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HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELOHOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELODEP. TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIADEP. TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL FÉMURFÉMUR

Dr. Hector J. Estevez G.

DefiniciónDefinición

Fracturas que abarcan de 7.5 cm del trocanter Fracturas que abarcan de 7.5 cm del trocanter menor a 15 cm por encima de sup art condilea.menor a 15 cm por encima de sup art condilea.

Son causa mayor de morbilidad y mortalidad en Son causa mayor de morbilidad y mortalidad en lesiones de Miembros Inferioreslesiones de Miembros Inferiores

Alto impacto para su producciónAlto impacto para su producción Imposibilidad a la función: Acortamiento, no Imposibilidad a la función: Acortamiento, no

alineación, inmovilización prolongada.alineación, inmovilización prolongada.

IncidenciaIncidencia

3 por cada 10000 personas al año3 por cada 10000 personas al añoMasc menores de 25 años y mayores de Masc menores de 25 años y mayores de

6565

AnatomíaAnatomía Fémur: Hueso más largo, con mayor carga y Fémur: Hueso más largo, con mayor carga y

mayor masa muscularmayor masa muscular Diafisis: Estructura Tubular, Diafisis: Estructura Tubular, linea asperalinea aspera: :

cortical más gruesa, curvatura anteriorcortical más gruesa, curvatura anterior

AnatomíaAnatomía

Acción Muscular:Acción Muscular: AbductoresAbductores AductoresAductores IliopsoasIliopsoas GastronemiosGastronemios Fascia LataFascia Lata

Lesión Vascular 0.1 a 2%:Lesión Vascular 0.1 a 2%: Hiato de los adductoresHiato de los adductores Vasos perforantes- Femoral Vasos perforantes- Femoral

profundaprofunda

AnatomíaAnatomía

AnatomíaAnatomía

Lugar de incisiónLugar de incisión

Mecanismo de LesiónMecanismo de Lesión

Requieren un traumatismo de alta energíaRequieren un traumatismo de alta energíaAccidentes AutomovilísticosAccidentes AutomovilísticosCaídas de AlturaCaídas de AlturaHeridas por Armas de FuegoHeridas por Armas de FuegoPatológicasPatológicasFatigaFatiga

ClasificaciónClasificación

Se debe utilizar una Se debe utilizar una clasificación que clasificación que abarque variables abarque variables que modifiquen el que modifiquen el tratamientotratamiento

Lesiones a tejidos Lesiones a tejidos blandosblandos

Geometría de la Geometría de la fracturafractura

LocalizaciónLocalización ConminuciónConminución Lesiones Asociadas Lesiones Asociadas

ClasificaciónClasificación Gustilo-AndersonGustilo-Anderson

I II IIIA IIIB IIICI II IIIA IIIB IIIC LocalizaciónLocalización

Proximal Proximal

Tercio MedioTercio Medio DistalDistal

DescriptivaDescriptiva TransversaTransversa OblicuaOblicua SegmentariaSegmentaria EspiroideaEspiroidea ConminutaConminuta

Clasificación AO/ASIFClasificación AO/ASIF

Clasificación de Winquist-HansenClasificación de Winquist-Hansen

I: Grado de conminución <25%I: Grado de conminución <25% II: Grado de conminución hasta del 50%II: Grado de conminución hasta del 50% III: Grado de conminución > 50%III: Grado de conminución > 50% IV: Alto grado de conminución: No hay contacto IV: Alto grado de conminución: No hay contacto

entre fragmentos proximal y distalentre fragmentos proximal y distal

Clasificación de Winquist (I-IV)Clasificación de Winquist (I-IV)

Métodos DiagnósticosMétodos Diagnósticos Signos y SíntomasSignos y Síntomas

DeformidadDeformidadDolorDolorRotacionRotacionAcortamientoAcortamiento

Examen CompletoExamen CompletoGeneral – Estado Hemodinámico- Pérdida General – Estado Hemodinámico- Pérdida

HemáticaHemáticaPelvisPelvisCaderaCaderaRodillaRodilla

Función NeurovascularFunción Neurovascular

Rayos XRayos X

Proyección AP y Lateral de todo el FémurProyección AP y Lateral de todo el Fémur Incluir Cadera y RodillaIncluir Cadera y Rodilla Rx de PelvisRx de Pelvis

Rodilla FlotanteRodilla Flotante

ArteriografíaArteriografía

TratamientoTratamiento Manejo ConservadorManejo Conservador

Tracción CutáneaTracción Cutánea Tracción EsqueléticaTracción Esquelética

Tracción CutáneaTracción Cutánea

Aplica fuerza longitudinal al miembro a Aplica fuerza longitudinal al miembro a través de la pieltravés de la piel

No permiten colocar gran cantidad de No permiten colocar gran cantidad de peso= Fuerza de baja magnitudpeso= Fuerza de baja magnitud

Necrosis de la pielNecrosis de la pielRodilla en extensiónRodilla en extensión

Tracción EsqueléticaTracción Esquelética

Se aplica la fuerza al miembro Se aplica la fuerza al miembro directamente a través del sistema directamente a través del sistema esqueléticoesquelético

Uso de A-K percutáneo en tibia o fémurUso de A-K percutáneo en tibia o fémurSe mantiene como método de elección en Se mantiene como método de elección en

cuidado primario de fracturascuidado primario de fracturasPermite la aplicación de fuerzas suficientes Permite la aplicación de fuerzas suficientes

para la reducciónpara la reducción


Férula de Thomas-Fijación de Pearson

Tracción RodanteTracción Rodante

Sistema de Neufeld


Tracción 90-90

Meta inicial: Lograr la longitud inicial 24 horas Meta inicial: Lograr la longitud inicial 24 horas después de la lesióndespués de la lesión

Control RadiológicoControl Radiológico Corregir angulacionesCorregir angulaciones Tracción por 6 semanas luego espica con Tracción por 6 semanas luego espica con

sostén de peso por 3 a 6 meses, rehabilitaciónsostén de peso por 3 a 6 meses, rehabilitación


Manejo QuirúrgicoManejo Quirúrgico

Fijación ExternaFijación Externa Popularidad en la II Popularidad en la II

Guerra MundialGuerra Mundial Resultados Resultados

ControversialesControversiales Uso: en fracturas de alta Uso: en fracturas de alta

energía, altamente energía, altamente contaminadas o abiertas contaminadas o abiertas grado II o IIIgrado II o III

Tipo Wagner

Fijación InternaFijación Interna Placas y TornillosPlacas y Tornillos

Mayor estabilidad (total)Mayor estabilidad (total) Lesiones vasculares y/o Lesiones vasculares y/o

nerviosasnerviosas Técnica con mayor Técnica con mayor

dificultaddificultad Abordaje amplio Abordaje amplio Mayor tiempo quirurgicoMayor tiempo quirurgico

Placa DCPPlaca DCP

Fijación InternaFijación Interna

Clavos Flexibles Clavos Flexibles EndomedularesEndomedulares

Fijación InternaFijación Interna Clavos EndomedularesClavos Endomedulares

KüntscherKüntscher SampsonSampson SchneiderSchneider Hansen-StreetHansen-Street AOAO BloqueadoBloqueado

Clavo IM BloqueadoClavo IM Bloqueado

Fracturas AbiertasFracturas Abiertas Lavado exhaustivo y debridamiento de tejidosLavado exhaustivo y debridamiento de tejidos Antibioticoterapia Antibioticoterapia Reducción y fijaciónReducción y fijación Embolismo Pulmonar.Embolismo Pulmonar.

ComplicacionesComplicacionesRefracturaRefracturaFalla del MaterialFalla del MaterialLesiones neurovascularesLesiones neurovascularesSindrome CompartimentalSindrome CompartimentalNo UniónNo UniónMal UniónMal Unión

Acortamiento > 1cmAcortamiento > 1cmRotación > 10ºRotación > 10ºAngulación > 15ºAngulación > 15º

InfecciónInfección

Fx supracondileasFx supracondileas

DefiniciónDefinición Es una solución de continuidad, Es una solución de continuidad,

parcial o total, del tercio distal parcial o total, del tercio distal del fémur.del fémur.

15 cm distales del fémur 15 cm distales del fémur Lesión tisular, conminución, Lesión tisular, conminución,

compromiso articular, y lesión compromiso articular, y lesión del cuadricepsdel cuadriceps

Difícil manejoDifícil manejo Perdida de movilidad de rodillaPerdida de movilidad de rodilla

EpidemiologíaEpidemiologíaRepresentan entre el 4% y 7% de todas las fracturas femorales Representan entre el 4% y 7% de todas las fracturas femorales

Edad:Edad: Jóvenes, masc < 35 años. Alta energía. Jóvenes, masc < 35 años. Alta energía.

> Accidentes de transito, accidentes industriales y caídas. > Accidentes de transito, accidentes industriales y caídas.

Ancianos, fem. Baja energía. Ancianos, fem. Baja energía. Relación de la edad con fx (cadera, humero proximal, antebrazo Relación de la edad con fx (cadera, humero proximal, antebrazo distal, pelvis o vértebra) distal, pelvis o vértebra) Osteopenia Osteopenia

““La incidencia de fracturas del femur distal aumentan La incidencia de fracturas del femur distal aumentan exponencialmente con la edad y son mayores en mujeres de edad exponencialmente con la edad y son mayores en mujeres de edad avanzada.”avanzada.”

AnatomíaAnatomía

2 condilos: 2 condilos: Ant. art rótulaAnt. art rótulaPost. surco intercondileoPost. surco intercondileo

Epicondilos = ligamentosEpicondilos = ligamentosArea supracondilea Area supracondilea (metafisiaria) : sep. diáfisis y (metafisiaria) : sep. diáfisis y cóndilos articularescóndilos articularesTubérculo adductorTubérculo adductor

AnatomíaAnatomíaÁrea supracondilea = 9 cm Área supracondilea = 9 cm distales del fémurdistales del fémurLado medial Lado medial Arteria Arteria Femoral superficial (gran Femoral superficial (gran significancia)significancia)

AnatomíaAnatomía Alineación: axis mecánico 3Alineación: axis mecánico 300

axis anatómico 7axis anatómico 700

Mecanismo de lesiónMecanismo de lesión Trauma directo e indirectoTrauma directo e indirecto HAF HAF conminución conminución Carga Axial con Varo/Valgo o fuerzas rotacionalesCarga Axial con Varo/Valgo o fuerzas rotacionales Ancianos: caídas con rodilla flexionada Ancianos: caídas con rodilla flexionada inclinación + torsión inclinación + torsión fx oblicua con fragmento en alas de fx oblicua con fragmento en alas de

mariposa.mariposa.

Mas común: Trauma directo a la rodilla flexionada. Accidente de Mas común: Trauma directo a la rodilla flexionada. Accidente de transitotransito

Fx acetabular Concomitante, luxaciones , fx de cuello de femur, Fx acetabular Concomitante, luxaciones , fx de cuello de femur, y fx de diafisis femoral asociadasy fx de diafisis femoral asociadas

En pacientes politraumatizados se asocian generalmente con En pacientes politraumatizados se asocian generalmente con lesiones en tibia.lesiones en tibia.

ClasificaciónClasificaciónNeer Neer

I . Mínimo desplazamientoI . Mínimo desplazamientoII. II. DesplazamientoDesplazamiento de los de los

condilos condilos (A)(A)medial medial (B)(B)laterallateral

III. III. Fx Fx concomitante diafisiariaconcomitante diafisiaria

ClasificaciónClasificaciónSeinsheimerSeinsheimer (distal 3.5 pulgadas)(distal 3.5 pulgadas)

I. No desplazadas: < 2 mm. I. No desplazadas: < 2 mm.

II. Metafisis distal, sin extensión intracondilea II. Metafisis distal, sin extensión intracondilea A. 2 fragmentosA. 2 fragmentosB. ConminutaB. Conminuta

III. Involucran área intercondilea: 1 o ambos III. Involucran área intercondilea: 1 o ambos cóndilos separadoscóndilos separados

A. cóndilo medial A. cóndilo medial B. cóndilo lateral B. cóndilo lateral C. Ambos cóndilosC. Ambos cóndilos

IV. A través de la sup. articular de los IV. A través de la sup. articular de los cóndilos cóndilos

A. cóndilo medial A. cóndilo medial B. cóndilo lateralB. cóndilo lateralC. compleja y conminuta: C. compleja y conminuta: un cóndilo y área un cóndilo y área

intercondilea, 2 intercondilea, 2 cóndilos, o los 3. cóndilos, o los 3. (metafisis)(metafisis)

ClasificaciónClasificaciónAO (Müller)AO (Müller)

AA : Extraarticular : Extraarticular

1. Simple, 2 partes 1. Simple, 2 partes

2. Surco metafiseal2. Surco metafiseal

3. Conminuta3. Conminuta BB : Unicondileas : Unicondileas

1. Cóndilo lateral sagital 1. Cóndilo lateral sagital

2. Cóndilo medial sagital 2. Cóndilo medial sagital

3. Coronales (HOFFA)3. Coronales (HOFFA) CC : Bicondileas : Bicondileas

1. Supracondilea (T o Y) 1. Supracondilea (T o Y)

2. conminucion Supracondilea2. conminucion Supracondilea

3. conminucion Supra o 3. conminucion Supra o intercondileaintercondilea

Diagnóstico: Diagnóstico: Signos y síntomas Signos y síntomas

Dolor, aumento de Dolor, aumento de volumen, y deformidadvolumen, y deformidad

Limitación del Limitación del Movimiento, CrepitaciónMovimiento, Crepitación

Vascular: DopplerVascular: Doppler Pelvis, cadera, rodilla, Pelvis, cadera, rodilla,

fémur, pierna.fémur, pierna. Examen de Meniscos y Examen de Meniscos y

ligamentosligamentos Síndrome Síndrome

compartamentalcompartamental

Clínicos y ParaclínicosClínicos y Paraclínicos Rayos X: AP y lateral a 90° Rayos X: AP y lateral a 90°

Rodilla y SupracondileaRodilla y Supracondilea

Oblicua 45Oblicua 45oo

Comparativas contralaterales Comparativas contralaterales

TAC: compromiso intraarticularTAC: compromiso intraarticular

Pelvis, cadera, femur AP Lateral Pelvis, cadera, femur AP Lateral ipsilaterales ipsilaterales

RMN RodillaRMN Rodilla

Tratamiento OrtopédicoTratamiento OrtopédicoIndicacionesIndicaciones

Fx no desplazadas o Fx no desplazadas o incompletasincompletas

Fx Impactadas estables en Fx Impactadas estables en ancianos.ancianos.

Enfermedades sistémicasEnfermedades sistémicas Fx abiertas alta contaminación Fx abiertas alta contaminación

Pacientes de la 3 Pacientes de la 3 00 edad edad

con huesos osteoporoticos y Fx con huesos osteoporoticos y Fx conminutas conminutas se recomienda se recomienda reduccion cerrada e reduccion cerrada e inmovilizacion con yeso, antes inmovilizacion con yeso, antes que reduccion abiertaque reduccion abiertaSchatzker, J.; Horne, G.; Waddell, J. The Toronto experience with the supracondylar fracture of the Schatzker, J.; Horne, G.; Waddell, J. The Toronto experience with the supracondylar fracture of the femur, 1966–1972. Injury 6:113–128, 1975femur, 1966–1972. Injury 6:113–128, 1975 ..

Tratamiento OrtopédicoTratamiento Ortopédico

MEDIDAS GENERALES MEDIDAS GENERALES Tracción tibial 6 a 12 semanas, y subsecuente Tracción tibial 6 a 12 semanas, y subsecuente

inmovilización con yesoinmovilización con yeso

Sufre la articulación de la rodilla.Sufre la articulación de la rodilla. 20 – 30 lib. de traccion requeridas para reducirlas en 20 – 30 lib. de traccion requeridas para reducirlas en

adultos. adultos.

ACEPTABLE ACEPTABLE 1 a 1.5cm. acortamiento, 1 a 1.5cm. acortamiento, Alineación plano sagital AP Alineación plano sagital AP <<de 7° - 10°de 7° - 10° Alineación plano frontal M/L Alineación plano frontal M/L << 7° 7° Incongruencia articular Incongruencia articular << 2 mm. 2 mm.

1.1. Yeso hasta curación completa (4to mes).Yeso hasta curación completa (4to mes).

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

PLANIFICACION QXPLANIFICACION QX

PRINCIPIOS DE TTO QXPRINCIPIOS DE TTO QX

Protección tejidos BlandosProtección tejidos Blandos Reducción indirecta, Reducción indirecta,

preserva vascularización a preserva vascularización a fragmentos.fragmentos.

Fijación interna estableFijación interna estable Rehabilitación funcional y Rehabilitación funcional y

activa temprana del activa temprana del paciente .paciente .


Reducción Abierta y fijación internaReducción Abierta y fijación interna

Placa y tornillosPlaca y tornillos Enclavado EndomedularEnclavado Endomedular


Indicaciones Absolutas:Indicaciones Absolutas:

Fx Intraarticular Desplazada Fx Intraarticular Desplazada Fx Unicondileas (Tipo B). Fx Unicondileas (Tipo B). Fx Bicondileas (Tipo C).Fx Bicondileas (Tipo C). Fx. Compromiso Vascular Asociado.Fx. Compromiso Vascular Asociado. Fx de diáfisis Tibial Ipsilateral Fx de diáfisis Tibial Ipsilateral Fx del Platillo Ipsilateral de la TibiaFx del Platillo Ipsilateral de la Tibia Fx Fémur BilateralesFx Fémur Bilaterales Politraumatizados Politraumatizados Fx PatológicasFx Patológicas Fx Extraarticulares que no Fx Extraarticulares que no

mantienen Reducciónmantienen Reducción


Indicaciones Relativas:Indicaciones Relativas: Fx supracondilea Desplazada extra-articular Fx supracondilea Desplazada extra-articular ObesidadObesidad Edad AvanzadaEdad Avanzada Fx en reemplazo total de rodillaFx en reemplazo total de rodilla

Contraindicaciones a la fijación interna:Contraindicaciones a la fijación interna:

Infección ActivaInfección Activa Fracturas abiertas contaminadas Fracturas abiertas contaminadas Perdida ósea o conminucion MasivaPerdida ósea o conminucion Masiva Osteopenia SeveraOsteopenia Severa Lesiones múltiples inestables Lesiones múltiples inestables

Manejo QuirúrgicoManejo QuirúrgicoPasos:Pasos:

1.1. Recuperación de la superficie articular Recuperación de la superficie articular

2.2. Fijación interna estableFijación interna estable

3.3. Injerto óseo de metafisis conminuta (Cresta iliaca ipsilateral)Injerto óseo de metafisis conminuta (Cresta iliaca ipsilateral)

4.4. Impactación de la fx en ancianos osteoporóticosImpactación de la fx en ancianos osteoporóticos

5.5. Reparación lesión ligamentos y fx patelares Reparación lesión ligamentos y fx patelares

6.6. Movilización temprana de la rodilla Movilización temprana de la rodilla

7.7. Apoyo tardío con protecciónApoyo tardío con protección

Lesiones AsociadasLesiones Asociadas

Fracturas AbiertasFracturas Abiertas 5%- 10% de Fx supracondileas5%- 10% de Fx supracondileas tipo I, II, y IIIA fijación interna tipo I, II, y IIIA fijación interna

definitiva definitiva Tipo IIIB y IIIC : fijación externa o Tipo IIIB y IIIC : fijación externa o

tracción esqueléticatracción esqueléticaRodilla FlotanteRodilla FlotanteLesiones VascularesLesiones Vasculares 2% - 3%2% - 3% Arteria femoral superficial o Arteria femoral superficial o

profundaprofunda IIIC amputación primaria ?IIIC amputación primaria ?Lesiones Ligamentos (ACL)Lesiones Ligamentos (ACL)

RehabilitaciónRehabilitaciónMovilización inmediata continua pasivaMovilización inmediata continua pasiva:: recuperación cartílago, previene contracturas recuperación cartílago, previene contracturas cuadriceps, disminuye inflamación, movilización cuadriceps, disminuye inflamación, movilización temprana de rodillatemprana de rodilla Fijación estable = carga peso mínima inmediata Fijación estable = carga peso mínima inmediata (20 a 30 lb )(20 a 30 lb )2 - 3 meses post cirugía = aumento peso 2 - 3 meses post cirugía = aumento peso progresivo y ejercicios hasta unión sólida (4 - 6 progresivo y ejercicios hasta unión sólida (4 - 6 meses)meses)

ComplicacionesComplicaciones

Infección (0 % – 7 %): Fx Infección (0 % – 7 %): Fx abiertas.abiertas.

No-unión (pseudoartrosis) (0 No-unión (pseudoartrosis) (0 a 4%) = clavo bloqueadoa 4%) = clavo bloqueado

Mal-unión (Consolidación Mal-unión (Consolidación Viciosa) : x Tto OrtopédicoViciosa) : x Tto Ortopédico

Perdida de fijaciónPerdida de fijación TVPTVP Fallo de MaterialFallo de Material

ComplicacionesComplicaciones

Rigidez de la rodillaRigidez de la rodilla

Rango de movimiento funcional Rango de movimiento funcional (extension completa y 110° de (extension completa y 110° de flexion):flexion):

Mala reducción de superficie Mala reducción de superficie articular (patelofemoral o articular (patelofemoral o tibiofemoral) tibiofemoral)

Material intraarticularMaterial intraarticular Adherencias intraarticularesAdherencias intraarticulares Contracturas ligamentosas o Contracturas ligamentosas o

capsulares capsulares Lesión cuadriceps Lesión cuadriceps Artritis posttraumaticaArtritis posttraumatica

TTO: Artroscopia, Artrodesis, TTO: Artroscopia, Artrodesis, ArtroplastiaArtroplastia

BibliografíaBibliografía

Rockwood, Green. Fractures in Rockwood, Green. Fractures in Adults.Lippincott, Raven Publishers. 4Adults.Lippincott, Raven Publishers. 4thth edition, 1996. USAedition, 1996. USA

Browner, Jupiter, et al. Skeletal Trauma, Browner, Jupiter, et al. Skeletal Trauma, 22ndnd edition,1995.USA edition,1995.USA

Campbell. Operative Orthopaedics. Campbell. Operative Orthopaedics. Canale, 9Canale, 9thth edition, 1997. USA edition, 1997. USA

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

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