drenaje biliar percutaneo

EVALUACION DE LAS VIAS BILIARES YDRENAJE BILIAR PERCUTANEO

EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE

DR HILGO AMARO TINOCOJEFE DEL SERVICIO DE RADIOLOGIA

AGOSTO 2010

ESTUDIO DE LAS VIAS BILIARES

METODOS :

A.-ECOGRAFICO B.-RADIOGRAFICO

PACIENTE ICTERICO

ECOGRAFICOEs el examen de primera eleccion del higado y vias biliares.BENEFICIOS :-Sensibilidad alta. - Economico.-Accesibilidad. - No usa radiaciones ionisantes.

INCONVENIENTES :Que es examinador dependiente, es decir que el que lorealiza tiene que estar bien entrenado, disponer de unbuen ecografo y que el paciente tenga una buenapreparacion.

ECOGRAFIA : HIGADO NORMAL

ECOGRAFIA : COLEDOCO-PORTA

VENA HEPATICA DOPPLER COLOR

RADIOGRAFICO- Colangiografia Intraoperatoria.- Colangiografia postoperatoria.- Colangiografia transparietohepatica.- Colangiografia pancreatica retrograda

endoscopica.- Tomografia computarizada. Otros :- Colangioresonancia.

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIO

Examen usado por los cirujanos para detectar litiasis en la via biliar comun durante el acto operatorio y para decidir si se realiza una exploracion quirurgica del coledoco.

Su certeza esta relacionado con una tecnica radiografica precisa y adecuada aplicación de la sustancia de contraste, su fiabilidad diagnostica esta por encima del 90%.

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA : COLEDOCO NORMAL

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA : LITIASIS EN EL COLEDOCO

COLANGIOGRAFIA POSTOPERATORIA

En la cirugia del coledoco, se deja un tubo en T que permite el drenaje externo del coledoco y proporciona una via de acceso a las vias biliares, para la realizacion posterior de la colangiografia, examen con sustancia de contraste.

La prueba se realiza de los 5 a 10 dias poscirugia. Si no hay litiasis en el coledoco se procede a retirar el

tubo, en caso contrario sirve de via de acceso a la via biliar para proceder a su extraccion.

TUBO EN T

COLANGIOGRAFIA POSTOPERATORIA : NORMAL

COLANGIOGRAFIA POSTOPERATORIA : NORMAL- CONDUCTO PANCREATICO

COLANGIOGRAFIA POSTOPERATORIA : NORMAL

COLEDOCO FILIFORME : INFLAMATORIO

COLEDOCO : LITIASIS. SIGNO DEL MENISCO.

COLEDODOCO : LITIASIS. SIGNO DEL MENISCO.

COLEDOCO : LITIASIS. SIGNO DEL MENISCO.

VIAS BILIARES : LITIASIS.

COLEDOCO : DEDO DE GUANTE. NM DE VIAS BILIARES

COLEDOCO : DEDO DE GUANTE. NM VIAS BILIARES

COLEDOCO : BURBUJAS DE AIRE

COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA TRANSPARIETOHEPATICA

INDICACIONES : En via biliar dilatada cuando no procede la colangiografia retrograda

endoscopica. Cuando la lesion esta situada en la via biliar proximal o en la

bifurcacion. Cuando hay antecedente de cirugia biliar. CONTRAINDICACION : Coagulopatia no posible de ser corregida.

La ascitis dificulta la realizacion de esta prueba pero no la contraindica.

COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA TRANSPARIETOHEPATICA

COMPLICACIONES : Sepsis, peritonitis y hemorragia.

Es el primer paso en la realizacion del drenaje biliar,en la insercion de endoprotesis, en la litotripsiamecanica o con laser, en la disolucion de litiasis oen la dilatacion de una estenosis.

CTPH : LITIASIS. SIGNO DEL MENISCO.

CTPH : COLEDOCO FILIFORME

COLANGIOGRAFIA PANCREATICA RETROGRADA ENDOSCOPICA.

INDICACIONES :En estudio de la obstruccion de la via biliar baja, En la localizacion de una enfermedad biliar o pancreatica,En los pacientes con problemas de coagulacion. Como tratamiento : ej. extraccion de litiasis residuales Obtencion de biopsias de las areas sospechosas.

COMPLICACIONES : Pancreatitis, colangitis, abcesos pancreaticos, lesion deltubo gastrointestinal y muerte.

CPRE : LITIASIS COLEDOCO

CPRE : COLEDOCO QUISTE

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

La TC sirve para aclarar el diagnostico, estadiar yplanificar el tratamiento de los pacientes.

La TEM por su rapidez permite la realización deexámenes dinámicos, obteniendo imagenes en lafase arterial precoz, tardía o también llamada faseportal y en la fase parenquimal.

TAC : DILATACION DE VIAS BILIARES

COLANGIORESONANCIA

La RM tiene la capacidad de visualizar las estructuras llenos de liquido, mientras los tejidos circundantes muestran una señal muy debil, circunstancia que es aprovechada para visualizar la via biliar.

Esta tecnica permite la visualizacion principalmente del arbol biliar extrahepatico y es capaz de identificar los diferentes hallazgos patologicos.

La RM tiene actualmente dos indicaciones fundamentales dentro de la patologia biliar : la valoracion de la vesicula cuando se necesita diferenciar colecistitis de carciona de vesicula y el estudio del enfermo icterico.

RM : NM DE COLEDOCO-ODI

RM : NM DEL COLEDOCO

DRENAJE BILIAR

La obstruccion de las vias biliares tiene tratamiento endoscopico, percutaneo y quirúrgico.

En las obstrucciones bajas (por debajo del conducto cístico) se debe utilizar el drenaje endoscópico y cuando fracasa, el drenaje percutáneo.

El drenaje percutáneo se reserva para los pacientes con obstrucciones altas, y cuando fracasa el drenaje endoscopico, con guia por imágenes.

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DRENAJE BILIAR PERCUTANEO

DEFINICION Tecnica para descomprimir las vias biliares dilatadas

usando la via percutanea con ayuda de la fluoroscopia y/o ecografia, mediante la aguja de chiba, colocando una guía metálica a través de la aguja de puncion y luego sobre dicha guía, con la técnica de Seldinger, posicionando un catéter de drenaje multipropósito (externo) o biliar (externo-interno) con cola de chancho (Pigtail), con diámetros entre 8 a 10 French

DRENAJE BILIAR PERCUTANEOINDICACIONES

1.- PRINCIPAL : En obstrucciones altas (por arriba deconducto cístico).2.- SECUNDARIAS : En obstrucción baja no resecable porcirugía y con imposibilidad de drenaje endoscópico.Previa a la dilatación de una estrechez biliar o de unaanastomosis Biliodigestiva.Previa a la extracción de un cálculo por vía transhepáticapercutánea. En Tratamiento inicial en la colangitis aguda grave (al nopoder contar con papilotomía endoscópica, que es deelección). Entre otros.

VIAS DE ACCESO

Son : el lado lateral derecho y la region anterior izquierda. No hay consenso acerca del abordaje más idóneo. La elección de una u otra vía de acceso depende

principalmente de la zona de vía biliar más dilatada y luego del biotipo del paciente, de la disponibilidad y manejo del control ecográfico o fluoroscopico y de la preferencia del operador.

En la vía anterior izquierda la punción inicial se realiza bajo control ecográfico y luego se prosigue el procedimiento bajo guía fluoroscopica, mientras que en la lateral derecha, todo se realiza bajo fluoroscopia.

PROCEDIMIENTOA.-PARA VIA BILIAR DERECHA

1.- Control fluoroscopico para visualizar el diafragma con lafinalidad de no punzar el pulmon, orientarse en la ubicacióndel hilio hepático, marcando la sinfisis esternal con reparoopaco, que servira de referencia para introducir la aguja.

2.- Infiltración anestesica local en la línea axilar media, a laaltura del 9° o 10° espacio intercostal.

3.- Puncion en la dirección de la referencia radiopaca,paralelo a la mesa de rayos X.


4.- La punción se hace con aguja de Chiba atravesandotodo el hígado en sentido transversal, con guiafluoroscopica

5.- Se retira la aguja inyectando el contraste hasta ubicarseen una vía biliar, realizando la colangiografía percutanea

6.-A través de la aguja se pasa una guía de 0.018 pulgadasque se introduce en la vía biliar.


7.- Se retira la aguja y sobre la guía se introduce el setintroductor biliar que sirve para intercambiar la guía fina ydelicada por una más fuerte y gruesa de 0,035 pulgadas y comoacceso a la vía biliar para trabajar en ella. El que utilizamos es el introductor de Neff con modificación deD´agostino de Marca COOK.

8.-Decidido la ubicación final del catéter, se cambia la guíapor una Amplatz superstiff de 0.035 pulgadas que al ser masrígida brinda mayor soporte para la dilatación del trayecto yprogresión final del catéter.


9.- Se retira el introductor dejando solamente la guía sobre lacual se dilata el trayecto con dilatadores de diámetrocreciente hasta el del catéter a colocar.

10.- Colocación del catéter sobre la guía. Un catétermultipropósito en caso de ser drenaje externo.

11.-Por último, se retira la guía y se efectúa controlradioscópico con inyección de contraste

PROCEDIMIENTOB.-PARA LA VIA BILIAR IZQUIERDA

1.- Control ecografico para identificar la via biliar dilatadade la rama izquierda, a fin de punsarlo.

2.- Infiltración anestésica con guia ecografica en el lobulohepatico izquierdo.

3.- Se punza con ayuda de la ecografia a fin de llegar a unavia biliar dilatada. La punción debe hacerse con aguja deChiba.


4.-Una vez permeabilizado una via biliar dilatada, seobserva salida de bilis por la aguja de chiba.

5.-Se introduce por ella la sustancia de contraste radiopacacon un conector, para confirmar la ubicación de la aguja. El mismo que se realiza usando la fluroscopia.

6.-A través de la aguja se pasa una guía de 0.018 pulgadasque se introduce lo mas posible en la vía biliar.


7.- Se retira la aguja y sobre la guía se introduce el setIntroductor biliar que sirve para intercambiar la guía fina ydelicada por una más fuerte y gruesa de 0,035 pulgadas ycomo acceso a la vía biliar para trabajar en ella. El queutilizamos es el introductor de Neff con modificación deD´agostino de marca COOK.

8.-Decidido la ubicación final del catéter, se cambia la guíapor una Amplatz superstiff de 0.035 pulgadas que al sermas rígida brinda mayor soporte para la dilatación deltrayecto y progresión final del catéter.


9.- Se retira el introductor dejando la guía sobre la cual sedilata el trayecto con dilatadores de diámetro creciente hasta el del catéter a colocar.

10.- Colocación del catéter Pigtail sobre la guía. Un catétermultipropósito en caso de ser drenaje externo de preferenciade 8,5 Fr.

11.-Por último, se retira la guía y se efectúa controlradioscópico con inyección de contraste, por el pigtail.

CONTRAINDICACIONES

1.- Coagulopatia grave: dado que el drenaje biliar percutáneo puede requerir variaspunciones. 2.- Ascitis: para algunos sólo es una contraindicación relativa,para otros la ascitis moderada o voluminosa generaproblemas técnicos y aumenta la tasa de complicaciones, enespecial la filtración de bilis que produce coleperitoneo. 3.-Patología asociada de resolución quirúrgica : ya que entales casos deberá considerarse el tratamiento conjunto.

COMPLICACIONES

1.- La sepsis es una complicacion de mayor gravedad.

2.-La hemobilia y el hemoperitoneo son dos complicacioneshemorrágicas más frecuentes y su manejo es, en principio,conservador.

3.-La retirada del drenaje biliar percutáneo debe realizarsesiempre en el ámbito hospitalario y con especial atención a laevolución clínica del paciente tras la retirada.

MATERIALES

ANGIOGRAFO HNHU

PROCEDIMIENTO : GUIA FLUOROSCOPICA

CTPH : PRE DRENAJE

DRENAJE BILIAR : INTRODUCCION DE DILATADOR HEPATICO

DRENAJE BILIAR : INYECCION DE CONTRASTE POR EL DILATADOR PARA VERIFICAR POSICION

DRENAJE BILIAR : PIGTAIL POSICIONADO EN EL LOBULO HEPATICO IZQUIERDO.

DRENAJE BILIAR : PIGTAIL POSICIONADO EN EL LOBULO HEPATICO IZQUIERDO

PROCEDIMIENTO : FIJANDO EL PIGTAIL

PROCEDIMIENTIO : PIGTAIL FIJADO

CONCLUSION

El drenaje biliar percutáneo constituye una alternativa eficaz para mejorar las condiciones del paciente ictérico antes de otro procedimiento invasivo mayor, como terapia definitiva o como tratamiento paliativo a largo plazo en enfermedades malignas, tumores inextirpables o en caso de riesgo quirúrgico elevado.

La vía de acceso se decide según las características de cada paciente específico.

La mortalidad del drenaje biliar percutáneo es aceptable.

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