FRACTURAS Y OSTEOSNTESIS DEL CARPO, RADIO Y CUBITO DISTAL

FRACTURAS Y OSTEOSNTESIS DEL CARPO. FRANTZ ALEXIS ROSSAINZR1 CIRUGIA PLASTICA

Fracturas del CarpoHUESOPORCENTAJEESCAFOIDES78.8PIRAMIDAL13.8TRAPECIO2.3GANCHOSO1.5SEMILUNAR1.4PISIFORME1.0GRANDE1.0TRAPEZOIDE0.2

Fractura de Escafoides.

Anatoma5 superficies articulares

Radio, semilunar, hueso grande, trapecio y trapezoide

80% cartlago

Fracturas de Escafoides.

Irrigacin

Epidemiologia80% Hombres

Entre 20 y 30 aos

Fractura de escafoides.

Fractura de Escafoides.Desplazamiento mnimo es lo ms frecuente

20% Polo Superior70% Cuello10% Base

Fractura de Escafoides.Pobre aporte vascular en el polo proximal

Fx 1/3 proximal tardan en sanar 6 a 11 sem.

Necrosis avascular de 14 a 39%

Fractura del escafoides.CLASIFICACIN DE HERBERTTipo A: Fracturas estables agudasA1: fracturas del tubrculoA2Fracturas incompletas a travs del cuello.

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Fractura del escafoides.CLASIFICACIN DE HERBERTTipo B: Fracturas inestables agudas.B1: Fractura oblicua distal.B2:Fractura completa del cuelloB3: fractura del polo proximal.B4: fractura dislocacin del carpo trans escafo perilunar.

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Fractura del escafoides.CLASIFICACIN DE HERBERTTipo C: Unin retardada:Tipo D: No unin establecida:D1 Unin FibrosaD2:pseudoartrosis.

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Fractura del escafoides.CLASIFICACIN DE RUSSE.

6 a 8 semanas13

ClnicaDolor en tabaquera

Aumento de volumen

4 Proyecciones Clsicas para escafoides.

Radiografa Estndar Anteroposterior

Diagnostico.

FRACTURAFracturas ocultas10-14 diasGammagrama seo17

Angulo escafo-semilunar.

Normal 46Rango de variacin 30 a 60>70 Inestabilidad carpiana

Angulo Radiosemilunar.

+_ 10> +10 (DISI)> -10 (VISI)19

Diagnostico.DeformidadDISI: (dorsal intercalated segment instabilitiy) extensin del semilunar. + frecuente.VISI: (volar intercalated segment instability) flexin semilunar.

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Diagnostico.

Signo de la banda de grasa navicular21

DiagnsticoTACDiagnstico y desplazamientoCortes sagitales y coronales

Imagen 3DConsolidacinPseudoartrosisNecrosis polo proximal

TratamientoEn ausencia de desplazamiento yeso

Mueca en flexin dorsalPronacin Inclinacin radialInmovilizacin durante 6-11 semanas

Tratamiento. Luego de 6 semanas de yeso:

Consolidacin correcta sin dolor: Retiro de yeso, control radiolgico en 15 das

2) Duda sobre la consolidacin: Se contina con el yeso de 4-6 semanas

3) Trazo de fractura visible o necrosis: Tratamiento quirrgico

Tratamiento.Indicaciones Quirrgicas.Desplazamiento > 1 mm entre fragmentosAngulacin Escafosemilunar > 60, Radiosemilunar > 15Fragmentos con alineacin carpal anormalFracaso a manejo conservador

Abordaje.

Abordaje.

Tratamiento Quirurgico. RAFI Clavos kirschnerTornillos HerbertPlacas

Evolucin de fracturas de escafoidesConsolidacin lenta

Pseudoartrosis frecuentes

No Unin del escafoides.Tratamiento Quirrgico

OsteosntesisInjerto seoCarpectoma proximalArtrodesis parcialReemplazo de escafoides con silicn

Tratamiento QuirrgicoFracturas desplazadas

Tornillos compresivos sin cabeza

Fracturas agudas 100% consolidacin

Tratamiento QuirrgicoInjerto seo.Adams 1928Matti 1937 Abordaje dorsalFragmentos de hueso esponjosoRusse 1980Modifica con abordaje volarUltima modificacinColocacin de 2 fragmentosCaras esponjosas encontradasFisk Fernndez Injertos volares en cua.

Tratamiento QuirrgicoCarpectoma proximal.Px ancianosNo desean inmovilizacin prolongadaContraindicada en artrosis radiocarpalArtrodesis parcial.Ambos segmentos con el capitateProcedimiento de salvamento.

Fracturas del polo proximal.Tratamiento dependeTiempo de evolucinAgudo sanan con inmovilizacin + de 6 mesesTamao del fragmentoFragmentos mas pequeos 30% del hueso Injerto seoFragmento grandeTornillos de HerbertClavos de kirschner y/o alambre

Fracturas del polo distal.InfrecuentesLimitadas a la tuberosidadExtra-articularesEstables

Sanan en 3 a 6 semanasTx Qx - desplazadasProsser et alTipo I: Fx tuberosidadTipo II: Fx intrarticular distalTipo III: Fx osteocondrales

Fracturas de escafoides en nios.Muy rara0.34% de las fracturasGeneralmente en tercio distal Asociada a fx de radio distalTxEstabilizacinCrecimiento y desarrollo

Enfermedad de Preiser.

Fractura del hueso escafoides.Enfermedad de Presier.

1910Necrosis avascular del escafoides

Fractura del hueso escafoides.Enfermedad de Presier.EtiologiaEnfermedades vasculares del colgenoEsteroidesTraumatismos de repeticinIdiopatica

Fractura del hueso escafoides.Enfermedad de Presier.Cuadro clnico.

Dolor en la mitad radial de la muecaDolor en fondo de la tabaquera anatmicaLimitacin funcionalEdema

Fractura del hueso escafoides.Enfermedad de Presier.Diagnostico.Rayos XTAC RMN

Fractura del hueso escafoides.Enfermedad de Presier.Clasificacin.

Fractura del hueso escafoides.Enfermedad de Presier.Tratamiento.EstadioInjerto seoArtrodesis intercarpianaReseccin de escafoidesArtrodesis de la mueca

Fractura del hueso Piramidal

Fractura del hueso piramidal2 mas comnAsociadas a otras fx del carpo.Mecanismo de lesinTorsin o rotacin de la muecaFuerza de aplastamiento del ganchoso.Mueca en extensin y desviacin cubital.- Frecuente en patinadores.

Fractura del hueso piramidal2 tipos Cortical Dorsal Avulsin o estiramientoImpactacin (mas comunes)Rx oblicuas y laterales.

Cuerpo (menos frecuentes)No desplazadasFrula x 4 a 6 semanas.

Fractura del hueso piramidalClnica.

DolorEdemaHipersensibilidad en mueca regin cubital.

Fractura del hueso semilunar.

Fractura del hueso semilunar.Muy raras

Enfermedad de Kienbock

5 tipos

Fractura del hueso semilunar.Teisen y Hjarbaek

Fractura del hueso semilunar.

Fractura del hueso semilunar.

Enfermedad de Kienbck

Enfermedad de Kienbck1910

Lunatomalacia

Necrosis avascular

Enfermedad de KienbckAnastomosis internas

Problemas circulatorios primarios

Lesin ligamentosa

Fracturas mltiples

Alta frecuencia hemiplejia espstica.Etiologia

Enfermedad de KienbckDolor

Rigidez de la mueca

Edema

Aumento de la sensibilidad en semilunar dorsal

Cuadro clnico.

Enfermedad de Kienbck

Clasificacin Stahl-Lichtman

Etapas clx

Fx lineal o por compresin, densidad normal.Densidad anormal sin colapsoColapso semilunarSin colapso carpal.Con colapso carpal.Cambios osteoartrticos extensos.

Enfermedad de KienbckTratamiento.

Enfermedad de KienbckTratamiento.

Fractura del hueso Pisciforme

Fractura del hueso PisciformeInfrecuente1% Fracturas del carpoDifcil ver en Rayos X

Mecanismo Golpe directo (eminencia tenar)Trauma repetitivo

Fractura del hueso Pisciforme

Exploracin del nervio cubitalLesin de tendn FCUCanal de GuyonUltimo en osificar

Tratamiento inmovilizacin

Fractura del hueso trapezio

Fractura del hueso trapezioFracturas aisladas infrecuentes, < 3%Se asocian a fractura de 1er metacarpiano y del radioTrauma directoAvulsin retinaculo flexorHiperextensin del pulgarCiclistas

Fractura del hueso trapezio

3 tipos de fractura:

- Del cuerpo

Del margen trapeciometacarpiano

- De la cresta del trapecio

Fractura del hueso trapezioClnica.Dolor y edemaAntecedente de traumatismoLesin en la crestaDolor distal a tuberosidad escafoides

Fractura del hueso trapezioClnica.Fx cuerpoAnterior o dorsal al tendn del APL1 cm distal a la punta del estiloides radial.Movilizacin pulgar puede no dolerPinza dbil.

Fractura del hueso trapezioDiagnstico. Dx RxProyeccin BettCodo elevado de la placaPulgar extendido y abducidoMano pronadaEminencia hipotenar sobre la placa

Fractura del hueso trapezioTratamiento.No desplazado o marginalFrula 4 semanas.Fx desplazadas cuerpoUsualmente intra-articulares (trapecio metacarpiana)RAFI

Fractura del hueso trapezoide

Fractura del hueso trapezoideMuy raras

Fuerza indirecta a lo largo del eje del segundo metacarpianoLesiones no visibles en radiografa convencionalTAC

Tratamiento reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso

Fractura del hueso grande

Fractura del hueso grandeAsociado a otras fx2 tiposCuerpoCuelloGeneralmente NO desplazadas.

Fractura del hueso grandeFracturas del cuello Polo proximal intra-articularAvasculares en ocasiones

Fractura del hueso grandeSx escafo hueso grande:Fractura del cuello del grandeFractura concomitante tercio medio de escafoidesMalrotacin segmento proximal

Fractura del hueso grandeMecanismo de lesinTraumatismo directo (dorso de la mueca en flexin)Cada sobre la mano con mueca en extensin

Necrosis avascular Comn (polo prox. intraarticular)Relacionada a vibracinEsteroidesLaxitud ligamentariaExtensin de mueca repetitiva

Fractura del hueso grandeMilliez et al, clasifican de acuerdo a la zona involucradaTipo I: proximalTipo II: distal o del cuerpoTipo III: total

Fractura del hueso grandeLuxaciones aguda reduccin cerrada

Sndrome escafo-hueso grande reduccin abierta + clavos de kirschner por 4 semanasTratamiento

Fractura del hueso ganchoso

Fractura del hueso ganchoso2 tiposCuerpo Generalmente oblicuaEstableInmovilizacin 4 a 6 semanasGancho DesapercibidoDeportistas (Golf, tenis, baseball y squash)

Fractura del hueso ganchosoClxDolor en la mitad cubital de la muecaEdema localizadoMovimientos laterales o flexin de 5to dedoClnica de cubital y medianoHemorragia en canal de guyon

TratamientoTemprano InmovilizacinTardo - excisin del gancho

Bibliografia.Fractures of the Carpal BonesPeter C. Amadio and Julio TaleisnikGreens Operative Hand Surgery, Chap. 27ElsevierFractures and Dislocations of the Wrist and Distal Radioulnar JointAndrew K. PalmerPlastic Surgery, McCarthy, Vol 7, Chap 104SaundersFractures and Dislocations of the Wrist and Distal Radioulnar JointDoron I. Ilan, MD; Timothy R. McAdams, MDPlastic Surgery, Mathes, Vol 7, Chap 180SaundersPATOLOGA DEL CARPOJaime Manuel Rosado Diago. Prctica privada. Clnica Nuestra Seora de Amrica (Madrid) Purificacin Holgun Holgado. Jefe de Seccin. Hospital de Getafe, Angel Rico Aguado. Jefe de Servicio. Hospital de Getafe.Manual de Ciruga Plstica, SECPRE, Tema 71