dr. derlis gonzález unidad de trasplante de médula osea hospital central ips asunción –...

Normas y medidas para Prevención Normas y medidas para Prevención de las Infecciones en pacientes de las Infecciones en pacientes

neutropénicos e inmunodeprimidosneutropénicos e inmunodeprimidos

Dr. Derlis GonzálezDr. Derlis González

Unidad de Trasplante de Médula OseaUnidad de Trasplante de Médula Osea

Hospital Central IPSHospital Central IPS

Asunción – ParaguayAsunción – ParaguayIV Congreso Paraguayo de Hematología y Medicina TransfusionalIV Congreso Paraguayo de Hematología y Medicina Transfusional

Paciente InmunodeprimidoPaciente Inmunodeprimido

DefiniciónDefinición::Es aquel que, por su enfermedad de base, Es aquel que, por su enfermedad de base, tiene alterado uno o algunos mecanismos de tiene alterado uno o algunos mecanismos de defensa, fenómeno que lo hace susceptible a defensa, fenómeno que lo hace susceptible a infecciones oportunistas.infecciones oportunistas.

Tener en cuenta queTener en cuenta que

La mayoría de las infecciones que ocurren en La mayoría de las infecciones que ocurren en el paciente neutropénico se originan a partir el paciente neutropénico se originan a partir de su flora microbiana endógena, y casi la de su flora microbiana endógena, y casi la mitad de los organismos infectantes ha sido mitad de los organismos infectantes ha sido adquirida por el paciente a partir del medio adquirida por el paciente a partir del medio ambiente hospitalario. ambiente hospitalario.

Este concepto fundamental obliga a la Este concepto fundamental obliga a la consideración del aspecto epidemiológico en consideración del aspecto epidemiológico en el manejo del paciente inmunocomprometidoel manejo del paciente inmunocomprometido

Tener en cuenta queTener en cuenta que Los objetivos a lograr van desde la disminución de la Los objetivos a lograr van desde la disminución de la

frecuencia y severidad de las infecciones hasta el frecuencia y severidad de las infecciones hasta el evitar propagarlas a otros pacientes o personal sano, evitar propagarlas a otros pacientes o personal sano, teniendo además en cuenta los aspectos teniendo además en cuenta los aspectos administrativos, legales y económicos que la administrativos, legales y económicos que la infección hospitalaria implicainfección hospitalaria implica

Las infecciones bacterianas y fúngicas continúan Las infecciones bacterianas y fúngicas continúan siendo una de las causas más importantes desiendo una de las causas más importantes demorbilidad y mortalidad en los pacientes con morbilidad y mortalidad en los pacientes con neutropenia o inmunodepresion neutropenia o inmunodepresion

Causas de inmusupresion e Infección

Clasificación de las neutropenias Se considera neutropenia cuando las cifras

Absolutas de Neutrófilos están por debajo de: 1.500 neutrófilos/mm3.

Moderada Neutrófilos entre 500 a 1.000 x mm3.

Severa Neutrófilos entre 200 a 500 x mm3.

Muy Severa Neutrófilos menor a 200 x mm3

Criterios de Bajo Riesgo de Infección en Neutropénicos

• Neutrófilos > 0,1 x 109/L y monocitos > 0,1 x 109/L • Duración de la neutropénia < 7 días • Resolución esperada de la neutropenia < 10 días • Edad > 2 años • Función renal y hepática normal • Ausencia de signos de infección local del catéter • Enfermedad de base en remisión • Temperatura máxima < 39° C • Ausencia de mucositis, dolor abdominal, vómitos o

diarrea, hipotensión, diátesis hemorrágica, taquipnea o hipoxemia, alteración neurológica

NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN PACIENTES NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN PACIENTES NEUTROPÉNICOSNEUTROPÉNICOS

1- Efectuar ducha diaria, de preferencia con jabón neutro.1- Efectuar ducha diaria, de preferencia con jabón neutro.

2- Mantener las axilas y pliegues cutáneos limpios y secos. 2- Mantener las axilas y pliegues cutáneos limpios y secos. Evitar la depilación y el uso de antitranspirantes.Evitar la depilación y el uso de antitranspirantes.

3- Mantener el área rectal y perirrectal limpia y seca.3- Mantener el área rectal y perirrectal limpia y seca.

4- Evitar tanto la constipación como la diarrea. No tomar 4- Evitar tanto la constipación como la diarrea. No tomar temperatura rectal. Evitar enemas, tactos y endoscopías temperatura rectal. Evitar enemas, tactos y endoscopías bajas.bajas.

5- Mantener las manos del paciente limpias y las uñas 5- Mantener las manos del paciente limpias y las uñas cortas.cortas.El lavado cuidadoso de manos es una medida preventiva fundamental y se debe realizar de formaEl lavado cuidadoso de manos es una medida preventiva fundamental y se debe realizar de formaobligatoria tanto por parte del personal sanitario como de los familiares, antes y después del contacto obligatoria tanto por parte del personal sanitario como de los familiares, antes y después del contacto con el enfermo, utilizando un jabón antiséptico o un desinfectante como la clorhexidina.con el enfermo, utilizando un jabón antiséptico o un desinfectante como la clorhexidina.


6- Internación en habitación individual con baño 6- Internación en habitación individual con baño exclusivo. No debe compartir chatas, orinales ni exclusivo. No debe compartir chatas, orinales ni utensilios.utensilios.

7- Es obligatorio para todo el personal el lavado de manos 7- Es obligatorio para todo el personal el lavado de manos antes de asistir al paciente.antes de asistir al paciente.

8- Para toda punción o procedimiento, desinfectar la piel 8- Para toda punción o procedimiento, desinfectar la piel con Iodopovidona.con Iodopovidona.

9- Preferir el uso de Catéteres de larga duración que 9- Preferir el uso de Catéteres de larga duración que agujas mariposa o catéteres percutáneos.agujas mariposa o catéteres percutáneos.

10- Antes de iniciar terapéutica aplasiante descartar y 10- Antes de iniciar terapéutica aplasiante descartar y tratar focos sépticos dentarios y hemorroides.tratar focos sépticos dentarios y hemorroides.


11- Efectuar buches con solución de bicarbonato de sodio 11- Efectuar buches con solución de bicarbonato de sodio 4 veces al día.4 veces al día.

12- Uso de cepillo dental de cerda blanda.12- Uso de cepillo dental de cerda blanda.

13- Evitar la entubación respiratoria y todo tipo de 13- Evitar la entubación respiratoria y todo tipo de procedimiento invasivo.procedimiento invasivo.

14- Limitar las visitas. Prohibir la concurrencia de 14- Limitar las visitas. Prohibir la concurrencia de alumnos.alumnos.

15- No mantener flores en la habitación. 15- No mantener flores en la habitación.


16- Si el paciente debe circular por el hospital, proveerlo 16- Si el paciente debe circular por el hospital, proveerlo de barbijo.de barbijo.

17- Si la habitación está provista de aire acondicionado, 17- Si la habitación está provista de aire acondicionado, mantener los filtros permanentemente limpios.mantener los filtros permanentemente limpios.

18- Cambio diario de ropa de cama. No agitar las sábanas 18- Cambio diario de ropa de cama. No agitar las sábanas en presencia del paciente.en presencia del paciente.

19- Utilizar termómetro individual.19- Utilizar termómetro individual.

20- En neutropénicos severos o de más de 2 semanas de 20- En neutropénicos severos o de más de 2 semanas de duración, pincelar diariamente las axilas con solución duración, pincelar diariamente las axilas con solución Iodopovidona.Iodopovidona.


21- En la dieta se debe evitar: 21- En la dieta se debe evitar:

· Carne cruda.· Carne cruda.· Quesos regionales.· Quesos regionales.· Ensaladas.· Ensaladas.· Especias.· Especias.· Pimienta negra.· Pimienta negra.· Fruta fresca o desecada.· Fruta fresca o desecada.· Agua corriente.· Agua corriente.· Mariscos.· Mariscos.

Obs: Las comidas deben ser proveídos de lugares seguros Obs: Las comidas deben ser proveídos de lugares seguros La comida administrada a los pacientes debe contener La comida administrada a los pacientes debe contener una baja carga microbianauna baja carga microbiana


Medidas de aislamientoMedidas de aislamiento: El tipo de aislamiento más : El tipo de aislamiento más adecuado para tratar a los pacientes neutropénicos adecuado para tratar a los pacientes neutropénicos sigue siendo motivo de controversia.sigue siendo motivo de controversia.

La duración e intensidad de la neutropenia, el grado de La duración e intensidad de la neutropenia, el grado de mucositis secundaria a la quimioterapia, el tipo de mucositis secundaria a la quimioterapia, el tipo de cáncer, la existencia o no de trasplante de médula ósea cáncer, la existencia o no de trasplante de médula ósea (TMO), así como otros factores, definen distintas (TMO), así como otros factores, definen distintas poblaciones de riesgo que no deben ser manejadas poblaciones de riesgo que no deben ser manejadas obligatoriamente siguiendo la misma modalidad de obligatoriamente siguiendo la misma modalidad de aislamiento. aislamiento.

NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN NORMAS DE PREVENCIÓN Y PROFILAXIS EN PACIENTES NEUTROPÉNICOSPACIENTES NEUTROPÉNICOS

La habitación de flujo laminar es el sistema de La habitación de flujo laminar es el sistema de aislamiento más eficaz, debido al alto costo solo aislamiento más eficaz, debido al alto costo solo estaría justificado en pacientes muy seleccionados.estaría justificado en pacientes muy seleccionados.

La difícil tolerancia por parte de los pacientes. La difícil tolerancia por parte de los pacientes. En la práctica, en muchos centros, la mayoría de En la práctica, en muchos centros, la mayoría de

pacientes neutropénicos son tratados en pacientes neutropénicos son tratados en habitaciones individuales con medidas simples de habitaciones individuales con medidas simples de

aislamientoaislamiento..


Profilaxis antibacteriana: Profilaxis antibacteriana: – Descontaminación Intestinal selectivaDescontaminación Intestinal selectiva– Papel de las FluoroquinolonasPapel de las Fluoroquinolonas

Profilaxis AntifungicaProfilaxis Antifungica– Antifungicos Orales no absorbiblesAntifungicos Orales no absorbibles– AzolesAzoles

Alteración inmune Bacterias Hongos Virus Protozoos

Cavidad oral Estreptococos, Anaerobios Candida VHS

Esófago Estafilococos, Estreptococos Anaerobios Candida VHS

TGI distal Estreptococos grupo D Enterococos, Pseudomonas, Anerobios

Candida VHS CMV Strongyloides estercolaris

Piel Estafilococo, Estreptococo Corinebacterias, Bacillus P.aeruginosa, Micobacterias

Candida

Tracto urinario Estreptococo grupo D Enterobacterias, Pseudomonas

Candida

Esplenectomía Neumococo, Hemofilus Salmonella Babesia

Neutropenia Estafilococos, Estreptococos Enterobacterias,

Pseudomonas Anaerobios

Candida Aspergillus

Alteración de la inmunidad celular (linfocitos T)

Legionella, Nocardia Salmonella, Listeria

Micobacterias

Candida

Criptococo

Histoplasma

CMV, VHS,

VEB, VVZ

Adenovirus

P.carinii, TXP

Criptosporidium

Strongyloides

Alteración de la inmunidad humoral (linfocitos B, Ig)

Neumococo, Hemofilus Neiseria, Estafilococo,

Enterobacterias

Enterovirus G. lamblia

P. carinii

Alt complemento

C3, C5

C5-C9

Neumococo, Estafilococo

Hemofilus, Neiseria

VHS: virus herpes simple; CMV: citomegalovirus; VVZ: virus varicela zoster; VEB: virus Ebstein Barr; TXP: toxoplasma.

CONDICIONES ASOCIADAS CON LA ALTERACION INMUNE

Infección en el Paciente Infección en el Paciente TrasplantadoTrasplantado

La infección en el curso evolutivo de un La infección en el curso evolutivo de un paciente Hematológico es un hecho paciente Hematológico es un hecho observado frecuentemente por:observado frecuentemente por:– La inmunodepresión condicionada por su La inmunodepresión condicionada por su

enfermedad de baseenfermedad de base– Uso de protocolos intensivos de quimioterapiaUso de protocolos intensivos de quimioterapia– El Trasplante de Medula OseaEl Trasplante de Medula Osea

Factores predisponentesFactores predisponentes

Déficit inmunitarioDéficit inmunitario Pérdida de las barreras protectorasPérdida de las barreras protectoras Tipo de tratamiento efectuadoTipo de tratamiento efectuado

– Trasplante AlogénicoTrasplante Alogénico» RelacionadoRelacionado

» No relacionadoNo relacionado

– Trasplante SingénicoTrasplante Singénico– Trasplante AutólogoTrasplante Autólogo

INDICATIONS FOR BLOOD AND MARROW TRANSPLANTATIONIN NORTH AMERICA 2000

SUM02_45.ppt

TRA

NS

PLA

NTS

4,500

0

500

1,000

1,500

2,000

Non-HodgkinLymphoma

AML CMLHodgkinDisease

OvarianCancer

Allogeneic (Total N = 6,700)Autologous (Total N = 11,000)

2,500

3,000

4,000

3,500

Multiple Myeloma

BreastCancer

ALL MDS/OtherLeukemia

OtherCancer

Non-Malignant Disease

CLL

CAUSES OF DEATH AFTERHLA-IDENTICAL SIBLING TRANSPLANTS

1994-1999

SUM02_31.ppt

% O

F D

EA

THS

100

0

20

40

60

80

PrimaryDisease

GVHD IPn Infection OrganFailure

Other

CAUSES OF DEATH AFTERUNRELATED DONOR TRANSPLANTS

1994-1999

SUM02_41.ppt

% O

F D

EA

THS

100

0

20

40

60

80

PrimaryDisease

GVHD IPn Infection OrganFailure

Other

CAUSES OF DEATH AFTER AUTOTRANSPLANTS1994-1999

SUM02_32.ppt

% O

F D

EA

THS

100

0

20

40

60

80

PrimaryDisease

IPn Infection OrganFailure

Other


NeutropeniaNeutropenia Inmunodeficiencia celularInmunodeficiencia celular Inmunodeficiencia HumoralInmunodeficiencia Humoral Procedimientos MédicosProcedimientos Médicos


NeutropeniaNeutropenia– Generalmente asociada a lesión de las barreras Generalmente asociada a lesión de las barreras

protectoras corporales (piel y mucosa digestiva)protectoras corporales (piel y mucosa digestiva)Organismos frecuentesOrganismos frecuentes --Bacilos GramnegativosBacilos Gramnegativos: Pseudomona aeruginosa, : Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli.Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli.--Bacilos GrampositivosBacilos Grampositivos: Staphylococcus aureus, : Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis.Staphylococcus epidermidis.--HongosHongos: Aspergillus fumigatus, Candida : Aspergillus fumigatus, Candida albicans. albicans.


Inmunodeficiencia CelularInmunodeficiencia Celular

Organismos frecuentesOrganismos frecuentes– BacteriasBacterias: Listeria monocytogenes, Salmonella, : Listeria monocytogenes, Salmonella,

Mycobacteriun, Nocardia asteroides, Legionella Mycobacteriun, Nocardia asteroides, Legionella pneumophila.pneumophila.

– VirusVirus: Varicela-zoster, Herpes simple, Citomegalovirus.: Varicela-zoster, Herpes simple, Citomegalovirus.

– HongosHongos: Cryptococcus neoformans: Cryptococcus neoformans

– ProtozoosProtozoos: Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii.: Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii.

– HelmintosHelmintos: Strongyloides stercoralis: Strongyloides stercoralis


Inmunodeficiencia HumoralInmunodeficiencia Humoral

Organismos frecuentesOrganismos frecuentes– BacteriasBacterias: Streptococcus pneumoniae, : Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae


Procedimientos médicosProcedimientos médicos– Catéteres intravasculares, catéteres Catéteres intravasculares, catéteres

permanentes, sondas urinarias, etc.permanentes, sondas urinarias, etc.

Organismos frecuentesOrganismos frecuentes– Colonización por gérmenes locales, secundarios Colonización por gérmenes locales, secundarios

a administración de antibióticos profilácticos o a administración de antibióticos profilácticos o terapéuticos.terapéuticos.

Principales infecciones en TMOPrincipales infecciones en TMO Infección Precoz (0 a 30 días) – Lesión de Infección Precoz (0 a 30 días) – Lesión de

la mucosa y de la piel - Neutropeniala mucosa y de la piel - Neutropenia– Septicemia, Neumonía (raramente):Septicemia, Neumonía (raramente):

P.aeruginosa, E.coli, Klebsiella, Enterobacter, P.aeruginosa, E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Corynebacterium, Staphylococcus Serratia, Corynebacterium, Staphylococcus coagulasa negativo, Streptococcus.coagulasa negativo, Streptococcus.

– FungemiaFungemia: Candida: Candida– NeumoníaNeumonía: Aspergillus: Aspergillus– Gingivoestomatitis, infección genitalGingivoestomatitis, infección genital: Herpes : Herpes

simplesimple

Principales infecciones en TMOPrincipales infecciones en TMO Infección Periodo intermedio (1 a 3 meses) – Infección Periodo intermedio (1 a 3 meses) –

Hipogammaglobulinemia, Inmunidad celular (LT Hipogammaglobulinemia, Inmunidad celular (LT y LB) EICH aguday LB) EICH aguda– Neumonía Intersticial, hepatitis, fiebre persistenteNeumonía Intersticial, hepatitis, fiebre persistente: :

Citomegalovirus.Citomegalovirus.– Neumonia Intersticial (raramente):Neumonia Intersticial (raramente): Herpes simple, Herpes simple,

P.carinii, Adenovirus.P.carinii, Adenovirus.– Infección cutánea localizada o diseminadaInfección cutánea localizada o diseminada: Varicela : Varicela

Zoster.Zoster.– GastroenteritisGastroenteritis: Rotavirus, Coxsackievirus, Adenovirus.: Rotavirus, Coxsackievirus, Adenovirus.– Septicemia, fungemia o neumonía en pacientes con Septicemia, fungemia o neumonía en pacientes con

enfermedad de injerto contra huéspedenfermedad de injerto contra huésped: Bacterias u : Bacterias u hongos. hongos.

Principales infecciones en TMOPrincipales infecciones en TMO

Infecciones en el periodo tardío (Infecciones en el periodo tardío (> a 3 meses) > a 3 meses) Inmunidad Celular – EICH crónicoInmunidad Celular – EICH crónico– Infección cutánea localizada o diseminadaInfección cutánea localizada o diseminada: :

Varicela Zoster.Varicela Zoster.– Neumonía, sinusitis, septicemiaNeumonía, sinusitis, septicemia: S.pneumoniae, : S.pneumoniae,

S.aureusS.aureus

Infecciones en TMOInfecciones en TMO

La incidencia de infección es del 75 a 95% La incidencia de infección es del 75 a 95% La infección es el responsable del 70% de La infección es el responsable del 70% de

las muertes en los primeros 3 meses pos las muertes en los primeros 3 meses pos trasplantetrasplante

Neumonía por CMV 90% mortalidadNeumonía por CMV 90% mortalidad Neumonía por Hongos 80% mortalidadNeumonía por Hongos 80% mortalidad

CRONOLOGIA DE LA INFECCION EN TRASPLANTE DE ORGANOS SOLIDOS

Como evitar estas InfeccionesComo evitar estas Infecciones

Evitar la lesión de las barreras corporales:Evitar la lesión de las barreras corporales:– Punciones venosas, catéteres intravenosos, Punciones venosas, catéteres intravenosos,

sondas urinarias.sondas urinarias.


Reducir la adquisición de nuevos microorganismos Reducir la adquisición de nuevos microorganismos patógenos:patógenos:– Lavado de manos cuidadoso.Lavado de manos cuidadoso.

– Alimentos y bebidas con bajo contenido microbiano.Alimentos y bebidas con bajo contenido microbiano.

– Control de los suministros de agua y de los procedimientos Control de los suministros de agua y de los procedimientos de limpieza.de limpieza.

– Utilización de guantes, mascarillas, polainas, gorros y batas Utilización de guantes, mascarillas, polainas, gorros y batas estériles.estériles.

– Aislamiento en habitaciones/cámaras de flujo laminar.Aislamiento en habitaciones/cámaras de flujo laminar.


Supresión de los microorganismos Supresión de los microorganismos colonizantes:colonizantes:– Eliminación total microbiana: antibióticos Eliminación total microbiana: antibióticos

orales no absorbibles y antisepsia cutánea y orales no absorbibles y antisepsia cutánea y orificial.orificial.

– Supresión microbiológica selectiva Supresión microbiológica selectiva (manteniendo microorganismos resistentes a la (manteniendo microorganismos resistentes a la colonización) mediante agentes locales y/o colonización) mediante agentes locales y/o sistémicos.sistémicos.


Aumentar los mecanismos de defensaAumentar los mecanismos de defensa– Conseguir la remisión completa lo mas Conseguir la remisión completa lo mas

rápidamente posiblerápidamente posible– VacunasVacunas– Transfusión de leucocitos.Transfusión de leucocitos.– Inmunomoduladores (litio).Inmunomoduladores (litio).– Nutrición correctaNutrición correcta

Regímenes de terapiaRegímenes de terapia

Antibioticos:Antibioticos:– Ceftazidima + aminoglucosido Ceftazidima + aminoglucosido ± vancomicina± vancomicina– Imipenem (o meropenen) + aminoglucosido ± Imipenem (o meropenen) + aminoglucosido ±

vancomicinavancomicina– Piperacilina + aminoglucosido ± vancomicinaPiperacilina + aminoglucosido ± vancomicina– Cefepime + aminoglucosido ± vancomicinaCefepime + aminoglucosido ± vancomicina– Ciprofloxacina + aminoglucosidoCiprofloxacina + aminoglucosido– Ciprofloxacina + ceftazidimaCiprofloxacina + ceftazidima– ¨Monoterapia¨ (imipenem, meropenen, Ceftazidima)¨Monoterapia¨ (imipenem, meropenen, Ceftazidima)


Antimicoticos:Antimicoticos:– Anfotericina BAnfotericina B– FluconazolFluconazol– ItraconazolItraconazol– FlucitosinaFlucitosina


AntiviricosAntiviricos– GanciclovirGanciclovir– FoscarnetFoscarnet– FanciclovirFanciclovir– ValaciclovirValaciclovir– AciclovirAciclovir


AntiparasitarioAntiparasitario– Trimetropim-SulfametoxazolTrimetropim-Sulfametoxazol– PentamidinaPentamidina


Ajuste de la terapiaAjuste de la terapia Duración de la terapiaDuración de la terapia Infecciones relacionadas con el catéterInfecciones relacionadas con el catéter Terapia ambulatoriaTerapia ambulatoria

Manejo Diagnostico Terapéutico en Neutropénicos Febriles

PILATOSPILATOS

LAVADO DE MANOSLAVADO DE MANOS

(Los diez enemigos de la infección) (Los diez enemigos de la infección)

dr. derlis gonzález unidad de trasplante de médula osea hospital central ips asunción –...

Documents