donosti nada sin nosotros 2012

Tomar Decisiones en las consultas con los pacientes…

¿qué tenemos que priorizar los médicos?

Roger Ruíz Moral Jefe de la Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Córdoba. SAS. Córdoba

Jornada Co-creando salud: Participación y activación de pacientesy ciudadanos

http://cronicidad.blog.euskadi.net/congreso2011/author/roger-ruiz/

Un poco de ideología

"Nihil de nobis, sine nobis“ "Nada sobre nosotros sin nosotros!"

Un poco de ideología

Paternalismo/dependencia Autonomía/Capacitación/Independencia

Autonomía y Corresponsabilidad

¿Qué es la Toma de Decisiones compartida?Un poco de ideología

• es un estilo de práctica basado y desarrollado bajo una específica ideología ética: Autonomía del Paciente

• aspira a fundamentarse en la evidencia

UDMFyCCórdoba

Meeting Between Experts

La información debe tener sentido para el paciente

Importancia de considerar la perspectiva del paciente

Antes de que siga Dr le dire que creo que esa terapia novedosa de ventilación no invasiva en pacientes con hipercapnia temo que en mi caso no me será útil por lo que tal vez podamos ver otra cosa

¿Quién es el experto en qué?

EstadiosAnalíticos

Paternalista

Deliberativo

Interpretativo Informativo

Valores delPaciente

Objetivo y compartido por médico y paciente

Abierto a desarrollar y revisar mediante la discusión moral

Incoar y conflicto, requiere elucidar

Definir, fijar, y conocer al paciente

ObligaciónDel Médico

Promover el bienestar del paciente sin tener en cuenta sus preferencias

Articular y persuadir al paciente sobre los valores más apropiados e informarle e implementar la elección que este haga

Elucidar e interpretar los valores relevantes del paciente así como informarle e implementar la elección que este haga

Proporcionarle información factual relevante e implementar la elección que este haga

Concepto deautonomía

Asiente a los valores objetivos

Desarrollo moral relevante sobre la atención

Comprende de manera relevante la atención

Elige y controla su atención sanitaria

Papel del médico

Guardián Maestro o amigo Consejero Competente experto clínico

Modelos de Emanuel&Emanuel (JAMA ’92) sobre el tipo de relación médico-paciente

TDC, ¿Qué es eso? • Valores/preferencias de los pacientes (67,1%)• Opciones (50,9%)• Partnership (46%)• Participación del paciente (37,3%)• Educación del paciente (36,6%)• Riesgo/beneficio(pros y cons) (35,4%)• Deliberación/negociación (31,7%)• Conocimiento del médico/recomendaciones (30,4%)• Acuerdo mutuo (29,2%)• Proceso/estadios (26,7%)• Terreno intermedio (middle ground) (23,6%)• Intercambio de información (23%)• Explicitar decisiones de derivación (18%)• Presentar evidencias (16,8%)• Definir/explicar problema (13%)• Definir roles (deseo de involucrarse) (13%)• Dar información no sesgada (13%)• Comprobar comprensión (11,8%)• Aproximación flexible/individualizada (11,8%)• Respeto mutuo (10,6%)

Makoul y Clayman (Pat Edu Coun ’06)

Características Esenciales del Modelo de TDCCharles, Gafni &Whelan (Soc Sci Med ’97- ’99)

• Intercambio de información (sobre opciones de tto relevantes y sus riesgos y beneficios) con identificación de los valores y preferencias del paciente

• Deliberación sobre pros/cons de las opciones a la luz de la evidencia disponible y preferencias del paciente

• Estadio final (decisión): trabajo conjunto para llegar a un consenso (para algunos –Elwyn y Charles si no se alcanza este la TD no ha sido compartida aunque lo haya sido el proceso)

Propuestas tareas/competencias para compartir decisiones

• Tareas– Implícito o explícito

involucramiento en el proceso – Exploración de ideas, temores,

expectativas del problema y posibles tratamientos

– Exponer opciones en “equilibrio”– Chequear el proceso: ideas,

temores y expectativas sobre las opciones

– Chequear el grado que desea el paciente de implicación en el proceso

– Tomar o diferir la decisión– Acordar seguimiento

• Competencias– Desarrollar una relación con el

paciente – Establecer las preferencias del

paciente sobre la información (formato, cantidad,…)

– Establecer las preferencias del paciente acerca del papel en la toma de decisiones

– Responder a las ideas, preocupaciones y expectativas del paciente

– Identificar las opciones – Presentar al paciente la evidencia

ayudándolo a reflexionar – Tomar o negociar la decisión– Acordar un plan de acción y

preparativos para su seguimiento (Edwards y Elwyn 2001)

(Towle y Godolphin 1999)

Herramientas para mejorar la calidad del proceso de TD entre médicos y

pacientes • Las Ayudas de Decisión

• Información sobre riesgos

• Clarificación de valores

• Clarificación de preferencias

¿Qué pasa aquí?

Situación en nuestro contexto

• “…el derecho del paciente a decidir libremente después de recibir la información adecuada entre las opciones clínicas disponibles”

• “la obligación del profesional a cumplir sus deberes de información respetando las decisiones de los pacientes adoptadas libre y voluntariamente por estos”.

Ley 41/2002 de autonomía del paciente (BOE núm. 274, de 15-11-2002, pp. 40126-40132)Artículo 2, punto 3

Situación en nuestro contexto

• ¿qué piensan nuestros médicos?

• ¿qué piensan nuestros pacientes?

• ¿qué hacen nuestros médicos?

• ¿como lo perciben nuestros pacientes?

• ¿qué deberíamos hacer para avanzar?

Situación en nuestro contexto • Giménez de Gracia L, Ruiz Moral R, Gavilán Moral E. Hueso

Montoro C, Cano Caballero Alvarez MD, Alba Dios A Opiniones de los médicos de familia sobre la implicación de los pacientes en la toma de decisiones: un estudio con grupos focales . Aten Primaria 2012;44:379-386

• Ruiz Moral R. Peralta Munguia L, Pérula de Torres LA, Olloqui Mundet J, Carrión T, Sobrino López A, Losilla M, Martínez M. Opiniones y percepciones de los pacientes sobre su participación en la Toma de Decisiones en las consultas de medicina de familia. Aten Primaria 2012;44:5-12

• Ruiz Moral R, Peralta Mungia L, Perula de Torres LA, Carrion MT, Olloqui Mundet J, Martínez Lechuga M. Patient participation in the discussions of options in Spanish Primary Care Consultations. Health Expect; 2012 (Ref: doi: 10.1111/j.1369-7625.2012.00793.x)

¿Qué opinan y dicen hacer los médicos sobre la PPTD?

Opiniones de los médicos de familia sobre la PPTD

• Tres grupos focales de 6-8 profesionales que participaron en dos reuniones (20 en total)

• La PPTD es considerado como algo positivo – Genera satisfacción – Genera confianza – Equilibra la relación entre ambos, – Favorece la adherencia a sus recomendaciones– aumenta el control del paciente sobre su enfermedad

Giménez de Gracia L, Ruiz Moral R et al. Aten Primaria; 2012


• Dificultades:– la falta de costumbre, – presumir que determinados pacientes no

pueden participar o prefieren que decida el médico

– la falta de tiempo – el temor a que el paciente desconfíe de sus

conocimientos si implicarlo conlleva compartir incertidumbre



• Estrategias declaradas de implicación:– proceso implícito e intuitivo – el profesional tomaría la iniciativa proponiendo la

solución • Yo soy capaz de cuando estoy haciendo esa elaboración mía

mental, tener en cuenta la elaboración mental del paciente, lo que quiere, necesita, duda, implicaciones sociales, implicaciones familiares, problemas que llevaba…

• De alguna manera estás compartiendo una decisión pero de forma implícita

– Posteriormente, intentaría conocer la aprobación o resistencia al plan observando posibles pistas no verbales o directamente preguntando “¿Le parece bien?”, “¿Está de acuerdo?”.



• Estrategias declaradas de implicación:– “No es que en principio yo los vaya a implicar en la toma

de decisiones directamente, a priori, sino una vez que ya he hecho una determinación o lo que sea, y veo que ese paciente con el lenguaje no verbal me está indicando que ahí hay algo que no funciona, pues entonces me (lo) replanteo”.

– “Por ejemplo: un paciente que viene con un cuadro febril y molestias urinarias (…): “Tiene usted una infección de orina, y el tratamiento es tal”; el paciente asume eso, no pone ninguna resistencia en un ambiente en el que él puede manifestar perfectamente sus impresiones”.



• Estrategias declaradas de implicación:– hacer prevalecer el criterio médico

• “en el fondo, yo creo que el paciente espera que la decisión sea del médico”.

• “Yo soy el experto, yo soy el que sabe, el paciente es un pasivo” • “Quizás no ha sido un proceso de compartir, ha sido un proceso

de elaborar el plan de actuación que crees más adecuado para un paciente y entonces intentas “venderle la moto”. Venderle, implicar, en ese plan que tú has elaborado. Eso es compartir hasta cierto punto”

• “Hay que tener en cuenta que tú tienes un plan de actuación como experto previsto en tu mente y negociarlo con el paciente a posteriori, pero al final el plan que salga es tuyo.”


¿Qué hacen los médicos en sus consultas para PPTD?

Participación del paciente en la discusion de opciones en consultas de AP en España

• Ambito. 97 consultas de medicina de familia. Participantes. 658 pacientes que acudieron por causas no seleccionadas.

• Mediciones. Todos los encuentros fueron videograbados. La participación del paciente en la toma de decisiones se valoró con dos instrumentos distintos.– Item #8: El médico ofrece alguna oportunidad al

paciente de participar en el proceso de toma de decisión de la consulta, animándole a ello

Ruiz Moral R et al. Health Expect; 2012

Resultados. De 638 encuentros grabados, solo en 90 (14%) entrevistas cleramente se observó algún tipo de participacion. En otras 161 entrevistas se consideró que podía haber participacion del paciente.Otros estudios similares: Young H, et al. Arch Intern Med 2008;168:1368-70.Goss C, et al Br J Psychiatry 2008;193:416-21.Goss C, et al, Pat Ed Couns 2007;66:296-302.Loh A, et al Pat Edu Couns 2006;63:314-8.Elwyn G, et al. Health Expect 2005;8:34-42

Participación del paciente en la discusion de opciones en consultas de AP en España

¿Qué deseos tienen los pacientes sobre implicarse en

la TD y como lo perciben?

Entrevista

P3: En relación a la consulta de hoy ¿le hubiera gustado que su médico le hubiese pedido su

opinión sobre lo que a usted le gustaría mejor poder hacer? (645)

Respuesta negativa (167): No preferencia en participar

Respuesta positiva (478) (74%): preferencia en participar

P4: ¿Le animó el médico a dar su opinión?

Respuesta positiva (88) (13%): preferencia por la participación

y percepción de haber participado

Respuesta negativa (390) (61%): preferencia por la participación y percepción de NO haber

participado

P5: ¿le sugeriría algo a su médico para que le ayudase a participar más en la consulta?

Opiniones y Percepciones de los Pacientes sobre su Participación en las consultas


UDMFyCCórdoba

Deseo/percepción sobre haber expresado sus opiniones en la consulta

Preferencies genéricas de los pacientes sobre quien debe de tomar las decisiones

n (%)* No Sí, (y percibe que el médico le

animó a hacerlo)

Sí, (y percibe que el médico NO le animó

a hacerlo)

Es el Médico el que debe decidir 266 (41.2) 99 (37.2) 37 (13.9) 130 (48.9)

Médico-paciente conjuntamente 369 (57.2) 68 (18.4) 50 (13.6) 251 (68)

Es el Paciente el que debe decidir 10 (1.5) 0 (0) 1 (10) 9 (90)

n 645 (100) 167 88 390 (61%)

“En la consulta de hoy, ¿le hubiera gustado que su médico le hubiese pedido su opinión sobre lo que a usted le gustaría mejor poder hacer?


¿Qué sugieren los pacientes a sus médicos para que les

ayuden a implicarse en la TD?


• a) Ofreciendo más y mejor Información: – Cantidad de información: “Que me diera toda la información, lo

más completa posible”, “Mucha más información de la que me ha dado”.

– Calidad de información; personalización: “Información más clara y veraz”, “Que me informe sobre lo que me va mejor a mi personalmente”, “Que me de la posibilidad de conectar con él por Internet para resolver mis dudas y pequeñas consultas”

• b) Señalando posibles Opciones/Alternativas, y algunos aspectos relacionados con estas como: Pros y Contras; Riesgos; Efectos secundarios, Tiempo: “Que me hubiese explicado los inconvenientes y las ventajas de lo que se podía hacer”, “Que me informase sobre los pros y los contras de cada una de las posibilidades”, “Que me informase sobre toda la medicación y sus posibles riesgos”, Explicándome todos los efectos secundarios y el tiempo de duración” .

Ruiz Moral R et al. Aten Primaria; 2012


• c) Ofreciendo su opinión personal y consejo– “Que me de su opinión poniéndose en mi lugar”, “Le hubiera

pedido que si el fuera el paciente que qué haría”, “Que me explicase todo y finalmente lo que él como profesional haría”, “Que le pudiera decir lo que yo prefiero pero aconsejándome”, “Que me hubiese aconsejado lo que es mejor para mi”

• d) Aspectos relacionados directamente con quien debe decidir– Permitir que el paciente decida: “Que me de la información y me

deje decidir”, “Que hubiese visto si estoy conforme con lo que me dice”, “Que …me aconseje y luego decida yo”, “Que a la hora de elegir también me escuche a mi”.

– Decidir conjuntamente: “Que me explique lo más eficaz y decidiéramos entre los dos”

• .



• e) Mediante habilidades (actitudes) comunicativas básicas– Escucha activa: “Permitir que el paciente se explique”,

“Yo le diría que ella debe de escucharme, porque me encuentro mal y tengo necesidades, y aunque están las normas, estas se las puede saltar para que el paciente pueda conocer más”, “Que me escuche más”.

– Empatía:“Que se ponga en mi lugar”, “Tratándome de tu a tu, entendiéndome mejor de lo que me entiende”.

•


Ideas que tienen los Pacientes sobre la participación en las decisiones

• Los Pacientes no parecen tener muy claro qué es eso de la PTD

• Los pacientes consideran “involucramiento en las decisiones” a aspectos como:– Los esfuerzos que hace el médico para conocerlos

a ellos como personas– Conseguir información relevante sobre la

globalidad del proceso – Percibir que han contribuido significativamente a la

discusión

Algunas conclusiones de nuestros estudios

• 1. Tenemos serias dificultades para considerar la relación clínica como un encuentro entre dos expertos

• 2. La inmensa mayoría de los pacientes (74%) desea en las consultas como mínimo dar su opinión sobre la opción propuesta

• 3. Una gran mayoría de los médicos (61%) en su práctica diaria no atienden (no detectan, no exploran) este deseo de participar

• 4. De los comentarios de los médicos se deduce que podrían existir una serie de obstáculos para involucrar a los pacientes– ¿Falta de Tiempo?– ¿Prejuicios sobre los deseos de los pacientes?– ¿Comodidad?– ¿Miedo/inseguridad?– ¿Queremos controlar (Dominar) el proceso?

Tomar Decisiones en las consultas con los pacientes…

¿qué tenemos que priorizar los médicos?


La consulta (y la toma de decisiones) tiene que ver con ayudar a los pacientes aarticular sus preferencias y necesidades y a capacitarles para que tomen un papel activo (autónomo) en el cuidado de su salud de acuerdo con sus deseos

¿Qué es involucrar a los pacientes en la TD?

Enfoque conductual: Transaccional basado en tareas?

versus

Enfoque relacional: Interaccional“basado en la relación”?

¿Cómo involucrar a los pacientes en la TD?

Construyendo Diálogos Significativos

• Inteligencia compartida

• Intersubjetividad

• Mente compartida

Epstein & Street . Ann Fam Med 2011

Comunicación que promueve la intersubjetividad o la inteligencia compartida

• Escuchar atentamente• Expresar curiosidad e interés• Explorar emociones y responder a ellas • Atender a pistas y responder adecuadamente

• Compartir Información• Deliberar

Objetivo 1 de la TDC: compartir información

– La justa cantidad– Lo relevante y lo significativo para el paciente– Sobre la enfermedad y las opciones y el pronóstico– La que ayuda a comprender valores, creencias

miedos– Comprobar con el paciente

• …¿qué crees puede serte de utilidad ahora…?

Objetivo 2 de la TDC: Compartir Deliberación

– Explorar el grado en el que las preferencias se articulan o son tácitas

– Explorar el grado en el que las preferencias son claras o difusas

– Explorar el grado en el que las preferencias son estables o inestables

– Explorar elementos explícitos: pros y cons de opciones

– Explorar elementos implícitos: sentimientos, personalidad, (atención a claves!!)

Agenda para que los médicoscambiemos el chip Promover una educación médica más metacognitiva • promover la lectura crítica y reflexiva, • fomentar perspectivas narrativas de la dolencia que

les faciliten la comprensión de las experiencias de los otros,

• adoptar estilos docentes interactivos, facilitadores -que favorezcan la reflexión, la autoevaluación y la adquisición de esta perspectiva,

• ofrecer feedback -para mejorar la autoevaluación y la actuación-,

• modelar la reflexión y la autoevaluación mediante una conducta apropiada por parte de sus profesores)

Agenda para que los médicoscambiemos el chip

• Liderazgo afectivo*– demostrar tener ciertas

aptitudes– ser previsible– honesto– Tener actitudes y

conductas consistentes (hábitos)

– Pensar de manera crítica– Explicita sus Valores – Comprometerse– Visión de futuro– Promover el cambio

• Mindful practice**Desarrollar hábitos del tipo

de:

– la atención, – la curiosidad, – la flexibilidad y – la presencia

*Jovell A. El liderazgo afectivo. All you need is love. 2007** Epstein R. Mindful practice JAMA 1999

…pero vamos a ver en que quedamos entre todos…

Gracias…

donosti nada sin nosotros 2012

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