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Queda prohibida la reproducción total o parcial de este curso, por cualquier medio o procedimiento, sin contar con la autorización previa, expresa y por escrito del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid.

Autor del contenido de este curso: Belén González Cerrajero.

© Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid, 2018

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PREVENCIÓN, MANEJO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE

ODONTOPEDIATRICO EN LA FIGURA DEL HIGIENISTA DENTAL

Objetivos Generales:

• Aprender a tomar importancia del paciente infantil.

• Evaluar las diferentes vías de comunicación y manejo de los pacientes odontopediátricos.

• Conocer la odontopediatría mínimamente invasiva.

Objetivos Específicos:

• Conocer las terapias de remineralización e infiltración en odontopediatría.

• Asesorar el riesgo de enfermedad en la cavidad oral, prevenir y detectar precozmente las lesiones incipientes.

• Determinar las diferentes características orales, su repercusión y tratamiento según la edad del paciente infantil.

• Establecer las variables vías de comunicación y el manejo del paciente odontopediátrico.

Equipo docente: Dra. Belén González Cerrajero - Licenciada en Odontología - Magíster en Odontopediatría - Máster en Ciencias Odontológicas - Doctorada Cum Lauden en Odontología - Profesora colaboradora en la U.C.M - Profesora colaboradora en la U.A.X - Odontopediatra práctica privada

Programa: MÓDULO I. INTRODUCCIÓN AL CURSO ODONTOPEDIATRIA MINIMAMENTE INVASIVA 1. ODONTOLOGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA

1.1. ¿Por qué surge la odontología mínimamente invasiva (MID)?

1.2. Principios de la MID

1.3. Remineralización e infiltración dentaria, conceptos.

1.4. Remineralización dentaria

1.5 Nuevos formas y productos de Remineralización dentaria

1.6. Infiltración dentaria

2. DIFERENTES PAUTAS PARA LA PREVENCIÓN DE LAS LESIONES INCIPIENTES EN LOS PACIENTES

ODONTOPEDIÁTRICOS

3. CONCLUSIONES

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MÓDULO II. ODONTOPEDIATRIA EN NIÑOS EN EDADES COMPRENDIDAS DESDE EL NACIMIENTO

HASTA LOS TRES AÑOS

1. ANATOMIA Y CUIDADOS ORALES

1.1 Conociendo la boca del bebé

2.LIMPIEZA DE LA BOCA DEL BEBÉ

2.1 Embarazo y manifestaciones orales en la madre

2.2. Repercusiones orales post parto

2.3 Higiene oral

3. DESARROLLO DENTARIO Y ERUPCIÓN

3.1 Erupción de dientes temporales

4. VÍAS DE COMUNICACIÓN Y MANEJO DE CONDUCTA EN EL PACIENTE DE 0 A 3 AÑOS DE EDAD

4.1 Aproximación y teorías de la infancia

4.2. Manejo del paciente odontopediátrico

4.3 Resumen

MÓDULO III. ODONTOPEDIATRIA EN NIÑOS EN EDADES COMPRENDIDAS DESDE LOS TRES A LOS SEIS

AÑOS

1.INTRODUCCIÓN

2. ANATOMIA Y CARACTERÍSTICAS ORALES

2.1. Etapas de desarrollo

2.2. Características de la dentición temporal

2.3. Características funcionales de la dentición temporal

2.4. Perdida prematura de dientes temporales

2.5. Tamaño de los arcos dentarios

2.6. Importancia del 2 molar temporal

2.7. Erupción del primer diente definitivo.

2.8. Resumen

3. ALTERACIONES Y PATOLOGÍAS EN DENTICIÓN TEMPORAL

3.1. Patología de la erupción

3.2. Patología de la mucosa

3.3. Alteraciones de la oclusión

3.4. Anomalías dentarias

3.5. Resumen

4. HÁBITOS NOCIVOS

4.1. Lactancia y masticación

4.2. Alteraciones alimentarias

4.3. Succión no nutritiva

4.4. Alteraciones del anillo linfático

4.5. Bruxismo

4.6. Autolesiones

5. MANEJO DE CONDUCTA Y COMUNICACIÓN EN EL PACIENTE ODONTOPEDIATRICO

5.1. Teorías del desarrollo

5.2. Mano sobre boca

5.3. Tipos de paciente

5.4. Instrucciones y explicaciones

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MÓDULO IV. ODONTOPEDIATRIA EN NIÑOS EN EDADES COMPRENDIDAS DESDE LOS SEIS A LOS 15

AÑOS

1. INTRODUCCIÓN

2. ANATOMÍA ORAL Y CARACTERÍSTICAS

2.1. Cronología y Secuencia de Erupción

2.2. Dentición mixta 1ª fase

2.3. Dentición mixta 2ª fase

2.4. Oclusión relativa al primer molar definitivo

2.5. Características de la oclusión permanente

2.6. Conclusiones

3. ALTERACIONES Y PATOLOGÍAS EN DENTICIÓN MIXTA Y PERMANENTE

3.1. Alteraciones eruptivas

3.2. Maloclusiones en dentición mixta y permanente

3.3. Anomalías dentarias

4. HÁBITOS NOCIVOS

4.1. Anorexia y Bulimia

5. PACIENTE CON TDAH Y TOD

5.1. Definición de Déficit de atención e hiperactividad

5.2. Trastorno Oposicional Desafiante

5.3. Síntomas y manejo de la conducta de los pacientes con TDAH y TOD

5.4. Resumen

6. PACIENTE INFANTIL MALTRATADO

6.1. Manifestaciones del maltrato

6.2. Lesiones odontológicas

6.3. Análisis de sospecha

6.4. Paciente maltratado en la consulta dental

6.5. Documentación y denuncia

7. MANEJO DE CONDUCTA Y COMUNICACIÓN EN EL PACIENTE ODONTOPEDIÁTRICO

7.1. Teorías del desarrollo

7.2. Características del paciente adolescente

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MÓDULO II.

ODONTOPEDIATRIA EN NIÑOS EN EDADES COMPRENDIDAS DESDE EL

NACIMIENTO HASTA LOS TRES AÑOS

1. ANATOMIA Y CUIDADOS ORALES

1.1 Conociendo la boca del bebé

2.LIMPIEZA DE LA BOCA DEL BEBÉ

2.1 Embarazo y manifestaciones orales en la madre

2.2. Repercusiones orales post parto

2.3 Higiene oral

3. DESARROLLO DENTARIO Y ERUPCIÓN

3.1 Erupción de dientes temporales

4. VÍAS DE COMUNICACIÓN Y MANEJO DE CONDUCTA EN EL PACIENTE DE 0 A 3 AÑOS DE

EDAD

4.1 Aproximación y teorías de la infancia

4.2. Manejo del paciente odontopediátrico

4.3 Resumen

En este capítulo haremos referencia al paciente odontopediatrico bebé, cuya edad se establece

desde el nacimiento hasta los tres años de edad.

Es el periodo donde emergen los dientes temporales y las conductas del niño comienzan a

formarse, por tanto, comenzarán a marcar las pautas de comportamiento, adquirirán el

lenguaje, los miedos…

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1. ANATOMIA Y CUIDADOS ORALES

1.1. CONOCIENDO LA BOCA DEL BEBÉ

La exploración y evaluación de la cabeza y cara del bebé son realizados por el neonatólogo y el

pediatra tanto en el momento del nacimiento como en las siguientes semanas (incluso meses).

Son ellos los responsables de determinar si existe alguna alteración o anomalía en el desarrollo

fisiológico del complejo naso-cráneo-facial, patología congénita, traumática o de otra etiología.

Decidiendo por tanto si es necesaria la visita al especialista en odontología. Afortunadamente,

el desarrollo suele ser normal y la visita al consultorio dental suele postergarse en el tiempo.

Cuando el paciente odontopediátrico (recordemos que solo hacemos referencia al niño entre

el nacimiento a los tres años de edad) acude a la consulta dental debemos realizar una

profunda exploración bucofacial. El examen bucal es importante ya que nos permite detectar

patologías orales de forma temprana aumentando el pronóstico del tratamiento.

1.1.1 ESTRUCTURAS A EXPLORAR EN EL EXAMEN INICIAL DEL BEBÉ

En estas edades suele ser, como ya hemos indicado, el pediatra el que explora al bebé, aunque

en ocasiones tenemos la oportunidad y el deber de realizarla nosotros.

El examen exploratorio comprenderá las distintas regiones y estructuras anatómicas:

1.1.1.1. Maxilar

1.1.1.2. Mandíbula

1.1.1.3. Frenillos

1.1.1.4. Labios

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1.1.1.1. Maxilar superior

En el recién nacido generalmente es normal y saludable. La exploración muestra un maxilar

superior formando por un paladar duro y blando.

El paladar duro está recubierto por mucoperiostio grueso de consistencia firme que separa la

cavidad nasal y los senos.

En la mucosapalatina se aprecian el rafe medio y

los surcos transversales.

Se continúa con el paladar blando y el resto de las

estructuras del itsmo de las fauces.

El proceso alveolar tiene forma de arco, delgado

en la parte anterior y aplanado en la posterior.

Imagen 1 de la anatomía del maxilar superior, observando la forma de arco, delgado en el sector anterior y aplanado a medida que

se aleja a los sectores posteriores http://www.gacetadental.com/2016/05/tumoracion-bucal-en-un-bebe-desafio-clinico-59577/

1.1.1.2. Maxilar inferior o mandíbula

La mandíbula en el recién nacido está poco desarrollada. Presenta una posición retruida, lo

que da el aspecto característico del niño.

Imagen 2, 3 mandíbula retraída del recién nacido

http://footage.framepool.com/fr/bin/2639637,b%C3%A9b%C3%A9,etre+couch%C3%A9,calme/

http://pequelia.republica.com/bebes/los-bebes-pueden-sufrir-alergias-nasales.html

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El proceso alveolar es prominente, en la zona posterior aplanado y en la zona anterior

estrecho, lo que permite la prensión del seno durante la lactancia.

Imagen 4 anatomía característica del recién nacido que facilita la prensión del seno materno.

https://www.guiainfantil.com/articulos/alimentacion/lactancia/lactancia-materna-en-mujeres-con-hipotiroidismo/

1.1.1.3. Frenillos

En el maxilar superior podemos encontrar tres frenillos, uno central y dos laterales situados en

el área canina (donde posteriormente erupcionarán los caninos)

El frenillo central se inserta en el labio superior y se extiende hasta la mitad de la altura del

proceso alveolar superior (se puede observar en la imagen 1)

Ocasionalmente se puede encontrar hipertrofiado, pero es extraño que limite o afecte la

movilidad del labio, siendo innecesaria la extirpación (ya valoraremos en un futuro si es

necesaria por otros motivos.)

Imagen 5 y 6 frenillo central superior https://breastfeedingusa.org/content/article/%C2%A1cu%C3%A9ntame-sobre-los-frenillos-

cortos

http://www.imgrum.net/tag/FrenilloLabialSuperior

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A nivel mandibular contamos, igualmente, con tres frenillos (uno central y dos laterales) Los

frenillos laterales son de menor tamaño, situados, en esta ocasión, en la región molar

(aproximadamente en la zona interproximal de los molares temporales.)

Raramente ocasionan problemas, siendo en rarísima su extirpación.

Imágenes 7 y 8 muestran los frenillos labiales centrales y laterales

http://mapaodontologico.blogspot.com.es/2012/12/alteraciones-hereditarias-de-la-dentina.html

http://www.babymoon.es/blog/golpe-de-la-peque-con-el-frenillo/

Por último, contamos con un frenillo único localizado a nivel de la lengua. Este frenillo se

extiende casi desde la punta de la lengua hasta el suelo de la boca. Para poder explorarlo, hay

que elevar la punta de la lengua y valorar su movilidad (para ello nos ayudaremos de una gasa

que secará la saliva e inmovilizará la lengua) Es importante recordar, que en el recién nacido, la

lengua presenta una posición baja, apoyada en el suelo de la boca, aunque a medida que se

desarrolla, la posición irá modificándose hasta ubicarse a lo largo de toda la cavidad.

Imagen 9 ubicación del frenillo lingual desde la punta de la lengua hasta el suelo

de la boca http://albalactanciamaterna.org/lactancia/frenillo-lingual-corto-

anquiloglosia/

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Este frenillo juega un papel determinante en la deglución, succión y alimentación del bebé. Es

por tanto importantísimo valorar cuidadosamente y teniendo en cuenta todas las variables

individuales, la movilidad del mismo para determinar si es necesaria o no realizar la

frenectomía.

Imagen 10 frenillo lingual corto que impide una correcta movilidad de la lengua http://www.tupediatraonline.com/consultas-

frecuentes/2016/01/12/que-es-frenillo-de-la-lengua-o-frenillo-lingual-corto-por-que-debemos-corregirlo/

1.1.1.4. Labios

Los labios son la carta de presentación a la cavidad oral. Constituidos por mucosa de

revestimiento. Son sumamente sensibles y se adaptan a las necesidades de aprehensión y

contacto con el exterior.

Debemos explorar el tamaño, la forma, la simetría, la textura, el color y el aspecto de la

mucosa que presentan.

A los pocos días del nacimiento el recién nacido

puede tener la caída del epitelio cornificado del

labio, dando lugar a lo que se conoce como

ampolla o callo de succión. Se observa como una

protuberancia en la parte central del labio,

blanda y con una coloración transparente.

Imagen 11, callos de succión en un recién nacido (3)

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Los callos no son más que estimulación y acumulación de queratina por un trabajo excesivo en

una zona de roce.

Al igual que en otras partes de nuestra anatomía, las ampollas o callos surgen por el roce

continuo y frecuente provocado por una acción (en este caso por la succión, que además es

nueva para el niño.)

Más tarde o más temprano pueden ir desprendiéndose y saliendo de nuevo, hasta que la piel

del labio se acostumbra al roce y dejan de formarse en torno al segundo mes.

Imagen 12 callo de succión http://pediaclick.com/featured/callo-de-succion/

Los callos de succión no requieren tratamiento y son completamente asintomáticos. Hay que

explicar a los padres que no deben intentar desprenderlos, pues podríamos provocar alguna

herida en el labio (la cual sería molesta para el bebé durante la succión.) En caso de que

ocurriera, el tratamiento es mediante la aplicación de vaselina neutra hasta la recuperación

completa.

1.1.2 LESIONES Y ALTERACIONES ANATÓMICAS EN EL BEBÉ

Existen un gran número de lesiones y alteraciones anatómicas en el recién nacido, nosotros

expondremos un gran número de ellas, pero existen muchas más recogidas en la bibliografía.

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1.1.2.1. Aftas de Bednar (Úlcera Pterogoidea)

Se denominan Aftas de Bednar a las abrasiones de la mucosa palatina del recién nacido,

producidas al limpiar su boca. Este traumatismo provoca a nivel del paladar duro una erosión

formada por una membrana necrótica grisácea, ubicada característicamente a cada lado de la

línea media justo por delante de su unión con el paladar blando.

1.1.2.2. Enfermedad de Riga-Fede

Es conocida también como “úlcera sublingual”, “granuloma sublingual”, “lesión reparativa de

la lengua”, “granuloma ulcerativo traumático con estroma eosinófilo”, y “ulceración sublingual

traumática neonatal”.

Es una lesión ulcerosa localizada en la porción ventral de la lengua provocada por el borde

cortante de los dientes natales o neonatales. Estas úlceras interfieren en la adecuada succión y

alimentación del bebé, siendo su consecuencia directa el riesgo de déficit nutricional.

El tratamiento depende en gran medida del tipo y consecuencias de la lesión, si está es

pequeña, el tratamiento se realizará mediante antisépticos locales, si por el contrario es de

mayor tamaño o provoca un elevado dolor se puede intentar realizar una reconstrucción de

composite para suavizar la zona u optar por la extracción del diente que lo está causando. La

ausencia de tratamiento puede conllevar la extirpación de la punta la lengua.

Imagen 13 enfermedad de Riga-Fede de gran tamaño. Esta lesión toma el nombre de los autores que en 1980 describieron

histológicamente estas lesiones. (3)

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1.1.2.3. Épulis Congénito del recién nacido

El “Épulis congénito del recién nacido” es un tumor benigno de presentación rara, conocido

también como “tumor de células granulares congénito”, “tumor de Neumann” o “tumor

gingival benigno de células granulares en el recién nacido”. Es de etiología desconocida.

Tiene un claro predominio por el sexo femenino (85% en niñas recién nacidas) y el maxilar. Su

localización suele darse en el área canino-incisal (en el reborde alveolar del maxilar)

Aparece como una masa polipoidea de color rosado, pediculada

y de tamaño variable. De consistencia firme, fibrosa y

asintomática.

Clínicamente no suelen causar alteraciones funcionales

importantes, aunque cuando son de gran tamaño pueden

causar alteraciones en la función y/o respiración del lactante.

Imagen 14 Epulis congénito. Requiere tratamiento quirúrgico de manera precoz. (3)

1.1.2.4. Quistes de inclusión (Perlas de Epstein, Nódulos de Bohn, Quistes de la

lámina dental)

Los quistes de inclusión se clasifican en:

1. Perlas de Epstein, se consideran restos de

tejido epitelial quedan atrapados, en la parte

posterior del rafe palatino, a medida que el

feto se desarrolla. Se ubican a lo largo del

rafe palatino medio. No requieren

tratamiento y desaparecen con el tiempo.

Imagen 15 Perlas de Epstein http://www.familiaysalud.es/sintomas-y-enfermedades/recien-nacido/lesiones-benignas-en-la-piel-

del-recien-nacido

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2. Nódulos de Bohn se forman a lo largo de las caras bucal y lingual de las crestas

dentales y en el paladar, lejos del rafe, en la unión del paladar duro y el paladar

blando. Su posible origen son restos de tejido glandular embrionario.

Pueden confundirse con dientes en

erupción. No requieren tratamiento ya

que desaparecen espontáneamente.

Imagen 16 Nódulos de Bohn http://www.odontokidslimaperu.com/que-son-los-nodulos-de-bohn

3. Por último podemos encontrar los quistes epiteliales o de la lámina dental. Son restos

de la lámina dental que dan lugar a pequeños quistes situados en la cresta gingivo-

alveolar de las arcadas. Suelen ser pequeños y desaparecen espontáneamente con el

tiempo.

Imagen 16 Quiste epitelial (3)

1.1.2.5. Quistes y hematomas de erupción

Es una lesión benigna de los tejidos blandos asociada a la erupción de un diente (temporal o

permanente) El espacio folicular que rodea la corona dentaria del diente se dilata acumulando

líquido tisular.

Se presenta como una lesión visible en forma de elevación en media esfera, y de color

translúcido. Suelen desaparecer en poco tiempo, pero en su evolución adquieren tonalidades

azuladas o violáceas, pasando a denominarse hematoma de erupción.

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Clínicamente son asintomáticos y no interfieren en la alimentación. Presentan un predominio

por el lado derecho y la arcada inferior.

No deben puncionarse o extirparse ya que conlleva un elevado riesgo de infección.

Imagen 17 quiste de erupción a nivel de los incisivos inferiores temporales http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-

2014/od143d.pdf

1.1.2.6. Dientes natales y neonatales

La dentición primaria comienza su proceso de erupción aproximadamente a los 6 meses de

edad. Cuando los dientes primarios erupcionan prematuramente se clasifican de acuerdo al

momento de aparición en la cavidad bucal:

• Dientes natales, los cuales están presentes desde el nacimiento

• Dientes neonatales, los cuales erupcionan durante los primeros 30 días de vida

Los dientes que erupcionan después de 30 días (1-3.5 meses) son referidos como dientes de la

infancia temprana.

Estos no son dientes supernumerarios, simplemente su formación se da próxima a la mucosa.

A nivel radicular, presentan escasa formación por lo que suelen tener movilidad.

Ocasionalmente estos dientes producen roces en la mucosa y tendremos que suavizar sus

bordes, pero los bebés sanos, suelen establecer mecanismos para evitar que estos dientes

interfieran en la lactancia. Debemos intentar evitar extraerlos, a ser posible, ya que interfiere

en el adecuado desarrollo de la oclusión y crecimiento del paciente.

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Las extracciones se realizarán si existe:

• Riesgo de aspiración

• Malformaciones

• Lesiones importantes en mucosa

Y por supuesto si estamos haciendo referencia a un diente supernumerario (es imprescindible

realizar el diagnóstico diferencial con radiografía oclusal).

La extracción se demorará el tiempo suficiente como sea necesario para que el paciente

desarrolle unos niveles adecuados de protrombina.

Imágenes 18 y 19. La primera muestra un diente natal (en el momento del nacimiento), mientras que la segunda presenta dos

dientes neonatales erupcionados 8 días después del nacimiento.) (http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2014/od143d.pdf)

1.1.2.7. Candidiasis (Muguet)

La candidiasis oro faríngea es una infección producida por el hongo Candida Albicans en el

bebé. La vía de adquisición no está clara, los estudios señalan que puede deberse:

• Infección transmitida por la mucosa vaginal materna durante el parto se adquiere,

frecuentemente.

• Durante la lactancia a través de la piel de la madre, o de sus manos o de biberones mal

esterilizados.

• Infección nosocomial

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La infección se produce porque el sistema inmunitario del bebé, aún no está completamente

desarrollado y no es capaz de combatir estos hongos.

Las lesiones se vuelven visibles como parches blancos perlados en las superficies mucosas.

Están localizados normalmente en la mucosa yugal, lengua y encía, y, menos frecuentemente,

en paladar blando y úvula. La membrana mucosa de toda la cavidad oral está, algunas veces,

cubierta por pseudomembranas adherentes, blanquecinas, amarillentas o grisáceas,

compuestas por células epiteliales, leucocitos, queratina y restos alimentarios asociados con

blastosporas y pseudohifas formados por la Candida Albicans.

✓ Formas de tratamiento:

Medicamentos con nula absorción en el tracto gastro-intestinal: violeta genciana,

nistatina, anfotericina B, miconazol y clotrimazol; y

Medicamentos que sí son absorbidos en el tracto gastro-intestinal: flucitosina,

ketoconazol, fluconazol e itraconazol.

Imagen 20 Infección por candida albicans en un recién nacido https://deltadent.es/2010/05/12/candidiasis-bucal-

causas-sintomas-tratamiento-clinica-dental-en-madrid-deltadent/

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2. LIMPIEZA DE LA BOCA DEL BEBÉ

Desde el momento del nacimiento el ser humano requiere remover los restos alimentarios

para evitar el acumulo de placa y las consecuencias derivadas de la misma.

Es importante conocer que la inexistencia de dientes no implica la ausencia de desechos

metabólicos ni de las bacterias.

En el lactante, tras cada toma, se depositan en los rodetes dentarios y en la lengua, patógenos

que deben ser removidos para evitar secuelas posteriores en los dientes que tienen que

erupcionar.

El amamantamiento presenta una relación cruzada de las bacterias presentes en la madre, por

ello debemos prestarles una atención especial.

Con la erupción de los dientes temporales, se acentúa la necesidad de higiene, pues las

consecuencias son mayores al existir ya estructura dentaria en boca en proceso de desarrollo.

2.1 EMBARAZO Y MANIFESTACIONES ORALES EN LA MADRE

En las investigaciones que encontramos en la literatura, y en contra de la creencia popular, no

se ha demostrado una relación directa entre la caries, que como sabemos es una enfermedad

multifactorial, y el embarazo. Sin embargo, el embarazo propicia una serie de cambios en la

conducta alimentaria y a nivel bucal que pueden promover la formación de caries en madres

que presentan otros factores de riesgo.

• A nivel microbiológico se ha comprobado que ciertas bacterias aumentan durante el

embarazo (entre las que destacan el Streptococcus mutans y Lactobacillus acidofilus)

• Disminuye el pH de la saliva (aumentando por tanto la acidez) así como el potencial de

remineralización (las futuras madres presentan una menor concentración de iones

calcio y fosfato)

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• Las gestantes aumentan la ingesta de alimentos (cantidad y frecuencia), ya que

requieren una mayor carga energética.

• Náuseas, reflujo o vómitos durante la gestación. Se produce una erosión del esmalte,

aumentando la porosidad y el riesgo de caries y sensibilidad dental.

• Las modificaciones hormonales, con aumento en el número de estrógenos y

progesterona, afectan directamente el periodonto, traduciéndose en gingivitis

(pudiendo encontrar diferentes grados de la misma según la madre) Presenta una

prevalencia de 60-75%. Es fundamental el tratamiento de la gingivitis y o periodontitis.

Numerosos estudios, además sugieren una relación entre los partos prematuros y la

enfermedad periodontal en la madre. Por otro lado, recientes investigaciones señalan

la posibilidad de una relación entre la preclampsia y la enfermedad periodontal.

• Por las modificaciones hormonales podemos encontrar una lesión vascular benigna,

asintomática y de etiología desconocida (pero con una relación directa con el aumento

de los niveles de progesterona, bacterias y factores irritantes locales) es el granuloma

piógeno o tumor del embarazo en la encía, aproximadamente presente en un 5% de

mujeres gestantes. Aparecen después del primer trimestre, sangran fácilmente y

crecen rápidamente, para disminuir o desaparecer tras el parto.

• Escasa atención bucodental de las madres.

2.1.1. MEDIDAS QUE PODEMOS TOMAR ANTE ESTOS FACTORES DE RIESGO

a. Vómitos:

Enjuagues bucales con una cucharada de bicarbonato sódico diluido en un vaso de agua

para neutralizar el ácido

b. Sensibilidad dental debido a erosiones del esmalte:

Enjuagues de fluoruro de sodio para proteger los dientes erosionados o sensibles

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c. Tumor del embarazo:

Observar, a excepción de que interfieran con la masticación, sangren mucho o persistan

tras el parto. De ser así, deben ser extirpados quirúrgicamente, aunque recidivan si se

extirpan durante el embarazo.

d. Gingivitis/periodontitis:

Medidas estrictas de higiene oral, curetajes profesionales, uso de enjuagues de

clorhexidina.

Imagen 21 http://embarazoactual.com/embarazo/gingivitis-durante-

el-embarazo/

2.1.2. DIETA MATERNA Y SU REPERCUSIÓN ORAL EN EL BEBÉ INTRAÚTERO

La dieta de la gestante puede afectar el crecimiento y desarrollo dental del feto; siendo

especialmente evidente ante deficiencias nutricionales severas. Estos desequilibrios

nutricionales afectan el desarrollo dental particularmente durante la etapa inicial de

crecimiento dental, desde la concepción hasta los 6 meses de vida intrauterina.

Las preferencias gustativas de los bebés intraútero no está estudiado a profundidad en

humanos (entre otros factores debido a las implicaciones éticas.

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Podemos destacar:

• Parece existir cierta predisposición por los alimentos salados.

• Respecto a los alimentos dulces, los pocos estudios realizados no son concluyentes.

En relación a la administración de flúor prenatal, la mayoría de autores coincide que es

inefectivo. El flúor aparentemente atraviesa la barrera placentaria, sin embargo, se desconoce

cuánto de éste es utilizado por el feto después de la excreción materna y de depositarse en el

esqueleto de la madre.

Es función de la nutricionista dar las pautas referentes a la alimentación, pero como higienistas

se pueden dar consejos nutricionales a la embarazada en relación a las futuras estructuras

orales que deben incluir principalmente:

• Buena alimentación materna

• No se empleará el uso de flúor perinatal (a falta de evidencia para apoyar su uso)

• Evitar un consumo excesivo de alimentos cariogénicos

2.1.3. SALUD ORAL Y RIESGO DE CARIES EN EL BEBÉ INTRAUTERO

La transmisión directa de la saliva de las madres, es el transmisor directo de las bacterias, sean

o no cariogénicas.

Cuanto más precoz sea la transmisión y más cariogénica sea la dieta más sustancial será la

transferencia.

Las madres con alto o muy alto riesgo de caries (previo o como antecedente al embarazo)

serán más propensas a presentar altos niveles de S. Mutans y L. Acidofilus en su saliva,

presentando un contagio vertical más efectivo. Lo que dará lugar a que sus hijos presenten

mayor riesgo de presentar caries a edades precoces.

La flora bucal tiende a mantenerse estable durante la vida, por ello, una mujer que antes y

durante el embarazo presenta una flora cariogénica, transmite o anticipa su propia flora al

bebe y por ende la probabilidad de transmitir precozmente la infección al bebé.

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Se ha comprobado que el xilitol y la clorhexidina disminuyen la carga bacteriana en la flora

materna y reducen el riesgo de transmisión bacteriana si se utilizan en los últimos momentos

del embarazo (incluso después del parto.) Sería por tanto recomendable, como higienistas,

sugerir a las madres gestantes el empleo de estas medidas terapéuticas.

2.1.4. VISITAS AL CONSULTORIO DENTAL DURANTE EL EMBARAZO

El embarazo suele provocar en la madre gestante una gran sensibilidad hacía la educación

respecto a sus autocuidados y los cuidados para el futuro bebe en todas las ramas, no solo las

sanitarias.

La educación perinatal debería tener siempre un componente odontológico. Siendo clave la

figura del higienista dental (al igual que la matrona durante el embarazo) Es por tanto

fundamental comenzar a pensar y desarrollar medidas para que las futuras madres roten por

los servicios de higiene dental (y si es necesario que visiten a su odontólogo)

Las madres deberían recibir información y realizar cursos (como los de preparación al parto)

relativos a su propia salud oral y la repercusión que está presenta en el bebé.

Se ha demostrado que las madres que participan en programas preventivos (que cursan con

una reducción significativa en su flora cariogénica) tienen hijos con menos caries, y en caso de

tenerlas, se desarrollan de una manera más tardía.

En caso de que las madres requieran tratamiento odontológico durante el embarazo, debemos

destacar que en la actualidad se limitan al segundo trimestre (salvo en casos de urgencia)

debido a los posibles riesgos:

• teratogénicos durante el primer trimestre

• la incomodidad de la mujer en el sillón dental durante el tercer trimestre.

Hasta la fecha, a nivel gubernamental, no existen protocolos de manejo odontológico en

mujeres embarazadas.

La evidencia demostrada bibliográficamente apunta a la posibilidad, sin riesgos, de realizar

tratamientos dentales rutinarios durante el embarazo.

M2

24

Imagen 22 tratamiento odontológico en el gabinete dental http://embarazoactual.com/embarazo/consejos-dentales-para-

mujeres-embarazadas/

• La anestesia dental (tanto tópica como infiltrativa; especialmente la lidocaína) se

puede emplear con total seguridad.

• En relación a las radiografías, se debe explicar a las embarazadas que el haz de rayos

no se dirige hacia el abdomen y la cantidad de radiación es muy pequeña; siendo el

riesgo teratogénico de la exposición 1.000 veces menor que el riesgo natural a padecer

un aborto espontáneo. (Siempre que se realice una radiografía es indispensable el

delantal plomado sobre el abdomen.) Aun así, realizaremos solo las indispensables.

• Los fármacos no deberían ser administrados durante el embarazo (recordemos que la

mayoría atraviesan la barrera placentaria) Debemos prestar un cuidado especial

durante las primeras trece semanas.

• En caso de tener que administrar un fármaco para el procedimiento odontológico,

debemos tener en mente, que la mayoría de ellos en nuestro campo presentan una

relativa seguridad (a excepción del metronidazol y la aspirina.) La penicilina y

amoxicilina son antibióticos de primera línea y el acetaminofén puede ser utilizado con

confianza para manejar el dolor.

• Recomendamos, independientemente, la interconsulta con el ginecólogo.

Los higienistas deben conocer de primera mano y en profundidad toda esta información, ya

que será función suya durante los cursos o programas de formación, los que expliquen e

instruyan a las madres en el periodo perinatal.

M2

25

2.1.5 EJEMPLO DE PROGRAMA SOBRE SALUD BUCO-DENTAL PARA EMBARAZADAS.

A continuación, expondremos un posible programa preventivo, destinado a los cursos

perinatales desarrollados por los higienistas.

1. Objetivos del curso

• Educar a los padres acerca del desarrollo dental de su hijo

• Educar a los padres sobre patología bucal y su prevención

• Proporcionar un ambiente adecuado para el niño

2. Métodos

• Educación sobre desarrollo dental, prevención y patología bucal

• Demostración de los procedimientos de higiene oral en los padres e indicaciones

para el futuro bebé

• Consejos para instaurar actitudes preventivas

• Evaluación de la educación, aceptación y las necesidades individuales

3. Contenido

• Salud bucal de los padres

a) Educación de los padres sobre los procesos de enfermedades bucales y

sobre higiene oral, para reducir su carga bacteriana y el efecto de

transmisión al futuro bebé.

b) Motivación de los padres sobre la higiene oral, para mejorar su propia salud

y crear unas óptimas condiciones para el nacimiento.

c) Discusión sobre los cambios en la salud oral materna:

Cambios gingivales

Riesgo de caries por aumento de carbohidratos

Mitos del embarazo y necesidad de tratamiento dental

M2

26

• Salud bucal del niño

a) Desarrollo del bebé, incluyendo aspectos orales y generales que pueden

afectar su salud bucal

b) Efectos del estilo de vida sobre el bebé:

Hábitos

Abuso de sustancias

Ingesta de azúcares

Dieta materna

Flúor prenatal

Lactancia

• Periodo postnatal:

a) Erupción dental

b) Patrones eruptivos

c) Nutrición

d) Hábitos de succión no nutritiva

e) Momento de la primera visita al odontopediatría.

2.2. REPERCUSIONES ORALES POST PARTO

Hasta el momento hemos estudiado la relación directa con la formación de las estructuras

orales, la transmisión vertical y el estado propio de la salud oral de la madre durante el

embarazo. En este apartado vamos ver cómo influyen diversos mecanismos en la colonización

bacteriana, así como los métodos que tenemos que emplear para disminuir el riesgo de caries

en el paciente odontopediátrico.

M2

27

2.2.1 LACTANCIA MATERNA.

La lactancia materna promueve el desarrollo sensorial y cognitivo, protege al recién nacido de

enfermedades infecciosas y crónicas, además de disminuir la mortalidad por enfermedades de

la infancia (diarrea/neumonía) y aportar anticuerpos para restablecerse ante enfermedades

adquiridas. A nivel materno además proporciona un estado placentero de bienestar (y por

tanto presenta un elevado nivel emocional), y disminuye el riesgo de cáncer mamario u

ovárico.

Además de las múltiples ventajas nutricionales y psicológicas, la lactancia materna, estimula el

correcto crecimiento y desarrollo del aparato estomatognático.

La ausencia de lactancia materna (de forma prolongada o durante un corto periodo) puede

contribuir a la instauración de hábitos nocivos de succión y deglución; que puede conllevar a

alteraciones a nivel dental y maxilar.

Se ha demostrado que durante la noche existe una higiene oral deficiente o inadecuada y/o los

factores protectores de la saliva se encuentran reducidos, por lo que a partir de la erupción

dentaria no se recomienda que el bebé se amamante durante el sueño. Los estudios han

apuntado, que en estos casos la lactancia se convierte en un factor de riesgo para la

enfermedad cariogénica.

Teniendo presentes estos puntos, debemos explicar las ventajas que proporciona la lactancia

materna a nivel oral:

• Evita o impide el desarrollo de hábitos nocivos

• Favorece el correcto crecimiento y desarrollo del complejo cráneo-facial.

Pero, del mismo modo, es importante señalizarles la relación que puede producirse con la

caries dental, destacando:

• Evitar las tomas durante el sueño del bebe una vez erupcionado el primer diente.

• En caso de que un niño se quede dormido mientras es alimentado, es importante que

los padres limpien sus dientes antes de acostarlo.

M2

28

2.2.2. USO DEL BIBERÓN.

Se indica el uso del biberón sólo en los casos donde la lactancia materna no sea efectiva,

cuando el niño presente una enfermedad de base que obligue a introducir fórmulas adaptadas

o que la madre consuma fármacos (por motivos médicos y desaconsejados durante la lactancia

porqué atraviesan la barrera placentaria.) Descartamos también otros supuestos como que la

madre presente una enfermedad de transmisión sexual o la ausencia total de leche materna

en los senos.

El biberón solamente se empleará para proporcionar a los bebés agua y leche, los zumos e

infusiones siempre se ofrecerán en vaso

Jamás se adicionarán complementos como miel o azúcar en el biberón, son factores

predisponentes de caries dental.

De igual manera, a partir de la erupción del primer diente, no se recomienda que el bebé se

quede dormido mientras toma el biberón. Si se quedase dormido mientras se alimenta, del

mismo modo que hacíamos con la lactancia, limpiaremos los dientes antes de acostarlos para

evitar la aparición de caries.

Imágenes 23 y 24 bebé dormido tras la ingesta de un biberón y como hay que limpiarla boca. http://melissa-

odo.blogspot.com.es/2012/09/sindrome-de-biberon.html

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29

Para la prevención de maloclusiones, se recomienda la tetina anatómica u ortodóntica con un

orificio pequeño.

Imagen 26 diferentes tetinas disponibles http://www.ellahoy.es/mama/fotos/biberones-para-bebes-modelos_1735_6.html

El uso del biberón debe abandonarse progresivamente a partir de los 12 meses, para fomentar

el cambio de un patrón alimenticio de succión a masticación; razón por la cual los padres

deben intentar que sus hijos beban de un vaso hacia el primer año.

Con la erupción de los primeros molares y caninos, alrededor de los 16 - 20 meses, la

masticación se vuelve más eficiente y es a partir de ese momento cuando se debe abandonar

definitivamente el biberón.

La persistencia del biberón puede favorecer un patrón de succión infantil; la aparición de una

deglución atípica y posteriormente maloclusiones.

Imagen 27 niño de 2 años asociado al uso de biberón nocturno:

http://www.cop.org.pe/bib/revistas/odontologiapediatrica/OP92JULIODICIEMBRE2010.pdf#page=59

M2

30

Recomendaciones que daremos a los padres en el gabinete:

• Debe utilizarse sólo como vehículo para la leche.

• Los demás líquidos deben ofrecerse en vaso.

• No agregar ningún tipo de azúcar o miel.

• Desaconsejar el biberón nocturno después de la erupción de los primeros dientes.

• Si el niño se queda dormido mientras es alimentado, limpiar sus dientes antes de

acostarlo.

• Abandono progresivo del biberón a partir del año y definitivamente cuando erupcionen

sus molares y caninos.

2.2.3. USO DEL CHUPETE

El chupete es un pezón de goma o plástico que se les da a los bebés o niños pequeños para

que chupen. Es una práctica habitual en las sociedades industrializadas.

Se asocia, generalmente, a la necesidad de satisfacer las necesidades de succión y ansiedad.

Es conocido, que el reflejo de succión se desarrolla en el vientre materno permitiendo que tras

el alumbramiento el bebé pueda lactar. Por consiguiente, este objeto contribuiría a calmar el

reflejo fuera del vientre materno.

Imagen 28 chupetes http://blog.chupetemania.com/cual-es-el-

chupete-mas-adecuado/

En el mercado, al igual que sucedía con los biberones, encontramos, chupetes de distintas

tetinas. Para el tema que nos ocupa, la forma debe ser anatómica. Los chupetes anatómicos

presentan unas tetinas planas que simulan la forma del pezón en el momento de la succión.

Además presentan la característica de que se colocan en una única posición.

M2

31

La Asociación Española de Pediatría (http://www.aeped.es/) apunta las ventajas e

inconvenientes de emplear chupetes, destacamos los siguientes:

1. Ventajas

• Reducción de la muerte súbita en el lactante

• Efecto analgésico

• Disminuye y clama la ansiedad

• Ayuda a conciliar el sueño

• Fomenta el reflejo de succión.

2. Inconvenientes

• Incidencia de otitis

• Riesgo de asfixia

• Interferir en la lactancia

• Problemas con el habla

• Candidiasis

• Alteraciones bucales

El chupete debe limitarse hasta los 12-18 meses, siendo fundamental no sobrepasar los 2 años

de edad para evitar la aparición de secuelas orales. Se considera que tal relación se debe a que

la posición bucal del chupete conlleva un desplazamiento de la lengua sobre la mandíbula y

una elongación de los músculos orbiculares y buccinador. Esto provoca un aumento de la

distancia transversal mandibular y a una disminución de la distancia transversal maxilar.

Varios estudios científicos mostraron que el uso

prolongado del chupete (24-36 meses) mostraron

que el uso de chupete prolongado, 24 a 36

meses, aumenta el riesgo de padecer mordida

cruzada posterior, mordidas abiertas, resalte

aumentado y clase II ósea canina y molar.

Imagen 29 mordida abierta anterior y cruzada posterior asociada al

uso del chupete en un niño de tres años

http://www.cop.org.pe/bib/revistas/odontologiapediatrica/OP92JULIODICIEMBRE2010.pdf#page=59

M2

32

Además, se producen alteraciones en la flora bacteriana y una hipertrofia del sistema linfático

que se traduce en respiración oral con las complicaciones asociadas.

Los higienistas (y resto de personal sanitario) deben recomendar la interrupción del chupete

cuando el niño sea mayor de 2 años, sí el niño persiste con el hábito a los tres debemos pautar

técnicas para eliminarlo.

✓ Consejos que debemos dar en el gabinete:

• Chupete anatómico

• Ir reduciendo su uso a partir de los 12 meses y eliminarlo por completo a los 2

años

• Si persiste a los 3: pautas para su eliminación.

- Refuerzo positivo

- Persuasión

- Metas-recompensas

- Cambiar el chupete por un vaso de succión (aumenta la coordinación manos-

ojos y elimina el hábito de succión)

Imagen 30 http://dentalinternacional.es/preguntas-y-respuestas-de-odontopediatria-habitos-frecuentes-en-los-ninos/

M2

33

2.2.4. TRANSMISIÓN BACTERIANA

En una boca humana hay más microorganismos que personas en el mundo. El crecimiento de

estas bacterias, en la cavidad oral, de un bebé sigue un patrón de sucesión ecológica

microbiana. Los biofilms están compuestos de muchas especies microbianas, existiendo un

equilibrio, pero cuando la composición y actividades de las mismas se modifican, aumentan la

porción de bacterias hacía la enfermedad.

Los microorganismos toman el azúcar para generar energía, producen ácido y reducen el pH,

provocando cuadros de desmineralización y una posible lesión cariogénica.

Como hemos venido señalando desde el inicio del capítulo, la principal vía de transmisión, es la

vertical a través de la saliva. Afectando principalmente a las madres, pero también al resto de

la familia, cuidadores o animales domésticos

Los estudios indican una relación directa entre la edad de transmisión y el riesgo bacteriano.

Mientras más temprana sea la colonización, mayor riesgo de caries y más virulencia de las

bacterias.

Asimismo, los niños cuyas madres presenten mayores niveles de Estreptococos Mutans, tienen

riesgo de un contagio más temprano. Por ello se sugiere reducir los niveles de E. Mutans de la

madre (idealmente durante el periodo prenatal) para reducir la transmisión bacteriana

vertical.

Se recomienda a las madres, padres, hermanos y/o cuidadores evitar la transmisión de

bacterias de su saliva a la boca del niño, minimizando hábitos tales como: compartir utensilios

con el bebé (cucharas, cepillos dentales), limpiar el chupón con su saliva, soplar sobre la

comida o dar besos en la boca, al menos durante los primeros años de vida.

Imagen 31 evitar los besos en la boca

http://www.odontologiaparabebes.com/transmision.html

M2

34

Es fundamental por tanto, informar y recomendar a los padres:

• La principal vía de transmisión es vertical a través de la saliva.

• Evitar:

- Compartir objetos (botellas, vasos…)

- Limpiar el chupete con la saliva de un progenitor (siempre con agua) No está

justificado en ningún caso

- Probar la comida con la misma cuchara de la que comerá el bebé

- Evitar soplar la comida (el acto de soplar implica que las bacterias presentes en

la saliva viajen 50-200 veces más lejos, por tanto que infecten la comida)

- Besos cercanos o en la propia boca tanto de los padres como de los hermanos

- Si se tiene mascota, evitar que les lama la cara.

Imagen 32 http://www.blogdehumor.com/perro-lamiendo-a-un-bebe/

2.2.5 ALIMENTACIÓN CARIOGÉNICA

La caries dental está fuertemente relacionada con el consumo frecuente de carbohidratos

fermentables. Por ello, se aconseja evitar toda fuente de azucares refinados durante los

primeros dos años de vida, cuando el niño es más susceptible a establecer un proceso

virulento de caries.

M2

35

Se debe informar y sugerir a los padres que eviten los “azúcares ocultos”, tales como: galletas,

bizcochos, zumos industriales, pan de molde, patatas fritas embolsadas (o cualquier producto

similar), bebidas gaseosas, golosinas….

Imagen 33 azucares ocultos en diferentes

alimentos. http://gastroagencia.es/azucares-

ocultos/

Se desaconseja de manera especial,

el picoteo, sobre todo si esté es

azucarado o de consistencia

pegajosa.

Las recomendaciones actuales de una dieta saludable son compatibles con las sugeridas para

mantener una buena salud oral, incluyendo la reducción de azúcares (fruta, queso, tortitas de

maíz, frutos secos)

Imagen 34

https://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=

0ahUKEwi0g66s28bRAhXJchQKHYNoCo0QjRwIBw&url=http%3A%2F%2Fwww.

clinicadentaldrajaume.com%2Fodontopediatria-y-ortodoncia%2Falimentos-

sanos-alimentos-

cariogenicos&psig=AFQjCNEZF89lFWJMz3VY5c9KaqxImyuxSA&ust=14846574

53409059

M2

36

Ante todo, debemos recordar que no somos ni nutricionistas ni pediatras, por lo que nuestras

recomendaciones irán destinadas a disminuir la ingesta de azúcares sin influir en el estado de

salud (cuidado con los niños diabéticos). Ante cualquier duda, siempre, SIEMPRE, realizaremos

una interconsulta y JAMÁS daremos una pauta contraria a su pediatra/nutricionista.

✓ Recomendaciones para los padres:

• Una nutrición adecuada es importante para el completo desarrollo del organismo

del bebé.

• Los bebés deben tomar todos los alimentos, según el calendario pautado por los

pediatras (cuidado con los padres veganos…)

• Evitar toda fuente de azúcares refinados los primeros dos años de vida.

• Informar y evitar “azúcares ocultos”, como los ubicados en snacks comerciales,

zumos naturales comerciales, fiambres y embutidos, galletas saladas, , pan de

molde, salsas y aderezos o chocolates.

• Desaconsejar la ingestión de azúcares entre comida y aquellos con consistencia

pegajosa.

2.3. HIGIENE ORAL

La ingesta de cualquier tipo de alimentos (incluida la lactancia materna) provoca en el esmalte

dental una biopelícula, constituida por la formación de una película adquirida (fina película

constituida principalmente por proteínas adsorbidas selectivamente de la saliva), la

colonización inicial y secundaria de bacterias y la maduración de la placa dental.

La higiene bucal en bebés tiene la finalidad de controlar la formación de la biopelícula dental,

elemento importante en la etiología de caries dental.

M2

37

Una forma de control de la biopelícula dental, es de forma mecánica, la cual debe ser

planteada como una actividad rutinaria en la vida de las personas, puesto que su formación es

constante.

A edades tempranas son los padres los encargados de instruir y realizar su eliminación y son

ellos los que deben instaurar el hábito de limpieza bucal en sus hijos.

Ante una pregunta frecuente que realizan los padres: “¿a qué edad se debe empezar a limpiar

la boca del bebé?”, la Asociación Dental Americana responde que ésta debe ser realizada

desde que el niño nace, con el fin de dar masajes a las encías y acostumbrar al bebé a la

manipulación de la boca, manteniendo así una boca sana.

Se recomienda que esta higiene bucal debiera realizarse solo con una gasa y agua hervida fría,

principalmente en las noches (después de la última lactancia) hasta los 18 meses, etapa en la

cual se completa la erupción de los primeros molares deciduos. A esta edad es importante la

introducción del cepillado dental en el aseo diario de la cavidad bucal del niño, ya que el riesgo

de caries aumenta por presentarse superficies susceptibles como son las oclusales.

La higiene bucal infantil es responsabilidad de un adulto, al menos hasta que el niño posea la

habilidad motora adecuada para efectuar estos procedimientos, nunca antes de los 5 años.

Se considera que el niño es autónomo a partir de los 8 – 10 años, desde este momento y hasta

la adolescencia es recomendable la supervisión por parte del adulto en el cepillado nocturno

2.3.1. DESDE EL NACIMIENTO HASTA EL COMIENZO DE LA ERUPCIÓN DENTAL.

Hay que limpiar la boca del bebé tras darle el

pecho o el biberón para retirar los restos de

leche y evitar su fermentación.

La recomendación es realizarlo tras cada toma,

pero, como mínimo una vez al día,

preferentemente por la noche.

Imagen 35 higiene mediante una gasa http://copro.com.ar/Odontologia_para_bebes.html

M2

38

Existen dos mecanismos para realizar la limpieza en el bebé recién nacido:

• Mediante el uso de una gasa (se recomienda que esté humedecida previamente para

evitar la erosión de las mucosas)

• Mediante un dedal de silicona.

Imagen 36 limpieza oral mediante un dedal de silicona http://www.odontologiaparabebes.com/higiene.html

Introduciremos el dedo índice, mediante gasa/paño o dedal, realizando movimientos suaves y

circulares en las encías, en las mejillas y en la lengua. Este masaje además de limpiar la zona de

restos de leche, estimular la zona, marcando a su vez un hábito de higiene oral.

Imagen 37 Paño de higiene oral “Oral Care Rabbit” de mam baby.

La higiene en bebés es complicada, debemos avisar a los padres que las primeras veces es

complicado. El dedo no se introducirá demasiado, hasta la zona que admita el bebé.

M2

39

A estas edades, la fuerte succión del bebé hace que la leche caiga prácticamente en la

garganta, depositándose pocos restos a nivel oral, pero a medida que vayan pasando los

meses, la succión disminuye en intensidad y es más fácil que queden restos de leche en su

boca.

2.3.2 TRAS LA ERUPCIÓN DEL PRIMER DIENTE TEMPORAL.

La erupción del primer diente no implica cambiar el método de limpieza, continuaremos

aplicando la gasa (o el paño húmedo) o el dedal.

Los padres tienen que tener clara la importancia de realizar la higiene a partir de este

momento. Idealmente dos veces al día, siendo obligatoria tras la toma nocturna.

Es fundamental explicarles que el esmalte que presentan estos dientes es todavía muy frágil y,

por lo tanto, más vulnerable a los ácidos que las bacterias forman durante el proceso de

fermentación.

Es más recomendable el uso del dedal disponible

en el mercado, ya que en uno de sus extremos

encontramos una zona similar al cepillo normal

para adultos, lo cual aventaja el cepillado en los

dientes recién erupcionados.

Imagen 38 dedal http://www.paraserbella.com/higiene-bucal-para-

nuestros-bebes/

Existen dedales de multitud de marcas, pudiéndose comprar en farmacias, grandes centros

comerciales o a través de plataformas informáticas.

M2

40

A medida que van erupcionando los dientes temporales encontramos diversos productos

desarrollados para la higiene en las diferentes etapas. Veamos un ejemplo de la marca MAM

BABY ®

• Massaging Brush:

Cepillo recomendado a partir de los tres meses de edad, con mango extra

largo para que pueda ser agarrado conjuntamente por el bebé y la

madre/padre, masajea la encía y permite la higiene de los primeros

dientes.

• Training Brush:

Cepillo recomendado +6 meses. Mango largo y ergonómico con un cabezal

pequeño que permite la limpieza a partir de la emergencia dentaria.

• First Brush:

También tenemos disponible a partir de los 6 meses la opción de un cepillo

similar al del adulto pero de menor tamaño

Imágenes 39-41 Cepillos Mam

M2

41

Los profesionales en la salud oral, tienen claro que con la erupción de los primeros molares,

sobre los 18 meses, debemos emplear un cepillo dental y descartar las gasas, paños o dedales.

El cepillo dental debe tener un mango grueso y largo, para permitir que los padres puedan

sujetarlo, un cabezal pequeño y redondeado (acorde con el tamaño de la boca del niño) y unas

cerdas suaves con puntas redondeadas.

La técnica debe ser sencilla, se recomienda que sean los padres los que realicen el cepillado,

realizando mayor énfasis en las zonas más susceptibles. A nivel de las superficies vestibulares y

linguales/palatinas se emplearán movimientos circulares, mientras que en los fosas y fisuras

los movimientos deben ser antero-posteriores.

✓ Recomendaciones a los padres:

• En el niño menor de tres años serán los padres los que realicen el cepillado dental

dos veces al día.

• El niño debe acostumbrarse al cepillo y a sus sensaciones. Se le debe permitir imitar

el cepillado de los padres, a modo de juego.

• Los padres o adultos se posicionarán de tal manera que puedan tener una buena

visibilidad de la boca del niño.

- El adulto se posiciona delante del niño,

sujetándole la cabeza para evitar el

desplazamiento debido a los movimientos del

cepillado, el niño debe estar contra una

superficie lisa.

- El adulto se posiciona detrás del niño, a modo

de pared, frente a un espejo (esta posición es

más sencilla, mejora la visión y controla los

movimientos)

Imagen 42 madre cepillando al niño desde atrás, permitiendo la completa visualización de las estructuras dentarias (8)

M2

42

2.3.3 PASTA DENTAL FLUORADA.

En las diferentes revisiones bibliográficas existe controversia en relación con el uso de

dentífrico fluorado en menores de tres años. Esto es debido a que durante esta etapa, los

dientes comienzan a calcificarse y madurar (incisivos y primeros molares permanentes.). De

hecho, existe lo que se denomina “Ventana de susceptibilidad (15 a los 30 meses)” que es el

momento de mayor riesgo para alterar la formación del esmalte.

Por esta razón, los autores señalan que el uso de fluoruros debe ser cuidadosamente

controlado y empleado según la intensidad de riesgo que presente el niño.

En reglas generales:

• Riesgo bajo de caries <3 años: cepillado dental sólo con agua, hasta que aprenda a

escupir.

• Alto riesgo de caries <3 años: Uso de una pasta con flúor (1000 ppm) en cantidad

mínima (se ha demostrado que es a estas concentraciones en las que el flúor es

eficaz).

• Una vez que el niño haya aprendido a escupir, es imprescindible que el cepillado se

realice con una pasta dental fluorada (1000- 1450ppm), en cantidad equivalente a una

lentejita.

Imagen 43 pasta de dientes de Aquaflesh para menores de 2 años que no contiene flúor

Imagen 44 pasa de dientes para niños de Vitis contiene 1000ppm de flúor.

M2

43

2.3.4 SEDA DENTAL.

La seda dental debe emplearse a partir de la existencia de puntos de contacto entre los

molares temporales.

La dentición temporal a estas edades se caracteriza por la presencia de pequeños diastemas

que evitan su uso. Desgraciadamente, debido al tipo de alimentación de los pacientes, cada

vez son más frecuenten unos maxilares más estrechos.

Imagen 45 Los niños no deben emplear la seda, tienen que ser los padres

En los pacientes en los que sea necesaria la seda dental explicaremos a los padres como

emplearla:

• Se cortarán unos cm de seda. Sujetando un extremo en el índice de la mano izq. (si eres

diestro) y el resto en el índice de la mano derecha, dejando libres unos 6-8cm.

• Se inserta la seda en el espacio interproximal, con ligero movimiento de sierra (cuidado

de no dañar la papila interdentaria.)

• Desplazar ambos dedos en un mismo sentido hasta que la seda abarque toda la pared

que pretendemos limpiar.

• Extraer en un solo movimiento la seda hacia oclusal.

• Repetir pero en sentido contrario limpiando la cara que falta.

• Por último enrollaremos la seda en el índice y liberaremos seda nueva. Podemos

emplear otros dispositivos que ya vienen confeccionados para evitar emplear los dedos

y que pueden facilitar la higiene a los padres.

M2

44

Imagen 46 dispositivo de seda dental para facilitar el trabajo a los

padres. (8)

✓ En resumen:

Solamente recomendaremos el uso de seda dental en pacientes de elevado riesgo de caries

cuando los molares tengan un buen punto de contacto. JAMÁS cuando existan espacios entre

ellos.

2.3.5 VISITA AL ODONTOPEDIATRA.

En la sociedad actual ha provocado un cambio drástico en el sistema de ver y actuar en el

mundo en el que vivimos. Este cambio ha afectado por supuesto al campo de la odontología.

Cada vez existe una mayor demanda de tratamientos mínimamente invasivos, que intenta

analizar la razón de la existencia de la enfermedad y no en la búsqueda de la solución

inmediata de la misma.

A nivel odontopediátrico también ha existido un gran cambio, antiguamente se recomendaba

realizar la primera visita a los 6 años de edad. Empleando la filosofía mínimamente invasiva,

los bebés son el punto de partida para conocer las medidas preventivas para evitar las lesiones

orales.

Los odontopediatras tienen la oportunidad de analizar y controlar los factores de riesgo antes

de que aparezcan. Por este motivo, hoy en día, se recomienda realizar la primera consulta

aproximadamente a los seis meses (entre los 6 y los 12), coincidiendo con la aparición del

primer diente temporal.

M2

45

Se facilitarán hábitos saludables, se explicará a los padres la secuencia de erupción, la

probabilidad de fiebre, las posibles alteraciones estructurales o anatómicas de carácter normal

que pueden presentarse (como el quiste de erupción,) se explicarán las técnicas de higiene

oral para estas edades, recomendaciones de dieta… También nos servirá para realizar una

evaluación del desarrollo craneofacial y de todos los factores de riesgo común a los que un

niño pueda estar expuesto.

2.3.6 RECOMENDACIONES GENERALES.

Es importante y nuestra función conocer la boca del bebé, los principales riesgos para que se

produzca enfermedad y los hábitos saludables para el bebé.

Es nuestra función por tanto informar a los padres de:

• El niño deberá visitar al dentista antes de su primer cumpleaños.

• La higiene oral la realizarán los padres, mínimo dos veces al día (desayuno y cena; siendo

está primordial.)

a) Mediante una seda, paño o dedal antes de la erupción del primer diente.

b) Tras la emergencia continuaremos empleando gasa, paño y dedal pero podemos

introducir los cepillos confeccionados para ellos.

c) Con la erupción de los molares se emplearán cepillos dentarios de bebés.

• Los niños jugarán con el cepillo a modo de imitación (se acostumbrarán al cepillo)

• Respecto a la pasta de dientes:

a) Los niños de bajo riesgo de caries que no sepan escupir; cepillar únicamente con

agua.

b) En niños de alto riesgo que no sepan escupir, utilizar dentífrico fluorado

(1000ppm) “raspado” sobre el cepillo.

c) En niños que sepan escupir, utilizar pasta fluorada (1000-1450ppm) en cantidad

mínima.

M2

46

• La seda dental solo se aplicará cuando exista contacto entre dientes y/o molares.

Serán los padres los pasen la seda dental entre los dientes.

• La visita de los bebés tiene la finalidad de que estos nunca tengan caries, no para

curarlas. Los consejos y asesoramiento temprano proporcionado por los higienistas y

odontopediatras conjuntamente darán las claves necesarias para lograrlo.

M2

47

3. DESARROLLO DENTARIO Y ERUPCIÓN

La odontogénesis se inicia en la 5ª-6ª semana de vida intrauterina, con un engrosamiento del

ectodermo del estomodeo que se invagina y da lugar a la lámina dentaria. Las sucesivas

transformaciones de la lámina y de la mesénquima condensado (originario de la cresta neural)

dan lugar a los gérmenes de los dientes temporales y permanentes.

Las fases sucesivas son la proliferación, histodiferenciación, morfodiferenciación y

calcificación.

• Proliferación: etapa embriológica entorno a la 10 semana de vida intrauterina. El

mesodermo da lugar al saco dental. En este momento encontramos a nivel del órgano

dentario el saco, la papila y el órgano dental.

• Histodiferenciación; 14ª semana de vida intrauterina. Las células del germen comienzan a

especializarse. La lámina dentaria del diente temporal se va acortando de forma progresiva

y dando a su vez una extensión de lo que será el germen del diente permanente.

• Morfodiferenciación (18ª semana vida intrauterina): las células se organizan y disponen

determinando el tamaño y la forma de la corona dentaria.

• Calcificación: Fase de crecimiento aposicional aditivo y en forma de capas de las sales

minerales sobre la matriz extracelular del diente

Las alteraciones en la primera fase se manifestarán principalmente como alteraciones en el

número dentaria (bien sea en exceso o defecto). Las inferencias en las otras tres fases

provocaran modificaciones en el tamaño, forma y/o estructura dentaria.

La erupción dentaria se define como: el conjunto de movimientos que realiza el diente para

ocupar el espacio que le corresponde en la arcada dentaria y realizar sus funciones.

M2

48

Las piezas dentarias siguen un proceso eruptivo, individual, pero cronológicamente idéntico:

• Fase pre eruptiva: Formación de la corona dentaria. No existe desplazamiento ya que se

produce tanto un movimiento del diente en formación como de las estructuras óseas

que lo albergan.

• Fase eruptiva pre funcional: Se inicia con la formación radicular, abarcando hasta el

momento de oclusión con el antagonista. Existe crecimiento diferencial al erupcionar el

diente en la arcada y continuar con el proceso de formación de manera visible.

• Erupción eruptiva funcional: Desde el momento de contacto con el diente antagonista y

se prolonga hasta el final de la vida dentaria. El desgaste y la articulación dentaria se ven

compensados por los movimientos verticales y sagitales del propio diente.

El proceso de erupción es por tanto un proceso de larga duración y no el momento puntual de

emergencia dentaria, como se cree de forma popular. De hecho, cuando el diente emerge en

boca, no ha terminado su formación, solamente se ha completado la mitad o dos tercios de su

raíz y cualquier impacto en su desarrollo puede tener elevadas consecuencias en la

constitución final de ese diente (ya sea temporal o permanente).

Imagen 47. Corresponde a la cronología de formación y emergencia de los dientes temporales. (12)

Imagen 48. La parte superior de la imagen corresponde a la cronología de formación y emergencia de los dientes maxilares y la

inferior de los mandibulares permanentes, quedando establecida que cualquier alteración en esta edad puede dar lugar a secuelas

a largo plazo. (14)

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49

3.1 ERUPCIÓN DE DIENTES TEMPORALES.

Los dientes temporales son en total 20, 10 en cada maxilar. Se distribuyen por grupos

dentarios atendiendo a su morfología. Incisivos, canino y molares (2-1-2).

Presentan una corona y raíz dentaria que queda alojada en el alveolo dentario mediante un

ligamento periodontal (al igual que sucede con los dientes permanentes)

El color dentario es más blanco, definiéndose como “blanco leche” nombre que recibe porque

antiguamente correspondía al momento en el que el bebé se alimentaba mediante leche.

El tamaño tiene importancia para el correcto desarrollo de la oclusión, el cual veremos en el

siguiente módulo.

✓ Secuencia de erupción

La secuencia de erupción de los dientes temporales e muy variable, y se considera normal, en

un niño sano, que existan dientes desde el momento del nacimiento hasta los tres años de

edad.

Generalmente el orden de erucpción es:

1. Incisivo central inferior

2. Incisivo central superior

3. Incisivo lateral superior

4. Incisivo lateral inferior

5. 1 molar temporal superior

6. 1 molar temporal inferior

7. Canino sup e inf

8. Molar temporal inferior

9. Molar temporal superior.

Imagen 49 Probabilidad general de erupción de los dientes de acuerdo con los meses en la población general.

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50

Imagen 50 Erupción dentaria de muchos niños al año y medio de vida (18)

Imagen 51 secuencias de erupción que deben considerarse variaciones normales de la erupción (14)

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51

4. VÍAS DE COMUNICACIÓN Y MANEJO DE CONDUCTA EN EL PACIENTE DE 0 A 3

AÑOS DE EDAD

La profesión dental tiene la obligación ética de proporcionar atención de calidad a todos los

segmentos de la población que lo soliciten; sin embargo, el paciente infantil tiene un

componente psíquico y físico que acarrea dificultades a la hora de su tratamiento, no

derivadas de la restauración de sus estructuras orales, sino originadas por el manejo de su

comportamiento.

El tratamiento sistemático de pacientes infantiles exige la utilización de procedimientos que

permitirán al paciente controlar los movimientos corporales voluntarios e involuntarios,

eliminar el temor y proporcionar facilidad y tolerancia para los procedimientos de larga

duración. La función principal de cualquier método será permitir que el paciente coopere hasta

el grado en que pueda realizarse el tratamiento.

Para esto, se cuenta con una amplia gama de técnicas, las cuales deben ser utilizadas

preferiblemente de modo escalonado:

• Uso eficiente de técnicas psicológicas.

• Control físico del paciente.

• Control farmacológico: sedación en sus diferentes grados.

• Anestesia general.

Considerando la gran cantidad de variables de las que dependerá el modo de llevar a cabo el

tratamiento en el paciente infantil, la visita inicial y las informaciones que de ella se deriven

puede dar la pauta de las sesiones ulteriores.

Para poder tratar a nuestros pacientes es importante por otro lado, además conocer las

características del desarrollo del individuo, ya que nos marcará también la posibilidad de poder

emplear una u otra técnica de comportamiento.

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52

4.1 APROXIMACIÓN Y TEORÍAS DE LA INFANCIA

La infancia es la etapa de la vida que se divide desde el nacimiento hasta aproximadamente los

seis años de edad.

El neonata pesa de manera general 2.5-3kg y tiene una estatura promedio de 0.50 m. Su

cabeza es desproporcionada en relación a su cuerpo y duerme la mayor parte del tiempo. A

medida que pasa el tiempo, el niño gradualmente, va incorporando estímulos que le permiten

desarrollarse física y motoramente.

Entre los estímulos aparecen en el niño los primeros reflejos:

• Succión

• Contracción pupilar

• Reacción ante determinados sonidos (generalmente fuertes) y diversos sabores.

Los movimientos comienzan a aparecer de manera espontánea e indiferenciada. El bebé agita

y retuerce su cuerpo así como mueve los brazos y las piernas a modo de pedaleo.

Aparecen las primeras reacciones emocionales de agitación y excitación, acompañado de

movimientos espontáneos, provocados ante estímulos positivos o negativos (agradables o

desagradables)

A nivel motor comienzan a darse las siguientes pautas:

• A las 15 semanas: Puede coger un objeto perfectamente.

• A las 25 semanas: Se sienta solo.

• A las 45 semanas: Gatea

• A los 15 meses: Ya camina solo.

• A los 2 años: Sube las escaleras solo.

• A los 3 años: Corre de una manera más uniforme, puede lavarse y secarse las manos

solo, alimentarse con una cuchara sin ensuciar demasiado, ir al baño, responder a

instrucciones.

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53

A nivel cognoscitivo, los diferentes especialistas en desarrollo o psicología del niño, destacan

varias características en el proceso. Posiblemente una de las figuras que mayor peso tiene es

Jean Piaget, pero también hemos querido destacar a Wallon y a Erikson (aunque existen

muchísimos más como Vygotsky, Montessori o Ausubel.)

4.1.1. J. PIAGET.

Piaget fue un epistemólogo, psicólogo y biólogo suizo, considerado como el padre de

la epistemología genésica, famoso por sus aportes al estudio de la infancia y por su teoría

constructivista del desarrollo de la inteligencia.

Piaget descartó la idea de que la evolución del pensamiento y el desarrollo cognoscitivo fuese

un proceso continuo o simplemente lineal, describiendo en cambio períodos o estadios en los

que se configuran determinados esquemas característicos y en los que se generan las

condiciones para que se produzca el salto al próximo estadio, caracterizado de una nueva

manera y por nuevos esquemas.

En algunos estadios prevalece la asimilación, en otros la acomodación.

Definió esencialmente una secuencia de cuatro grandes estadios o períodos, que a su vez se

dividen en subestadios.

Los estadios se suceden, de acuerdo a la epistemología genésica piagetiana de modo tal que

en cada uno de ellos se generan las condiciones cognoscitivas a nivel del pensamiento para

que pueda aparecer el estadio siguiente.

En este capítulo, vamos a ver solo el período sensomotriz, que es la etapa que según el autor

abarca desde el nacimiento hasta los dos años de vida.

En tal estadio el niño usa sus sentidos (que están en pleno desarrollo) y las habilidades

motrices para conocer aquello que le circunda, confiándose inicialmente a sus reflejos y, más

adelante, a la combinatoria de sus capacidades sensoriales y motrices.

Aparecen los primeros conocimientos y se prepara para luego poder pensar con imágenes y

conceptos.

M2

54

Los niños construyen su comprensión del mundo a través de la coordinación de sus

experiencias sensoriales (como la visión y la audición) con las acciones físicas y motrices.

Comienzan a poner en uso ciertas funciones cognitivas como la memoria y el pensamiento.

Se sirven de la imitación para ampliar su repertorio conductual.

Este período de la inteligencia sensorio-motriz puede subdividirse a su vez en otros seis

subestadios o subetapas.

1. Uso de los reflejos

Este estadio viene determinado desde el nacimiento, tratándose de la actividad principal del

bebé durante el primer mes de vida.

Se caracteriza por el ejercicio de actos reflejos que obedecen a tendencias instintivas

destinadas a la satisfacción de necesidades elementales (la nutrición por ejemplo) relacionadas

con determinados reflejos (el reflejo de succión en este caso).

2. Reacciones circulares primarias

Este subestadio se desarrolla a partir del primer mes de vida y tendrá una duración de unos

cuatro meses.

Se caracteriza por la reiteración voluntaria de una actividad que ha proporcionado placer.

Se dice entonces que el ser humano desarrolla reacciones circulares primarias, lo que significa

que el bebé repite acciones que de forma casual le han proporcionado placer. Un ejemplo

típico es la succión del propio dedo, o de otras partes del cuerpo como sustituto de la succión

del pezón.

Se denomina primaria porque están centradas en el propio cuerpo. Cabe señalar aquí, que el

reflejo de succión del propio dedo ya existe en la vida intrauterina.

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55

3. Reacciones circulares secundarias

Entre el cuarto mes y medio de vida, hasta aproximadamente los 8 meses, aparece la

capacidad de coordinar los movimientos de las extremidades con la coordinación visual, es

decir, el infante puede realizar una prensión dirigida de los objetos (supervisada visualmente),

con lo que su comportamiento puede ahora orientarse hacia el ambiente externo, buscando

aprender o mover objetos de manera dirigida, observando los resultados de sus acciones.

Así, por ejemplo, puede repetir un esquema para reproducir un determinado sonido y obtener

nuevamente la gratificación que le provoca.

Sobre la base de estas reacciones circulares secundarias (en este caso al no centrarse en el

propio cuerpo) se instalan los primeros hábitos motores y se estructuran percepciones mejor

organizadas.

4. Coordinación de esquemas secundarios

Se denomina así al estadio entre los 8 o 9 meses y los 11 o 12 meses caracterizado por la

coordinación de los esquemas sensomotores secundarios con el objeto de su generalización y

aplicación a situaciones nuevas.

5. Reacciones circulares terciarias

Ocurren entre los 13 y los 17 meses de vida. Consisten en el mismo proceso descrito

anteriormente aunque con importantes variaciones, siendo la principal de ellas la adquisición

de nuevas herramientas para conseguir un objetivo que ya le es conocido.

Por ejemplo, tomar un objeto y utilizarlo para alcanzar a tocar diversas superficies, o tirar de la

alfombra para llegar a un objeto lejano.

Es en este momento que el infante comienza a tener noción de la permanencia de los objetos.

Antes de este momento, si el objeto no está en el campo alcanzable por sus sentidos, para él,

literalmente, el objeto "no existe". (Esto explica por qué al esconder un objeto debajo de un

pañuelo para el bebé ha desaparecido, no está)

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6. Aparición incipiente del pensamiento simbólico

Tras los 18 meses el niño está ya potencialmente capacitado para anticipar los efectos simples

de las acciones que está realizando, o ya puede realizar una rudimentaria descripción de

algunas acciones diferidas u objetos no presentes pero que ha percibido.

Está también capacitado para efectuar secuencias de acciones con propósito definido tales

como utilizar un objeto para abrir una puerta, utilizar a modo de «herramienta» un palo para

atraer hacia sí un objeto que está fuera de su alcance.

Comienzan, además, los primeros juegos simbólicos, es decir, los que proponen una situación

imaginada, del tipo hacer como si... o jugar a que....

4.1.2. HENRI WALLON.

Henri Wallon fue un psicólogo y profesor francés. Sus investigaciones en materia de psicología,

educación y filosofía son ampliamente conocidas en su país y en el extranjero, dada la

trascendencia que alcanzaron por su significativa importancia y validez científica.

Wallon planteó también un sistema clasificatorio de las etapas del desarrollo.

Para él, el objeto de la psicología era el estudio del hombre en contacto con lo real, que abarca

desde los primitivos reflejos hasta los niveles superiores del comportamiento.

Plantea la necesidad de tener en cuenta los niveles orgánicos y sociales para explicar cualquier

comportamiento, ya que, el hombre es un ser eminentemente social.

El ser humano se desarrolla según el nivel general del medio al que pertenece, así pues para

distintos medios se dan distintos individuos.

Por otro lado, el desarrollo psíquico no se hace automáticamente, sino que necesita de un

aprendizaje, a través del contacto con el medio ambiente.

M2

57

Considera que la infancia humana tiene un significado propio y un papel fundamental. En este

proceso de la infancia se producen momentos críticos del desarrollo, donde son más fáciles

determinados aprendizajes.

Para él, los estadios son los momentos evolutivos con un determinado tipo de

comportamiento.

El autor propone seis estadios, de los cuales, por la edad del paciente odontopediátrico de este

capítulo, solo nos vamos a centrar en:

1. Estadio impulsivo.

Abarca desde el nacimiento hasta los cinco o seis meses. No existe el ser psíquico completo

(actividad preconsciente.)

No hay coordinación clara de los movimientos siendo estos impulsivos y sin sentido.

Las funciones musculares (tónica y clónica) no están diferenciadas.

Los factores principales de este estadio son la maduración de la sensibilidad y el entorno

humano, ya que ayudan al desarrollo de diferentes formas expresivas y esto es precisamente

lo que dará paso al siguiente estadio.

2. Estadio Emocional.

Empieza en los seis meses y termina al final del primer año. La emoción en este periodo es

dominante en el niño y tiene su base en las diferenciaciones del tono muscular, que hace

posible las relaciones y las posturas.

La emoción cumple una serie de funciones:

• Permite al niño el contacto con el mundo y la sociedad.

• Permite la adquisición de la conciencia de sí mismo (propias necesidades)

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3. Estadio Sensorio motor y proyectivo.

Abarca del primero al tercer año. Este es el periodo más complejo. En él, la actividad del niño

se orienta hacia el mundo exterior, y con ello a la comprensión de todo lo que le rodea. Se

produce en el niño un mecanismo de exploración que le permite identificar y localizar objetos.

El lenguaje aparece alrededor de los doce o catorce meses, a través de la imitación, también el

niño comienza a caminar incrementa su capacidad de investigación y de búsqueda. Aunque el

niño puede conocer y explorar en esta edad, no puede depender todavía de sí mismo y se

siente incapaz de manejarse por sí solo, cosa que se resolverá a partir de los tres años con el

paso al siguiente estadio.

4.1.3. ERIK ERIKSON.

Fue un psicoanalista estadounidense de origen alemán que contribuyo a determinar la

psicología del niño durante el último siglo (1902-1994)

Para él, la personalidad del individuo nace de la relación entre las expectativas personales y las

limitaciones del ambiente cultural. Para Erikson, la vida gira en torno a la persona y el medio.

Así, cada etapa es un avance, un estancamiento o una regresión con respecto a las otras

etapas.

Establece ochos estadios del desarrollo, de los cuales, por edad, nos vamos a basar en los dos

primeros, que corresponden a los dos primeros años de vida.

1. Confianza básica vs. Desconfianza (0-18 meses)

Es la sensación física de confianza. El bebé recibe el calor del cuerpo de la madre y sus

cuidados amorosos. Se desarrolla el vínculo que será la base de sus futuras relaciones con

otras personas importantes. Es receptivo a los estímulos ambientales (es por ello sensible y

vulnerable) y a las experiencias de frustración (son las experiencias más tempranas que

proveen aceptación, seguridad,) y de satisfacción emocional.

Depende entonces del sentimiento de confianza que tengan los padres en sí mismos y en los

demás, el que lo puedan reflejar en sus hijos.

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2. Autonomía vs. Vergüenza y duda (desde los 18 meses hasta los 3 años

aproximadamente).

Esta etapa está ligada al desarrollo muscular y de control de las eliminaciones del cuerpo.

El desarrollo es lento y progresivo y no siempre es consistente y estable. El bebé pasa por

momentos de vergüenza y duda.

Se inicia a controlar una creciente sensación de afirmación de la propia voluntad de un yo

naciente, se afirma muchas veces oponiéndose a los demás.

El niño empieza a experimentar su propia voluntad autónoma, experimentando fuerzas

impulsivas que se establecen en diversas formas en la conducta del niño, y se dan oscilando

entre la cooperación y la terquedad.

Las actitudes de los padres y su propio sentimiento de autonomía son fundamentales en el

desarrollo de la autonomía del niño.

Este establece su primera emancipación de forma tal que en posteriores etapas repetirá esta

emancipación de muchas maneras.

4.2. MANEJO DEL PACIENTE ODONTOPEDIÁTRICO

4.2.1 VISITA INICIAL.

Constituye la introducción del paciente en el consultorio y en ella se determinarán las

necesidades de tratamiento y control del comportamiento.

Se recomienda que las citas sean a una hora temprana y en un ambiente relajado, e incluso en

algunos casos podemos plantear la preparación prevista del paciente.

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60

Algunas de las metas y objetivos de la visita inicial incluyen:

• Historia de salud general en la mayoría de los casos el tratamiento odontológico no

influirá en su salud general, pero no siempre.

• Historia de salud bucal encontramos un amplio abanico de casos:

- Policaries

- Anomalías de forma, tamaño o color.

- Alteraciones de oclusión o de estructura dentaria.

- Alteraciones de la formación

- Autolesiones.

• Exploración general.

• Exploración bucal.

4.2.1.1 Historia comportamental

En este punto tendremos en cuenta una serie de aspectos:

• Padres la información que obtengamos de padres/cuidadores será muy valiosa ya

que ellos podrán predecir con precisión el comportamiento del niño en la primera visita.

• Nivel de comunicación junto al valor predictivo del comportamiento proporcionado

por padres y cuidadores, el nivel de comunicación es otra variable significativamente

relacionada con el nivel de manejabilidad del niño. Así, pacientes ciegos y sordos serán

más manejables que pacientes autistas o con parálisis cerebral.

• Edad funcional

• Edad cronológica

Podemos elaborar un cuestionario que nos proporcione información relevante:

- Reacciones ante exámenes médicos previos

- Como esperan los familiares que reaccione en el gabinete

En función de las respuestas que los padres den al cuestionario, estableceremos una

entrevista con ellos, para saber cómo pueden reaccionar.

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Además, existen varias escalas de valoración comportamental, las cuales nos permiten

categorizar al paciente y saber tanto si se puede tratar en gabinete, así como el mecanismo de

tratamiento.

Dentro de las escalas destacan:

1) Escala de Frankl

2) Clasificación de Menius.

3) Escala de Houpt y cols.

Además la forma que tiene el niño de actuar en el gabinete nos permite hacernos una idea del

tiempo de actitud que va a presentar el niño durante el tratamiento.

4.2.2 PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO.

Para planificar el tratamiento odontológico en el paciente infantil tendremos en cuenta una

serie de factores:

a) Manejo de la conducta.

Siendo aquel medio por el que se realiza de modo eficiente y efectivo el tratamiento y se

infunde una actitud positiva hacia la odontología.

Contamos con una serie de recursos:

a. Técnica psicológica

b. Control físico

c. Control farmacológico:

Sedación consciente inhalatoria.

Sedación consciente farmacológica.

Sedación profunda.

d. Anestesia general

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b) Magnitud del tratamiento.

Tratamientos complejos con gran número de citas pueden requerir el empleo de la anestesia

general en una sola sesión.

Por el contrario, si el tratamiento es mínimo, puede ser tratado con otras modalidades.

c) Estado de salud.

d) Riesgo anestésico.

e) Capacidad de aprendizaje, edad y cociente intelectual. Si se da esta capacidad, cabe la

posibilidad de conseguir avances en el comportamiento en citas sucesivas.

f) Consideraciones económicas.

g) Disponibilidad de medios. Los tratamientos bajo anestesia general requieren de unos

medios hospitalarios específicos no siempre disponibles y suponen un incremento en

los costes. Por otro lado algunos tratamientos requieren de varias citas a distancia.

h) Trauma hospitalario.

4.2.3 MANEJO DE LA CONDUCTA.

El manejo de la conducta en el paciente odontopediátrico persigue tres metas básicas:

1. Comunicación entre el triángulo dentista-padres-paciente: El odontólogo es el experto

con relación a la patología dental pero los padres son responsables del manejo y

tratamiento del paciente.

2. Educación del paciente discapacitado.

3. Efectividad del tratamiento odontológico.

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4.2.3.1 Guía Comunicativa (Enfoque Psicológico)

Es el método más universalmente utilizado en Odontopediatría, tanto en pacientes

cooperadores como no cooperadores y comprende la forma más fundamental de manejo del

comportamiento. Es la técnica denominada “Decir – Mostrar – Hacer”.

Incluye una serie de fases:

1. Explicaciones verbales adecuadas a la edad del paciente.

2. Demostraciones táctiles, visuales u olfatorias.

3. Realización del tratamiento.

Entre los objetivos perseguidos se encuentran:

1. Mostrar aspectos relevantes del tratamiento.

2. Familiarizar al paciente con el ambiente odontológico.

3. Conformar la respuesta del paciente al procedimiento a través de la sensibilización

cuya técnica consiste en:

• Jerarquizar estímulos ansiogénicos.

• Enseñar / lograr estado de relajación.

• Enfrentarle a los estímulos.

La eficacia de esta técnica radica en adecuarla al grado de desarrollo del paciente más que a su

edad.

4.2.3.2 Refuerzo Positivo.

Es aquel estímulo que aumenta la frecuencia de una conducta.

Se clasifican en:

1. Materiales (regalos, golosinas…)

2. Sociales (elogios, sonrisas)

3. De actividad (dejar hacer algo; como por ejemplo jugar)

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Se consideran importantes dos condiciones:

• Inmediatez debe aplicarse tras lograr la conducta deseada. (De tal manera que el

niño asocie la consecuencia al efecto de conducta deseado.)

• Consistencia aplicarse cada vez que dicha conducta tenga lugar. (De esta manera el

pequeño asocia que siempre que haga algo bueno tendrá una recompensa)

Por otra parte, el “refuerzo diferencial de otros comportamientos”

consiste en hacer refuerzo positivo en los largos intervalos de cooperación

pasiva durante los que no se producen conductas disruptivas y que

también permiten realizar el tratamiento.

Imagen 52 Refuerzo positivo a través del teléfono móvil

4.2.3.3. Control Por La Voz.

Alteración controlada del volumen, tono o velocidad de la voz para influir y dirigir el

comportamiento del paciente.

• Objetivos:

1. Ganar la atención y colaboración del paciente.

2. Impedir comportamientos negativos o de evitación.

3. Establecer autoridad.

No debe usarse en pacientes que sean incapaces de comunicarse. Un bebé no.

Los pacientes de este capítulo, comienzan a desarrollarse cognitivamente en el lenguaje, y por

tanto el control por voz no es una técnica muy adecuada para conseguir su colaboración, en

los niños de entre 2 y 3 años (que comienzan a comunicarse adecuadamente) este método

puede ir acompañado de gestos o expresión facial (Control facial,) aumentando

considerablemente los resultados de éxito.

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4.2.3.4. Comunicación No Verbal.

Reforzamiento y guía del comportamiento en relación a contacto, posturas y expresiones

faciales.

• Objetivos:

1. Mejorar la efectividad de otras técnicas de manejo comunicativo.

2. Ganar o mantener la atención y colaboración del paciente.

En nuestros pacientes odontopediátricos en los que la comunicación no es la mayor fuente de

información, esta técnica constituye un elemento de apoyo importante para reducir la

ansiedad y mejorar su comportamiento.

4.2.3.5. Imitación. Modelado

Observación de la conducta adecuada en un momento particular. Puede ser de dos maneras:

• Directa “in vivo”, observando a otros pacientes o sujetos.

• Indirecta mediante fotos, vídeos, etc.

En nuestros pacientes, el modelado es muy efectivo cuando vienen acompañados de

hermanos un poco más mayores. Observarán como su hermano se siente en el sillón, esté se

tumba (su hermano no se cae y encima se ríe) y abre la boca. Es muy útil en primeras visitas y

revisiones.

• Funciones:

1. Estimular la adquisición de nuevas conductas.

2. Facilitar conductas que están en el repertorio del paciente, en una manera o

momento más apropiado.

3. Desinhibir conductas evitadas a causa del temor.

4. Suprimir temores.

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4.2.3.6. Distracción

Distraer la atención del paciente de lo que puede ser percibido como un procedimiento

molesto. Por ejemplo: en el momento de anestesiar. Lo hacemos a través de juguetes, vídeos,

música, dibujos, etc.

Los mejores resultados se han obtenido cuando en vez de usar la distracción de modo

continuo, se emplea de forma correspondiente al comportamiento colaborador, siendo

retirada cuando se produce un comportamiento inadecuado, de modo que el paciente percibe

esta correspondencia (esto es lo que conocemos con el nombre de distracción contingente).

4.2.3.7. Desensibilización

Consiste en configurar una escala jerárquica con los estímulos que producen miedo y ansiedad

al paciente para, tras enseñarle a conseguir el estado de relajación, enfrentarle a los estímulos

de modo imaginario o in vivo, sometiéndole así al proceso de la desensibilización.

Esta técnica no es muy efectiva en niños tan pequeños, pero se debe ir introduciendo y

trabajando de cara al aprendizaje en su desarrollo.

4.2.3.8 Modificación De La Conducta. Uso De Reforzadores

La conducta es conformada, mantenida, controlada o eliminada por unos estímulos

determinados.

Los estímulos se pueden clasificar en:

• Refuerzos positivos aumentan la frecuencia de una conducta. Es la forma más

elemental de conformación de la conducta.

• Estímulos aversivos refuerzos negativos que hacen que disminuya la conducta o que

aparezca una conducta con la que disminuye el estímulo.

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• Estímulos neutros y dentro de estos encontramos los refuerzos condicionados. Por

ejemplo: por buen comportamiento ponemos una cruz y con varias cruces damos un

regalo.

En el entorno dental los objetivos de la conducta se clasifican en tres categorías:

1. Producción de nuevas conductas.

2. Conductas que se desean conservar o reforzar.

3. Conductas que se desean eliminar o extinguir.

4.2.3.9. Presencia / Ausencia De Los Padres.

La presencia o ausencia de los padres puede variar de ser muy beneficiosa a ir en detrimento

del tratamiento. Es responsabilidad de cada clínico determinar los métodos de comunicación

que mejor optimizan el ambiente del tratamiento.

También la presencia o ausencia de los padres se puede considerar como técnica de manejo

del comportamiento para ganar la cooperación del paciente para el tratamiento.

En el tratamiento de pacientes odontopediátricos estudiados en este capítulo se debe

considerar la presencia de los padres o tutores como personas que conocen el manejo de los

pacientes y que pueden contribuir a:

• Ganar colaboración

• Impedir comportamientos negativos

• Ayudar a establecer autoridad.

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4.2.4 CONTROL FÍSICO DEL COMPORTAMIENTO.

Existen una serie de técnicas que se pueden emplear cuando el paciente no es colaborador.

1. Mano sobre boca

2. Restricción física

El paciente a cuya edad nos referimos, la primera técnica es completamente ineficaz, la

segunda sin embargo se utiliza mucho.

4.2.4.1 Restricción física

Inmovilización total o parcial del paciente para protegerle a él o al equipo dental mientras se

proporciona atención dental de calidad.

Puede ser:

1. Restricción física activa: la sujeción es llevada a cabo por el equipo dental, el clínico, el

personal auxiliar y/o los padres del niño. Por ejemplo, sujetar las manos del niño.

Es a la que el niño puede oponer resistencia con más frecuencia.

2. Restricción física pasiva. Sujeción por medio de herramientas y utensilios.

Incluso algunos abrebocas se han considerado una forma de restricción física.

Cuando se plantea el uso de la restricción física en cualquiera de sus formas se deben de tener

en cuenta una serie de guías:

1. Es necesaria para un tratamiento seguro y eficaz.

2. No es un castigo para el paciente o conveniencia del equipo.

3. Se debe usar la alternativa menos restrictiva.

4. No debe causar trauma físico y mínimo trauma psicológico.

5. Cabe esperar beneficios razonables como resultado del tratamiento.

6. Hay consentimiento para el tratamiento dental.

7. Hay consentimiento para el uso de la restricción.

8. Es específicamente seleccionada en base al tratamiento planeado.

9. El equipo dental está entrenado en el uso seguro de la restricción.

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• Objetivos:

1. Reducir o eliminar movimientos indeseados.

2. Proteger al paciente y al equipo dental de lesiones.

3. Facilitar la provisión de un tratamiento dental de calidad.

• Indicaciones:

1. Falta de madurez.

2. Discapacidad física o mental.

3. Fracaso de otras técnicas de manejo del comportamiento.

4. Riesgo para el paciente y/o equipo dental sin el uso de la inmovilización.

La decisión de su uso debe hacerse considerando:

1. Otras modalidades alternativas de manejo del comportamiento.

2. Necesidades dentales del paciente.

3. Calidad de la atención dental proporcionada.

4. Desarrollo emocional del paciente.

5. Salud del paciente.

Podemos encontrar multitud de dispositivos en el mercado, tanto para restricción corporal

como oral, además de los dispositivos universales (nuestros brazos y dedos que realizan una

restricción activa).

Imagen 53 Control de la cabeza mediante el uso del brazo

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Entre ellos, para finalizar el tema, vamos a destacar dos:

A. Papoose Board®

Útil para la restricción del torso y extremidades superiores. Es un tablero del que parten tres

pares de lengüetas laterales proporcionando una base rígida para la sujeción corporal. Como

no siempre se adapta al contorno del sillón es posible que se requieran cojines de apoyo. Está

disponible en varios tamaños para adaptarse a las necesidades de cada paciente.

• Pasos para su empleo:

1. Seleccionar el tamaño adecuado. La altura del niño debe aproximarse a la de la

tabla.

2. Inspeccionar la seguridad.

3. Fijar la tabla al respaldo.

4. Se requiere un equipo clínico de al menos tres personas para un control físico

seguro.

5. Informar al paciente según el nivel de comprensión.

6. Retirar cinturones, zapatos o artículos que puedan interferir. Vaciar bolsillos.

7. Colocar al paciente en el centro de la tabla en posición supina.

8. Con los brazos extendidos y pegados al cuerpo, colocar las muñequeras.

9. Asegurar la lengüeta abdominal permitiendo movimientos respiratorios.

10. Cerrar lengüeta de las piernas colocadas estiradas y evitar presión sobre

articulaciones.

11. Asegurar la lengüeta de espalda y hombros.

12. Colocar la correa de sujeción de la cabeza si fuera necesario.

Imagen 54 visión posterior del papoose Imagen 55 visión anterior del papoose

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Tras su uso, limpiar y desinfectar tanto la tabla como las lengüetas.

• Precauciones:

1. No transportar al paciente sobre el Papoose.

2. En pacientes muy resistentes controlar la hipertermia.

3. Monitorizar la respiración si se usa con sedación.

B. Abrebocas

Se usará un abrebocas para mantener la apertura de la cavidad oral durante el tratamiento.

El cierre de la cavidad oral puede producirse de un modo abrupto y reflejo en pacientes con

trastornos neuromusculares.

El abrebocas protege al paciente y dentista frente a laceraciones de tejidos blandos e impide

que el paciente muerda y hunda la turbina durante el tratamiento.

Características del abrebocas ideal:

1. Adaptable y cómodo para el paciente.

2. No interferir con el dique de goma.

3. Permitir la administración de anestesia local.

Se coloca en el lado opuesto al de trabajo sobre las caras oclusales de los dientes posteriores

Imagen 56 Abrebocas McKesson® Imagen 57 Abrebocas extraoral o pinzas de Molt

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4.2.5 SEDACIÓN Y ANESTESIA GENERAL.

La sedación farmacológica no la recomendamos en pacientes tan pequeños para realizar en

nuestras consultas, es importantísimo controlar en ellos las constantes vitales.

Creemos que es más sencillo su tratamiento a nivel hospitalario para poder tener un mayor

control de las posibles complicaciones que puedan derivarse.

Los pacientes bajo anestesia general, parecen muñecos de trapo, emplearemos dispositivos

como los mencionados abrebocas, con el fin de ayudarnos en nuestro trabajo, pero, el

comportamiento no requiere de intervención.

4.3 RESUMEN

El control del comportamiento del paciente odontopediátrico hasta los 3 años es complicado.

Hemos descrito las técnicas más empleadas, que a su vez sirven para niños de otros rangos de

edades, y que debemos conocer para el correcto trabajo del paciente en el gabinete.

Es importante que reforcemos las conductas positivas, premiando física o verbalmente al

paciente. El pequeño tiene que sentirse orgulloso de lo bien que lo hace.

Por otro lado, los hermanos u otros pacientes de edades similares, pueden servirnos de

modelos (hay que asegurarse de que lo hacen adecuadamente para que funcione.) Los niños

imitan las acciones y actitudes que observan a su alrededor, hay que favorecer las actitudes

positivas en la consulta.

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Si el niño es demasiado pequeño (un bebé), las técnicas de remodelaje de la conducta no nos

servirán, para poder realizar una revisión o un tratamiento tendremos que optar a una

restricción física (siempre bajo el consentimiento de los padres)

Si no fuera suficiente o los padres no lo permitieran, habría que referir al niño al hospital para

la realización de una anestesia general.

Para que las técnicas sean eficaces, tenemos que tener una buena sintonía con el

odontopediatra correspondiente, entendiendo que hay que seguir la misma línea de

actuación. Es decir, si nuestro odontopediatra emplea un lenguaje cortante y seco, nosotros

nos mantendremos callados, sin reírnos. Si nuestro odontopediatra elogia el comportamiento

del paciente, nosotros haremos lo mismo durante el tratamiento. De esta manera el paciente

no recibirá dos mensajes opuestos y mejorará notablemente el comportamiento.

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