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Gran Vía, 6, 3ª planta
28013 Madrid
Teléfono: 91 720 94 60
DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid, aprobado por unanimidad, en su sesión de 23 de
junio de 2020, sobre la consulta formulada por el consejero de Sanidad,
al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en el
procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido por D. ……, en
su propio nombre y en el de su madre, Dña. ……, por el daño moral
derivado del fallecimiento de su padre, D. ……, al considerar deficiente la
asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario Puerta de
Hierro, de Majadahonda, por entender que su fallecimiento por fracaso
multiorgánico se debió a la demora en ser intervenido de urgencia por
isquemia mesentérica.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- El expediente de responsabilidad patrimonial trae
causa del escrito de reclamación formulado por la persona citada en el
encabezamiento de este dictamen, presentado el 9 de abril de 2018 en el
registro electrónico de la Comunidad de Madrid.
El escrito de reclamación recoge que el paciente acudió el día 18 de
marzo de 2017, a las 21:00 horas aproximadamente, al centro de salud
Dictamen nº: 243/20
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
Aprobación: 23.06.20
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Les Foietes de Benidorm con fuertes dolores estomacales, vómitos, fiebre
y malestar general de 5 a 6 días de evolución. Es diagnosticado de un
virus, prescribiéndole medicación al efecto. El día 21 de marzo de 2017
acuden al Servicio de Urgencias del Hospital Marina Baixa de Villajoyosa
donde, tras más de siete horas de espera reciben, según la reclamación,
un diagnóstico equivocado de gastroenteritis aguda y recomendaciones
para dicha patología.
Refiere el escrito que el día 26 de marzo de 2017, a las 15.30 horas
aproximadamente, acuden al Servicio de Urgencias del Hospital
Universitario Puerta de Hierro, de Majadahonda, pues el paciente sigue
quejándose de fuertes dolores, sensación de vómitos y está perdiendo
peso. Tras realizarle multitud de pruebas, deciden hospitalizarlo y
tenerlo en observación.
Continúa la reclamación señalando que tras dos días de
hospitalización, deciden administrar al padre del reclamante nutrición
parental tricameral, para evitar que siga perdiendo peso y debilitándose.
El paciente permanece ingresado en planta hasta el día 5 de abril de
2017, en que es intervenido de urgencia por una isquemia mesentérica.
Señala el escrito que firma el consentimiento el día 3 de abril,
permaneciendo diez días ingresado hasta la intervención. Según la
reclamación, la operación no resulta como los médicos esperaban y es
más agresiva al tratarse de una cirugía abierta, de modo que los doctores
informan a la familia que, dada la debilidad del paciente, podrían surgir
complicaciones en la realización de un bypass ilíaco derecho mesentérico
superior.
En los días posteriores, surgen complicaciones y el paciente es
trasladado a planta el día 6 de abril de 2017. Es intervenido de nuevo el
7 de abril de una trombectomía transhumeral por isquemia mesentérica
y reintervenido por cirugía urgente el 10 de abril de 2017, por
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obstrucción completa del bypass ilíaco derecho mesentérico superior
más resección del intestino delgado. Según la reclamación, el paciente
fallece en la UVI el 11 de abril de 2017, a las 11:50 horas, por fracaso
multiorgánico.
En definitiva, considera la reclamación que existe una relación de
causa a efecto como consecuencia del tiempo que transcurre desde que
aparecen los síntomas del paciente y se pone en conocimiento de los
servicios públicos de salud hasta el día en que el paciente es intervenido
quirúrgicamente, debido a errores en diagnósticos, tanto por los servicios
médicos de la Comunidad Valenciana que le atendieron en un primer
momento, como del servicio del Hospital Universitario Puerta de Hierro,
de Majadahonda, pues este último disponía de la historia clínica del
paciente donde figuraban los síntomas que le impedían alimentarse,
demorando la intervención necesaria.
Por ello, en virtud de lo dispuesto en la Ley 35/2015, de 22 de
septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y
perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, solicita
una indemnización por importe de 97.200 euros por los siguientes
conceptos:
1) Perjuicio personal básico valorado en 96.000 euros (70.000 +
1000 euros por cada año de convivencia, en total 41 años).
2) Perjuicio patrimonial básico por fallecimiento, valorado en 1.200
euros (400 euros por viuda y 400 euros por cada hijo). En este punto,
conviene recordar que no consta que el reclamante realice la reclamación
en nombre de sus hermanos.
3) Lucro cesante del cónyuge, valorado en 15.453 euros, si bien
esta última partida la considera condicional, pues la viuda está
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percibiendo una pensión de viudedad que produce el efecto de reducir el
perjuicio causado.
Aporta documentación médica acreditativa de la atención recibida,
consentimiento informado para la intervención firmado el 3 de abril de
2017 y datos de las pensiones de jubilación y viudedad.
Solicita la reclamación, por último, la incorporación al expediente
administrativo de los correspondientes informes de los servicios
afectados del Hospital Universitario Puerta de Hierro, de Majadahonda.
SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes
hechos de interés para la emisión del dictamen:
El paciente, de 76 años de edad en el momento de los hechos, con
antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina, infarto agudo de miocardio en
1998 siendo alta en Cardiología en el año 2011, carcinoma urotelial de
bajo grado resecado en 2015 y en seguimiento por Urología, y
arteriopatia periférica pendiente de valoración para intervención de
miembro inferior derecho en cirugía vascular del Hospital Clínico, acude
el 21 de marzo de 2017 al Servicio de Urgencias del Hospital Marina
Baixa de Villajoyosa, por presentar dolor abdominal y deposiciones
diarreicas de una semana de evolución, con fiebre de hasta 38 grados.
Tras seis horas en observación, se diagnostica gastroenteritis aguda.
El paciente se encuentra asintomático tras el tratamiento pautado,
permaneciendo estable clínicamente y afebril, Dado que las pruebas
complementarias no revelan alteraciones significativas, se decide el alta
con control domiciliario, con explicación de los síntomas de alarma que
obligarían a regresar a Urgencias.
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El 26 de marzo de 2017 acude a Urgencias del Hospital
Universitario Puerta de Hierro, de Majadahonda, por dolor abdominal y
febrícula. Refiere dolor abdominal difuso de 13-14 días, malestar
general, náuseas y algún vomito esporádico por lo que ha reducido la
ingesta con pérdida de 6 kilos. La analítica objetiva alteraciones tales
como leucocitosis con neutrofilia, transaminasas ligeramente elevadas,
índice internacional normalizado elevado, así como proteinuria. Persisten
las molestias abdominales a pesar de la analgesia y dadas las
alteraciones analíticas difusas, se habla con el radiólogo de guardia y se
realiza un TC abdominal urgente que objetiva "salida del troco celiaco de
aspecto filiforme con una estenosis de hasta el 90% antes de la
bifurcación. Estenosis completa en la salida de la arteria mesentérica
superior de aproximadamente 1 cm de longitud con adecuada repleción
distal a este nivel. Arteria mesentérica inferior escasamente repleccionada
en su salida, con adecuada repleción distal. No signos radiológicos de
sufrimiento de asas”.
La impresión diagnóstica es de dolor abdominal difuso, probable
ángor mesentérico, síndrome constitucional, leucocitosis leve en
probable contexto de cuadro abdominal pendiente de control. Se solicita
ingreso en Medicina Interna y se pide analítica de control. Se prescribe
dieta absoluta con sueroterapia, tratamiento habitual, tratamiento
antiagregante y se añade enoxaparina profiláctica, dejando solicitada
interconsulta a Cirugía Vascular intervencionista.
Al día siguiente, el paciente se encuentra mejor, afebril, no refiere
dolor abdominal, sin leucocitosis y, dado que en ese momento no
presenta dolor abdominal, no se considera subsidiario de cirugía
urgente, precisando cirugía de manera programada pendiente de
reconstruir TAC para tomar una decisión. Consta en la historia clínica
que se informa al paciente de la situación y que la entiende.
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El 28 de marzo de 2017 es valorado por el Servicio de Nutrición, que
considera adecuado iniciar nutrición parenteral, de modo que el Servicio
de Anestesia canaliza la vía central para nutrición parenteral. El paciente
se muestra estable sin dolor, deambulando por el pasillo.
El 29 de marzo de 2017, el paciente se muestra asintomático,
pendiente de revascularización quirúrgica. Ante la posibilidad de llevar a
cabo bypass aorto-mesentérico con necesidad de clampaje aórtico y
tomando en consideración sus antecedentes cardiológicos, se comenta
con Hemodinámica para que lleve a cabo al día siguiente cateterismo
diagnóstico por miembros superiores y, tras cateterismo, se intentará
fijar actitud terapéutica con fecha de intervención.
El paciente es reevaluado por Cirugía Vascular que, tras verificar
las imágenes con obstrucciones completas de los 4 niveles de irrigación
intestinal (tronco celíaco, mesentérica superior e inferior e hipogástrica),
decide realizar cirugía endovascular y, en caso de fracaso,
revascularización aorto-mesentérica. En el preoperatorio, se solicita
cateterismo cardíaco a realizar al día siguiente y posible cirugía la
semana posterior. Se informa al paciente.
El 31 de marzo de 2017 se le realiza el citado cateterismo cardíaco
que objetiva “tronco de coronaria izquierda sin estenosis; arteria
descendente anterior: arteria de buen desarrollo con múltiples estenosis
moderadas en segmento proximal y medio, resto con irregularidades sin
estenosis significativas; arteria circunfleja: arteria de buen desarrollo y
calibre con irregularidades y calcificación difusa sin estenosis
significativas; arteria coronaria derecha: oclusión crónica en trayecto de
más de 20 mm de segmento medio, calcificada. Se visualiza la
posterolateral y la interventricular posterior por circulación colateral
heterocoronaria hasta la cruz; ventriculografía: aquinesia del segmento
inferobasal, resto de segmentos con buena contractilidad. Fracción de
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eyección del ventrículo izquierdo conservada”. Se comenta con Cirugía
Vascular la posibilidad de operar.
En los días siguientes el paciente sigue estable, sin dolor, afebril y
paseando.
El 3 de abril de 2017 es valorado por el Servicio de Anestesia, pues
se trata de un paciente de alto riesgo anestésico (ASA III), dados sus
antecedentes médicos. El paciente firma el consentimiento informado de
"acto anestésico en cirugía vascular mesentérica". El 4 de abril de 2017 es
valorado por Radiología intervencionista de urgencia ya que, en
principio, al día siguiente se le realizará revascularización de isquemia
mesentérica. El paciente está afebril y estable hemodinámicamente,
presenta mano izquierda con disminución de temperatura respecto a la
contralateral y no se palpan ni distales ni humeral. Bioquímica:
creatinina 1,96, Na 148, urea 158, GPT 386, GOT 573, GGT 67, Amilasa
390. Se muestra tranquilo, acompañado y pendiente de quirófano.
Con fecha 5 de abril de 2017 y bajo anestesia general, se practica
punción arteria humeral izquierda ecoguiada, introductor de 5 Fr. Se
progresan bajo control radiológico guía de 0.035 pulgadas y catéter MPA
a aorta abdominal. Tras múltiples intentos de cateterizar arteria
mesentérica superior, se desiste del procedimiento por imposibilidad de
cruce de la lesión. A través de una laparotomía media xifopubiana se
implanta un bypass ilio-mesentérico, con anastomosis término laterales,
proximal en origen de ilíaca externa derecha, y distal en arteria
mesentérica superior con prótesis Gore Tex anillada de 7 mm de
diámetro.
En el postoperatorio, a su llegada a planta presenta mayor palidez
de mano izquierda sin pulsos, refiere estar asintomático aunque
manifiesta que tuvo parestesia en los dedos de la mano izquierda al
retirarle la vía. Se comenta con Nutrición reiniciar la nutrición
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parenteral. Al persistir parestesias en miembro superior izquierdo y
presentar frialdad y dificultad para la movilización de la mano, se decide
revisión humeral en quirófano y se informa al paciente y familia.
El 7 de abril de 2017 surge trombosis humeral izquierda tardía que
se resuelve con trombectomía y cierre angioplastia en parche de vena
basílica bajo anestesia local. Se reinicia heparina en el 2° día del
postoperatorio.
El 8 de abril de 2017, pasa la noche tranquilo y estable hasta que, a
las 4 horas de la mañana, Enfermería registra que se avisa por retirada
accidental de la vía central. Se hace constar que el paciente ha ido varias
veces al baño con deposiciones sueltas de aspecto verdoso, el miembro
superior izquierdo está frio, no se palpa pulso radial y mantiene
acrocianosis de dedos de mano izquierda, por lo que se avisa al médico
de guardia para valoración. El paciente presenta desorientación y se
arranca la vía central y, si bien un familiar refiere que presenta la mano
izquierda fría, el doctor hace constar que se encuentra tranquilo,
orientado, no refiere parestesias en mano ni dolor y moviliza con
normalidad, con fuerza muscular conservada. Pulso radial presente a la
palpación y con sonda doppler. Al encontrarse estable se decide colocar
la vía central a primera hora.
En la mañana del citado 8 de abril de 2017, es valorado por Cirugía
Vascular, estando afebril y estable hemodinámicamente. Presenta mano
izquierda con disminución de temperatura respecto a la contralateral, no
se palpan distales ni humeral. Mano con aceptable color y relleno,
movilidad y sensibilidad normal. Bioquímica: Cr 1.96, Na 148, urea 158,
GPT 386, GOT 573, GGT 67, amilasa 390. Hemograma: 26730 leucos
con desviación, Hb 11.1, plaquetas 232000.
A la vista de la exploración del miembro superior izquierdo en ese
momento, se decide manejo conservador y anticoagulación con heparina
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de bajo peso molecular y clexane cada 12 horas. Se decide que, en caso
de empeoramiento, precisará de nuevo cirugía. Se comenta con UCI
quirúrgica el empeoramiento del paciente y se decide el ingreso en sus
camas. Consta en la historia clínica que el paciente y su familia son
informados de la situación y actitudes clínicas adoptadas, de modo que
comprenden y entienden la situación actual. Por la tarde, ingresa en UCI
quirúrgica por empeoramiento del estado general con insuficiencia
respiratoria, leucocitosis (probable foco infeccioso respiratorio} y fracaso
renal.
El 10 de abril de 2017 se constata un empeoramiento desde el día
anterior de la función renal (creatinina 1.8 a 2.3} y perfil hepático (GOT
1400}, persistiendo leucocitosis (29000}, coagulopatía y tendencia a la
hipertensión arterial. Se pide angioTC de abdomen urgente para
descartar nueva complicación trombótica. La exploración física objetiva
abdomen blando y depresible, sin dolor a la palpación profunda. El
informe de la angioTC muestra "obstrucción completa del bypass
iliacomesentérico-superior. Obstrucción parcial de vena mesentérica
superior. Signos de sufrimiento de asas de intestino delgado y de colon".
Se opta por la reintervención quirúrgica, con rastreo microbiológico, y se
informa a la familia de la situación de gravedad del paciente. Por Cirugía
Vascular se lleva a cabo "reapertura de incisión previa. Asas con signos
de sufrimiento con zonas necrótica en íleon distal bypass trombosado, se
controla. Heparina sistémica. Injertotomía transversa. Fogarty 6 Fr
proximal, pasa sin problemas, se extrae trombo fresco, buen flujo. Fogarty
6 Fr y 3 Fr distal, pasa sin problemas, se extrae trombo fresco, buen
reflujo. Heparina+papaverina local proximal y distal. No se objetivan
defectos técnicos. Cierre de injertotomía con sutura Gore TEX 510.
Desclampaje, buen latido en bypass y en arteria mesentérica superior
distal”
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Se avisa a Cirugía General que objetiva “mal aspecto de asas de
intestino delgado desde ángulo de Treizl hasta íleon distal, con
aproximadamente 30 cm de íleon distal de aspecto necrótico”. Se realiza
resección de esa zona, con ileostomía terminal y fístula mucosa en FID.
Se añade colecistectomía por presentar isquemia de pared evidente. Se
cierra pared abdominal sobre malla de vicryl, aproximando bordes
fasciales y dejando piel parcialmente abierta. Se solicita cierre asistido
por vacío a supervisora de Enfermería, que será colocado en UCI.
El 11 de abril de 2017, el paciente está en situación de fracaso
multiorgánico, con necesidad de drogas vasoactivas y severo deterioro
hemodinámico, renal y respiratorio. Presenta empeoramiento progresivo
de perfusión periférica con isquemia severa de las 4 extremidades. Se
informa a la familia de la situación terminal y se establecen medidas de
confort para el paciente. El paciente fallece a las 13.50 horas del 11 de
abril de 2017.
TERCERO.- Presentada la reclamación, se acordó la instrucción del
expediente conforme a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de octubre,
del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones
Públicas (en adelante, LPAC).
Se ha incorporado al procedimiento la historia clínica del padre y
esposo de los reclamantes del Hospital Universitario Puerta de Hierro, de
Majadahonda (folios 70 a 306 del expediente).
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 81 de la LPAC, se ha
recabado el informe del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo
del hospital, sin fecha, en el cual se señala que “Por lo que respecta a
nuestro servicio, la actuación fue puntual (en quirófano el día de la
llamada) y tras revisar protocolos y actuaciones apreciamos que se llevó a
cabo de manera correcta. La reclamación hace referencia al tiempo de
espera del paciente hasta que es diagnosticado y operado, sin que el
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Servicio de Cirugía General pueda responder sobre este hecho ya que no
tiene conocimiento del caso hasta el día 10 de abril de 2017”.
El 20 de julio de 2018 se remite informe de la Sección de Cirugía
Vascular que, tras realizar un pormenorizado relato de la atención
sanitaria dispensada al paciente, concluye lo siguiente : “1- La muerte del
paciente no guarda relación con el retraso diagnóstico que el reclamante
aduce, en los epígrafes 1 y 2 de los antecedentes de hecho.
2- La muerte del paciente no guarda relación con el retraso en el
tratamiento quirúrgico; antes bien, la demora en el tratamiento quirúrgico
buscaba una mejor valoración de la operabilidad local y general del
paciente y sobre todo optimizar el estado general y estado nutricional del
paciente de cara a la intervención.
3- La muerte del paciente guarda relación con el grave problema
provocado por una aterosclerosis sistémica severa, con extremas
calcificaciones vasculares, y de muchos años de evolución en un paciente
septuagenario.”.
Consta también en el expediente el informe del Servicio de
Anestesiología y Reanimación del hospital, de 8 de junio de 2018, que se
limita a exponer su participación en la valoración preanestésica del
paciente a lo largo de su evolución clínica y en la sucesivas
intervenciones a que fue sometido. No obstante, interesa destacar que en
la consulta de valoración preanestésica realizada el 3 de abril de 2017, el
informe constata que “se considera al paciente apto para la intervención
quirúrgica con una valoración de riesgo ASA III inestable, con alto riesgo
anestésico. El paciente firma el consentimiento informado".
Por último, figura en el expediente el informe de la Inspección
Sanitaria de 31 de mayo de 2018 que, tras examinar la historia clínica
del familiar de los reclamantes, los informes emitidos en el curso del
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procedimiento y efectuar las oportunas consideraciones médicas, señala
que “La isquemia mesentérica crónica se presenta con síntomas
inespecíficos, debido a esto se retarda el diagnóstico y tratamiento. Los
pacientes no tratados pueden llegar a un estado de desnutrición severa
por la disminución de ingesta de alimentos para evitar el dolor
postprandial o pueden presentar isquemia mesentérica aguda (IMA),
condición grave y con alta tasa de mortalidad. El tratamiento consiste en
la revascularización del territorio intestinal comprometido, modificación de
los factores de riesgo cardiovascular y asistencia nutricional en el periodo
perioperatorio, con morbilidad reportada entre 19 y 54% y mortalidad
entre O y 17%.”… Resulta difícil atribuir el fatal desenlace a un retraso
diagnóstico y/o quirúrgico, como expone el reclamante, ya que la patología
sufrida por el paciente, isquemia mesentérica crónica, fue diagnosticada al
inicio por la forma de presentación clínica y por el resultado del TAC, y no
considerando el equipo médico encargado de la asistencia al paciente
indicada la cirugía urgente, posponiéndose la intervención hasta
estabilizar hemodinámicamente al paciente”. Por ello concluye que “no
existe evidencia de que la asistencia sanitaria prestada por el Servicio de
Cirugía Vascular del Hospital Universitario Puerta de Hierro haya sido
incorrecta o inadecuada a la lex artis”.
Una vez instruido el procedimiento, se confirió trámite de audiencia
a los reclamantes, mediante oficio con acuse de recibo de 30 de
diciembre de 2019, sin que conste la presentación de alegaciones.
Finalmente, el 11 de mayo de 2020 se formula propuesta de
resolución por el secretario general del Servicio Madrileño de Salud, por
delegación de la viceconsejera de Asistencia Sanitaria, en la que se
desestima la reclamación al no existir evidencia de que la asistencia
haya sido incorrecta o inadecuada a la lex artis.
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CUARTO.- El 4 de junio de 2020 tuvo entrada en el registro de la
Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid la solicitud de
dictamen en relación con la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Correspondió la solicitud de consulta del presente expediente
214/20 al letrado vocal D. Francisco Javier Izquierdo Fabre que formuló
y firmó la oportuna propuesta de dictamen, deliberada y aprobada por el
Pleno de esta Comisión Jurídica Asesora en su sesión de 23 de junio de
2020.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes,
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial
de cuantía superior a 15.000 euros, y a solicitud del consejero de
Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con lo dispuesto en
el artículo 18.3,a) del Reglamento de Organización y Funcionamiento de
la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado por
el Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante, ROFCJA).
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad
patrimonial se regula en la LPAC, dado que este procedimiento se incoó a
raíz de la reclamación formulada con posterioridad a la entrada en vigor
de dicha norma.
El reclamante sustenta su legitimación activa para reclamar en la
condición de hijo de la persona cuyo fallecimiento constituye el origen de
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la reclamación patrimonial, en relación con el innegable daño moral que
produce el fallecimiento de un ser querido (artículo 32.1 de la LRJSP).
No obstante, originariamente dice presentar la reclamación en su propio
nombre y en el de su madre, cónyuge del fallecido. Por requerimiento
notificado a la parte reclamante con fecha 4 de mayo de 2018, se le
solicita que acredite la relación de parentesco con el paciente, aportando
copia del Libro de Familia o documento similar, así como la
representación que dice ostentar con respecto a su madre, mediante
cualquier medio válido en Derecho que deje constancia fidedigna de la
misma, o bien que firme también ella misma la solicitud. La parte
reclamante presenta escrito de subsanación, con fecha 9 de mayo de
2018, firmado por ambos, el hijo y la esposa del fallecido.
La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid, ya
que el daño cuyo resarcimiento se pretende se atribuye a la asistencia
prestada en un centro público hospitalario de su red asistencial. No
obstante, el reclamante alude también a una atención sanitaria
deficiente por parte de los servicios médicos de la Comunidad
Valenciana, que habrá de reclamar ante la Administración competente.
En cuanto al plazo para el ejercicio del derecho a reclamar, es de un
año contado desde que se produjo el hecho o el acto que motive la
indemnización, o de manifestarse su efecto lesivo (cfr. artículo 67.1 de la
LPAC). En el presente caso, el fallecimiento del familiar de los
reclamantes tuvo lugar el 11 de abril de 2017, dado lo cual no cabe duda
de la presentación en plazo de la reclamación formulada el 9 de abril de
2018.
En cuanto al procedimiento, no se observa ningún defecto en su
tramitación. Se ha recabado informe de los servicios implicados en el
proceso asistencial del familiar de los reclamantes. Consta que el
instructor del procedimiento solicitó también un informe a la Inspección
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Sanitaria, que obra en el expediente. Tras la incorporación de los
anteriores informes, se dio audiencia a los reclamantes, que no
realizaron alegaciones. Por último, se ha formulado la correspondiente
propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación que ha sido
remitida, junto con el resto del expediente, a la Comisión Jurídica
Asesora para la emisión del preceptivo dictamen.
En suma, pues, de todo lo anterior, cabe concluir que la instrucción
del expediente ha sido completa, sin que se haya omitido ningún trámite
que tenga carácter esencial o que resulte imprescindible para resolver.
TERCERA.- Como es sabido, la responsabilidad patrimonial de la
Administración se rige por el artículo 106.2 de la Constitución a cuyo
tenor: “Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán
derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en sus bienes y
derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea
consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. El desarrollo
legal de este precepto se encuentra contenido actualmente en los
artículos 32 y siguientes de la LRJSP, completado con lo dispuesto en
materia de procedimiento en la ya citada LPAC.
La Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de mayo de 2016 (recurso
2396/2014) recoge lo siguiente a propósito de las características del
sistema de responsabilidad patrimonial:
“(...) el art. 139 de la LRJAP y PAC, establece, en sintonía con el art.
106.2 de la CE , un sistema de responsabilidad patrimonial : a)
unitario: rige para todas las Administraciones; b) general: abarca
toda la actividad -por acción u omisión- derivada del funcionamiento
de los servicios públicos, tanto si éstos incumben a los poderes
públicos, como si son los particulares los que llevan a cabo
actividades públicas que el ordenamiento jurídico considera de
interés general; c) de responsabilidad directa: la Administración
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responde directamente, sin perjuicio de una eventual y posterior
acción de regreso contra quienes hubieran incurrido en dolo, culpa, o
negligencia grave; d) objetiva, prescinde de la idea de culpa, por lo
que, además de erigirse la causalidad en pilar esencial del sistema,
es preciso que el daño sea la materialización de un riesgo
jurídicamente relevante creado por el servicio público; y, e) tiende a la
reparación integral”.
Según abundante y reiterada jurisprudencia, para apreciar la
existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son
precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o
perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a
una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial
sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal de los servicios públicos, en una relación directa e inmediata y
exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que
pudieran alterar dicho nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor, y d)
Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
La responsabilidad de la Administración es objetiva o de resultado,
de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la
Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, siendo
imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o
anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido.
En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que
presenta este instituto es que por las singularidades del servicio público
de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad hoc como
parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En este sentido
la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 18 de
septiembre de 2017 (recurso 787/2015), recuerda que, según
consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo,
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“en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no
resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la
responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que
es preciso acudir al criterio de la lex artis, que impone al profesional el
deber de actuar con arreglo a la diligencia debida, como modo de
determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del
resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es
posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la
sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de que se
produzca una infracción de dicha lex artis respondería la Administración
de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son
imputables a la Administración y no tendrían la consideración de
antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado”.
Tampoco puede cuestionarse la insuficiencia de pruebas
diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del
tratamiento, mediante una regresión a partir de la evolución posterior
de la enfermedad de los pacientes.
Así lo ha manifestado el Tribunal Superior de Justicia de Madrid
en Sentencia de 28 de marzo de 2016 (recurso 45/2014) según la
cual:
“No es correcto realizar una interpretación de lo acontecido
conociendo el resultado final. La calificación de una praxis
asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio "ex
post", sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos
disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la
diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es
adecuada a la clínica que presenta el paciente”.
CUARTA.- Como hemos visto en los antecedentes de este dictamen,
el daño que alega el reclamante deriva de la supuesta demora por parte
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de los servicios públicos de salud desde que se ponen en su
conocimiento los síntomas del paciente hasta el día en que es intervenido
quirúrgicamente, debido a errores en diagnósticos, tanto por los servicios
médicos de la Comunidad Valenciana que le atendieron en un primer
momento, como del servicio del Hospital Universitario Puerta de Hierro,
de Majadahonda, pues este último disponía de la historia clínica del
paciente donde figuraban los síntomas que le impedían alimentarse,
demorando la intervención necesaria. Evidentemente, en el presente
Dictamen sólo será objeto de análisis el reproche relativo a la atención
sanitaria dispensada en el hospital integrado en la red pública
asistencial de la Comunidad de Madrid.
Partiendo de la existencia de un daño moral en el presente
supuesto, derivado del fallecimiento de un ser querido, vamos a analizar
el reproche de los reclamantes, a partir de lo que constituye la regla
general y es que la prueba de los presupuestos que configuran la
responsabilidad patrimonial de la Administración corresponde a quien
formula la reclamación. En este sentido se ha pronunciado, entre otras,
la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 12 de
noviembre de 2018 (recurso 309/2017), con cita de la jurisprudencia del
Tribunal Supremo. Además, como añade la citada sentencia, “las
alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios
probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues
estamos ante una cuestión eminentemente técnica”.
En tal sentido, conviene señalar que el reclamante no ha aportado
prueba alguna del supuesto retraso o error de diagnóstico, ni de la mala
praxis médica por demora en la intervención practicada, limitándose a
exponer una serie de conjeturas acerca de la evolución clínica del
paciente anterior a la realización de la intervención.
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Frente a ello, el completo informe del servicio implicado, en este
caso la Sección de Cirugía Vascular del hospital, rebate una a una las
argumentaciones vertidas en la reclamación y justifica la decisión
terapéutica adoptada ante la eventualidad de una intervención
quirúrgica de riesgo, partiendo para ello de la necesidad de estabilizar
hemodinámicamente con carácter previo a un paciente con patologías
graves de larga evolución.
En este punto, conviene recordar que para evaluar la corrección de
una concreta práctica médica hay que estar a la situación y síntomas del
momento en que se realiza esta. Ello se traduce en que se deben aplicar
a los pacientes todos los medios disponibles para su diagnóstico y
tratamiento. Esta obligación de medios debe entenderse ceñida al
contexto del momento y las circunstancias en que se efectúa la
asistencia, es decir, a los síntomas que presenta cada paciente y a las
probabilidades, en función de los mismos, de que padezca una
determinada patología.
Al respecto, la Sentencia del Tribunal Supremo de 16 de marzo de
2016 (recurso de casación 2228/2014) destaca: “La asistencia sanitaria
es una obligación de medios y no de resultados, de modo que no puede
apreciarse responsabilidad cuando se han empleado las técnicas y los
instrumentos de que se dispone. Y es precisamente lo acaecido en este
caso, en el que se han ido poniendo los medios adecuados, realizando
pruebas diagnósticas, acordes con lo que sugerían, desde el punto de
vista médico, las diferentes dolencias del recurrente”.
Así, tras el TAC realizado al paciente el 26 de marzo de 2017 (día de
su llegada a Urgencias), el informe del servicio afectado señala que el
juicio diagnóstico fue de “1-Isquemia mesentérica crónica severa con
imposibilidad para ingesta oral, pero sin datos de isquemia mesentérica
aguda en el momento de la exploración.
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2- En paciente con múltiples factores de riesgo vascular y
aterosclerosis sistémica grave con afectación de 4 territorios… Dado que
en el momento de la valoración el paciente no presentaba una situación de
isquemia mesentérica aguda, el enfermo no solo no era subsidiario de
cirugía urgente, sino que, de hecho, la cirugía urgente estaba
contraindicada”.
Por ello, señala el informe que el paciente precisaba:
“1. Control del riesgo de fenómenos trombóticos asociados:
anticoagulación con heparina sódica intravenosa en perfusión
continua.
2. Optimización de estado general para la intervención, mejorando su
deteriorada situación nutricional: mantener en dieta absoluta e iniciar
nutrición parenteral total (NPT).
3. Estudio de operabilidad general (cateterismo cardiaco /
coronariografía) para estimación de riesgo quirúrgico, dado el
antecedente de IAM remoto.
4.Estudio de operabilidad local (reformateado del TAC) para
evaluación de opciones terapéuticas”.
Siguiendo el protocolo establecido, el cateterismo cardíaco realizado
el 31 de marzo de 2017 revela la adecuación de la opción terapéutica
adoptada pues objetiva que “se trataba, por tanto, de un paciente con
enfermedad coronaria de 2 vasos sin indicación de revasculanzación en
ese momento, lo que condicionaba un aumento del riesgo quirúrgico
estimado”.
Es más, el angioTAC reformateado realizado el 10 de abril confirmó
los hallazgos de los cortes axiales y demostró, según Cirugía Vascular:
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“a) La extrema dificultad de un tratamiento endovascular
(angioplastia/stent) en función de la situación de oclusión arterial
completa vs estenosis y la completa calcificación de la zona obstruida
vs presencia de placa blanda.
b) La imposibilidad de clampaje de aorta e ilíacas primitivas por la
presencia de calcificaciones masivas.
c) La existencia de una pequeña zona de clampaje/anastomosis en
los dos primeros centímetros de la arteria ilíaca externa derecha”.
En este sentido, consta en la historia clínica que se explicaron en
todo momento al paciente y familiares la gravedad de la situación, la
evolución clínica, la dificultad de su tratamiento y las alternativas
terapéuticas que, a juicio del servicio afectado, eran “un intento de cirugía
endovascular vía humeral izquierda y, en caso de imposibilidad de cruce
de la lesión, cirugía convencional en forma de un largo y complejo by pass
ilíaco derecho a mesentérica superior”, para lo cual el paciente firmó los
consentimientos informados de ambos procedimientos el 3 de abril de
2018.
Todas estas afirmaciones son compartidas por la Inspección médica
en su informe cuando afirma que “según la bibliografía, la suma de dolor
postprandial y pérdida de peso progresiva es muy típico y en los ancianos
se debe sospechar de una isquemia mesentérica crónica (IMC), siendo la
causa más frecuente la enfermedad ateroesclerótica severa, ya que la
mayoría de pacientes con IMC tienen múltiples factores de riesgo
cardiovascular y lesiones ateromatosas en varios territorios como
coronarias, carótidas y extremidades inferiores por lo que su esperanza de
vida es baja, como parece ser ha sido el caso de este paciente. Y en
cuanto al tratamiento, se basa fundamentalmente en la estabilización
hemodinámica del paciente con reposición de líquidos, analgesia y
descompresión intestinal con sondaje nasogástrico, como así el equipo
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médico acordó como paso previo a la cirugía de revascularización,
informando al paciente y familia”, estimando pues que no existe
evidencia de que la asistencia sanitaria prestada por el Servicio de
Cirugía Vascular del Hospital Universitario Puerta de Hierro haya sido
incorrecta o inadecuada a la lex artis.
Conclusión a las que debemos atenernos dado que el informe de la
Inspección Sanitaria obedece a criterios de imparcialidad, objetividad y
profesionalidad, como ha puesto de manifiesto el Tribunal Superior de
Justicia de Madrid en multitud de sentencias, entre ellas la dictada el 22
de junio de 2017 (recurso 1405/2012):
“…sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen un
elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos
jurídicamente relevantes para decidir la litis, puesto que, con carácter
general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de
profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de
las partes que han de informar la actuación del médico inspector, y
de la coherencia y motivación de su informe”.
Por todo lo expuesto la Comisión Jurídica Asesora formula la
siguiente,
CONCLUSIÓN
Procede desestimar la reclamación presentada al no haberse
acreditado infracción de la lex artis en la asistencia sanitaria dispensada
al padre y esposo de los reclamantes en el Hospital Universitario Puerta
de Hierro, de Majadahonda.
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A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según
su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de
quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad con lo
establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 23 de junio de 2020
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 243/20
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid