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Efectos de un Programa de Psicoterapia Cognotivo-Conductual

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Ing. Nils Ericsson CorreaPresidente Ejecutivo del Consejo Directivo

Gustavo Ascacibar NoblecillaGerente General

Gerencia de Prevencin y Rehabilitacin delConsumo de Drogas

Jos Luis Pea VegaGerente

EspecialistasEduardo Haro Estabridis

Cesar Perea ChumbeWilliam Cabanillas RojasLourdes Sevilla Carnero

Delia Trujillo FragaCarolina Rengifo Tam

Rubn Verde Cspedes

Selene Barrantes Sandoval

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Efectos de un Programa de

Psicoterapia Cognitivo- Conductual

en el Bajo Nivel del Autoconcepto y

en los Estadios de Cambio enPacientes Dependientes a

Sustancias Psicoactivas

Edgard Rodrguez Vilchez

Lima - Per2004

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DEDICATORIA:

En Homenaje a mis Padres, al amor de mi esposa e hijas.

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AGRADECIMIENTOS

La culminacin de este proceso acadmico, con la finalidad de obtenerel grado de Doctor, implica el reconocimiento para aquellas personasque han colaborado con la consecucin de este objetivo.

Agradezco a DEVIDA por la difusin del presente trabajo lo cual reflejasu labor institucional en la prevencin y tratamiento de lasdrogadependencias.

Es importante mencionar al Dr. Jos Anicama Gmez, quin impulsoy motivo el inicio de los estudios del Doctorado, tenindolo a su vezcomo Docente en este proceso acadmico y aprendiendo de sus

experiencias y conocimientos a travs de los cursos impartidos.Asimismo agradecer a la Dra. Irma Altez Rodrguez, quin con susconocimientos y paciencia profesional supo conducir el proceso dela presente investigacin.

En lo que respecta al asesoramiento del tratamiento estadstico delos datos es importante mencionar el aporte del Lic. Csar Malpartida,

quin con su experiencia en esta rea supo clarificar las dudas delinvestigador.

Un agradecimiento especial a los Revisores de tesis: Dr. Jos AnicamaGmez, Dr. Renn Manrique y el Dr. David Juregui, quienes ofrecieronsu tiempo y conocimientos para la adecuada culminacin del presentetrabajo.

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INDICE

PRESENTACIN ............................................................................ 15

1. INTRODUCCIN ............................................................... 17

2. JUSTIFICACIN .................................................................. 18

3. MARCO TEORICO CONCEPTUAL .................................. 22

3.1 Autoconcepto ............................................................. 22

3.2 El Modelo transterico: Estadios y procesos

de cambio ................................................................... 243.3 Programa de Tratamiento Cognitivo Conductual en

dependencias a Sustancias Psicoactivas...................... 32

3.3.1 Programa Cognitivo Conductualen Drogodependientes de laInstitucin ALERTA ..................................... 34

3.4 Investigaciones vinculadas al tema.............................. 50

4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................ 59

5. OBJETIVOS........................................................................... 59

5.1 Objetivo general ......................................................... 59

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5.2 Objetivos especficos ................................................. 59

6. PLANTEAMIENTO DE HIPTESIS .................................... 60

6.1 Hiptesis general ............................................................ 60

6.2 Hiptesis especficas ...................................................... 60

7. METODOLOGA.................................................................. 62

7.1 Tipo y Diseo de Investigacin .................................. 62

7.2 Muestra ....................................................................... 62

7.2.1 Diseo Muestral .......................................... 63

7.3 Variables ...................................................................... 66

7.4 Instrumentos ............................................................... 67

7.5 Procedimiento ............................................................ 74

8. RESULTADOS ....................................................................... 76

8.1 Resultados en el Autoconcepto Global ...................... 76

8.1.1 Resultados en la Dimensin Intrapersonal .. 78

8.1.2 Resultados en la Dimensin Interpersonal .. 81

8.2 Resultados en los Procesos de cambio ..................... 88

8.2.1 Resultados en los Procesos cognitivos ....... 88

8.2.2 Resultados en los Procesos conductuales .. 94

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9. DISCUSIN DE LOS RESULTADOS .................................. 99

10. CONCLUSIONES .............................................................. 107

11. RECOMENDACIONES ...................................................... 109

12. REFERENCIAS .................................................................... 111

13. ANEXO ............................................................................... 117

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LISTA DE GRFICOS

GRAFICO 1 Muestra de estudio segn ocupacin .............. 63

GRAFICO 2 Muestra de estudio segn estado civil ............. 64

GEAFICO 3 Muestra de estudio segn nivelsocioeconmico ............................................... 64

GRAFICO 4 Muestra de estudio segn grado de

instruccin ........................................................ 65

GRAFICO 5 Muestra de estudio segn grupo etario ........... 65

LISTA DE TABLAS

TABLA 1 Puntajes en el nivel de autoconcepto antes

y despus de la aplicacin del Programa ......... 76

TABLA 2 Puntajes del s mismo de Identidad antes ydespus del programa ...................................... 78

TABLA 3 Puntajes en el nivel del s mismo delcomportamiento antes y despus delprograma .......................................................... 79

TABLA 4 Puntajes en el nivel del s mismo de juicioantes y despus de la aplicacin delprograma .......................................................... 80

TABLA 5 Puntajes en el nivel del s mismo fsicoantes y despus del programa ......................... 81

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TABLA 6 Puntajes en el nivel del s mismo moralantes y despus del programa ......................... 83

TABLA 7 Puntajes en el nivel del s mismo personalantes y despus del programa ......................... 84

TABLA 8 Puntajes en el nivel del s mismo familiar antes y despus del programa ......................... 85

TABLA 9 Puntajes en el nivel del s mismo socialantes y despus del programa ......................... 86

TABLA 10 Puntajes en el nivel del procesode Autoconcienciacin antes ydespus del programa...................................... 88

TABLA 11 Puntajes en el nivel del proceso de relievedramtico antes y despus del programa ....... 89

TABLA 12 Puntajes en el nivel del procesode autorreevaluacin antes y despus delprograma .......................................................... 90

TABLA 13 Puntajes en el nivel del proceso deReevaluacin ambiental antes ydespus del programa...................................... 91

TABLA 14 Puntajes en el nivel del proceso deLiberacin social antes y despus delprograma .......................................................... 93

TABLA 15 Puntajes en el nivel del proceso decontrol de estmulos antes y despus delprograma .......................................................... 94

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TABLA 16 Puntajes en el nivel del proceso deautoliberacin antes y despus delprograma .......................................................... 95

TABLA 17 Puntajes en el nivel del procesode contracondicionamiento antes ydespus del programa ...................................... 96

TABLA 18 Puntajes en el nivel del proceso demanejo de contingencias antes ydespus del programa ...................................... 97

TABLA 19 Puntajes en el nivel del proceso derelaciones de ayuda antes y despus delprograma .......................................................... 98

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PRESENTACIN

DEVIDA, a travs de la Gerencia de Prevencin y Rehabilitacin delConsumo de Drogas, despliega esfuerzos significativos paraincrementar y fortalecer los programas de atencin adrogodependientes a nivel nacional. Para lograr estos objetivos se

han realizado acciones encaminadas a la diversificacin de modelos ymodalidades de intervencin, priorizando la promocin de serviciosasistenciales bajo la modalidad ambulatoria. Asimismo, se trabaja porel establecimiento y fortalecimiento de programas y servicios detratamiento adaptados a las caractersticas de los usuarios. Aunado alo anterior, y a travs del apoyo de nuestra institucin, diversosgobiernos locales ya han asumido el compromiso de establecerprogramas de orientacin y consejera.

El tratamiento en drogodependencias en nuestro pas, estacaracterizado por la presencia de aspectos contrapuestos. Por unlado, existe una oferta asistencial integrada principalmente por centrosno formalizados cuyas intervenciones no presentan mnimas garantasde cumplir con los criterios de calidad. Por otro lado, se encuentranexperiencias teraputicas con programas estructurados, y con uncontingente de profesionales calificados que se esfuerzan por cumplir

con criterios de calidad en la atencin de los usuarios, al tiempo quesalvaguardan sus derechos como ciudadanos y usuarios de los serviciosespecializados.

A pesar de este panorama que presenta contrapuntos marcados, sehan realizado esfuerzos por la sistematizacin y la investigacin en elcampo del tratamiento de las drogodependencias. No obstante, anexisten reas inexploradas y mnima inversin para la realizacin de

investigaciones sobre drogodependencias, lo que constituye el reto

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actual para las instituciones acadmicas, centros especializados yprofesionales de diversas disciplinas. Para DEVIDA este reto se asumecomo una labor de promocin y gestin de la actividad cientfica enmateria de drogas, otorgando herramientas conceptuales ymetodolgicas para la continua optimizacin de las intervencionespreventivas y asistenciales.

Por lo antes expuesto, consideramos que este trabajo que publicamosdel Dr. Edgard Rodrguez es un esfuerzo que contribuye haca laresolucin de la situacin presentada, mostrndonos el impacto deun programa teraputico sobre el autoconcepto y los estadios decambio en el campo de las adicciones. A travs de este trabajo y delconjunto de libros ya publicados por DEVIDA, diseminamos laexploracin cientfica de nuestros especialistas nacionales,proporcionando datos relevantes para la comprensin de lasdrogodependencias.

Tenemos en estos trabajos de investigacin una ruta segura para ofrecerintervenciones basadas en la evidencia y asegurar una ayuda teraputicaefectiva. Sin duda, este es un trabajo relevante que nos motiva a serms rigurosos en el abordaje de las drogodependencias y a renovar elcompromiso de seguir contribuyendo con los profesionales quetrabajan por reducir el consumo de drogas en nuestro pas.

Ing. Nils Ericsson CorreaPresidente Ejecutivo del Consejo Directivo

DEVIDA

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1. INTRODUCCIN

Como es de conocimiento, dentro de la psicologa, las terapiascomportamentales y cognitivas representan la aplicacin de laPsicologa cientfica a la Psicoterapia, poniendo nfasis en el usode una metodologa experimental con el fin de comprender ymodificar los trastornos psicolgicos que perturban la vidadel individuo y demandan del apoyo especializado en lo queconcierne a la salud mental.

Dichas terapias hacen referencia a los modelos surgidos a partirde las teoras del aprendizaje: condicionamiento clsico,operante, social y cognitivo, los cuales destacan la importanciade la modificacin de los comportamientos observables y no

observables en sus cuatro niveles integrados: cognitivo,fisiolgico, motor y afectivo con la finalidad de lograr el bienestarde la persona que acude al psiclogo clnico por uncomportamiento disfuncional.

En los ltimos aos las aplicaciones de los procedimientosmencionados, en los diferentes cuadros psicopatolgicos, handemostrado su creciente efectividad promoviendo en los

profesionales de la salud mental, en especial los psiclogos quelaboran en el campo clnico, el inters en formarseteraputicamente en este enfoque psicolgico.

En la aplicacin clnica de los procedimientos teraputicosmencionados no puede dejarse de lado las experiencias quedemuestran la efectividad en el campo de las conductas adictivas,en especial a las sustancias psicoactivas.

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Creemos que la sistematizacin e integracin de las diferentesestrategias cognitivo conductuales pueden ser una adecuadaalternativa a aplicarse en la reestructuracin del autoconcepto

y compromiso de abandono de la conducta adictiva de personasdependientes a sustancias psicoactivas que se inician en unproceso de recuperacin bajo la modalidad ambulatoria, sobretodo debido a que el consumo de sustancias generan undebilitamiento gradual del autocontrol, del grado de concienciade la gravedad del problema y una merma significativa en lasdiferentes reas de la vida del adicto.

El presente estudio cobra relevancia por el hecho de que ennuestra realidad son pocas las investigaciones que se hanefectuado al respecto, sobre todo con muestras ambulatoriasen un proceso de rehabilitacin, que demuestren la efectividadde un programa teraputico, lo cul podra ser una referenciaobjetiva a aplicar de manera ms amplia, teniendo en cuenta lacreciente demanda asistencial de los cuadros clnicos enmencin.

Para lograr dicha meta se utiliz la muestra de pacientes querecibieron apoyo del Programa Teraputico Ambulatorio

A.L.E.R.T.A. (Alternativa en la Recuperacin y Tratamiento delas Adicciones) de Lima, programa basado en el enfoquecognitivo conductual.

2. JUSTIFICACINAl analizar el tema de la dependencia a sustancias psicoactivas,podemos recurrir inicialmente a lo que el comit de expertosde la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) declaraba ensu XVII reunin: El abuso o la dependencia de la droga noplantea un problema de salud pblica si se supone o se tiene lacerteza de que los casos son espordicos o poco frecuente en

la poblacin, si es escaso el riesgo de difusin en otras personas

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y si los efectos nocivos parecen limitarse, o de hecho se limitanal usuario..... En cambio si la dependencia sustancias psicoactivasoriginan modificaciones del comportamiento u otras reaccionesque influyen negativamente en las relaciones personales delusuario, si provocan consecuencias fsicas, sociales o econmicasdesfavorables tanto en este como en otras personas y si elfenmeno est realmente extendido en la poblacin o amenazaextenderse, en este caso puede afirmarse que existe unproblema de salud pblica (O.M.S., 1992).

La experimentacin psicolgica en el rea del aprendizaje hadesarrollado paradigmas que han permitido contribucionestecnolgicas que van desde el anlisis conductual aplicado hastalas tcnicas cognitivas. La aplicacin integrada y sistematizadade estas tcnicas, basadas en los diferentes modelos deaprendizaje, en el campo de las adicciones a sustanciaspsicoactivas data de unos veinte aos en nuestro medio,especialmente en el mbito institucional. Lamentablemente lasinvestigaciones acerca de la influencia de un Programa derecuperacin, basado en el enfoque cognitivo conductual, en lapercepcin del s mismo en el adicto es limitada, salvo el estudioen la Comunidad Teraputica de aa (Rodrguez, 1997).

En Amrica Latina los reportes de tratamiento son escasos,refirindose la mayor parte de los estudios a los aspectosepidemiolgicos, ms no as sobre el efecto del tratamientopsicolgico en la reestructuracin del autoconcepto deldependiente a sustancias psicoactivas durante su recuperacin.Entre los reportes epidemiolgicos podemos citar los de Oliver

y Llerena en Per (1979), Castro y Vera en Mxico (1984). Astambin los de Gonzles y Prado (1995) en Colombia. Dichosestudios, hacen referencia al incremento del consumo desustancias y su diversidad evidencindose una gradual amplituden cuanto a los mrgenes de edad de los usuarios.

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En el Per los estudios relacionados a las drogodependenciashan ido incrementndose paulatinamente, aunque la mayorade ellos estn referidos a aspectos epidemiolgicos y deprevencin primaria que de rehabilitacin o evaluacin de laefectividad de un Programa Teraputico.

Por otro lado, el incremento de pacientes dependientes asustancias psicoactivas, en especial a la cocana y PBC, en elpas, se deduce de los estudios epidemiolgicos as como dela creciente demanda en la solicitud de internamientos otratamientos ambulatorios en las diferentes entidades estatales

y privadas de la capital (DEVIDA, 2003). Este hecho ha generadouna gran preocupacin en los profesionales de la salud mental,en especial de los psiclogos y psiquiatras, promoviendo elinters en la formacin acadmica especializada en el rea delas adicciones. Asimismo hay un creciente inters en conocerlas estrategias ms efectivas en los programas de rehabilitacin,aunque lamentablemente no existen estudios que puedanresponder con objetividad a esta inquietud, salvo el mencionadoanteriormente realizado en la Comunidad Teraputica de aarealizada en 1997, donde se pudo concluir la efectividad delPrograma teraputico Cognitivo Conductual en la modificacindel nivel de autoconcepto de los pacientes en recuperacin enla condicin de internamiento, ms no para pacientesambulatorios.

Cuando se evala a un dependiente a sustancias psicoactivasque acude a una Institucin o a la consulta privada, usualmenteevidencian algunas caractersticas comunes como: un deseocompulsivo de buscar y consumir la droga con prdida gradualdel autocontrol. Este comportamiento se va tornando cada vezms generalizado, provocando un deterioro en diversas reasdel comportamiento. De esta manera, el paciente debilitagradualmente sus valores, se torna cnico, deshonesto, pudiendo

emitir un comportamiento delincuencial. Su vida se va

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desorganizando ya que su inters y expectativa se orientan haciael consumo de sustancias. Sus Habilidades de comunicacin sedistorsionan aislndose o tornndose agresivo, por lo que surgenconflictos en sus relaciones familiares, en el trabajo o con losdems. Los hbitos de trabajo se debilitan llegando a rechazaractividades que demandan de esfuerzo o sacrificio, buscandoactividades que lo lleven a obtener gratificaciones inmediatas yfciles. Evitara afrontar las responsabilidades y problemascotidianos, primando en sus decisiones la impulsividad antesque la racionalidad. A su vez se ir generando a travs de laexperiencia una serie de esquemas o creencias irracionales quejustificarn su permanencia en el consumo, postergando sudecisin de cambio y abandono de la conducta adictiva.

As, podemos apreciar que los pacientes que llegan a unainstitucin evidencian en primer lugar una serie de mecanismos

y procesos psicolgicos que funcionan como barreras queimpiden temporalmente la decisin de cambio y en segundolugar una serie de deficiencias en las diferentes reas de sudesarrollo personal, lo que influye significativamente en eldeterioro de la imagen y valor que tiene la persona de s mismo.Por lo tanto creemos importante evaluar la revalorizacin deesta percepcin, sobre todo en pacientes ambulatorios, enfuncin a un estudio serio, luego que las personas han efectuadoun proceso inicial de recuperacin.

En nuestra realidad son escasas las investigaciones relacionadasal tema que se pretende realizar, por lo que consideramos quecobra relevancia en nuestro medio ya que podra permitir lagradual generalizacin de los resultados para la aplicacin en lasdiversas instituciones que ofrecen trabajo teraputicoambulatorio en el campo de las adicciones, de tal manera quese logre un mejor ndice en la recuperacin y reinsercin socialdel paciente.

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3. MARCO TERICO CONCEPTUAL

3.1 AUTOCONCEPTO

Fitts (1992) luego de una serie de estudios haconceptualizado y sistematizado la variable

Autoconcepto. En sus aportes ha sealado de maneraprecisa y operacional que cuando el hombre sepercibe a s mismo, reacciona, asigna significaciones y

valores formando abstracciones acerca de s mismo

como lo hace con los dems.

El autor agrega en su conceptualizacin dos aspectosdel s mismo, aquel que refiere a lo que el sujeto es a smismo como proceso, y lo que el sujeto percibe quees a s mismo como objeto de la observacin, evaluacino juicio. Fitts concluye que ambos s mismosconstituyen el s mismo total, que el sujeto vivencia,

observa y juzga. Es a la suma de todas las percepcionescon respecto a este s mismo total que denominarAutoconcepto (Fitts,1992).

Agrega que an cuando el autoconcepto sea un todoas definido, como propsito del anlisis, es posibleconsiderar sus dimensiones intrapersonal einterpersonal, para evaluar sus implicancias internas y

externas. Agrega que al considerar la dimensin internao intrapersonal, podemos hacer distincin entre els mismo de Identidad, el s mismo delcomportamiento y el s mismo de juicio o valorativo.En cuanto a la dimensin extrapersonal, podranconsiderarse tanto aspectos como roles puedadesempear el individuo, sin embargo considera cinco:S mismo fsico, moral-tico, personal, familiar y social,

no excluyendo que pueden haber otros igualmente

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importantes. La razn del autor en la eleccin de estoscinco es de orden prctico, ya que son los que parecentener en general mayor aplicabilidad en la mayora delas personas.

Bandura (1986) aporta el constructo deAutoeficaciaque se puede relacionar con la variable Autoconcepto.Dicho autor seala que la Autoeficacia es el juicio queun individuo emite respecto a su propia capacidad derealizar una determinada conducta necesaria paraalcanzar unos resultados determinados. Dicha cualidad,de acuerdo a las observaciones realizadas en los casosde adiccin, se debilita puesto que las personas queconsumen sustancias psicoactivas van dejando de ladouna serie de repertorios conductuales y cognitivos detal manera que su afronte ante las diferentes obligaciones

y responsabilidades ser muy limitado o nulo. Esto enfuncin a que sus expectativas de manejo de situacionesque demanden esfuerzo o sacrificio sern percibidascomo tediosas, aversivas, asumiendo a su vez que nocuentan con las habilidades para poder manejar dichasexperiencias. Esto redundar en el juicio relacionado asus capacidades para poder superar o alcanzar ciertasmetas adaptativas o funcionales generndole malestarllevndolo nuevamente a consumir. Asimismo, en unode sus ltimos escritos seala la importancia de laautoeficacia de accin, de manejo y de recuperacinen el cambio de la conducta adictiva, caracterizndosela primera por creer en el cambio de la conductaadictiva, la segunda por el manejo de les estmulos dealto riesgo a partir de la incorporacin de habilidadescreando y promoviendo la confianza de mantener laabstinencia en un programa de recuperacin y latercera por confiar en la recuperacin luego de un fallo

en la abstinencia evaluando dicha experiencia como un

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evento para aprender y no interpretarlo como unfracaso personal (Bandura, 1999).

3.2 EL MODELO TRANSTEORICO: ESTADIOS YPROCESOS DE CAMBIO

El presente modelo fue elaborado por dos psiclogos:Prochaska y Diclemente (1984). Estos investigadoreshan intentado comprender cmo y por qu cambianlas personas, ya sea por s mismas o a partir de la ayudateraputica. El modelo describe una serie de etapaspor las que transcurre una persona en el proceso decambio de un problema como en el caso del consumode una sustancia psicoactiva. Dentro de este enfoque,la motivacin se puede entender como el estadopresente de una persona o la etapa de preparacin parael cambio. Es un estado interno influido por variosfactores externos.

La rueda del cambio que proponen los autoresmencionados admite hasta cinco etapas en dichoproceso, etapas que irn superndose en funcin a lapercepcin que tenga el paciente de las consecuenciasde su conducta problema. Dicha percepcin puedeestar influenciada por la reatroalimentacin que recibela persona de su entorno o en el trabajo teraputico.

As, los estadios de cambio representan puntos a lolargo de todo el curso del cambio. Se utilizan paramarcar un estado individual al realizar una variacin dela conducta. Cada estadio es predecible as comodefinible, toma lugar en un periodo de tiempo y suponeun conjunto asociado de conocimientos o conductas.Como se mencion, existen cincos estadios de cambio:

precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin

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y mantenimiento. En este parte, describiremos dichasetapas.

Precontemplacin

Es el primer estadio de cambio. Las personas en estaetapa ignoran su problema de conducta o no estndispuestos o motivados a cambiarlo. Se someten apequeas actividades que podran cambiar superspectiva del problema de conducta y pueden estarun poco a la defensiva sobre el problema conductualfijado. Los precontempladores no estn convencidosde que los aspectos negativos del problema deconducta superan los positivos. No consideran elcambio en un futuro inmediato. Un ejemplo de unprecontemplador podra ser un hombre que bebeexcesivamente pero que no percibe esta conductacomo un problema, pese al hecho de que estoposiblemente pudiera estar afectando su entornolaboral y familiar. A fin de desplazarse en el ciclo decambios, estas personas necesitan reconocer que existeun problema y ser ms conscientes de los aspectosnegativos. La clave en estos procesos de cambio paralas personas en este estadio incluye generar concienciaa travs del anlisis de las consecuencias negativasocasionadas por su conducta, lo cual ir inclinndolo atomar una decisin.

Contemplacin

En la etapa de contemplacin, la persona reconoce quel tiene un problema y empieza a pensar seriamenteen resolverlo. Los contempladores luchan paraentender su problema, para ver sus causas y piensan

en las posibles soluciones. Sin embargo, los

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contempladores pueden estar lejos de hacer realmenteun compromiso para actuar. Por ejemplo, elcontemplador podra reunir vasta informacin sobreprogramas de tratamiento pero no ingresar a ningunode ellos. Esa es generalmente la naturaleza de lacontemplacin. El individuo sabe dnde quiere estar yposiblemente cmo llegar ah, pero no est listo paraafrontar el compromiso.

A pesar de que muchos contempladores pasan de unaetapa a otra, es posible pasar aos en la etapa decontemplacin. En este estado las estrategias quepueden ir generando una mejor disposicin de cambioes la evaluacin del impacto de su conducta en suentorno, en sus objetivos, valores lo cul seguirinclinando progresivamente la balanza a la decisin deabandonar la conducta adictiva.

Preparacin

En la etapa de preparacin, las personas estn listaspara cambiar integralmente en un futuro cercano. Enella, las personas posiblemente hayan tratado y falladode cambiar antes, aprendiendo de ello valiosaslecciones de los intentos pasados. En esta etapa decambio necesitan desarrollar un plan que trabaje deacuerdo con ellos. Luego, necesitan realizar firmescompromisos para seguir con el cometido queeligieron.

Accin

En esta etapa, las personas modifican ms abiertamentesus conductas. Dejan la sustancia y evidencian una mejor

disposicin para ingresar a un programa de tratamiento.

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En resumidas cuentas, dan un paso y ponen en marchael plan para el cual se han estado preparando.

Este es un estado donde el trabajo resulta ms intensoy el que requiere un gran compromiso de tiempo yenerga. Los cambios hechos durante este periodo sonms visibles para otros que aquellos hechos duranteotras etapas, recibiendo por lo tanto mayorreconocimiento. Es en esta etapa que el pacienteincorpora una serie de estrategias que le permitirn irmanejando gradualmente sus conductas disfuncionalesaprendidas con el consumo: ansiedad, manipulacin,recuerdos, etc. Esto ir promoviendo la autoeficaciadel paciente en recuperacin, sin perder la objetividadde que an falta mucho camino por recorrer.

Mantenimiento

Es la etapa final en el proceso de cambio. El cambioconductual sostenido es difcil. En esta etapa, la personatrabaja para consolidar los logros obtenidos durantela etapa de accin y lucha contra la recada. Pese a quela terapia tradicional ve el mantenimiento como unaetapa esttica, el Modelo Transterico lo ve como unacontinuacin realmente importante que puede durardesde un corto periodo de 6 meses hasta para toda la

vida.

Este modelo reconoce que la recada es posible cuandose atraviesan las etapas de cambio. Las personasgeneralmente vuelven a travs de las etapas repetidas

veces antes de alcanzar el xito; por lo tanto unretroceso no debe ser considerado un total fracasosino simplemente un retroceso. A pesar de que muchas

personas progresan de la contemplacin a la accin y

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de sta al mantenimiento, algunos recaern. Tras larecada, los individuos frecuentemente regresan a unaetapa anterior para luego iniciar nuevamente su camino.

A menudo, las personas que recaen tienen una mejoroportunidad de xito durante el prximo ciclo. Siempreaprenden nuevas formas para tratar con sus antiguasconductas y ahora ellos tienen un historial de xitos enlos cuales construir. Es importante ayudar a los pacientesa ver un desliz como un tropezn antes que como unfracaso, y darse cuenta que muchas personas pasanpor las etapas muchas veces antes de ser capaces demantener un cambio conductual exitoso.

En relacin a los procesos de cambio, estos sonconsiderados como actividades encubiertas omanifiestas iniciadas o experimentadas por un individuopara modificar su hbito adictivo. Dichos procesos seirn presentando gradualmente en los estadiosdescritos anteriormente. A continuacin presentamosbrevemente los 10 procesos de cambio identificadospor Prochaska y DiClemente a partir de anlisis tericos

y empricos de las principales escuelas psicoteraputicas(Prochaska y DiClemente,1984).

Aumento de la concienciacin: Consiste en unaintensificacin, por parte del adicto, del procesamientode informacin respecto a la problemtica asociada ala conducta adictiva y a los beneficios de modificarla.Se trata, pues, de un proceso esencialmente cognitivo.

Autorrevaluacin:Consiste en una valoracin afectiva y cognitiva por parte del adicto, del impacto de laconducta adictiva sobre sus valores y su manera deser, como en un reconocimiento, tambin afectivo y

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cognitivo, de la mejora significativa que representarapara su vida el abandonar la conducta adictiva.

Reevaluacin ambiental: Es la valoracin que haceel adicto del estado actual de sus relacionesinterpersonales, es decir del impacto de la conductaadictiva sobre su comportamiento interpersonal ysobre las personas ms allegadas, como en unreconocimiento de las consecuencias positivas respectoa dichas relaciones interpersonales, familiares y deamistad, derivadas de la modificacin del hbito adictivo.

Relieve dramtico: Consiste en la experimentaciny expresin de reacciones emocionales elicitadas porla observacin y/o advertencias respecto a los aspectosnegativos esencialmente las consecuencias sobre lasalud- asociados a la conducta adictiva.

Autoliberacin: Representa el compromiso personal,el aumento de la capacidad para decidir y elegir, yrequiere la creencia de que uno puede ser un elementoesencial en el proceso de cambio de la conducta adictiva

ya que se poseen o se pueden adquirir o desarrollar lashabilidades necesarias para cambiar.

Liberacin social: Es la capacidad para decidir yescoger, propiciado, este caso, por una toma deconciencia tanto de la representacin social de laconducta adictiva como de la voluntad social decombatirla mediante el aumento de alternativasadaptativas disponibles.

Manejo de contingencias: Es una estrategiaconductual que aumenta la probabilidad de que una

determinada conducta relativa al cambio ocurra.

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Consiste en el auto y/o heterorefuerzo de dichaconducta.

Relaciones de ayuda: Es la decisin de utilizar el apoyosocial (familiares, amistades, etc.) que puede facilitarel proceso de cambio de la conducta adictiva.

Contracondicionamiento: Es concretamente elmodificar la respuesta elicitada por estmuloscondicionados a la conducta adictiva u otro tipo desituaciones de riesgo, generando y desarrollandoconductas alternativas.

Control de estmulos: Consiste en evitar la exposicina situaciones de alto riesgo para consumir.

Prochaska y Diclemente (1984) sealan que estos diezprocesos de cambio irn sumndose en la experienciapromoviendo el avance en los estadios de cambio. Todoprograma de tratamiento va a tener como objetivo elfacilitar dicho proceso con la finalidad de optimizar unarecuperacin integral y prevenir la recada. En elsiguiente cuadro se puede apreciar la relacin existenteentre los procesos de cambio y los estadios,evidenciado los avances en cada uno de ellos en funcinal trabajo gradual de dichos procesos conductuales ycognitivos.

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3.3 PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVOCONDUCTUAL EN DEPENDIENTES ASUSTANCIAS PSICOACTIVAS

Tanto en otros pases del mundo como en el nuestro,la psicologa conductual cognitiva as como la terapiaconductual cognitiva han ido demostrando suefectividad en el campo clnico, resultado de laaplicacin de estrategias conductuales y cognitivas alos diversos trastornos psicolgicos. Del mismo modoen el campo de las adicciones se han desarrolladoprogramas teraputicos sistematizados, basados en elenfoque cognitivo conductual, que vienen aplicndoseen Europa (Espaa, Francia, Alemania, entre otros)como en los Estados Unidos. Esta sistematizacin yfuncionalidad han sido argumentos significativos paraque el N.I.D.A. (1999) tenga en su informacin a travsdel Correo electrnico un Programa CognitivoConductual para el Tratamiento de PacientesCocainmanos.

Beck (1996) desarroll un programa cognitivoconductual en el abuso de sustancias, incluyendoestrategias cognitivo y conductuales caracterizadas porsu sistematizacin y por comprender estrategias quepermiten la gradual reestructuracin de todas aquellasreas desbastadas en la persona como consecuenciadel consumo de drogas.

En Lima, el tratamiento de la dependencia a sustanciaspsicoactivas, especficamente a la cocana, comienza allevarse a cabo en los inicios de 1970, poca en que losprofesionales se valen de sus conocimientos yexperiencias sobre la salud mental para abordar los

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casos, sin que prime un trabajo sistematizadorecurrindose en mayor medida a la medicacin(Navarro,1992). As, la regla fue desde un comienzolas recadas sucesivas, inicindose una suerte de puertagiratoria donde los pacientes pasaran de un profesionala otro o de unnstitucin a otra. En los aos siguientesseguir el predominio del tratamiento farmacolgicosin que surja an un programa sistematizado en elabordaje de la enfermedad adictiva.

En 1983 se report el tratamiento de 26 casos clnicosdel Hospital Hermilio Valdizn en periodos deseguimiento de ocho meses a cuatro aos, con un 50%de xito (Navarro, Arvalo y Villanueva, 1983).Utilizaron un programa mutimodal que inclua una seriede tcnicas conductuales-cognitivas, las cuales fueronaplicadas en sesiones de una hora de tres a cinco vecespor semana. Dicha experiencia sirvi para proponeralgunas tcnicas de autocontrol como fundamentalespara el tratamiento de farmacodependientes y as lograrsu revalorizacin en las diferentes reas deterioradaspor el consumo. Las reas devaluadas por el consumode sustancias se report en la investigacin realizadaen 1985, en pacientes ambulatorios que asistan alHospital Hermilio Valdizn donde se concluy que elautoconcepto, en sus diversas reas, se deteriora efuncin al tiempo de consumo del dependiente(Rodrguez, 1985). En ese mismo ao, se da inicio enel Centro de Rehabilitacin de aa, distrito deChaclacayo, un programa psicoteraputico basado enel enfoque cognitivo conductual, cuyo propsito esponer al paciente en un estado que le permita prescindirde la droga en forma permanente y reintegrarsecabalmente a la sociedad. El efecto de dicho programa

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en el nivel de autoconcepto de los residentes internadosen la modalidad de Comunidad Teraputica fueinvestigado por Rodrguez (1997), encontrandodiferencias significativas en la percepcin de s mismoantes de iniciar el tratamiento y luego de ocho mesesde rehabilitacin bajo dicho programa teraputico.Cabe sealar que dicha percepcin vari en funcin ala incorporacin de habilidades conductuales ycognitivas que le permita al paciente la posibilidad demanejo de situaciones de alto riesgo y aquellasactividades que evitaba debido a no sentirse capaz depoder afrontarlas al percibir los eventos mencionadoscomo aversivos y no contar con los repertorios que lepermitan un adecuado afronte. Estos resultadosmotivaron proseguir la investigacin del efecto delprograma psicoteraputico, en esta oportunidad, enpacientes adictos con tratamiento ambulatorio, no sloen el autoconcepto sino en los estadios de cambio dela conducta adictiva. Para dicho estudio, comomencionamos al inicio, recurrimos a los casos queacudieron a buscar ayuda ambulatoria al ProgramaCognitivo Conductual A.L.E.R.T.A. (Alternativa en laRecuperacin y Tratamiento de las Adicciones),perteneciente al Instituto Peruano de PsicoterapiaCognitiva Conductual (IPSICOC), y que vienefuncionando aproximadamente hace 15 aos,asistiendo de manera individual y grupal a aquellaspersonas que desean recuperarse de la dependencia asustancias psicoactivas, en este caso a la cocana.

3.3.1 PROGRAMA COGNITIVO CONDUCTUALEN DROGODEPENDENCIAS A.L.E.R.T.A.

El Programa teraputico consta de las

siguientes fases:

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I - PRE-NUCLEAR : El objetivo fundamental enesta primera fase es la construccin de lamotivacin de cambio del pacientedependiente a la cocana, es decir que vayapercibiendo que realmente tiene un problemadelicado a abordar. Dicho trabajo se hace atravs de la terapia individual y grupal, ascomo con el respaldo de la familia orientadaa travs de la terapia familiar que recibesemanalmente. En esta fase mayormente seaborda a aquellos pacientes que se ubican enlos estadios precontemplativo contemplativo

y de preparacin.

Asimismo en dicha fase como en la siguientese hace uso de la Entrevista Motivacional(Miller1999), con la finalidad de optimizar elproceso de cambio que promueva elabandono de la conducta adictiva. Dichaentrevista contempla cinco principiosespecficos y cuatro estrategias cognitivasbsicas

Principios de la Entrevista Motivacional(EM) de Miller (1999)

Expresar empataEn la EM, el terapeuta escucha activamenteal paciente sin emitir juicios, crticas, oculparlo, a fin de obtener un mejorentendimiento de su situacin y perspectiva.Uno entiende que el paciente puede nosentirse listo o deseoso de dejar el consumode sustancias en las etapas tempranas. De esta

forma, el foco central est en establecer una

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relacin teraputica y apoyar a la persona envez de sugerir el cambio de manera verbal.

Crear una discrepanciaUna de las metas de la EM es crear y amplificarla contradiccin en la mente del sujeto, entrela conducta presente y pasada y los objetivosfuturos. Esto se logra a travs del examen delas consecuencias del consumo de sustancias,a menudo, viendo las ventajas del cambio ylos contras de seguir permaneciendo en lomismo. Lo que se espera es que la personapueda ser capaz, en el futuro, de emitir unargumento para el cambio y que empiece adarse cuenta de la necesidad de abandonar laconducta adictiva.

Evitar la discusinLa EM difiere de otros enfoques para tratarel consumo de sustancias en que no etiquetaa los clientes como alcohlicos odrogadictos. Cuando el terapeuta sienteresistencia, es tiempo de cambiar lasestrategias. Este es un importante principiodetrs del xito de ensear motivacin. Lamayor parte de personas no se motivarn alcambio si sienten que no son respaldadas ensus esfuerzos y deben defender sus actos.

Darle un giro a la resistenciaCuando nos enfrentamos con la resistencia alcambio, es importante dejar que esta seaexpresada en vez de tratar de combatirla.Resulta til para el terapeuta reflejar las

inquietudes y dudas del paciente, para que

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este pueda ms adelante examinar las posiblesalternativas. As, la persona se convierte enla fuente de posibles respuestas, no se sientederrotado rechazado al compartir susinquietudes y es capaz de expresar sussentimientos.

Fomentar autoeficaciaEl Terapeuta puede apoyar la confianza delcliente en su habilidad para cambiar en unadiversidad de maneras. Una de ellas espresentarle ejemplos de cambios positivosque este ha logrado, mientras que la otra esenfatizar la importancia de asumirresponsabilidades. Finalmente, los pacientesdeben sentir un firme apoyo y una relacinpositiva con el Terapeuta, quien fomenta susentido de autoeficacia.

Estrategias Motivacionales

Realizando preguntas abiertas. Preguntasque no puedan ser fcilmente respondidas conun SI o un NO. Con pacientesambivalentes, indagamos los aspectospositivos y negativos del problema.

Escuchando reflexivamente. Implicaformarse conjeturas razonables ante lasdeclaraciones de la persona y traducir estasconjeturas en declaraciones. Es el darse cuentade que lo que uno cree o asume de lo que lagente quiere decir no es necesariamente loque ellos quieren decir.

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Afirmar y apoyar los esfuerzos para

cambiar del paciente con cumplidos yexpresiones de apreciacin y entendimiento.Este refuerzo elevar la autoeficacia y laprobabilidad de que contine movindosehacia el cambio.

Resumir. Las sntesis peridicas sirven paraagrupar el material discutido, para demostrarque se ha escuchado cuidadosamente,preparar a las personas a que siganmovindose en los estadios y sonespecialmente buenas para examinar laambivalencia en torno al tema.

El uso integral de los principios y lasestrategias motivacionales van a preparar alpaciente para que llegue con ms claridad a lasegunda fase del tratamiento: Nuclear,disponindose a un cambio ms autntico quese sigue reforzando en todo el proceso.

II- NUCLEAR: El objetivo fundamental esabordar la conducta adictiva de forma directacon la aceptacin ms consciente delpaciente. Es una fase que coincide con laubicacin de los pacientes en los estadios deaccin y mantenimiento. Dicha fase se divideen cuatro:

1.- Reconocer que el Problema es un problemadelicado

2.- Sobreponerse a la abstinencia 3.- Cambio en la Filosofa de vida

4.- Reinsercin-consolidacin y seguimiento.

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Dichas fases tienen sus propios objetivosteraputicos que son trabajados casi en sutotalidad en aproximadamente ocho mesescomo mnimo. Asimismo dichos objetivosapuntan a una revalorizacin gradual delpaciente, en las diferentes reas desbastadaspor el consumo, lo cual repercutir finalmenteen su nivel de autoestima y en la consolidacinde la motivacin de cambio.

1. RECONOCER QUE EL PROBLEMA ESUN PROBLEMA DELICADO

Como es de conocimiento, el aspecto fsicoy psicolgico son reas muy afectadas en eldependiente a la cocana, por lo que se hacenecesario un trabajo sistematizado y puntualque promueva el reconocimiento de estosdaos por parte del paciente as como elconocimiento objetivo de su enfermedad.Los objetivos en esta fase, cuyo tiempo deduracin es aproximadamente dos meses,son:

a.- La Identificacin y modificacin de loscomportamientos abiertos y encubiertosinadecuados que interfieren con la claridaden la conciencia del problema.

b.- Lograr un nivel apropiado de conciencia yconocimiento de la adiccin comoenfermedad que permita una mejordisposicin en el proceso de recuperacin.

c.- Recuperar el valor y estima personal.

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Las estrategias para lograr dichos objetivos son:

a.- El trabajo grupal e individual orientado a evaluar, promover y reforzar la motivacindel paciente frente al tratamiento. As, se irdando informacin al paciente acerca de suenfermedad y de los mecanismos queimpiden tomar conciencia de sta. Se haruso de la reestructuracin cognitiva comotcnica teraputica para que el paciente vayalogrando una comprensin cabal de suproblema y se decida finalmente aceptar pors mismo la recuperacin.

b.- La evaluacin dirigida al anlisis de lasconsecuencias del consumo en cada una delas reas donde se desenvuelve la persona.Esto har que aprenda a confrontar suspensamientos con la realidad lograndogradualmente mayor objetividad en susapreciaciones saliendo del mundo fantasiosoocasionado por el consumo de drogas.

As, se har uso de las reuniones deretroalimentacin y confrontacin para queel paciente vaya modificando sus conductasegosintnicas (no conscientes) inadecuadas enconductas egodistnicas (conscientes) parapoder modificarlas. Se reforzar sus intentosde cambio, as como las conductas adecuadasmantenidas por el paciente.

c.- El promover el cuidado fsico, a travs de laeliminacin de toda aquella sustancia quepueda perjudicar a su organismo as como

con el cumplimiento de las diferentes

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actividades como gimnasia y deporte quecontribuyan con el restablecimiento corporaldel paciente.

As, a travs del equipo y la familia se vanmoldeando los comportamientos adecuadosde tal forma que el adicto en recuperacin

vaya logrando sus objetivos, repercutiendoen una mejor percepcin de s mismo en elaspecto fsico.

En relacin a los efectos que puedan darse anivel del autoconcepto a travs de estasestrategias teraputicas podemos sealarque, en primer lugar cuando el adicto enrecuperacin recibe una explicacin detallada(fase educativa) acerca de su enfermedadrecin empieza a asumir con mayorobjetividad y responsabilidad su deseo derecuperacin. Esto en funcin a que duranteel consumo el paciente y la familia crean quesu problema era un vicio mas no unaenfermedad. Esta percepcin no haca msque incrementar el sentimiento de culpa yfrustracin intensificando el consumo, lo culgeneraba un mayor descontento consigomismo y por ende las consecuenciasadicionales: malestar fsico, moral,insatisfaccin y vergenza. En cambio, alrecibir informacin, segn la experiencia aligual que lo planteado por Beck (1996) elpaciente comienza a reestructurar dichascreencias irracionales, surgiendo en l laesperanza de poder cambiar con el apoyoprofesional, recuperando la confianza de s

mismo, deseando llegar a ser respetado y

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logrando un gradual control de suscomportamientos.

A esto se suma la recuperacin fsica que atravs de las diferentes actividades y laadecuada alimentacin, comienza a repercutiren su apariencia, peso, color y fortalezagenerando una mejor percepcin de susatributos fsicos y su salud tanto para l comopara la familia. As, el s mismo fsico planteadopor Fitts (1997) se ver positivamenteinfluenciado.

Por otro lado, la asignacin de tareas escritasy de actividades en el hogar van generandoen el paciente sentimientos de utilidad yproductividad, percatndose que sus intentos

y esfuerzos van seguidos de consecuenciasreforzantes al recibir la felicitacin de suscompaeros o del personal profesional lo cualse ver enriquecido al comenzar a valorar sustrabajos por el gusto y satisfaccin de haceralgo bien por s mismo.

En resumen, podemos apreciar que en estafase de recuperacin hay una gradualrevalorizacin del autoconcepto en susdiferentes reas que a la vez repercutir en lamotivacin del paciente para seguir suproceso de recuperacin y su consistenciaen la etapa de accin en su decisin de cambio

2.- SOBREPONERSE A LA ABSTINENCIA

Al igual que las consecuencias psicolgicas yfsicas generadas por el consumo de

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a.- Identificar los eventos abiertos y/oencubiertos que puedan activar el deseo deconsumo.

b.- Incorporar estrategias de autocontrol quepermitan manejar los diferentes eventosactivadores.

c.- Incorporar habilidades conductuales y cognitivas para el manejo del sndrome deabstinencia.

d.- Identificar y manejar las creencias irracionalesaprendidas a travs del consumo en relacina las sustancias psicoactivas.

Las estrategias para lograr dichos objetivosson a travs de:

a.- La elaboracin de una lista de los estmulosde alto riesgo, sean internos o externos conlas respectivas alternativas prcticas para cadacaso (tcnicas de autocontrol: control deestmulo, autoreforzamiento, autoregistros,etc.) lo cul le ir dando al paciente una mayorconfianza y responsabilidad para el manejo desituaciones de riesgo.

b.- Aprendizaje, a travs de la terapia individual,de tcnicas para poder manejar la presenciadel sndrome de abstinencia. As, para elflashback (recuerdo de consumoacompaado de emocin intensa) se ensearla relajacin en sus tres niveles: muscular,imaginal y diferencial cuyos efectos, para elmanejo de la ansiedad, han sido demostradosa travs de los aos (Golfried y Davison

1992). Por otro lado se promovern

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estrategias para el manejo de pensamientosy \ o recuerdos de consumo tales como elbloqueo del pensamiento y control encubierto(Beck 1996) as como autoregistros para ladeteccin y modificacin de los mecanismosde consumo (negacin, autoengao,racionalizacin, etc.).

c.- El desarrollo de habilidades para el manejode las creencias irracionales en relacin a lassustancias psicoactivas, a travs de la TerapiaRacional Emotiva en toxicmanos, diseadapor Ellis (1994).

As el paciente ir adquiriendo la habilidad paradisputar, cuestionar aquellas ideas o creenciasrelacionadas con las sustancias psicoactivasque puedan poner en riesgo su recuperacin.Podemos considerar que al lograrse losobjetivos planteados en esta segunda fase, losefectos generados en el paciente en lapercepcin de s mismo y su autoestima sonbastantes significativos. Esto, debido que alincorporar habilidades para detectar aquellasposibles situaciones que puedan ponerlo enriesgo de consumo y a su vez tener lasalternativas para manejar oportunamente elsndrome de abstinencia, la capacidad deautocontrol se ir acrecentando frente aldeseo de la sustancia. Por otro lado, al ircontrolando y modificando las creenciasirracionales, que en la etapa de consumo nohacan ms que incrementar y perpetuar suenfermedad, lograr tener un mejor control

de cualquier emocin inadaptativa (ansiedad,

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depresin o ira) que pueda surgir debido aque la abstinencia no slo consiste en dejar lasustancia sino el alejarse temporalmente(ejemplo: fiestas) o definitivamente (Ejemplo:amigos de consumo) de todas aquellassituaciones que de alguna u otra manera serelacion con la droga.

En resumen, apreciamos que a la vez que elpaciente ingresa a un estado demantenimiento, ira logrando consecuenciaspositivas debido a su esfuerzo en el procesode recuperacin, el sentimiento deautoconfianza repercutir en su s mismo decomportamiento, juicio, personal y moral.

Asimismo, percibir el aprecio familiar lo culenriquecer su comunicacin y sensacin debienestar en esta rea.

3.- CAMBIO DE FILOSOFIA DE VIDA

Como seala Washton (1996), la abstinenciaofrece una oportunidad de recuperacin,pero no es por s misma una garanta derecuperacin, no significa que el adicto estsano y maduro. La duracin de la abstinenciadel paciente poco tiene que ver con la calidadde su recuperacin. Algunos pacientes nuncarecaen, pero tampoco realizan cambiossignificativos en su estilo de vida. Es por estarazn que dicho autor as como Beck (1996)consideran que la abstinencia es slo elprimer paso en la recuperacin ya que el pasocrucial y significativo es el cambio de Filosofa

de vida.

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Es por eso que en esta fase, cuyo procesode cambio se va observandoaproximadamente a los cuatro meses, laesencia es que el paciente logre incorporaruna percepcin ms racional, objetiva yadaptativa de la realidad. As, los objetivosson:

a.- La identificacin y modificacin depensamientos o esquemas irracionales quegeneren emociones inadaptativas.

b.- La Incorporacin de habilidades sociales quepermitan una comunicacin adecuada con losdems.

c.- La Incorporacin de estrategias que lepermitan una adecuada solucin deproblemas.

d.- La incorporacin de valores que enriquezcay consolide su autoestima.

Las estrategias para conseguir dichosobjetivos son:

a.- A travs de la tcnica del aprendizajeestructurado se discute con el paciente lasdiferencias entre los esquemas irracionales ylos racionales as como las consecuenciasemocionales de dichas cogniciones. Esto lepermitir ir descubriendo sus pensamientosinadaptativos para poderlos modificargenerndole una creciente capacidad decontrol de sus emociones perturbadoras.

b.- A travs de la elaboracin de Registros de

deteccin y discusin de los pensamientos

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distorsionados se desarrolla su capacidad decrtica de forma objetiva y racional (Beck1996). As se tornar ms realista,disminuyendo sus perturbaciones oemociones paralizantes que puedan interferiren su recuperacin.

c.- A travs del Entrenamiento asertivodesarrollado operacionalmente por Navas(1995) se logran mejores niveles decomunicacin con los dems, tanto en lo

verbal, gestual como en lo afectivo. Estorepercutir en el campo familiar y socialgenerndose sentimientos de adecuacin ysatisfaccin en estas reas.

d.- Con la enseanza y discusin de la tcnica desolucin de problemas (Golfried y Davison1992) el paciente aprende a plantarse unaserie de alternativas frente a posiblesdificultades que se le presenten en su vida,de tal manera que pueda optar por solucionesms adaptativas y racionales que redundenen su bienestar.

e.- A travs de la tcnica de clarificacin devalores aprenden a elegir opciones en la vidade acuerdo a sus principios y nueva forma de

ver la realidad. Esto lo har percibirse msautntico lo cual repercute en su Identidad(McKay 1985).

Consideramos que en esta fase, en funcin alo planteado, se ir consolidando el

autoconcepto del paciente en recuperacin.

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Al ir adquiriendo las habilidades mencionadasy ejecutarlas como parte de su nueva filosofade vida, su ajuste personal, social, familiar,moral, de juicio y de identidad se vernenriquecidos incrementando la sensacin debienestar y de amor a su persona. En estaetapa de la recuperacin del paciente(aproximadamente ocho meses) podemosplantear que en funcin al Programa deTratamiento desarrollado el nivel deautoconcepto en sus diversas reas ha sidoinfluenciado significativamente aumentando enel paciente las probabilidades de xito en surecuperacin y consolidando el estado demantenimiento.

4. REINSERCIN-CONSOLIDACIN Y SEGUIMIENTO

En esta fase se evaluar la gradualtransferencia de las habilidades incorporadasen su vida cotidiana y a su vez realizar losrefuerzos pertinentes en aquellas reas en lasque se presenten algunas dificultades. Seingresar a la etapa de seguimiento al salir dealta clnica que es aproximadamente a partirde los 10 meses de recuperacin.

Creemos oportuno agregar que en elPrograma de Tratamiento sealado seconsidera un trabajo psicoteraputicoparalelo con los familiares de los pacientes locul es de suma importancia para el procesode recuperacin y reinsercin del paciente.

Dicho trabajo tiene como finalidad que los

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familiares tengan conocimiento objetivo dela adiccin como enfermedad as comoestrategias de manejo para con el pacientedurante todo el proceso de tratamiento.

Dichas reuniones son, en los primeros tresmeses, semanales para luego ser quincenales,en funcin a la evolucin del paciente y de lafamilia.

3.4 INVESTIGACIONES VINCULADAS AL TEMA

Si bien en los ltimos aos se han llevado a cabo algunasinvestigaciones relacionadas con el cuadro clnico deDependencia a sustancias psicoactivas, la mayora hansido orientadas a indagar las causas y consecuenciasdel cuadro en mencin ms que a observar larevalorizacin de la personalidad en el proceso derecuperacin y su gradual compromiso con elabandono de la conducta adictiva.

A continuacin mencionamos aquellas investigacionesen las que se relacionan algunas reas del autoconcepto

y la dependencia a sustancias psicoactivas as comoaquellos estudios de estrategias que promueven elavance del adicto en los diferentes estadios de cambiopara el abandono de la conducta adictiva, los queservirn de referencia en el presente estudio.

Becerra (1982) seala que el paciente dependiente adrogas en general carece de identidad y amor propio,experimentando su vida como carente de significadopor lo que predominan sentimientos de inutilidad eineficacia para afrontar la realidad. Slater, E (1984)

refiere que los pacientes dependientes a drogas van

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sintiendo vergenza y rechazo a su propia identidad,llegando a negar en muchos casos su nombre y datosbsicos de filiacin, esto refleja, aade Slater, la bajaautoestima del sujeto hasta en las reas ms bsicas entimas de su vida lo que intensifica an ms su angustia

y por ende su consumo de drogas.

Lince (1992) dice ........ aunque a veces se revistan deun complejo de superioridad en el fondo se sientenincapaces de adquirir experiencias significativas parasu vida y lograr xitos. Se dan cuenta que llevan una

vida desordenada sin metas u objetivos salvo elconsumir drogas. Agrega que ellos no se conocen,no saben cuales son sus cualidades, sintindose enalgunos casos extraos de su propia identidad.

Krystal y Raskin (1993) manifiestan que el consumo dedrogas es una especie de tabla de salvacin para nohundirse en el horrible sentimiento de desorganizacinque siente y que se va reforzando por la maneraanrquica de vivir.

En relacin al paciente o personas que dependen de lacocana, P.B.C. parece darse algo similar a lascaractersticas mencionadas en dichos estudios. Oliver

y Llerena (1979) as como Rodrguez (1986) afirmanque el paciente dependiente a esta droga es una personaque prefiere un estilo de vida no estructurado yespontneo, sin ideales ni valores que normen yconduzcan su desarrollo, percepcin que va enaumento a medida que el tiempo de consumotranscurre. Hay poca valoracin de s mismo, sininteresarle las experiencias positivas que pueda teneren la realidad, lo que va quitndole significado a su vida

aumentando an ms su ansiedad.

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En cuanto a la capacidad de juicio, Vsquez (1993)refiere que los dependientes a drogas buscan slo lasatisfaccin personal dejndose guiar por sus impulsoscareciendo de una adecuada integracin entre lo racional

y emocional mermando su inteligencia social. Aadeque esto lo lleva a actuar en muchos casos contra loconvencional a lo que Messinger (1993) ha llamado elinicio de la psicopata secundaria.

Demerdash (1995) seala al respecto que ......losadictos en general a medida que el tiempo transcurre

van dejando de lado sus juicios y valores, esto le acarreaproblemas ya que va primando en su conducta loimpulsivo, llegando a tener problemas con la familia yfiguras de autoridad. Empiezan ha delinquir inclusivedentro de su hogar acarreando un conflicto permanentecon los dems.

Zuckerman (1994) en una reciente investigacin sealaque los pacientes dependientes a drogas, en general,presentan hostilidad marcada, falta de valores y juiciopara actuar. No se sienten satisfechos con su propia

vida optando por negar esta realidad a travs delconsumo lo que trae como consecuencia una conductarebelde, soberbia y agresiva ante la sociedad.

En cuanto al consumidor de P.B.C. Oliver y Llerena(1979) as como Rodrguez (1986) encuentran que lospacientes que consumen P.B.C., sobre todo los quetienen ms de dos aos de consumo regular, en sumayora son vagabundos habiendo efectuados robosdomsticos, llegando en algunos casos a agredir afamiliares u otras personas para conseguir su objetivo.

Al mismo tiempo Jer (1984) dice ...el impulso a seguir

usando la droga es tan fuerte que induce al robo, asalto

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y fugas de casa. Muchos de ellos se ven arrastradospor el impulso a conseguir la droga a como de lugardejando de lado los valores y juicio social. A medidaque el consumo se incrementa mayores sern losconflictos del sujeto llegando muchos de ellos a tenerproblemas policiales y judiciales.

Todas estas caractersticas han llevado a coincidir tantoa Llerena, y Oliver (1979), Rotondo (1979), Rodrguez(1986) y Navarro (1993) a llamar a este proceso dePsicopatizacin Secundaria.

En relacin al aspecto fsico y apariencia deldependiente a drogas Jervis (1982) expresa que amedida que el consumo se intensifica el sujeto vaperdiendo el inters por su apariencia y estado de salud,deteriorndose paulatinamente sin plantearse algunaalternativa para salir de la situacin.

Coderch (1987) seala que en ellos predominan losdeseos de autodestruccin ya que si bien haymomentos en que son conscientes del dao que seestn haciendo con el consumo de drogas, ellospersisten aumentando ms bien su obsesin hacindosecada vez ms difcil de controlar.

En el aspecto sexual Lince, (1992) manifiesta que dicharea se ve mermada, generando en algunos casosimpotencia. Sultker (1994) dice al respecto que losconsumidores de drogas dejan de lado en muchoscasos sus relaciones heterosexuales debido a que primaen ellos slo el deseo de consumir, Navarro (1993),refiere que al inicio hay constante excitacin pero amedida que el consumo se incrementa a travs de los

aos tender a la impotencia.

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En el consumidor de Pasta Bsica de Cocana se hanencontrado datos importantes en lo que se refiere alas reas fsica y sexual. Oliver, y Cabanillas (1979)sealan que en ellos hay un adelgazamiento progresivo

y desnutricin, cara inexpresiva, desalio en el arreglopersonal que en resumen evidencian una falta de intersde su propia vida. Jer (1984) manifiesta que sonsumamente descuidados, delgados, terminandomuchas veces tuberculizados o con otras infecciones,especialmente las vas respiratorias lo que influye paraque tengan una pobre percepcin de su aparienciapersonal. Rodrguez (1986) encontr que a medida queel consumo se incrementa hay un mayor sentimientode vergenza de s mismo en cuanto a su aparienciafsica, optando por esconderse de da y llevar depreferencia vida nocturna. Asimismo al percibirse pocoatractivo para atraer a personas del sexo opuestomuchas veces tienden a dirigir su atencin ahomosexuales para satisfacer sus deseos lo cualaumenta el sentimiento de vergenza hacia s mismo ypor ende el consumo.

En el mbito laboral o Educacional Ayala (1989) sealaque hay un abandono gradual en sus responsabilidades

y motivaciones desencadenando problemas en los quelo rodean. Sultcker (1994) dice al respecto sonpersonas que se van encerrando en su propio mundopor experimentar sentimientos de culpa por suconsumo. Pero a la vez para atenuar estos sentimientosrecurren nuevamente a las drogas abandonandocualquiera de sus actividades sin interesarles en esemomento lo que puedan decir los dems. En cuantoal consumidor de Cocana se seala que el adicto setorna irresponsable e inconstante en sus obligaciones

ya sean acadmicas o laborales con el consiguiente

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abandono (Rodrguez 1986). Washton (1996) refiereque el adicto se va alejando de su grupo original por suinseguridad, falta de competitividad y poca confianzaen s mismo.

Las reas familiar y social del dependiente a drogas hansido investigadas, sobre todo la primera. As, en muchasde ellas se han planteado teoras de la familia en el sujetodependiente y problemas que surgen en el hogar comoconsecuencia de su consumo. Muchos autores, entrelos que destacan Lince (1992), Washton (1996) yBeattie (2000) sealan que usualmente uno de lospadres es punitivo distante o ausente. La parte contrariaes indulgente, sobreprotectora, inclusive al enterarsede que su hijo consume drogas lo encubreconvirtindose en coadicto lo cul hace que el consumose incremente.

Lince (1992) en una investigacin efectuada en colombiacon un grupo de pacientes consumidores de Bazuco(Cocana rebajada muy similar a la P.B.C.) encontr quelas relaciones entre padre y madre se deterioran conla mutua responsabilidad que se achacan en la causa delproblema. Asimismo los dems hijos se aslan y setornan agresivos al comunicarse con el adicto,percibiendo una atencin excesiva de sus padres alhermano adicto. Ante esto, agrega Lince, el pacientese percibe como el nico responsable directo de losproblemas familiares lo cul aumenta su malestar, sinexpresarlo, buscando atenuarlo con el consumo.

LLerena y Oliver (1979) as como Rodrguez (1986)sealan que hay una quiebra de la afectividad tanto parasus familiares: padres, esposa, hijos, como para con

los dems.

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En el rea social, Lince (1992) refiere que los adictosempiezan a alejarse de aquellos amigos originales queno tienen el hbito de consumo. Evitaran reunionesformales experimentando vergenza al verlos por loque opta por frecuentar slo a sus compaeros deconsumo. Chein (1996) seala que la comunicacin se

va deteriorando, sintindose gradualmente incapaz detener relaciones amistosas cercanas, prolongadas. Estogenera en ellos sentimientos de futilidad y fracaso en elrea social.

Jer (1984) afirma que en el Dependiente a la Cocana.la sociabilidad se ve alterada y se manifiesta conretraimiento del sujeto, relaciones interpersonalessuperficiales y alejamiento de aquellas actividades quedemanden de su participacin social, llegando a vecesa refugiarse en su soledad.

Como podemos apreciar, las investigaciones efectuadassealan las consecuencias nefastas del consumo en lasdiferentes reas de desarrollo del sujeto. En nuestromedio, Rodrguez (1997) pudo evaluar el efecto delprograma Cognitivo conductual en el nivel deautoconcepto de un grupo de pacientes hospitalizadosen la Comunidad teraputica de aa encontrandoresultados significativos luego de ocho meses detratamiento; la mejora se evidenci en todas las reassealadas por Fitts (1992), sobre todo en el s mismode identidad, comportamiento, familiar y moral.

Por otro lado, el compromiso para el abandono de ladependencia a sustancias no es un hecho que ocurrede forma espontnea. Este ocurre en funcin a comola persona va sopesando los beneficios y costos que

tiene el consumo de drogas. Inicialmente se evidenciarla negacin del problema, percepcin que ir variando

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en funcin al incremento del consumo de sustanciasque a su vez irn generando consecuencias aversivasen las diferentes reas de su desarrollo. El Modelotransterico de Prochaska, y Diclemente (1984)esquematiza como la gente consigue realizar estoscambios, considerando diferentes estadiosmencionados inicialmente: Precontemplativo: no venel problema, Contemplativo: ven el problema y piensanen algn momento futuro cambiar, Preparacin: realizanintentos para tratar de cambiar, Accin: secomprometen e inician un cambio integral yMantenimiento: consolidando el cambio.

Recientes aproximaciones en el tratamiento de ladependencia a sustancias psicoactivas conciben lamotivacin de cambio no como un rasgo sino ms biencomo una etapa dinmica que puede ser influenciadapor habilidades teraputicas descritas anteriormente(Miller & Rollnick 1999). Asimismo la investigacin hademostrado que tanto las estrategias cognitivas comoconductuales facilitan el paso de los pacientes hacia lossiguientes estadios que van comprometiendo al sujetoen el abandono de la conducta disfuncional.

Si bien en este aspecto no hay an muchos estudios,un trabajo reciente, con un grupo de pacientesalcohlicos, realizado por Diclemente y Marden (2001)ha demostrado la influencia de las estrategias cognitivasconductuales en la generacin de una mayor concienciade la conducta disfuncional, comprometiendogradualmente al paciente en el proceso de cambiopromoviendo el paso a estadios ms avanzados paradejar el alcohol. Otra reciente investigacin es el deSantos (2001) acerca de los Estadios y procesos de

cambio en drogodependientes en tratamientoambulatorio, cuya finalidad fue el describir los estadios

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y procesos de cambio que presentaban los sujetosdrogodependientes que demandaban tratamiento enuna Unidad de Conductas adictivas en Valencia. Dichoestudio se hizo con una muestra de 70 pacientes: 47

varones y 23 mujeres adictos a diferentes sustancias,evalundose los estadios y procesos de cambio. Losresultados mostraron la predominancia de los sujetospreparados para la accin (51.7 %) aunque un altoporcentaje de sujetos (30.19%) se encontraban enprecontemplacin o contemplacin. Respecto a losprocesos de cambio, se vio una predominancia de lareevaluacin ambiental, relieve dramtico,autoconcienciacin. Esto sirvi de base para dirigir lasestrategias hacia aquellos procesos debilitados ypromover una adecuada conciencia de enfermedad.

Especficamente en relacin a las Variables de la presenteinvestigacin: Efecto de un Programa Cognitivoconductual en el bajo nivel de autoconcepto y en losestadios de cambio de pacientes ambulatoriosdependientes a sustancias psicoactivas (Cocana) no haymuchas referencias a pesar de que actualmente elenfoque conductual cognitivo cuenta con tcnicasteraputicas efectivas para la recuperacin del adicto.Slo hemos podido hallar la investigacin de Lorente

y Gutirrez (1996) referida a la Evaluacin ConductualCognitiva de Pacientes Heroinmanos de unaComunidad Teraputica en Espaa orientada a obteneruna lnea base de comportamientos de los pacientes yla de Diclemente y Marden (2001) mencionadaanteriormente.En nuestro medio, hasta donde se sabeparece no haber antecedentes relacionadas al tema dela presente investigacin, salvo la Evaluacin generaldel Programa Conductual Cognitivo de aa orientada

a la efectividad del tratamiento y la incidencia de

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recadas, encontrndose un porcentaje efectivo del65% (Navarro 1992) y el estudio realizado acerca delos Influencia de la Psicoterapia Cognitiva Conductualen el Autoconcepto en residentes dependientes asustancias psicoactivas de la Comunidad Teraputicade aa (Rodrguez 1997).

4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cul es el efecto de un Programa Cognitivo Conductual en elbajo nivel del autoconcepto y en los estadios de cambio en ungrupo de pacientes ambulatorios dependientes a sustanciaspsicoactivas?

5. OBJETIVOS

5.1 Objetivo general

Establecer los efectos del Programa de PsicoterapiaCognitivo Conductual en el bajo nivel de autoconcepto

y en los estadios de cambio en pacientes ambulatoriosdependientes a sustancias psicoactivas.

5.2 Objetivos especficos

a. Identificar y analizar el efecto del ProgramaCognitivo Conductual en el bajo nivel deautoconcepto en un grupo de pacientesambulatorios dependientes a sustanciaspsicoactivas.

b. Identificar y analizar el efecto del ProgramaCognitivo conductual en el nivel de ladimensin intrapersonal del Autoconcepto en

un grupo de pacientes ambulatorios

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dependientes a sustancias psicoactivas.c. Identificar y analizar el efecto del Programa

Cognitivo conductual en el nivel de ladimensin interpersonal del autoconcepto enun grupo de pacientes ambulatoriosdependientes a sustancias psicoactivas.

d. Identificar y analizar el efecto del ProgramaCognitivo conductual en los estadiosmotivacionales de cambio en un grupo depacientes ambulatorios dependientes asustancias psicoactivas.

6. PLANTEAMIENTO DE HIPTESIS

6.1 Hiptesis General

H.G: Si se aplica el Programa de Psicoterapia

Cognitivo-Conductual en un grupo de pacientesambulatorios dependientes a sustancias psicoactivas,entonces ellos incrementarn significativamente su nivelde autoconcepto y progresarn en los estadios decambio.

H.O: Si se aplica el Programa de PsicoterapiaCognitivo-Conductual en un grupo de pacientes

ambulatorios dependientes a sustancias psicoaoctivas,entonces ellos No incrementarn significativamente sunivel de autoconcepto Ni progresarn en los estadiosde cambio.

6.2 Hiptesis especficas

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HA 1: Si se aplica el Programa de PsicoterapiaCognitivo-Conductual en un grupo de pacientesambulatorios dependientes a sustancias psicoactivas,entonces ellos incrementarn significativamente su nivelde autoconcepto.

H0 1: Si se aplica el Programa de PsicoterapiaCognitivo-Conductual en un grupo de pacientesambulatorios dependientes a sustancias psicoactivas,entonces ellos No incrementarn significativamente sunivel de autoconcepto.

HA 2: Si se aplica el Programa de PsicoterapiaCognitivo-Conductual en un grupo de pacientesambulatorios dependientes a sustancias psiaoctivas,entonces ellos incrementarn significativamente su nivelen la dimensin intrapersonal del autoconcepto.

H0 2: Si se aplica el Programa de PsicoterapiaCognitivo-Conductual en un grupo de pacientesambulatorios dependientes a sustancias psicoactivas,entonces ellos No incrementarn significativamente sunivel en la dimensin intrapersonal del autoconcepto.

HA 3: Si se aplica el Programa de PsicoterapiaCognitivo-Conductual en un grupo de pacientesambulatorios dependientes a sustancias psiaoctivas,entonces ellos incrementarn significativamente su nivelen la dimensin interpersonal del autoconcepto.

H0 3: Si se aplica el Programa de PsicoterapiaCognitivo-Conductual en un grupo de pacientesambulatorios dependientes a sustancias psiaoctivas,entonces ellos No incrementarn significativamente

su nivel en la dimensin interpersonal del autoconcepto

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HA 4: Si se aplica el Programa de PsicoterapiaCognitivo-Conductual en un grupo de pacientesambulatorios dependientes a sustancias psicoactivas,entonces ellos progresarn significativamente en losestadios de cambio.

H0 4: Si se aplica el Programa de PsicoterapiaCognitivo-Conductual en un grupo de pacientesambulatorios dependientes a sustancias psiacoctivas,entonces ellos No progresarn significativamente enlos estadios de cambio

7. METODOLOGA

7.1 Tipo y Diseo de Investigacin

La Investigacin es de tipo Cuasi experimental, con

un grupo experimental que tiene control de variablesdel tipo diseo intrasujeto, es decir, a pesar que setrabaja con un grupo, dada la naturaleza del estudio, seprocede a efectuar un control de los efectos de la

variable tratamiento siguiendo la metodologa del diseoIntrasujeto que en este caso implicar mediciones pre- pos test.

7.2 Muestra

Estuvo constituida por 62 pacientes varonesdependientes a sustancias psicoactivas, Cocana y/oP.B.C., que fueron derivados al programa Teraputicoambulatorio A.L.E.R.T.A. (Alternativa en el Tratamiento

y Recuperacin de las Adicciones) por profesionalesde la salud mental e instituciones privadas que tienen

conocimiento de dicho trabajo profesional. Como se

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menciono anteriormente, dicho Programa se imparteen la sede del Instituto Peruano de PsicoterapiaCognitiva Conductual ubicado en el Distrito de Lince.

7.2.1 Diseo MuestralSe utiliz un muestreo intencional, noprobabilstico

Caractersticas de la Muestra

Ocupado63%

Desocupado37%

0XHVWUDGHHVWXGLRVHJ~QRFXSDFLyQ

*5$),&21

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Medio87%

0XHVWUDGHHVWXGLRVHJ~QQLYHOVRFLRHFRQyPLFR

*5$),&21

Bajo5%

Medio alto8%

Soltero37%

0XHVWUDGHHVWXGLRVHJ~QHVWDGRFLYLO

*5$),&21

Separado15%

Casado48%

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0XHVWUDGHHVWXGLRVHJ~QJUXSRVHWDULRV

*5$),&21

26 a 40 aos69%

Hasta 25 aos10%

41 aos a mas21%

0XHVWUDGHHVWXGLRVHJ~QJUDGRGHLQVWUXFFLyQ

*5$),&21

Superior77%

Secundaria10%

Tcnico13%

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7.3 VARIABLES

Variable Independiente

Programa de Psicoterapia Cognitivo Conductual en ungrupo de pacientes ambulatorios dependientes asustancias psicoactivas.

Variables dependientes

Cambios en el nivel de Autoconcepto, medido a travsde la escala de Autoconcepto de Tennesse.Dicha Variable ser medida en funcin a los puntajesobtenidos en el nivel del:- Autoconcepto Global- Dimensin Intrapersonal: Identidad,

comportamiento y juicio.- Dimensin Interpersonal: Fsico, Moral,

Personal, Familiar y Social.

Cambios en los estadios de cambio, medido a travsdel Inventario de procesos de cambio para adictos asustancias psicoactivas.Dicha Variables se medir en funcin a los puntajesobtenidos en los procesos de cambio:

- Autoconcienciacin- Relieve dramtico- Autorrevaluacin- Reevaluacin ambiental- Liberacin Social- Autoliberacin- Relaciones de ayuda - Control de estmulo

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- Contracondicionamiento- Manejo del refuerzo

Variables de Control

Edad, grado de instruccin, sexo, categoraocupacional, nivel socioeconmico, tiempo deconsumo, estado civil, desliz en la recuperacin,familiares que apoyan su recuperacin, enfermedadesmdicas, asistencia a las terapias individuales y grupales,asistencia de los familiares a las terapias de familia,prdida de alguna persona cercana significativa;experiencias de cambio significativo durante el procesode recuperacin: Las variables mencionadas se irnevaluando mensualmente a travs de la corroboracinde estos datos registrados en una ficha psicosocial porcada sujeto.

7.4 INSTRUMENTOS

Escala de Autoconcepto de Tennesse (TSCS):Elaborado por William Fitts (1965). Dicha Escala fueEstandarizada en U.S.A. con un grupo de 626 personasde ambos sexos y de diferentes lugares de dicho pas,cuyas edades fluctuaban entre 12 y 68 aos.Participaron representantes de los diferentes grupos

tnicos de diversos niveles socioeconmicos y deniveles educativos desde primaria completa hastasuperior.

Descripcin de la Escala:

La Escala consta de 100 items autodescriptivos a loscuales el sujeto puede responder seleccionando una

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de las cinco posibles alternativas, que va desdetotalmente verdadero hasta totalmente falso. Puedeser administrado en forma individual o colectiva y notiene un tiempo lmite.

Se aplica en sujetos desde los 12 aos de edad,requirindose que hayan cursado como mnimo eltercer ao de primaria.

Se considera en la escala tres dimensiones internas delsi mismo, denominados dimensin intrapersonal, quese constituyen en base a marcos internos de referencia.

Fila 1.- Si mismo de Identidad. Referido al smismo como objeto, conformado por nombres,sustantivos o smbolos que el sujeto se autoadjudica.Es todo lo que el individuo cree ser, responde a lapregunta quin soy yo?Fila 2.- S mismo de satisfaccin esel resultadode la integracin entre los sub-s mismos de identidad

y de conducta, y su integracin en el autoconceptototal. Este si mismo determina la satisfaccin consigomismo y el grado en que una persona se acepta, raznpor la cual se constituye en la base para el sentimientode autoestima.Fila 3.- Si mismo de comportamiento. Estareferencia a la percepcin que tiene el individuo de supropia conducta.

Fitts (1992) considera una dimensin externa,denominada dimensin interpersonal, basados enmarcos externos de referencia.

Columna A: S mismo F s ico: Referido a la

percepcin de los atributos fsicos y corporales delsujeto, su estado de salud y funcionamiento sensorial.

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Columna B: Si mismo moral-tico consideratodas aquellas caractersticas y comportamientos delindividuo enfocados desde el punto de vista moral-ticareligioso.Columna C: Si mismo persona

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