CRITERIOS RACIONALES EN ANTIBIOTERAPIA

Febrero 2012

Dr Mario Armas. Servicio de M. Interna-E. Infecciosas

Hospital de la Princesa

LOS ANTIMICROBIANOS

• Extraordinariamente eficaces

• Poco tóxicos, pero no inocuos

• Tienen impacto ecológico

• Uso multidisciplinar

• Muy utilizados

• Importante capítulo de gasto

CRISIS ANTIBIOTICA

• 2008: 25000 muertes en Europa por gérmenes resitentes

• EPINE 1999-2010 incremento notable de resistencia a cefalosporinas y quinolonas

• Dificultad para el desarrollo de nuevos antimicrobianos

• Complejidad clínica creciente

• ¿Era postantibiótica?

Resistencia antibiótica. Problema global

VISION GLOBAL DE LA CRISIS ANTIBIOTICA

• Las resistencias se deben a prescripción inadecuada (en selección de antibiótico, dosis o duración)

• El uso insuficiente también genera resistencias, sobre todo en paises pobres (FALTA DE EQUIDAD)

• Impacto ecológico: Uso indiscriminado en veterinaria y atención primaria e intensivo masivo en hospitales

• Siguen existiendo enfermedades olvidadas

• La higiene y la inmunización siguen siendo la primera línea de la lucha antiinfecciosa.

ALGUNOS ASPECTOS DE LA CRISIS ANTIBIOTICA en el MUNDO DESARROLADO HOSPITALARIO

• Betalactámicos, macrólidos y quinolonas: víctimas de su propio éxito

• Aminoglicósidos: rosas con espinas

• Rifampicina: una excepción relativa

• Vanco, clinda, sulfas, tetras: toscos pero útiles

• Cloramfenicol: El desheredado de la familia

• Dapto, linezolid, doripenem, tigeciclina ¿Estrellas ascendentes o futuros juguetes rotos?

• Fuerte desarrollo de antivirales y antifúngicos

• Importancia creciente de PK/PD

• Reemergencia de problemas infecciosos a través de la inmigración

• Poca disponibilidad de antimicrobianos contra infecciones consideradas exóticas.

Inquietudes ante la crisis

• ¿Qué va a pasar con los beta-lactámicos y las quinolonas?

• ¿ Cómo vamos a encuadrar los nuevos antimicrobianos?

• ¿ Cuál va a ser el papel de los antimicrobianos ante una medicina de complejidad creciente?

• ¿ Cómo dar un tratamiento adecuado para todas las infecciones y para todas las personas con infección?

Genómica y Biología molecular:nuestras esperanzas

• El diagnóstico microbiológico es cada vez más rápido y preciso

• La Naturaleza silvestre y el sistema inmunitario

son los mejores laboratorios farmaceúticos • El conocimiento es nuestra mejor arma (

tenemos mucho, pero hay que administrarlo con prudencia)

PROGRAMAS DE OPTIMIZACION DE ANTIBIOTICOS (PROA)

(Antimicrobial stewardship programs)

IDSA. CID 2007 Consenso SEIMC, SEFH y SEMPSPH. EIMC-dic-2011

Objetivos de los PROA

• A. Mejorar los resultados clínicos

• B. Reducir los efectos adversos (toxicidad y resistencias)

• C. Mejorar la eficiencia (coste/efectividad)

PROGRAMA DE OPTIMIZACION DE ANTIMICROBIANOS

Objetivos

Instrumentos

Indicadores

Intervenciones

Instrumentos del PROA

INSTRUMENTOS CENTRALES

• Comisión de Infecciones

• Equipo de antibióticos (Grupo de Trabajo dependiente de la Comisión integrado por: microbiólogo, farmaceútico, preventivista, y clínicos expertos en el manejo de infecciones).

• El Equipo de Antibióticos debe ser compacto, representativo y debe tener autonomía y recursos

para funcionar adecuadamente.

Equipo de Antibióticos. Funciones

• Diseño del programa

• Institucionalización del programa a través de la Comisión y la Dirección del Centro

• Difusión

• Seguimiento y evaluación

INDICADORES

“SMART Indicators” ( Specific, Measurable, Available, Relevant,

Timely)

INDICADORES del PROA

• Indicadores de resultados: - morbi-mortalidad - resistencias - gasto • Indicadores de proceso: - auditorias de prescripción adecuada - consumo

Indicadores clínicos del PROA

• Mortalidad ( precoz y global; cruda y atribuible)

• Curación

• Estancia hospitalaria

• Efectos adversos

- Hipersensibilidad

- Daño de órgano

- Diarrea por C. difficile

Infecciones de monitorización preferente

• BACTERIEMIAS

• Neumonías comunitarias

• Meningitis comunitarias

• Infección quirúrgica

• Sepsis grave, shock séptico

• Neumonía asociada a ventilación mecánica

• Fiebre en neutropénicos

AUDITORIA DE UTILIZACION

• Corte transversal (EPINE)

• Evaluación de tratamientos a los 3 ó 7 días, o al alta (VICONOS)

• Análisis de las indicaciones inusuales:

- Dosis

- Tipo de antibiótico

- Asociación

- Contexto

USOS INADECUADOS MAS FRECUENTES

• Antimicrobianos innecesarios ( Uso de antibióticos para viriasis)

• Profilaxis inadecuadas o excesivas

• Duración excesiva

• Inercia terapeútica en el paso de tratamiento empírico a específico

• Tratamiento intempestivo (colonización no invasiva)

• Tratamiento inútil

• Mala elección del antimicrobiano ( Falta de conocimiento o asesoramiento)

Indicadores de resistencias

• E.coli: BLEE/R-amoxi-clav/R-quinolonas

• Enterobacterias BLEE/ carbapenemasas.

• Pseudomona aeruginosa R a imipenem

• A. baumannii multi-R

• Enterococo vanco-R

• SARM

• C. difficile

• COMUNIDAD: S. pneumoniae peni-R, H. influenzae ampi-R, S. pyogenes eritro-R

RESISTENCIAS HOSPITAL de la PRINCESA 2010-2011

Germen Resistencia % 2010 % 2011

E. coli BLEE 8,6 8,0

Klebsiella BLEE 12 13,6

E. cloacae BLEE 3 2,5

Pseudomo. R-Imipen 24 16,6

S. maltoph. R-cotrimox 21 17,2

Acinetobact R-mipenem 41,4

Esta. Aur. R-meti 24 20,4

Medición del consumo de antibióticos

• DDD (Dosis diarias definidas) Dosis de mantenimiento diaria para su indicación principal en adultos definida por la OMS

Sencillo y ampliamente utilizado.

• DDP (Dosis diarias prescritas) Util en unidades especificas.

• DDT ( Dosis diarias de tratamiento). Util cuando las dosis son muy variables

“TOP TEN”. CONSUMO ANTIBIOTICOS Hospital de la Princesa. 2010. DDD

HOSPITAL URGENCIAS M. INTERNA

Amoxi-clavulánico Amoxi-clavulánico Amoxi-clavulánico

Cefazolina Levofloxacino Levofloxacino

Levofloxacino Cefuroxima Piper-tazobactam

Ciprofloxacino Azitromicina Meropenem

Piper-tazobactam Meropenem Ceftriaxona

Meropenem Ciprofloxacino Ertapenem

Azitromicina Ceftriaxona Ciprofloxacino

Gentamicina Fosfomicina DAPTOMICINA

Cefuroxima Gentamicina Ampicilina

Cloxacilina Ertapenem Ambisome

INTERVENCIONES

Actuaciones orientadas a conseguir los objetivos del programa

PROA. Tipos de intervencion

• ORGANIZATIVAS ( disponibilidad oportuna de fármacos e información microbiológica)

• EDUCATIVAS (cursos, talleres y sesiones)

• ORIENTATIVAS (guías y protocolos;

asesoramiento experto; sistemas informáticos de apoyo)

• RESTRICTIVAS (uso controlado, restringido o

prescripción especial)

PROA. Dificultades para implementar las intervenciones

• ORGANIZATIVAS. Ausencia de compromiso institucional

• EDUCATIVAS. Programas insuficientes ( fácil quedar atrás, sobre todo en Microbiología)

• ORIENTATIVAS. Limitaciones de las guías externas cuando la sensibilidad de la flora local es relevante. Dificultad para aportar asesoramiento experto en tiempo real

• RESTRICTIVAS. Resistencia de los clínicos. Peligrosas si se diseñan o implementan mal.

Sobre las guías clínicas

Instrumentos no impositivos de ayuda a la prescripción

GUIAS TERAPEUTICAS ANTIMICROBIANAS EXTERNAS

• Sanford. Guide to Antimicrobial Therapy • Mensa. Guía de Terapeútica Antimicrobiana • GESIDA. Tratamiento de la infección por VIH • GESIDA. Estudio coste-efectividad del tratamiento

antirretroviral. • OMS/ CDC sobre Enfermedades Tropicales y

Emergentes • Recomendaciones de Sociedades Científicas sobre

infecciones específicas o en contextos específicos (Trasplantados, Hepatitis,…)

Documentos básicos del PROA. HLPR

(Actualizados y disponibles en “Nostradamus”)

• Boletín anual de sensibilidad a los antimicrobianos

• Guía de profilaxis antibiótica en Cirugía

• Recomendaciones de tratamiento empírico de las infecciones

• Plan para el conocimiento del coste de los antimicrobianos y reducción del gasto.

Documentos PROA-HLPR. Aspectos relevantes

• Están basados en el conocimiento de la flora local y los costes por DDD de los antimicrobianos localmente disponibles y elaborados con criterios de MBE (NNT, niveles de evidencia y grados de recomendación). TIENEN UNA ALTA VALIDEZ INTERNA Y MAXIMA RELEVANCIA LOCAL

• Se refuerza la tendencia a profilaxis quirúrgica en dosis única en el momento de la inducción anestésica, señalando las excepciones justificadas por evidencia

• Co-habitación Daptomicina-Vancomicina en tratamientos empíricos

• Enfasis en DESESCALAR antibioterapia en la transición de tratamiento empírico a específico para reducir impacto ecológico y coste.

• Utilidad de la terapia secuencial para reducir coste

• INICIATIVA PIONERA: poner información de costes unitarios (DDD) en conocimiento de la unidad de gasto ( médico prescriptor) . Diagramas coste/sensibilidad

Sobre las medidas restrictivas

Ventajas y peligros

MEDIDAS RESTRICTIVAS GENERALES

• Restricciones de fabricación/comercialización

• Restricciones de ficha técnica

• Restricciones de disponibilidad hospitalaria (exclusión de las guías farmaceúticas, stock insuficiente)

• Exigencia de receta en Atención Primaria

MEDIDAS RESTRICTIVAS ESPECIFICAS

• Antibióticos de uso controlado

• Antibióticos restringidos

• Ordenes de suspensión automática

• Rotaciones de antibióticos

CONCLUSIONES

Desde la perspectiva de un clínico

Pequeño decálogo personal

• PONER EL ANTIBIOTICO EN SU SITIO. No usar antibióticos ante infecciones víricas banales. Retirarlos cuando son inútiles. No descuidar la higiene y la antisepsia

• Obtención precoz de muestras microbiológicas pertinentes.

• Escalonar las líneas de utilización de los antimicrobianos

• Terapia empírica orientada por las guías clínicas y la experiencia propia y local

• Intensificar el tratamiento antibiótico cuando la carga bacteriana es máxima (dosis alta IV, asociación sinérgica). Reducir/ simplificar después.

• Considerar la simplificación del tratamiento cuando se reciben resultados microbiológicos

• Asociar los aminoglicósidos con prudencia (asegurar hidratación y evitar toxicidades concurrentes). Retirarlos a los 7- 10 días

• Justificar (autojustificar) la duración total del tratamiento y en las terapias secuenciales, la duración de cada fase.

• Revisar la información microbiológica con frecuencia y reconsiderar los tratamientos cada semana o en cada revisión

• Depurar las historias de alergia a antibióticos. Estudio de sensibilidad en pacientes de riesgo

MENSAJE FINAL

• Los boletines microbiológicos y las guías para uso profiláctico y empírico de los antimicrobianos son un fundamento sólido para optimizar el uso de antimicrobianos en el Hospital de la Princesa

• Todos los facultativos debemos conocer esos documentos, aplicarlos y difundirlos

GRACIAS

PROA. Documento de consenso SEIMC-SEFH-SEMPSPH.

EIMC. Dic-2011

“Nostradamus”. Comisiones de Calidad. Documentos de la Comisión de Infecciones