Klgo. Ian Bonacic M.

Junio 2011

DOLOR LUMBAR 50-70% de probabilidad de sufrir al menos un

episodio de dolor lumbar durante su vida.

Problema Socio-económico relevante.

Durante la segunda decada de vida comprobado con estudio imagenológico.

¿Qué duele en columna lumbar? - SINOVIAL

- END PLATE (HUESO SUBCONDRAL)

- CAPSULA-LIGAMENTO

- RAIZ NERVIOSA

- DISRUPCION DISCAL (AGUDA)

- MIOFASCIAL

TODO IMPLICA: SANGRAMIENTO,INFLAMACION, EDEMA, CONGESTION…

Expresión clínica de patología lumbar según fuente dolorosa. Síndrome facetario. (Agudo-degenerativo)

Síndrome discogénico. (Agudo- degenerativo).

Descartar:

fractura.

Escoliosis

Espondilitis Anquilosante.

CA.

Síndrome Facetario

Dolor o disfunción proveniente principalmente de las articulaciones facetarias (interapofisiarias) y tejidos blandos adyacentes, es muy frecuente en la población.

Frecuente en la consulta de atención primaria. Entre el 70 y el 80 % de la población adulta mundial (<

45 a.) un episodio de dolor lumbar al menos una vez en su vida,

La mayoría de ellos NO han solicitado atención.

Síndrome Facetario Gran consumo de recursos económicos Mayoría de los pacientes logra una remisión de los

síntomas con métodos conservadores de tratamiento. Diagnóstico específico.

Estas pequeñas articulaciones sufren con el tiempo procesos degenerativos normales, acelerados y agravados por factores dependiendo de cada individuo.

Se da en todos los niveles de la columna vertebral

Sinovitis Hipomovilidad

Inestabilidad, Aumenta degeneración, laxitud articular y subluxación.

Síndrome Facetario

Síndrome Facetario Tiene un difícil diagnóstico y

normalmente se realiza por descarte de otras patologías como hernias discales o enfermedad degenerativa discal.??

RNM + Anamnesis + Sintomatología.

Síndrome Facetario Causas:

Malformaciones congénitas.

Post-quirúrgicas.

Traumáticas: fracturas, espondilólisis, espondilolistesis.

Degenerativas.

Neoplásicas.

Desgaste del disco intervertebral.

Aumento de la lordosis lumbar.

Posturas sostenidas con el tronco en flexión?

Traumatismos en hiperextensión lumbar.

Síndrome Facetario Síntomas:

Dolor lumbar de escasa irradiación que aumenta a la presión y rigidez matutina.

Incrementa con los movimientos de rotación y extensión.

Incrementa en bipedestación estática y mejora con la deambulación.

Aumento del dolor con hiperextensión lumbar.

Tto. Médico – Bloqueo Facetario

Los Bloqueos deben ser efectuados bajo fluoroscopía de alta resolución (Rayos X), se procede a inyectar una solución de un corticoide de acción rapilenta como Cidoten R-L, más un anestésico de acción prolongada como la Bupivacaina.

Tto. Médico – Bloqueo Facetario

Fácil de realizar (alto costo).

Poco invasiva (anestesia local).

Técnica ambulatoria.

No riesgo de morbimortalidad.

Tiempo quirúrgico corto.

Proceder percutáneo (mínimo acceso)

Efectiva en el 80% de los casos?

Tto. Médico – Bloqueo Facetario (Efectos Adversos) Inflamación Prolongada.

Reacción alérgica a la medicación inyectada.

Infecciones (raro)

Hemorragias (raro)

Se bloquea el dolor pero se esconde una patología de base.

Compensaciones en otras articulaciones.

Espasmos de musculatura vertebral profunda??

Limitaciones en tratamiento kinésico con ejercicio terapéutico .

Siempre tomarlo como última alternativa de tratamiento.

Pruebas Funcionales 1. MOVIMIENTOS ARTICULARES FISIOLÓGICOS

CON HIPERPRESIÓN

EVALUAR: . Extensión: 2 manos sobre los hombros se tira hacia

abajo para aumentar la extensión lumbar, kinesiólogo observa movimiento.

Flexión lateral: 2 manos sobre los hombros y se aplica fuerza que aumenta la flexión lateral lumbar.

Prueba de extensión con hiperpresión lumbar

Posición de partida: El paciente se coloca en bipedestación con los pies ligeramente separados. El fisioterapeuta se sitúa detrás del paciente Colocación de manos: se apoyan sobre los hombros del paciente. Procedimiento: El fisioterapeuta empuja los hombros del paciente en sentido caudal para ejercer una fuerza de compresión sobre la columna lumbar.

Prueba de extensión con hiperpresión lumbar

Objetivo de la prueba: Comprobar los posibles cambios en las características de los síntomas Comentarios: La respuesta sintomática a la compresión lumbar se evalúa también cambiando la posición de partida con ajuste tridimensional

Valoración segmentaría lumbar: Flexión y Extensión con inclinación lateral y rotación acopladas.

Extensión lumbar con inclinación lateral y rotación combinadas.

Degeneración o alteración discal. In Vitro , cargas compresivas en el DIV, son muy

difíciles de provocar colapso del material nuclear.

El primero en dañarse el cuerpo vertebral a nivel de “end plate” y el resto del anillo permanece intacto.

En clínica , se asocia el prolapso de DIV, con adición de carga, cuando se mantienen posiciones de flexiona a través del tiempo.

Degeneración o alteración discal. La flexión , carga en DIV y rotación pueden provocar

disrupción del anillo fibroso y provocar LBP.

La gente que realiza trabajos duros de flexión y elevación, tienen un 300 a 600 % de riesgo de sufrir prolapso agudo de DIV.

El núcleo pulposo transmite la adición de las cargas a las fibras colágenas de los anillos adyacentes.

Degeneración o alteración discal. Para que ocurra HNP debe preexistir antes daño a nivel

del “ end plate” , deshidratación del disco y degeneración de este.

La imagenología permite evidenciar el nivel de hidratación del disco intervertebral

• DIV Hidratdo

• DIV deshidratado.

Hernia de núcleo pulposo

Etapas de fragmentación del disco intervertebral

Degeneración Discal El prolapso del DIV es producto de un proceso

degenerativo que incrementa la vulnerabilidad, frente al stress mecánico.

La deshidratación es un signo clínico de degeneración de DIV.

La disrupción del DIV, la protución del núcleo pulposo ( posible HNP ) y las fracturas del “end plate ”, se dan en estados de máxima flexión.

Diagnóstico Diferencial Basado en:

Anamnesis.

Sintomatología y signología.

Examen físico (tests ortopédicos).

Imagenología. (RX, RNM).

Diagnóstico Diferencial ANAMNESIS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!...

A L I C I A:

A= Antigüedad, antecedentes mórbidos.

L= Localización.

I = Irradiación.

C = Características del dolor.

I = Intensidad (EVA).

A = Atenuantes y Agravantes.

Diagnóstico Diferencial

Disco

V/S

Faceta o mixto.

Diagnóstico Diferencial. (signos y síntomas) Facetario Discogénico

Anamnesis

Dolor al aumento de la extensión y/o flexión lateral.

No dolor a flexión anterior, rotación.

No irradiación.

Dolor referido no bajo rodilla.

Sinovitis imagenológica.

Dolor local o unilateral.

Tests ortopédicos de estrés facetario (+)

Anamnesis

Dolor a la flexión, rotación.

Dolor en sedente.

Dolor referido puede incluir bajo rodilla.

Dolor irradiado.

Signos imagenológicos de compresión discal.

TEPE (+), Slump Test (+).

Dolor difuso (cinturón).

Consecuencias de disfunciones lumbares:

Hides y cols (1996) Pérdida segmentaria de la sección transversal en el multifido lumbar.

- Pérdida de la estabilidad segmentaria. - Inflamación. - Aumento de la degeneración. - Hipomovilidad. - Alteración de la fisiología del tejido afectado. - Pérdida de la homeostasis del tejido afectado. - Agravamiento o aumento del compromiso de otras

estructuras. - Dolor, disfunción, alteración calidad de vida. - Cronicidad.

Beneficios del tratamiento conservador (TMO y Ejercicios terapéuticos)

Reactivación sistema muscular y estabilidad mediante técnicas de ejercicios específicos.

Recuperación de fisiología o homeostasis. Estimulación de la recuperación del tejido. Disminución de la inflamación. Disminución de la degeneración. Freno al compromiso de estructuras adyacentes. Mejora de la función articular . Disminución del dolor . Mejora en la calidad de vida. menor recidiva en relación al grupo control (TTO médico) en el

largo plazo.

Manejo clínico de patologías lumbares.

Criterio terapéutico.!!!

Criterio terapéutico según paciente y patología. En general: La terapia no debe generar dolor. Rangos de movimiento controlados, indoloros. Enfoque de descompresión articular V/S ejercicio estabilizador. Aplicar según estructura comprometida. Generar cambios en la presión articular. Mejorar homeostasis y funcionamiento articular. Lograr un incremento en la capacidad fisiológica del sistema

neuromuscular. Mejorar capacidad funcional. Mejora en calidad de vida.