drogas cardiovasculares y embarazo
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DROGAS CARDIOVASCUlARES y EMBARAZOUna revisión de la Literatura
Dr. Salomón Frischwasser Deuch-
Por razones obvias, la mujer durante sus mos fértiles como grlJpo etario, comparteuna baja incidencia de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo en algunas circunstancias y en estado de gnvidez están sujetas a presentar alguna patología cardíaca que obligue al médico tratante a usar fánnacos cardiovasculares.
Dentro de la gama de patología cardíaca en términos generales. son las arritmias,la insuficiencia cardíaca congestiva, la hipertensión arterial y alguna valvulopatía, las quedominan el cuadro en este grupo etarío y bajo condiciones de embarazo.
Por este motivo analizaremos las drogas con que se tratan padecimientos cardiovasculares más frecuentes durante el embarazo, dando énfasis respecto a la seguridad del usodel medicamento tanto para la madre como el posible efecto teratogénico que pueden tener en el producto.
Coma es bien sabido las arritmias tanto supraventriculares como ventriculares pueden presentarse a cualquier edad y pueden ser producto de causas idiopáticas que generanla aparición de focos ectópicos automáticos y mecanismos de reentrada que desencadenanla arritmia, asi como pueden ser debido a la presencia de alguna cardiopatía orgánica defondo que genere la arritmia (miocarditis, miocardiopatía, valvulopat{a, etc.).
Las drogas antiarrítmicas se dividen en varios grupos de acuerdo a su acción (depresora, estimuladora o ambas) sobre las propiedades electrofisiológicas del músculo cardíaco.
Las drogas antiarrítmicas prototipo del Grupo 1, que se caracterizan por la depresión de las propiedades electrofisiológicas del corazón (velocidad de conduC(;ión, automatismo, refractariedad, contractilidad) lo son la quinidina, la procainarnida y disopiramida.
La quinidina es un fármaco altamente eficaz para el tratamiento y prevención de larecurrencia de extrasístoles y taquíarritmias tanto supraventriculares como ventriculares.
Tambíén se utiliza en la cardioversión farmacológica de "flutter" y fibrilación atrial
•. Asistente Cardiolosía - Hospiul.San Juan de Dio$ Y Asesor del Comíti de Fannacoterapía.C.C.S.S.
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a rítmo sinusal y en la mantención del mismo, cuando esto se logra. También es de utili·dad en el tratamiento de las arritmias asociadas al Wolff • Parkinson· White.
La quinidina ha sido utilizada con buenos resultados en la población obstétrica,desde hace más de 40 atlos sin demostrar alguna teratogenicidad o efecto adveno sobre elmiometrio.
Se ha demostrado que la quinidina atreviesa la barrera placentaria. El reporte de uncaso de una paciente que recibió 2.700 mg./día durante todo el embarazo para tratar unataquicardia ventricular idiopática reveló niveles elevados de quinidina en líquido amnióti·co 10 días antes del parto y se reportó un embarazo y parto sin complicaciones y la ob·tención de un producto totalmente sano. A las pocas horas del parto las concentracionesplasmáticas de quinidina en la madre y el producto fueron similares mientras que los nive·les obtenidos en la leche materna fueron algo menores.
Se ha demostrado que la quinidina puede producir un ligero aumento de la contrae·ción uterina pero que a las dosis terapéuticas usuales (800 mg. x día) raramente podríadesencadef12r una labor de parto prematuro, mientras que a dosis tóxicas pueden llevar yproducir aborto.
Existen reportes de lesión al octavo par craneal del feto humano con quinidina peroesto eventualmente solo ocurriría con dosis muy por encima de las habitualmente usadaspara el tratamiento de las arritmias convencionales con este fánnaco.
Por lo tanto puede concluirse que aunque no existe un estudio clínico epidemiológico adecuado con respecto al uso de la quinidina durante el embarazo, la experiencía re·portada en la literatura permite afl111lar que este fármaco puede utilizarse con relativaseguridad para la madre y el producto, durante todo el embarazo a las dosis terapéuticasrecomendadas cuando la situación clínica amerita el uso de esta droga.
La Procainamida es otra droga antiarritmica eficaz del grupo 1, con propiedadeselectrofisiológicas e indicaciones clínicas prácticamente similares a las ya descritas para laquinidina.
Las ventajas de la procainamida lo son su mejor tolerancia gástrica y el hecho de poseer una presentación parenteral.
Sus principales desventajas lo son su corta vida media de acción (3.5 horas) queobliga a una dosificación de c/4 hlS. y sus efectos adversos con el uso crónico de las cuá·les el más frecuente es el síndrome lúpico y la positividad de los anticuerpos antinuclearesen la gran mayoría de estos pacientes.
La procainarnida se ha utilizado en pacientes embarazadas para tratar arritmias maternas y los reportes de la literatura revelan que es una droga eficiente para este fm con
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buena tolerancia: y seguridad pan! la madre y para el producto, no habjéndose reportado a la fecha ningún efecto teratogénico por lo cual se concluye que la procainamida esuna alternativa eficaz y segura, bien tolerada para el tratamiento de arritmias supraventri·euJares y ventriculares. ya sean agudas o crónicas, durante cualquier etapa del embarazo.
La Disopiramida es un antianitmico relativamente nuevo de este grupo 1aprobadopor la F.O.A. en la fonna oral para el tratamiento de taquiarritmias supraventriculares yventriculares.
Posee propiedades electrofisiológicas e indicaciones clínicas tepéuticas similares alos dos fármacos anteriores.
Su principal ventaja es una mejor tolerancia gástrica, con una dosificación más sencílla. Su desventaja es la presencia de efectos anticolinérgicos secundarios frecuentes(constipación, retención urinaria, sequedad de boca) que la hacen un antiarrítmico de se·gunda elección en este grupo l.
La Disopiramida se ha demO$lrado que atreviesa la barrera placentaria y se secretaen la leche materna.
Las concentraciones séricas fetales al nacimiento son aproximadamente un 40% dela concentración materna.
En dosis de 30 - 1SO mg.¡kg. peso corporal dados por vía oral, a ratas y conejos durante la gestación no se demostró efecto teratog~nico aunque a dosis mayores que esta seencontró una reducción del pellO corporal del producto.
Los escasos reportes en la literatura revelan que los pacientes que han recibido elproducto en dosis de 800 mg. por día hasta por 14 semanas durante el embarazo no demuestran consecuencias adversas significativas en lo referente al curso del embarazo, es-tado de la madre y condición del producto al nacer.
Algunos autores europeos concluyen que la disopiramida es una alternativa adecuada y segura en el tratamiento de arritmias maternas durante el embarazo.
Sin embargo la limitada experiencia existente y la insuficiente evaluación del producto durante el embarazo hacen de la disopiramida un producto relativamente seguropero no concluyente siendo su indicación. a la fecha, no bien establecida por lo que nodebe usarse como un antiarrítmico de primera elección en el embarazo.
Lidocaína
Esta droga se utiliZa como anestésico Jocal y como antiarrítmico.
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Como droga antiarrítmica es altamente eficaz. por vía parenteral para el tratamiento de arritmias ventriculares en aquellas situaciones en que se amerite un control rápidode las mismas, ya que este fármaco tiene una serie de ventajas a saber: rápido inicio deacción, altamente eficaz, prácticamente atóxico a dosis tera~uticas, vida media corta ybajo costo.
Estudios basados en la aplicación de lidocaína lV. en la noche y en la anestesiaepidural en el momento de la labor del parto se ha demostrado que las concentracionessanguíneas fetales y las concentraciones en la vena y arteria umbilical a la hora del partoson de 50 a 60% de los niveles matemos correspondientes.
En modelos animales de experimentación se ha demostrado que la lidocaína en niveles sanguíneos terapéuticos no presenta ningún efecto adverso sobre útero, circulaciónúteroplacentaria y sobre la frecuencia. cardíaca fetal.
Datos emanados del proyecto colaborativo perinatal demuestran que la exposicióntemprana en el embarazo a la lidocaína no se relacionó con un riesgo aumentado de ninguna malfonnaci6n fetal, así como también la incidencia de otros efectos adversos fue in·significante con un curso perinatal nonnal.
Por Jo tanto puede concluirse que la lidocaína, como droga antiarrítmica. por víaparenteral y a dosis terapéutica, no posee efectos teratogénicos fetales y que puede serutilizada con seguridad durante la gestación, ya que no posee tampoco efectos adversossobre la madre y el curso del embarazo. O sea que debe considerarse a la lidocaína comola droga de primera elección, para el tratamiento parenteral de la arritmia ventricular asociada al embarazo.
La difenilhidantoína (DHT) es un medicamento, que como antiarrítmíco se clasificacomo perteneciente al grupo n. que se dispone tanto en presentación oral como parenteral y que ha contado a través de los aftos con una indicación clásica que es el tratamientode las arritmias ventriculares asociadas a la intoxicación digitálicas.
La experiencia con el uso de este producto en la población obstétrica se deriva principalmente de su uso como droga anticonvulsivante para el tratamiento de la epilepsia materna.
La difeniIhidantoína (DHT) atraviesa la barrera placentaria y se ha demostrado quew concentraciones séticas de la droga tanto en la madre como el producto son similaresal nacimiento.
La dífenilhidantoína (DHT) no presenta efectos adversos significativos con relaciónala madre y al curso del embarazo.
La difenilhidantoína (OHT) ingerida durante el primer trimestre del embaraz.o produce un amplio espectro de anomalías congénitas en el feto, conocidas como el "Síndro-
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me del feto hidantoínico·'. Los principales defectos asociados a este síndrome están:. l.Retardo mental y retardo en el crecimiento. 2. Malformaciones cráneofaciales consisten·tes en una depresión del puente nasal y paladar hendido. 3. Anonnalidades genitales enproductos masculinos. 4. Malformaciones cardiopulmonares.
Existen otros reportes en la literatura en que evidencian un riesgo elevado de sangrados, a veces fatales del producto en útero asociado a la ingesta de Defenilhidantoína(DH1) y se considera este hecho debido a la depresión de los factores vitamina K depen·dientes de la coagulación causada por la Defenilhidantoína (DHT).
Con base en estos hechos se concluye que la Difenilhidantoína (DHT) no debe serusada como droga antiarrítmica en el curso del embarazo no solo por los efectos teratogénicos que produce sobre el feto sino que actualmente se disponen de drogas más inocuas. mejores e igualmente efectivas para el tratamiento de arritmias inducidas por digital como lo es la lidocaína y el propranolol.
Recientemente se han introducido una serie nueva de medicamentos antiarrítmicosen la práctica médica de los cuales la gran mayoría no se tiene experiencia suficiente tan·to en su uso clínico cardiológico como su uso durante el embarazo.
De estos medicamentos los que más se citan son: mexiletine. amiodarone, tocaj·nide, aprindime, flecainide, bretilio y algunos nuevos beta bloqueadores.
Existe un reporte aislado en que se utilizó mexiletine durante el tercer trimestredel embarazo para tratar y controlar una taquicardia ventricular paroxística.
En este reporte se encontró que la droga atraviesa la barrera placentaria y se detecta en la sangre del cordón umbilical del producto. Asimismo no se detectó ningún efectoadverso significativo en la madre, curso del embarazo. ni en el producto.
la amiodarone es Un excelente antiarrítmico de alta eficacia clínica para el tratamiento de arritmias tanto supraventricualres como ventriculares.
La presencia de efectos adversos ligados a su uso crónico han limitado y opacado enparte la extraordinaria efectividad de este producto. No se documenta en la literatura ex·periencia adecuada con este fánnaco durante el embarazo.
El producto atraviesa la barrera placentaria y no son bien defmidos los efectos sobreel feto y el embarazo por lo que es conveniente abstenerse de su uso hasta que una mayorexperiencia defma su segUridad para su empleo durante el embarazo.
El Verapamil es una droga bloqueadora de los canales lentos del calcio que se haconstituido en la droga de primera elección, por vía parenteral, para el tratamiento y con·versión a rítmo sinusa! de la taquicardia paroxística supra-ventricular.
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La eficacia de la presentación oral del verapamil en el tratamiento y prevención dela recurrencia de la arritmia supraventricular no está totalmente definido y si es bien c'aroque no es tan eficaz como la presentación parenteral.
La experiencia actual con verapamil en el tratamiento de arritmias maternas es limitada y la mayor infonnación proviene de investigadores europeos, quienes han encontrado que su uso en pacientes embarazadas no produce efecto teratogénico sobre el producto. ni efectos adversos en el curso del embarazo.
Así mismo se reporta en la literatura efectos positivos y exitosos del verapamil en eltratamiento de taquicardia surpaventricular fetal. También se han derivado beneficios conel verapamil en el tratamiento coadyuvante de la labor prematura de parto y de la prceclampsia a través de su efecto úterorelajante y antihipertensivo respectivamente que po.see este bloqueador de los canales lentos del calcio.
Por lo tanto puede concluirse que el Verapamil puede usarse con seguridad duranteel embarazo, por vía parenteraJ, a las dosis terapéuticas recomendadas para la conversiónde la taquicardia paroxística supraventricular a rítmo sinusal, así como para controlar lafibrilación ventricular en el Uflutter" y fibrilación atriaJ sin efectos adversos nocivos tanto para la madre, embarazo o feto.
A este respecto deben recordarse las contraindicaciones del producto para su usoparenteral como lo es la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), hipotensión, cardiomegatia marcada, uso concomitante de drogas inotrópicas negativas.
La Atropina es una droga que como antiarrítmico. se usa con frecuencia por vía parenteral para el tratamiento de la bradicardia sinusal sintomática.
El uso de este producto durante el embarazo ha demostrado que no produce efectossignificativos sobre el mismo. Aunque atraviesa la barrera placentaria no se han demostrado anormalidades fetales debido al uso de Atropina.
El principal efecto fetal de la Atropina. cuando se le administra a la madre como unbolo intravenoso, es la presencia de la taquicardia fetal. lo cual se inicia a los 10· 15 minutos de administrada la droga y persiste por 60 . 90 minutos.
Por lo tanto se concluye que la Atropina puede usarse con relativa seguridad durante el embarazo para el tratamiento de la bradicardia sinusa! sintomática cuando la situa·ción clínica lo exige sin efectos nocivos significativos para la madre, producto y curso delembarazo.
La hipertensión arterial siempre ha sido una de las patologías más frecuentementepresentes en el curso del embarazo. Puede presentarse durante la evolución del embarazocomo una complicación de éste en la forma de un cuadro pre-eclámptico o edámptico, obien puede ser que una paciente previamente hipertensa logre embarazarse. Estas dos con-
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diciones obligan al médico a tratar a la paciente embarazada hipertensa con las respectivasmedicaciones debido a la morbllidad materna y mortalidad neonatal que acompma estasituación.
El espectro farmacológico para el tratamiento de la hipertensión arterial hoy en díaes amplio y variado constituy~ndose de varios grupos de drogas a saber: diuréticos, betabloqueadores, drogas de acción central, vasodilatadores y recientemente Jos antagonistasdel calcio y de la enzima convertidora de la angiotensina.
Del grupo de los duréticos son las tiazidas y la furosemida, las más ampliamente usadas y de las que se tiene mayor experiencia con respecto a su uso durante el embarazo.
Las Hazidas son diuréticos que se ha demostrado que atreviesan la barrera placentaria y se detectan en la sangre del producto cuando se usan a dosis terapéuticas pero hastala fecha no se ha demostrado ninguna clase de teratogenicidad sobre el producto con suuso.
Las tiazidas pueden producir problemas a nivel materno del tipo de los trastornoselectrolíticos, hiperglicemia, fatiga, calambres, etc.
Se han reportado algunos casos de hiponatremia, hipokalemia fetal asociada conarritmias fetales en madres con tratamiento crónico con tiazidas_ Asimismo existenreportes de icteric¡" neonatal , inercia uterina con labor prolongada y productos de bajo peso al nacer asociada al uso de tiazidas.
La furosemida es un diurético de acción más potente que la tiUida debido a su acción más proximal en el túbulo renal y se ha usado con éxito por muchos aftas en pacientes embarazadas no demostrándose, a dosis terapéuticas, efectos tóxicos ni teratogénicossobre la madre y el producto.
También existen reportes de alteraciones metabólicas y electrolíticas sobre el producto con el uso de furosemida pero éstas son de poca cuantía y de riesgo limitado.
Por lo tanto puede concluirse que el uso de diuréticos durante el embarazo. del tí·po de la tíazida y furosemida, es de relativa seguridad para la madre y el producto enaquellos casos en que está claro y defmitivamente indicado su uso como lo son síluacio'nes de insuficiencia cardíaca congestiva e hipertensión arterial. Debe aclararse que losdiuréticos. aunque no son contraindicados en el embarazo, debe evitarse hasta donde seaposible su uso debido a las alteraciones electrolíticas y hemodinámicas que producen enla circulación fetoplacentaria.
No deben usarse como tratamiento de monoterapia inicial de la hipertensión aroterial, ni tampoco como tratamiento proflláctico de los edemas habituales que en ocasiones se presenta en la mujer embarazada.
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Aunque no existe un acuerdo general al respecto,la gran mayoría de los autores re·conocen que debe ser la furosemida el diurético de elección en la paciente embarazadaque amerite un tratamiento natriurétíco.
Las drogas bloqueadoras de los receptores beta adrenérgicos tienen en la mujer embarazada un uso dirigido para el tratamiento de las arritmias y de la hipertensión arterial.
En lo relacionado con las arritmias se ha demostrado que el propranolol es una droga efectiva en el control y tratamiento de las arritmias tanto supra como ventriculares.
Su uso como antihipertensivo se dirige como una droga de elección para un trata·miento inicial de monoterapia o bien asociado a diuréticos y/o vasodilatadores.
Dentro de los beta bloqueadores el propranolo1 es la droga de la cual se dispone demayor información en lo que respecta a su uso en el embarazo, ya que como se ha anotado, se ha utilizado en una serie de entidades patológicas que se han presentado concomitantemente con el embarazo, como lo son arritmias, hipertensión arterial, tírotoxico'sis, miocardiopatia hipertrófica, taquicardias fetales.
Tanto los beta bloqueadores no selectivos (propranolol, sotalol) como los selectivos(Atenolol, Metoprolol) atraviesan la barrera placentaria y al momento del nacimiento,lasconcentraciones placentarias de estas drogas en la madre y el producto se han reportadosimilares o en ocasiones algo menos en el feto.
Hasta la actualidad no se conocen reportes convincentes que relacionen a los betabloqueadores con cualquier tipo de malformación fetal y en este concepto se íncluyenproductos de madres que tomaban estos medicamentos antes de la concepcíón y durantetodo el embarazo.
Cuando se comenzó a usar el propranolol en pacientes embarazadas se comunicó,con base en estudios prospectivos que los productos de estas madres nacian con pesos ycircunferencias cefálicas por debajo del percentil 50. Este hecho se atribuyó a que el pro·pranolol disminuía el flujo sanguíneo umbilical deteriorando así la oferta nutriente al feto, lo que intercedía en el proceso de crecimiento y maduración en útero.
Con base en esta af1l1l1ación se lIevaron a cabo posteriormente varios estudios prospoctivos al respecto no demostrando lo anterior y concluyendo que era inapropiado y nodemostrado afumar que los beta bloqueadores durante el embarazo se asocian con retardo de crecimiento del producto en útero.
Se ha demostrado en varios reportes que el uso del propranolol parentecal en momentos previos al nacimiento, ya sea por cesárea o parto normal produce un retardo hastade 5 minutos en el inicio de la respiración espontánea del producto. Otros efectos adversos reportados en productos de madres que reciben beta bloquedores parenteraJes antes
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del parto están la bradicardia e hipoglicemia, las cuales no son graves y pueden ser rápidoy fácilmente controladas sin producir efectos deletereos en el futuro del nifto.
En aquellos partos no complicados de madres que reciben crónicamente beta blo·queadores, por lo general no se producen alteraciones cardiovasculares atribuibles al betabloqueador. Sin embargo en presencia de hipoxia neonatal o cualquier otra situación destress, el bloqueo de la respuesta catecolamínica compensatoria podría ser contraprodu·cente en lo referido a las demandas de la adaptación neonatal.
Recientemente se ha publicado la experiencia obtenida en el tratamíento de pacientes embarazadas hipertensas con los nuevos beta bloqueadores selectivos beta1' como ate·nolo1 y metoprolol, no encontrándose cambios significativos en la frecuencia cardíaca fetal, nivel de g1icemia fetal, crecimiento en útero. distress respiratorio ni muertes intraute·rinas, por lo que estas drogas beta. selectivas podrían ser una alternativa más seguracuando se requiera de una droga beta bloqueadora en pacientes embarazadas.
De acuerdo con esta información reportada en la literatura podría concluirse quelas drogas beta bloqueadoras pueden ser usadas con relativa seguridad durante el curso delembarazo. Son drogas que no producen ningún efecto teratogénico demostrable sobre elproducto.
Debe evitarse su uso, hasta donde sea posible, por vía parenteral en aqueUas pacientes complicadas que están cercanas al momento del parto.
Aunque son efectivas en el tratamiento de la hipertensión leve, moderada no debenconstituirse como drogas de primera elección en la paciente embarazada hipertensa, yaque existen otras drogas igualmente efectivas y con menos riesgo para el curso del embaorazo y el producto.
Aunque aún no existe acuerdo general al respecto; en aqueUos casos que sea necesa·rio de una droga beta bloqueadora, se debe consideru mejor el uso de las nuevas drogasbloqueadoras beta. selectivas con respecto a las no selectivas.
La reserpina y sus derivados han sido de las drogas antihepertensivas más antiguasde la época moderna siendo su uso actual muy limitado por su restringida eficacia y susefectos adversos.
Su uso en el embarazo ocasionó efectos adversos molestos para la madre como se·quedad de boca, congestión nasal, depresión y síntomas digestivos.
A nivel del producto se le han asociado una serie de efectos adversos poco convenientes sobre todo a nivel de estructuras respiratorias como rigidez nasal con obstrucciónrespiratoria en el nconato. También se le relaciona con una incidencia mayor de cianosisneonatal y muerte neonatal tardía, por lo que no es conveniente su uso durante el embaorazo sobre todo contando en la actualidad con drogas más eficaces y seguras.
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La metiJdopa es un antihipertensivo de acción central. que se ha usado extensamen·te en el tratamiento de la hipertensión asociado al embarazo. Esta droga atraviesa la barrera placentaria y se encuentra en concentraciones séricas similares en la madre y en el feto.
No se han demostrado efectos teratogénicos con el uso de la metiJ dopa a lo largodel embarazo. En las pacientes hipertensas que toman metil dopa se ha demostrado unaserie de efectos benéficos como lo son: Una disminución en la frecuencia de aborto en relación con grupos control. gestaciones de mayor duración con productos de mayor peso alnacer disminuyendo, así la mortalidad neonatal con scors de Apgar n9nnales o por enci·ma del valor normal. Además las pacientes hipertensas crónicas tratadas con metiJ dopaptesentan una fretuencia menor de agravamiento de su hipertensión durante el embarazo.
Entre los pocos efectos adversos reportados con el uso de la metil dopa es en aquellas casos de pacientes hipertensas con proteinuria en los cuales, por razón desconocida,la metD dopa produce productos de bajo peso y gestaciones de menos duración.
Se han reportado algunos casos de pacientes que recibieron metil dopa, iniciándose el tratamiento en la semana 16 - 20 de gestación, en los cuales se asoció productos demenor circunferencia cefálica durante los primeros 6 meses de edad sin ninguna secuela odéficit neurológico.
Por lo tanto puede concluirse que la metil dopa es un medicamento efectivo y segu,ro para el tratamiento de la hipertensión arterial crónica sin proteinuria dutante el embarazo, sin efectos teratogénicos ni adversos significativos, tanto para el producto como parala madre.
La clonidina es otro antihipertensivo eficaz de acción central del cual se cuentacon poca experiencia reportada en la literatura, respecto a su uso durante el embarazo.
Se desconocen efectos teratogénicos del producto. Los principales efectos son sobrela madre en la cual raramente produce bradicardia y la suspensión brusca de un tratamien·to crónico puede asociarse con un fenómeno de rebote con elevación brusca de la presiónarterial con excitabilidad, ansiedad, etc.
En resumen se concluye que la c10nidina puede usarse con relativa seguridad durante el embarazo, como un producto antihipertensiVo eficaz de segunda elección sin efectosadversos teratogénicos, ni alteración en el desarrollo fetal y con relativos efectos adversossobre la madre.
La hidralazina ha sido el medicamente vasodilatador que se cuenta con más experiencia con respecto a su uso durante el embarazo.
Dentro de las principales ventajas en su acción farmacológica se destaca en que re·
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duce efectivamente la presión arterial sin comprometer o incluso aumentar el flujo sanguíneo uterino y renal de la paciente hipertensa embarazada.
Aunque no se han demostrado efectos teratogénicos directos ni alteraciones en eldesuroUo del producto y el embarazo, el proyecto colaborativo permata! hace la sugerencia que su uso cronico podría asociarse con una incidencia aumentada de defectos congénitos, hecho este que no está plenamente demostrado.
Por lo tanto puede concluirse que la hidralazina es un producto eficaz para el tratamiento de la hipertensión arterial crónica o asociado a los estados eclampticos, el cualpuede usarse con seguridad en el curso del embarazo, sin efectos adversos significativosa dosis terapéuticas, para la madre, curso del embarazo y el producto, aunque conrespecto a este último punto se necesita mayor observación e información para defIniren su totalidad, la seguridad de la hidralazina en el feto.
El prazosin es otro medicamente vasodilatador indicado para el tratamiento de lahipertensión arterial.
La experiencia de su uso en pacientes embarazadas es muy limitado y no permitehacer conclusiones defmitivas.
La casa fabricante anota que no se han producido efectos teratogénicos en los modelos animales, en los que se ha estudiado el producto y que aún no se defme la seguridad del uso del mismo durante el embarazo, por 10 que debiera de usarse solo a criteriodel médico tratante cuando el beneficio potencial del producto supere los riesgos.
La nifedipina es el calcio bloqueador, con más propiedades vasodilatadoras y posiblemente, a corto plazo, pase a fonnar parte como una droga antihipertensiva eficaz,además de su uso clásico en el tratamiento del angor pectoris.
No se dispone de experiencia alguna concluyente con respecto a su uso en el embarazo, por lo que la casa fabricante recomienda no usarlo en el transcurso de toda lagestación.
El captopril es a la fecha la droga prototipo de los inhibidores de le enzima convertidora. el angiotensinógeno. Este grupo constituye un nuevo avance en el tratamientofisiofarmacológico de la hipertensión arterial.
Como todo producto nuevo se carece de información y experiencia adecuada ysuficiente con respecto a su uso en el embarazo.
Se ha reportado que su uso en modelos animales de experimentación a dosis similares a los usados en el ser humano se asocia a una incidencia mayor de productos prematuros.
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El captopril se ha demostrado que atreviesa la barrera placentaria y puede secre·tarse en la leche materna.
La casa fabricante considera que debido a que la seguridad del producto duranteel embarazo no se ha evaluado y se desconocen los posibles efectos sobre el feto; no sedebiera de usar durante la gestación hasta no acumular mayor experiencia en el futuro.
Para el tratamiento de la emergencia hipertensiva en el embarazo se dispone de lahidralazina parenteral, diazóxido y el nitroprusiato de sodio.
El diazóxido se ha usado con éxito y con una buena tolerancia, sin efectos adversossignificativos que lúniten su uso en casos de emergencia como lo es la hipertensión de laeclampsia. En ocasiones su uso puede ocasionar hiperglicemia. hipotensión y una deten·ción transitoria de la labor de parto, debido a relajación miométrica. hecho este que puede ser controlado y revertido con la aplicación de oxitocina.
El nitroprusiato sódico es el medicamento de elección para el tratamiento de la crisis hipertensiva por su eficacia y rápida acción.
Este producto se ha usado con 6xito en pacientes embarazadas en las cuales es necesario un control rápido de la hipertensión arterial severa.
El nitroprusiato de sodio posee el inconveniente de que atraviesa la barrera placentaria con una eventual acumulación de su metabolito a niveles tóxicos en el feto, lo cualpodría ser contraproducente.
Por lo anterior se considera que el uso de Nitroprusíato de sodio en las pacientesembarazadas debe de usarse cuando los beneficios superen el riesgo de su uso y si así fuese; el producto debe usarse a la menor concentración posible y por períodos cortos.
La insuficiencia cardíaca congestiva es otra de las entidades cardiovasculares quepueden complicar el curso de un embarazo como consecuencia, sobre todo, de pacientesembarazadas portadoras de valvulopatías, miocardiopatías, defectos congénitos, miocarditis.
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca en el embarazo es similar al de la insu·ftciencia cardíaca que complica cualquier patología cardiovascuIar en el paciente corrien·te y se basa principalmente en el reposo, diuréticos, vasodilatadores y digitálicos.
En el apartado anterior sobre antihípertensivos se hizo referencia a los diuréticos ylos vasodilatadores.
Los g1icósidos cardíacos y entre estos la digoxina se ha usado ya por varios deceniospara el tratamiento de la insufICiencia cardíaca con buen resultado, a pesar de ser drogasinotr6picas de baja potencia.
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La digoxina en el curso del embarazo puede ser utilizada como droga inotrópicapositiva y para el control de la frecuencia ventricular en las arritmias ventriculares sobretodo tlutter y fibrilación auricular.
Su uso en el embarazo ha sido amparado ya por varios aftos de experiencia, en loscuales se ha demostrado que la digoxina y cualquiera otro glicósido. no posee ningún efecto teratogénico ni tampoco efectos adversos sobre la madre, curso del embarazo. el partoni el neonato.
La digoxina atraviesa pasivamente la barrera placentaria y se ha demostrado que enlos primeros meses del embarazo las concentraciones séricas del producto en el feto sonaproximadamente el 60% de la concentracíón materna. mientras que al término del embarazo las concentraciones séricas son similares en la madre y en las muestras de sangredel cordón umbilical fetal.
Se ha demostrado también en vitro de que la digoxina podría aumentar la fuerza decontracción miométrica hecho este que podría explicar el por qué, algunas pacientes embarazadas digitaliz.adas presentan un menor período gestacional y una labor de parto máscorta con respecto a las pacientes no digitalizadas.
Podría por 10 tanto concluirse que la digoxina a las dosis terapéuticas habituales esun producto que se puede usar con toda seguridad a lo largo del embarazo sin efc.•.tosteratogénicos, ni efectos adversos significativos en el curso del embarazo, parto y sobrevida del neonato.
Finalmente haremos referencia a aquellos problemas de índole tromboembólicosque son suceptibles de complicar un embarazo y los beneficios y riesgos de las drogas disponibles para su tratamiento.
Como es sabido durante el embarazo existe fisiológicamente, un estado de hipercoagubilidad, debido a un aumento en los factores de coagulación y en la adhesividad plaquetaria.
Gran parte de las patologías cardiovasculares que se presentan en el embarazo sonde un riesgo potencial para el desarrollo de la enfermedad tromboembólica como lo es latromboflebitis profunda. embolia pulmonar. estenosis mitral, fibrilación atria! crónica, pacientes con prótesis valvulares, miocardiopatía dilatada, etc. Como se desprende de esteconcepto, estas entidades mencionadas ponen a la paciente embarazada en la posibilidadde usar drogas anticoagulantes y antiplaquetarias. tanto en forma aguda como crónica.
Los derivados cumarínicos han sido los anticoagulantes orales de elecci6n para eltratamiento crónico de las enfermedades tromboembólicas.
La experiencia ha demostrado que el uso de estos productos durante el embarazo se
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ha asociado con una incidencia mayor de abortos, de morbímortalidad fetal y de un granpotencial teratogénico.
El uso de coumadín en el primer trimestre del embarazo se asocia con un síndromecaracterizado por hipoplasía nasal, calcificación de las epíftsis secundarias y bajo peso alnacer, además de deficiencia respiratoria secundaria a obstrucción nasal.
La exposición materna de cumarínicos en el segundo y tercer trimestre del embarazo se asocia con retardo mental, microcefália. atrofJa nervio óptico. condrodisplacía, unasdisplásticas y alteraciones variadas del sistema nervioso central.
Además de lo anterior existen varios reportes de una incidencia aumentada de mortínatus. mortalidad perinatal y neonatal, de hemorragias fetales y neonatales con el uso decumarínicos.
Por lo tanto es obvia la conclusión de no usar productos cumarínicos en cualquieretapa del embarazo. por la demostrada teratogenicídad del producto y de la alta íncidencia de complicaciones perinatales y neonatales.
La heparina, anticoagulante de uso parenteraJ, ha sido la droga de elección para elmanejo de Jos problemas tromboembólicos asociados al embarazo debido a su alto pesomolecular, propiedad esta que no le pennite atravesar la barrera placentaria, además deque es Wl producto sin efectos teratogénicos demostrados. Otra ventaja de Ja heparina esque los eventuales sangrados asociados a su uso son prontamente controlados con sulfatode protamina, a pesar de Jas ventajas anteriores existen reportes en la literatura en que seasocia la existencia de mortinatus, nacimientos prematuros y sangrados perinatales con eluso de la heparina en pacientes embarazadas.
Puede entonces concluirse que Ja heparina es un producto relativamente seguro para usarse en el embarazo, sin efectos teratogénicos y con dosis adecuadas no produce alteraciones significativas en Ja madre y el producto. En aqueDos casos que se requiera deun tratamiento agresivo con una anticoagulación completa como en el tromboembolismo pulmonar o la trombosis venosa profunda de venas de miembros inferiores o pélvica, puede utilizarse la vía endovenosa directa. Para situaciones de profllaxis corno pacientes portadores de prótesis valvulares o de alto riesgo de fenómenos emb6licoll, puedeutilizarse la heparina subcutánea durante el embarazo.
Las drogas antiagregantes plaquetarias como la aspirina y el dipiridamol han sidotambién sugeridas como alternativa terapéutica en la profilaxis de los problemas tromboembólicos en el embarazo.
La aspirina, a través de su uso amplio y variado, no se le ha demostrado efectosteratog~nicos. Sin embargo existen algunos reportes en que se le asocia a Ja aspirina unaincidencia de aumento del sangrado materno, muertes neonatales y productos de bajo pe-
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so al nacer. También se ha demostrado que Jas pJaquetas de Jos recién nacidos son más suceptibles al efecto antiagregante de la aspirina con respecto a los adultos por lo que laFDA de los EE.UU. afuma que el uso de la aspirina podría ser peligrosa durante el embarazo y que es conveniente evitar su uso durante el tercer trimestre yen aqueUos embarazos con riesgo de terminar en partos traumáticos.
Un reporte de cuatro pacientes con prótesis valvulares que recibieron 1.5 g. diariosde dipiridamol y 300 mg. de aspirina durante el embarazo no presentaron efectos adver90S sobre la madre, cuno del embarazo y del parto ni en el producto.
Podría por lo tanto resumirse el capítulo de drogas antitrombóticas concluyendoque los derivados cumarínicos por su gran potencial teratogénico SOn defmitivamente contraindicados en el embarazo.
La heparina ya sea por vía endovenosa o subcutánea es la mejor elección para elmanejo de una patología tromboembólka aguda o bien en la profilaxis de las mismas.
El papel de la aspirina y el dipiridamol no está aún bien defIDido pero podría seruna buena alternativa en caso de contraindicación o riesgo de los dos productos anterio·res y es de especial benefteio para los pacientes con prótesis valvulares mecánicas que notoleran o son de riesgo para recibir anticoagulantes.
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