Distensión abdominal y vómitos 227

ATENEOSHOSPITALARIOS

DISTENSION ABDOMINAL Y VOMITOS

CASO CLINICO

Presentación Dr. J. Angarita***Un paciente de 2 meses de edad es recibido por de-

rivación de un hospital suburbano por presentar vómitos,melena y distensión abdominal desde 24 horas antes. Setrataba de un lactante eutrófico entre cuyos anteceden-tes se destacaba haber sufrido en el período neonatal uncuadro séptico por Estafilococo coagulasa negativo querequirió ARM por dos semanas.

El paciente estaba normohidratado, afebril e irritable.El débito por la sonda nasogástrica era bilioso; elhemiabdomen superior presentaba marcada distensión yera doloroso, sin reconocerse empero, signos peritonea-les. Los ruidos hidroaéreos estaban aumentados. El tac-to rectal fue normal.

El hemograma mostró Hg 12 g./l; Hto. 37 %; 11.100GB y 230.000 plaquetas.

En la radiografía simple vertical, pudo observarsemúltiples niveles hidroaéreos y ausencia de aire en elabdomen inferior. (Figura 1)

Una ecografía abdominal corroboró distensión gene-ralizada de ansas sin advertirse imágenes de invagina-ción intestinal.

Se realizó colon por enema bajo radioscopía en elque no se observaban estructuras dilatadas, constatán-dose el colon de calibre uniforme y contráctil así comodificultad del pasaje del contraste al íleon distal, el quese observaba dilatado. (Figuras 2 y 3)

Dras. Marcela Bailez* y Verónica Gutiérrez**. (Editores)

* Médica Asistente de Cirugía.** Jefe de Residentes de Cirugía.*** Becario de Cirugía.Hospital de Pediatría Juan P.Garrahan.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

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DISCUSION CLINICADr. Fermín Prieto*

Estamos en presencia de un cuadro de obstruc-ción intestinal típico: vómitos biliosos, distensiónabdominal dolorosa e imágenes de niveles hidroaé-reos en la radiografía vertical.

Pese a no registrarse el antecedente clásico dellanto intenso intermitente seguido de sopor, típicoaunque no constante, con un cuadro obstructivo yel antecedente de “deposiciones negras”, el primerreflejo es pensar en invaginación intestinal.

Sin embargo en el tacto rectal no se evidencióel sangrado comparado con la apariencia de “jaleade grosellas”; tampoco la ecografía mostró la ima-gen “seudorrenal” característica en la invaginación.Finalmente el colon por enema normal, descartóeste primer diagnóstico de invaginación ileocolóni-ca. Sabemos que la invaginación íleo-ileal es excep-cional y más aun en esta edad ella se expresa comoobstrucción intestinal pura sin el cuadro típico de lainvaginación que compromete al colon, por lejos lamas frecuente.

La hernia inguinal previamente ignorada quesufre un atascamiento, es una causa frecuente deobstrucción intestinal en el lactante. Esta es casisiempre evidente al examen clínico, pero a vecesel pellizcamiento intrainguinal de una asa no seevidencia como tumor y hay que buscarlo con elexamen dirigido. En este caso se la descartó.

Se describe expresamente en la historia la au-sencia de fiebre y de signos peritoneales por lo queno cabría al menos inicialmente considerar la apen-dicitis perforada como origen del cuadro obstructi-vo. Tampoco la ecografía ni la radiografía señalanla presencia de líquido libre. Es verdaderamentedifícil sospechar la apendicitis en un niño de tancorta edad antes de que se haga evidente un cua-dro peritoneal. Sus manifestaciones iniciales son eldolor, decaimiento y la comprobación de una pal-pación abdominal claramente dolorosa.

En el resumen que acompañaba la derivación semenciona el posible diagnóstico de gastroenteritisy también podemos considerarlo. Sin embargo alinternarse el niño no había evidencia de cuadro in-feccioso; la referencia a un cuadro séptico graveneonatal no parece tener vinculación con la enfer-medad actual. Tampoco presentaba antecedentesde diarrea reciente.

El divertículo de Meckel puede dar lugar a dis-tintos cuadros a partir de complicaciones: entero-rragia por úlcera péptica cuando tiene mucosa gás-trica ectópica; diverticulitis, proceso inflamatorio queevoluciona como una apendicitis o por último y másfrecuentemente una obstrucción intestinal a partir debridas onfalomesentéricas o enteroparietales que

generan condiciones de hernia interna. Otras vecesel bloqueo por cicatrices adherentes de un procesoinflamatorio fetal o neonatal temprano, donde par-ticipa el epiplón, es la causa de bridas o adheren-cias obstructivas.

La enfermedad de Hirschsprung suele presentar-se con un cuadro de obstrucción intestinal tempra-na y a veces configurando abdomen agudo. En elcaso que consideramos, no se registra retardo enla evacuación de meconio inmediato al nacimiento,no hay tampoco referencias a manifestaciones ab-dominales previas ni constipación. Por otra parte enla radiología simple de abdomen la distensión ga-seosa propia de la aganglionosis afecta predomi-nantemente al colon; el estudio radioscópico delcolon en este niño fue normal, con buena actividadperistáltica: los niveles hidroaéreos se observaronen el intestino delgado.

El íleo meconial tiene como sabemos manifes-taciones tempranas así como imágenes radiológi-cas “en rosario” con el contraste, típicas de la im-pactación del meconio espesado en el colon, cuyocalibre está por otra parte, sensiblemente disminui-do. El estudio radioscópico de este niño no permi-te sospechar este diagnóstico. Las complicacionesfetales de un íleo meconial pueden sin embargomanifestarse como un cuadro obstructivo por laperforación bloqueada de un asa exageradamentedistendida o volvulada. Si bien estos cuadros sonde presentación neonatal temprana, así como cual-quier otra perforación intestinal fetal que haya su-frido la misma evolución.

En ocasiones estos procesos fetales puedensospecharse si se ven imágenes de calcificación enla radiografía simple.

El vólvulo intestinal mayormente responde ados tipos: a la obstrucción duodenal en la malro-tación intestinal, cuyo abdomen no suele presen-tarse distendido, o escasamente en el epigastrio;tiene imágenes radiológicas típicas de dilataciónduodenal y el ciego atraído a la línea media ro-deando al duodeno. El segundo tipo, más raro, esel vólvulo masivo del intestino normalmente rotado,que produce un cuadro de shock rápidamente evo-lutivo en horas por sufrimiento vascular, presentasilencio abdominal y rigidez de la pared. Amboscuadros son muy diferentes al que estamos co-mentando.

La estenosis intestinal congénita o bien comosecuela de un proceso ulceroso cicatrizado a la for-mación de estrictura, como por ejemplo unaenteritis necrosante focalizada, son raras causasde obstrucción temprana. Aunque suelen presen-tarse en la etapa neonatal, pueden tener expresiónmás tardía. Se presentan como cuadros obstructi-vos puros.

Algunas raras malformaciones como linfangio-mas mesentéricos o duplicaciones intestinales, pue-

* Jefe del Servicio de Cirugía General.Hospital de Pediatría Juan P.Garrahan.

Distensión abdominal y vómitos 229

den provocar cuadros obstructivos. En este casoninguna de las imágenes obtenidas lo sugerían cla-ramente.

En definitiva, estamos en presencia de un cua-dro de obstrucción intestinal mecánica de localiza-ción ileal, cuyo diagnóstico y tratamiento necesita-rán de la exploración quirúrgica.

Un médico¿Podría ser de utilidad algún otro estudio para

acercar el diagnóstico?

Dr. PrietoPienso que la TAC abdominal puede mejorar la

información de la radiología convencional en el casode alguno de los procesos comentados, en espe-cial para ilustrar mejor el área de opacidad inferiordel abdomen, pese a que en la ecografía de estecaso no se reconoció ninguna otra estructura niproceso. No debemos ignorar que en un lactante laTAC requiere de anestesia general y considerableradiación. Aquí la clínica y radiología efectuada bas-tan para decidir la conducta. Por otra parte la difi-cultad observada en el progreso retrógrado de lacolumna baritada al íleon terminal, sugiere la loca-lización del proceso obstructivo cualquiera que sea.Creo que la indicación quirúrgica no deja lugar adudas.

Un médico¿Es necesario plantear la operación como urgen-

te?

Dr. PrietoEn una obstrucción intestinal mecánica no debe

demorarse la operación más allá del tiempo nece-sario para compensar hemodinámicamente al niño.El eventual sufrimiento intestinal, las alteracioneshidroelectrolíticas progresivas, el riesgo de sobre-infección en una ansa intestinal obstruida, el ayu-no y el dolor son factores que obligan a remover laobstrucción lo más rápido posible.

Un médicoDescartadas la invaginación, la apendicitis y la

hernia atascada, ¿Cuales serían las causas másprobables de obstrucción intestinal a esta edad?

Dr. PrietoUn proceso fetal con adherencias obstructivas

como secuela o un proceso malformativo que nopudo ser identificado con los estudios realizados.

Continuación de la presentación Dr. Angarita:Con el diagnóstico de obstrucción intestinal me-

cánica, el niño fue operado por una incisión trans-versa derecha supraumbilical: en la exploración seobservó, al exteriorizar el intestino delgado, una

formación quística formando cuerpo con el íleonterminal, próximo a la válvula ileocecal, que causa-ba la obstrucción. Se procedió a la extirpación qui-rúrgica del segmento patológico incluyendo pocoscentímetros del íleon, la válvula ileocecal y el cie-go. Se reconstruyó la continuidad del intestino me-diante anastomosis ileocolónica. Al completarse laexploración se encontró, otra estructura nodularmás pequeña, de aspecto quístico en el mesente-rio del íleon, aproximadamente a 20 cm proximal ala anterior sospechándose un divertículo de Meckel;ésta parecía asimismo provocar obstrucción, por loque fue también extirpada. (Figura 4)

El niño tuvo excelente evolución postoperatoria,recuperó tránsito intestinal dentro de las primeras48 horas, pudiendo en dicho plazo reanudar su ali-mentación oral.

INFORME DE ANATOMIA PATOLOGICA

Dra. M. T. de Dávila*1- Segmento de colon correspondiente a ciego y

colon ascendente de 4.5 cm. de largo. Se reco-noce una formación quística subserosa eintraluminal de 1.5 cm. de diámetro.

2- Formación polipoide de 1 por 0.8 cm. rescadadel ileon. Al corte formación quística de 1 cm.de diámetro con paredes de 0.7 cm. de espesory contenido mucoide.El examen micoscópico mostró:

1- En la pared colónica una formación quística condoble capa muscular y tapizada por epitelio co-lumnar con glándulas mucosas, áreas de erosióny hemorragia. (Figura 5 y 6)

* Jefe del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Pediatría Juan P.Garrahan.

Figura 4

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* Editor Asosciado de Medicina Infantil.

na hiperecogénica que corresponde a la serosa pe-ritoneal. Este hallazgo intestinal es prácticamentepatognomónico de una duplicación. (ver ejemploFigura 7)

2- En la pared ileal una formación quística revesti-da por epitelio cilindrico con células caliciformesy con doble capa muscular, ambas delgadas.

DIAGNOSTICO1: Doble duplicación intestinal en colon ascen-

dente e ileon.

Dr. Francisco J. Unchalo*Cuando una duplicación constituye una forma-

ción quística de cierto volumen, el diagnóstico sue-le establecerse mediante ecografía con los moder-nos transductores de alta resolución, dado que sepresentan como una imagen quística en cuya pa-red se identifican tres capas bien definidas: la in-terna hiperecogénica, que corresponde a la muco-sa, una capa intermedia hipoecogénica que corres-ponde a la muscular y nuevamente una capa exter-

Dra. M. M. BailezCerrando la presentación, comentaremos los

aspectos relevantes de la malformación encontra-da:

Las duplicaciones digestivas son estructurasquísticas ó tubulares revestidas por mucosa diges-tiva normal y con paredes de músculo liso comolas del intestino. Se presentan en proximidad altubo digestivo desde la boca al ano y con frecuen-cia comparten la pared muscular y la vasculariza-ción. La localización más común es dorsal al in-testino normal, es decir en el lado mesentérico encontraste con el divertículo de Meckel (antimesen-térico). La localización yeyunoileal es la más fre-cuente.

Con frecuencia la mucosa gástrica reviste parteo toda la pared de las duplicaciones tubulares yaparecen complicaciones asociadas a la ulceraciónpéptica (hemorragia y perforación). La obstrucciónintestinal por compresión, vólvulo y la invaginaciónson otras formas de presentación. El diagnóstico es

Figura 5

Figura 6 Figura 7

Distensión abdominal y vómitos 231

en general intraoperatorio por el hallazgo macros-cópico. Ocasionalmente una ecografía pre o post-natal muestra una formación quística que sugiereel diagnóstico.

La mayoría de las duplicaciones quísticas sepueden extirpar totalmente. Cuando el quiste estáen el mesenterio del intestino delgado o grueso, suresección puede comprometer la irrigación del in-testino adyacente y por lo tanto deben extirparseincluyendo el segmento de intestino normal dondese implanta la duplicación.

Se han publicado casos de duplicaciones múlti-

ples en diferentes series (3/28, 2/ 25 y 2 /38 pacien-tes tuvieron 2 duplicaciones cada uno).

LECTURA RECOMENDADA- Ashcraft-Holder. Cirugía Pediátrica 2da Edición. Capítulo 35

Duplicaciones del Tubo Digestivo . Pag 434.- Stern LE, Warner BW: Gastrointestinal Duplications . Semin Pediatr

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- Basu R, Forshall I, Rickham PP: duplication of the alimentary tract.Br J Surg 1960;47: 477.