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Complejo Hospitalario Insular Materno

Infantil de Gran Canaria

Ecografía intervencionista en

patología dolorosa del raquis

Dr. Francisco Manuel Martín del Rosario

Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil del Gran Canaria



Índice• Introducción

• Generalidades del tratamiento ecoguiado del dolor de espalda

• Tratamiento ecoguiado del dolor miofascial (piramidales, psoas, escalenos, ECM, esplenios,...)

• Tratamiento coadyuvante al ecoguiado: Bloqueos facetarios (cervicales, lumbares), epidural.



Generalidades del tratamiento

ecoguiado del dolor de espalda

• Imprescindible conocer la anatomía y sonoanatomía de la columna vertebral

• Es conveniente tener dos tipos de sondas: curva y recta

• Tener varios tipos de agujas preparadas y tener previamente cargada la medicación, y si es posible contar con un ayudante.

• Mantener estéril la zona de infiltración

• Para mantener la sonda esteril podemos usar una funda estéril o :– Poner encima un apósito Tegaderm 3M. – Poner un guante esteril o preservativo

esteril.

• Para bloqueos nerviosos, usar gel no neurotóxico.



Generalidades del tratamiento

ecoguiado del dolor de espalda

• Marcar previamente la piel sobre la estructura tras localizarla por palpación (especialmente los puntos gatillo), así como las líneas anatómicas de referencia.

• Se puede usar conjuntamente con neuroestimulador para mayor seguridad

• Ajustar los parámetros del ecógrafo para conseguir la mayor visualización

• Permite medir antes de infiltrar la distancia piel-músculo para seleccionar la aguja correcta

• Usar siempre que se pueda el eje largo

• Se puede provocar el movimiento del músculo para asegurar el sitio de punción

• Comprobar la infiltración por la difusión del líquido.



Síndrome de la escotadura cervicotoracobraquial.

Escaleno anterior• Marcar las líneas anatómicas con anterioridad

• Colocar el foco a 2-3 cm.

• En la vista transversa (eje corto):

• Visualizar las raíces nerviosas (hipoecoicas) entre escaleno anterior y media.

• Medialmente se observan la vena yugular y la carótida interna.

• El esternocleidomastoideo se observa con una forma triangular.

• Infiltrar siguiendo el en eje largo.

• También es posible infiltrar de arriba abajo (proximal-distal), siguiendo el eje del escaleno anterior.

• Infiltrar proximal, ya que distal aparecen las ramas del plexo.

• Cuidado con N. frénico (evitar irse hacia delante)



Síndrome de la escotadura

cervicotoracobraquial. Músculo subclavio

• Sonda curva o recta horizontal, por debajo de la clavícula

• Tomar la coracoides como referencia en el lado externo.

• Medir los centímetros desde la piel• Infiltrar desde el eje corto• Si compromiso vascular importante



Pectorales mayor y menor• Mejor con ecografía, sobre todo en

el lado izquierdo.

• Sonda recta o curva colocada siguiendo las fibras de la porción superior del pectoral o longitudinal a través del tendón del pectoral mayor por debajo de la coracoides

Coracoides



Bloqueo facetario cervical• Marcar en la piel por palpación la transversa

dolorosa. • Empezar con cortes longitudinales visualizando

las espinosas.

• Hacer un corte paramedial a nivel de las facetas que se verán formando una línea hiperecoica discontinuada. La discontinuación corresponde a las articulaciones facetarias.

• Casi siempre se puede usar el eje largo• Otra vía es con cortes longitudinales en la zona

lateral del cuello



Bloqueo del ramo medial facetario

• Con el transductor en posición longitudinal transversal se observará una línea hiperecoica de las articulaciones facetarias.

• El ramo medial ocasionalmente se puede ver en el punto más profundo de las articulaciones. /MBC4, MBC5) y pegado al hueso.



Psoas

• El psoas frecuentemente está implicado en el dolor lumbar, especialmente en el Sd. de cirugía de espalda fallida.

• La porción que tiene origen lumbar es el psoas lumbar y el menor pero no el ilíaco.

• Por la vía anterior de cadera no es posible infiltrar sino una porción muy pequeña del psoas lumbar ya que en esta parte es casi todo tendinoso.



Psoas• Usar sonda curva a baja frecuencia (2-5 MHz).

• Colocar el foco profundamente (> 8 cm)• Paciente en decúbito prono con una almohada bajo el abdomen (mejor) o

lateral (mejor para ver contracción de cuádriceps si usamos neuroestimulador). • Las referencias cambian con la postura (diferente decúbito lateral, prono).• Marcar referencias óseas en la piel. • Se inicia la búsqueda con el transductor en posición longitudinal en una línea

paravertebral a la altura de L3.

• Se realiza un barrido desde las espinosas hasta las transversas• Identificar las espinosas de L3 y L4 , las facetas y visualizar sus transversas



Psoas• Posteriormente girar el transductor hasta

una posición transversa .• Identificar los músculos paraespinales

(erector del raquis, cuadrado lumbar, psoas)

• Deberemos obtener una visión transversa del compartimento del psoas sin la visión de las transversas.

• La flexión del muslo del paciente hace visible el psoas, que está profundo y lateral a los cuerpos vertebrales.

• Calcular la distancia en centímetros desde la piel hasta el lugar de punción.



Psoas

• Calcular la distancia desde la piel al peritoneo siendo la máxima distancia a la que podremos hacer penetrar la aguja.

• Insertar una aguja espinal o de neuroestimulador 12-15 cm 22 G con el transductor perpendicular (en eje largo) y de medial a lateral (más segura, ya la dura puede extenderse más allá del foramen y proteger la raíz).

• Es imprescindible dirigirse hacia la parte anterior del psoas para huir del plexo lumbar (L1-L4) que está en 1/3 posterior del psoas, pero siempre sin llegar al peritoneo.

• Se debe hacer la punción bajo visión directa y en tiempo real, aunque debido a la profundidad perderemos muchas veces la visión de la punta de la aguja.

• El lugar de inyección suele estar en un punto caudal 3 cm caudal y 5 cm lateral en una línea perpendicular que pase por la espina ilíaca posterosuperior.



Cuadrado lumbar• El procedimiento de localización

sigue los pasos que para el psoas.

• Se debe usar el eje largo y de proximal a distal

• El lugar de punción suele estar 2 cm por encima del punto más alto de la cresta ilíaca posterosuperior (disco L4/L5)



Piramidal• El piramidal es un músculo profundo y

que pasa encima del N. ciático. • En un 10% es bífido, englobando al

ciático en su interior.

• Con el paciente el decúbito prono primero busco el nervio ciático con referencias anatómicas.

• La manera más sencilla de localizar la emergencia del ciático es trazando un triángulo equilátero tomando como referencias la espina ilíaca posterosuperior (EIPS) y el hiato sacro (los dos se pueden palpar bien y se ven con ecografía). El tercer vértice es la emergencia del ciático.

• Otra forma es trazar una línea entre EIPS y trocanter mayor del fémur y otra entre hiato sacro y trocánter mayor. Saliendo de la primera, a la mitad de la misma, si sacamos una vertical, esta hará intersección con la otra línea en el punto de emergencia del ciático.



• Usar sonda curva. Bajar frecuencia <5 MHz. Ajustar foco a > 8-10 cm

• Marcar los puntos gatillo y las líneas de referencia en la piel.

• Localizar sección transversal del Nervio ciático. Suele ser hiperecoico y achatado.

• El piramidal suele tener varios puntos gatillo (alrededor de la escotadura ciática, sobre el ciático y en su 1/3 externo).

1. Espina ilíaca

posterosuperior

2. Trocánter mayor

3. Hiato sacro

4. Sitio de punción

para el bloqueo

ciático

Piramidal



Piramidal• La rotación externa de cadera con el paciente en decúbito prono nos revela

con mayor claridad el piramidal.• El doppler color puede mostrar la arteria y vena pudendas (adyacentes a la

espina isquiática y medial al N. ciático) y la arteria glútea inferior (adyacente al ciático)

• Podemos obtener una imagen longitudinal del ciático siguiendo una línea oblícua que pase por el trocánter mayor

• Calcular la distancia desde la piel al nervio ciático. Esta será la distancia que no hay que superar si infiltramos siguiendo el eje corto.

• Usando el eje largo se realizará una infiltración de medial a lateral en la zona adyacente al ciático.

• Usando el eje corto, se colocará la sonda justo sobre el ciático, siempre bajo visión en tiempo real.



Bloqueo facetario lumbar• Marcar sobre la piel la faceta dolorosa. • Empezar por un corte longitudinal a nivel de

las espinosas. Luego seguir lateralmente hasta ver las transversas. En el medio de ambas visiones se observará la línea hiperecoica de las facetas.

• Girar transversalmente hasta obtener la visión de la faceta.

• Infiltar de lateral a medial. En tiempo real.



Bloqueo del ramo medial facetario lumbar



Ligamento iliolumbar•El lig. Iliolumbar discurre entre la transversa de L5 y la cresta ilíaca. El ligamento está profundo al músculo erector.

•El transductor se coloca sobre la cresta ilíaca longitudinalmente hasta la cresta ilíaca.•Posteriormente se coloca medial y caudalmente de forma oblícua para ver el erector. •El ligamento iliolumbar es una estructura hipoecoica debajo del erector que llega hasta la transversa de L5.•La aguja se dirigirá lateral y hacia cefálico.

a

b

c

dI=iliac crest, ST=subcutaneous

tissue, ES=erector spinae muscle

IL=iliolumbar ligament, S=sacrum



Bloqueo epidural. Acceso paramedial• Marcar en la piel a nivel de la espinosa de L4 (línea que une crestas

ilíacas)

• Identificar las estructuras en corte paramedial por debajo de la lámina

de L4.

• El punto de acceso suele estar a 1,5-2 cm de la espinosa de L4 a nivel del

interespacio

• Aguja en dirección medial y proximal siguiendo el eje largo.

• Encontraremos una resistencia a nivel del ligamento flavum.

• Se puede hacer en corte transversal (siguiendo eje corto)

a: Espinosa

b: Ligamento flavum

c: Espacio epidural

d: Duramadre

e: Espacio subaracnoideo



Bloqueo caudal



Coccigodinia• Marcar el punto doloroso en la piel

• Poner el transductor longitudinalmente

• Se infiltra siguiendo el eje corto

• También se puede realizar un bloqueo

caudal.



Infiltración de art. sacroiliacas• Paciente en decúbito prono con almohada debajo

del abdomen.• Sonda curva• Colocar el transductor trasverso sobre la parte inferior

del sacro ( a nivel del hiato sacro) e identificar el ala sacra lateralmente.

• Mover el transductor cefálica y lateralmente. • Entre el borde del ilíaco y el ala sacra está la art.

Sacroiliaca. • Se infiltra la porción inferior de la articulación de medial

a lateral con visión directa.



“Medicina manual reinterpretada por la rehabilitación intervencionista gracias a

la ecografía”

Ecografía intervencionista en

patología dolorosa del raquis



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