VALOR ASEGURADO TOTAL

- ORIGINAL-

FIRMA AUTORIZADA

OFICINA : CARRERA 7 No. 24-89 PISO 7 TEL 3364677 BOGOT D.C. COLOMBIA

FECHA SOLICITUD

V-2122

NMERODE DAS

VIGENCIA DESDE

PUNTO DE VENTA

EDAD

DA MES AO HORAHORADA MES AO

SUCURSAL POLIZA TIPO CAMBIOMONEDA

CERTIFICADO DE N CERTIFICADO

EL TOMADOR

VIGENCIA HASTA

PRIMA TOTAL PRIMER AO

GASTOS

PRIMA

AJUSTE AL PESO

PRIMA SEGN FORMA DE PAGO

DA MES AOEXPEDICIN

DA MES AO

BENEFICIARIOS

FACTURA A NOMBRE DE:SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES Y AGENTES DE RETENCIN, SEGN RESOLUCIN 2509 DE DICIEMBRE 3 DE 1993.

EL PRESENTE DOCUMENTO SE EMITE EN LA LOCALIDAD DE A LOS DIAS DEL MES DE DEL AO

SUC. POLIZA No.RAMO

FORMA DE PAGO:

% PARTICIPACIONI N T E R M E D I A R I O S

CDIGO COMPAA P R I M A CODIGO TIPO% PARTICIPACION NOMBRED I S T R I B U C I N DEL C O A S E G U R O

IVA-RGIMEN COMN

Usuario

EL PAGO DE LA PRIMERA PRIMA O FRACCION CONVENIDA PARA SU PAGO ES CONDICIONINDISPENSABLE PARA EL INICIO DE LA VIGENCIA DEL SEGURO, LA MORA EN EL PAGO DE LAPRIMA DE LA POLIZA O FRACCION CONVENIDA POSTERIORES A LA PRIMERA Y UNA VEZTRANSCURRIDO EL PLAZO DE GRACIA DE 30 DIAS CALENDARIO TAL COMO SE DEFINE ENLAS CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA, PRODUCIRA LA TERMINACION AUTOMATICADEL CONTRATO Y COLPATRIA QUEDARA LIBRE DE TODA RESPONSABILIDAD PORSINIESTROS OCURRIDOS DESPUES DE LA EXPIRACION DE DICHO PLAZO.

FORMAN PARTE DE ESTE CONTRATO, LAS CLAUSULAS, CONDICIONES GENERALES FORMA

EN MI CALIDAD DE TOMADOR DE LA PLIZA REFERENCIADA EN ESTA CARTULA, MANIFIESTO EXPRESAMENTE, QUE HE TENIDO A MI DISPOSICIN, EL TEXTO DE LASCONDICIONES GENERALES DE LA PLIZA. MANIFIESTO ADEMS, QUE DURANTE EL PROCESO DE NEGOCIACIN DE LA PLIZA, ME HAN SIDO ANTICIPADAMENTE EXPLICADAS PORLA ASEGURADORA Y/O POR EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS LAS EXCLUSIONES Y EL ALCANCE O CONTENIDO DE LA COBERTURA DE LA PLIZA Y DE LAS GARANTAS, Y EN VIRTUDDE TAL ENTENDIMIENTO, LAS ACEPTO Y DECIDO TOMAR LA PLIZA DE SEGUROS AQU CONTENIDA.

62

POLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES ESCOLAR No. FORMULARIO: 0TIPO DE POLIZA : NORMAL

YMROCHAS

SEGUROS COLPATRIA S.A.860.002.184-6

PLIZA N999200032

09 04 2014 REFACTURACION MANUAL 5

TOMADOR SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENADIRECCIN CL 57 8 69, BOGOTA D.C, CUNDINAMARCA TELFONO 3720770

NIT 899.999.034-1

ASEGURADO SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENA

DIRECCIN CL 57 8 69, BOGOTA D.C, CUNDINAMARCA

NIT 899.999.034-1TELFONO 3720770

BOGOTA D.C

BOGOTA D.C

Pesos 1.00

4

0

BOGOT CORREDORES

SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENA.

09 04 2014

09 ABRIL 2014

FECHA DESDE FECHA HASTA

10 04 2014 00:00 10 05 2014 00:00 30

CONTADO 45 DIAS

P-274 MAYO/10

B6B7E555DD4427B

$ **********135,500,000.00

3497 Corredor JARDINE LLOYD THOMPSON VAL 100.00

$******251,043,919.00

$****************0.00

$****************0.00

$******251,043,919.00

$****************0.00

PRIMA SEGN FORMA DE PAGO

$****************0.00

21 LIBERTY SEGUROS 20 50,208,783.80

CATEGORIA: 1-ESTUDIANTES SENANUMERO DE ALUMNOS: 4374.

AMPAROS VALOR ASEGURADO INDIVIDUAL VALOR ASEGURADO GLOBAL

INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE 12,000,000.00 VER LISTADO DE ASEGURADOSMUERTE ACCIDENTAL 12,000,000.00 135,500,000.00BENEFICIOS POR DESMEMBRACION 12,000,000.00 VER LISTADO DE ASEGURADOSAUXILIO FUNERARIO 3,500,000.00 VER LISTADO DE ASEGURADOSGASTOS MEDICOS 19,000,000.00 VER LISTADO DE ASEGURADOSGASTOS DE TRASLADO 25,000,000.00 VER LISTADO DE ASEGURADOSREHABILITACION INTEGRAL POR INVALIDEZ 19,000,000.00 VER LISTADO DE ASEGURADOSRIESGO BIOLOGICO 19,000,000.00 VER LISTADO DE ASEGURADOSENFERMEDADES CANCER POLIOMIELITIS LEUCEM 7,000,000.00 VER LISTADO DE ASEGURADOS

VER CERTIFICADOS DE LOS ASEGURADOS

SISE-U-002-0OFICINA : CARRERA 7 No. 24-89 PISO 7 TEL 3364677 BOGOT D.C. COLOMBIA

USUARIO:

POLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES ESCOLAR No.999200032

HOJA ANEXA No. 1REFACTURACION MANUAL

YMROCHAS

SEGUROS COLPATRIA S.A.860.002.184-6

TOMADOR SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENADIRECCIN CL 57 8 69, BOGOTA D.C, CUNDINAMARCA TELFONO 3720770

NIT 899.999.034-1

5

B6B7E555DD4427B

CERTIFICADO DE:

SEGUROS COLPATRIA S.A. REALIZA EL COBRO CORRESPONDIENTE A LA VIGENCIA COMPRENDIDA DESDE EL 10 DE ABRIL DE 2014 HASTA EL 10 DE MAYODE 2014.

SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE-SENA CANCELARA LOS VALORES EN MENCION DENTRO DE LOS CUARENTA Y CINCO (45) DAS SIGUIENTES A LAPRESENTACION DE LA FACTURA, Y PREVIA EXPEDICION DE LAS POLIZAS Y AUTORIZACION DE LA OFICINA JURIDICA.

VALOR ASEGURADO: DE ACUERDO A LA SUMA DE LOS AMPAROS OTORGADOS.

PRIMA PRORRATA: $ 251.043.919

DEMAS TERMINOS Y CONDICIONES CONTINUAN SIN MODIFICACION ALGUNA.

***CLAUSULA DE UNIN TEMPORAL***

SEGUROS COLPATRIA S.A., LIBERTY SEGUROS S.A., LA PREVISORA. CELEBRARON CONTRATO DE UNIN TEMPORAL PARA LA PRESENTACIN COMOOFERENTES A LA LICITACIN DE LA ENTIDAD TOMADORA / ASEGURADA. BAJO ESTE PROCESO FUE ADJUDICADA LA PLIZA DE ACCIDENTES PERSONALESESCOLAR OFICIALES 999200030, SIENDO LDER EN LA UNIN TEMPORAL SEGUROS COLPATRIA S.A. Y QUE POR TAL MOTIVO SE ENCUENTRAN VIGENTESTODOS LAS OBLIGACIONES Y DERECHOS DERIVADOS DE TAL CONTRATO FRENTE A LA ENTIDAD COMO A LOS MIEMBROS DE LA UNIN TEMPORAL.

**DISTRIBUCION UNION TEMPORAL**

COMPAIA % FIRMA

SEGUROS COLPATRIA S.A. (LIDER) 80% _______________________________

LIBERTY SEGUROS S.A. 20% ________________________________

SUC. POLIZA No.RAMO

CONVENIO DE PAGO DE PRIMASANEXO NUMERO 1 QUE FORMA PARTE INTEGRANTE DE LA PLIZA

EN VIRTUD DE LA FORMA DE PAGO DE PRIMAS CONVENIDA EN LA SOLICITUD DEL SEGURO, EN LA CARATULAY CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA ARRIBA DETALLADA, SE DEJA EXPRESA CONSTANCIA POR MEDIODEL PRESENTE ANEXO QUE LAS OBLIGACIONES DEL PAGO DE PRIMA POR PARTE DEL ASEGURADO SERANREALIZADAS EN LAS FECHAS Y POR LOS CORRESPONDIENTES VALORES DETALLADOS EN EL SIGUIENTECUADRO.

OFICINA: CARRERA 7 No. 24-89 PISO 7 TEL 3364677 BOGOT D.C. COLOMBIA USUARIO:

EL ASEGURADO

EN MI CALIDAD DE TOMADOR DE LA PLIZA REFERENCIADA EN ESTA CARTULA, MANIFIESTO EXPRESAMENTE, QUE HE TENIDO AMI DISPOSICIN, EL TEXTO DE LAS CONDICIONES GENERALES DE LA PLIZA. MANIFIESTO ADEMS, QUE DURANTE EL PROCESODE NEGOCIACIN DE LA PLIZA, ME HAN SIDO ANTICIPADAMENTE EXPLICADAS POR LA ASEGURADORA Y/O POR ELINTERMEDIARIO DE SEGUROS LAS EXCLUSIONES Y EL ALCANCE O CONTENIDO DE LA COBERTURA DE LA PLIZA Y DE LASGARANTAS, Y EN VIRTUD DE TAL ENTENDIMIENTO, LAS ACEPTO Y DECIDO TOMAR LA PLIZA DE SEGUROS AQU CONTENIDA.

SEGUN EL ARTICULO 1068 DEL CODIGO DE COMERCIO, EL PAGO DE LA PRIMERA PRIMA O FRACCIONCONVENIDA PARA SU PAGO ES CONDICION INDISPENSABLE PARA LA INICIACION DE LA VIGENCIA DELSEGURO. LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA POLIZA O FRACCION CONVENIDA POSTERIORES A LAPRIMERA Y UNA VEZ TRANSCURRIDO EL PLAZO DE GRACIA DE ( 30 ) TREINTA DIAS CALENDARIO TAL COMOSE DEFINE EN LAS CONDICIONES GENERALES DE LA POLIZA PRODUCIRA LA TERMINACION AUTOMATICA DELCONTRATO.

SE FIRMA EN EN DE

4 62 999200032

B6B7E555DD4427B

YMROCHAS

SEGUROS COLPATRIA S.A.

SEGUROS COLPATRIA S.A.

860.002.184-6

BOGOTA D.C ABRIL 9 2014

VALOR TOTAL DE LA PRIMA INICIAL : $**251,043,919.00 VALOR TOTAL DE LA PRIMA PAGADA : $**0.00 FORMA DE PAGO CONVENIDA : CONTADO 45 DIAS

PLAN DE PAGOS

FECHA DE PAGO VALOR DE LA PRIMA SEGUN CONVENIO

10/05/2014 $**********200,835,135.20