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CRITERIOS RACIONALES EN ANTIBIOTERAPIA
Febrero 2012
Dr Mario Armas. Servicio de M. Interna-E. Infecciosas
Hospital de la Princesa
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LOS ANTIMICROBIANOS
• Extraordinariamente eficaces
• Poco tóxicos, pero no inocuos
• Tienen impacto ecológico
• Uso multidisciplinar
• Muy utilizados
• Importante capítulo de gasto
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CRISIS ANTIBIOTICA
• 2008: 25000 muertes en Europa por gérmenes resitentes
• EPINE 1999-2010 incremento notable de resistencia a cefalosporinas y quinolonas
• Dificultad para el desarrollo de nuevos antimicrobianos
• Complejidad clínica creciente
• ¿Era postantibiótica?
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Resistencia antibiótica. Problema global
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VISION GLOBAL DE LA CRISIS ANTIBIOTICA
• Las resistencias se deben a prescripción inadecuada (en selección de antibiótico, dosis o duración)
• El uso insuficiente también genera resistencias, sobre todo en paises pobres (FALTA DE EQUIDAD)
• Impacto ecológico: Uso indiscriminado en veterinaria y atención primaria e intensivo masivo en hospitales
• Siguen existiendo enfermedades olvidadas
• La higiene y la inmunización siguen siendo la primera línea de la lucha antiinfecciosa.
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ALGUNOS ASPECTOS DE LA CRISIS ANTIBIOTICA en el MUNDO DESARROLADO HOSPITALARIO
• Betalactámicos, macrólidos y quinolonas: víctimas de su propio éxito
• Aminoglicósidos: rosas con espinas
• Rifampicina: una excepción relativa
• Vanco, clinda, sulfas, tetras: toscos pero útiles
• Cloramfenicol: El desheredado de la familia
• Dapto, linezolid, doripenem, tigeciclina ¿Estrellas ascendentes o futuros juguetes rotos?
• Fuerte desarrollo de antivirales y antifúngicos
• Importancia creciente de PK/PD
• Reemergencia de problemas infecciosos a través de la inmigración
• Poca disponibilidad de antimicrobianos contra infecciones consideradas exóticas.
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Inquietudes ante la crisis
• ¿Qué va a pasar con los beta-lactámicos y las quinolonas?
• ¿ Cómo vamos a encuadrar los nuevos antimicrobianos?
• ¿ Cuál va a ser el papel de los antimicrobianos ante una medicina de complejidad creciente?
• ¿ Cómo dar un tratamiento adecuado para todas las infecciones y para todas las personas con infección?
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Genómica y Biología molecular:nuestras esperanzas
• El diagnóstico microbiológico es cada vez más rápido y preciso
• La Naturaleza silvestre y el sistema inmunitario
son los mejores laboratorios farmaceúticos • El conocimiento es nuestra mejor arma (
tenemos mucho, pero hay que administrarlo con prudencia)
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PROGRAMAS DE OPTIMIZACION DE ANTIBIOTICOS (PROA)
(Antimicrobial stewardship programs)
IDSA. CID 2007 Consenso SEIMC, SEFH y SEMPSPH. EIMC-dic-2011
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Objetivos de los PROA
• A. Mejorar los resultados clínicos
• B. Reducir los efectos adversos (toxicidad y resistencias)
• C. Mejorar la eficiencia (coste/efectividad)
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PROGRAMA DE OPTIMIZACION DE ANTIMICROBIANOS
Objetivos
Instrumentos
Indicadores
Intervenciones
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Instrumentos del PROA
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INSTRUMENTOS CENTRALES
• Comisión de Infecciones
• Equipo de antibióticos (Grupo de Trabajo dependiente de la Comisión integrado por: microbiólogo, farmaceútico, preventivista, y clínicos expertos en el manejo de infecciones).
• El Equipo de Antibióticos debe ser compacto, representativo y debe tener autonomía y recursos
para funcionar adecuadamente.
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Equipo de Antibióticos. Funciones
• Diseño del programa
• Institucionalización del programa a través de la Comisión y la Dirección del Centro
• Difusión
• Seguimiento y evaluación
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INDICADORES
“SMART Indicators” ( Specific, Measurable, Available, Relevant,
Timely)
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INDICADORES del PROA
• Indicadores de resultados: - morbi-mortalidad - resistencias - gasto • Indicadores de proceso: - auditorias de prescripción adecuada - consumo
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Indicadores clínicos del PROA
• Mortalidad ( precoz y global; cruda y atribuible)
• Curación
• Estancia hospitalaria
• Efectos adversos
- Hipersensibilidad
- Daño de órgano
- Diarrea por C. difficile
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Infecciones de monitorización preferente
• BACTERIEMIAS
• Neumonías comunitarias
• Meningitis comunitarias
• Infección quirúrgica
• Sepsis grave, shock séptico
• Neumonía asociada a ventilación mecánica
• Fiebre en neutropénicos
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AUDITORIA DE UTILIZACION
• Corte transversal (EPINE)
• Evaluación de tratamientos a los 3 ó 7 días, o al alta (VICONOS)
• Análisis de las indicaciones inusuales:
- Dosis
- Tipo de antibiótico
- Asociación
- Contexto
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USOS INADECUADOS MAS FRECUENTES
• Antimicrobianos innecesarios ( Uso de antibióticos para viriasis)
• Profilaxis inadecuadas o excesivas
• Duración excesiva
• Inercia terapeútica en el paso de tratamiento empírico a específico
• Tratamiento intempestivo (colonización no invasiva)
• Tratamiento inútil
• Mala elección del antimicrobiano ( Falta de conocimiento o asesoramiento)
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Indicadores de resistencias
• E.coli: BLEE/R-amoxi-clav/R-quinolonas
• Enterobacterias BLEE/ carbapenemasas.
• Pseudomona aeruginosa R a imipenem
• A. baumannii multi-R
• Enterococo vanco-R
• SARM
• C. difficile
• COMUNIDAD: S. pneumoniae peni-R, H. influenzae ampi-R, S. pyogenes eritro-R
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RESISTENCIAS HOSPITAL de la PRINCESA 2010-2011
Germen Resistencia % 2010 % 2011
E. coli BLEE 8,6 8,0
Klebsiella BLEE 12 13,6
E. cloacae BLEE 3 2,5
Pseudomo. R-Imipen 24 16,6
S. maltoph. R-cotrimox 21 17,2
Acinetobact R-mipenem 41,4
Esta. Aur. R-meti 24 20,4
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Medición del consumo de antibióticos
• DDD (Dosis diarias definidas) Dosis de mantenimiento diaria para su indicación principal en adultos definida por la OMS
Sencillo y ampliamente utilizado.
• DDP (Dosis diarias prescritas) Util en unidades especificas.
• DDT ( Dosis diarias de tratamiento). Util cuando las dosis son muy variables
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“TOP TEN”. CONSUMO ANTIBIOTICOS Hospital de la Princesa. 2010. DDD
HOSPITAL URGENCIAS M. INTERNA
Amoxi-clavulánico Amoxi-clavulánico Amoxi-clavulánico
Cefazolina Levofloxacino Levofloxacino
Levofloxacino Cefuroxima Piper-tazobactam
Ciprofloxacino Azitromicina Meropenem
Piper-tazobactam Meropenem Ceftriaxona
Meropenem Ciprofloxacino Ertapenem
Azitromicina Ceftriaxona Ciprofloxacino
Gentamicina Fosfomicina DAPTOMICINA
Cefuroxima Gentamicina Ampicilina
Cloxacilina Ertapenem Ambisome
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INTERVENCIONES
Actuaciones orientadas a conseguir los objetivos del programa
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PROA. Tipos de intervencion
• ORGANIZATIVAS ( disponibilidad oportuna de fármacos e información microbiológica)
• EDUCATIVAS (cursos, talleres y sesiones)
• ORIENTATIVAS (guías y protocolos;
asesoramiento experto; sistemas informáticos de apoyo)
• RESTRICTIVAS (uso controlado, restringido o
prescripción especial)
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PROA. Dificultades para implementar las intervenciones
• ORGANIZATIVAS. Ausencia de compromiso institucional
• EDUCATIVAS. Programas insuficientes ( fácil quedar atrás, sobre todo en Microbiología)
• ORIENTATIVAS. Limitaciones de las guías externas cuando la sensibilidad de la flora local es relevante. Dificultad para aportar asesoramiento experto en tiempo real
• RESTRICTIVAS. Resistencia de los clínicos. Peligrosas si se diseñan o implementan mal.
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Sobre las guías clínicas
Instrumentos no impositivos de ayuda a la prescripción
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GUIAS TERAPEUTICAS ANTIMICROBIANAS EXTERNAS
• Sanford. Guide to Antimicrobial Therapy • Mensa. Guía de Terapeútica Antimicrobiana • GESIDA. Tratamiento de la infección por VIH • GESIDA. Estudio coste-efectividad del tratamiento
antirretroviral. • OMS/ CDC sobre Enfermedades Tropicales y
Emergentes • Recomendaciones de Sociedades Científicas sobre
infecciones específicas o en contextos específicos (Trasplantados, Hepatitis,…)
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Documentos básicos del PROA. HLPR
(Actualizados y disponibles en “Nostradamus”)
• Boletín anual de sensibilidad a los antimicrobianos
• Guía de profilaxis antibiótica en Cirugía
• Recomendaciones de tratamiento empírico de las infecciones
• Plan para el conocimiento del coste de los antimicrobianos y reducción del gasto.
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Documentos PROA-HLPR. Aspectos relevantes
• Están basados en el conocimiento de la flora local y los costes por DDD de los antimicrobianos localmente disponibles y elaborados con criterios de MBE (NNT, niveles de evidencia y grados de recomendación). TIENEN UNA ALTA VALIDEZ INTERNA Y MAXIMA RELEVANCIA LOCAL
• Se refuerza la tendencia a profilaxis quirúrgica en dosis única en el momento de la inducción anestésica, señalando las excepciones justificadas por evidencia
• Co-habitación Daptomicina-Vancomicina en tratamientos empíricos
• Enfasis en DESESCALAR antibioterapia en la transición de tratamiento empírico a específico para reducir impacto ecológico y coste.
• Utilidad de la terapia secuencial para reducir coste
• INICIATIVA PIONERA: poner información de costes unitarios (DDD) en conocimiento de la unidad de gasto ( médico prescriptor) . Diagramas coste/sensibilidad
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Sobre las medidas restrictivas
Ventajas y peligros
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MEDIDAS RESTRICTIVAS GENERALES
• Restricciones de fabricación/comercialización
• Restricciones de ficha técnica
• Restricciones de disponibilidad hospitalaria (exclusión de las guías farmaceúticas, stock insuficiente)
• Exigencia de receta en Atención Primaria
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MEDIDAS RESTRICTIVAS ESPECIFICAS
• Antibióticos de uso controlado
• Antibióticos restringidos
• Ordenes de suspensión automática
• Rotaciones de antibióticos
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CONCLUSIONES
Desde la perspectiva de un clínico
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Pequeño decálogo personal
• PONER EL ANTIBIOTICO EN SU SITIO. No usar antibióticos ante infecciones víricas banales. Retirarlos cuando son inútiles. No descuidar la higiene y la antisepsia
• Obtención precoz de muestras microbiológicas pertinentes.
• Escalonar las líneas de utilización de los antimicrobianos
• Terapia empírica orientada por las guías clínicas y la experiencia propia y local
• Intensificar el tratamiento antibiótico cuando la carga bacteriana es máxima (dosis alta IV, asociación sinérgica). Reducir/ simplificar después.
• Considerar la simplificación del tratamiento cuando se reciben resultados microbiológicos
• Asociar los aminoglicósidos con prudencia (asegurar hidratación y evitar toxicidades concurrentes). Retirarlos a los 7- 10 días
• Justificar (autojustificar) la duración total del tratamiento y en las terapias secuenciales, la duración de cada fase.
• Revisar la información microbiológica con frecuencia y reconsiderar los tratamientos cada semana o en cada revisión
• Depurar las historias de alergia a antibióticos. Estudio de sensibilidad en pacientes de riesgo
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MENSAJE FINAL
• Los boletines microbiológicos y las guías para uso profiláctico y empírico de los antimicrobianos son un fundamento sólido para optimizar el uso de antimicrobianos en el Hospital de la Princesa
• Todos los facultativos debemos conocer esos documentos, aplicarlos y difundirlos
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GRACIAS
PROA. Documento de consenso SEIMC-SEFH-SEMPSPH.
EIMC. Dic-2011
“Nostradamus”. Comisiones de Calidad. Documentos de la Comisión de Infecciones