dilemas Éticos en el cuidado al final de la...
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Dra Lilian Hidalgo Ramírez Geriatra
Subespecialidad en Medicina Paliativa
DILEMAS ÉTICOS EN EL CUIDADO AL FINAL DE LA VIDA EN ADULTOS MAYORES
V Curso Nacional
Actualizacion en Geriatria 22, 23 y 24 de Agosto 2014
Pertenezco o poseo vínculos académicos con:
1. Sociedad Peruana de Cuidados Paliativos.
2. Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas.
3. Sociedad Peruana de Geriatras.
4. Institute Palliative Medicine and San Diego Hospice.
No poseo relaciones comerciales con laboratorios de investigación que
generen conflictos de interés para la presente exposición.
La información contenida en esta presentación se respalda en bases de
datos de publicaciones científicas con niveles de medicina basada en
evidencia acordes para la actividad docente y las opiniones aquí emanadas
son de mi plena responsabilidad.
DECLARACION DE OBLIGATORIEDAD
Dra.Lilian Hidalgo Ramirez
Atípica, larvada.
Pluripatología.
Fármacos.
Dificultades diagnosticas y terapéuticas.
Recursos sanitarios,
sociales.
Rehabilitación.
Problemas éticos.
Características de las enfermedades en
el Adulto Mayor
Enfermedad Terminal
•Enfermedad avanzada
progresiva
incurable
•No respuesta a terapia especifica.
•Numerosos problemas a tratar.
•Gran impacto emocional.
•Sobrevida < 6 meses.
Sociedad Española de Cuidados Paliativos, 1992
Escalas Vitales.
Indice de Karnofsky <40%
ECOG 4
Indice de Barthel <30%
Mini Mental <10
Declinación Funcional
Samaniego A. Validez técnica de escalas vitales. Palliative Medicine (1), 2008. 23-29.
Cuidados Paliativos en el Adulto Mayor
Oncológicos
No Oncológicos
Enfermedades neurológicas degenerativas (Demencia, enfermedad de Parkinson)
ECV
Neumopatías crónicas
Cardiopatías
Hepatopatías
Insuficiencia renal crónica avanzada
Inmovilidad irreversible
Decisión mas establecida y aceptada
Evolución más lenta y renunciar al tratamiento específico suele ser más difícil. El paciente y su familia no tienen habitualmente la misma percepción de gravedad que en las oncológicas. Es más difícil establecer un pronóstico, el riesgo de error es elevado
Cuidados Paliativos en el Anciano.
Guía Médica de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos.
Equipo Multidisciplinario Valoración geriátrica
integral
1. Neumopatía crónica: FEV1 < 30% del valor
previsto
2. Deterioro funcional grave no recuperable: índice
de Barthel < 20, índice de Katz: F,G
3. Demencia estadío clínico severo
4. Insuficiencia cardiaca grado IV de la NYHA
5. Enfermedad de Parkinson: estadio V de Hoehn y
Yahr
6. Hepatopatía crónica estadio C de Child
Cuidados Paliativos en el Anciano. Guía Médica de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos.
Caquético, invalidez total, no puede andar ni mantenerse de pie, requiere cuidados de una enfermera
Completo descanso, confinados a una silla o cama, cualquier tipo de actividad física predispone a disconfort y sintomatología.
Desplazamiento Conceptual de
Medicina Paliativa
Muerte Diagnostico
Duelo
Terapia que modifique la
enfermedad
Manejo de Sintomas
Alivio del Sufrimiento
Cuidados Paliativos
La etica y el derecho son los principales sistemas normativos que tiene toda sociedad.
El Derecho establece limites a la actuacion.
La Etica busca la mejor solución posible a un problema o conflicto.
Guias de Etica en la Practica Medica
Etica en Cuidados Paliativos
Fundacion de Ciencias de la Salud
Conflicto
moral
Conflicto
de valores =
Valores: cosas importantes para
un ser humano y que nos exigen respeto
Procedimiento de Analisis de conflictos
eticos
1. Presentacion del «caso» objeto de analisis.
2. Aclaracion de los hechos propios del caso.
3. Identificacion de los valores en conflicto en el
caso.
4. Estudio de los cursos de accion posibles.
5. Identificacion del (los) curso(s) optimos(s).
6. El marco juridico de la decision.
Aspectos clínicos, en relación con
diagnostico y pronostico
No inicio de medidas de soporte vital.
Retirada de medidas de soporte vital.
Indicación de técnicas paliativas complejas.
Limitación del esfuerzo terapeutico.
Guias de Etica en la Practica Medica
Etica en Cuidados Paliativos
Fundacion de Ciencias de la Salud
Problemas profesionales
Relaciones entre servicios y niveles asistenciales.
No abandono.
La objeción de conciencia.
Identificación del medico responsable.
Guias de Etica en la Practica Medica
Etica en Cuidados Paliativos
Fundacion de Ciencias de la Salud
Problemas terapéuticos
El uso de analgésicos potentes.
Sedación terminal.
Sedación a petición del enfermo.
Guias de Etica en la Practica Medica
Etica en Cuidados Paliativos
Fundacion de Ciencias de la Salud
Intervenciones psicosociales
Claudicación familiar.
Atención al duelo.
Intimidad, confidencialidad y secreto medico.
Comunicación difícil: conspiración de silencio.
Dar malas noticias.
Guias de Etica en la Practica Medica
Etica en Cuidados Paliativos
Fundacion de Ciencias de la Salud
Camino normal de la vida con un futuro anticipado
Camino de la enfermedad
con un futuro incierto
Impacto de la enfermedad
Salazar, Dolor y Cáncer, 2009
AUTONOMIA
(Paciente)
NO MALEFICENCIA
(Profesional)
JUSTICIA
(Sector)
Principios Bioéticos
Quien es afectado
Manejo de la
Enfermedad Físico Psicológico
Pérdida, duelo
Final de la
vida / Manejo
del duelo
Múltiples causas de sufrimiento
Práctico Espiritual
Social Características de
paciente/familia
A,B,C,D
Conservando la dignidad
A = Attitude (Actitud)
B = Behaviour (Comportamiento)
C = Compassion (Compasión)
D = Dialogue (Diálogo)
Chochinov,H BMJ Jul 2007
La tecnología puede llegar a ser una maldición…
La Iglesia Católica dice:
Cuando,..., Se hace inminente una muerte
inevitable, se permite en conciencia tomar
la decisión de rehusar tratamientos que
únicamente producirán una penosa y
precaria prolongación de la vida.
Juan Pablo II.
De Evangelium vitae, 1995
Código de Ética y Deontología del
Colegio Médico del Perú.
Artículo 57 :
“El médico tiene el derecho de respetar y hacer respetar del derecho que tiene el paciente a que se respete el proceso natural de su muerte, sin recurrir ni a un abusivo acortamiento de la vida (eutanasia), ni a una prolongación injustificada y dolorosa de la misma (distanasia).
PSICOLOGICO Ira x retardo en Dx
Ira x fallas en Tx
Desfiguración
Miedo al dolor y muerte
Sentimiento de
desamparo
FISICO Otros síntomas
Efectos adversos del tratamiento
Insomnio y fatiga crónica
DOLOR SOCIAL Sentimiento de responsabilidad
Pérdidas: trabajo, etc.
Pérdida posic. Social
Pérdida rol familiar
Sentimiento de abandono y
desolación
ESPIRITUAL ¿Por qué me pasa esto a mi?
¿Por qué Dios lo permite?
¿Hay algún propósito principal en mi vida?
¿Puedo olvidarme de los errores del pasado?
LAS CUATRO DIMENSIONES Gomez Sancho, GAFOS,
Dolor total
EUTANASIA
“eu” = bien
“thanatos” = muerte
Francis Bacon, 1623
Historia vitae et mortis
Consejo deEuropa
Se muere mal
cuando la muerte no es aceptada,
Se muere mal
cuando los que cuidan
no están formados
en el manejo de las reacciones emocionales
que emergen de la comunicación con los pacientes,
Se muere mal
cuando la muerte
se deja a lo irracional,
al miedo, a la soledad,
en una sociedad,
donde no se sabe morir.
Conclusiones
Existen dilemas éticos en pacientes familia y equipo de
salud en pacientes con enfermedad terminal.
Los profesionales de la salud deben estar atentos a los
aspecto subyacentes.
Escuchar cuidadosamente, tener una idea clara de los
aspectos éticos y una comunicación empática ayudara a
resolver muchos de esos dilemas.
Cuando verdaderamente quieras ver el espíritu de la muerte,
deberás abrir tu corazón al cuerpo de la vida.
Pues la vida y la muerte son una,
Como uno son el río y la mar.
Kahlil Gibran