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Ídito ol

Âdigos

Cefaléia e Malária

Kathia Moryarida Costa TeiÍeira

Marcia Maiumí Fukujima

Estudo Comparativo entre a Mârcha Normal e a de PacienÌes HemipaÍéticos por

Acidente VascularEncefálico: Aspectos Biomecânicos ...,..........

Camila0ttobohi

Sissy Veloso Fontes

Morcia Maìumi Fukujima

Ronco em Crianças

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I0

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l7Lucìla Bizprí Femandes do Prado

José Osmar Cardeal

Marina Cordeal

Gìlmar Femandes do Prado

Bocha:UmaModalidadeEsport ivaRecreacionalcomoMétododeReabil i tação.,, , , , , , , , , , . , , , , , , . , , . . . . , . , . , . . . . . . . . . . . . .24

Maristela de Oliveíra Costa

Rita Heleha Dias Düarte Lobronici

Elísabethde Mattos

Márcía Cristina Bauer Cunha

Acary Souza Bulle Olìveíra

Alberto Alain Gabbai

Síndrome Pós-Poliomiel i te: Aspectos Neurológicos .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . 3lAcary Souza Bulle Oliveira

Frederick M. Maynard

Efeitos Tardios da Poliomielite..................José Manuel de Barros Dias

Síndrome das Pemas Inquietas: Há Quanto Tempo é Ignorada?

Gilmar Femandes do Prado

. .38

Rev. Nelrociênciar 10(l): 3, 2002

cefaléia é um dos sintomas mais freqüentes da malária, sendo observada ao lado de outrossintomas iniciais da doença. o artigo Cefaléia e Maldria explora a relevância desse sintoma,fundamentando-se em dados da literatura médica.

É indiscutível a importância da marcha para o ser humano. Em muitos casos de acidentevascular encefálico ela está comprometidâ, apresenta padrões biomecânicos bem definidos,os quais devem ser estudados para a melhor recuperação dos pacientes afetados, como nosapresentam os autores Ottoboni e colaboradores.

o arligo Ronco em críanças é umarevisão sobre esse tema, feita por prado e colaboradores.Nele podemos notar as peculiaridades dessa manifestação, quando comparadas àquelas dosadultos.

Pacientes com deficiências físicas, particularmente produzidas por doenças neurológicas,vêm progressivamente conquistando espaço nos esportes. Eles, muitas vezes, necessitam deadaptações. Bocha: Uma Modalidade Esportiva Recreacìonal como Método de Reabilüaçãoconstitui um surpreendente exemplo nesse contexto.

Estima-se que 2OVo a 4OVo dos indivíduos que foram afetados pela poliomielite, ficandocom seqúelâs neurológicas, desenvolvem um quadro clínico de fadiga, fraqueza e doresmusculares. Trata-se da síndrome pós-pólio, apresentada em dois artigos nesta revista.

O artigo Síndrome das Pernas Inquietas: Hti Quanto Tempo É lgnorada?, desenvolvidopelo professor Gilmar Fernandes do Prado, é um texto de ..leitura não muito fácil", comoreconhece o próprio autor, que nos mostra como essa entidade, há tanto tempo reconhecida.ainda não encontrou seu devido lugar na medicina moderna.

José Osmar CardealEditor

Rev. Neurociôncios IO(l): 1. 2002

ry

(eÍoléio e MolórioKuthia Margarida Costa Teixeira'Marcia Maiumi Fukujima**

nE5Um0A malíria é a doença parasitária tropical mais importante do mundoe mata mais pessoas do que qualqueroutra doençatransmissível, a exceção da tubeÍculose. Suas manifestações clínicas são as mais divcrsas e a cetìléia estáentre as maisfreqüentes. sendo descÍitacomo sintoma inicial. em conjunto com mialgìas. febre. tremores. calatìios, dores articularese vômitos. Com o objetivo de verificar se o desenvolvimento de cefaléia, durante um quadro de malária, teriacorÍelação co|n um aumento da morbimortalidade ou apresentariâ valor preditivo de evolução severa com comprome-timento do sistema nervoso central. realizamos umâ revisão não-sistemática da literatura. Os dados encontradosdemonstíaíam que n cefaléia sozinha ou em combinação com outros sintomas não se comporta como bom preditornem de malír ia nem de severidade de suà evolução. assim como não está relacionada com um aumento damorbimoÍtalidade. o que corrobora a definição de cefaléia que acompanha o quadro clínico de malíria, classificadacomo cef:rléia não associada à infecção do sistema nervoso central. relacionada à inÍècção sistêmica por protozoáriointrucef ular do gênero P lasnotl iun.

llnilarmo3: Cefaléiâ. malíria, sistema nervoso central, revisão.

Introduçúo

A malária é a doença parasitária tropical mais impor-tante do mundo e mata mais pessoas do que qualqueroutru doença lransmissível. a exceçào da luberculorer.

O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisãonão sistemáticà para verificar se o desenvolvimentode cefaléia, tlurante um quadro de malária, estariarelacionado ao aumento da morbimortaÌidade ou seteria valor preditivo de evolução severa e comprometi-mento do sistema nervoso centraÌ.

Aproximadamente 300 mi lhões de pessoas nomundo são afetadas pela malária e entre I e I,5 milhãomorrem a cada ano2. Em 1990. 807o dos casos ocorre-ram na Aírica, com o restante espaìhado em novepaíses: Índia, Brasil. AÍèganistão, Sri Lanka, Tailân-dir . Indonésia. Viet nà. Camboja e China' . A malár ia éatualmente um problema de saúde pública em maisde 90 países, o que constitui em termos populacionaiscerca de.107o da população do mundor.

Nas regiôes endêmicâs, onde a transmissão é alta,as pessoas são continuamente infectadas e gradual-mente desenvolvenr imunidade à doença. Até quetenhanr adquir ido essa imunidade, as cr ianças setornrm e\t Íemrmentc vulneráveis. Na Afr ica. l0ol a

30% das internações hospitalares são por malária el57c a 257o de todas as mortes por malária ocorrementre crianças com idade abaixo de 5 anos. o

o

série de limitações, o que pode levar a avaliaçõcs errôneasdesse: o indicador refere-se a lâminas, que pode ser umcaso no\o, uma rccidiva ou r'árias lâminas de uma mesmapessoa; a utilização do denominador (número dehabitantcs) pode dificultar a estratificação dc áreas derisco, em especial em municípios de maior densidadepopulacionala, o que agrava mais ainda as tentativas decontrole da malária no Brasil.

A malária é causada por um hematozoário intra-celular do gêncro Plasmodizz e e transmitida porvetores - mosquitos do gênero Anopheles. Existenquatro espécies de plasmódios que parasilam cxclusi-vamente o homem: P. vivax, P. falciparum, P.malctriqe e P. ovale5 6

O P.folcíparum é o mais letal dc todos e o respon-sável pela maioria das infecções c as mais graves delas.uma vez quc tem a capacidade de infectar hemáciasdc todas as idades c maior probabilidade dc desen-volver resislôncía aos antimaláricos. O P. lalciparuminfecla 234 milhõcs de pessoas c e responsár'el por2.5 milhões de mortcs por anoi 7.

O controle sistemático da malária começou com adescoberta do parasita da malária por Laveran. em 1889(pela qual rccebeu o prêmio Nobcl de Medicina em1907). e pela dcmonstração feita por Ross. em 1897.de que o mosquito era o vetor da malária. Essas desco-bcrtas rapidamente lcvaram a estratégias de controle eà produção do inseticida DDT durantc a SegundaGuerra Mundial. surgindo a noção de erradicação dadoença. Drogas cfctivas e baratas, como as do grupocloroquina também foram testadas naquela epoca.Contudo, a espcrança de erradicação da malária foifinalmentc abandonada em 1969, quando se reconheceuque não seria alcançada tal mcta2

As taxas dc infecção mundiais têm sc mantido altas,independentcmente das medidas dc saúde pública. e

Cefaléta e Malàrìa

isto e deyido ao aumento de resistência aos antima-láricos, principalmcnte pela auto-administração as-sociada ao tratamento incompleto e fatorcs de ordemsociocconômica (migração. nomadismo. dcsfloresta-mento, irrigação, ocupaçâo de árcas sem programasde erradicação do vetoÍ. mudança climática global.desintegração de sen iços de saúdc. con{ìitos armadosc movimentação em massa de refugiados)r7.

Os parasitas da malária são transmitidos de umapessoa a outra pela fêmca do mosquito anofelino. Osmachos não transmitem a doença. uma \ez que scalimentarn cxclusivamcnte de sucos de frut:s Exis-tem aproximadamente 380 cspécies dc mosquitos ano-felinos, poróm somentc em torno de 60 têm a capa-cidadc de transmitir o plasmódio. O criadouro dosanofclinos e a água e sua scnsibilidadc aos inseticidase variável2.r.

O estágio sexuado do parasi ta ocorrc no mosqui loe o estágro assexuado ocorre no homemi. O plas-módio desenvolve-se no intestino dos mosquitos c óinoculado intravenosamente na forma de csporozoitospela saliva do mosquito infectado a cada r cz que sealimcnta de sangue. Os esporozoitos são então carre-gados atravcs do sanguc da vítima ató o figado. ondeinvadem os hepatócitos e se multiplicam_ rompendoos hepatócitosl na forma de merozoitos (em ccrcadc 9 a l 6 dias). int adem a corrente sanguinea- penc-tram nas hemácias e iniciam o ciclo eritrocitário. ondcno\ amentc sc muÌtiplicam e progrcssi\ amcn tc as rom-pem, iniciando o processo patogênico. Durante esscmomcnto. ocorre uma amplificação do tamanho dapopulação de parasitas. aumentando a probabilidadede os gametócitos se difercnciarem - é o cstágio in-fcccioso para o mosquito:.r.E.

Acrcdita-se quc o desencadcamento dc sintomasinespccificos. tais como quadros febris e calafrios, seja

Tabela I Malária: comportamento da incidência parasitáriâ anual (IpA) no pcríodo de 199.1 a 1996*

Local (94 a96)BÍasil

Amazônia

Amazonas

Amapa

Maranhão

Mato GÍosso

Pará

Rondônia

Roraimâ

Tocantins

I1,514,0

158,4

38,16,6

95,02't.6

t0t .42'18.1

2,1

1,130,081,322,654,06.2

29.133.29't,5

164,2' ìs

2,8ì.t o

24.'7

53,83,9

16.826_6?8.6

l.l,3.i

-8,70,0

-t29 -1

- t ) /

- -8. :- l r l

-tt 3-Ì l-1.6

0.Ì* Ì!Íinistério dÀ Saúde Fundação Nacional de SâúdÈ: sisrema de tnfonnação de \Íâtárir (sts\Í.\I),

IPA < I = ^reâ

sem risco; IPA I a 9 = Ar€Â de bairio risco; IpA l0 a 49 : .{rea de medro rr.eo. Ipì _ 50 = .\c.r dc llro nsco.

ReL Neurcciências l0/l): 5-9. 2002

CefaleM e Malàrìa

causado pela liberaçào de toxina malárica que induz aformação dc fator de necrose tumoral alfa e interleucina-l. mediadores comuns induzidos por Plasmodium spp.O aconìctimento e a falência de outros órgãos podcmle|ar o pacientc à morte. Exceto pcla anemia, existeuma série de complicações que são específicas dainfccção causada pelo P .falciparun. No pacientc não-imune. muitas das compl icações graves do P.fàlaparum- como malária cerebral. anernia, hipogli-cemia. falência renal e edema pulmonar de origem não-cardíaca. ocorrem em combinação ou isoladasE.

As manifestações clínicas da malária são conhe-cidas desde a Antiguidade e foram descritas desde ofim do seculo XIX. quando da descoberta do scu agcntepatogênico. Diversos são os cstudos retrospect i -vose-r3. prospectivos l'1-2'r e de relatos dc casosT:?.15.16que descrevcm. quantificam c analisam os sinais e ossintomas cncontrados na malária. nas mais ditcrsasclasscs populacionais c fa i \as eÌrnas.

Brooks e/ a1.. em 1967 . ao cstudarem 26 soldadosamerrcanos com malária no Vietnã- descrct em o cn-contro dos seguintes sinais e sintomas da malária:febre ( 100%). calafrios ( 100%). cefaléias ( I 00%).mal-cstar ( Ì 00oÁ). fraqueza ( l00oÁ). anorcria (ll8o/n).náusea (85oÁ). tonturas (85%). \ 'ômitos (81%).mialgia (62%). dor abdominal (58%). diarreia (31ì%).artralgia (31%). rubor (62%). diaforese (65%). hcpa-tomegalia (38oÁ). esplenornegalia (65%). hipotensãoortostática (100%). Ainda comentam quc- cm mcnosdâ metade dcsses pacientcs. notaram a febre comosintoma inicial. referindo como pródromos procmi-ncntes cefaleia. tontura. mal-estar. fraqueza. mialgiac anolexialr. Outras manifestacões incluem maÌáriacerebral. anemia. ictcricia. insuficiência renal (maisfreqücnte e principal causa de morte). fcbrc hcmoglo-binúrica ou à/acity'ater feve r cm decorrência da hemó-lisc intravascular maciça por sensibilidadc a antimalá-rtcos- coagulação intravascular disseminada. sindro-me do dcsconforto rcspiratório do adulto:7.

O diagnóst ico da malár ia c fe i to pclo quadroclinico c pela pesquisa do parasita no c\amc dc sanguccm csfrcuaços ou gotas espcssas. corados por qual-qucr urÌ Ì dos proccssos dcr i lados do mótodo dcRomanos skr q por Ícaçõcs imunológicas (rcação dcf locuìacìo dc Hcnrr . f ixação do compÌcmcnto cimunot luorcscôlc ia indircta)r r .5.6.

No Zimbábuc. a maioria dos casos de malária cdiagnosticada com basc na suspcita clinica. sem testcslaboratoriars- e sonìcntc l0o a 30Vo dos pacicntestratados aprcscntam os parasitas da malária no testcda gota cspcssa. Assim- Basset et ql.. em ì991. rcali-raram unl trabalho com 287 pacicntes tratâdos para

I

malária para avaliar se o diagnóstico poderia serincrementado com a coleta sisl.cmatizada da históriaclínica, tomando como padrão o diagnóstico pela gotaespessa- e chegaram à conclusão de que nenhum dossinais ou sintomas clínicos apresentava um valor pre-ditilo substancialmente maior que o criterio de suspeitadiagnóstica utilizado pelos profissionais de saúde, ouseja. a história clinica isolada não incrementa o diag-nóstico de malária26.

Íllclório no sislemo ne oro cenlÌo|

As manifestações neurológicas da malária sãodir ersas: malár ia ceÍebral . hemorragia intracraniana-oclusão arterial cerebral, hipertensão intracraniana.manifestações neuropsiqurátricas (ilusões paranóidesc pcrsecutórias), manifestações extrapiramidais2s.28.Entre os sinais neurológicos. predominarn os distúr-bios da conscíência, dcsde a sonolência ao coma, eas convulsõcs que. em geral, são do tipo generalizado.podcndo às vezes se manifestar como cstado de malepiléptico. Na quase totalidade dos casos o agentecausal é o P. falcíparum2s.

Tais mânifestações podem ser agravadas pela hipo-glicemia assintomática desenvolvida em pacientesinfectados. principalmente naqueles tratados com qui-nino. podendo lcvá-los ao coma28.

Malária tambcm e causa freqüente de convulsõcsfcbris. contribuindo para o desenvolvimento dc cpi-Ìcpsias. Ainda e dcscrito o envolvimento medular cde nerr os periféricos28.

A malária ccrebral e considerada a mais importantemanifcstação grave da infecção pelo P falciparum.atingindo altas ta\as de mortalidade. tanto cm crian-ças quânto cm adultos (maior quc 50%), e tambématingindo altas taxas de morbidade. particulârmenteem crranças. decorr€ntes das seqúelas neurológicas,ta is como: hemiplegia. cegueira cort ical . afasia,ataxia. descercbração. espasticidade generalizada.psicose. distúrbios dc comportamcnto. t remores,retardo mcntal. epilepsia (maior que 26uÁ1t:t zs.

A malária ccrcbral e uma cnccfalite acompanhadadc distúrbios da consciência (sstupor ou coma). pos-turas anormais (desccrebração. decorticação). con-rulsõcs c hemorragias rctinianas. associadas à pre-scnça dc plasmódio no sanguc. Pode apresentar-scabruptamentc ou dcsenr olver-sc como uma conpÌi-cação tardia de um quadro com prora progressila ecomprometimento sistômico de infecção poÍ P..falci-PqrumT'8-17-)8.

Durante os úllimos setenta anos \árias hipóteses têmsido sugeridas para explicar o mccanismo da malária

Ret. , \ 'euÌocièncias 1 0( l ) : 5.9. 2oo2

8

cerebral (hipótese mecânica, hipótcse toxina/mediador.lesão por imunocomplexo, hipôtese da pcrmeabilídade.coagulação intravascular disseminada, desmielinizaçãopós-infecciosa). Os mecanismos envolvidos na fisiopa-tologia das lesões cerebrais não estão totalmcnte escla-recidos e atualmente existem duas teorias: a teoria mccâ-nica ou da citoaderência, pela qual ocorre a obstruçãode capilares e de veias cerebrais pcla hemácia parasitadacom sua morfologia distorcida, resultando cm trombose,anoxia e necrose tecidual, a teoria humoral, pela qual aação de substâncias inÍÌamatôrias vasoativas inespe-cíficas, produzindo mudanças na permeabilidadc capilar.leva ao compromctimento do fluxo sanguineo. impe-dindo, assim, a perfusão tccidual, levando à anoxiacelularT 6 27.

CeÍcléio e molúria

A cefalcia e descrita como sintoma inicial cm con-junto com mialgias, fcbre e calafrios praticamente emtodos os trabalhos clinicos sobrc malária, sem uma rcla-ção dircta com gravidadc, gônero de plasmódio, tipo oulocal de evolução dos casos, tipo de estudo ou grau dcparasitcmia. Não existem sinais patognomônicos para amalária. e em situaçõcs dc intcnsa transmissão não foidcmonstrada a cefaleia como sintoma ouc altere a morbi-mortalidlAdel 0'ì4.I 8.1 e.2e.

Vale ressaltar que as cefaléias podcm estar relacio-nadas a outros quadros infecciosos ou nâo, c mascararou confundir o diagnóstico dc outras doenças que nãoo dc malária, como, por cxcmplo, a história dc viagemrecente para países africanos e a aquisição de síndromeda imunodeficiôncia adquirida, contudo, com queixasclinicas que sugiram malária3o.

A cefaleia em crianças é um sintoma dificil de serreferido c, portanto, subcstimado. A partir dos 5 anosjá começamos a detcctar tal querxa, que varia comoa queixa cm adultos. Juntamcntc com a febre, mialgiase artralgias são as mais freqüentesr5 20.

Quando a cefalcia c citada como pródromo naevolução da malária cerebral ou complicada, r'cmacompanhada dc quadro gravc, com al teraçõesintensas do nivel dc consciôncia. calafrios. artralgias.r'ômitos. insuficiência rcnal c hcpática. sindromc dodcsconforto rcspiratório do adulto. choque e hipcrtcr-mia chegando a 40'C a 42oc:r.:6.28

Luxemburgucr e/ a/.. ao cstudar prcditores clinicosdc malária cm área dc baira transmissão na Tailândia-demonstraram quc a cefaléia isoÌada ou cm combinaçãocom outros srntonìas não sc comporta como bompredi tor da doença e quc o melhor algor i tmo dcdiagnóstico (histórra de febre. ccfalcia. ausência dc

Celàléia e Malát ia

tosse e história de febrc com temperatura oral maiorou igual a 38"C - sensibilidadc de 5loÁ para ambos cespccificidadc dc 720Á e7l%o. respecti! amente) resul-taria em prescrição de drogas antimaÌáricas em 28olo a29% dos cpisódios febris não-maláricos e somentc cm49oÁ dos casos de malária r.crdadeira. deixando semtratamcnto, poíanto, 500Á dos casos de malária comrisco de morte por P. falcípantm senì tratamento,corroborando o trabalho dc Basset cl a/.. ao rcaÍìrmara nccessidadc de diagnóstico laboratorial em conjuntocom o quadro clínico da maláriar7.26

Spencer e/ a/. demonstraram, cm um programade comunidade para controle da malária no Ken1a.que um fator determinante da utilização ou buscado tratamento cra o conhecimento dos sintomas parao diagnóstico de malária pela população femininaacima dc 60 anos, que, €ntrc outros, citava a ccfa-leia:e.

Ao estudar, retrospcctivamente, criangas porta-doras dc malária na França (Marseille), Minodier ela/. citam quc ncnhuma das crianças que âpresentaramsinais neurológicos (principalmente a cefalcia, alémdc convulsões e sinais de irritação meníngea) rcccbeuquinino injctálcl c, portanto, não foram consideradossuscct i rc is a descnrol tcr um acesso mais grarc, oquc scria bastantc criticár'cÌ. uma r cz quc tais pacicnteshaviam corrido um grande risco, pois todo sinal neuro-lógico, ainda quc mcnor, apontaria para o diagnósticodc malária ccrcbral e o estabclecimento dc condutapara tal8.

Gbadoé, ao comentar o trabalho de M inodicr et al.,afirma quc a cefaleia, assim como a febre. e a mani-festação mais comum da malária, portanto não deveser considerada sinal prcmonitôrio de malária cerebral.A malária cercbral manifesta-sc, nas crianças, deforma abrupta. acompanhada por alteraçõcs do com-portamento. aìtcraçõcs do nir cl da consciência c con-vulsõcs8 7.

Assim, a litcratura revisada corrobora a definiçãode cefaleia que acompanha o quadro clinico de ma-lária. classificada como cefaléia não associada à in-fecção do sistema ncrvoso central, relacionando-a àinfccção sistômica por hcmatozoário intracclular dogôncro Plasmodiums2 .

sumilÂRY

Hcadachc and malar ia

Malaria is thc most inìportant troprcal parasitarydiscasc around thc sorld. and kills morc pcrsorls thananl transmissiblc discasc. c\ccpt for tubcrculosis. Thcclinical manifcstations arc r ariablc. one of thc most

lÌtr. .\.urocitncias 10tl) 5 9. 200)

- . i ; ; ' rd d - ì /d1.?f rd

frcqucnt is headachc. It is usually described as firstslmptonì besides myalgia, fever, shivering. chills,ìornts parn- and romit ing. A non systcmat ic rc\ lc\ \rras madc sith the main purpose to vcrify if lhere*as a correlation betrvcen the presence of headacherr i th incrcased morbimortal i ty and i f i t had anypredictilc value in the disease severity and ccntralnerlous systcm involvement. It has been dcmonstralcdthat headache alonc or in combination rvith olhersslmptoms is not a good predictor of malaria symptomsscr erity and central nervous systcm involvement, asscl l as, there is no correlat ion wi th increasedmorbimortality. These facts corroboratc that thcheadache dcfinition in malaria, classified as headachenot associated $ith central ncnous system infectionrclated rvith a slstemic infection by intracelular parasitcof thc genus Plasmodium.

Keywords

Headachc, malaria, central ncrvous syslcm, revtcrl.

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Endereço para correspondência:Kathia Margarìda Costa TeixeiraDepartamento de Medicina - Prédio dos AmbulatóriosRua Botucatu, 740, 2! andar - Vi la ClementinoCEP 04023-900 - São Paulo. SP.E-mail : kathia @ mailci tv.com

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