diureticos en hta 2013

7/22/2019 Diureticos en HTA 2013

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Diurticos en la

Hipertensin Arterial

Dr Francisco Santa Cruz

Asuncin, 2013


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Diurtico: definicin

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DIURETICOS COMO ANTIHIPERTENSIVOSKaplans Clinical Hypertension, 10thEdition, 2010

TIAZIDAS !"#$%&"'(#)& ,TU3 UV 4 WVV D5@Inhibidores de transportadores paralelos de Na+- Cl- +)(&,&-'(& ,W3U 4 T3U D5@

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DIURETICOS DE ASA 45-/%&)'(&Inhibidor del transportador paralelo de Na+- K+- 2Cl- 62'(# /%&2$7)'2#

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BLOQUEANTES DE LAALDOSTERONA ;9,'$#)#"&2%#)& ,TU3 UV 4 WVV D5@;,"/$/)#)& ,TU # UV D5@

AHORRADORES DE POTASIO 6-'"#$'(&Inhibidores de los conductos del Na+del epitelio renal :$'&-%/$/)#


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Mecanismos bsicos para el transportede solutos transmembrana en el epitelio renal

Goodman & Gilman, 12thEdicin, 2011


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Efectos de los diurticosen el organismo


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Cambios en el volumen de lquido extracelulary en el peso tras el tratamiento con diurticos



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Efecto de una tiazida administrada en un pacientehipertenso ideal

Black HR, Elliott WJ. Hypertension, 2ndEdition, 2013


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Reabsorcin de NaCl en la rama ascendente gruesa y mecanismosde accin diurtica de los inhibidores del cotransporte

unidireccional de Na+-K+-2ClGoodman & Gilman, 12thEdicin, 2011


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Curva de dosis-respuesta de la furosemidaen la nefropata crnica



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Reabsorcin de NaCl en el tbulo contorneado distal y mecanismode accin diurtica de los inhibidores del contransporte

unidireccional de Na+ - Cl-



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Reabsorcin de Na+en el tbulo terminal y en el conducto colector ymecanismo de accin diurtica de los inhibidores

del conducto epitelial del sodioGoodman & Gilman, 12thEdicin, 2011


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Efectos de la aldosterona sobre el tbulo distal terminal y elconducto colector y mecanismo de accin de la aldosterona



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Analisis de problemas clnicosderivados del uso de diurticos


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Ante un paciente con HTA e hipopotasemia:

Que consideracin diagnstica debe hacerseinicialmente?

En primer lugar preguntarse: toma el pacientealgn diurtico ??

Solo si la respuesta a esta pregunta es negativa,es necesario considerar las entidades quecausan HTA con hipopotasemia


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Son causas de HTA asociada con hipopotasemia,todos los siguientes EXCEPTO:

Hiperaldosteronismo primario

Diurticos distales (espironolactona,amilorida, triamtereno)

Hiperaldosteronismo secundario Sndrome de Liddle


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ALTERACIONES ELECTROLITICAS MAS FRECUENTES PRODUCIDASPOR LOS FARMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA

HIPERTENSION Y LA INSUFICIENCIA CARDIACA

FARMACOTiazidas Hipopotasemia

Furosemida Hiponatremia

Torasemida Hipomagnesemia

Espironolactona Hiperpotasemia

Amilorida

Triamtereno

IECA / ARA II Hiperpotasemia


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Mecanismo de la hipopotasemia

producida por las tiazidas:

!Las tiazidas incrementan la llegada de sodio yde agua al tbulo colector donde acta la

aldosterona, lo que facilita el intercambio sodio-

potasio

!A mediano y largo plazo, tambin aumentan lasecrecin de aldosterona producto de ladisminucin del volumen circulante eficaz, como

ocurre por ejemplo en la insuficiencia cardaca


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Relacion entre el Na+ Distal y la AldosteronaDisminucion del Volumen

Circulante EfectivoAumento del Volumen

Circulante Efectivo

Aumento FF

ReabsorcinProximal de Na+

Aumento de laActividad JG

Renina

Disminucin delNa+Distal

Aumento de laAldosterona

Disminucin FF Disminucin dela Actividad JG

ReabsorcinProximal de Na+

Renina

Aumento del Na+Distal

Disminucin dela Aldosterona


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Determinantes de la secrecin de K+

en el tbulo contorneado distal (CCD)

Mineralo-corticoide

Na+ distal Secrecinde K+

!Primario de

Mineralocorticoides

(Hiperaldosteronismo 1rio.)

! ! !

!Primario de entrega de

Na+ (Diurtico)

"Primaria de

Mineralocorticoides(Adisson)

" " "

"Primaria de entrega de

Na+ (GN Aguda)" " "


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De qu depende principalmente el descenso delpotasio srico observado con el uso de las tiazidas ?

Con la dosis clsica de hidroclorotiazida (50 100 mg/da), la cada de potasio esperable es

de 0,1 1,4 mEq/L (0,7 mEq/L)

Con 25 mg/da de hidroclorotiazida, el descensodel potasio es de 0,2 0,7 mEq/L)

Con 12,5 mg/da, la disminucin es,probablemente inferior a 0,2 mEq/L.[Con esta dosis la incidencia de K < 3,5 mEq/L es de 5 10%]


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LOS EFECTOS ADVERSOS DE LASTIAZIDAS SON DOSIS DEPENDIENTES,

Y SE LOS VE CON FRECUENCIA

MUCHO MENOR A BAJAS DOSIS

(6,25 mg HCTZ en combinacin, 12,5 a 25 mg s/ asociacin)


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Consecuencias clnicas de la

disminucin del K srico e intracelular:

Facilita la aparicin de focos ectpicos ventriculares,arritmias y muerte sbita, en especial si se trata de

pacientes con hipertrofia VI y enfermedad coronaria

Alteraciones metablicas (hiperlipidemia, hiperuricemia yresistencia insulnica)

Emplear frmulas combinadas: hicroclorotiazida 12,5mg/da asociado con un diurtico distal ahorrador de

potasio (amilorida, espironolactona, triamtereno)

- Moduretic 5/50 (hidroclorotiazida 50 mg, amilorida 5 mg)


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MEDIDAS PARA EVITAR LA HIPOPOTASEMIA POR DIURETICOS1. Usar la dosis ms baja posible

2. Utilizar preferentemente diurtico de accin intermedia(12 18 h), como la hidroclorotiazida, en lugar de uno de

duracin ms larga, como la clortalidona

3. Restringir la ingesta de sal a menos de 100 mEq/da (2 g)

4. Aumentar la ingesta de potasio, en forma de cloruro

5. Restringir el uso simultneo de laxantes

6. Combinar tiazidas con diurticos ahorradores de potasio

7. Usa IECA o ARA II


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Considera usted til la asociacin dediurticos con betabloqueantes ?


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Combinacion de diurticos y betabloqueantes:

Los betabloqueantes favorecen la retencin de sodio yagua

Los betabloqueantes frenan el aumento de la reninaplasmtica producido por los diurticos

Los diurticos disminuyen la retencin hidrosalina de losbetabloqueantes

Combinacin de hidroclorotiazida 6,25 25 mg con 2,5 10 mg de bisoprolol: mejor control de la presin arterial

[Bisoprolol, 5 mg 10 mg, Corentel ]


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Considera usted til la asociacin dediurticos con IECA o ARA II ?


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IECA Y ARA II

Hiperpotasemia. Se ha descrito que la [K]srica aumenta alrededor de 1 mEq/L tras

comenzar enalapril 20 mg/da en

pacientes con insuficiencia renal

La funcin renal se deteriora en el 20 - 30% de los pacientes que padecen IC y se

encuentran en tratamiento con IECA


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Espironolactona o epleronona ehiperpotasemia


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ESPIRONOLACTONA

RALES demostr los efectos beneficiosos de la

espironolactona en la morbimortalidad depacientes con fallo cardaco severo, como

consecuencia de su efecto inhibitorio en las

acciones profibrticas de la aldosterona


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.

Probabilida

d

de

supervivencia

0,000,45

0,50

0,55

0,60

0,65

0,70

0,75

0,80

0,85

0,90

0,951,00

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Espironolactona

Placebo

Meses

Reduccin del riesgo 30% p < 0,001

RANDOMIZED ALDACTONE EVALUATION STUDY(RALES). Pitt B et al. N Engl J Med 1999; 10: 709-717


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Su uso generalizado puede acarrear

complicaciones significativas como lahiperpotasemia, an en dosis pequeas

(25 50 mg/da)

ESPIRONOLACTONA


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Pitt et al.New England Journal of Medicine. 2003;348:1309-1321.

EPHESUS: EPLERENONA MEJOR LASUPERVIVENCIA EN UN 15%

15%P= 0.008

RR= 0,85 (IC al 95% 0,75-0,96)Incidenciaacu

mulada(%)

Meses desde la randomizacin

Eplerenona


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FACTORES PREDISPONENTES DE LA HIPERPOTASEMIAEN PACIENTES CON PATOLOGIA CARDIOVASCULAR

! Edad avanzada! Diabetes Mellitus! Esclerosis vascular renal! Insuficiencia renal previa de cualquier etiologa! Uso de IECA / ARA II! Uso de diurticos distales!

Uso de otras medicaciones: AINE, betabloqueantes,alfa/betabloqueantes (labetalol), heparina

! Deshidratacin y flujo distal disminuido! Suplementos de potasio


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Si no se consiguen los objetivos de presin arterial (100 mmHg)

Combinacin de 2 frmacos en lamayora de las situaciones

(generalmente diurticos tiacdicos y

IECA, o ARA, o BB, or CCB)

Hipertensin grado 1(PAS 140159 or PAD 9099 mmHg)Diurticos tiazdicos en la mayora

de los casos.

Se puede considerar IECA, ARA,

BB, CCB, o combinacin

Sin indicaciones ocontraindicaciones

especficas

No se consiguen los objetivos

de presin arterial

Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hastaconseguir los objetivos de presin arterial.

Considerar la consulta con especialista en

hipertensin.

JNC-7 algorithm.JAMA 2003;289:2560-2572


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TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL:SITUACION DE LAS TIAZIDAS

En pacientes sin otra patologa asociada

ningn grupo de frmacos resulta superior adosis bajas de tiazidas, ni en eficacia, ni en

seguridad, ni en abandonos, ni en costo.

Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-

Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic.

The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial

(ALLHAT). JAMA. 2002;288(23):2981-2997.


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Combinaciones entre las diferentes clases

de frmacos antihipertensivos

Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.

Journal of Hypertension 2007; 25(6):1105-1187

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C bi i t l dif t l d


39/58

Combinaciones entre las diferentes clases de

frmacos antihipertensivos

ESH Congress 2009 Milano

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La evidencia aportada por

ensayos clnicos respecto a la

reduccin de eventos clnicos,

se ha obtenido sobre todo conestas combinaciones:

-DIU con IECA o ARAII o CA

-IECA/ CA (ensayos recientes)

-ARA II/ CA

C l l j bi i


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1Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High BloodPressure.Hypertension 2003; 42:1206-1252

2ESH Congress 2009 Milano3Feldman RD, et al. A Simplified Approach to the Treatment of Uncomplicated Hypertension. A Cluster Randomized, Controlled Trial.

Hypertension 2009; 53:646-653

Cul es la mejor combinacin

antihipertensiva?

La Gua de la JNC7 propone los diurticos tiazdicos como primera opcinde combinacin.1

Las nuevas recomendaciones de las Guas Europeas de HTA presentadasen el Congreso de la ESH del 2009, proponen que se incluya un inhibidor

del SRA (IECA o ARA II) dentro de la combinacin de inicio.2

El tratamiento antihipertensivo con una combinacin fija de un diurticotiazdico y un inhibidor del SRA (IECA o ARA II) a dosis bajas, es la

estrategia que mejor controla la PA.3

Si no se controla la PA con esta combinacin de inicio, se aade uncalcioantagonista como tercera asociacin.3

C l l j bi i tihi t i ?


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Cul es la mejor combinacin antihipertensiva?

Algoritmo STITCH (Simplified Treatment Intervention To ControlHypertension) para un mejor control y manejo del paciente hipertenso

Adaptado de Feldman RD, et al. Hypertension 2009; 53:646-653

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Mecanismos a corto y largo

plazo de la accion hipotensora

de los diurticos


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Scheme of the hemodynamic changes responsible for the

antihypertensive effects of diuretic therapy


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Manner by which nondiuretic antihypertensive agents may losetheir effectiveness by reactive renal sodium retention


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Mecanismos por los cuales el usocrnico de los diurticos puedenllevar a complicaciones clnicas


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Mechanisms by which chronic diuretic therapy may lead to various complications.The mechanism for hypercholesterolemia remains in question, although it is shown as arising via

hypokalemia. Ca, calcium; Cl, chlorine; GFR, glomerular filtration rate; Na, sodium; Mg, magnesium;

PRA, plasma renin activity.


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Hypothesis on the possible link between the kidney,

essential hypertension, and bone demineralization


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Muchas gracias


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Krakoff, L. R. Circulation 2005;112:e127-e129

A nephron depicting locations for effect of the diuretic subclasses


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Sitios de accin de los diurticos


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2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25(6):110

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Asociaciones recomendadas de frmacos antihipertensivos

DiurticoACABBQ

Alfa-bloq

IECA/ARA

*

Lneas contnuas: asociaciones recomendadasLneas discontnuas: asociaciones potencialmente tiles

* Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem)


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Mecanismo genrico del transporte en las clulasepiteliales renales



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Lugar y mecanismo de accin de los diurticosGoodman & Gilman, 12thEdicin, 2011

Reduccin PAS


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Reduccin de Peso

Plan DASH

Mantener P Normal

IMC 18.5 24.9 5 20 mmHg/10 kgrebajadosFrutas, Verduras,reducido en Gr. S, coly Gr. Totales

8 14 mmHg

Restriccin de

Sodio

2.4 gr de sodio,

6 (gr sal) 2 8 mmHg

Actividad fsica

aerbica

Regular al menos 30

minutos da 4 9 mmHg

ModeracinAlcohol* H 2 copas/daM 1 copa/da 2- 4 mmHg

JNC on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of HBP(7)

* 1 copa: 350 cerveza, 150 ml vino o 50 ml de whisky

Reduccin PAS

Modificacin del estilo de vida


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Si no se consiguen los objetivos de presin arterial (100 mmHg)Combinacin de 2 frmacos en la

mayora de las situaciones

(generalmente diurticos tiacdicos y

IECA, o ARA, o BB, or CCB)

Hipertensin grado 1(PAS 140159 or PAD 9099 mmHg)

Diurticos tiazdicos en la mayorade los casos.

Se puede considerar IECA, ARA,

BB, CCB, o combinacin

Sin indicaciones ocontraindicaciones

especficas

No se consiguen los objetivos

de presin arterial

Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hastaconseguir los objetivos de presin arterial.

Considerar la consulta con especialista en

hipertensin.

JNC-7 algorithm.JAMA 2003;289:2560 2572

diureticos en hta 2013

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