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DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE LA UTILIZACIÓN Y REQUERIMIENTOS TÉCNICOS
DE LA ECOGRAFÍA TIROIDEA EN LOS SERVICIOS DE ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN
Autores:
Tomás Martín-Hernández. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Virgen Macarena. UGC
Intercentros Hospitales Virgen Macarena-Virgen del Rocío. Sevilla.
Juan José Díez. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Departamento de
Medicina, Universidad de Alcalá de Henares, Madrid.
Gonzalo Díaz-Soto. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid.
Alberto Torres Cuadro. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Virgen Macarena. UGC
Intercentros Hospitales Virgen Macarena-Virgen del Rocío. Sevilla.
Elena Navarro González. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Virgen del Rocío. UGC
Intercentros Hospitales Virgen Macarena-Virgen del Rocío. Sevilla.
Amelia Oleaga Alday. Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Basurto, Bilbao.
Marcel Sambo Salas. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Jordi L. Reverter Calatayud. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Germans Trias i Pujol. Universidad
Autónoma de Barcelona. Badalona.
Iñaki Arguelles Jiménez. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Son Espases, Palma de
Mallorca.
Isabel Mancha Doblas. UGC Endocrinología y Nutrición Hospitales Virgen de la Victoria y Regional de Málaga, Málaga.
Diego Rodríguez Fernández. UGC Endocrinología y Nutrición Hospitales Virgen de la Victoria y Regional de Málaga,
Málaga.
Juan Carlos Galofré. Departamento de Endocrinología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España.
Correspondencia:
Tomas Martín Hernández
Servicio de Endocrinología. Hospital Virgen Macarena
Avda. Dr. Fedriani s/n. 41171 Sevilla.
e-mail: [email protected]
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RESUMEN
La ecografía se ha convertido en un instrumento imprescindible en la asistencia a los
pacientes con enfermedades tiroideas. La detección de los nódulos tiroideos se ha vuelto más
común con el uso generalizado de la ecografía convirtiéndose en la herramienta principal para
su detección, seguimiento, orientación diagnóstica y, en ocasiones, también terapéutica. Su
conocimiento, uso e instrucción requiere un posicionamiento por parte de las sociedades
científicas implicadas en su desarrollo y aplicación.
Los Grupos de Trabajo de Cáncer de Tiroides y Técnicas ecográficas de la SEEN han
promovido este documento, elaborado por especialistas en este campo y, basándose en un
análisis exhaustivo de la bibliografía actual, desarrollan un documento de consenso en el que
se establecen los requisitos necesarios para la mejor práctica clínica posible con esta técnica.
Los objetivos de este documento incluyen encuadrar su uso adecuado dentro de la
especialidad, los requisitos técnicos y legales necesarios, las situaciones clínicas donde su
aplicación es recomendable, los niveles de conocimiento y procesos de aprendizaje, la
responsabilidad asociada, el establecimiento de una comunicación estandarizada de resultados
e integración en los sistemas de información hospitalarios, así como convertir la técnica
ecográfica en una herramienta de uso habitual en todas las unidades de Endocrinología y
Nutrición, en concordancia con el ámbito europeo que nos rodea, para su integración y
homologación.
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SUMMARY
Ultrasound has become an essential tool in the management of patients with thyroid diseases.
The detection of thyroid nodules increased with the widespread use of ultrasound, nowadays
being this technique the main tool for detection, monitoring, diagnosis and, in some instances,
therapy. The knowledge, use and instruction of the various procedures require a position
statement by the scientific societies involved in their development and implementation.
The Working Groups of Thyroid Cancer and Ultrasound Techniques of the SEEN have
promoted this document written by specialists in this field. Based on a thorough analysis of the
current literature, the results of multicenter studies and expert consensus, this position
document aimed to the requirements for the best use of ultrasound in the setting clinical
practice.
The objectives of this paper include frame their proper use of ultrasonography within the
specialty, technical and legal requirements, clinical situations where its application is
recommended; levels of knowledge and learning processes, the associated responsibility, the
establishment of a standardized reporting of results and integration into hospital information
systems and, lastly, convert the ultrasound technique in a tool commonly used in all units of
Endocrinology and Nutrition, according to the European level around us, for proper integration
and standardization.
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ÍNDICE
1. INTRODUCION
2. PREVALENCIA, INCIDENCIA E IMPORTANCIA SANITARIA DE LOS NÓDULOS
TIROIDEOS
3. USO RACIONAL DE LA ECOGRAFÍA TIROIDEA
3.1. Ventajas de la ecografía tiroidea
3.2. Satisfacción del paciente y beneficios para el profesional y el sistema sanitario
3.3. Inconvenientes de la ecografía tiroidea
4. INDICACIONES DEL USO DE LA ECOGRAFÍA TIROIDEA
5. ESPACIO FISICO Y EQUIPAMIENTO BÁSICO. REQUISITOS LEGALES-
ADMINISTRATIVOS PARA LA INSTALACIÓN Y LA REALIZACIÓN DE ECOGRAFIAS
TIROIDEAS
5.1. Local y equipamiento básico
5.2. Requisitos que ha de cumplir la instalación y la realización de pruebas de una unidad
de ecografía en el seno del servicio de Endocrinología y Nutrición
6. TÉCNICAS MÍNIMAMENTE INVASIVAS. PROTOCOLOS DE ENOLIZACIÓN Y
RADIOFRECUENCIA
7. TIPOS DE ECÓGRAFOS Y ESPECIFICACIONES MÍNIMAS QUE DEBE REUNIR PARA
EL DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA TIROIDEA. AJUSTES, MANTENIMIENTO Y
LIMPIEZA.
7.1. Tipos de ecógrafos
7.2. Especificaciones mínimas que deben reunir un ecógrafo para el diagnóstico de la
patología tiroidea
7.3. Ajustes. Mantenimiento y limpieza
8. REGISTRO DE DATOS Y DOCUMENTACIÓN ICONOGRÁFICA: INTEGRACIÓN EN LOS
SISTEMAS INFORMACIÓN DE HOSPITAL
9. SISTEMA DE ACREDITACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE LAS TECNICAS ECOGRAFICAS
EN ENDOCRINOLOGÍA.
9.1. Formación
9.2. Acreditación.
10. SISTEMÁTICA DEL EXAMEN ECOGRÁFICO E INTERPRETACIÓN DE LOS
RESULTADOS
10.1. Sistemática de exploración
10.2. Datos del informe
10.3. Sistemas de clasificación
11. UNIDADES DE ALTA RESOLUCIÓN Y CONSULTAS ESPECÍFICAS DE NÓDULO
TIROIDEO
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1. INTRODUCCIÓN
La ecografía ha supuesto un cambio de paradigma en el manejo de la patología de la
glándula tiroides y, actualmente, es la exploración complementaria de elección para el estudio
de su morfología y de las regiones ganglionares relacionadas con ella. El conocimiento de los
patrones ecográficos característicos de cada enfermedad, la posibilidad de obtener muestras
citológicas de mayor calidad y relevancia, el estudio funcional de las variaciones de su
vascularización, su papel preponderante en el seguimiento del cáncer de tiroides, así como el
desarrollo actual de terapias mínimamente invasivas mediante control ecográfico ha
revolucionado el diagnóstico, el seguimiento y el tratamiento de la patología tiroidea benigna y
maligna. Además, el avance tecnológico y la extensión progresiva que su uso ha
experimentado en las últimas décadas, ha facilitado el acceso de esta técnica a un número
cada vez mayor de especialistas en Endocrinología y Nutrición, y supone uno de los avances
más importantes en nuestra especialidad en las últimas décadas.
La ecografía tiroidea está siendo implantada de manera progresiva en algunos
Servicios de Endocrinología de nuestro país, aunque de una forma muy desigual, con una
implantación real desconocida y muy variable entre áreas, así como con un nivel de
conocimientos y la facilidad de formación de los diferentes especialistas también muy
heterogéneo. Por todo ello, se hace necesario no solo conseguir la capacitación por parte del
endocrinólogo en este aspecto, ya que es el único actor capaz de integrar los datos clínicos,
analíticos, ecográficos y procedimientos diagnósticos y terapéuticos por ultrasonidos sino
también su acreditación en este campo, a los efectos de calidad, homologación y consolidación
en la Cartera de Servicios de la Especialidad. En la actualidad, ninguna otra modalidad de
imagen puede competir con la ecografía en cuanto a libertad para elegir la ruta de punción y
optimizar el acceso a la lesión a estudiar o tratarla con el mínimo el riesgo de complicaciones;
sin embargo, las actuaciones derivadas de una mala interpretación del examen ecográfico
pueden tener repercusiones adversas para el paciente y la realización incorrecta de
procedimientos invasivos puede acarrear un riesgo innecesario para el paciente y
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consecuencias legales para el médico, por lo que, su realización obligadamente debe partir de
una correcta formación e integración en el plan funcional de las Unidades Clínicas.
Este cambio de escenario, tecnificación y universalización de la ecografía y
procedimientos guiados por ultrasonidos, exige no solo la puesta en marcha de un sistema de
formación y acreditación de los profesionales, sino un conocimiento de las indicaciones,
requerimientos técnicos y de soporte, calidad de los informes e integración en los sistemas de
información de los centros sanitarios que asegure un estándar de calidad en la realización de la
ecografía cervical por parte del endocrinólogo.
Con el fin de ayudar a los equipos clínicos a integrar todos estos factores en el diseño y
elaboración del plan diagnóstico, terapéutico y de seguimiento de los pacientes con patología
tiroidea y, a propuesta de los Grupos de trabajo de Cáncer de Tiroides y Técnicas Ecográficas
de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), se ha elaborado este
documento cuya finalidad es establecer el marco de conocimientos y habilidades del
endocrinólogo en este campo y el equipamiento, dotación y demás condiciones necesarias de
las Unidades en donde llevan a cabo su trabajo, que debieran de ser consideradas como guía
para la comunidad médica y la administración sanitaria.
2. PREVALENCIA, INCIDENCIA E IMPORTANCIA SANITARIA DE LOS NÓDULOS
TIROIDEOS
La enfermedad nodular tiroidea es muy frecuente en la población general. Se estima
que la prevalencia de los nódulos tiroideos detectados por palpación oscila entre un 4 y un 8%1-
5 y, hasta un 66% cuando el método de detección es la ecografía tiroidea
3-11. En estudios
necrópsicos la prevalencia de nódulos tiroideos ha oscilado entre 8 y 65%12
, detectándose
nódulos en el 50% de los sujetos mayores de 60 años10,11
.
Los nódulos tiroideos son más frecuentes en mujeres, ancianos, zonas de deficiencia
de yodo y en personas que han recibido radiaciones ionizantes durante la infancia, ya sea
terapéutica o accidental2,13,14
. También se ha descrito un mayor riesgo de bocio en sujetos con
niveles de IGF-1 más elevado15
así como en pacientes con diabetes tipo 216
.
7
La mayoría de estos nódulos son pequeños, benignos y asintomáticos y sólo alrededor
de un 2-15% de los casos serán cánceres de tiroides14,17-21
. Los factores de riesgo de cáncer
de tiroides que tradicionalmente se han considerado desde un punto de vista clínico11,22-25
aparecen en la tabla 1, aunque, no todos los autores han confirmado estas asociaciones26
.
Por otro lado, un fenómeno de creciente importancia sanitaria es el incremento en la
incidencia de la enfermedad nodular tiroidea debido a la utilización generalizada de pruebas de
imagen realizadas para el estudio de otras patologías, son los denominados incidentalomas
tiroideos27-31
que suponen un desafío clínico, ya que el médico se enfrenta ante un paciente
asintomático con el que debe realizar el mínimo número de pruebas diagnósticas intentando
evitar la iatrogenia, pero también el suficiente como para alcanzar la seguridad de que no se
trata de un tumor maligno.
Las publicaciones iniciales sugerían que estos incidentalomas se presentaban en una
proporción del 10 al 30% de las ecografías cervicales6,32
. Sin embargo, con las modernas
técnicas ecográficas de mayor resolución se descubren hasta en un 67-83% de los casos, la
mayoría de ellos de tamaño inferior a 10 mm3,32,33
. La prevalencia de estos nódulos incidentales
se estima en el 15% cuando se emplea la tomografía computarizada (TC) o la resonancia
magnética (RM) del cuello34,35
y en el 1-2% mediante tomografía de emisión de positrones con
fluorodesoxiglucosa(PET-FDG)36-38
. El riesgo de carcinoma tiroideo en los nódulos
descubiertos incidentalmente oscila entre el 5 y el 13% para los hallados mediante ecografía,
TC o RM31
y entre el 27 y 42% de los nódulos descubiertos por PET-FDG36,39,40
.
3. USO RACIONAL DE LA ECOGRAFÍA TIROIDEA
La ecografía tiroidea es la prueba de imagen de elección para el estudio del nódulo
tiroideo. Proporciona información sobre el número de nódulos, su tamaño y sus características
morfológicas. Su utilidad es incuestionable no sólo para el diagnóstico y diagnóstico diferencial,
sino también como guía para la realización de punción-aspiración con aguja fina (PAAF)41-44
,
para el seguimiento a largo plazo45
y como guía para terapias mínimamente invasivas. No se
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recomienda la ecografía tiroidea como prueba de cribado en población general o en pacientes
con palpación normal y riesgo bajo de cáncer de tiroides. Debe realizarse en pacientes con
incidentalomas encontrados por otra técnica de imagen, pacientes de alto riesgo de cáncer de
tiroides, con nódulos palpables o con adenopatías sospechosas de malignidad41
.
Adicionalmente la ecografía tiroidea también puede proporcionar información relevante en el
diagnóstico diferencial de las tirotoxicosis (Doppler y Doppler color) y del hipotiroidismo46
.
3.1. Ventajas de la ecografía tiroidea
La ecografía tiroidea es un procedimiento diagnóstico que presenta incuestionables
ventajas para los pacientes y el sistema sanitario (tabla 2). Se trata de una técnica inocua, sin
radiaciones ionizantes, sin efectos secundarios, indolora y bien tolerada. Permite controles
repetidos, es manejable, rápida y de accesibilidad inmediata. Proporciona una imagen en
tiempo real por lo que constituye una excelente herramienta para guiar procedimientos
mínimamente invasivos, tanto diagnósticos (PAAF) como terapéuticos (inyección percutánea
de etanol, ablación con radiofrecuencia, fotocoagulación con láser, etc..)
Por otra parte, es una técnica accesible en cualquier lugar, ya que es desplazable,
gracias a los actuales equipos portátiles. Es reproducible y económica. Estos hechos, junto con
una calidad y definición de imagen cada vez mayores, han permitido que los ecógrafos no
limiten su uso exclusivamente a los servicios de radiodiagnóstico y que se hayan extendido a
consultas médicas de distintas especialidades entre las que se encuentran las consultas
monográficas de patología nodular tiroidea de los servicios de endocrinología47-50
.
Aunque las características ecográficas no permiten diferenciar con certeza plena los
nódulos benignos de los malignos, se han podido definir y cuantificar los riesgos relativos de
cada una de las características ecográficas asociadas al diagnóstico final de
malignidad19,26,28,51-53
. En manos expertas la combinación con el mayor valor predictivo positivo
para cáncer fue la ausencia de halo, la presencia de microcalcificaciones y el aumento de la
vascularización intranodular54
. Además, la ecografía puede calificar nódulos de características
plenamente benignas, tales como los nódulos isoecoicos con halo hipoecoico completo, los
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quísticos, los espongiformes y aquellos con calcificación periférica completa (en “cáscara de
huevo ” ), cuya probabilidad de malignidad es prácticamente nula44,55
. Es la mejor prueba
diagnóstica para seleccionar los nódulos que deben ser sometidos a PAAF56,57
, y permite dirigir
la aguja de punción hacia las porciones sólidas en el caso de nódulos mixtos, lo que mejora el
rendimiento diagnóstico58
.
Los pacientes con bocios multinodulares también obtienen un claro beneficio de los
ultrasonidos. En estos casos el tumor maligno puede asentar en el nódulo dominante o en un
nódulo satélite no palpable ya que se ha descrito una prevalencia de cáncer similar en
pacientes sometidos a PAAF con nódulos solitarios (14,8%) o con múltiples nódulos (14.9%)20
Además permite diferenciar el bocio multinodular de otros procesos que afectan de forma
difusa a la glándula, especialmente la enfermedad de Hashimoto. En la enfermedad de Graves
los ultrasonidos pueden formar parte del diagnóstico diferencial de otras causas de tirotoxicosis
y detectar nódulos sospechosos asociados, habiéndose descrito la presencia de carcinoma
tiroideo en el 3,8% de los pacientes con enfermedad de Graves59-61
.
Actualmente los expertos internacionales consideran que la ecografía es la modalidad
de prueba de imagen más importante en la evaluación del cáncer de tiroides y debe realizarse
de forma rutinaria en el estudio tanto el tumor primario como todas las regiones del cuello
donde pueden asentar adenopatías62
. En la planificación quirúrgica el estudio ecográfico es
fundamental, de modo especial en el carcinoma papilar, en el que se han descrito metástasis
ganglionares en un porcentaje elevado de pacientes63
.
La utilidad de la ecografía cervical en la valoración de la respuesta terapéutica se
fundamenta en el hecho de que la mayoría de casos de persistencia o recidiva de la
enfermedad se localizan en los ganglios linfáticos cervicales o en el lecho tiroideo. La mayoría
de estas lesiones son difícilmente palpables y con frecuencia menores de 1 cm64-66
a pesar de
lo cual son capaces de generar morbimortalidad en algunos casos67
. En la estratificación
dinámica del riesgo que se emplea en los primeros 2 años tras el tratamiento inicial para
reclasificar a los pacientes y reevaluar su riesgo de recidiva, la ecografía es un elemento de
juicio insustituible68,69
.
10
Para el seguimiento a largo plazo, la ecografía permite diferenciar ganglios linfáticos
normales de adenopatías sospechosas de malignidad y seleccionar los ganglios que deben ser
puncionados62
. Permite obtener muestras de líquido del lavado de la aguja para cuantificación
de tiroglobulina o calcitonina, técnica que puede mejorar la sensibilidad de la citología
aislada70,71
. Actualmente todas las guías clínicas reconocen que la ausencia de lesiones en la
ecografía cervical es uno de los requisitos para considerar al paciente libre de enfermedad
maligna42,44,72,73
.
3.2. Satisfacción del paciente y beneficios para el profesional y el sistema sanitario
La realización de la ecografía en las consultas de endocrinología se asocia con un
aumento en la satisfacción del paciente relacionado con la disminución del tiempo de espera
hasta el diagnóstico. Además, permite asociar la información clínica y ecográfica en una única
consulta, con el aumento de la eficiencia diagnóstica que de ello se deriva. Prioriza la
derivación del paciente según la gravedad, lo que permite realizar los procedimientos
diagnósticos o terapéuticos en menor tiempo. Todo esto contribuye a una percepción por parte
del paciente de una mejor atención y aumento de la confianza en el profesional.
La rapidez en el diagnóstico y la oportunidad de valoración de la ecografía en el
contexto clínico del paciente y por el clínico que ha de tomar decisiones sobre diagnóstico y
tratamiento son unas ventajas destacables de la exploración ecográfica que incrementan el
rendimiento diagnóstico y la satisfacción de los profesionales.
Los sistemas de clasificación de los nódulos según sus características ecográficas
permiten mejorar el manejo de los pacientes y aumentar el coste-efectividad en el manejo de la
enfermedad nodular tiroidea, evitando punciones y cirugías innecesarias55
. Además, está claro
que la forma más efectiva y económica de realizar una PAAF es mediante control ecográfico,
especialmente para los nódulos de pequeño tamaño74,75
.
El impacto diagnóstico de la utilización de la punción ecoguiada ha sido demostrado
por diferentes autores, ya que disminuye el porcentaje de muestras no diagnósticas, de modo
que aumenta notablemente la sensibilidad y especificidad de la prueba76
. La ecografía tiroidea
11
junto con punción ecoguiada ha permitido lograr un mejor rendimiento de la cirugía del nódulo
tiroideo, es decir, incrementar el porcentaje de intervenciones quirúrgicas con diagnóstico final
de cáncer77
. Además, los nódulos descubiertos de forma incidental con frecuencia son no
palpables; en los nódulos parcialmente quísticos es crítico biopsiar el componente sólido y en
los nódulos sólidos grandes, el control ecográfico asegura que puedan explorarse diferentes
áreas del nódulo78
.
La atención sanitaria tradicional a los pacientes con nódulos tiroideos implica múltiples
visitas a diferentes especialistas del hospital. La disponibilidad de ecógrafos en la consulta de
endocrinología y la realización de las pruebas por parte de los médicos endocrinólogos
constituye la base de las consultas de alta resolución de enfermedad nodular tiroidea48,49
. Este
tipo de consultas se basan en la realización de todas las pruebas necesarias para el
diagnóstico en un acto único y han sido consideradas en diferentes modelos de gestión clínica
como una alternativa eficiente a las consultas externas hospitalarias tradicionales79,80
. Permiten
reducir los tiempos necesarios para llegar a un diagnóstico e iniciar el tratamiento necesario,
facilitan la coordinación entre niveles asistenciales y, como consecuencia reducen costes.
La posibilidad de realizar punciones de los nódulos tiroideos con valoración del
material citológico in situ, mejora la eficiencia diagnóstica y la calidad asistencial50
. En
resumen, como señalan Argüelles y Tofé81
, la opción de la ecografía en manos del
endocrinólogo resulta más simple, más económica y por tanto más eficiente.
3.3. Inconvenientes de la ecografía tiroidea
Como desventajas de la exploración ecográfica pueden mencionarse que sus
resultados son dependientes del operador y su fiabilidad está claramente en relación con la
formación, la experiencia y la destreza del explorador73
. La experiencia del ecografista es
paralela a la efectividad de procedimientos como la punción-aspiración guiada por ecografía82
.
En nuestro entorno hay que señalar la falta actual de capacitación de la mayoría de los
especialistas en endocrinología en el área de la ecografía tiroidea, aunque puede adquirirse a
12
través de cursos teóricos y talleres prácticos, pero sobre todo en la realización de un número
de exploraciones supervisadas. Se ha estimado que la capacitación teórico-práctica en
ecografía tiroidea puede obtenerse con la realización de al menos 100-125 exploraciones
supervisadas, de las cuales un 70% deberían ser diagnósticas y un 30% con punción eco-
guiada81
.
Por último, uno de los principales riesgos de la ecografía es su sobreutilización,
aumentando el diagnóstico de patología que hubiese pasado inadvertida, sin suponer riesgo
para el paciente pudiendo generar preocupación y terminar en indicaciones quirúrgicas
cuestionables83
.
No obstante, la toma de conciencia de los endocrinólogos y el interés de los
profesionales se ha basado en un fundamento científico-técnico y también legislativo. En
efecto, la cartera de servicios de la especialidad de Endocrinología y Nutrición actualmente
vigente84
considera que es necesario disponer de un ecógrafo en las consultas hospitalarias
tanto de hospitales de referencia, como de hospitales de área y comarcales así como en las
consultas extrahospitalarias; contempla el estudio ecográfico del tiroides y como equipamiento
necesario señala el ecógrafo y la pistola o jeringuilla para punción-aspiración84
.
Por otra parte, también podemos señalar que en el programa de residentes
actualmente vigente se contemplan las pruebas de imagen, entre las que se incluye la
ecografía, así como la punción-aspiración tiroidea como una actividad realizada por el residente
bajo supervisión en el tercer año y sin necesidad de tutorización directa en el último año de la
residencia85
.
4. INDICACIONES DEL USO DE LA ECOGRAFÍA TIROIDEA
La ecografía en general y la cervical en particular han sufrido un enorme desarrollo en
las últimas décadas, de tal modo que en la actualidad nos permite identificar con facilidad
estructuras menores de 2 mm, además de permitirnos estimar vascularización y flujo
sanguíneo. Esto la ha convertido en una herramienta fundamental para el diagnóstico,
seguimiento, y en los últimos años también tratamiento de la patología tiroidea y paratiroidea.
Entre sus principales indicaciones encontramos:
13
1.- Evaluación de la presencia, tamaño y situación de la glándula tiroides así como de la
localización y características de las masas cervicales palpables, incluyendo un agrandamiento
tiroideo86
.
2.- Evaluación del estado de las cuerdas vocales (simetría, movilidad) pre y post-cirugía
tiroidea, de la situación, desplazamiento y compresión de estructuras vecinas (esófago,
músculos, tráquea, grandes vasos...).
3.- Evaluación de anomalías funcionales tiroideas (hipo e hipertiroidismo), tiroiditis y evaluación
de la patología nodular benigna previa o posterior al tratamiento con yodo radioactivo87-89
.
4.- Manejo del nódulo tiroideo: la mayoría de nódulos no requieren tratamiento por lo que la
ecografía no debería utilizarse como método de cribado poblacional, salvo en grupos de alto
riesgo, como antecedente de radiación previa o carga genética importante. Sin embargo, es
necesario un correcto diagnóstico y estratificación de riesgo para planificar con seguridad su
seguimiento y el tratamiento de aquellas sospechosas de malignidad41,42
.
Para ello, tras la evaluación clínica, la ecografía de alta resolución es el método de
diagnóstico de elección. Nos permite, cada vez con mayor seguridad, identificar aquellas
lesiones con mayor riesgo de malignidad, seleccionando aquellas que sean subsidiarias de
estudio citológico, sirviéndonos además en este caso como guía para la realización de PAAF86
.
Adicionalmente, en los últimos años, la ecografía sirve de soporte para los procedimientos
mínimamente invasivos, como la ablación por radiofrecuencia o por láser en nódulos
predominantemente sólidos y la enolización en nódulos quísticos y adenopatías metatstásicas,
con lo que estaría presente en todo el proceso de diagnóstico y tratamiento90
.
5.- Carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) una vez establecido el diagnóstico o sospecha de
CDT, la ecografía estará indicada nuevamente a lo largo de todo el proceso:
a) evaluación preoperatoria: detectando invasión extratiroidea, afectación contralateral,
presencia de adenopatías en los distintos territorios (incluyendo su biopsia) determinando de
este modo la extensión de la cirugía42,91
, b) localización intraoperatoria: en reintervenciones o
en localizaciones complicadas, con el paciente ya en quirófano, localizando y marcando
lesiones concretas, facilitando de este modo la intervención y mejorando resultados91,92
, c)
seguimiento: localizando recidivas, persistencia tumoral o metástasis ganglionares, permitiendo
además su estudio citológico y de tiroglobulina en el lavado de la aguja y d) tratamiento: al
14
servir de guía para la ablación percutánea tanto en lecho tiroideo como en adenopatías
metastásicas92,93
.
6. Hiperparatiroidismo: Identificación y localización de anomalías de la paratiroides en
pacientes con hiperparatiroidismo y evaluación del número y tamaño de las glándulas
paratiroides agrandadas en pacientes que han sido sometidos a cirugía paratiroidea previa o
terapia ablativa con síntomas recurrentes de hiperparatiroidismo. En cuanto a la localización de
adenomas, la sensibilidad de la ecografía ha ido mejorando en los últimos años siendo similar a
la gammagrafía con 99mmTc-sestamibi 76.1% y 78.9% respectivamente94
. En algunos trabajos
la localización ecográfica preoperatoria supera el 90% de los casos con criterio quirúrgico,
sugiriendo su realización por protocolo a todos los pacientes con hiperparatiroidismo que vayan
a ser intervenidos95,96
. Finalmente, también podríamos cerrar el círculo con la indicación de
guía para el tratamiento percutáneo de adenomas paratiroideos en casos seleccionados94,97
y
la localización y seguimiento de los implantes autólogos de paratiroides.
5. ESPACIO FISICO Y EQUIPAMIENTO BÁSICO. REQUISITOS LEGALES-
ADMINISTRATIVOS PARA LA INSTALACIÓN Y LA REALIZACIÓN DE ECOGRAFÍAS
TIROIDEAS47,49,51,98-101
5.1. Local y equipamiento básico
Las condiciones de diseño, ergonómicas y ambientales, influyen sobre el trabajo clínico, sobre
el paciente atendido y sobre la implantación de innovaciones tecnológicas, aspectos éstos, que
se han de considerar en el momento de planificación y organización inicial de la unidad,
Local:
- Medidas de protección: la ecografía no utiliza radiaciones ionizantes sino que emplea ondas
mecánicas de alta frecuencia (entre 3,5MHz y 20MHz), por lo que los riesgos potenciales son
prácticamente inexistentes y no requiere medidas especiales de protección radiológica.
- Localización: en la decisión de ubicación de la sala y del equipo de ecografía debe
considerarse la posible influencia del campo de otros dispositivos como la resonancia
magnética y otros artefactos de diagnóstico/tratamiento utilizados habitualmente por otras
especialidades en zonas aledañas, puesto que con campos tan bajos como 0,5 gauss, la
imagen del ecógrafo puede sufrir alteraciones.
- Número de salas/consultas: se ajustará a la demanda esperada de procedimientos a realizar
15
y características de los mismo, pero en general suele ser suficiente con un único espacio físico,
para la realización de procedimientos diagnósticos (ecografía, PAAF ecoguiada y biopsias con
aguja gruesa) que puede radicarse en la misma consulta del endocrinólogo y otro para
procedimientos terapéuticos intervencionistas (aspiración de quistes, enolización y
radiofrecuencia), aunque de cumplir con los requisitos de infraestructura y cubrir las
necesidades estimadas todos los procedimientos podrían realizarse en esta última.
- Espacio físico: las salas donde se realicen ecografías pueden atender tanto a pacientes
ambulatorios como ingresados o con distintas incapacidades, que acuden por su propio pie, en
silla de ruedas o encamados. Por tanto, dependiendo de los tipos de pacientes atendidos, los
requerimientos de espacio pueden variar, incluso cuando se disponga de equipos portátiles
pueden utilizarse a pie de cama sin movilizar al paciente.
En general, junto al equipo se instala generalmente una camilla para la exploración del
paciente, que se desplaza en el caso de la valoración de un paciente encamado. Cuando la
sala sea específica se recomienda una superficie útil de 18 m2. Para las consultas dotadas de
ecógrafo se recomienda una superficie útil para la sala de ecografía de 12 m2. Las puertas de
paso deben permitir el acceso de camas en el caso de la consulta especifica y, al menos, de
sillas de ruedas en la segundas.
- Tiempo de exploración: se puede estimar un rendimiento de unas 3 exploraciones por hora.
La duración media de la exploración es unos 20 minutos, dependiendo del nivel de complejidad
del paciente y de si se trata de un procedimiento intervencionista, en cuyo caso, la duración es
más variable dependiendo del tipo (la PAAF, aspiración de quistes o ablación con etanol sólo
lo prolongarían 5-15 minutos, mientras que la ablación con láser o radiofrecuencia pueden
alcanzar los 45-90 min según los casos). Excepto para este último tipo de ecografía, el
paciente no requiere recursos especiales para su preparación y recuperación tras la
exploración ecográfica realizada.
- Sala de ecografía intervencionista: los procedimientos intervencionistas (cualquiera que
requiera monitorización o sedación del paciente) son muy variables en cuanto a su complejidad
por lo que los requisitos estructurales para su implementación también varían. En general el
tamaño debe ser al menos de 18-25 m2 para permitir los desplazamientos cómodos de
médicos y ayudantes así como para el depósito de material estéril, dispositivos de apoyo y la
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instalación de los equipos médicos. Para algunos procedimientos se precisará de tomas de
oxígeno (O2) y vacío (instalación centralizada) y condiciones específicas de climatización (un
mínimo de 10 renovaciones por hora).
- Sala de observación: tras los procedimientos intervencionistas se precisa un espacio con
sillones que permita la vigilancia y la aplicación de cuidados mínimos en los 60-120’ posteriores
al procedimiento de enolización (IPE), radiofrecuencia (ARF), microondas (AMW) o mediante
láser pulsado (ALP) En muchas unidades esta se encuentra en el Hospital de Día o en la Sala
de Exploraciones Funcionales de la Unidad y deberá estar dotada de equipos de
monitorización, tomas de oxígeno, carro de paradas y personal de enfermería entrenado en el
protocolo de atención y manejo de estos pacientes, así como fácil acceso para el personal de
apoyo, manteniendo unas condiciones de privacidad y dignidad adecuadas.
- Sala de espera: para los pacientes ambulatorios y acompañantes se debe disponer de la
propia sala de espera general de la unidad o una específica para la sala de exploración de
ecografía (en función de la dimensión global de la unidad). Deben tener acceso a unos aseos
(adaptados y con capacidad para un paciente en silla de ruedas).
Equipamiento:
- Dispositivos de dispensación de solución hidroalcohólica e instalaciones para el
lavado/desinfección de las manos y preparación del personal antes y después de realizar cada
exploración.
- Aislamiento acústico, con una atenuación del sonido hasta los 40 dB, que aseguren la
privacidad y confidencialidad.
- Iluminación general regulable, de manera que durante la exploración ecográfica pueda
atenuarse, y pueda disponerse de la máxima intensidad durante los trabajos de limpieza y
mantenimiento del equipo.
- Puertas de acceso directo a la sala que abran hacia su interior.
- Materiales de acabados fáciles de limpiar.
- Dependiendo de la organización funcional de la consulta puede requerirse un área/instalación
para realizar y almacenar instrumental necesario para valoración microscópica inicial de
suficiencia de la muestra. En caso contrario, se deben reforzar las alianzas
interdepartamentales a fin de asegurar una adecuada relación con los
17
citólogos/anatomopatólogos y el óptimo funcionamiento de un circuito o mecanismos de
traslado de muestras que permita la valoración de la suficiencia de las mismas.
- Espacio para el material necesario para los la exploración y procedimientos, preferentemente
específico para éstos
- Área/depósitos de almacenaje de material de lencería, guantes y/o material celulósico
desechable así como depósitos específicos para el material usado.
- El equipo de ecografía es generalmente portátil, por lo que no requiere una instalación fija,
pero la disposición del resto de inmuebles debe hacerse según sus dimensiones a fin de
facilitar su utilización y desplazamiento de manera cómoda y segura.
- Una estación de trabajo por sala con infraestructura que permita realizar adecuadamente una
historia clínica y emitir un informe así como el soporte de imagen apropiado a cada exploración.
Eso puede consistir en un escritorio, sillas, ordenador, impresora, la integración del equipo en
el sistema de PACS, sistema de grabación de vídeo, sistema de voz y datos, etc.
- Camilla/sillón de altura modificable y que permita mantener al paciente con el cuello en
hiperextensión de forma cómoda.
- Equipo de ecografía que opere en modos B, M y Doppler color con una sonda lineal, con
convex virtual, con frecuencias medias entre 6-14 MHz y que posea una profundidad de
escaneo de al menos 5-6 cm y software actualizado. Un transductor sectorial pequeño o
convex con frecuencias medias variables por encima de 8.5 MHz puede ser de utilidad en la
valoración del mediastino superior. Debe contar con una pantalla que permita la visión
dinámica de la exploración con resolución de suficiente calidad para poder evaluar la
morfología interna de las lesiones visibles, así como una capacidad definida de archivo de
imágenes.
Además de lo anterior, el equipo básico para la realización de estudios diagnósticos y
PAAF es simple y relativamente económico, pero deberá reponerse de manera periódica según
las demandas. Los siguientes elementos son indispensables: jeringas de plástico desechables
de 10 y 20 cc; agujas desechables (de 21-27G cortas y largas, con y sin palometa para PAAF,
y de 14-19G automáticas y manuales para obtener cilindros de tejido y aspirado); lidocaína al
1% o anestésico local similar, portaobjetos con un extremo esmerilado; guantes estériles y no
estériles, alcohol para fijaciones, antisépticos y desinfectantes (p ej. clorhexidina), suero
18
fisiológico, contenedores y medios de transporte para fluidos, material para conservación de
muestras, gasas, apósitos, gel lubricante para ecografía, lápiz graso, dispositivos/materiales de
identificación de muestras, material celulósico desechable y de lencería. Sería altamente
valorable contar con un microscopio óptico que permita valorar in situ la suficiencia de las
muestras citológicas.
Pueden ser de utilidad en algunos contextos, mas no deben ser considerados
imprescindibles, los dispositivos auxiliares para punción aspiración como la pistola Cameco®
(Belpro Medical, Anjou, Quebec) o el Pencil-grip® (Tao Technology, Incorporated, Camano
Island, WA), los sistemas de guía adaptados a la sonda ecográfica, la utilización de contrastes
ecográficos (CEUS)102
como SonoVue®, así como los métodos de tinción rápida tipo Diff
Quick® o Rapid H&E®, que permitan valoración citológica inmediata.
El equipamiento específico para realización de procedimientos terapéuticos será valorado en
cada caso, pero para realizar todos ellos se debe contar con un equipo de resucitación de
emergencia/carro de parada/fármacos (en espacio específico y libre de obstáculos), con ambú,
pulsioxímetro, monitor de ECG/desfibrilador; electrodos transcutáneos, equipo para tratar un
neumotórax, sistemas de aplicación de oxígeno, sistemas de intubación (laringoscopio y tubos),
sistema de ventilación, catéteres de aspiración y medicamentos necesarios para sedación
consciente, antibioterapia, corticoides, resucitación cardiopulmonar, etc.; todo acorde a las
normas del Centro y debe ser revisado periódicamente y antes del procedimiento para
comprobar que está completo y actualizado.
Integrar la sala de intervencionismo dentro de las instalaciones el hospital de día, sala
de pruebas funcionales o unidad de cirugía mayor ambulatoria (CMA) suele ser suficiente para
cumplir con la mayoría de requisitos de instalaciones y equipamiento. De esta manera se
comparten recursos tanto humanos como físicos y materiales (control de enfermería y apoyos),
con un mayor nivel de seguridad y calidad de atención a los pacientes.
5.2. Requisitos que ha de cumplir la instalación y la realización de pruebas de una
unidad de ecografía en el seno del servicio de Endocrinología y Nutrición73,98-106
La técnica de ecografía ha experimentado un gran desarrollo que continuará en el
futuro, sustituyendo a técnicas de radiología general, principalmente, porque ha sumado a su
19
bajo riesgo potencial, coste reducido, facilidad de realización, instalación y transporte; el
perfeccionamiento y mejoría de los dispositivos (que han aumentado su potencial diagnóstico y
precisión en la definición de estructuras) haciendo las utilidades y aplicaciones cada vez más
amplias (programas de visión 3-4D, contraste ultrasonográfico, elastografía, ablación
percutánea, obtención de muestras para estudios moleculares, etc.…) y aumentando
significativamente la demanda de su realización.
Por todo esto la tendencia durante los últimos años ha sido la de descentralizar
equipos de diagnóstico por imagen a otras áreas y unidades asistenciales del hospital, siendo
realizada por cada vez más por clínicos especialistas formados en la técnica y no por
radiólogos. Esta tendencia a la difusión de la ecografía más allá de los servicios de diagnóstico
por la imagen se ha reforzado con la aparición de nuevos equipos (de dimensiones reducidas y
resolución similar a los ecógrafos convencionales), que permiten completar el examen clínico
del paciente en la consulta e incorporar las imágenes obtenidas a la historia clínica. Todo ello
ha logrado que, en general, los endocrinólogos que utilizan la ecografía de modo sistemático
para enriquecer el examen clínico ya no prescinden de ella106-109
, básicamente, porque todas
las guías clínicas nacionales e internacionales vigentes establecen al ultrasonido cervical y la
PAAF guiada por ecografía como pilares fundamentales para el despistaje, diagnóstico,
seguimiento y pronóstico de la patología nodular tiroidea tanto benigna como maligna y permite
una resolución acelerada y personalizada de los procesos de los pacientes.
En contraste, existe un creciente interés nacional e internacional en la búsqueda de
estrategias que promuevan el uso adecuado del diagnóstico por imagen y eviten la repetición
de estudios y su uso indebido. La variabilidad en la utilización de los procedimientos de
diagnóstico por imagen en función del profesional, del ámbito sanitario y del área geográfica en
la que se produzca la solicitud, obliga a reflexionar sobre la adecuación en el uso de los
recursos. Un número elevado de exploraciones de modalidades consideradas como de alta
tecnología (rango estimado entre el 20 y el 50% del total) no proporciona información clínica
relevante para mejorar el diagnóstico y tratamiento del paciente y, en consecuencia, las
mismas pueden considerarse redundantes, inadecuadas o innecesarias
Ya desde el 2005 existe evidencia en publicaciones que reflejan la postura de la SEEN
sobre la “conveniencia de disponer en nuestros servicios de un ecógrafo para la práctica,
20
fundamentalmente, de la ecografía tiroidea y también de realizar nosotros mismos la punción-
aspiración con aguja fina”84
. Como se publica en la ORDEN SCO/3122/2006, el programa
formativo de la especialidad establece la necesidad de adquirir “conocimientos” y “habilidades”
en ecografía tiroidea y biopsia por aspiración con aguja fina de la glándula tiroidea. En 2011 la
Comisión de Asistencia de la Sociedad de Endocrinología y Nutrición (CASEEN), al actualizar
la definición de la cartera de servicios de la especialidad, establecía la inclusión de un ecógrafo
como “equipamiento necesario” de consultas hospitalarias y extra hospitalarias. De igual
manera, instaba a los miembros de los Servicios, Secciones o Unidades de Endocrinología a
“organizar unidades multidisciplinares” en los centros y entre ellas resaltaban las “unidades de
alta resolución de nódulo tiroideo”.
Su instauración requiere una serie de pasos básicos que aunque siguen una línea
lógica de etapas, no han de ser, necesariamente, secuenciales pero si necesarios para
asegurar la óptima puesta en marcha y, posteriormente, un adecuado funcionamiento de la
unidad106,110-115
.
• Análisis de necesidades generales y particulares en nuestro entorno concreto.
• Definición de la cartera de servicios, capacidades de actuación y limitaciones.
• Establecer los criterios de derivación, estandarizando los requisitos, y medios para su
adecuada realización, así como la necesidad o no de pruebas complementarias mínimas
previas; de ser posible todo de manera consensuada con aquellas unidades, consultas o
especialidades con interés en la consulta y en especial con atención primaria.
• Realizar un estudio de demanda y concretar los mecanismos y tiempos de respuesta para la
atención en cada caso, integrándose en redes asistenciales caracterizadas por un marco
geográfico y poblacional, recursos humanos y materiales.
• Fijar una previsión asistencial en términos de número de pacientes/jornada de consulta y
sala.; que estará en función del tiempo necesario para: realizar la historia clínica y evaluación
del paciente, preparar al paciente para el/los procedimiento/s, realizar de la prueba y grabarla,
generar el informe definitivo, y volcar ambos en la intranet del centro. Se debe contar con la
experiencia del explorador/informador que inicialmente será poca, pero que con la práctica irá
mejorando (curva de aprendizaje). Aunque se prevea la realización de procedimientos
diagnósticos cuya necesidad se genere el mismo día como apoyo a otras consultas de
21
endocrinología simultáneas, es indispensable que el 80-90% de la asistencia calculada sea
programada y citada previamente De igual manera, hay que tener en cuenta que en las
consultas de ecografía de cuello de los servicios de Endocrinología, a diferencia de lo que
ocurre en los servicios de Diagnóstico por Imagen, casi un tercio de las exploraciones
requieren PAAF.
• Definir una estructura organizativa de gestión coherente con la realidad clínica cuyas
características dependerán de la organización y sistema del servicio de salud, hospital o
entidad (público o privada) a la que pertenezcan. La configuración o diferenciación se debe
basar en la solución más eficiente en cada contexto.
• Determinar el personal necesario: en líneas generales, para la realización de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos menores el área de trabajo deberá contar como mínimo con un
médico responsable con al menos 2 jornadas completas semanales con dedicación exclusiva
para la unidad. Deberá estar en posesión del título de especialista endocrinología y nutrición
con especial interés y conocimientos en patología tiroidea y radiología diagnóstica e
intervencionista debidamente acreditados. De igual manera es imprescindible contar con al
menos un auxiliar de enfermería por turno de trabajo para asistir a los procedimientos
realizados, gestionar el adecuado suministro de material e insumos, mantenimiento de equipos,
control de agendas, atención a pacientes y adecuado desplazamiento y traslado de los mismos
dentro de la unidad. En casos en los que se decida realizar procedimientos terapéuticos
intervencionistas es recomendable la existencia de al menos 2 médicos especialistas (con
características similares a las descritas previamente) y 1 diplomado universitario en enfermería
por turno de trabajo y sala; estableciendo los ámbitos de acción e información de los que se
responsabilizará cada profesional.
• Determinar y establecer las relaciones interdepartamentales mínimas necesarias (anatomía
patológica, cirugía, bioquímica, medicina nuclear) y los mecanismos regulares de contacto,
interacción e intercambio de información (siguiendo las recomendaciones dentro de la
declaración de la ATA del 2012116
de los elementos esenciales para la comunicación
interdisciplinaria de la información preoperatoria de los pacientes que se someten a cirugía de
cáncer de tiroides), pruebas, muestras y/o resultados, asegurando el personal/medios de apoyo
necesarios en cada contexto particular. La gestión de muestras biológicas se ve directamente
22
afectada en España por la Ley de Protección de Datos, la Ley de Autonomía del Paciente y la
Ley de Investigación Biomédica. Por todo esto el material extraído por PAAF debe considerarse
y procesarse como biomuestra, por lo que la manipulación y traslado de las mismas hasta el
departamento de anatomía patológica debe realizarse acorde a todas estas leyes, todo esto en
asesoría con el comité de ética de cada centro o en su defecto la agencia Autonómica de
Protección de Datos.
• Elaboración de un programa funcional que quede plasmado en un manual de organización y
normas de funcionamiento interno, así como de instrumentos (algoritmos, protocolos y guías
clínicas de actuación) generales y específicos para los supuestos más frecuentes. Este
programa debe incluir indicaciones, tiempos y mecanismos de alta, “re-derivación”,
interconsulta o inclusión dentro de la estructura regular de otras consultas servicio/sección que
aseguren la continuidad asistencial, las recomendaciones de seguimiento en las situaciones
clínicas más frecuentes, de ser posible también en consenso con las principales especialidades
afectadas y atención primaria.
• Definir riesgos asistenciales tomando en cuenta cuatro categorías principales: errores
diagnósticos, efectos adversos en el proceso de realización de la prueba, omisiones en la
prescripción y problemas de organización/comunicación. Generar mecanismos predictivos,
preventivos y de respuesta ante cada uno de ellos.
• Elaboración de modelos de consentimiento informado con información particularizada para
cada procedimiento diagnóstico y/o terapéutico, conforme a lo previsto en la Ley 41/2002,
básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica. Es de particular importancia dejar claro las limitaciones de
la técnica de ultrasonido para el diagnóstico de malignidad o recidiva/persistencia en términos
de sensibilidad/especificidad así como de localizaciones no abordables/visibles por la misma.
Estos modelos deben ser revisados periódicamente o cuando se identifiquen nuevos riesgos.
• Homogenización y sistematización no sólo en la indicación, preparación, procedimiento y
desarrollo de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos; sino también en el lenguaje,
estructura y contenidos mínimos de los informes escritos (informes e historia clínica), así como
el tiempo máximo para su la realización y publicación en intranet (fuera del cual deberá existir
justificación de motivo); todo esto utilizando la terminología universal establecida y en el seno
23
de los protocolos estandarizados que han de seguir las recomendaciones de las guías clínicas
de consenso vigentes de las sociedades médicas pertinentes y cumpliendo las disposiciones
tanto para informes clínico de consulta externa como de resultados de pruebas de imagen
establecidas en el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el
conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. Todo esto
no sólo mejora la asistencia al minimizar las discrepancias inter e intraobservador, sino que
facilita la comunicación interdisciplinar y el seguimiento a largo plazo.
• Asegurar un registro permanente y normalizado de los estudios, procedimientos e
interpretaciones tanto preliminares como definitivas, así como su adecuada inclusión en la
historia clínica del paciente (debiendo incluir siempre imágenes significativas o representativas
normales y anormales acompañadas de las respectivas mediciones y posicionamiento
anatómico; siempre adecuadamente catalogadas, identificadas y fechadas) El almacenamiento
y conservación de todo esto debe ser coherente con las necesidades clínicas e ir en
consonancia con los requisitos legales pertinentes y demás requerimientos del
centro/instalaciones de atención de salud en el que nos englobemos.
• Velar por un adecuado alcance de los procesos y resultados mediante la integración clínica
con el resto de los equipos asistenciales y funcionales (sistemas de información) permite el
acceso remoto a la imagen y documentación, historias e informes asociados, utilizando un
sistema compatible y normalizado de archivos de imagen. El sistema debe estar dimensionado
adecuadamente en cuanto a capacidad de almacenamiento, capacidad de procesado y
rendimiento, que deben ser acordes con el volumen de exploraciones esperado y el número de
usuarios concurrentes del sistema.
• Autorización por parte de las autoridades competentes, asegurando el respaldo institucional
y delimitación de las competencias.
• Establecer protocolos de mantenimiento preventivo y correctivo según las recomendaciones
del fabricante y de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios117
. Se deben
fijar los tiempos de revisión y actualización periódica de todos los procesos y respectivos
documentos funcionales así como los estándares de calidad correspondientes.
• Implementar instrumentos de medida de la calidad en forma de indicadores correspondientes
a los criterios antes establecidos, que deben cuantificar y permitir apreciar la evolución del
24
impacto de la gestión de la calidad sobre el funcionamiento y la organización, sobre la
satisfacción del paciente y sobre la consecución de los objetivos previamente establecidos.
• Establecer mecanismos de mejora integral y continua de la organización mediante el
despliegue de métodos de trabajo cuyo objetivo es organizar y sistematizar los procesos de
gestión y mejora de la asistencia y organización, tomando como referencia un estándar
determinado, siempre con miras al perfeccionamiento y considerando la inclusión de técnicas
novedosas y punteras pero contrastadas que enriquezcan la asistencia. La certificación, la
evaluación y la acreditación son los mecanismos más extendidos en nuestro país. La auditoría
clínica, prevista en la Directiva 97/43/EURATOM, y la revisión por pares son otros sistemas de
gestión de la calidad de interés.
• Integración en la actividad docente e investigadora de la Unidad y del Centro así como
mantener un programa activo de formación continuada del personal implicado, asegurando los
mecanismos de calidad que permitan la difusión pública, académica y científica de la actividad.
25
6. TÉCNICAS MÍNIMAMENTE INVASIVAS. PROTOCOLOS DE ENOLIZACIÓN, LÁSER Y
RADIOFRECUENCIA
La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos y permanecen asintomáticos pero,
en algunos casos, su crecimiento puede causar sintomatología local o provocar ansiedad. El
enfoque terapéutico en estos nódulos benignos sintomáticos ha sido tradicionalmente la
cirugía. Sin embargo, ésta tiene un coste, en muchos casos requerirá tratamiento sustitutivo de
por vida con hormona tiroidea, produce una cicatriz en ocasiones queloide y puede ser la causa
de complicaciones permanentes potencialmente graves118
. Por otra parte, cada vez se tienen
más en cuenta otros efectos como la incidencia de las intervenciones terapéuticas sobre la
calidad de vida de los pacientes y su rechazo a la cirugía119
. En las últimas décadas se han
desarrollado técnicas no quirúrgicas mínimamente invasivas para el tratamiento de los nódulos
tiroideos cuando la cirugía está contraindicada o el paciente no la acepta como IPE, ARF y
ALP120,121
.
El tratamiento mediante IPE fue el primer procedimiento terapéutico propuesto para los
nódulos hiperfuncionantes122
. Debido a las limitaciones de la IPE en nódulos tiroideos sólidos,
en los últimos 15 años se han introducido métodos de hipertermia para el tratamiento de
lesiones tiroideas benignas. Así, aparecieron la ablación con láser y la radiofrecuencia como
alternativas para la reducción de tamaño de nódulos sólidos benignos, que han adquirido una
aceptación creciente para su aplicación en pacientes seleccionados123
. Otras técnicas como la
ablación por microondas (AMW) y los ultrasonidos de alta intensidad focal (HIFU) están
actualmente en evaluación.
Inyección percutánea de etanol (IPE)
La inyección de etanol al 95-99% en un tejido induce trombosis de los vasos pequeños y un
área irregular de necrosis coagulativa rodeado por edema intersticial e inflamación
granulomatosa. Con el tiempo, estos cambios histológicos son seguidos por fibrosis,
contracción progresiva y reducción del volumen de la lesión tratada. La aplicación de la IPE en
nódulos tiroideos benignos sólidos se ha demostrado que puede reducir su volumen de forma
significativa (en un 40-50%)124
. Sin embargo, la difusión no predecible de etanol dentro de las
lesiones sólidas y la fuga de etanol en los tejidos del cuello son dos aspectos que limitan su
eficacia. Debido a la extravasación/filtración del etanol, los pacientes pueden experimentar un
26
dolor de moderado a grave que puede persistir durante horas. Además, el desarrollo de fibrosis
local puede dificultar una eventual cirugía de tiroides posterior en caso necesario. Los
principales efectos secundarios, por suerte poco frecuentes, son la parálisis del nervio laríngeo
recurrente con disfonía transitoria y, en raras ocasiones, un síndrome de Claude-Bernard-
Horner. Por todo ello actualmente no existen directrices que aconsejen la utilización de la IPE
en nódulos sólidos.
Por el contrario, la alcoholización percutánea se ha demostrado eficaz, confortable y segura
como tratamiento de primera línea en nódulos tiroideos quísticos o predominantemente
quísticos, benignos y sintomáticos. La tasa de éxito observada en los estudios realizados se ha
demostrado inversamente correlacionada con el volumen inicial del quiste y el número de
aspiraciones anteriores. El dolor, si aparece, suele ser leve y transitorio y el riesgo de disfonía
es muy bajo. En los estudios de seguimiento de las lesiones quísticas tiroideas tratadas con
IPE, la reducción del volumen conseguida se mantiene estable después de 2 años125
. Las
guías actuales de las sociedades de Endocrinología europeas y americanas, afirman que el
tratamiento de los quistes mediante IPE es una opción no quirúrgica eficaz para los quistes
tiroideos que recidivan tras su aspiración90,126
.
En los nódulos tiroideos hiperfuncionantes, el tratamiento con IPE parecía prometedor en los
primeros estudios, pero se dispone de escasos estudios prospectivos aleatorizados. Se ha
descrito la normalización de la TSH sérica en hasta el 70 y el 100% de adenomas tóxicos y
pretóxicos, respectivamente en pacientes tratados con varias sesiones. La reducción de
volumen fue similar a la observada en el caso de los nódulos no hiperfuncionantes, con dolor
de moderado a grave durante el procedimiento. Se ha confirmado que la recidiva del
hipertiroidismo y el crecimiento posterior de los nódulos no son infrecuentes y la eficacia es
mayor en los nódulos inferiores a 5 mL. Basándose en estas consideraciones, se considera
actualmente que el radioyodo es preferible al tratamiento con IPE en estos casos127
pero puede
ser una alternativa cuando éste está contraindicado o el paciente lo rechaza.
Por último, la IPE se utiliza en centros con experiencia para la alcoholización de adenopatías
metastásicas en carcinoma de tiroides con extensión local linfática con el fin de disminuir el
número de operaciones de vaciamiento ganglionar y en casos seleccionados de adenoma
paratiroideo128
.
27
Ablación con láser (ALP)
La luz del láser se transmite desde la fuente hasta la lesión diana mediante un cable de fibra
óptica y puede transmitir considerable cantidad de energía a largas distancias con una mínima
dispersión. Los fotones emitidos por la punta de la fibra óptica dentro del tejido objetivo
generan calor y coagulan el parénquima circundante. La ablación con láser se realiza
generalmente en pacientes conscientes después de anestesia local en la zona de entrada y la
cápsula tiroidea con el paciente en posición supina y extensión. Posteriormente, una o más
fibras ópticas se insertan en la lesión diana a través de agujas espinales con diámetro variable
guiadas por ecografía de alta resolución (7,5-15 MHz).
Se ha utilizado láser para tratar nódulos sólidos benignos sintomáticos normo o
hiperfuncionantes con una reducción en volumen del 45 al 55% y normalización de la TSH en
un 50% de los casos. Recientemente se ha confirmado la tolerabilidad y la escasa incidencia
de complicaciones mayores (sobre el 1%) en un estudio multicéntrico129
.
Ablación con radiofrecuencia (ARF)
La ARF es una técnica utilizada en medicina desde la década de los setenta primordialmente
para el tratamiento de lesiones hepáticas y, posteriormente, en la década de los 90 para la
ablación de nódulos tiroideos. Un generador de radiofrecuencia conectado a un electrodo cuya
punta se sitúa en la lesión, produce campos magnéticos mediante una corriente alterna, lo que
induce la agitación de los iones circundantes al electrodo que se traduce en calor por fricción.
Este calor produce necrosis por coagulación tisular en un área circunferencial predecible sobre
las base de las características de longitud la punta activa del electrodo130
.
El tratamiento se realiza de manera ambulatoria o en hospital de día, con anestesia local
(aunque en algunos casos se ha optado por realizarlo bajo sedación consciente); mediante la
inserción de electrodos de punta recta activa autoenfriables, específicamente diseñados para el
tiroides (de 7 cm de largo, entre 14 y 18 G de grosor y con una punta activa entre 0,5 y 1,5 cm).
Se suele proceder con un abordaje transístmico desde el centro de la glándula hacia el eje más
corto del nódulo objetivo, utilizando una técnica denominada “moving shot” 131
.
La ARF se asocia con una media de reducción de volumen de 30-61% al mes y 80-93% a 4-12
meses, disminución de la sintomatología previa en 100% de los casos y desaparición de la
misma en la mayoría de ellos casi siempre con tratamientos únicos, aunque los nódulos de
28
gran tamaño o hiperfuncionantes pueden requerir más de una sesión. En el seguimiento a largo
plazo de los pacientes la tasa de recurrencia es entre el 1-5% a 4-7 años, siempre a volúmenes
muy por debajo del inicial (<50%) y casi exclusivamente en nódulos hiperfuncionantes. En el
caso de nódulos hiperfuncionantes se observa mejoría significativa del hipertiroidismo en la
totalidad de los pacientes, suspensión de antitiroideos en más del 75% y resolución del mismo
en 50-100% de ellos. La ARF presenta una tasa de complicaciones mayores de menos de
1,5% y el dolor referido es de leve a moderado y transitorio132
. Las guías clínicas de la
Asociación Americana de Tiroides para el manejo de nódulos tiroideos, Asociación Americana
de Endocrinólogos Clínicos y la Asociación Europea el Tiroides para el manejo de
hipertiroidismo, plantean la posible utilización de la ARF en nódulos hiperfuncionantes en
pacientes con contraindicación o rechazo a cirugía/I-13141
.
Ablación mediante microondas (AMW)
La energía de microondas se irradia desde la parte activa de una antena que se introduce
mediante una aguja de 16G bajo anestesia general. La duración de la sesión oscila entre 5 y 16
minutos. Los primeros resultados publicados en 11 pacientes no fueron muy alentadores
(<50% de reducción nodular) y con frecuentes efectos secundarios (9% parálisis cordal
ipsilateral, 40% de hemorragia subcapsular, 30% febrícula transitoria y 70% molestias en la
zona de ablación), en el caso más grave se produjo una necrosis focal traqueal133
aunque
recientemente Yue W, et al. publicaron su serie de 22 pacientes en los que se consiguió una
reducción de tamaño nodular de >50% en el 82,3% de los pacientes y su desaparición a los 6
meses del tratamiento en el 30,7% de los pacientes sin efectos secundarios significativos134
.
6.1. Protocolos de enolización y radiofrecuencia
Procedimiento de la inyección percutánea de etanol (IPE)
Indicaciones:
- Pacientes con nódulos quísticos o predominantemente quísticos que presentan crecimiento
significativo después del primer drenaje, con síntomas compresivos o quejas estéticas, análisis
citológico benigno y que voluntariamente prefieren no someterse a tiroidectomía después de
una extensa explicación del procedimiento.
29
- Pacientes con adenopatías metastásicas de carcinoma tiroideo localizadas en la región
cervical y accesibles a PAAF, con el objetivo de disminuir el número de vaciamientos
ganglionares o en casos en los que la cirugía esté contraindicada o sea rechazada.
- Pacientes con adenomas paratiroideos en los que la cirugía está contraindicada o sea
rechazada.
Procedimiento: Las posiciones del paciente y del operador son similares a las de la PAAF, con
el paciente acostado con su cuello en hiperextensión. Después de la esterilización de la piel, y
bajo la guía de la ecografía, se utiliza una aguja de 21G montada en una vía conectada a una
jeringa de 20 ml, para vaciar el contenido del quiste. Posteriormente, se infunden 0,5 ml de
lidocaína al 5% en la cavidad del quiste. Tras una espera de 1 minuto, se inyecta etanol de 95-
99% con un movimiento lento de la aguja para llegar a la mayor parte de la cara interior de la
cápsula del quiste. El paciente debe ser instruido para señalar cualquier sensación de dolor
para evitar la propagación de alcohol en las estructuras del cuello. La cantidad de etanol
inyectado será el 50% del volumen de líquido extraído, con un máximo de 2 mL. La punta de la
aguja debe visualizarse constantemente durante el procedimiento. En la técnica habitual el
etanol no se vuelve a extraer y los pacientes son dados de alta después de un período de
observación de 20-30 minutos. Al no existir guías de sociedades científicas que lo unifiquen,
este protocolo puede sufrir variaciones según el grupo en cuanto a la utilización de anestesia,
el volumen extraído, el volumen de alcohol máximo instilado o la re-aspiración del alcohol tras
un tiempo después de su inyección.
Seguimiento: Los pacientes deben controlarse inicialmente cada semana, si tras las dos
primeras semanas el quiste no ha recidivado puede controlarse a los 2-3 meses y luego al año.
En cada cita se realiza una ecografía para evaluar las características y el volumen de la lesión
residual. En los casos en los que el quiste reaparezca o se haga sintomático y se confirme por
ecografía, se realizarán nuevas IPE con el mismo protocolo. Este procedimiento se puede
repetir hasta que se logre la reducción permanente y significativa de los quistes o el paciente
decida no repetir el procedimiento. En un principio no se establecen límites en el número de
procedimientos.
30
Los parámetros de respuesta serán los síntomas, la función tiroidea y el porcentaje de
reducción de volumen calculado [(V1-V2) / V1] x 100 en la que V1 es el volumen del quiste
inicial y V2 el volumen final del quiste.
En los casos de la IPE para tratamiento de adenopatías o adenomas de paratiroides, el
procedimiento es el mismo, previa confirmación citológica y bioquímica por PAAF ecodirigida y
el volumen de alcohol inyectado se calculará en función del volumen y la resistencia de la
lesión a la inyección de etanol. En estos casos se puede utilizar anestesia local para disminuir
la sensación dolorosa. Los criterios de respuesta serán la reducción del tamaño, la
desaparición de la vascularización interna y la heterogeneidad en caso de adenopatías, y la
disminución de la PTH y la calcemia en casos de adenoma paratiroideo.
Procedimiento de la ablación por radiofrecuencia y láser (ARF y ALP)
Indicaciones
Pacientes con nódulos tiroideos sólidos o predominantemente sólidos, benignos, con síntomas
compresivos o quejas estéticas, normo o hiperfuncionantes, que voluntariamente prefieren no
someterse a tiroidectomía después de una extensa explicación del procedimiento
Procedimiento: Los pacientes acudirán al centro hospitalario en ayunas el mismo día del
procedimiento. Previa a la ablación se canalizará un acceso venoso en el brazo del paciente
(no es imperativa administrar premedicación, aunque se podrá administrar un ansiolítico y/o
realizarse una sedación consciente con midazolam o similar, a criterio del médico que realiza el
procedimiento).
El paciente se coloca en posición supino con el cuello hiperextendido. Bajo visión
ultrasonográfica se determinará la vía de acceso más favorable del electrodo. Se administrará
anestesia local (ropivacaína 7,5 mg/ml o mepivacaína al 2%) en el sitio de punción y alrededor
de la cápsula.
a) Para la radiofrecuencia se utilizará un generador de radiofrecuencia y electrodos
mono/bipolares de enfriado interno (entre 15G y 18G, con punta activa de 0,5 a 4 cm, de
ablación una cara o 360º, según necesidad).
b) Para la ablación por láser se utiliza el método denominado “flat tip” que se basa en la
inserción de una fibra óptica de 300 m de diámetro en la vaina de una aguja de calibre 21, con
31
5 mm de la fibra desnuda en contacto directo con el nódulo. Se utilizan de tres a seis fibras
simultáneamente para conseguir el máximo volumen de ablación en una sola sesión.
En ambos procedimientos podrá dejarse una porción del nódulo no tratada para una segunda
sesión si: el tamaño nodular es muy grande como para abarcarlo en una única sesión, se
considera muy cercana al llamado “triángulo de seguridad” (figura 1) o desarrolla edema o
hematoma en el tiroides o en el tejido tiroideo circundante (a tratar con hielo y compresión local
+/- metilprednisolona endovenosa en dosis única según necesidad).
Después de la ablación los pacientes permanecerán en observación no menos de 2 horas para
descartar las complicaciones agudas previamente descritas, se administraran antiinflamatorios
endovenosos si el paciente que refiriera dolor así lo requiere.
En ausencia de contraindicación, se les dará el alta con tratamiento analgésico, a usar sólo
según necesidad, con paracetamol 0,5-1 gr cada 8 horas y/o ibuprofeno 400 mg cada 8 horas.
Seguimiento: Se valora a cada paciente en 4-5 visitas: tras 24-72h, 1 ó 2 (opcional), 4, 12 y 24
semanas del procedimiento, siguiendo las pautas de seguimiento similares a las realizadas tras
una hemitiroidectomía según guías de práctica clínica y protocolos de uso habitual del hospital.
Los criterios de respuesta serán la reducción o desaparición de los síntomas, normalización de
la función tiroidea, el porcentaje de reducción de volumen calculado y las características
ecográficas de la lesión (vascularización, heterogeneidad, tamaño, distribución del contraste
ecográfico).
7. TIPOS DE ECÓGRAFOS Y ESPECIFICACIONES MÍNIMAS QUE DEBE REUNIR PARA EL
DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA TIROIDEA. AJUSTES, MANTENIMIENTO Y LIMPIEZA.
7.1. Tipos de ecógrafos
La clasificación de los ecógrafos es prolija y compleja pero dado que todos los equipos135-137
,
constan de uno o varios transductores, el procesador que detecta, amplifica la energía y
manipula la señal obtenida para su representación (modo), un sistema de representación de la
imagen para su análisis y un sistema de grabación; resulta practico clasificarlos en base a
estos componentes como:
32
a) Según el retraso de la imagen
- Ecógrafos de tiempo real: permiten observar la imagen en el mismo momento en que se
está tomando, pudiendo visualizarse el movimiento de la zona que estamos explorando. Se
puede congelar una imagen, dejándola fija en pantalla para poder estudiarla con más cuidado
y, en su caso, almacenarla. Obtiene imágenes en modo B a una tasa del orden de 40 por
segundo.
- Ecógrafos de tiempo diferido: en los que se forma una imagen estática bajo un control más
directo del operador. Actualmente, en desuso.
b) Según el nivel de información
- Analógicos: en los que la imagen aparece en su lugar y su correspondiente nivel de gris en
una pantalla.
- Digitales: incorporan técnicas informáticas y se basan en la digitalización de las imágenes
mediante el convertidor analógico-digital que divide la imagen en múltiples pequeños pixels y a
cada uno de ellos se le puede asignar un valor numérico. Una vez transformada en números,
los ordenadores pueden tratar esa imagen (tecnología de procesamiento de imágenes)
suavizando contornos, aplicando algoritmos de eliminación de ruidos, optimizando la
presentación, archivándola en soportes informáticos magnéticos o de láser y permitiendo al
operador utilizar diversas facilidades para afinar el diagnóstico.
c) Según el modo de representación de los ecos reflejados
- Modo A (amplitud): se representan en un osciloscopio, mostrando la distancia del
transductor a la interfase reflectante (horizontal) y la amplitud (vertical). Aunque permite
mediciones precisas es muy limitado al mostrar sólo datos de una línea del haz.
- Modo M (movimiento): también conocida como TM (tiempo-movimiento); representa la
amplitud del eco y la posición de los reflectores móviles. De utilidad en ecocardiografía, está
siendo relegada por modo B y Doppler color.
- Modo B (brillo): nos informa de las variaciones de amplitud del pulso en forma de una escala
de grises donde cada píxel de la pantalla refleja la amplitud del eco retornado.
- Ecografía Doppler: El haz de ultrasonidos detecta el movimiento cambiando la frecuencia del
eco reflejado según se acerque (la aumenta) o se aleje (la disminuye). Al reflejar el movimiento
33
de los hematíes es de utilidad para el estudio de la vascularización. También hay distintos
modos.
Doppler continuo: en desuso
Doppler pulsado: el transductor, al igual que en el modo B, transmite y recibe mediante
pulsos muy cortos en una frecuencia determinada (PRF) que determinan la obtención de
un espectro o doppler espectral en el que un sistema de coordenadas representa la
velocidad en la escala vertical (eje y) y el tiempo en la horizontal (eje x). La dirección del
flujo que se dirige al transductor se representa por encima de la línea base, y la del que se
aleja por debajo. Cuando se combina con el modo B se conoce como Doppler duplos
donde el operador elige 2/3 del área del vaso (volumen de muestra) a estudiar.
Doppler color: en este modo se superpone en la imagen de escala de grises en tiempo
real una imagen en color de las zonas donde se detecta un cambio en la frecuencia
doppler, estando codificadas en color su velocidad (más brillante es mayor velocidad y
viceversa) y dirección (rojo se acerca al transductor, azul se aleja). La zona de la imagen
en modo B donde se explora es la caja de color. No permite valorar la velocidad del flujo.
Doppler potencia (power doppler): valora la potencia de la señal recibida (a mayor
potencia mayor flujo) y no depende de la angulación del transductor. Posee mayor
sensibilidad que el Doppler-color para cuantificar flujo intra-parenquimatoso y la
arquitectura de los vasos pequeños intratisulares lo que puede ayudarnos a evaluar la
naturaleza maligna o no de la lesión138,139
.
Doppler convergente o direccional: combinación de doppler potencia y color
d) Según el tipo de transductor
Los transductores mecánicos con un solo elemento piezoeléctrico de gran tamaño que se
mueve (oscilante o rotatorio) por un motor acoplado. Se obtienen imágenes en escala de grises
en tiempo real pero no Doppler color y con zona focal fija. Reemplazados en la actualidad.
En ecografía tiroidea se usan transductores electrónicos: también llamados matriciales.
Están formados por un número variable de hasta 1000 elementos piezoeléctricos, dispuestos
en paralelo, que se activan por grupos (array: serie de elementos individuales que se agrupan
para formar una unidad). Alternando la secuencia y sincronización de los diferentes elementos
34
se puede orientar el pulso transmitido en distintas direcciones y enfocar a diferentes
profundidades. Los tipos más comunes son:
- Lineal: con múltiples elementos rectangulares de pequeño tamaño dispuestos de forma
lineal. La imagen se obtiene transmitiendo y recibiendo secuencialmente y de forma
alternativa en grupos de elementos, empezando por uno de los extremos de la sonda.
Producen una imagen rectangular. Se pueden orientar los pulsos para conseguir una
imagen trapezoidal. Presentan una elevada resolución en campo cercano y un amplio
campo de visión superficial por lo que están indicados para el estudio de estructuras más
superficiales como los músculos, los tendones, la mama, el tiroides, el escroto, vasos
superficiales, etc. Las frecuencias de trabajo suelen ser de 7,5 y 13 MHz, aunque los hay
de hasta 20 MHz.
- Sectorial: imagen estrecha en superficie que se ensancha progresivamente, en forma de
abanico, en profundidad. Tienen débil resolución cercana pero permiten el examen a través
de ventanas estrechas como los espacios intercostales por lo que se utiliza en
exploraciones de estructuras profundas cardiacas y abdominales. Su frecuencia de trabajo
suele ser de 3,5 a 5 MHz.
- Convexo (curved array):con los mismos principios que las sondas lineales pero con los
emisores dispuestos en superficie convexa por lo que las líneas del haz no son paralelas y
generan una imagen en trapecio con un campo de visión lejano más amplio. Se usan en
exploraciones profundas en ecografía abdominal y obstétrica. Su frecuencia de trabajo
suele ser de 3,5 a 5 MHz.
- En la actualidad los intracavitarios pueden ser lineales o convexos, y se usan para
exploraciones intrarrectales o intravaginales. Las frecuencias de trabajo suelen ser de entre
5 y 7,5 MHz.
En general, sólo se utilizan transductores lineales en la ecografía de tiroides, paratiroides y los
ganglios linfáticos cervicales136
. No obstante, el pequeño tamaño de la sonda determina
diferencias considerables entre los ecografistas al estimar el tamaño de bocios o nódulos
grandes La variación entre observadores puede ser casi el 50% entre los ecografistas
experimentados para la determinación del volumen de los nódulos tiroideos, porque es difícil de
reproducir un plano de la imagen bidimensional para múltiples estudios140
. Los transductores
35
convexos (curved-array) pueden evitar la significativa variación entre observadores que puede
ocurrir cuando se emplea el equipo lineal-array, especialmente cuando la glándula es muy
grande141
.
No podemos olvidar la tecnología de procesamiento de imágenes que permite la existencia de
TECNICAS ESPECIALES que son difíciles de encuadrar en una clasificación y que varían
según marca, modelo y software. Entre las múltiples que existen:
Visualización doble y cuádruple: para ubicar una imagen al lado de la otra en la pantalla (o
cuádruple).
Imagen fototópica: convierte valores de escala de grises en color por lo que mejora la
interpretación de la imagen y permite oscurecer menos la habitación en la exploración.
Imagen armónica tisular: procesa el segundo armónico producido por las interfases, con
doble frecuencia que la del primer armónico (el emitido por el transductor) para mejorar la
imagen al disminuir la atenuación, mejorando la resolución de contraste con la diferenciación
de tejido fino y disminuir artefactos.
Imagen espacial compuesta: ECO TC (SonoCT): concebida para disminuir los artefactos;
mejora el contraste y definición de los bordes pero disminuye la cadencia de imágenes.
Imagen panorámica: mediante el desplazamiento lento y manual del transductor por una
extensa área anatómica podemos adquirir múltiples imágenes y codificarlas formando una
imagen panorámica que nos permite visualizar áreas anatómicas de grandes dimensiones.
Ecografía en 3D: esta técnica reconstruye imágenes tridimensionales a partir de las
bidimensionales con un solo pase del haz. Los transductores pueden ser de movimientos y
dispositivos mecánicos o estacionario electrónico.
Xpeed™: tecnología de auto-optimización que permite ajustar fácilmente la resolución del
contraste y la uniformidad del brillo de una imagen.
FullSRI™: la visualización de reducción de manchas (SRI) mejora la visualización de la imagen
al reducir los elementos innecesarios como manchas y ruidos de imagen.
36
7.2. Especificaciones mínimas que debe reunir un ecógrafo para el diagnóstico de la
patología tiroidea.
El ecógrafo debe estar capacitado para conseguir valorar tamaño de ambos lóbulos e
istmo así como cualquiera de las anormalidades difusas o focales con su ubicación, tamaño,
número y características ecográficas como ecogenicidad, composición (proporción
sólido/quístico), márgenes (lisos o irregulares), tipo de calcificación (si existe) y otras, en 3
dimensiones (anteroposterior, transversal y longitudinal) tanto en modo B como en modo
Doppler hasta una profundidad de 5 cm y con una resolución de 2 mm. Este examen debe
poder extenderse por encima del istmo (quistes del conducto tirogloso, ectopias).
A nivel ganglionar debe poder detectar mediante evaluación de los compartimentos linfáticos
de cuello (I-VII) su presencia y sus características como forma, calcificaciones, áreas quísticas,
hilio central y vascularización.
Para las paratiroides, raramente visualizadas en ecografía salvo si aumentan de tamaño, debe
poder valorarse su crecimiento y características ecográficas en las zonas teóricas de
localización. Puede ser necesario el uso de una sonda sectorial para el abordaje de mediastino
superior142
; por tanto, el ecógrafo que precisamos debe incluir con las siguientes
especificaciones: transductor lineal de alta frecuencia con rango que oscila según las
publicaciones de 7,5 a 15 MHz o mayor con una penetración de 5 cm y con resolución de 2-3
mm 136,137,143
. Algunos pacientes pueden requerir un transductor convexo de baja frecuencia
para la penetración de profundidad o medición de lesiones grandes o sectorial para el abordaje
intercostal. También se recomienda iniciar el estudio con un transductor de 5-7 MHz para
determinar el tamaño de la glándula tiroides y para evaluar la anatomía de la región. Debe ser
capaz de operar en tiempo real en los modos B y doppler (pulsado, color y potencia). Debe de
estar dotado de un convertidor analógico-digital (ADC) para la manipulación, registro gráfico y
exportación de las imágenes.
Sistemas de almacenamiento: la limitación de tamaño de los discos duros obliga a una
estrategia para el almacenamiento de imágenes como grabadora de CD o DVB, salida USB.
Además de contar con una salida para PACS (Picture Archiving and Communication System)
que permite almacenar, recuperar, imprimir y transmitir información en un formato
37
estandarizado conocido como DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine) y
software de imagen mejorado (sonoTc, imagen panorámica o armónica tisular,…)
Así mismo debe cumplir con una serie de normas de calidad relacionadas con las condiciones
técnicas y de seguridad del equipo105,144
como son: Directrices de la AIUM, Estándar ISO
13485:2003, Normas de seguridad IEC 60601 y IEC 60601-2-37 (ver anexo 1)
7.3. Ajustes. Mantenimiento y limpieza.
a) Ajustes
Todos los ecógrafos suelen tener unos valores predefinidos (preset) optimizados para las
diferentes áreas anatómicas a estudiar siendo también posible, y deseable, configurar y
guardar nuestros propios preset. No obstante ante cada paciente nos será imprescindible una
configuración de la máquina adaptada al mismo, siendo los siguientes los parámetros
ajustables (sólo los más importantes):
- Frecuencia (por cambio de sonda o sonda multifrecuencia): pudiendo usar las de mayor
frecuencia con mayor resolución para zonas poco profundas y reservar las de frecuencias más
bajas con menor resolución pero con mayor capacidad de penetración para zonas más
profundas como puede ser el caso de algunos bocios grado III. En la tabla 3 se muestra la
resolución y profundidad alcanzada según la frecuencia que utilicemos.
- Ganancia total o intensidad de ultrasonidos, aplicados dependiendo de las características de
la zona o las características del paciente (aumentarla en obesos). Equivale al brillo en la
pantalla de TV.
- Curva de ganancias de profundidad o compensación de ganancia en el tiempo (TGC)
para amplificar selectivamente los ecos débiles o con mucho brillo a varias profundidades, en
vez de usar la ganancia total.
- Rango o Gama dinámica: útil para optimizar la textura de tejido en diferentes regiones
anatómicas. Se debe regular la gama dinámica de manera tal que los bordes de mayor
amplitud se vean blancos, mientras que los niveles más bajos (como la sangre) sean casi
invisibles. Se mide en decibelios. Cuando la gama dinámica se configura alta, la imagen es
más suave y se pueden ver los datos de niveles más bajos.
38
- Contraste o mapa de grises: asigna una codificación en escala de grises a la imagen
ecográfica. Estos mapas pueden ser duros (menor cantidad de grises) o blandos (mayor
cantidad de grises) dependiendo de las preferencias de cada usuario y del equipo que tenga.
- Foco: nos permite posicionar uno o más marcadores en la profundidad adecuada en la que
reside la estructura de interés para mejorar la resolución lateral.
- Profundidad: para elegir el límite de la profundidad de estudio (si se aumenta se pueden
visualizar las estructuras más profundas y se puede disminuir si no necesita la parte inferior de
la visualización. En ultrasonido de cabeza y cuello rara vez se utilizan profundidades de más de
6 cm. Cuando se aumenta la profundidad, el tamaño total de la imagen disminuye. Suele
representarse en una escala en uno de los márgenes de la pantalla.
- Rechazo: determina el nivel de amplitud debajo del cual los ecos se eliminan (se rechazan).
El rechazo configurado en alto provoca una mala visualización del tejido en la pantalla debajo
del nivel de rechazo ajustado.
- Convexo virtual: en los transductores lineales, el convexo virtual proporciona un campo más
grande de visualización que se incrementa con la profundidad.
En el doppler pulsado la ventana de color lo más estrecha posible, el volumen de muestra
colocado en el centro del vaso con ángulo doppler entre 30-60º.
Es conveniente reducir el tiempo de exposición y utilizar bajas frecuencias con altas ganancias
ya que aunque en la ecografía diagnóstica casi no existen efectos biológicos (producción de
calor y la cavitación) debe cumplirse el Principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable)
así pues, el Índice mecánico (MI) no debe ser mayor que 0,5 y el Índice térmico (TI) no debe
exceder de 1,0) ambos se documentan en la pantalla de exploración.
b) Mantenimiento y limpieza
El mantenimiento técnico periódico y actualización del equipo debe estar a cargo de
técnicos bien de la empresa del ecógrafo o del Servicio de Electromedicina del Hospital.
Respecto al mantenimiento periódico es conveniente una revisión cada 6 meses144
que
incluyan un ajuste del aparato a las especificaciones técnicas iniciales y el test de control de
calidad del American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) que incluye sensibilidad,
calibración de la distancia, calibración de los calibradores, registro, zona muerta, resolución
axial y lateral, time gain compensation y sistemas de reproducción105
. Hay que tener en
39
cuenta la vida media de un ecógrafo, que está calculada aproximadamente entre 6-8 años,
así como la actualización del mismo para disponer de las técnicas necesarias.
El mantenimiento por parte del usuario está detallado en el manual de servicio del
fabricante en el que específica con que elementos se debe desarmar y realizar la limpieza y
los ajustes necesarios. En cualquier caso, de forma general:
Es la responsabilidad del usuario verificar que el ecógrafo sea seguro para la operación del
diagnóstico a diario, realizando todos los días, antes de usar el sistema cada uno de los
pasos de la lista de control diario (verificar transductor y cables).
No colocar ningún tipo de solución líquida sobre el equipo. S hay un derrame líquido se
perderá el equipo totalmente.
Conectar el equipo en una toma que tenga polo a tierra, para poder garantizar una correcta
protección del equipo y del paciente.
Realizar limpieza periódica del equipo con un trapo húmedo con jabón suave, para que no
sufra ningún cambio la periferia del equipo.
No colocar ni quitar los traductores con el equipo encendido, para que las fuentes de
polarización no se dañen.
Prevenir la caída de los transductores y el aplastamiento por las ruedas mediante el uso
correcto de sus soportes. Especial cuidado si se transporta.
Después de su uso el gel debe ser eliminado del transductor procediendo a su limpieza,
usando un paño o papel suave humectado con agua o alcohol al 70% 145
.
Respecto a la asepsia, la infección cruzada es, posiblemente, el principal riesgo en la
ecografía146
. A fin de evitar infecciones nosocomiales, es imprescindible limpiar los
transductores con una solución desinfectante tras cada uso147
. En los manuales se especifican
los limpiadores adecuados. De uso general, como desinfectantes: Cidex OPA® y Cidex Plus®.
8. REGISTRO DE DATOS Y DOCUMENTACIÓN ICONOGRÁFICA: INTEGRACIÓN EN LOS
SISTEMAS INFORMACIÓN DE HOSPITAL
El sistema de información hospitalario o HIS (acrónimo de Hospital Information
System), es un sistema integrado diseñado para gestionar todos los aspectos clínicos y
administrativos de un hospital. A su vez, está compuesto por varios subsistemas como el
40
sistema de citación y gestión administrativa, el RIS (sistema de información de radiología), el
LIS (sistema de información de laboratorio), sistemas para anatomía patológica y por la
estación clínica, en la que se resume toda la información del paciente transmitida desde los
subsistemas de las distintas especialidades del hospital y la generada por el propio sistema
principal del HIS. En esta estación clínica se recogen los datos que constituyen la historia
clínica electrónica. Según datos del Ministerio de Sanidad todas las Comunidades Autónomas
sin excepción tienen sistemas de Historia Clínica (o de Salud) Electrónica (o Digital) (HCE), en
fase de implantación casi completa en Atención Primaria y con nivel de implantación
sensiblemente inferior en Atención Especializada, aunque no está por debajo del que
corresponde a otros países desarrollados148,149
. En el artículo 15 de la Ley 41/2002 se recoge el
contenido mínimo obligatorio de la historia clínica definiéndose como obligatorio la existencia
de un informe de las mismas. Un decreto posterior150
establece los datos que han de contener
los documentos clínicos entre los que se incluye el informe de resultados de pruebas de
imagen.
La imagen médica es una de las herramientas diagnósticas de uso más frecuente en
los servicios de salud y aunque la obligatoriedad legal sea únicamente la inclusión del informe
de las mismas en la historia clínica, la integración de las imágenes obtenidas en las
exploraciones radiológicas en los sistemas de información del hospital y por tanto en la historia
clínica del paciente es fundamental, de forma que ya no es posible imaginar una historia clínica
electrónica que no incorpore las imágenes generadas en las exploraciones, ya que las
imágenes médicas son parte fundamental de la historia clínica.
Para incorporar las imágenes a la historia clínica deberemos disponer de un sistema
eficiente de adquisición de imágenes, que nos permita un almacenamiento correcto y seguro,
su recuperación en un tiempo mínimo y su posterior visualización con una calidad suficiente y
adecuada. Para ello los sistemas de información de Radiodiagnóstico incorporados ya en la
mayoría de Hospitales españoles disponen de: 1) RIS que maneja aspectos administrativos y
de gestión como la identificación unívoca de pacientes, la citación optimizada de exploraciones,
la recepción de pacientes y registro de actividad, la trascripción y emisión de informes
radiológicos, las estadísticas y gestión de la información y la integración con el sistema de
41
historia digital, 2) Sistemas de archivo y comunicación de imágenes (PACS). Ambos sistemas
están conectados entre sí.
El PACS es el sistema encargado del mantenimiento, almacenamiento y distribución de
las imágenes digitales. Se compone de tres subsistemas conectados mediante redes
informáticas y gobernados por software especializado: captación de imágenes médicas,
almacenamiento en estructuras de archivo y visualización de los estudios de imagen en las
estaciones de trabajo. Controla la información directamente relacionada con la adquisición de
estudios, las propias imágenes y los detalles de cómo han sido generadas, el envío a las
estaciones de diagnóstico, las características de éstas estaciones, y su posterior impresión y
distribución. Además las imágenes deben de ser almacenadas y estar disponibles en cualquier
momento y en aquel lugar en que se necesiten151
.
El principal requisito de un PACS es poder disponer de forma integrada de las
imágenes digitales asociadas a un paciente procedentes de las distintas modalidades,
considerando modalidad a cada uno de los métodos por los que se obtienen las imágenes
diagnósticas del paciente, que dependen tanto del fenómeno físico en el que se basan
(ultrasonidos, RX, resonancia magnética, emisión de fotones) como del pre-proceso utilizado.
Para que las imágenes puedan ser utilizadas en el PACS deben encontrarse en formato digital,
para ello, o bien se adquieren directamente en ese formato (modalidades digitales), o bien, si
se trata de modalidades analógicas, deben someterse a un proceso que las digitalice. Se
precisa además la adopción de estándares internacionales en el intercambio de información, en
particular, la mensajería HL7 para intercomunicar sistemas (HIS y PACS, HIS y RIS) y el
estándar DICOM para el registro de imágenes152
. El protocolo DICOM utilizado en los entornos
sanitarios para registro de imágenes, es un estándar de comunicación de imágenes médicas
que utiliza un conjunto de normas encaminadas a realizar el intercambio de información y
permite la adecuada comunicación entre PACS y todas las modalidades diagnósticas
(ecografía, TAC, RNM, Medicina Nuclear, etc.) Este protocolo facilita la interoperabilidad entre
dispositivos de imagen médica de diversos fabricantes, permitiendo el envío y recepción de
imágenes médicas con procedimientos estandarizados e independientes de la marca y modelo
de las modalidades y del PACS. DICOM define la capa de comunicación para intercambiar
mensajes, la sintaxis y la semántica de los comandos, y el formato de almacenamiento de los
42
archivos. Este protocolo establece una serie de normas que deben respetar todos los
fabricantes, es el estándar utilizado por los dispositivos diagnósticos o modalidades y el PACS
para intercambiar imágenes y su información asociada. Un dispositivo de imagen médica debe
incorporar el protocolo DICOM para comunicarse con el PACS. Por ello, al adquirir un
dispositivo de imagen médica es necesario asegurarse que incorpora las licencias necesarias
de servicios DICOM, y que estas sean compatibles con el PACS. El que los equipos dispongan
del protocolo DICOM no implica que puedan conectarse directamente, la conexión entre
sistemas se consigue mediante la definición de una serie de parámetros que especifican las
particularidades de la transmisión de información entre ellos.
El protocolo DICOM dispone de diferentes funcionalidades: Servicio de
almacenamiento o archivo, servicio de consulta y recuperación, servicio de impresión y servicio
de gestión de lista de trabajo. Para cada dispositivo que se comunica usando DICOM el
fabricante está obligado a crear un documento de conformidad DICOM, en el que debe
especificar todos los servicios soportados (Declaración de conformidad). No es necesario
disponer de todos los servicios cuando se adquiere alguna modalidad DICOM, pero se debe
solicitar la funcionalidad deseada, porque algunos fabricantes venden las licencias por
separado153
. Un ejemplo de las funcionalidades que debe constar en la información de los
ecógrafos lo podemos ver en http://www.sonosite.com/es/dicom-0.
Para la visualización de las imágenes almacenadas en PACS se utiliza un visor web,
que habitualmente está muy ligado al PACS aunque puede funcionar de forma independiente
recibiendo imágenes directamente de las modalidades y distribuyéndolas, aunque se
desaprovecha la calidad DICOM original, ya que el visor web recibe la imagen en formato
DICOM y la convierte en un formato diferente de menor tamaño, usando una compresión con
pérdida, es decir una reducción de la calidad por debajo de la considerada como diagnóstica.
Por lo tanto la mejor forma de incorporar los estudios de imagen a la historia clínica digital es
su integración a través del sistema PACS.
El alcance del PACS puede extenderse a cualquier servicio que emplee la imagen
como herramienta de trabajo, además de las imágenes provenientes de los servicios de
radiodiagnóstico. El aumento de técnicas de imagen en muchas especialidades entre las que
se encuentra la Endocrinología ha llevado a plantear la necesidad de un archivo electrónico de
43
dichas imágenes y dar una solución definitiva a su almacenamiento pero a la vez práctica y
segura para los profesionales y pacientes.
El sistema PACS permite el almacenaje de imágenes generadas en los ecógrafos que
se utilizan en diversos servicios clínicos, los electrocardiógrafos, las imágenes endoscópicas y
otros154
y, en nuestro país, ya se ha publicado la experiencia de la utilización de PACS como
un portal único, incorporando todas las imágenes médicas sin excepción, adquiridas desde
cualquier dispositivo o modalidad en todos los departamentos155
demostrándose que con una
actitud abierta y dejando atrás la afirmación de “los PACS son de los Servicios de Radiología”,
se permite la accesibilidad de las imágenes radiológicas para todas las especialidades y
además se consigue la accesibilidad de las imágenes de cualquier especialidad para los
radiólogos. De esta forma PACS pasa a considerarse no un sistema departamental, sino un
sistema de todo el hospital.
La ecografía tiroidea es una técnica que se está implantando de forma progresiva en
los Servicios de Endocrinología de nuestro país y varias publicaciones nos reflejan su utilidad
como técnica diagnóstica47-50
, pero en ninguna de las publicaciones nos definen cómo se
realiza el tratamiento de las imágenes obtenidas y si están o no incorporadas a la historia
clínica del paciente, aunque probablemente no lo estén, ya que en general el sistema PACS
está de momento bastante restringido a los Servicios de Radiología. Con respecto a la citación,
identificación de pacientes y registro de actividad cualquiera de los sistemas de citación de
consultas existente en los hospitales (HIS) cumple perfectamente estas funciones.
La incorporación de las imágenes de la ecografía tiroidea a la historia clínica del
paciente es fundamental desde el punto de vista asistencial, docente e investigador, ya que nos
permite revisar las imágenes obtenidas, comprobar las mediciones, tener capacidad de manejo
de las imágenes mediante herramientas especializadas, comparar las exploraciones
periódicas, aspectos todos ellos que pueden mejorar la interpretación y calidad de los estudios,
además nos permite el acceso de forma simultánea a las mismas desde distintas ubicaciones y
nos permite consultar con otros profesionales incluidos los del propio servicio de Radiología.
Por lo tanto el siguiente paso a la incorporación de la ecografía tiroidea en los servicios de
Endocrinología, es la incorporación de las imágenes obtenidas a los sistemas de información
del hospital. Para ello los ecógrafos que se adquieran han de incorporar el protocolo DICOM y
44
se debe trabajar en cada centro con los responsables de los sistemas de información para
incorporar las imágenes de la ecografía tiroidea al sistema PACS del hospital.
9. SISTEMA DE ACREDITACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS ECOGRÁFICAS
EN ENDOCRINOLOGÍA
Las recomendaciones de formación de la Sociedad Americana (ATA) y Europea (ETA)
de tiroides en ecografía y técnicas asociadas se limitan a sugerir como experiencia la
realización de un mínimo de al menos 600 ecografías cervicales anuales, que incluyan 30
casos de cáncer de tiroides, adenopatías metastásicas y recurrencias locales por año (70%
sospechadas por la imagen ecográfica) y 150 PAAF anuales con un porcentaje de muestras
insuficientes para el diagnóstico menor del 10% de las punciones. A su vez reconocen que la
mayoría de los países no tienen restricciones sobre quién realiza la ecografía, y asumen la
dificultad de estipular un número determinado de horas, estudios ecográficos y PAAF para
considerar que el periodo de entrenamiento esté superado73,156
.
En este contexto la SEEN ha iniciado la puesta en marcha de un sistema de
acreditación y formación en ecografía cervical y técnicas diagnósticas y terapéuticas asociadas
basado en la experiencia en otras especialidades (cardiología, reumatología, medicina de
familia)157-159
y en las sociedades de endocrinología nacionales e internacionales de nuestro
entorno con el objeto de asegurar una formación y una práctica clínica de calidad en nuestro
país160-163
.
El programa de formación y acreditación que desarrollará la SEEN se basa en las
recomendaciones generales de la EFSUMB (European Federation of Societies for Ultrasound
in Medicine and Biology) y -otras sociedades científicas- las cuales que aconsejan la
realización de programas nacionales de formación teórico-práctica con evaluación continuada
por expertos que capaciten y limiten la realización de la ecografía a aquellos profesionales que
hayan completado esta formación reglada44,157,158
. La elección de este sistema de organización
asegura lograr el nivel de suficiencia y competitividad siguiendo los estándares europeos y
facilitando una posible futura acreditación oficial española y/o europea en esta técnica para
nuestra especialidad.
45
Este sistema aconseja la organización en 3 niveles de competencia de adquisición progresiva
de la capacitación de los especialistas: I) básico, II) intermedio III) avanzado. Estos niveles
requieren una formación teórica y práctica, que exige para su acreditación completa la
superación de un examen teórico y la acreditación de la realización de un mínimo de ecografías
cervicales y técnicas relacionadas160,163
.
La formación y acreditación de cada nivel busca asegurar la capacitación del alumno
en las habilidades de manera progresiva, permitiendo dos posibilidades de certificación en
cada uno de los cursos
1. Certificado de asistencia al curso, se obtiene por la asistencia a las actividades presenciales
del curso.
2. Acreditación de competencia en ecografía. Requiere la superación de un examen teórico, y
la realización de un mínimo de ecografías cervicales y técnicas relacionadas a evaluar por un
comité.
9.1. Formación
I.- Nivel básico: Exploración ecográfica y eco-anatomía de la región cervical y vascular.
Diagnóstico ecográfico de las alteraciones endocrinológicas esenciales.
Objetivos:
- Conocimiento de las aplicaciones, indicaciones y limitaciones de la ecografía.
- Conocimiento de los principios físicos y técnicos de la imagen por ultrasonidos.
- Conocimiento de los artefactos en ecografía.
- Manejo de los parámetros básicos de la escala de grises de los equipos de ecografía.
- Dominio de la anatomía ecográfica.
- Dominio de la técnica de exploración ecográfica cervical, sistematizada y estandarizada.
- Interpretación de las imágenes ecográficas de la anatomía cervical no patológica.
- Capacidad para identificar la semiología ecográfica de la patología nodular tiroidea y
funcional.
- Realización de informes y documentación de las imágenes.
II.- Nivel intermedio: Diagnóstico ecográfico de las alteraciones cervicales habituales y punción
guiada por ecografía. Iniciación en el seguimiento del cáncer de tiroides.
Objetivos
46
- Capacidad para identificar la semiología ecográfica completa de la patología nodular tiroidea y
paratiroidea.
- Habilidad para iniciar la realización de punciones guiadas por ecografía cervical.
- Inicio en el seguimiento de cáncer de tiroides de bajo riesgo, exploración de restos cervicales
post-cirugía y adenopatías.
III.- Nivel avanzado: Diagnósticos ecográficos complejos. Seguimiento del cáncer de tiroides
por ecografía de alto riesgo. Técnicas terapéuticas mínimamente invasivas: radiofrecuencia y
enolización.
Objetivos:
-Cursos monográficos dirigidos a una patología en concreta: seguimiento de cáncer de tiroides
de alto riesgo, o a técnicas terapéuticas mínimamente invasivas (radiofrecuencia,
enolización,..).
9.2. Acreditación
La acreditación de competencia en ecografía precisa establecer una serie de condiciones
evaluables diferentes, especificas para cada nivel que se detallan a continuación, y que sean
evaluadas mediante un Comité de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)
Requisitos para la acreditación de competencia SEEN nivel básico
1º) Realización del curso nivel I y asistencia.
2º) Autoevaluación de los conocimientos teóricos adquiridos mediante cuestionario.
3º) Se recomienda la realización de un mínimo de 75 exploraciones ecográficas cervicales
normales completas y patológicas (>75%) durante los 6 meses posteriores al curso. De ellas,
un mínimo de 5 imágenes e informes ecográficos relacionados serán evaluados, corregidos y
aprobados por los profesores del curso teórico.
.Requisitos para la acreditación de competencia SEEN nivel intermedio
1º) Realización del curso teórico nivel II y asistencia.
2º) Autoevaluación de los conocimientos teóricos adquiridos mediante cuestionario.
3º) Se recomienda la realización de un mínimo de 150 exploraciones ecográficas cervicales
normales completas y patológicas (>90%) y de cáncer de tiroides/seguimiento adenopatías
47
durante los 6 meses posteriores al curso. Se aconseja que más del 30% de estas
exploraciones requieran PAAF. Se aconseja, que el porcentaje de punciones con material no
diagnóstico no exceda del 10%. Un mínimo de 10 imágenes e informes ecográficos/PAAF
relacionados serán evaluados, corregidos y aprobados por los profesores del curso teórico.
Requisitos para la acreditación de competencia SEEN nivel avanzado
Los criterios de acreditación serán específicos para cada curso y evaluado por el profesorado
del mismo. Se aconseja realizar parte del ejercicio profesional específicamente en una unidad
de ecografía cervical endocrinológica para alcanzar esta acreditación. Se aconseja la
realización de más de 350 ecografías anuales, que incluyan más de 150 PAAF anuales
(incluyendo adenopatías cervicales sospechosas), 4 años de experiencia probada en ecografía
cervical/tiroidea post-residencia y seguimiento de más de 150 pacientes con cáncer de tiroides.
Los profesores del curso teórico evaluarán, corregirán y aprobarán un mínimo de 5 imágenes e
informes ecográficos/PAAF así como otras técnicas invasivas que sean objetivo del curso.
Sin duda, la apuesta por parte de la SEEN en un programa de formación y acreditación
en ecografía cervical/tiroidea es un primer paso para asegurar la excelencia en la realización
de las técnicas guiadas por ultrasonidos por parte del endocrinólogo.
48
10. SISTEMÁTICA DEL EXAMEN ECOGRÁFICO E INTERPRETACIÓN DE LOS
RESULTADOS
La realización de un informe ecográfico estandarizado y de calidad se hace necesaria
para los endocrinólogos con la finalidad de integrar conceptos clínicos, morfológicos, de
seguimiento y terapéuticos en la toma de decisiones acerca de un paciente en
particular26,62,165,166
. Por tanto, se hace imprescindible disponer de: a) una sistemática de
exploración reproducible y homologable entre los diversos operadores, b) un informe con una
terminología y un contenido estandarizado y, c) sistemas de clasificación e información que
sirvan para la toma de decisiones clínicas y terapéuticas.
10.1. Sistemática de exploración
Se debe colocar al paciente en decúbito supino, sobre una camilla de altura regulable,
con el cuello libre de ropa y adornos. El cuello estará en hiperextensión apoyado en una
almohadilla adaptable (menos forzado en artrosis severa, vértigo o insuficiencia vertebro-
basilar…) dejando el resto del cuerpo en una postura lo más cómoda posible. A continuación
pondremos un poco de gel en la cara anterior del cuello para que el transductor haga un
contacto adecuado con la piel y el ultrasonido se propague correctamente. Una exploración
adecuada debe permitir identificar las distintas estructuras anatómicas cervicales, valorando
tiroides (cortes transversales y longitudinales), paratiroides, región laringo-traqueal desde
región submentoniana hasta manubrio esternal, vascularización de la glándula y de lesiones
focales, grandes vasos y cadenas linfáticas centrales y laterales. Es importante tener siempre
la misma sistemática de exploración, un amplio conocimiento de la anatomía cervical y su
patología para conseguir un estudio ecográfico lo más detallado y completo posible.
En una ecografía tiroides realizamos cortes longitudinales, transversales y oblicuos del
cuello en tiempo real. Se debe pedir al paciente que degluta cuando queremos acceder a los
planos más inferiores. En los cortes longitudinales, las estructuras más craneales se sitúan a la
49
izquierda de la pantalla, mientras que los más caudales lo hacen a la derecha. La cara anterior
del tiroides corresponde a la parte superior del monitor y la cara posterior a la parte inferior de
la pantalla, mientras que en los cortes transversales, la derecha del paciente se sitúa a la
izquierda de la pantalla, la izquierda del paciente lo hace a la derecha.
El estudio se debe comenzar realizando unas o varias pasadas transversales mientras
extendemos el gel y ajustamos los parámetros del ecógrafo al tejido del paciente. Iniciaremos el
estudio con cortes transversales a nivel de lóbulo derecho del tiroides desplazándose para
visualizar ambos polos superior e inferior. Tras el estudio transversal se realizará un giro de 90º
de la sonda para así poder obtener los cortes longitudinales. Se tomaran, al menos, una
instantánea en transverso a nivel de istmo y en longitudinal obteniendo los diámetros
anteroposterior, transverso y longitudinal para realizar el cálculo del volumen de ese lóbulo (AP
x T x L x π/6) repitiendo los pasos en el lado izquierdo. El volumen total será la suma del de
ambos lóbulos tiroideos. Un estudio completo incluirá imágenes transversales de los tercios
superiores, medios e inferiores y longitudinales a nivel medial y lateral de ambos lóbulos,
además de una imagen y medida transversal del istmo. El estudio Doppler complementará a la
escala de grises en la evaluación de las anomalías difusas o focales del tiroides88,89
.
10.2. Datos del Informe:
En cuanto a las características del estudio se valorarán y quedarán recogidos en el
informe los siguientes conceptos: situación, tamaño, forma y simetría, ecogenicidad,
homogeneidad, vascularización, márgenes glandulares, estructuras nerviosas (vago,
recurrente, simpático..), esófago, paratiroides, linfadenopatías y, por supuesto, las lesiones
intraparenquimatosas que podamos detectar (número y posición que ocupan) así como las
siguientes características de cada una: tamaño, contorno, contenido, ecogenicidad, márgenes,
calcificaciones, vascularización y elasticidad (si disponemos de elastografía).
Un nódulo tiroideo se define como una lesión visible en los planos anteroposterior y
sagital distinta del tejido tiroideo adyacente y su posición y relaciones con las estructuras
adyacentes deben de constar adecuadamente, para ello cada lóbulo se divide en tres regiones:
tercio superior, medio e inferior y éstas a su vez en zonas anteriores y posteriores, el istmo se
describe aparte y se subdivide a su vez en una región ístmica medial y dos paraístmicas,
50
derecha e izquierda (figura 2), además de su posición se informará de cualquier relación con la
cápsula o tejidos peritiroideos (rotura, deformación, infiltración y/o invasión extratiroidea) El
tamaño del nódulo incluirá sus tres dimensiones (AP, T y L) incluyendo el halo, si existiera, en
el mismo28,167
, para el seguimiento se considerará un crecimiento significativo un aumento
>20% en cualquier diámetro (crecimiento mínimo 2 mm.) ó un incremento >50% de su
volumen41
.
En cuanto a la forma los clasificaremos como ovoides, redondeados o esféricos,
irregulares y más altos que anchos (cuando el diámetro AP>T en los cortes transversales)
Ninguna excluye la malignidad aunque es más común en las dos últimas formas51,52,132,168
.
Debe prestarse especial atención a los márgenes nodulares que estarán bien definidos
(claramente diferenciados del tejido tiroideo circundante y la capsula) o mal definidos, y, a su
vez serán regulares (sin irregularidades ni imperfecciones) o irregulares (espiculados,
microlobulados) siendo los márgenes mal definidos e irregulares signos de infiltración en el
parénquima circundante. La presencia de un anillo hipoecoico envolvente o halo, de forma
completa o incompleta (más del 50% del mismo no está bien delimitado) bien delgado y fino o
mas grueso e irregular debe de ser documentada169,170
.
El contenido o características del nódulo se establece habitualmente comparando la
proporción de contenido líquido (quístico) y sólido. De esta forma se describirán como sólidos
(<10% volumen líquido) mixtos o complejos: predominantemente sólido (>10 y <50% de
volumen líquido) predominantemente quístico (>50% y <90% contenido líquido) y quístico
(>90% volumen liquido, puros o tabicados si presentan varias cámaras separadas por septos) y
una variedad bastante frecuente donde más de la mitad del nódulo presenta una estructura
microquística (áreas hipoecogénicas < 5 mm.) denominados espongiformes. Dentro de los
nódulos quísticos pueden observarse los fenómenos de refuerzo acústico (coloide muy fluido) y
de cola de cometa (agregados de proteínas o cristaloides en medio del coloide) que si son muy
numerosos toman un aspecto de tormenta de nieve o si son únicos en un pequeño quiste el de
ojo de gato. Debe de poner especial atención en los nódulos complejos las características de la
parte sólida de los mismos tales como márgenes irregulares, excéntricos o microlobulados,
microcalcificaciones y presencia de vascularización en los mismos171,172
.
La ecogenicidad de los nódulos se comparara con la del parénquima glandular
51
(homogénea y brillante con respecto a los músculos peritiroideos) y los clasifica como:
anecoico (sin ecos reflejados como los quísticos puros) marcadamente hipoecoico (más que
los músculos del strap muscular), hipoecoico (menos que el parénquima adyacente), isoecoico
(similar al parénquima) e hiperecoico (maás ecogénico que el parénquima tiroideo). Por otro
lado, con respecto a la ecotextura nodular se distinguen en homogéneos, discretamente
inhomogéneos y marcadamente inhomogéneos.
Las calcificaciones aparecen en la ecografía como focos hiperecogénicos con o sin
refuerzo posterior en función de su tamaño y densidad y pueden ser clasificadas como
microcalcificaciones (<1 mm. con sombra acústica ausente o mínima), macrocalcificaciones (>1
mm. con sombra acústica posterior), estas últimas aisladas o agrupadas, de contornos
irregulares o formando una cáscara en la periferia del nódulo, denominándose entonces en
anillo o “cáscara de huevo” (completas o incompletas) Todas ellas a su vez pueden estar
limitadas al nódulo en estudio o parecer diseminadas en la glándula tiroidea.
La vascularización glandular y/o nodular puede ser estudiada mediante Doppler color
(dirección y velocidad del flujo sanguíneo), Power doppler (cantidad de flujo presente, es más
sensible para detectar flujo en pequeños vasos y es independiente del ángulo del transductor),
La evaluación mediante ambas técnicas permite distinguir los nódulos tiroideos de estructuras
avasculares y vasos sanguíneo28,172
; de esta forma, se define la presencia de vascularización
nodular como ausente (tipo I), perinodular (tipo II), intranodular y mixta (tipo III) y, según su
intensidad, en moderada (flujo moderado, homogéneo de vasos finos) o aumentada (flujo
aumentado, irregular de vasos más gruesos y tortuosos) y también, permite evaluar
características cuantitativas del flujo (velocidad de pico sistólico, volumen de flujo, índice de
resistencia) bien en la arteria tiroidea inferior como en la superior para diferenciar tiroiditis de
otras situaciones con flujo aumentado o para el seguimiento del hipertiroidismo
autoinmune46,60,174-177
.
Desde hace relativamente poco tiempo la dureza o inelasticidad de un nódulo tiroideo
en particular puede ser evaluada mediante elastografía y relacionarse una menor elasticidad
nodular con respecto al tejido circundante con la probabilidad de malignidad178-181
estableciéndose cuatro179
ó 5 gradaciones diferentes177
a) grado 1, indica elasticidad en todo el
nódulo, b) grado 2, presenta elasticidad en su mayor parte, c) grado 3, solo presenta
52
elasticidad en la porción periférica del nódulo, d) grado 4, ausencia de elasticidad en el nódulo,
e) grado 5 no se detecta elasticidad en el nódulo ni en el área de sombra acústica posterior;
siendo los grados 4 y 5 muy sugestivos de malignidad.
Idealmente, deben describirse las características completas de todos los nódulos, no
obstante, cuando las lesiones reúnen criterios ecográficos excluyentes de malignidad
(quísticos puros, espongiformes) y son muy numerosas se describirán únicamente su tamaño y
posición dejando el informe mejor detallado para las más grandes, sospechosas o
ecográficamente indeterminadas.
Las características ecográficas asociadas a la malignidad (sobre todo al carcinoma
papilar) se reflejan en la Tabla 4, incluyen la presencia de microcalcificaciones, márgenes
irregulares, ser más altos que anchos en los cortes transversales, hipoecogenicidad nodular en
comparación con la del tiroides o la musculatura peritiroidea, combinación de macro y
microcalcificaciones en un mismo nódulo o rotura del anillo de calcificación, y la asimetría en
los nódulos quísticos con polos sólidos excéntricos. Por otro lado, la presencia de la
vascularización intranodular se asocia con más frecuencia al cáncer folicular o la variante
folicular del carcinoma papilar a pesar de conservar unos márgenes regulares. Por el contrario,
el aspecto nodular espongiforme o laminado y el puramente quístico prácticamente descartan
la posibilidad de ser malignos53,175,182-184
.
Es obligatorio un rastreo ecográfico cervical en busca de adenopatías que incluya las
regiones cervicales de II a VII (figura 3) ya que permite detectar metástasis linfáticas no
palpables subsidiarias además de su evaluación quirúrgica. Varios criterios diagnósticos han
resultado ser útiles para distinguir ganglios linfáticos benignos o inflamatorios y metastásicos28
.
Estos últimos tienden a ser globulosos, hipoecoicos, e hipervascularizados con una pérdida de
la arquitectura hiliar, ecoestructura heterogénea, globulosidad (eje menor >7 mm. y/ó eje
largo/corto <2) y, en muchas ocasiones microcalcificaciones y degeneración quística185
incluso,
recientemente alteraciones (fenómeno de twinkling o artefacto de centelleo) en el estudio de
flujo B-flow186
.
10.3. Sistemas de clasificación
Dado que ningún signo ni característica ecográfica aislada posee un valor predictivo suficiente
para el diagnóstico de sospecha de cáncer de tiroides y que la gran mayoría de los nódulos
53
tiroideos son benignos se han propuesto en los últimos años varios sistemas de
agrupación/clasificación de diferentes combinaciones de características ecográfica con el fin de
mejorar la sensibilidad y especificidad de los estudios y estratificar el riesgo de malignidad cada
nódulo en particular44,55,187-189
.
Es reseñable el TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System), desarrollado
por Horvath y cols.55
en semejanza al sistema de la mama BIRADS (Breast Imaging Reporting
and Data System) del American College of Radiology y, evoluciones de los mismos se utilizan
en la Guía Británica de Cáncer de Tiroides44
y en la propuesta actual de la ATA189
,
estableciendo criterios o patrones ultrasonográficos que combinan varias características
ecográficas individuales para determinar la necesidad de practicar PAAF o seguimiento en los
pacientes evaluados por patología nodular tiroidea, minimizando la variabilidad interobservador
en la presentación de informes (Tabla 5)
11. UNIDADES DE ALTA RESOLUCIÓN Y CONSULTAS ESPECÍFICAS DE NÓDULO
TIROIDEO
En los últimos años en los Servicios de Endocrinología y Nutrición se han desarrollado
distintos protocolos asistenciales que tienen como fin mejorar la asistencia a las personas que
presentan nódulos tiroideos, integrando las distintas herramientas diagnósticas y el trabajo en
equipo, con la formación de equipos multidisciplinares (endocrinólogos, radiólogos y patólogos)
con el fin de mejorar la eficiencia y su gestión clínica49,79
.
Una unidad de ecografía tiroidea en el seno del servicio de Endocrinología y Nutrición
podría equipararse a una unidad de radiología intervencionista con subespecialización
horizontal por área de conocimiento, en este caso tiroideo, como las llamadas unidades de
diagnóstico y tratamiento radiológico (UDTR), a su vez integradas dentro de unidades
asistenciales de diagnóstico y tratamiento por la imagen (UADTI)
Las UADTI son organizaciones de profesionales sanitarios, de carácter multidisciplinar,
dedicadas al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mediante el uso como soporte
técnico fundamental de imágenes médicas y datos funcionales obtenidos por medio de
54
radiaciones ionizantes, no ionizantes u otras fuentes de energía. Están incluidas en sus
funciones la revisión de la justificación de la prueba solicitada, la elección de la modalidad más
apropiada a las condiciones clínicas y de seguridad del paciente, su adecuada realización e
interpretación de los resultados y la emisión del correspondiente informe, en un tiempo
adecuado para su utilización en el proceso asistencial. Todo ello, cumpliendo con unos
requisitos estructurales, funcionales y organizativos, que garanticen, las condiciones
adecuadas de calidad y eficiencia, para realizar esta actividad. Este modelo organizativo
fomenta la colaboración entre profesionales de distinta formación, ya sea de forma
multidisciplinar o mediante redes asistenciales entre unidades con diferente alcance de su
respectiva cartera de servicios, en tanto que presenta claras ventajas por su flexibilidad para
adaptarse a un entorno cambiante y la posibilidad de compartir recursos, respecto de modelos
alternativos. Su principal inconveniente es que enlentece los procesos de atención y de
decisión sobre la patología individual de los pacientes.
Las unidades de ecografía tiroidea natas o incluidas en el seno de servicios de
endocrinología, constituidas por personal adecuadamente capacitado de la Unidad, recogen
todos los beneficios y subsanan la mayoría de carencias y limitaciones antes descritas,
permitiendo una mejoría de la efectividad, la eficiencia y la percepción que tienen de ellas los
clínicos, pacientes y gestores.
Una consulta de alta resolución se define como la unificación en un mismo espacio
físico y marco temporal la atención integral al paciente con un nódulo tiroideo, realizando en el
mismo día y en el mismo entorno todas las exploraciones diagnosticas que esta patología
precisa (evaluación clínica, exploración ecográfica y PAAF) proporcionando un manejo más
especializado y un mejor seguimiento del paciente. El objetivo último y fundamental es la
mejora de la eficiencia del sistema, reduciendo el número de visitas del paciente, evitando
demoras de las pruebas y citas posteriores y aumentando la satisfacción percibida por parte del
paciente49,79
.
Aunque las consultas específicas o de alta resolución han sido evaluadas en otras
patologías crónicas190,191
, mostrando resultados excelentes frente a las pautas de seguimiento
clásicas, la diversidad y variabilidad de las consultas existentes, así como la diversidad en
55
cuanto a la manera de estructurar la asistencia a un nuevo proceso hace que en la mayoría de
los casos los resultados no sean comparables. Por otro lado, en todos los posibles modelos de
consulta de alta resolución de nódulo tiroideo, el papel del endocrinólogo es el preponderante
como responsable y verdadero director de la organización diagnóstica y terapéutica mediante
la integración de los datos de gestión, clínicos, analíticos, ecográficos y citológicos.
Por otro lado, sin ser excluyente, la actividad asistencial de la unidad en el seno de un
servicio de Endocrinología y Nutrición, se enmarca siempre en el ámbito funcional dentro de las
denominadas consultas de alta resolución, tanto en la asistencia de pacientes nuevos como
sucesivos, ya que en el mismo día al paciente se le realizan exploraciones complementarias y
que proporcionan el diagnóstico y orientación terapéutica (y alta si procede) siendo el objetivo
último y fundamental la mejora de la eficiencia del sistema y el aumento de la satisfacción
percibida por el paciente; según se establece entre las modalidades de atención la Atención
Especializada en el Real Decreto 63/1995 de 20 de enero, sobre Ordenación de Prestaciones
Sanitarias del Sistema Nacional de Salud y se reafirma en la Guía de gestión de consultas
externas en atención especializada192
.
En España sólo disponemos en la bibliografía de tres experiencias clínica en una
consulta específica para la patología nodular tiroidea. La organización de estos tres grupos de
trabajo es distinta por lo que no es objeto la comparación de resultados entre los mismos (tabla
6). Las diferencias entre ellos radican fundamentalmente en si es el radiólogo o el
endocrinólogo el que realiza la ecografía, si se obtienen una o varias muestras del mismo
nódulo y si se hace una comprobación in situ la citología47,48,50
.
Estos tres modelos publicados señalan los principales obstáculos para su implantación:
la falta de experiencia y formación en este campo y la insuficiente dotación de medios y
personal cualificado de las distintas Unidades. El modelo más básico que, por otra parte, es
adecuado cuando no se dispone de ecógrafos propios ni de endocrinólogos expertos en
ecografía asume líneas de trabajo en red con otros Servicios (Radiología y Anatomía
Patológica, generalmente) con el consiguiente consumo de agendas y de organización,
asumiendo que el papel de dirección del endocrinólogo sea aceptado o consensuado
56
previamente; además el paciente acaba desplazándose muchas veces entre las diferentes
unidades.
En el modelo intermedio el endocrinólogo realiza el estudio ecográfico y la PAAF y el
patólogo asegura la idoneidad de la muestra in situ. Este modelo tiene gran aceptación en
muchas unidades y proporciona un nivel reducido de muestras insatisfactorias (debido a la
evaluación directa de su idoneidad y a la repetición posterior si fuese necesario) además el
paciente no se desplaza pero implica una importante colaboración entre profesionales y
coordinación de sus agendas. En modelos menos eficientes el patólogo se encuentra en otra
área lo que precisa mayor coordinación y el transporte de las muestras. Este modelo está
refrendado en numerosos publicaciones como eficiente193,194
.
Por último, la realización de todo el proceso de diagnóstico ecográfico y realización de
PAAF por parte del endocrinólogo, resulta claramente eficiente desde el punto de vista
económico, de gestión y de satisfacción del paciente, aunque exige una dotación de medios
adecuada y una evaluación continua de la calidad de las muestras. Si no se consiguen
estándares de muestras insuficientes en primera instancia menores del 5-10% el proceso deja
de ser eficiente, y obliga a replantearse la evaluación in situ de la adecuación de la muestra,
siendo por tanto la pericia del operador y su curva de aprendizaje el factor limitante del
modelo193-197
.
Evidentemente, los modelos de consulta de alta resolución de nódulo tiroideo
presentados no son los únicos posibles y probablemente existan modelos alternativos factibles
y que no dejan de reflejar el incipiente desarrollo de esta modalidad diagnóstica en los
Servicios de Endocrinología actuales.
Tan importante como la capacidad técnica, la Unidad de nódulo tiroideo debe
consensuar los criterios de derivación a la misma, cual es el protocolo de trabajo y la
periodicidad del seguimiento ecográfico198
. En general, hay acuerdo en que al menos debieran
ser derivados todos aquellos pacientes con sospecha, hallazgo clínico (mediante exploración) o
descubrimiento radiológico (mediante pruebas distintas a la ecografía tiroidea) de un nódulo
tiroideo (incidentaloma tiroideo). Por ello, creemos que aquellos nódulos que son detectados
por primera vez y que nunca han sido estudiados por ecografía ni por PAAF son los más
prioritarios.
57
Aunque las experiencias publicadas son escasas, parece claro que la implementación
de una consulta de alta resolución de nódulo tiroideo puede mejorar la eficiencia en la atención
a este proceso ya que reduce además la demora diagnóstica y disminuye las molestias para el
paciente. En cualquier caso, dichas unidades deben instalarse asegurando inclusión
administrativa y funcional en el contexto asistencial particular de cada centro, velando siempre
porque sus actuaciones, además de ser eficaces, se fundamenten en las guías de consenso
clínico vigentes y estén autorizas e incluidas debidamente en la cartera asistencial de cada
Centro.
58
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77
TABLAS
Tabla 1. Factores de riesgo asociados a la presencia de cáncer de tiroides en la enfermedad
nodular tiroidea
• Radiación cervical en la infancia o adolescencia (médica o accidental)
• Historia familiar de carcinoma papilar de tiroides, carcinoma medular de tiroides,
neoplasia endocrina múltiple, o síndromes de Cowden, Carney y Werner
• Edad <14 años o >70 años
• Sexo masculino
• Crecimiento rápido
• Consistencia firme o dura; fijación estructuras vecinas
• Presencia de adenopatías cervicales
• Disfonía persistente por parálisis del nervio recurrente
• Nódulo hallado en tomografía de emisión de positrones
• Tamaño superior a 4 cm
• Concentración sérica elevada de tirotropina (?)
78
Tabla 2. Beneficios de la ecografía para el paciente, profesional y el sistema sanitario
Beneficios para el paciente
Técnica inocua, sin radiaciones ionizantes
Indolora, bien tolerada
Accesibilidad inmediata
Reproducibilidad
Priorizar la derivación del paciente según la gravedad, agilizando su diagnóstico
Permite el diagnóstico diferencial de algunas patologías tiroideas
Permite evaluar criterios de sospecha de malignidad
Modalidad de imagen para seguimiento del cáncer de tiroides
Beneficios para el profesional y el sistema sanitario
Técnica eficaz y eficiente
Desplazable gracias a los equipos portátiles
Imagen en tiempo real, correlación con el cuadro clínico
Apoyo en el proceso de decisión clínica
Útil para guiar procedimientos mínimamente invasivos diagnósticos y terapéuticos
Aumenta el coste-efectividad en el manejo de la enfermedad nodular tiroidea
Coste económico bajo
79
Tabla 3. Resolución y penetración de ultrasonidos con distintas longitudes de onda
Frecuencia (MHz) Profundidad de
penetración (cm)
Resolución lateral
(mm.)
Resolución axial
(mm.)
2 25 3 0,8
3,5 14 1,7 0,5
5 10 1,2 0,35
7,5 6,7 0,8 0,25
10 5 0,6 0,2
15 3,3 0,4 0,15
80
Tabla 4. Características ecográficas de benignidad y malignidad
Características
ecográficas Benignidad Malignidad
Valor
predictivo
negativo
Valor
predictivo
positivo
Márgenes Bien definidos
Mal definidos
Extensión
extracapsular
41,8-94,2% 24,3-70,7%
Forma Regular Irregular 38,9-97,8 % 9,3-60%
Microcalcificaciones No Sí 85,7-97,4% 24-41,9%
Ecogenicidad
Isoecoico o
hiperecoico
No homogéneo
Hipoecoico 73,5-93,8% 11,4-68,4%
Estructura
Quístico,
espongiforme o
mixto
Sólido 88-92,1% 15,6-27%
Eco-doppler color Circulación periférica Intranodular,
caótica 74,8% 66,7%
Adenopatías sospechosas No Sí
Frates MC, et al., 2005;
81
Tabla 5. Criterios ecográficos agrupados de malignidad y recomendaciones de acción
Clasificación Ecografía Porcentaje
Malignidad
Recomendación ATA 2015 BTA
TIRADS 1 Normal 0% Seguimiento U1
TIRADS 2
(puntos 0)
Benigno 0% Seguimiento Benigno (< 1%)
- quístico puro
U2a: iso-hiperecoico con halo
U2b: aspecto quístico y/o cola de cometa
(coloide)
U2c: aspecto en panal de abeja o espongiforme
o laminado
U2d-e: calcificación periférica en cáscara de
huevo
U2f: vascularización periférica
TIRADS 3
(puntos 0)
Probablemente
benigno
< 0,5% PAAF Muy baja sospecha (< 3%) Tamaño >= 2
cm.
- espongiformes
- predominantemente quístico sin áreas
sospechosas
U3a: homogéneo, iso-hiperecoico, sólido, halo
(lesión folicular)
U3b: focos ecogénicos equívocos, cambios
quísticos hipoecoico
U3c: vascularización mixta central/periférica
TIRADS 4
TIRADS 4a
(puntos 1)
TIRADS 4b
(puntos 2)
TIRADS 4c
(puntos >=3)
Sospechoso (5-80%)
5-10%
10-50%
50-85%
PAAF Baja sospecha (5-10%) Tamaño >=
1.5cm
- Sólido hiperecoico + márgenes
regulares
- Sólido isoecoico + márgenes regulares
- Predominantemente quístico con polo
sólido excéntrico
Sospecha Intermedia (10-20%) Tamaño
>= 1 cm.
- Solido hipoecoico+margenes regulares
U4a: sólido, hipoecoico con respecto a tiroides
U4b: sólido, muy hipoecoico respecto a strap
muscular
U4c: hipoecoico con calcificación periférica
incompleta o rota
U4d: contorno alterado
(lobulaciones/especulaciones)
TIRADS 5
(puntos >=5)
Probablemente
maligno
>85% PAAF
Muy sospechoso (70-90%) Tamaño>= 1
cm.
-
Microcalcificaciones+hipoecoico+márg
enes irregulares
- hipoecoico + márgenes irregulares
- hipoecoico + AP>T
- hipoecoico+márgenes
irregulares+extensión extratiroidea
- hipoecoico +rotura anillo
calcificación+invasión perinodular
- márgenes irregulares+ adenopatía
sospechosa
U5a: sólido, hipoecoico, contorno
irregular/espicular, microcalcificaciones
(psamoma)
U5b: sólido, hipoecoico, contorno irregular,
calcificación globular (CMT?)
U5c: vascularización intranodular irregular
U5d: más alto que ancho (AP/T)
U5e: linfadenopatía sospechosa
TIRADS 6 Maligno 100% Cirugía U6
Criterios ecográficos sospechosos de malignidad: Hipoecogenicidad, microcalcificaciones, nódulo parcialmente quístico con localización excéntrica del componente líquido y
lobulación del componente sólido, bordes irregulares, invasión del parénquima tiroideo perinodular, mas alto que ancho en el corte transversal, vascularización intranodal,
presencia de adenopatía sospechosa
A cada uno de ellos se le asigna un punto para la escala final de puntuación. Si se detectan ganglios linfáticos cervicales sospechosos, se añade otro punto a la escala para la
catalogación del nódulo en la clasificación TI-RADS
82
Tabla 6. Resultados comparativos de diferentes consultas de alta resolución de nódulo tiroideo
Tofé-Povedano et al.
(2010)
Sebastián-Ochoa et al.
(2011)
Castells et al.
(2013)
Especialistas implicados 3 endocrinólogos
2 patólogos
1 endocrinólogo,
3 radiólogos
2 patólogos
1 endocrinólogo
1 patólogo
Duración del estudio 21 meses 26 meses. 35 meses
Ecografías realizadas (n) 1573 658 499
PAAF (n) 286 437 499 (ecoguiadas)
Número de punción por nódulo 2-3 1 Variable
Valoración in situ la citología No No Sí
Sensibilidad/especificidad (%) 100/90 81,8/94,7 100/91
Muestra insatisfactoria (%) 27,28 2,3 5,3
83
ANEXOS
ANEXO 1
Un equipo medio de ultrasonidos responde a las siguientes clasificaciones, conforme a IEC/EN
60601-1:6.8.1:
Clasificaciones:
• Tipo de protección contra descarga eléctrica: Clase I
• Grado de protección contra descarga eléctrica (conexión de paciente): equipo de Tipo BF
• Grado de protección contra la penetración dañina de agua: el equipo normal y todas las
partes aplicadas (IPX7, IPX8) cumplen con el nivel de protección contra penetración de
acuerdo a la norma IEC 60529.
• Grado de seguridad de aplicación en presencia de material anestésico inflamable con aire o
con oxígeno u óxido nitroso: equipo no diseñado para usarse en presencia de una mezcla
anestésica inflamable con aire o con oxígeno u óxido nitroso.
• Modo de funcionamiento: funcionamiento continuo
El sistema de ultrasonido debe cumplir las siguientes normas:
• EN 60601-1-2:2001+A1:2006 (IEC 60601-1-2:2001+A1:2004)
• EN 60601-2-37:2001+A1:2005+A2:2005 (IEC 60601-2-37:2001+A1:2004+A2:2005)
• EN 55022:2010, Clase B (CISPR 22:2008, modificado)
• EN 55011:2007+A2:2007, Grupo 1, Clase B (CISPR 11:2003+A2:2006)
• EN 61000-4-2:2009 (IEC 61000-4-2:2008)
• EN 61000-4-3:2006+A1:2008+A2:2010 (IEC 61000-4-3:2006+A1:2007+A2:2010)
• EN 61000-4-4:2004+A1:2010 (IEC 61000-4-4:2004+A1:2010)
• EN 61000-4-5:2006 (IEC 61000-4-5:2005)
• EN 61000-4-6:2009 (IEC 61000-4-6:2008)
• EN 61000-4-8:2010 (IEC 61000-4-8:2009)
• EN 61000-4-11:2004 (IEC 61000-4-11:2004)
• EN 61000-3-2:2006+A1:2009+A2:2009 (IEC 61000-3-2:2005+A1:2009+A2:2009)
• EN 61000-3-3:2008 (IEC 61000-3-3:2008)
• ISO 10993-1:2009
• NEMA/AIUM Norma de visualización de salida acústica (NEMA US-3, 1998)
• EN 60601-1:2006 (IEC60601-1:2005)
• EN 60601-1-2:2007 (IEC 60601-1-2:2007)
• EN 60601-2-37:2008 (IEC 60601-2-37:2007)
• ISO13485:2003
• ISO14971:2007
84
FIGURAS
Figura 1. Triángulos de seguridad en los procedimientos intervencionistas sobre tiroides
85
Figura 2. Representación esquemática de las regiones del tiroides y posición del transductor
86
Figura 3. Representación esquemática de las regiones ganglionares del cuello
Nivel I: Grupo submentoniano y Grupo submaxilar. Nivel II: Grupo yugular alto. Nivel
III: Grupo yugular medio. Nivel IV: Grupo yugular inferior. Nivel V: Grupo del
triángulo posterior. Nivel VI: Compartimento central. Nivel VII: región de mediastino
superior.