eclampsia

EclampsiaPor: Dr. Emmanuel LC

http://www.reproduccionasistida.org/reproduccion-asistida/cuerpo-humano/embarazada/preeclampsia/attachment/preeclampsia/

Breve Historia

• La existencia de convulsiones en la mujer embarazada, fue referida en antiguas escrituras de Egipto y China miles de años AC.

• Hipócrates, siglo IV AC, se refirió a la gravedad de las convulsiones durante la gestación.

Kindheimer M, Roberts J, Cunningham F. Chesley, Hipertension en el embarazo. Mc Graw-Hill Interamericana, 2da edicion. Mexico. 2001

http://2.bp.blogspot.com/_fzgAkogtDXc/SFVo5VfBreI/AAAAAAAAAAo/O9N3N1vg8L8/s1600-h/Hipocrates.jpg

Breve Historia

• Celso en el siglo I de nuestra era, destacó la asociación entre las convulsiones y la muerte fetal.

• También fue referida por Galeno, siglo II DC.


Breve Historia

Siglos XVI y XVII• Los médicos franceses elaboran las

primeras publicaciones sobre eclampsia.

• Francois Mauriceau (1673-1709) fue el primero en diferenciar la eclampsia de las convulsiones epilépticas, al asignarlas como una patología propia de la gestación.


Breve Historia

El siglo XVIII• Se destacó la

importancia de interrumpir la gestación en mujeres con eclampsia.

El siglo XIX• La epigastralgia

como síntoma vinculado a la eclampsia fue descrita por Chaussier en 1824.


http://en.wikipedia.org/wiki/File:Francois_Chaussier.jpg

Breve Historia

• En 1840, el patólogo francés Francois Rayer (1793-1867) demostró la presencia de proteinuria en dos gestantes edematizadas.

• En 1897, Vaquez y Nobecourt descubrieron la presencia de hipertensión arterial en eclámpticas, sin embargo, la medición sistemática de la presión arterial como parte del examen clínico no se realizaría hasta 1906-1910


Breve Historia

El siglo XX• La albuminuria e

hipertensión se convertirían en el siglo XX en procedimientos de rutina para el diagnóstico de la hipertensión inducida por el embarazo.

• El profesor Jack A. Pritchard (1921-2002) contribuyó al conocimiento del tratamiento de la eclampsia y las hemorragias obstétricas.


Breve Historia

• En 1980, Louis Weinstein asistió a 29 mujeres con embarazos pretérminos con cuadro clínico de hipertensión arterial, proteinuria, plaquetopenia y alteraciones en el hepatograma.

• Interpretó el cuadro como una variante de la preeclampsia.Kindheimer M, Roberts J, Cunningham F. Chesley, Hipertension en el embarazo. Mc Graw-Hill

Interamericana, 2da edicion. Mexico. 2001

Definición

• La palabra Eclampsia proviene del término griego eklampsis (Eklampsis) que significa: brillantez, destello, fulgor o resplandor.


Definición

• La Eclampsia se define como el desarrollo de convulsiones y/o coma inexplicable durante el embarazo o después del parto en mujeres con signos y síntomas de la preeclampsia.

Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410.

Epidemiología

• En el mundo occidental, la incidencia varía entre 1 en 2.000 y 1 de cada 3.448 embarazos.

• La incidencia suele ser mayor en centros de atención de tercer nivel, en embarazos de alto orden fetal y en poblaciones sin control prenatal.


Epidemiología

• Entre el 10% y 15% de las pacientes con eclampsia presentan síndrome HELLP asociado.

• Entre el 20% y 38% de los casos, la eclampsia fue la primera manifestación de la enfermedad hipertensiva del embarazo.

• La mortalidad general mundial oscila entre 9 a 23%.


Epidemiología

• La mortalidad materna por eclampsia en EEUU e Inglaterra es 0,28% y 0,72% respectivamente.

• En países subdesarrollados supera el 3%.

• La mortalidad en México llega al 14%.

Lipstein H, Lee C, Crupi R. A current concept of eclampsia. Am J Emerg Med 2003;21:223-226Kuschel B, Zimmermann A, Schneider K, Fischer T. Prolongation of pregnancy following eclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;113:245-247

Epidemiología

• En general, la mortalidad perinatal oscila entre 5,6% y 11,8%.

• Hasta el 40% de las eclampsias se presentan antes de la internación.

Lipstein H, Lee C, Crupi R. A current concept of eclampsia. Am J Emerg Med 2003;21:223-226

Fisiopatología

• La patogénesis de las convulsiones eclámpticas sigue siendo el objeto de una extensa investigación y especulación.

• Sin embargo, no está claro si estos hallazgos soncausa o un efecto de las convulsiones.


Fisiopatología

Preeclampsia 2012 Journal of Pregnancy Volume 2012, Article ID 586578, 7 pages doi:10.1155/2012/586578

Fisiopatología

Karumanchi S. and et al. Advances in the Understanding of Eclampsia Current Hypertension Reports 2008, 10: 305 – 312Maynard S, and et al Preeclampsia and angiogenic imbalance. Annu Rev Med 2008, 59: 61– 78.

Edema cerebral

Hemorragia

cerebral

Infarto cerebral

Vasoespasmo

cerebral

Encefalopatía

metabólica

Encefalopatía

hipertensiva

Mecanismos implicados en la patogénesis


Patogénesis

• La encefalopatía eclámptica tiene como principal substrato anatómico el edema cerebral y las microhemorragias.

• Las lesiones resultarían de alteraciones endoteliales propias de la enfermedad y de la afectación de la autoregulación del flujo sanguíneo cerebral en presencia de hipertensión arterial.

Sheehan H, Lynch J: Pathology of Toxemia of Pregnancy. Baltimore: Williams and Wilkins; 1973.

Autorregulación del FSC

El flujo sanguíneo cerebral es de 45-65 ml/100g/min.La autorregulación de la circulación cerebral permite mantener un FSC constante entre 50-150 mmHg TAM

Sheehan H, Lynch J: Pathology of Toxemia of Pregnancy. Baltimore: Williams and Wilkins; 1973.Vázquez Rodriguez JG, y cols. Daño neurológico por preeclampsia-eclampsia: fisiopatología, prevención y tratamiento. Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 1996:10: 5; pp223-35.

Patogénesis

Lesiones anatomo-patológicas encefálicas en enfermas con eclampsia: A. Hemorragias

piaaracnoideas B. Petequias corticalesC. Petequias

subcorticalesD. Reblandecimientos y

petequias en sustancia blanca y tronco encefálico.

Sheehan H, Lynch J: Pathology of Toxemia of Pregnancy. Baltimore: Williams and Wilkins; 1973.Vázquez Rodriguez JG, y cols. Daño neurológico por preeclampsia-eclampsia: fisiopatología, prevención y tratamiento. Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 1996: 10: 5; pp223-35.

Patogénesis

Sheehan H, Lynch J: Pathology of Toxemia of Pregnancy. Baltimore: Williams and Wilkins; 1973.Vázquez Rodriguez JG, y cols. Daño neurológico por preeclampsia-eclampsia: fisiopatología, prevención y tratamiento. Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 1996 :10: 5; pp223-35.

Patogénesis

Sheehan H, Lynch J: Pathology of Toxemia of Pregnancy. Baltimore: Williams and Wilkins; 1973.Vázquez Rodriguez JG, y cols. Daño neurológico por preeclampsia-eclampsia: fisiopatología, prevención y tratamiento. Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 1996: 10: 5; pp223-35.

Clasificación

Se clasifica en:

• Eclampsia anteparto temprana (< 28 SDG).

• Eclampsia anteparto (>28 SDG)• Eclampsia intraparto.• Eclampsia postparto precoz (<48

hrs).• Eclampsia postparto tardía (>48

hrs).Kaplan P. Neurologic aspects of eclampsia. Neurol Clin 2004;22:841-861

Cuadro clínico

• El diagnóstico se basa en la aparición de una convulsión tónico-clónica de 1 a 3 minutos de duración, precedido de cefalea, alteraciones visuales, dolor epigástrico e hiperreflexia.

• La proteinuria y la hipertensión podrán estar ausentes.


Cuadro clínico

• El 60% aproximadamente de las enfermas presentan cefaleas, trastornos visuales y/o epigastralgias previo a las convulsiones.

• El 50-75 % presentan cefaleas de localización frontal, con menor frecuencia holocraneana u occipital

• Los trastornos visuales se observaron en 19% a 32% de los casos.


Episodio convulsivo

• La mayor parte de las convulsiones ocurren en dos etapas y se prolongan por espacio de 60 a 75 segundos.

• La primera fase se prolonga por 15 a 20 segundos, comienza con espasmos faciales, seguidos de rigidez corporal con contracción muscular generalizada.


Episodio convulsivo

• La segunda fase se prolonga durante un minuto, los músculos de todo el cuerpo se contraen y relajan en rápida sucesión.

• El estado de coma sigue a las convulsiones, es profundo, asociado a taquipnea.


Episodio convulsivo

• Las convulsiones se asocian con otras manifestaciones clínicas en el 6,5% de las mujeres con eclampsia: plejias o paresias transitorias, afasia, alteraciones visuales, psicosis y coma.

• El déficit motor post-ictal podrá extenderse hasta 48 hrs.

Kaplan P. Neurologic aspects of eclampsia. Neurol Clin 2004;22:841-861

Estudios paraclínicos

• Puede encontrarse hemoconcentración, trombocitopenia, hipoalbuminemia, con o sin proteinuria, aumento de uricemia y creatinina, y alteraciones de las enzimas hepáticas.

• Es frecuente la acidosis metabólica con hiperlactacidemia.

• Niveles elevados de la enzima creatininfosfoquinasa (CPK)


Estudios paraclínicos

• El trazado electroencefalográfico resultó anormal en el 75% de los estudios efectuados post-crisis.

• Los cambios son inespecíficos e incluyen ondas lentas denominadas delta.

Koos B, Purcell K. Judicious use of magnesium sulfate for eclampsia. OBG Management 2003;June:38-56

Diagnóstico diferencialAccidentes cerebrovasculares• Hemorragia• Ruptura de aneurisma o

malformación A-V• Trombosis o embolismo

arterial• Trombosis venosa

cerebral• Encefalopatía hipoxica-

isquémica• Angiomas

Síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible

Encefalopatía hipertensiva

Trombofilia

Epilepsia PTT

Tumor cerebral no diagnosticado

Síndrome de punción postdural

Enfermedad trofoblástica gestacional metastásica

Vasculitis cerebral

Enfermedad metabólica

Prevención de la eclampsia• Se estima que entre 1% y 4% de las

mujeres con preeclampsia sin tratamiento profiláctico, sufrirán una convulsión.

• Prevención primaria y secundaria.

• Los signos referidos bajo la denominación de “eclampismo” o “inminencia de eclampsia” tienen relativo valor predictivo.


• Se denomina eclampismo o signos de inminencia de eclampsia a la existencia de hiperreflexia osteotendinosa, clonus de pié o de rodilla y a la presencia de un estado de irritabilidad emocional.


Prevención de la eclampsia

Prevención de la eclampsia• La prevención de las convulsiones se

efectuará en todas las pacientes que cursan con preeclampsia severa, con o sin signos de inminencia de eclampsia.

ACOG Practice Bulletin No. 33. Diagnosing and managing preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2002;99(1):159-67

Prevención de la eclampsiaPara la prevención, se utilizará el sulfato de magnesio (ampolleta de 1 gramo):

• Dosis iniciales de 2-4 gramos, por vía intravenosa lentamente.

• Seguidos de una infusión a razón de 1-2 gramos/hora, continuando hasta 24-48 horas después de parto o cesárea, o luego de la última convulsión.

ACOG Practice Bulletin No. 33. Diagnosing and managing preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2002;99(1):159-67

Prevención de la eclampsia• Hasta 1991 el sulfato de magnesio era

indicado en solo el 2% de las preeclámpticas, elevándose ese porcentaje a 40% en 1998 y a 68% en 2001.

• El estudio con mayor número de enfermas Magpie trial enroló a 10.141 enfermas preeclámpticas y demostró la superioridad del sulfato de magnesio para la prevención de la eclampsia.

Wee L, Sinha P, Lewis M. The management of eclampsia by obstetric anaesthetits in UK: a postal survey. Int J Obstet Anesthesia 2001;10:108-112Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410.

Concentración plasmática y efectos clínicos del Sulfato de Mg

Nimodipina en la prevención de la eclampsia

• Se realizó un estudio multicéntrico y doble ciego en 1.650 mujeres con preeclampsia severa para recibir nimodipina o sulfato de magnesio.

• Las mujeres que recibieron nimodipina eran más propensas a tener una convulsión que las que recibieronsulfato de magnesio (21 de 819 frente al 7 de 831).

• El grupo de nimodipina tuvo una mayor tasa de convulsiones después del parto. (9 de 819 frente al 0 de 831).

Belfort M. A Comparison of Magnesium Sulfate and Nimodipine for the Prevention of EclampsiaEngl J Med 2003;348:304-11.

Nimodipina en la prevención de la eclampsia

• Vázquez Rodríguez (2006) realizó un estudio comparativo en pacientes con preeclampsia severa tratadas con 2 antihipertensivos vía oral y nimodipina intravenosa.

• No encontró diferencia en el control de la presión arterial ni en la evolución clínica en las pacientes con preeclampsia severa tratadas con nimodipina IV como tercer antihipertensivo.

Vázquez Rodriguez J G. Efecto de nimodipina intravenosa como tercer antihipertensivo en el tratamiento de las pacientes con preeclampsia severa Nefrol Mex 2006; 27(1) : 4-10

Tratamiento de la Eclampsia• Cambios

vinculados con la irritabilidad neuronal, estrechan el

• margen respecto al umbral convulsivo

• La persistencia de acidosis e hipoxemia postictal facilitan la recidiva.


Tratamiento de la Eclampsia• La primera actitud

ante un episodio convulsivo generalizado será evitar las lesiones traumáticas.

• Y mantener permeable la vía aérea evitando la broncoaspiración y proveer oxígeno.


Tratamiento de la Eclampsia• Luego de efectuar el apoyo vital

inicial, el enfoque terapéutico de la eclampsia está centrado en dos aspectos:

El control de la hipertensión arterial y

El tratamiento de las convulsiones.

• El tratamiento debe continuarse en UCIA.Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005,

105: 402– 410.

Control de la hipertensión

• Se tratarán aquellas enfermas que presenten tensiones arteriales medias superiores a 125 mmHg, con la intención de reducirlas hasta valores no inferiores a 100 mmHg.

Anthony J, Burton R. In “Hypertension in Pregnancy”. Berfort M, Thornton S, Saade G, ed. Cap 12 Intensive Care of the patient with complicated preeclampsia, pag 279. M. Dekker Inc. New York 2002.

Control de la hipertensión

Clase Fármaco Comienzo de acción

(min)

Efecto máximo

Dosis

Vasodilatador Arterial

Hidralazina

10-20 60 5-10mg IV cada 15-30min.

Bloqueantes del canal de calcio

Nifedipina

10 60 10-20mg VO cada 30min.

α/β bloqueantes

Labetalol 5 60 20-40-80mg IV cada 10-20min hasta una dosis total de 300mg.

Vasodilatadores arteriales/venosos

Nitroprusiato de sodio

0.5-5 5 0.5-5 μg/kg/minACOG Practice Bulletin No.33. Diagnosis and management of Preeclampsia and Eclampsia. Vol.

99 No. 1 Enero 2002.

Tratamiento de las convulsiones• El tratamiento de las convulsiones

se con efectúa sulfato de magnesio, en las dosis referidas durante 24 a 48 horas.

• Las convulsiones son controladas en el 97% de los casos.

• De no disponer de sulfato de magnesio, otras drogas podrán indicarse.

Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410.ACOG Practice Bulletin No.33. Diagnosis and management of Preeclampsia and Eclampsia. Vol. 99 No. 1 Enero 2002.

Tratamiento de las convulsiones• Las enfermas tratadas con magnesio

presentaron recurrencia de las convulsiones en 13% de los casos, en comparación con las tratadas con diazepam que exhibieron 28% de recurrencia.

• Cuando igual parámetro se comparó en eclámpticas tratadas con magnesio y fenitoína los valores fueron 6% y 17% respectivamente.


Esquemas de tratamiento con Sulfato de Mg

ACOG Practice Bulletin No.33. Diagnosis and management of Preeclampsia and Eclampsia. Vol. 99 No. 1 Enero 2002.

Régimen IM de PritchardDosis de carga: 4g IV + 10g IMDosis de mantenimiento: 5g IM c/4h

Régimen de ZuspanDosis de carga: 4g IVDosis de mantenimiento: 1-2g IV/hora

Régimen IV de SibaiDosis de carga: 6 g IVDosis de mantenimiento: 2-3g IV/hora

Tratamiento de las convulsiones

• Una crisis convulsiva durante el periodo de infusión con sulfato de magnesio justifica repetir la dosis de carga o administrar 5 a 10 mg de diazepam IV por su efecto inmediato, simultáneamente.



• Si la convulsión surgió con niveles séricos terapéuticos de magnesio, se efectuará una dosis de carga con fenitoína, continuando con la dosis de mantenimiento y se realizarán estudios por imágenes.



• En caso de oliguria, menos de 0,5 ml/kg peso/hora, no existe contraindicación para la administración de la dosis de carga con sulfato de magnesio, pero no se indicará a continuación la infusión.


Tratamiento de las convulsiones• Si después de la dosis inicial de

sulfato de Mg la paciente presenta con oligoanuria presenta crisis convulsiva, se indica diazepam 5 a 10 mg en bolo IV.

• Seguido de una dosis de carga de difenilhidantoina: 18 mg/kg peso, para ajustar luego la dosis diaria de 3-5 mg/kg/día dividido en tres tomas.


Controles durante la infusión de Sulfato de Mg


Tratamiento de la EclampsiaLa interrupción del embarazo es la única medida efectiva para terminar con la eclampsia posterior a:• Control de las convulsiones.• Con la tensión arterial dentro de los

valores deseados: TAS <160 mmHg y TAD entre 90 y 110 mmHg.


Vía de interrupción del embarazo

• De acuerdo a las condiciones obstétricas.

• Se recomienda la operación cesárea cuando la edad gestacional es menor de 30 semanas, en ausencia de trabajo de parto y con índice de Bishop menor de 5.

• Si el parto está indicado, se iniciará mediante la infusión de oxitocina o prostaglandinas.Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005,

105: 402– 410.

Complicaciones maternas


Complicaciones neurológicas • El factor predisponente de mayor

relevancia es la enfermedad endotelial y la tensión arterial elevada.

• Se vincula las complicaciones neurológicas en la preeclampsia severa a la existencia de valores de tensión arterial sistólicos superiores a 160 mmHg.

• La tensión arterial diastólica y media no se relacionaron con complicaciones neurológicas.

Das M, Sharma S. Hemiplegic stroke following preeclamptic intracerebral haemorrhage: challenges of multidisciplinary. J Obstet Gynaecol 2007;27(2):192-193

Complicaciones neurológicas • La eclampsia aumenta

13 veces el riesgo de infarto cerebral.

• El infarto cerebral puede presentarse en el 5% de las madres fallecidas.

• El riesgo relativo de sufrir infarto cerebral en el puerperio, luego de padecer eclampsia, es 28.3 y el de sufrir hemorragia es 8.7 veces.

Das M, Sharma S. Hemiplegic stroke following preeclamptic intracerebral haemorrhage: challenges of multidisciplinary. J Obstet Gynaecol 2007;27(2):192-193

Complicaciones fetales

• Se vinculan en su mayor parte con la prematurez, la severa restricción del crecimiento intrauterino y el desprendimiento prematuro de placenta.

• El nacimiento pretérmino afecta al 50% de los casos, y el 25% ocurre antes de las 32 semanas de gestación.


Pronóstico de la eclampsia

• El diagnóstico oportuno de preeclampsia y el tratamiento actual, redujeron significativamente la morbi-mortalidad de esta enfermedad.

• La gravedad no resulta de la extensión y topografía de las lesiones, sino de la persistencia de las convulsiones, del compromiso multiorgánico y de la activación de la coagulación.



• La escala de Glasgow resultó un adecuado predictor de la evolución de la eclampsia.

• La eclampsia recidivará en 1% - 2% y la preeclampsia en 22% - 25% de estas enfermas.

Kaplan P. Neurologic aspects of eclampsia. Neurol Clin 2004;22:841-861Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410.


Se identificó con un incremento de la mortalidad aquellas enfermas que presentaron:

• Edad materna mayor de 30 años• Ausencia de controles prenatales• Inicio de la preeclampsia o

eclampsia antes de la semana 28ª


eclampsia

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