158 y O127 (Figura N° 1).

Arias I. y col.

Figura N° 1. Distribución de toxinas LT o ST en diferentesserotipos de E. coli.

En cuanto a las condiciones técnicas de la prueba seencontró alguna dificultad al evaluar los filmesautoradiográficos hibridados con la sonda correspondienteal gen de la toxina termolábil LT, debido a que tanto loscontroles como las cepas problemas presentaron unimportante “background” o “señal de fondo”, no pudiéndoseen algunos casos lograr una buena discriminación entreestos dos grupos. Este problema fue solucionado al tomarcomo referencia los controles negativos con “background”y hacer una línea de corte para poder identificar las cepasverdaderas positivas (Figura N° 2). En el caso de los filmeshibridados con la sonda correspondiente al oligonucleótidomarcado con flouresceína no se observó “background”

195


importante pudiéndose discriminar con claridad las cepaspositivas de las negativas (Figura N° 3).

DISCUSIÓN

En el presente estudio se encontró un porcentajeimportante de cepas que presentaron la toxinatermoestable, termolábil, o ambas, caracterizadasmediante hibridación. Esta identificación de los factoresde virulencia es un resultado mucho más fiel paracategorizar patogénicamente a una Escherichia coli.

Nuestros resultados muestran un porcentaje mayor decepas con toxina termolábil que termoestable o cepas conambas toxinas. Trabajos anteriores muestran diversosresultados indicando en algunos casos frecuencias muysimilares de las dos toxinas12 o un mayor porcentaje de E.coli productoras de toxina termolábil18,19. Otros autores in-dican un distinto perfil epidémico para la diarrea causada

por cepas de E. coli LT y ST9.

Se debe mencionar que en muchos de los casos la relaciónserológica con el factor de virulencia y la categoríapatogénica respectiva a los serotipos no concuerdan conla presencia tanto de LT o ST. Es importante indicar, porejemplo, que serotipos asociados normalmente a lacategoría enteropatógena (ECEP) como O111, O119,O126, O127, O142, O125 y O128 como lo describe Nataro1

y los serotipos O112 y O86 asociados a E. colienteroinvasiva (EIEC) presentaron en algunos casos el genLT, ST o ambos. Numerosos autores han reportado lapresencia de estos genes en los serotipos indicadosanteriormente20-31. En consecuencia, si bien es cierto laspruebas de serotipia son importantes para la identificaciónde categorías patogénicas, los resultados de estas pruebasserológicas deben ser relacionadas a la clínica y a losfactores de virulencia para tener un diagnósticoconcluyente. De esta manera, se demuestra que el serotipono es más una prueba definitiva en la identificación de lacategoría patogénica de E. coli.

En nuestro estudio también se encuentran otros serotiposde los que no se tenía información sobre la presencia detoxinas LT o ST. Tal es el caso del serotipo O55. Sin em-bargo, cabe mencionar que algunos investigadoresreportan un gen muy parecido al LT en el serotipo O55, alcual llaman LT, indicando además una relación antigénicamuy fuerte al realizar trabajos de neutralización. Este datopuede ayudar a explicar la presencia de señal dehibridación en cepas de serotipo O55, postulándose elposible apareamiento inespecífico de la sonda LT con elgen LT´ de estas cepas32.

Un importante grupo de cepas que no reaccionaron conlos antisueros probados fueron positivos a LT, ST o am-bos. En este caso es de suponer que las cepas pertenecena otros serotipos no evaluados en este estudio, los cualespueden estar más relacionados a la categoría de E. colienterotoxigénica1, 22.

En cuanto al poder de discriminación de la técnica utilizadase pudo establecer una línea de corte, a pesar de señalesde fondo en la hibridación, la cual sirvió para reconocerlas cepas positivas tanto a LT como a ST. Es importantemencionar que en muchos de los casos se podría confundiruna señal de ruido o “background” con un resultadopositivo. Esta dificultad técnica podría considerarse unadesventaja de esta prueba. Sin embargo, la detección deLT o ST mediante hibridación no deja de ser importante yaque se pueden trabajar muchas cepas y es una herramientaeficaz para el tamiz y la identificación primaria de cepas E.coli enterotoxigénicas. Esta técnica puede ser mejoradacon el uso de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)seleccionando las cepas positivas y buscando finalmentelos genes LT o ST mediante PCR.

En conclusión se tiene una herramienta importante para laidentificación y caracterización de cepas de E. colienterotoxigénica, que servirá para la vigilanciaepidemiológica de las diarreas producidas por ECET en elPerú, repotenciando el sistema convencional como laserología.

AGRADECIMIENTO

Agradecemos la colaboración técnica de la Sra. Ana Meza López,Sr. Adrián Gómez y Sr. Gustavo Bellido.

Figura N° 2. Film autoradiográfico - Colony blot. Detecciónde gen LT (toxina termolábil). Sonda: producto de amplificaciónpor PCR. (1): cepa control negativo a LT, y (2): cepa controlpositivo a LT.

Figura N° 3. Film autoradiográfico - Colony blot. Detecciónde gen ST (toxina termoestable). Sonda: oligonucleótidomarcado extremo 3’, (1): cepa control negativo a ST, (2): cepacontrol positivo sólo a LT, y (3): cepa control Positivo a ST.

Detección de toxinas LT y ST de Escherichia coli

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Arias I. y col.

197


ASPERGILOMA PULMONAR EN EL HOSPITAL DE APOYODEPARTAMENTAL DE ICA - PERÚ. 2000 - 2001

Alicia Arce M1, Juan Guillermo A1, Julio Torres C2, José Casquero C3.

1Facultad de Ciencias de la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga”, Ica, Peú.2 Servicio de Neumología del Hospital de Apoyo Departamental de Ica. Ica, Perú.3División de Micología, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.

INTRODUCCIÓN

La aspergilosis se produce como consecuencia de lainhalación de las esporas contenidas en el aire, por lo quelos senos paranasales y los pulmones son los sitios enque se asienta primariamente la enfermedad con mayorfrecuencia. Entre las diversas manifestaciones de estamicosis encontramos la forma colonizante conocida comoaspergiloma pulmonar, la cual se presenta en pacientescon secuelas cavitarias y bronquiectasias1-3. Para el diag-nóstico de la enfermedad es importante contar con datosclínicos que permitan identificar antecedentes de algunaenfermedad que ocasione cavidades residuales o

bronquiectasias (tuberculosis, sarcoidosis); además, lapresencia de síntomas como hemoptisis y tos con expec-toración convierte al paciente en altamente sospechoso;esta información se ha de complementar con estudios deimágenes radiográficas que revelen una masa intracavitariacon aire creciente (“signo de Monod”). La confirmacióndiagnóstica la proporcionará el laboratorio a través de es-tudios micológicos con cultivos seriados de secrecionesrespiratorias (esputo, aspirado bronquial, etc.), debiéndo-se aislar Aspergillus en varias muestras de la misma pro-cedencia.Las pruebas inmunológicas son de gran utilidad puesto que90,0% de los pacientes con aspergiloma poseen anticuerposdetectables, siendo la técnica más utilizada lainmunodifusión (ID) en gel agar que evidencia la presenciade inmunoprecipitinas contra Aspergillus (especialmente las

RESUMEN

En el Perú, un gran porcentaje de la población que tiene lesiones cavitarias residuales puede albergar una bola fúngicaconocida como aspergiloma. Objetivo: Determinar los agentes etiológicos que causan los aspergilomas en estaspersonas y comparar la prueba diagnóstica de inmunodifusión frente al cultivo seriado de esputo. Materiales y métodos:Se incluyó a pacientes atendidos en el Programa de Control de Tuberculosis del Hospital Regional de Ica (Ica, Perú)que presentaron antecedentes de tuberculosis pulmonar y criterios clínico-radiológicos sospechosos de aspergilosispulmonar. El diagnóstico de laboratorio se realizó mediante cultivos seriados y consecutivos de esputo en AgarSabouraud Dextrosa (ASD) con cloramfenicol y se detectó precipitinas aspergilares con la prueba de inmunodifusión(ID). Resultados: Se obtuvo un total de 20 pacientes, 70% de los pacientes (14/20) demostraron tener aspergilomapulmonar. Los principales agentes etiológicos encontrados fueron Aspergillus fumigatus (50%) y Aspergillus níger(14,5%). La ID mostró 71% de sensibilidad (aumentando este valor a 82% al utilizar antígeno específico) y 100% deespecificidad. Conclusiones: Aspergillus fumigatus es el agente etiológico más frecuente en nuestro estudio y laprueba de inmunodifusión es útil como prueba diagnóstica de aspergiloma pulmonar. La prueba de inmunodifusiónmejora su sensibilidad al emplear antígenos específicos, por lo que consideramos realizar estudios de elaboración deantígenos específicos de Aspergillus autóctonos para la prueba de ID. Es necesario continuar estudios de prevalenciay de métodos diagnósticos de esta enfermedad.

Palabras clave: Aspergilosis; Neumopatías fúngicas; Inmunodifusión (fuente: BIREME).

SUMMARY

A high percentage of Peruvian population bearing residual lung cavities can shelter a fungal ball known as Aspergiloma.Objective: To determine the ethiological agents producing aspergilomas and to compare the immunodiffusion diag-nostic test with serial sputum culture. Material and methods: Patients from the Ica Regional Hospital TuberculosisControl Program with a clinical condition resembling pulmonary TB as well as clinical and radiological signs suggest-ing aspergillosis were included in this research. Laboratory diagnosis was performed through serial consecutive spu-tum cultures in Dextrose Sabouraud Agar (ASD) with Cloramphenicol, aspergillus and precipitins were detected usingimmunodiffusion test (ID). Results: Twenty patients were studied, 70% (14/20) showed pulmonary aspergiloma. As-pergillus fumigatus (50%) and Aspergillus niger (14,5%) were the most frequent causative agent found. ID showed71% sensitivity (increasing to 82% when the specific antigen was used) and 100% specificity. Conclusions: Aspergil-lus fumigatus was the agent most commonly found in this research and the immunodifussion test proved to be usefulas a diagnostic test for pulmonary aspergiloma. ID test improves its sensitivity when specific antigens are used in it, forthis reason we are considering the use of specific antigens from autoctonous Aspergillus strains for the immunodifussiontest. More studies of prevalence and diagnostic methods for this disease should be performed.

Key words: Aspergillosis; Fungal lung diseases; immunodiffusion. (source: BIREME)

Correspondencia: Alicia Arce Martínez. Microbiología Inspectorate GriffithPerú S.A.C.Dirección: Miguel Grau 1406 4to piso, Callao, Perú.Telf.: (51-1) 465-1000 Anexo 16.E-mail: [email protected]

198


del tipo IgG e IgA) en 80,0% a 100,0% de los casos con-firmados1,3-5.

En el departamento de Ica se adolece de diagnósticosconfirmados de aspergiloma, esta problemática quizá sedeba a la carencia de un enfoque sindrómico que limitael estudio de etiologías causantes de enfermedadespulmonares como aspergiloma, falta de insumos y per-sonal capacitado para realizar cultivos y ensayosinmunológicos de aspergilosis.

Conociendo que la tuberculosis es un importante factorpredisponente y que Ica tiene una incidencia de tubercu-losis pulmonar de 164 x 100,000 habitantes (1265 casossegún el Informe 2000 del Programa Nacional de Controlde Enfermedades Transmisibles – Control de la Tubercu-losis del Ministerio de Salud del Perú), población que lue-go de su curación probablemente presente secuelas enriesgo de ser colonizadas por Aspergillus, pudiendo de-sarrollar la enfermedad.

Por ello, este estudio tiene la finalidad de demostrar lapresencia del aspergiloma pulmonar entre los pacientesque acudieron al Programa de Control de Tuberculosisdel Hospital Regional de esta ciudad, identificando losagentes etiológicos, detectando anticuerpos precipitantesy determinando la sensibilidad, especificidad y valorespredictivos de la ID como prueba diagnóstica.


De los pacientes que acudieron al Programa de Con-trol de Tuberculosis del Hospital Regional de Ica por con-sultorio externo de neumología o por hospitalización du-

rante agosto 2000 – julio 2001 se incluyeron aquellos quepresentaron cada uno de los siguientes criterios: antece-dente de tuberculosis pulmonar cavitaria antes tratada,pacientes con más de 2 episodios de hemoptisis duranteun mes, baciloscopía directa y seriada con resultado ne-gativo, radiografía de tórax con lesiones cavitariasresiduales o bronquiectasias. Se excluyeron aquellos pa-cientes con hemoptisis leve que cedieron al tratamientoantibiótico, los que incumplieron al emitir el número demuestras de esputo requeridas e individuos que estuvie-ran recibiendo tratamiento antifúngico sistémico.

Se colectaron tres muestras seriadas y consecutivas deesputo por paciente, a cada una de ellas se le realizó exa-men directo (KOH 10%) y cultivo en agar sabouraud dex-trosa (ASD) suplementado con cloramfenicol (Figura Nº1).En aquellos casos en que se lograba aislar el posible agen-te causal en sólo una o dos de estas muestras, se obtuvouna cuarta y quinta muestra de esputo con la finalidad deconfirmar el hallazgo. Además, a cada paciente se le so-licitó una muestra de sangre (5 mL). En algunos casos sepudieron obtener muestras de aspirados bronquiales.

Todas las cepas identificadas y sueros de pacientes fue-ron enviados a la División de Micología del Instituto Na-cional de Salud (INS) para el control de calidad de cepasy ejecución de la prueba de ID utilizando el antígeno deA. fumigatus, debido a que ésta es la especie más co-múnmente encontrada, y el antígeno de Aspergillus spp.que agrupa antígenos de diferentes especies del género.Los resultados se expresaron en tablas porcentuales y sedeterminó la sensibilidad, especificidad, valor predictivopositivo, valor predictivo negativo y el índice de concor-dancia de la prueba de ID en relación al cultivo.

Arce A. y col.

Figura Nº 1. Flujograma para la muestra de esputo

199


cientes evaluados, resultando que uno de los dos pa-cientes que evidenciaron hifas compatibles conAspergillus en el esputo tuvo diagnóstico negativo porcultivo y serología.

De los 14 pacientes con cultivo positivos se identificóAspergillus fumigatus (en 7 pacientes), A. niger (2) y A.flavus (1), además se encontró asociación concomitantede A. fumigatus y A. flavus (2 pacientes), A. fumigatus yA. niger (1) y A. fumigatus y A. terreus (1) (Figuras N° 2y N° 3).

Aspergiloma pulmonar en un hospital de Ica - Perú

A. fumigatus

A. flavus A. terretus

A. niger

Tabla N° 1. Resultados obtenidos por examen directo, cultivo y serología de los pacientesingresados al estudio

RESULTADO EXAMEN DIRECTO CULTIVO INMUNODIFUSIÓNPositivo 02 (10,0%) 14 (70,0%) 10 (50,0%)Negativo 18 (90,0%) 06 (30,0%) 10 (50,0%)

Total 20 (100,0%) 20 (100,0%) 20 (100,0%)

Figura Nº 2. Especies aisladas de Aspergillus

Figura Nº 3. Agentes etiológicos aislados de los pacientescon aspergiloma pulmonar.

Se evidenció la presencia de bacilos alcohol ácido resis-tentes a partir de muestras de aspirado bronquial en 3 de8 pacientes quedando demostrada la coexistencia delhongo con el bacilo de Koch, aunque no se pudo deter-minar si los bacilos provenían de la cavidad colonizada osi estaban relacionados a infiltrados pulmonares.

En cuanto a la prueba de ID (Figura Nº 4) contra Aspergillusspp tuvo una sensibilidad del 71,0% pero, al emplear elantígeno de A. fumigatus, el valor de la sensibilidad as-cendió a 82,0%. La especificidad y valor predictivo positi-vo de la prueba para ambos antígenos fue de 100,0%,mientras que el valor predictivo negativo osciló entre 60,0%y 82,0%, respectivamente (Tablas N° 2 y N° 3).

RESULTADOS

Se evaluaron 20 pacientes determinándoseaspergilosis pulmonar en 14 (70,0%). La edad promediofue de 33,5 ± 10,5 años y afectó en la misma proporcióna varones y mujeres. Los principales síntomas fueron he-moptisis (100,0%) y tos con expectoración (86,0%), pre-sentándose con menor frecuencia tos seca, dolor de tó-rax, disnea y fiebre.

En la Tabla Nº 1 se presentan los resultados de los pa-

Figura Nº4. Lámina positiva de inmunodifusión. La flechaindica la reacción positiva del ensayo.

200


DISCUSIÓN

El aspergiloma pulmonar, la forma más común de pre-sentación de la aspergilosis, es una enfermedad oportu-nista asociada a pacientes con antecedentes de tuber-culosis, hemoptisis y tos. Nuestro hallazgo de 14 pacien-tes con aspergiloma en doce meses de investigación norefleja la frecuencia total del departamento de Ica debidoa que se evaluó sólo un hospital, pero probablemente sepueda tener una cifra similar a la reportada porSotomayor6, (2001) quien en una evaluación del manejoquirúrgico del aspergiloma en un hospital nacional de re-ferencia en Lima, reportó 292 casos en 11 años (27 ca-sos por año), siendo esta cifra sólo del total de los casosque se sometieron a cirugía, es decir sin considerar aaquellos pacientes con aspergiloma que no estaban ap-tos para ser operados, siendo hasta el momento uno delos mayores reportes en el ámbito mundial. Por otro ladonuestros resultados superan a los de Vizcaya7 (1988), quienreporta 11,0% de prevalencia entre los pacientes con ca-vidad residual (5,4 casos por año), tomando en cuentaque, a diferencia de nuestro estudio, ingresaron todoslos pacientes que presentaron sospecha clínica oradiológica.

El examen directo de muestras de esputo no mostró te-ner valor diagnóstico debido a que sus resultados no fue-ron corroborados por el cultivo, esta discordancia puedeexplicarse a que la ausencia de hifas en el esputo de unpaciente con aspergiloma puede deberse a que la bolafúngica se encuentre intacta y perfectamente viable demodo que no sufre ruptura del micelio y sólo se despren-den algunas conidias al momento de la expectoración.

Entre los agentes etiológicos aislados (Figura Nº3),Aspergillus fumigatus fue la especie predominante(50,0%). Estos hallazgos concuerdan con los reportadospor diversos autores cuyos aislamientos oscilan entre39,0% y 78,0%, debido a que es el más abundante entrelos de su género y permanece más tiempo suspendidoen el aire por el pequeño tamaño de sus conidias facili-tando así su inhalación; sin embargo, probablemente lavirulencia de A. fumigatus sea el resultado de la activi-dad de numerosos factores que incluirían uno o más sis-temas de adherencia, toxinas y enzimas extracelulares7-

12. Asimismo, se aisló A. niger (14,5 %) y A. flavus (7,0%),resultados que mantienen relación con los publicados eninvestigaciones anteriores; aunque también se han en-contrado grupos de pacientes cuyo segundo agente cau-sal fue A. flavus seguido por A. níger, o ambos agentesen igual porcentaje de casos, lo que evidencia que cual-quiera de ellos puede secundar en prevalencia aAspergillus fumigatus7-12.

El hallar asociación concomitante entre diversas espe-cies A. fumigatus y A. flavus (2 casos), A. fumigatus y A.niger (1) y A. fumigatus y A. terreus (1); también han sidoreportadas en diversos estudios observando que las es-pecies de Aspergillus pueden compartir su condiciónpatógena entre ellos sin causarse algún tipo de inhibi-ción10-12. Asimismo, se encontró la coexistencia del hon-go con el bacilo de Koch, éste es un hecho controversialya que contradictoriamente se ha manifestado la incom-patibilidad del bacilo con el hongo10; sin embargo, lostrabajos realizados por Vizcarra7 (1988), Vidal11 (1978) y

Tabla N° 3. Variabilidad de la prueba de ID utilizando antígeno específico de Aspergillus fumigatus

Cultivo seriado de esputo (prueba de oro) TotalPositivo Negativo

ID con Ag específico Positivo 09 00 09Negativo 02 11 09Total 09 11 20

Sensibilidad = 82,0%; Especificidad = 100,0%; Valor Predictivo Positivo = 100,0%; Valor Predictivo Negativo =82,0%

Arce A. y col.

Tabla N° 2. Variabilidad de la prueba de ID de Aspergillus spp. en relación al cultivo Cultivo seriado de esputo

(prueba de oro) TotalPositivo Negativo

ID Positivo 10 00 10Negativo 04 06 10Total 14 06 20

Sensibilidad = 71,0%; Especificidad = 100,0%; Valor Predictivo Positivo = 100,0%; Valor Predictivo Negativo =60,0%

201


Carlos13(1997) demostraron que es posible encontrar tu-berculosis activa en pacientes con aspergiloma pulmonar.

En cuanto a la prueba de ID para Aspergillus la literaturaindica una sensibilidad entre 80,0% al 100,0%. Nuestrohallazgo de 71,0% es inferior al de estudios antes publi-cados; sin embargo, se aproxima a los resultados encon-trados por Carlos13, quien reporta una sensibilidad de78,0% entre pacientes con colonización intracavitaria porA. niger, especie que precisamente coincide con la aisla-da en este trabajo en la mayoría de los pacientes coninmunodifusión negativa. Otra causa que pudiera expli-car esta sensibilidad es el hecho de haber utilizadoantígeno de Aspergillus spp; mientras, quienes encon-traron sensibilidades mayores al 80,0%, trabajaron conantígenos específicos de diferentes especies. Por esarazón, en este trabajo al evaluar la prueba de ID con elantígeno específico de A. fumigatus, el valor de la sensi-bilidad ascendió a 82,0%.

Por otro lado, nuestro estudio encontró que la ID tieneuna excelente especificidad (100,0%), mientras queUribe10 reportó sólo 95,4% de especificidad. El valorpredictivo positivo de la prueba utilizando tanto el antígenode Aspergillus spp como de A. fumigatus fue 100,0%,mientras que el valor predictivo negativo para Aspergillusspp fue 60,0% y 82,0% para A. fumigatus lo que significaque es improbable que una persona sana tenga ID posi-tiva o que una persona con ID positiva esté realmentesana.

Finalmente, al comparar los resultados de ID con el culti-vo, se observa que con el antígeno de A. fumigatus sedisminuyó el número de pacientes que erróneamente fue-ron diagnosticados inmunoserológicamente como sanospor la ID utilizando el antígeno de Aspergillus spp. Estoindica la importancia de emplear antígenos específicos,puesto que se obtendría una mayor sensibilidaddiagnóstica.

AGRADECIMIENTOS

A la Sra. Alida Navarro Mariñas por su colaboración en la prepa-ración del material de laboratorio.A la Sra. Flavia Guillén, Técnica del Hospital Regional de Ica

REFERENCIAS

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Aspergiloma pulmonar en un hospital de Ica - Perú

202


INTRODUCCIÓN

Helicobacter pylori es uno de los agentes infecciososcon mayor prevalencia en el mundo, en donde la mitad dela población se encuentra infectada y actualmente es unade las bacterias más estudiadas por ser el principal agenteen el desarrollo de la enfermedad úlcero péptica, gastritiscrónica activa y el adenocarcinoma gástrico1.

En el Perú, el cáncer gástrico es la primera causa de mor-talidad por neoplasias malignas en el sexo masculino y latercera causa en mujeres2.

En la actualidad se han reportado diversos estudios sobrela tipificación de Helicobacter pylori para demostrar los fac-tores de virulencia. Uno de los métodos más satisfactoriosha sido el análisis molecular de algunos factores: el gencodificante de la toxina de vacuolización VacA y la isla depatogenicidad CagA . Con respecto al gen VacA, se reporta

la presencia de polimorfismo en este gen, dividiéndolo endos secciones: la región señal (s) y la región intermedia (m);ambas regiones poseen variación genética, reportándosedos variantes para la región s: 1 y 2 y dos para la m: 1 y 2 .Por otro lado, el gen CagA no está presente en todos los H.pylori, generando así variabilidad respecto a su presencia3.

El propósito de este estudio fue validar un sistema de PCRen aislamientos clínicos de H. pylori en el Perú que contri-buirá a la tipificación y detección de variantes genéticas deesta bacteria asociadas a la enfermedad gastroduodenal.


Estudio descriptivo, analítico, que incluyó 17 aisla-mientos de Helicobacter pylori obtenidos a partir debiopsias gástricas tomadas con endoscopía digestivaen pacientes con gastritis y úlcera péptica en los servi-cios de gastroenterología de dos hospitales de Lima. Lascepas patrones empleadas como controles fueron: con-

ESTANDARIZACIÓN DE LA REACCIÓN EN CADENA DELA POLIMERASA PARA LA TIPIFICACIÓN

DE Helicobacter pylori

María Zamudio R1, José Huguet T1, Víctor Suárez M1, Cecilia Morón C1, G Vargas C2, Cesar Soriano A3, OscarFrisancho V3, Alejandro Bussalleu R4.

1Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.2Hospital Arzobispo Loayza – MINSA, Lima, Perú.3Hospital Nacional E. Rebagliati – EsSalud, Lima, Perú.4Hospital Cayetano Heredia – MINSA, Lima, Perú.

COMUNICACIÓN CORTA

Correspondencia: María Zamudio R. División de Bacteriología, InstitutoNacional de Salud.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Jesús María, Lima 11, Perú.Telf.: (51–1) 471-9920 Anexo 117. Fax: (51–1) 471-0179.E-mail: [email protected]

RESUMEN

El presente trabajo presenta avances en la tipificación de aislamientos de Helicobacter pylori mediante la reacción encadena de la polimerasa (PCR),utilizando como blancos de caracterización al gen de la toxina de vacuolización (Vac) y laisla de patogenicidad (Cag). Los resultados obtenidos a partir de cepas patrones y cepas obtenidas de 17 pacientes consintomatología asociada a la infección de Helicobacter pylori corroboran los datos de anteriores trabajos al lograrsecaracterizar variantes en estas cepas utilizando las regiones de los genes mencionados anteriormente.

Palabras clave: Reacción en cadena de polimerasa; Helicobacter pylori; Técnica de tipificación bacteriana; Perú (fuente:BIREME)

SUMMARY

New achievements related to the typing of Helicobacter pylori through Polymerase Chain Reaction (PCR), using as a targetof characterization the toxin associated with vacuolization gene and the pathogenicity island (Cag) are shown in this study.Referential and clinical strains were taken from 17 patients with symptoms of Helicobacter pylori infection and the findingsconfirmed the results obtained in previous researches, since it was possible to achieve strain typing using these genes.

Key words: Polymerase chain reaction; Helicobacter pylori; Bacterial tyiping techniques; Peru (source: BIREME).

203


trol positivo Helicobacter pylori ATCC 43629 que contienelos genes VacA s1/m2 y CagA negativo5 y control negati-vo: Campylobacter jejuni Ga22987.

PREPARACIÓN DEL ADN GENÓMICO DE LOS AISLA-MIENTOS DE Helicobacter pylori

Después de realizar los aislamientos primarios deHelicobacter pylori, este se subcultivó en placas de agartripticasa soya con 5% de sangre de carnero desfibrinadoe incubado por tres a cinco días a 37°C en condicionesde microaerofilia.

Para la extracción del ácido desoxiribonucleíco a partir delos cultivos se ejecutó el protocolo elaborado según VanDoorn4. Se llevó a cabo la lisis bacteriana mediante la sus-pensión de los cultivos en buffer tris EDTA y posteriormenteincubándose con lisozima 200 mg/mL durante 2 horas a37°C para romper la pared celular. Seguidamente, se adi-cionó dodecil sulfato de sodio (SDS) a una concentraciónfinal de 0,5% y proteinasa K 200 mg/mL, incubándose a65°C por dos horas. Con este procedimiento se logra lalisis total de la bacteria. Posteriormente, la solución obte-nida fue mezclada con un igual volumen de fenol/clorofor-mo/alcohol isoamílico para separar las proteínas de losácidos nucleicos mediante centrifugación a 4500 rpm du-rante 15 minutos a 4°C. Se recuperó el sobrenadante yfinalmente el ADN bacteriano fue precipitado usando al-cohol absoluto y resuspendido en agua tridestilada.

REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA PARA LATIPIFICACIÓN DE LOS GENES VacA y CagA

Los procedimientos para la amplificación de los genesVacA y CagA fueron seguidos según lo indicado en repor-tes anteriores en los cuales estandarizan y uniformizan loscriterios de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)4.

En ese sentido se realizaron los siguientes pasos: el con-trol de inhibición de muestras de ADN y la amplificaciónde los genes VacA y CagA.

CONTROL DE INHIBICION DE MUESTRAS DE ADNAMPLIFICACIÓN DEL GEN RIBOSOMAL 16S

Con la finalidad de conocer la condición de la muestrade ADN y no tener falsos negativos al realizar la tipificaciónde los genes VacA y CagA, se realizó previamente una re-acción en cadena de la polimerasa para amplificar in vitroal gen codificante 16S rRNA, cuya secuencia entera de losnucleótidos ya ha sido determinada y es característico delas bacterias.

Los iniciadores utilizados fueron RIBF:5’ TACCTTGTTACG CT T 3’ y RIBR 5’GGACTAHAGGGTA

TCTAA T 3’ (H=A, C o T)4,6. El protocolo para la reacciónen cadena de la polimerasa fue el siguiente: denaturacióninicial a 95°C por 5 minutos, luego 30 ciclos a 95°C por 30segundos, 33°C por 1,5 minutos y 72°C por 2 minutos.Finalmente, se realizó una extensión final a 72°C por 10minutos. Toda la reacción se llevó a cabo en untermociclador Genamp 2400.

AMPLIFICACIÓN DE LOS GENES Vac A y Cag A

Para la tipificación de los genes VacA y CagA se utili-zaron iniciadores reportados anteriormente4. Para la regiónseñal (s) del gen VacA se utilizaron los iniciadores VA1F:5’ATGGAAATACAACAAACACAC3’ y VA1xR:5’CCTGARACCGTTCCTACAGC3’. Para la región interme-dia (m) del gen VacA se utilizaron los iniciadores HPMGF:5’CACAGCCACTTTCAATAACGA3’ y HPMGR : 5’CGTCAAAATAATTCCAAGGG3’. Para detectar la presencia delgen CagA, se emplearon CagAR: 5’CTTCCCTTAATTGCGAGATTCC3’ y CagAF: 5’TTGACCAACAACCACAAACCGAAG3’.

El protocolo de amplificación empleado para la tipificaciónde los tres marcadores genéticos fue: en un volumen finalde 25 µL del tubo de reacción se mezclaron 25 pmol decada primer específico para cada gen, desoxinucleótidosen concentración final de 200 µM, buffer de reacción (50Mm KCl, 1,5 mM MgCl2, 10 mM Tris-HCl (ph 8,3), 2,5 mMde MgCl2, 1,0 U de AmpliTaq Gold DNA polimerasa (Perkin– Elmer). Para cada muestra se empleó 10 ng de ADN delos cultivos lisados. El progama de temperatura para elPCR comprendió 5 minutos de predenaturación a 94°C,45 segundos a 50°C y 45 segundos a 72°C y unaincubación final a 72°C por 5 minutos. Finalmente, todoslos productos de PCR fueron almacenados a 4°C hasta suanálisis.

Para la identificación de los productos amplificados, pri-mero 5 µL de la reacción del PCR mezclado con el bufferpara muestra con azul de bromo fenol y xilecianol fue ana-lizado por electroforesis de tipo submarino en 1,5% de gelde agarosa y luego se visualizaron mediante la coloracióncon bromuro de etidio en un transiluminador de luzultravioleta y fotografiado. El tamaño de los fragmentosde ADN digeridos fueron estimados por las distancias demigración del estándar 1 Kb Ladder‚ de peso molecularconocido.

RESULTADOS

El resultado del control de inhibición evidenció la calidad ypureza del ADN de todas las muestras evaluadas que am-plificaron el gen universal de las bacterias ARN ribosomal.Todos los aislamientos fueron VacA(+) (Figura N° 1).

PCR y tipificación de H. pylori

204


La reacción realizada para la fracción del péptido señal (s)dio como resultado un fragmento de 176 pares de basesindicando la variante de tipo s1, que estuvo presente entodos los aislamientos (17/17).

Para la región intermedia m de la toxina Vac se obtuvofragmentos de 401 y 476 pares de bases para los tipos m1y m2 encontrándose en igual proporción (50,0%) losgenotipos m1 y m2 (Figura N° 2).

Para el caso de la detección del gen de la “isla depatogenicidad cag” en cepas de Helicobacter pylori se ob-tuvo un fragmento de amplificación de aproximadamente180 bp. En 14/17 de los aislamientos se detectó el genCagA y en 3/17 fueron negativos (Figura N° 3). No se evi-denció ningún tipo de amplificación para la cepa deCampylobacter jejuni ni en los controles de sistema conagua como se puede observar en todas las figuras.

Figura N° 3. Detección del gen Cag en cepas de Helicobacter pylori.Carril 1 y 15: marcador de peso molecular 1kb. Carriles 2-4, 6-12, 16y 19-23: Cag (+). Carriles 5, 17 y 18: Cag (-)Carril 24: cepa ATCC deHelicobacter pylori. Carril 13 y 25: Cepa ATCC de Campylobacter.Carril 14 y 26: control del sistema.

Figura N° 2. Detección del gen Vac región m en Helicobacter pylori.Carril 1: marcador de peso molecular 1 Kb ladder. Carril 2 – 10: Vacm tipo 1. Carril 11-17: Vac m tipo 2. Carril 18: Helicobacter pyloriATCC 43629. Carril 19: variante Vacm1 y Vacm2 en mismo paciente.Carril 20: cepa ATCC Ga22987 Campylobacter.

DISCUSIÓN

En la actualidad, el diagnóstico de Helicobacter pyloripuede hacerse mediante una gran variedad de técnicasinvasivas y no invasivas, que en general ofrecen un altogrado de sensibilidad y especificidad. El cultivo sigue sien-do la “prueba de oro”, aunque los autores informan queexisten algunas factores que limitan el crecimiento de labacteria6, 7.

Las técnicas moleculares han causado un gran impactopara el diagnóstico de microorganismos de difícil creci-miento y detección. La reacción en cadena de lapolimerasa ha servido para el desarrollo de pruebas es-pecíficas. Como era de esperarse, al utilizar esta prue-ba todos los aislamientos de nuestro estudio fueronVacA(+), confirmándose lo hallado en otros reportes8-11.Asimismo, en todos los aislamientos presentaron la va-riante s1 al igual que lo publicado en estudios interna-cionales3, 8,10, 12-15. Por otro lado, la obtención del 50%de genotipos m1 y m2 confirma lo encontrado por DeGuzmao12, Van Doorn14 y Morales-Espinoza15.

En nuestro país se han realizado estudios de investiga-ción para detección de este microorganismo con el mé-todo Nested -PCR a partir de muestras de placa dental,heces y biopsia gástrica, concluyendo que no se puedeemplear como prueba diagnóstica de la infección por

Figura N° 1. Detección del gen Vac sección S en Helicobacter pylori.Carril 1 y 15: marcador de peso molecular 1 kb (VacS1). Carriles 2 al12 y carriles 16 al 23: VacS1. Carril 24: cepa Helicobacter pyloriATCC. Carril 13 y 25: cepa ATCC Campylobacter, carril 14 y 26(control del sistema).

Zamudio M. y col.

205


Helicobacter pylori11,17. Ante esta dificultad se continúaninvestigando diferentes métodos de identificación ytipificación de Helicobacter pylori usando la tecnologíadel ADN recombinante. Los resultados encontrados eneste estudio de validación concuerdan con los reportespublicados por otros autores referente a las cepas CagA+,que están presentes en poblaciones humanas y circulan-do en diferentes regiones del mundo9,10,17. El gen cagA esun marcador de la region cag, una isla de patogenicidadque actualmente está en discusión para la producciónde enfermedad específica, pero se le reconoce el incre-mento de virulencia de la bacteria. Con respecto a losgenotipos vacA se habían planteado hipótesis que te-nían implicancias patogénicas. Reportes actuales lo con-sideran para predecir el status del gen cagA3,9.

La metodología del PCR a partir de cultivos puros deHelicobacter pylori que empleamos nos permite diferen-ciar y tipificar los diversos genotipos, contribuyendo a laepidemiología molecular de esta bacteria que será de uti-lidad para el conocimiento de su heterogeneidad.

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PCR y tipificación de H. pylori

206


INTRODUCCIÓN

El Trichophyton rubrum es un hongo dermatofito,moniliáceo, hialino, con estructuras de fructificación1-4,5,que infecta a tejidos queratinizados como uñas, pelo yestrato córneo de la piel1,4. Se puede identificar por suscaracterísticas nutricionales, fisiológicas o morfológicas.

Microscópicamente, se observan microconidias lateralesen forma de lágrima o pera, unidas en ángulo recto yalternas a la hifa y macroconidias fusiformes que puedenestar presentes en el cultivo. Macroscópicamente, lascolonias son de color blanco algodonoso, consistenciadura y presentan pigmento rojo vino que se difunde en elmedio de cultivo, el cual es visualizado en el reverso dela colonia3,5.

Existen medios de cultivo comerciales como el AgarSabouraud Dextrosa (ASD), Agar Mycosel y Agar PapaDextrosa (APDc), que permiten el aislamiento primario otipificación del hongo.

EFICACIA DE MEDIOS DE CULTIVO CON INFUSIONES DE VARIEDADESDE PAPA EN LA IDENTIFICACIÓN DEL Trichophyton rubrum

Flor Urcia A1, Miriam Guevara R1.

1División de Micología, Instituto Nacional de Salud.

Es importante mencionar que otro agente etiológicocausante de micosis superficial, el T. mentagrophytespresenta macroscópicamente en el reverso de la coloniapigmentaciones pardas rojizas o rojo vino, que sonsemejantes a las que se observa en T. rubrum; las cepasvellosas de T.metagrophytes variedad interdigitale,microscópicamente presentan conidias en forma delágrimas muy parecidas a T. rubrum. La diferenciación deellos se realiza mediante pruebas morfológicas yfisiológicas como la penetración del pelo in vitro,reducción de la urea, asimilación de aminoácidos yproducción de pigmentos, que demandan mayor costo alos laboratorios. Una alternativa de identificación precozdel T. rubrum, es el empleo de cultivos cuya composiciónincluye extractos de papa 3,4,5 donde T.rubrum producepigmento rojo vinoso y T.metagrophytes no lo produce.

En 1994, el Centro de Micología de la Universidad deBuenos Aires (U.B.A.), realizó un estudio titulado “Mediosde Cultivo Caseros para la Identificación de Hongos deInterés Médico”, empleando para ello, medios de cultivocomo agar banana (banana y avena y leche), agar-V 8(V8 y levadura) y agar leche (agar con leche al 1% y tween80), siendo este último, utilizado para la formación detubos germinativos, seudomicelios y clamidosporos deCandida albicans, con resultados superiores en

Correspondencia: Flor Urcia A. División de Micología. Centro Nacional deSalud Pública. Instituto Nacional de Salud.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.Telf.: (51-1) 471-9920 Anexo 140. Fax: (51-1) 471-0179.E-mail: [email protected]

RESUMEN

El objetivo del presente estudio fue demostrar la eficacia de los extractos de diferentes variedades de papa como ingredientesdel medio de cultivo para la identificación del Trichophyton rubrum y proponer su empleo en el diagnóstico dedermatomicosis. Se utilizaron las infusiones naturales de las variedades Solanum tuberosum (papa blanca), Solanumchaucha (papa huayro) y Solanum goniocalyx (papa amarilla), para preparar los medios de cultivo análogos al estándar deformulación comercial Agar Papa Dextrosa (APDc). Las cepas de T. rubrum fueron inoculadas en los diferentes medios decultivo, incubados a 25°C durante 10 días. Para la evaluación consideramos características culturales y microscópicas.Los resultados muestran que el medio de cultivo Agar Papa Huayro Dextrosa (APHD) fue más eficiente en la produccióndel pigmento rojo vino, pero se obtuvo mayor esporulación en los medios de cultivo Agar Papa Blanca Dextrosa (APBD) yAgar Papa Amarilla Dextrosa (APAD).

Palabras clave: Trichophyton; Agar; Dermatofito (fuente: BIREME)

SUMMARY

The objective of this study was demonstrate the efficacy of three potato varieties to identify Trichophyton rubrum and tosuggest their for diagnosing dermatomycoses . White potato (Solanum tuberosum), Huayro potato (Solanum chaucha)and Yellow potatoe (Solanum goniocalyx) extracts were used to prepare similar culture media to be compared with stan-dard and commercial APDc. T. rubrum strains were innoculated in the three culture media and they were incubated at 25°Cfor 10 days. Culture and microbiological characteristics were used for evaluation purposes. The results showed that APHDculture medium was more efficient in producing red wine pigment compared to the other potato varieties; but moresporulation was achieved using APBD and APAD culture media.

Key words: Trichophyton; Agar; Dermatophyte (source: BIREME)

207


comparación al agar harina de maíz, mientras que el agarbanana produjo un buen número de cleistotecios y el agar-V 8 resulto eficaz para mostrar las ascas en las levadurasperfectas6.

Basándonos en esa experiencia, en el Laboratorio deMicología del Instituto Nacional de Salud (Lima – Perú)se realizó el presente estudio con el objetivo de demostrarla eficacia de los medios de cultivo preparados con tresvariedades comerciales de papa para la identificación deT. rubrum.


Se emplearon 5 cepas de T. rubrum aisladas a partirde muestras clínicas de pacientes con lesiones dérmicasque forman parte del cepario de nuestro laboratorio, ymantenidas en Agar Sabouraud Dextrosa hasta suevaluación. Antes de iniciar el estudio se realizó unaresiembra en Agar Sabouraud Glucosa para verificar laviabilidad y características culturales macroscópicas ymicroscópicas.

MEDIOS DE CULTIVOS A ESTUDIAR

Para la preparación de los medios de cultivo seemplearon los extractos de las variedades de papaamarilla, blanca, huayro y algunos insumos de laboratorio,teniendo en cuenta los siguientes pasos en la preparación:1. Hervir 200 g. de cada variedad de papa (pelada ycortada en cuadrados pequeños) en 1000 mL de aguadestilada durante 5 a 10 minutos, 2. Filtrar a través deuna gasa con ayuda de un embudo, 3. Completar avolumen de 1000 mL con agua destilada, 4. Añadir 20 g.de agar y 20 g. de dextrosa, 5. Disolver por calentamiento,6. Esterilizar a 121ºC durante 15 minutos, y 7. Distribuiren tubos de vidrio de 18 x 150 mm en plano inclinado,controlando su esterilidad a 37ºC durante 24 horas. Comocontrol se utilizó el APDc (Difco. pH: 5,6) de formulacióncomercial.

Con un asa de kolle se tomaron secciones de coloniassembradas en Agar Sabouraud Dextrosa deaproximadamente 5 mm de diámetro, inoculándolas enla parte central de cada uno de los 4 medios de cultivopreparados. Se trató en todos los casos que el tamañodel inóculo sea lo más homogéneo posible, con 4repeticiones. Se incubaron a 25ºC por 10 días.

EVALUACIÓN

Las observaciones se realizaron a partir del tercer díade la inoculación. En la evaluación se tomaron en cuentacriterios morfológicos y fisiológicos. Para lascaracterísticas macroscópicas se registró la velocidad decrecimiento, textura, color y difusión de pigmento rojo enlos diferentes medios de cultivo; microscópicamente, seregistró la presencia de estructuras de fructificación.

ANALISIS ESTADÍSTICO

Para demostrar la diferencia entre el promedio de

crecimiento, tiempo de esporulación y difusión depigmentos en los medios de cultivo estudiados se realizóel análisis de varianza (ANOVA). La prueba de Tuckeyrealizó la comparación entre los promedios de lasvelocidades de crecimiento en los cultivos en estudio,para luego formar conglomerados de aquellos mediosde cultivo que presentaron mayor semejanza en susresultados. Se consideró un p < 0,05 como significativo.

RESULTADOS

Si bien no se encontraron diferencias macroscópicasen cuanto a textura y color de las colonias al emplear losmedios de cultivo naturales y el comercial (Figura N° 1),se obtuvo mayor esporulación en los medios de cultivocon extractos naturales como Agar Papa Blanca y AgarPapa Amarilla.

En cuanto a la velocidad de crecimiento, se observódiferencias entre los tres medios de cultivo elaborados,aunque el medio de cultivo APBD tuvo comportamientosimilar al APDc.

En la Tabla Nº 1 se observa que el tiempo de esporulaciónno difiriere entre el medio de cultivo APAD y APBD conrespecto al control. El medio de cultivo que demoró mástiempo en esporular fue el APHD (p < 0,01). En cuanto ala difusión de pigmento, se obtuvieron valores similaresentre los medios en estudio y el medio de cultivo deformulación comercial. El medio de cultivo APHDpresentó diferencias en el promedio de días de difusiónde pigmentos con respecto al control (p < 0,05).

Respecto a la velocidad de crecimiento de cada cepa

Medios de Cultivo con infusión de papa para identificar T. rubrum

APAD : Agar Papa Amarilla DextrosaAPBD : Agar Papa Blanca DextrosaAPHD : Agar Papa Huayro DextrosaAPDc : Agar Papa Dextrosa Comercial

Figura N° 1. Producción del pigmento rojo vino delTrichophyton rubrum

APAD APBD APHD APDC

Trichophyton rubrum

208


Tabla Nº 1. Criterios de identificación de los medios de cultivo

Medios de cultivo APAD APBD APHD APDcCriterios de identificaciónVelocidad de crecimiento ++ +++ + +++Tiempo de esporulación 5 días 5 días 7 días 5 díasDifusión de pigmentos 5 días 5 días 4 días 5 díasLos datos son los promedios de las 5 cepas estudiadas y sus réplicas.APAD : Agar Papa Amarilla Dextrosa.APHD : Agar Papa Huayro Dextrosa.APBD : Agar Papa Blanca Dextrosa.APDc : Agar Papa Dextrosa Comercial (control).+++ : Buen desarrollo.++ : Mediano desarrollo.+ : Escaso desarrollo.

en los medios de cultivo, no se encontraron diferenciasindividuales, pero sí al comparar los diversos medios decultivo (Tabla Nº 2). De acuerdo a esta tabla desubconjuntos homogéneos de Tuckey el medio de cultivomás homogéneo al estándar fue elaborado en base apapa blanca (APBD).

DISCUSIÓN

El diagnóstico de las micosis se hace fundamentalmentepor la demostración del agente etiológico en las muestrasbiológicas y su posterior identificación taxonómica, através de la utilización de medios de cultivo paraaislamiento primario y definitivo.

Los medios de cultivo de formulación comercial, incluyendentro de su composición extractos de plantas. Así,muchos laboratorios que realizan investigación, en sudeseo de encontrar medios en los que se desarrollen loshongos en forma óptima, han evaluado productosnaturales como la banana, arroz, papa, camote y otros,obteniendo buenos resultados2,6.

En ese sentido, nuestro estudio buscó demostrar lautilidad de distintas variedades de papa (oriunda de lazona andina: Perú y Bolivia) como medios de cultivo parael crecimiento de T. rubrum. Nosotros encontramos unadecuado crecimiento de este hongo en un medio natural,

situación que también nos impulsa a continuar con laevaluación de otros productos naturales propios denuestro país, así como difundir el uso de estos insumosde fácil obtención, que permitirá entre otras ventajasdisminuir los costos de nuestros exámenes de laboratorio.

AGRADECIMIENTO

A la Lic. Nancy Linares Fuentes y al Sr. Marco Gonzáles Noriegapor su valioso apoyo técnico en el análisis estadístico de losdatos.

REFERENCIAS

1. Arango M, Castañeda E. Micosis humanas: procedimientodiagnósticos. Santa Fé de Bogotá: Corporación paraInvestigaciones Biológicas / Instituto Nacional de Salud;1995. p. 45-7.

2. Deacon JW. Introducción a la micología moderna. BuenosAires: Ed. LIMUSA; 1990. p. 126.

3. López R, Méndez L, Hernández F, Castañón R. Micologíamédica: procedimiento para el diagnóstico de Laboratorio.México: Ed. Trillas; 1995. p. 36.

4. Rippon J. Micología médica. 3ra ed. Madrid: Ed.Interamericana Mac Graw – Hill; 1990. p . 186- 260.

5. Koneman EW, Allen SD, Dowell VR, Janda WM, SommersHM, Win WC, et al. Diagnóstico microbiológico. 3ra. Ed.Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 1992. p. 692-5.

6. Centro de Micología del Departamento de Microbiología.Medios de cultivo caseros para la identificación de hongosde interés médico. Rev Arg Micol 1994; 17(3): 26–33.

Tabla Nº 2. Tabla de subconjuntos homogéneos de Tuckey

Tratamiento de Nº de 1 2 3medios de cepascultivoAPHD 5 Escaso

desarrolloAPAD 5 Mediano

desarrolloAPDc 5 Buen

desarrolloAPBD 5 Buen

desarrollo

Urcia F. y col.

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TEMA DE REVISIÓN

ESTUDIO DEL Helicobacter pylori EN EL PERÚ

Alberto Ramírez Ramos1, Daniel Mendoza Requena2 Julio Leey Casella2, José Guerra Valencia2

1Profesor Emérito de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Miembro del “Gastrointestinal Physiology Working Group of Cayetano Heredia and JohnsHopkins Universities”.2Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú

INTRODUCCIÓN

El Helicobacter pylori, bacteria gram negativa que in-fecta al estómago humano, es considerado el agentecausal de la gastritis crónica activa y uno de los factorescontributorios en la etiología multifactorial de la úlcerapéptica, el adenocarcinoma gástrico y el linfoma tipo

MALT (Mucosal Atypical Lynphoid Tissue) de bajo gra-do de malignidad. Actualmente, se estima que 60,0%de la población mundial está infectada por el H. pylori1 .Aunque la infección del estómago por H. pylori es unade las más comunes en el mundo, su epidemiología yotros aspectos vinculados a su relación con la patologíagastroduodenal no están completamente aclarados.

La infección por H. pylori puede ser considerada comouna infección de la infancia que permanece durante toda

Correspondencia: Alberto Ramírez Ramos.Dirección: Paseo de la República 3691 Oficina 502 San Isidro, Lima, Perú.Telf.: (51-1)446-2684 Fax: (51-1)222-5439.E-mail: [email protected]

RESUMEN

El presente es el resultado del trabajo que diversos investigadores realizaron sobre la infección del H. pylori en el Perú.Epidemiología: notamos que la infección se adquiere a edades tempranas de la vida, siendo probablemente la vía oral-fecal y por el agua la forma de transmisión más importante. La prevalencia de la infección por H. pylori en los nivelessocioeconómicos bajos es la misma en la costa, sierra y selva, manteniéndose estacionaria, a diferencia de los nivelesmedio y alto donde está disminuyendo (fenómeno asociado a la disminución de úlcera péptica y adenocarcinoma deestómago). No existe evidencia que permita afirmar que ciertas razas tienen mayor predisposición para adquirir la infección,pero se ha notificado que en la población de altura es más frecuente la prevalencia de gastritis crónica atrófica que en laque habita a nivel del mar. Microbiología, biología molecular y patología: las cepas del H. pylori predominantes en el Perúson similares a las de España y Europa pero muy diferentes a las encontradas en China y Japón. La gastritis crónicasuperficial, gastritis crónica profunda y gastritis crónica atrófica son diferentes estadios evolutivos de la lesión inflamatoriaproducida por la bacteria en el estómago. Diagnóstico: la biopsia de estómago utilizando coloración con plata es el patrónde oro. La combinación de dos métodos también puede ser útil. Tratamiento: los esquema triples producen erradicaciónmayor al 80% los esquemas dobles y la monoterapia son insuficientes: la tasa de recaída postratamiento es alta y lamayoría por una cepa diferente.Palabras clave: Helicobacter pylori; Epidemiología; Diagnóstico; Terapia; Perú (fuente: BIREME).

SUMMARY

The important contribution of several researchers on the characteristics of H. pylori infection in Peru is shown in this article.Epidemiology: the onset of the infection is at early stages of life. The most important way of trasmission is the fecal-oralroute and by water. The prevalence in low socioeconomic population is similar for the coast, mountain and jungle. Theprevalence of H. pylori infection is decreasing among medium to high socioeconomic status (related to peptic ulcer andgastric cancer reduction) and it is still constant among people from low socioeconomic status. There is no evidence thata certain race is more susceptible to acquire this infection. The prevalence of chronic atrophic gastritis is higher in peoplefrom high altitude areas compared to that people living at sea level. Microbiology, molecular biology and pathology:Peruvian H. pylori strains are similar to those from Spain and Europe and ther are very different from those proceeding fromJapan and China. Chronic superficial gastritis, chronic deep gastritis and chronic atrophic gastritis are different stages ofthe inflammatory injury produced by the bacteria in the stomach. Diagnosis: stomach biopsy using silver staining is thegold standard. The combination of two techniques can be helpful. Treatment: triple drug therapy provides an eradicationrate higher than 80%. The use of regimens containing two drugs or one drug are not enough. The rate of postreatmentrelapse is high and it it mostly produced by a different strain.Key words: Helicobacter pylori; Epidemiolog_; Diagnosis; Therapy; Peru (source: BIREME).

210


la vida y, en algunos sujetos en los que concurren otrosfactores de riesgo, contribuye al desarrollo de enferme-dades del estómago y duodeno. Este modelo de “infec-ción lenta” es único en el campo de las enfermedadesinfecciosas, especialmente en las enfermedadesbacterianas.

Desde la publicación de Marshall y Warren en 1984, delhallazgo de esta bacteria en material de biopsias del es-tómago de pacientes con gastritis, úlcera gástrica y úl-cera duodenal2 , se han realizado numerosas investiga-ciones en todo el mundo. Teniendo en cuenta el impor-tante aporte que han hecho diversos investigadores na-cionales y extranjeros en el Perú, hemos creído perti-nente revisar las investigaciones desarrolladas en el paíssobre la epidemiología, patología, diagnóstico y trata-miento de esta infección.

EPIDEMIOLOGÍA

Desde hace dos décadas, cuando el “GastrointestinalPhysiology Working Group of Cayetano Heredia and JohnsHopkins Universities” inició las primeras investigacionesen el Perú sobre H. pylori, se han realizado importantesestudios sobre la epidemiología de la infección produci-da por esta bacteria. Al evaluar panorámicamente los in-formes efectuados desde esos años hasta la actualidad,se evidencia que las características epidemiológicas dela infección por H. pylori en el Perú están cambiando con-siderablemente, en forma similar a lo reportado en el restodel mundo.

Se ha determinado una igual prevalencia de la infecciónen las tres regiones del Perú (costa, sierra y selva), enpacientes de nivel socioeconómico bajo3 . En pacientesde nivel socioeconómico alto la prevalencia es menoren el sexo femenino. A diferencia de lo que sucede enlos países industrializados, en el Perú la infección se ad-quiere en edades muy tempranas de la vida4 .

La forma de transmisión de la infección por H. pylori noestá del todo aclarada, al parecer son múltiples los mo-dos de transmisión (fecal-oral, oral-oral), predominandoalgunos de ellos en relación con las características am-bientales y de la población. La alta prevalencia de la in-fección en los países en vías de desarrollo se ha asocia-do con las pobres condiciones sanitarias, cloración delagua, preparación de los alimentos y hacinamiento; ob-servación apoyada por el rol del agua en la propagaciónde la bacteria y la aparente transmisión fecal-oral de lainfección. En el Perú, probablemente la transmisión através del agua juegue el rol más importante. Se ha en-contrado H. pylori en el agua procedente de la Atarjea(central de procesamiento desde donde se distribuye elagua a toda la ciudad), teniendo la población usuariamayor riesgo de presentar la infección que la que bebe

agua procedente de pozos5 .

Hace alrededor de 15 años, la prevalencia de la infec-ción en pacientes peruanos con gastritis crónica activa,úlcera duodenal y úlcera gástrica era similar a lo repor-tado en otros países del mundo6 . Actualmente parecemantenerse esta relación, pero habiendo disminuido laprevalencia tanto en el país como en otras naciones, enuna evaluación de 1 815 endoscopías realizadas entre1985 y el 2002, en pacientes de nivel socioeconómicomedio y alto, encontramos una disminución significati-va de la prevalencia de la infección del estómago por H.pylori: 83,3% en 1985, 75,1% en 1990, 65,0% en 1996,y 58,7% en el 2002 (Gráfico Nº1)7 . Soto y col.8 estudia-ron a un grupo de pacientes de nivel socioeconómicobajo en las Pampas de San Juan, Lima, confirmando laalta prevalencia reportada en este estrato social haceuna década (mayor al 90,0%)3.

Ramírez A. y col.

Figura Nº1. Variación de la prevalencia de la infección por elH. pylori en pacientes con gastritis crónica activa en Lima,Perú. nivel socioeconómico medio y alto.

Número de pacientes: Mujeres: 85-86: 42; 87-88: 135; 89-90:110; 91-92: 54; 93-94: 49; 95-96: 31; 97-99: 103; 2000-2002: 55.Varones: 85-86: 78; 87-88: 164; 89-90: 143; 91-92: 75; 93-94:78; 95-96: 49; 97-99: 75; 2000-2002: 49.

A diferencia de lo que ocurría en el año 1990 cuando laprevalencia era similar en todos nuestros estratos so-ciales, con excepción de las mujeres de nivelsocioeconómico alto en la que era significativamente me-nor4, en los últimos años hemos venido observando unadisminución sostenida de la prevalencia de la infecciónpor H. pylori, en los niveles socioeconómicos medio yalto, manteniéndose elevada y estacionaria en el estra-to socioeconómico bajo.

En los países en vías de desarrollo no se ha reportado,hasta el momento, la variación de la prevalencia de estainfección en el tiempo, esto indicaría que la poblaciónperuana procedente de nivel socioeconómico medio yalto está adquiriendo las características de los paísesdesarrollados.

211


Asociado al descenso de la prevalencia del H. pylori, enlos países desarrollados hubo una marcada disminuciónde la incidencia de las enfermedades vinculadas a estainfección como la úlcera gástrica, la úlcera duodenal, lagastritis crónica activa y el adenocarcinoma del estó-mago. En nuestro medio, Watanabe y col. evaluaron 31446 endoscopías digestivas altas realizadas entre 1985y 2002 en personas de nivel socioeconómico medio yalto, encontrando una reducción significativa y sosteni-da de la prevalencia de la úlcera gástrica, la úlceraduodenal y el adenocarcinoma gástrico de 315, 505 y126 casos, en 1985, a 162, 200 y 92 en el año 2002,respectivamente, por cada 10 000 endoscopías9 , hallaz-gos consistentes con la disminución de la prevalenciadel H. pylori que reportamos recientemente.

En el Japón, la patología asociada a la infección por elHelicobacter pylori tiene una frecuencia muy elevada,es por ello que en 1990 estudiamos la posible predispo-sición racial para contraer la infección. En ese año, re-portamos una prevalencia igual en la población peruanay la colonia japonesa residente en nuestro país, ambaspertenecientes al mismo nivel socioeconómico. En unestudio realizado en el año 2002 y con un mayor núme-ro de participantes, confirmamos estos hallazgos, noexistiendo hasta la fecha evidencia en el Perú que apo-ye la hipótesis que ciertas razas tengan mayor predis-posición para adquirir la infección. Es de notar que tam-bién en la población japonesa residente en el Perú seestá produciendo una disminución de la prevalencia dela infección por el H. pylori, de 78,0% en 1990 a 47,0%en el 200210 ,11 , indicando que la disminución de la pre-valencia se está presentando en las diversas poblacio-nes de nuestro país.

Recientemente estamos reportando que en la poblaciónde altura existe una elevada prevalencia de gastritis cró-nica atrófica en comparación a la población de nivel delmar12 .

MICROBIOLOGÍA Y BIOLOGÍA MOLECULAR

Mediante la colaboración de distintos grupos de in-vestigación en el ámbito mundial, entre ellos el Perú;Kersulyte y col. encontraron que la población procedentede diversas regiones del mundo presenta infección pordistintas cepas de H. pylori. Dichos investigadores hanidentificado 3 cepas predominantes: la tipo I, distribui-da principalmente en hispanos, peruanos nativos,guatemaltecos, nativos africanos y residentes de Esta-dos Unidos; la tipo II, predominante en japoneses y chi-nos; y la tipo III, distribuida fundamentalmente en indiosde Calcuta.

El hallar que las cepas que infectan a peruanos y lati-noamericanos son más parecidas a las de España y

Europa, a pesar de que los latinoamericanos tienen ma-yor semejanza genética con los asiáticos que con loseuropeos, sugiere que el H. pylori pudo haber sido traí-do al Nuevo Mundo por los conquistadores europeoshace cerca de 5 siglos13 .

PATOLOGÍA GASTRODUODENAL ASOCIADA ALH. Pylori

En el Perú, a diferencia de los países desarrollados,la úlcera duodenal es menos frecuente, mientras que laúlcera gástrica mantiene su prevalencia, lo que conllevaa una relación úlcera duodenal / úlcera gástrica baja. Encontraste, el cáncer gástrico es mucho más prevalente.Otros países con características similares al Perú, mues-tran una marcada variabilidad en estas patologías. LeónBarúa postula que estas diferencias pueden deberse ala presencia de ciertos factores moduladores, que de-terminarían alta prevalencia de úlcera duodenal y bajaprevalencia de cáncer gástrico en algunos países, y locontrario en otros. Estos factores podrían ser de carác-ter nutricional o inmunológico, tales como la ingesta deantioxidantes en vegetales y frutas frescas, vitaminas A,C y E, y el tipo de respuesta a la inflamación gástricaproducida por H. pylori14 .

Recientemente, Recavarren demostró por inmunohisto-química que las células linfoides que infiltran el estratoglandular propio del estómago están conformadas porlinfocitos T CD8+ (citotóxicos) y por linfocitos B secretoresde anticuerpos. Los linfocitos T citotóxicos destruyenlas glándulas propias antrales y corporales, produciendode esta forma su reemplazo por tejido fibroinflamatorio.Similares acciones se producirían por linfocitos B, pero através de la secreción de anticuerpos locales contra cé-lulas glandulares gástricas15 . Este hallazgo explica la pro-gresión de gastritis crónica superficial a gastritis crónicaprofunda y con posterioridad a gastritis crónica atrófica.

Recavarren y col. reportaron la importante prevalenciade gastritis crónica atrófica en personas jóvenes delPerú, concluyendo que esta enfermedad no es una en-fermedad del envejecimiento, sino consecuencia de unalesión progresiva producida por H. pylori16 .

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN

Actualmente en el Perú se utilizan diversos métodosdiagnósticos, los cuales se pueden clasificar comoinvasivos y no invasivos6. Las pruebas diagnósticasinvasivas, incluyen a la endoscopía seguida por cual-quiera de las siguientes: 1) biopsia gástrica para demos-tración histológica del microorganismo mediante colo-ración con Giemsa, Warthin-Starry o Waysson, con unasensibilidad y especificidad mayor a 90,0%; 2) prueba

Helicobacter pylori en el Perú

212


de la ureasa en el espécimen tisular, la cual es muy rápi-da y sensible (mayor a 90,0%), pero en ocasiones dafalsos positivos, porque en el microambiente gástricopueden existir otras bacterias que producen esta enzi-ma; y 3) cultivo del H. pylori, el cual es el método másespecífico, aunque poco sensible; además tiene la ven-taja de poder realizar pruebas de sensibilidad antibiótica.

Entre las pruebas no invasivas, se encuentran la serologíacon IgG contra antígenos del H. pylori y el test de laúrea espirada usando úrea marcada con 13C ó 14C.Ambas brindan excelentes sensibi l idades yespecificidades (mayores a 95,0%), siendo la primerautilizada preferentemente en estudios de prevalencia enla comunidad, pero no es útil como marcador de activi-dad de la infección.

Soto y col. sumaron otros dos métodos a los emplea-dos actualmente en el Perú: 1) la prueba del PCR, la

cual tiene una sensibilidad y especificidad muy elevada,con la ventaja de permitir identificar a las diferentes ce-pas de la bacteria; y 2) el Randomly Amplif iedPolimorphic DNA (RAPD), recientemente descrito, quepermite diferenciar la recurrencia de la reinfección8, locual es bastante útil para determinar la tasa de fracasosa los esquemas terapéuticos permitiendo conocer másacerca de las formas de transmisión y la epidemiologíade la infección. Sin embargo, ambas pruebas tienen ladificultad de tener un costo elevado y el requerimientode una alta tecnología.

Basados en estos estudios, algunos investigadores con-sideran que la biopsia de estómago utilizando colora-ción de plata (Warthin-Starry) es el patrón de oro contrael cual hay que evaluar los nuevos métodos diagnósti-cos. Otros consideran como patrón de oro a la combi-nación de dos métodos (por ejemplo: cultivo + PCR).

Ramírez A. y col.

Tabla Nº 1. Esquemas de tratamiento evaluados en el Perú para la infección por H. pylori *.

Grupo Tratamiento No. Pacs. Erradicación % Nº días Tx.Resultados del Grupo de Fisiología Gastrointestinal de la Universidad Peruana

Cayetano Heredia y la Universidad de Johns Hopkins18

I Amoxicilina 500 mg t.i.d. 61 22/45 (49) 14 díasSubsalicilato de bismuto 500 mg t.i.d.

Tinidazol 500 mg t.i.d.Placebo 24 0/13 14 días

II Tetraciclina 500 mg t.id. 66 32/54 (59) 14 díasSubsalicilato de bismuto 500 mg t.i.d.

Tinidazol 500 mg t.i.d.Por 2 semanas adicionales:

Tetraciclina 250 mg t.i.d.Subsalicilato de bismuto 500 mg t.i.d.

Placebo 24 0/16 14 díasIII Amoxicilina 500 mg t.i.d. 51 19/34 (56) 14 días

Subsalicilato de bismuto 500 mg t.i.d.Metronidazol 500mg t.i.d.Amoxicilina 500 mg t.i.d. 50 32/39 (82) 14 días

Subsalicilato de bismuto 500 mg t.i.d.Furazolidona 100 mg t.i.d.

Resultados del grupo de estudio de Idiáquez, Bussalleu, Cok19

I Omeprazol 20 mg b.i.d. 24 18/24 7 díasClaritromicina 500 mg b.i.d. (75%)

Amoxicilina 1g b.i.b.II Tetraciclina 500 mg q.i.d. 19 18/19 10 días

Furazolidona 100 mg q.i.d. (94,7%)Subsalicilato de bismuto coloidal 120 mg q.i.d.

III Tetraciclina 500 mg t.i.d. 20 19/20 10 díasFurazolidona 100 mg t.i.d. (95%)

Subsalicilato de bismuto coloidal 120 mg q.i.d.Resultados del grupo de estudio Soto, Katz, Bautista, Razuri, Velapatiño, Gadea, Meza, Recavarren, Berg, Cadoz, Monath, Gilman y

Taylor8

I Omeprazole 20 mg b.i.d. 252 201/252 14 díasAmoxicilina 1g b.i.d. 93%

Claritromicina 500 mg b.i.d.Resultados del Grupo de Estudio de Paúcar, Arrunátegui, Cabello, Cok, Bussalleu20

I Tetraciclina 2 g q.i.d. 14 12/14 7 díasFurazolidona 400 mg q.i.d. 85,7% 7 días

Famotidina 40 mg una vez al día 28 días

213


TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN

Los esquemas triples son los que dan mejores resul-tados. En los países en vías de desarrollo, el metronidazoltiene una alta resistencia primaria, lo que disminuye laeficacia del esquema. En el Perú, los esquemas que hanresultado en erradicación mayor al 80,0% son las si-guientes combinaciones: tetraciclinas + furazolidona +bismuto; omeprazol + amoxicilina + claritromicina; yamoxicilina + furazolidona + bismuto, con porcentajesde erradicación de 94,7%, 93,0% y 84,0% respectiva-mente17 (Tabla Nº 1). Los esquemas dobles y demonoterapia no han dado resultados satisfactorios.

RECURRENCIA Y REINFECCIÓN POSTRATAMIENTOEN EL PERÚ

Hace algunos años, reportamos que unacaracterística de la infección por H. pylori en nuestropaís, a diferencia de lo observado en el resto del mundo,era el elevado porcentaje de recurrencia (73,0%) enpacientes de nivel socioeconómico bajo. Soto y col. enun trabajo realizado en Lima, en 252 pacientes de estratosocioeconómico bajo, empleando un esquema detratamiento con omeprazol + claritromicina + amoxicilinapor 14 días, lograron una tasa de erradicación de 93,0%,reportando una recaída de 30,0% a los 18 meses deconcluido el tratamiento. Mediante las nuevas técnicasRAPD y PCR, encontraron que de todos los pacientesque presentaron recaída después del tratamiento, 80,0%se debe a reinfección (por una cepa diferente) y 20,0%a recurrencia (por la misma cepa)8. Estos resultadosobtenidos con un importante número de pacientes yempleando las técnicas más avanzadas, confirman queen el Perú la tasa de recurrencia y de reinfecciónpostratamiento son muy altas. La cifra que observáramos(73,0%) y la de Soto y col. (30,0%) las explicaríamospor la mejoría de las condiciones sanitarias en Lima,principalmente después de la epidemia del cólera,cuando se aumentó la clorinización del agua17. Nuestroinforme de 73,0% fue antes de dicha epidemia y elhallazgo de 30,0% es posterior a esta. Es pertinentemencionar que De Idiáquez, Bussalleu y Cok en unestudio realizado en Lima19 en pacientes de similar nivelsocioeconómico que los dos informes anteriores,encontraron una tasa de recurrencia bastante baja(5,7%), similar a las de Chile y los países industrializados.Sin embargo, este estudio fue realizado con un pequeñonúmero de pacientes y con otra metodología.

CONCLUSIONES

De la revisión de estudios realizados en el Perú hastala actualidad, podemos mencionar las siguientesconclusiones acerca de las características de la infecciónpor H. pylori en nuestro país:

Epidemiología:

• La infección en nuestro medio se adquiere a edadestempranas de la vida. La forma de transmisión másimportante probablemente sea la fecal-oral y a travésdel agua.

• En los niveles socioeconómicos bajos existe igualprevalencia de la infección en la costa, sierra y selva.

• La prevalencia de la infección por H. pylori en el Perúestá disminuyendo en personas de nivel socioeconó-mico medio y alto, manteniéndose estacionaria en lapoblación de nivel socioeconómico bajo. La disminu-ción se está evidenciando tanto en la población perua-na como en la japonesa residente en el Perú, y estáasociada a la disminución de las enfermedades afines(úlcera péptica y adenocarcinoma de estómago).

• No existe hasta el momento evidencia en nuestro paísque permita afirmar que existen ciertas razas quetienen mayor predisposición para adquirir la infección.

• En la población de altura es más frecuente laprevalencia de gastritis crónica atrófica secundaria ala infección por H. pylori que en la población de niveldel mar.

Microbiología, biología molecular y patología:

• Las cepas de H. pylori predominantes en el Perú sonsimilares a las de España y Europa, y bastantediferentes a las de poblaciones asiáticas (China yJapón).

• La gastritis crónica superficial, gastritis crónicaprofunda y gastritis crónica atrófica, son diferentesestadios evolutivos de la lesión inflamatoria producidapor la bacteria en el estómago.

Métodos de diagnóstico:

• La biopsia de estómago utilizando coloración conplata (Warthin-Starry) es el patrón de oro contra el cualhay que evaluar los nuevos métodos diagnósticos. Lacombinación de dos métodos (por ejemplo: cultivo +PCR) también puede usarse como el patrón de oro.

• Actualmente en nuestro país se pueden diferenciar lasdistintas cepas del H. pylori (mediante el PCR), y sepuede distinguir la recurrencia de la reinfección(mediante el RAPD).

Tratamiento:

• Los esquemas tr iples son los que producen

Helicobacter pylori en el Perú

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erradicación mayor al 80,0%. Los esquemas dobles yla monoterapia son insuficientes.

Recurrencia y reinfección en el Perú:

• La tasa de recurrencia y reinfección postratamientoes alta en nuestro país.

• De todos los pacientes que recaen, la mayoría se debea reinfección por una cepa diferente y el resto arecurrencia por la misma cepa.

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