131/20 consejero de sanidad 12.05.20 dictamen del pleno de la … · 2020. 6. 15. · gran vía, 6,...
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Gran Vía, 6, 3ª planta 28013 Madrid Teléfono: 91 720 94 60
DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid, aprobado por unanimidad, en su sesión de 12
de mayo de 2020, sobre la consulta formulada por el consejero de
Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial
promovido por Dña. ……, por los daños y perjuicios sufridos que
atribuye a la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital
Universitario Ramón y Cajal (HURC) al haberle ocasionado una
perforación duodenal durante una intervención quirúrgica.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- El expediente de responsabilidad patrimonial trae
causa del escrito de reclamación formulado por la persona citada en el
encabezamiento de este dictamen, asistida de una abogada, presentado
el 6 de abril de 2018 en el registro auxiliar de la Comunidad de Madrid
de Chamberí .
En dicho escrito refiere que en marzo de 2016 tras las pruebas
oportunas realizadas se advierte por los médicos especialistas que la
reclamante pudiera tener que ser intervenida quirúrgicamente por
haberse encontrado la vesícula en un estado de necrosamiento o con
Dictamen nº: 131/20
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial Aprobación: 12.05.20
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piedras sin haber obtenido un claro diagnóstico. A tal fin es citada para
realizar una colecistectomía.
Señala que el 14 de abril de 2016 acude al servicio de Urgencias
del HURC donde se le efectúa una ecografía de abdomen siendo el
juicio clínico de proceso inflamatorio/infeccioso biliar quedando
ingresada en el centro hospitalario.
El día 4 de mayo de 2016 sobre las 12.00 h se le practica una
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Precisa que
antes de la prueba se manifiesta en las hojas de enfermería que la
paciente se encuentra con las constantes estables y afebril, y que en la
misma hoja de enfermería, a las 14.00 h se indica que tras la prueba,
viene muy nerviosa, con mucho dolor y con el abdomen distendido.
Señala que dado que el dolor no remitía, a las 4 de la mañana del
5 de mayo, el médico de guardia acude a revisar/auscultar a la
paciente y pide analítica y TAC urgente para el día siguiente y que a
pesar de los resultados de la analítica y del TAC no es hasta las 12.30
h del día 5 de mayo cuando se decide por los médicos intervenir
quirúrgicamente a la paciente, y no es hasta la 01.30 h cuando se la
baja a quirófano, lo que supone un déficit en la atención sanitaria que
puso en peligro la vida de la reclamante.
Explica que encontrándose ingresada en la UVI, el día 16 de mayo
de 2016 fue sometida a una segunda intervención quirúrgica por
deterioro clínico, síndrome compartimental abdominal con PIA elevadas
y persistencia de fiebre.
Indica que el día 6 de junio de 2016 se produce el alta de la UVI
pero con graves secuelas y que en las dos intervenciones quirúrgicas la
paciente refirió shock séptico y fallo orgánico múltiple, con disfunción
generalizada de todos los órganos.
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A continuación refiere que una vez trasladada a planta, a partir
del día 19 de julio empieza a tener fiebre alta que no remite a pesar de
los tratamientos prescritos. El día 26 de julio es intervenida
quirúrgicamente para desbridamiento de colecciones retroperitoneales
indicando que le pusieron unos drenajes ya que por la perforación se
ha producido una infección en todos sus órganos “habiéndose quemado por dentro”. A las 24 horas de la intervención vuelve a ser ingresada en
planta. Precisa que esta abrasión produjo graves secuelas por los daños
sufridos en el riñón y que hasta marzo de 2018 no le retiran el catéter
doble J que hace que el riñón pueda funcionar con mayor normalidad.
Refiere que a pesar de la intervención practicada los estados
febriles no remiten y que a pesar de los resultados de las analíticas
realizadas no se toman medidas hasta el día 3 de agosto cuando es
trasladada a la UVI con un cuadro clínico muy grave cuyas con
consecuencias de intoxicación e hipoacusia.
Señala que el 19 de agosto de 2016 se le diagnostica fracaso renal
agudo clase III y añade que las graves secuelas que padece derivan de
las reiteradas intervenciones quirúrgicas, de las graves infecciones
padecidas en el hospital por la deficiente atención y cuidado
dispensados en el mismo.
A continuación se refiere a la hipoacusia severa bilateral derivada
de la infección padecida, y a la intoxicación de manganeso
parkinsonismo farmacológico como consecuencia de los fármacos
administrados.
De acuerdo con el relato fáctico del escrito de reclamación, la
paciente recibió el alta el día 7 de febrero de 2017 y el siguiente día 7
de marzo acudió al Servicio de urgencias del HURC haciendo constar
que el informe emitido se refiere a “datos objetivos de infección
secundaria a colección abdominal”.
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Considera que de todo lo actuado en el Servicio de Urgencias se
puede vislumbrar que fue dada de alta prematuramente.
Añade que no es hasta el 8 de abril de 2017 cuando la paciente se
estabiliza y que se le implanta un drenaje de acceso suprapúbico.
Finaliza poniendo de manifiesto que en el momento de formular la
reclamación está incursa en una incapacidad temporal como
consecuencia del déficit en la atención sanitaria recibida. Precisa que
las secuelas aún no están estabilizadas, procede a enunciarlas e indica
que tiene reconocido un grado de discapacidad del 42% y que se
encuentra en tratamiento psicológico.
Acompaña con su escrito diversa documentación médica y no
cuantifica el importe de la indemnización que reclama.
SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes
hechos de interés para la emisión del dictamen:
La reclamante, de 52 años de edad en el momento de los hechos,
con antecedentes personales de tabaquismo, asma, cólicos nefríticos y
cistitis de repetición, neumonías de repetición, nódulos tiroideos,
histerectomía por ca de cérvix, hernia discal L5-S1 en octubre 2006, y
alérgica a diversos fármacos, acude el día 14 de abril de 2016 al
Servicio de Urgencias del HURC por dolor abdominal en hipocondrio
derecho de varios días de evolución con febrícula, náuseas y malestar
general. Estaba siendo estudiada en consulta externa de Cirugía
General por patología de vesícula, en lista de espera para
colecistectomía. Se realiza ecografía abdómino-pélvica que muestra
vesícula hidrópica y dilatación de la vía biliar extrahepática en probable
relación a lesión ampular obstructiva conocida, sin signos de
colecistitis aguda en ese momento.
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Se valora por el Servicio de Cirugía General que considera que los
hallazgos clínicos, exploratorios y analíticos son compatibles con un
proceso inflamatorio/infeccioso de vía/vesícula biliar. Se decide ingreso
para completar estudio.
El día 19 de abril de 16 se realiza ecoendoscopia: papila
aumentada de tamaño (probable ampuloma). Vesícula de paredes
engrosadas con formación polipoidea irregular en su pared.
El 4 de mayo de 2016 se realiza, previa firma del correspondiente
documento de consentimiento informado, colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE): se identifica vía biliar intrahepática
muy dilatada con colédoco muy dilatado en tercio proximal y medio. Se
realiza esfinterotomía biliar endoscópica. Se realizan varios pases con
balón de Fogarty sin extraer ninguna litiasis ni barro. Se toman
biopsias de tercio inferior de colédoco y del posible tejido adenomatoso
exteriorizado en la esfinterotomía. Leve sangrado por lo que se realiza
esclerosis. Conclusión: esfinterotomía biliar endoscópica. Probable
ampuloma. Biopsias. Vía biliar intra y extrahepáticas dilatadas. No se
registran incidencias durante la realización. El Informe
anatomopatológico (AP) concluye: biopsia de papila duodenal con
inflamación subaguda y metaplasia gástrica focal sin evidencia de
malignidad. Colédoco con inflamación subaguda sin evidencia de
malignidad. Vesícula biliar colecistitis crónica. Colelitiasis.
Colesterolosis.
Valorada por el Servicio de Otorrinoralingología por hipoacusia
bilateral progresiva tras tratamiento con fármacos ototóxicos en el
contexto de sepsis. La audiometría muestra hipoacusia sensorial severa
bilateral.
La paciente ingresa en planta de Cirugía tras la prueba el mismo
día 4 de mayo de 2016 a las 14 h y refiere dolor y nerviosismo por lo
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que se avisa al médico de guardia, pautándose analgesia, dieta
absoluta y sueroterapia. A las 19 h presenta reagudización del dolor
por lo que se administra dolantina, tramadol y primperan. Durante el
turno de noche persiste la clínica y tras varias valoraciones por el
médico de guardia, se coloca sonda nasogástrica. Ante el
empeoramiento clínico se solicita analítica urgente (amilasa 950, lipasa
383, PCR 240) y se hace TC abdominal urgente (5 de mayo de 2016 a
4.15h), observándose signos de perforación a retroperitoneo post-CPRE.
Con el diagnóstico de pancreatitis y perforación a nivel duodenal o de
vía biliar distal se mantiene tratamiento médico con analíticas seriadas.
Ante la evolución no satisfactoria, el 6 de mayo de 2016 a la 1.30 h, se
lleva a cabo laparotomía apreciando líquido libre retroperitoneal y
perforación de segunda porción del duodeno. Se practica
colecistectomía, drenaje, sutura primaria y epiploplastia y drenaje
transcístico.
Ingresa en la Unidad de Cuidados Críticos Postquirúrgicos (UCQ)
con shock séptico que evoluciona a fallo multiorgánico, presentando
deterioro hemodinámico y respiratorio que precisa monitorización
hemodinámica invasiva y VMNI de forma prolongada por insuficiencia
respiratoria. En TC realizado a las 24 h del ingreso muestra trombosis
de la arteria hepática izquierda con isquemia hepática y se inicia
anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular.
Desde el 11 de mayo de 2016 es valorada en la UCQ por el Servicio
de Enfermedades Infecciosas por síndrome febril y datos clínicos de
sepsis. Presenta peritonitis secundaria a perforación duodenal (cultivos
de líquido peritoneal negativos) con bacteriemia por E. faecium de
origen biliar. Se asocia vancomicina y se sustituye piperacilina
tazobactam por meropenem+amikacina por deterioro clínico y elevación
de marcadores biológicos de sepsis (PCR-PCT) con persistencia de
fiebre.
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El 11 de mayo de 2016 se realiza TC abdominal: líquido libre y
líquido retroperitoneal principalmente pararrenal posterior en cuantía
significativa sin colecciones organizadas.
El 16 de mayo de 2016 presenta empeoramiento clínico,
realizándose nuevo TC abdominal que muestra nuevas colecciones
retroperitoneales, fístula biliar, por lo que se reinterviene llevando a
cabo lavado y drenaje de líquido libre, utilización de azul de metileno
por sonda nasogástrica sin evidencia de fuga, inspección de todo el
intestino sin ver otros puntos de fuga. Colocación de tubo de Kehr en
vía biliar, precisando en el postoperatorio ventilación mecánica y
drogas vasoactivas. Se mantiene el tratamiento con meropenem,
vancomicina y fluconazol por persistencia de cultivo de drenajes de E.
faecium.
El 20 de mayo de 2016 celulitis de pared abdominal, se mantiene
meropenem, se asocia amikacina y se sustituye vancomicina por
daptomicina y fluconazol por anidulafungina y posteriormente
daptomicina por linezolid, el 30 de mayo de 2016, por persistencia de
fiebre.
Se ajusta antibioterapia manteniendo meropenem+linezolid desde
el 2 de junio de 2016; pasa a planta el 6 de junio de 2016. Persiste
fiebre sin nueva focalidad por lo que se realiza TC que muestra
colecciones retroperitoneales (se coloca drenaje cultivo negativo). Tras
estabilización clínica se sustituye meropenem por amoxi-clavulánico
(14 de junio de 2016) y se suspende antibioterapia el 27 de junio de
2016.
El 29 de junio se reinicia tratamiento
conmeropenem+linezolid+ciprofloxacino por reaparición de la fiebre,
aislamiento en drenaje biliar de pseudomonas aeruginosa y TC con
colección retroperitoneal con áreas de necrosis grasa y gas. Tras
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resultado definitivo del cultivo biliar que mostró E.faecium, candida
albicans y peudomonas multirresistente (solo sensible a amikacina y
colistina +-fosfomicina), se ajusta antibioterapia con meropenem
+amikacina +linezolid +fluconazol (1 de julio de 2016). Se efectuó
drenaje con cultivos secuenciales de pseudomona multirresistente
(productora de carbapenemasa) y otra cepa MRD así como
S.epidermidis resistente a linezolid.
Recibió nutrición parental total desde el 9 de mayo de 2016 hasta
el 5 de julio de 2016 supervisada por el Servicio de Endocrinología y
Nutrición.
Se ajusta pauta el 6 de julio de 2016, con persistencia de cuadro
febril y clínica abdominal. Ante la falta de respuesta clínica y
aislamiento de peudomonas multi-resistente-XRD en drenajes, se
decide sustituir amikacina por colistina (15 de julio de 2016)
(fiebre>39º, elevación de PCR y TC con colecciones sin cambios
significativos por lo que se decide como última opción terapéutica
tratamiento combinado con colistina+amikacina y aumento de dosis de
meropenem y fosfomicina (19 de julio de 2016) sin clara respuesta, por
lo que se reinicia terapia antifúngica con micafungina. Se colocó
drenaje en colección retroperitoneal derecha con salida de material
purulento cuyo cultivo fue negativo. Se suspende amikacina tras la
aparición de mareo e hipoacusia diagnosticado por el Servicio de
Otorrinoralingología como ototoxicidad por fármacos.
El 26 de julio de 2016 se lleva a cabo drenaje retroperitoneal
asistido por laparoscopia de ambos flancos y del espacio prevesical por
necrosis grasa peripancreática sobreinfectada.
El 3 de agosto de 2016 presenta episodio de bajo nivel de
conciencia, tetania espontánea y alteraciones electrolíticas decidiendo,
de acuerdo entre el Servicio de Cirugía General Digestiva y
Endocrinología y Nutrición, traslado a UCQ para vigilancia y reposición
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electrolítica. Se reinicia nutrición parenteral para soporte nutricional
adecuado y se pauta tiamina.
El 9 de agosto de 2016 pasa a planta de Cirugía General tras
estabilización. Recibe soporte nutricional con nutrición parental total
(desde 29 de agosto de 2016 recibe dosis de vitaminas y oligoelementos
reducidas a días alternos para evitar intoxicación), dieta oral y
nutrición enteral en diferentes momentos según evolución clínica. Se
intenta en varias ocasiones soporte nutricional enteral, que no es
posible por intolerancia y movilización de sonda
Ingresa de nuevo en UCQ. Continúa con diversos tratamientos
antibióticos en función de los cultivos y antibiogramas. El 16 de agosto
de 2016 se sustituye vancomicina por teicoplanina por deterioro
progresivo de la función renal y es valorada por el Servicio de
Nefrología, diagnosticando fracaso renal agudo multifactorial. Se ajusta
antibioterapia a función renal estable con TFG 50-70ml/min y
creatinina normal. Se suspende fosfomicina. Continúa con fiebre
irregular (38º-39º) sin nueva focalidad (colecciones abdominales
estables) por lo que se retiran catéteres venosos y se sustituye colistina
por fosfomicina (5 de septiembre de 16) tras nuevo deterioro de función
renal. Tras aislamiento en cultivo de bilis/drenajes de pseudomonas-
XDR/MDR, acinetobacter spp, stenotrophomonas maltophilia,
klebsiella pneumoniae multi-resistente productora de carbapenemasa,
se modifica la pauta antibiótica y se suspende fluconazol.
El 16 de septiembre de 2016 es valorada por el Servicio de
Neurología por cuadro de deterioro cognitivo, cuadro confusional con
temblor generalizado, rigidez y bradicinesia que había empeorado unos
días antes con el tratamiento con haloperidol. Ante la aparición de
temblor sugestivo de síndrome serotoninérgico se suspendieron
fármacos potencialmente neurotóxicos que se sustituyen por
ceftazidima+tigeciclina con resolución del cuadro neurológico y mejoría
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del síndrome febril. La Resonancia Magnética (RM) del día 30 de
septiembre de 2016 muestra hiperintensidad simétrica de ganglios de
la base bilateral con extensión a sustancia negra y atrofia
parenquimatosa de predominio cortical. Hallazgos que sugieren
depósito de cationes en ganglios basales (manganeso) e impresiona de
cuadro metabólico tóxico. En RM de 10 de noviembre de 16 persiste la
hiperintensidad de señal en lenticulares, presumiblemente en relación
con depósito de cationes Mn. Se diagnostica de probable síndrome
serotoninérgico resuelto, parkinsonismo farmacológico, neurotoxicidad
por manganeso e hipoacusia y vestibulopatía secundarios a fármacos.
Se indicó realizar una modificación del tratamiento suspendiendo
diversos fármacos con riesgo de parkinsonismo y de cuadro
serotoninérgico, así como aumentar la dosis de tiamina e iniciar
tratamiento con Sinemet. El 3 de octubre de 2016, ante la posibilidad
de neurotoxicidad por manganeso, se retiran los oligoelementos de la
NPT, que ya estaban reducidos a días alternos. El 13 de diciembre de
2016 se inicia nutrición enteral por sonda nasoyeyunal hasta el 12 de
enero de 2017, que se suspende por adecuada tolerancia oral.
Durante tratamiento de infección abdominal polimicrobiana
presentó fiebre, aislándose en hemocultivos K.neumoniae el 13 de
noviembre de 2016 que también se detecta en cultivo de catéter y
drenaje abdominal, por lo que se pauta meropenem+cotrimoxazol
asociados a daptomicina y fluconazol. Tras reaparición de fiebre sin
nueva focalidad y eosinofilia se asocia micafungina y suspende
cotrimoxazol y daptomicina (25 de noviembre de 2016). Se mantiene
meropenem +teicoplanina+micafungina y se realiza cambio de sonda
vesical por candiduria asintomática persistente por C.krusei. Tras
resolución progresiva de síndrome febril probablemente secundario a
fármacos se mantiene tratamiento con meropenem+teicoplanina hasta
el 5 de diciembre de 2016.
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Reaparece la fiebre tras suspensión de antibioterapia y se reinicia
el 9 de diciembre de 2016 con meropenem +teicoplanina asociados a
cotrimoxazol por aislamiento de S. maltophilia en drenajes y TC con
colección pélvica y retroperitoneal bilateral.
El 14 de diciembre de 2016 se modifica la pauta y se suspende el
21 de diciembre. El 27 de diciembre se reinicia por pseudomona
aeruginosa de origen urinario pasando a ceftacidima el 30 de diciembre
de 2016. Del 17 al 24 de enero de 2017, nuevo ciclo de antibioterapia
por infección de la herida quirúrgica.
La evolución fue hacia la mejoría progresiva del cuadro
neurológico, persistiendo únicamente, en enero de 2017, mínimo
temblor postural en miembros superiores y severa atrofia muscular
distal. Necesitó rehabilitación motora y respiratoria por debilidad
marcada en el seno de probable miopolineuropatía del paciente crítico.
Recibe el alta hospitalaria el 17 de febrero de 2017.
El 7 de marzo de 2017 acude a Urgencias por sangrado por
colostomía y fiebre. Se realiza TC urgente que muestra extensa
colección retroperitoneal que se extiende por ambas gotieras
parietocólicas hacia pelvis menor rodeando la vejiga y ocupando el
espacio presacro. Parece existir un drenaje espontáneo a través de la
musculatura lateral derecha con obliteración de los planos grasos
intermusculares y edema difuso de la musculatura. Ingresa en Cirugía
General instaurándose tratamiento antibiótico de amplio espectro y
después ajustado a antibiograma. Se realiza drenaje de absceso
suprapúbico instaurando tratamiento antibiótico supervisado por el
Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Se da de alta el 8 de abril de 2017 asintomática.
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El 11 de octubre de 2017 ingresa en Urología por
ureterohidronefrosis e infección del tracto urinario (ITU). Dos semanas
antes fue atendida en urgencias por dolor en fosa renal derecha y fiebre
solventados con antibioterapia. En TC abdominopélvico se observan
niveles de sedimento en cálices renales derechos. Se coloca doble J
derecho en quirófano y tras evolución favorable se da de alta el 12 de
octubre de 2017.
El informe del Instituto Nacional de la Seguridad Social de fecha
25 de octubre de 2017 dictamina que el cuadro orgánico y funcional
que en esa fecha presenta la paciente es compatible con su actividad
laboral.
En el informe de la Consejería de Políticas Sociales y Familia de la
Comunidad de Madrid de fecha 4 de diciembre de 2017 se le reconoce
un grado de discapacidad del 42% con baremo de movilidad negativo
por no alcanzar el mínimo requerido. El dictamen se basa en dos
patologías:
- Hipoacusia bilateral por pérdida neurosensorial del oído
- Limitación funcional de columna por trastorno del disco
intervertebral
TERCERO.- Presentada la reclamación, se acordó la instrucción
del expediente conforme a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de
octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas (en adelante, LPAC).
Se ha incorporado al procedimiento la historia clínica de la
reclamante del HURC.
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 81 LPAC se ha
recabado el Informe de los Servicios del HURC implicados en la
asistencia sanitaria dispensada, en concreto de los servicios de Cirugía
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General y Digestivo, Endocrinología y Nutrición, Gastroenterología, y de
Enfermedades Infecciosas.
El jefe de Servicio de Cirugía General y Digestivo del HURC tras
recordar que entre las complicaciones de la CPRE, como se informó a la
paciente, se puede producir la perforación duodenal e indicar
brevemente el tratamiento indicado y seguido al efecto, señala que
desde su punto de vista, en ningún momento se puede hablar de mala
praxis y si de complicaciones muy graves, poco frecuentes, de una
técnica invasiva como es la CPRE. Adjunta informe del jefe de Sección
encargado del tratamiento de la reclamante que se limita a describir la
asistencia prestada a la paciente durante los distintos episodios
sufridos por la misma. Aportan a su vez un artículo científico publicado
en le Revista Española de Enfermedades Digestivas titulado “Review of
duodenal perforations after endoscopic retrograde” elaborado por
especialistas del Hospital Puerta de Hierro.
El jefe de Servicio de Endocrinología del HRC adjunta informe de
los facultativos y jefe de Sección responsables de hospitalización en la
fecha en que ingresó la reclamante a cargo de dicho servicio, e informe
de alta de interconsulta de 14 de febrero de 2017. En ambos
documentos se efectúa un resumen de la actuación del Servicio con la
paciente que coincide con el contenido de la historia clínica.
Por su parte, el jefe de Servicio de Gastroenterología y el
responsable de la Unidad de Endoscopias emiten informe en el que,
tras precisar que la información para el paciente referente al objetivo,
técnica y posibles complicaciones de la biopsia hepática percutánea se
encuentran en la misma hoja del consentimiento informado, que firman
el médico y la paciente, al igual que los informes anteriores, procede a
describir la asistencia prestada a la interesada.
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El Servicio de Enfermedades Infecciosas indica que actuó en
calidad de servicio interconsultor a petición del Servicio de Anestesia y
Reanimación, por persistencia de datos de sepsis en una paciente con
infección intraabdominal grave sin respuesta al tratamiento antibiótico
previo. En relación con la reclamación indica que una parte de los
problemas clínicos que la motivan tiene su origen en fármacos que se
administraron durante tiempo prolongado pero añade que debe
considerarse la gravedad de la situación de la paciente y que el
tratamiento elegido fue el más adecuado en opinión de su médico para
tratar las graves infecciones que padecía y que eran resistentes a la
mayoría de los fármacos disponibles. Adjunta copia del informe de
interconsultas con el detalle de las actuaciones que se llevaron a cabo.
También figura en el expediente el informe de la Inspección
Sanitaria que, tras examinar la historia clínica de la reclamante, los
informes emitidos en el curso del procedimiento y efectuar las
oportunas consideraciones médicas, se refiere expresamente a cada
uno de los reproches efectuados en la reclamación desvirtuando todos
ellos.
Una vez instruido el procedimiento se confirió trámite de audiencia
a la reclamante que dentro del plazo conferido al efecto, formuló escrito
de alegaciones en el que, frente a lo expuesto por la Inspección
Sanitaria en su informe, insiste y se reitera en las alegaciones de su
escrito inicial. Señala que a la fecha de firma de su escrito, 16 de mayo
de 2018, no ha sido dada de alta en el Servicio de Urología y Litotricia;
que aun comprendiendo la necesidad de suministrar los fármacos que
produjeron la hipoacusia, ella o sus familiares deberían haber sido
informados de la posibles consecuencias de esta terapéutica, sin que se
recogiera consentimiento informado; que está a la espera de un
implante coclear; que continúa de baja laboral; que el grado de
discapacidad reconocido es revisable cada dos años y su intención es
hacerlo en el siguiente mes de junio. Aporta diversa documentación
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médica y solicita indemnización económica que no cuantifica por los
perjuicios sufridos que refiere.
Finalmente, el 11 de diciembre de 2019 se formula propuesta de
resolución por la viceconsejera de Asistencia Sanitaria, en la que se
desestima la reclamación al no existir evidencia de que la asistencia
haya sido incorrecta o inadecuada a la lex artis.
CUARTO.- El 5 de febrero de 2020 tuvo entrada en el registro de la
Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid la solicitud de
dictamen en relación con la reclamación de responsabilidad
patrimonial.
Correspondió la solicitud de consulta del presente expediente
65/20 a la letrada vocal Dña. Laura Cebrián Herranz que formuló y
firmó la oportuna propuesta de dictamen, deliberada y aprobada por el
Pleno de esta Comisión Jurídica Asesora en su sesión de 12 de mayo de
2020.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28
de diciembre al tratarse de una reclamación de responsabilidad
patrimonial de cuantía indeterminada, y a solicitud del consejero de
Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con lo dispuesto
en el artículo 18.3.a) del Reglamento de Organización y
Funcionamiento de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de
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Madrid, aprobado por el Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante,
ROFCJA).
Todo ello sin perjuicio de lo dispuesto en la disposición adicional
3ª del Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el
estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria
ocasionada por el COVID-19, prorrogado por el Real Decreto 492/2020,
de 24 de abril.
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad
patrimonial se regula en la LPAC, dado que este procedimiento se incoó
a raíz de la reclamación formulada con posterioridad a la entrada en
vigor de dicha norma.
La reclamante ostenta legitimación activa para promover el
procedimiento de responsabilidad patrimonial, al amparo del artículo
artículo 4 de la LPAC y el artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de
octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (en adelante, LRJSP),
al ser la persona que recibió la asistencia sanitaria reprochada.
La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid ya
que el daño cuyo resarcimiento se pretende se atribuye a la asistencia
prestada por personal médico de un centro público de su red
hospitalaria.
En cuanto al plazo para el ejercicio del derecho a reclamar, es de
un año contado desde que se produjo el hecho o el acto que motive la
indemnización, o de manifestarse su efecto lesivo (cfr. artículo 67.1 de
la LPAC). En el presente caso, la interesada reprocha por la asistencia
sanitaria dispensada en el HURC a partir de la prueba realizada el 4 de
mayo de 2016. La última fecha de alta hospitalaria como consecuencia
de una de las secuelas derivadas de la perforación duodenal sufrida por
la reclamante es de 12 de octubre de 2017 por lo que cabe entender
presentada en plazo la reclamación formulada el 6 de abril de 2018,
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con independencia de la fecha de la curación o de la determinación de
las secuelas.
En cuanto al procedimiento, no se observa ningún defecto en su
tramitación. Se ha recabado informe de los Servicios del HURC
implicados en el proceso asistencial de la reclamante. Consta que el
instructor del procedimiento solicitó también un informe a la
Inspección Sanitaria, que obra en el expediente. Tras la incorporación
de los anteriores informes, se dio audiencia a la interesada que en uso
de dicho trámite, formuló alegaciones. Por último, se ha formulado la
correspondiente propuesta de resolución desestimatoria de la
reclamación que ha sido remitida, junto con el resto del expediente, a la
Comisión Jurídica Asesora para la emisión del preceptivo dictamen.
En suma, pues, de todo lo anterior, cabe concluir que la
instrucción del expediente ha sido completa, sin que se haya omitido
ningún trámite que tenga carácter esencial o que resulte imprescindible
para resolver.
TERCERA.- Como es sabido, la responsabilidad patrimonial de la
Administración se rige por el artículo 106.2 de la Constitución a cuyo
tenor: “Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán
derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en sus bienes y
derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. El desarrollo
legal de este precepto se encuentra contenido actualmente en los
artículos 32 y siguientes de la LRJSP, completado con lo dispuesto en
materia de procedimiento en la ya citada LPAC.
La Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de mayo de 2016
(recurso 2396/2014) recoge lo siguiente a propósito de las
características del sistema de responsabilidad patrimonial:
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“(...) el art. 139 de la LRJAP y PAC, establece, en sintonía con el art.
106.2 de la CE , un sistema de responsabilidad patrimonial : a) unitario: rige para todas las Administraciones; b) general: abarca
toda la actividad -por acción u omisión- derivada del funcionamiento
de los servicios públicos, tanto si éstos incumben a los poderes públicos, como si son los particulares los que llevan a cabo
actividades públicas que el ordenamiento jurídico considera de
interés general; c) de responsabilidad directa: la Administración responde directamente, sin perjuicio de una eventual y posterior
acción de regreso contra quienes hubieran incurrido en dolo, culpa,
o negligencia grave; d) objetiva, prescinde de la idea de culpa, por lo que, además de erigirse la causalidad en pilar esencial del sistema,
es preciso que el daño sea la materialización de un riesgo
jurídicamente relevante creado por el servicio público; y, e) tiende a la reparación integral”.
Según abundante y reiterada jurisprudencia, para apreciar la
existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son
precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o
perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a
una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial
sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal
o anormal de los servicios públicos, en una relación directa e inmediata
y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños
que pudieran alterar dicho nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor, y
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
La responsabilidad de la Administración es objetiva o de resultado,
de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la
Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, siendo
imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal
o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido.
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En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que
presenta este instituto es que por las singularidades del servicio
público de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad hoc como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En
este sentido la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid
de 18 de septiembre de 2017 (recurso 787/2015), recuerda que, según
consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo,
“en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no
resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino
que es preciso acudir al criterio de la "lex artis, que impone al profesional
el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del
resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es
posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de que se
produzca una infracción de dicha "lex artis" respondería la
Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la
consideración de antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el
perjudicado”.
CUARTA.- Como hemos visto en los antecedentes de este
dictamen, el daño que alega la interesada deriva de una supuesta mala
praxis en la CPRE realizada el 4 de mayo de 2016 en el referido centro
hospitalario, pues tras dicha cirugía sufrió una perforación duodenal.
Concretamente la reclamación hace referencia a una asistencia
deficitaria basada en la insuficiente vigilancia y reevaluación que
ocasionó un tardío diagnóstico de la perforación, y una vez
diagnosticada, un tardío e indebido tratamiento.
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Partiendo de la eventual existencia de un daño, vamos a analizar
los reproches de la reclamante, a partir de lo que constituye la regla
general y es que la prueba de los presupuestos que configuran la
responsabilidad patrimonial de la Administración corresponde a quien
formula la reclamación. En este sentido se ha pronunciado, entre otras,
la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 12 de
noviembre de 2018 (recurso 309/2017), con cita de la jurisprudencia
del Tribunal Supremo. Además, como añade la citada sentencia, “las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios
probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues
estamos ante una cuestión eminentemente técnica”.
En tal sentido, conviene señalar que la interesada no ha aportado
prueba alguna de la supuesta mala praxis tanto en la realización de la
prueba practicada como en las distintas intervenciones quirúrgicas y
en el seguimiento posterior de las distintas complicaciones que se
produjeron. Por su parte, los informes obrantes en el expediente, en
especial el informe del Servicio de Cirugía General y Digestivo, y el del
Servicio de Gastroenterología, refrendados por la Inspección Sanitaria,
refieren como la perforación duodenal era uno de los riesgos previsibles
contemplados en el consentimiento informado firmado por la
reclamante el día 4 de mayo de 2016 para CPRE y esfirentomía
endoscópica que incluye como posible riesgo el de la perforación
duodenal.
En virtud de lo que acabamos de decir, cabe considerar que la
lectura del documento permitió a la interesada conocer los riesgos que
podían materializarse, aunque la técnica fuera irreprochable desde la
perspectiva de la lex artis, como sucede en este caso. Como señala la
Inspección Sanitaria en su informe “La paciente fue sometida a una
CPRE, exploración solicitada ante el diagnóstico en ecoendoscopia y TC de posible ampuloma, indicación acorde con el conocimiento científico.
Antes de la realización de la prueba se cumplimentó y firmó el
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documento de consentimiento informado, en el que se describe el
procedimiento y figuran las posibles complicaciones, que se producen en
un 5-10% de los casos y entre los que se encuentran la pancreatitis aguda, infecciones, hemorragia y perforación duodenal. Tras su
realización se detectó una perforación duodenal o de vía biliar distal con
pancreatitis, ambas complicaciones descritas en la bibliografía como las más frecuentes en relación con este procedimiento”.
Como hemos señalado, la reclamante hace referencia a una
asistencia deficitaria basada en la insuficiente vigilancia y reevaluación
que ocasionó un tardío diagnóstico de la perforación, y una vez
diagnosticada, un tardío tratamiento.
Sobre este aspecto de la reclamación, el jefe de Servicio de Cirugía
General y Digestivo señala que “el tratamiento de la perforación
duodenal depende de numerosos factores pero siempre comienza con
dieta absoluta y sueros (como se hizo en la paciente). Catorce horas tras recibir a la paciente en planta, se solicita un TAC donde se objetiva una
perforación retroperitoneal, factor que determina la actuación no
quirúrgica inicial (como recomiendan los autores Cubedo at al. 2018). Tras la mala evolución se decide cirugía (…)”.
A su vez el informe de Inspección precisa que “Como se recoge en
la relación de los hechos obtenida de la historia clínica, desde el ingreso en planta tras la realización de la prueba, la paciente es valorada por
personal médico y de enfermería en varias ocasiones, administrándosele
tratamiento médico y colocando sonda nasogástrica. Ante la evolución del cuadro de dolor abdominal se realizan pruebas complementarias
analíticas y de imagen, que llevan al diagnóstico de perforación en las
primeras 24h, lo que no difiere del tiempo descrito en la bibliografía. Una vez hecho el diagnóstico se mantiene tratamiento médico, que es el
indicado inicialmente y tras evidenciar la mala evolución en las horas
posteriores se realiza intervención quirúrgica mediante laparotomía,
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apreciando líquido libre retroperitoneal y perforación de segunda porción
de duodeno y practicando colecistectomía, drenaje, sutura primaria y epiploplastia y drenaje transcístico, menos de 24h después de confirmar
el diagnóstico de perforación.
No existió, por tanto falta de vigilancia y valoración y el tiempo transcurrido hasta el diagnóstico y tratamiento se ajusta a los
estándares publicados.”
Uno de los reproches formulados por la reclamante se refiere al
retraso en el tratamiento de complicaciones infecciosas. Sobre este
aspecto, la Inspección señala que “Durante el ingreso en UCQ y planta
de Cirugía General la paciente presenta múltiples complicaciones infecciosas, descritas en la bibliografía, que han sido manejadas
mediante valoración clínica, realización de cultivos (…) y técnicas de
imagen, pautándose tratamiento antibiótico empírico y dirigido según antibiograma, ajustado a la gravedad de la situación clínica, función
renal-hepática y niveles plasmáticos (…). El tratamiento antibiótico se
inicia desde el primer momento con piperacilina-tazobactam+fluconazol y como puede comprobarse (…) se mantiene con las modificaciones que la
evolución clínica, los resultados de cultivos y antibiogramas y los
diversos efectos secundarios de los fármacos han ido haciendo necesarias. El tratamiento antibiótico se ha controlado por el S. de
Enfermedades Infecciosas”.
La reclamación se refiere también a los efectos adversos de
fármacos que se administraron durante el ingreso: hipoacusia y
alteraciones vestibulares secundarias a tratamiento antibiótico con
aminoglucósidos y nefrotoxicidad por aminoglucósidos. Sobre esta
cuestión la Inspección aclara que debido al patrón de multi-resistencia,
la gravedad del cuadro clínico (sepsis grave recidivante) y la aparición
de efectos adversos, fue necesario realizar múltiples cambios de pauta
antibiótica y utilizar durante periodos prolongados antibióticos no
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betalactámicos, e indica que las reacciones adversas a estos fármacos
se han manejado mediante suspensión y/o ajuste de dosis de los
mismos en función de la situación clínica y la disponibilidad de
tratamientos alternativos.
Por lo que respecta a la alegación acerca de la falta de
consentimiento informado respecto de la medicación administrada,
cabe precisar que el artículo 8.2 de la Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica establece que el consentimiento se prestará por escrito en los
casos de intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y
terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que
suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión
negativa sobre la salud del paciente.
En cuanto a los efectos secundarios de la medicación consistentes
en probable síndrome serotoninérgico por linezolid y parkinsonismo por
haloperidol o metoclopramida, la Inspección señala que estas
patologías están descritas en la literatura científica en relación con
tratamientos correctamente indicados y administrados, como es este
caso. Precisa que se indicó la suspensión de diversos fármacos y
administración de tiamina, revirtiendo por completo la clínica.
Por lo que respecta a las complicaciones metabólicas sufridas por
la interesada, la Inspección explica que la grave patología que motivó
un prolongado ingreso de 10 meses hizo necesaria, entre otros
tratamientos, la administración de nutrición parenteral durante varios
meses. Señala que las complicaciones metabólicas, entre ellas los
trastornos hidroelectrolíticos, son relativamente frecuentes con esta
terapia y que también contribuyen las pérdidas de electrolitos por otras
causas como alteraciones intestinales, fístulas, ostomías, etc. Indica
que el tratamiento consiste en la realización de analíticas periódicas y
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balances de entradas y salidas para su detección. Señala que en este
caso la aparición del trastorno ocurrió tras la suspensión de la NP y la
realización de intervención quirúrgica y que se diagnosticó y se realizó
la adecuada reposición electrolítica en la UCQ y en el caso de la
intoxicación por manganeso se controló mediante la supresión del
aporte de oligoelementos en la NPT, revirtiendo ambos cuadros clínicos
sin secuelas.
En coherencia con lo expuesto, el informe de la Inspección Médica
efectúa las siguientes conclusiones:
- El grave cuadro clínico que ha ocasionado un ingreso de 10 meses
está ocasionado por la perforación duodenal tras la realización de una CPRE, complicación de la que se derivan las diversas
patologías que recoge la historia clínica.
- La realización de la CPRE está justificada por la patología que presentaba, de acuerdo con la literatura científica. Se informó a la
paciente de los posibles riesgos de la misma, como se acredita en el
documento de consentimiento informado firmado por ella. La complicación, aunque poco frecuente, está ampliamente descrita en
la literatura científica.
- El diagnóstico de la perforación se realiza mediante las exploraciones complementarias adecuadas y el tratamiento es el
que recoge la literatura científica. Los tiempos transcurridos hasta el
diagnóstico y el tratamiento están en el rango de los descritos en la literatura.
- Los efectos secundarios de los fármacos administrados se han
producido en el contexto de una correcta indicación y utilización de los mismos, de acuerdo con el contenido de los informes médicos,
dada la gravedad de la clínica y la dificultad de encontrar otros
tratamientos eficaces en el caso de los antibióticos. - La necesidad de garantizar la adecuada nutrición durante los
meses del ingreso, con nutrición oral, enteral o parenteral, según las
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necesidades, conlleva la posible presentación de complicaciones
metabólicas, que, cuando aparecen son tratadas sin que la paciente
haya presentado secuelas. - En el momento del alta persiste una hipoacusia bilateral,
secundaria probablemente al tratamiento antibiótico, correctamente
indicado, que constituye un riesgo proporcionado a la situación clínica”.
Conclusiones a las que debemos atenernos dado que el informe de
la Inspección Sanitaria obedece a criterios de imparcialidad, objetividad
y profesionalidad, como ha puesto de manifiesto el Tribunal Superior
de Justicia de Madrid en multitud de sentencias, entre ellas la dictada
el 22 de junio de 2017 (recurso 1405/2012):
“…sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen un
elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos
jurídicamente relevantes para decidir la litis, puesto que, con carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de
profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de
las partes que han de informar la actuación del médico inspector, y de la coherencia y motivación de su informe”.
Por todo lo expuesto, la Comisión Jurídica Asesora formula la
siguiente
CONCLUSIÓN
Procede desestimar la reclamación presentada al no haberse
acreditado infracción de la lex artis en la asistencia sanitaria
dispensada a la reclamante en el HURC.
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A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá
según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el
plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad
con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 12 de mayo de 2020
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 131/20
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid