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Gran Vía, 6, 3ª planta
28013 Madrid
Teléfono: 91 720 94 60
DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid, en su sesión de 30 de junio 2020, aprobado
por unanimidad, sobre la consulta formulada por el consejero de
Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial
promovido por Dña. …… y D. ……, por la asistencia sanitaria prestada
a su hijo, ……, por el Hospital General Universitario Gregorio Marañón
y por el Centro de Salud Ángela Uriarte en el diagnóstico de un linfoma
linfoblástico.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Por escrito presentado el día 23 de noviembre de
2018 en una Oficina de Correos dirigido al Servicio Madrileño de Salud
(SERMAS), los interesados antes citados, asistidos por abogado,
formulan reclamación de responsabilidad patrimonial por la asistencia
sanitaria prestada a su hijo menor, por el Hospital General
Universitario Gregorio Marañón y el Centro de Salud Ángela Uriarte en
el diagnóstico de un linfoma linfoblástico (folios 1 a 15 del expediente
administrativo).
Dictamen nº: 254/20
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
Aprobación: 30.06.20
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Según exponen en su escrito, el día 16 de diciembre de 2017
acudieron con su hijo al Servicio de Urgencias del Hospital General
Universitario Gregorio Marañón por tos. El menor había sido
diagnosticado el día 30 de noviembre de 2017 en el Centro de Salud
Ángela Uriarte de amigdalitis. Al no experimentar mejoría, el día 7 de
diciembre de 2017 fue visto nuevamente en consulta por un cuadro de
tos persistente, diagnosticándose broncoespasmo. Alegan que no se le
realizó al menor una radiografía, limitándose la asistencia sanitaria a
realizar una exploración física y un electrocardiograma y siendo dado
de alta con el diagnóstico de laringitis leve.
Dicen que el día 18 de diciembre de 2017 volvieron a acudir a su
pediatra del centro de salud porque el menor, además de continuar
con tos y dificultad respiratoria presentó diarrea.
Los reclamantes refieren que tuvieron que volver a Urgencias del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón los días 24 de
diciembre de 2017 y 3 y 7 de enero de 2018 ante el empeoramiento del
menor, que presentaba ruidos en el pecho, dificultad respiratoria y
dolor torácico. Alegan que las asistencias prestadas esos días se
limitaron a realizar una exploración física, sin solicitar ninguna otra
prueba como podría haber sido una radiografía o una ecografía.
El día 8 de enero de 2018 llevaron también al niño al pediatra y
manifiestan que el día 12 de enero decidieron acudir ante la mala
evolución de su hijo que empeoraba día a día notablemente, al Servicio
de Urgencias del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús donde se le
realizó una radiografía de tórax, observándose una masa mediastínica
por lo que tuvo que ser ingresado en UCIP para monitorización,
realizándose múltiples pruebas y alcanzándose el diagnóstico de
linfoma linfoblástico T.
Consideran que la falta de realización de otras pruebas por el
Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio
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Marañón supuso para el menor una pérdida de oportunidad como
refleja un informe del Servicio de Hemato-Oncología y Transplante
Hematopoyético del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús que dice
que “la realización de una radiografía simple de tórax P-A en alguno de
los episodios reincidentes de dificultad respiratoria hubiera permitido un
diagnóstico no tan tardío y, sobre todo, hubiera evitado el riesgo vital
que sufrió con el episodio antes referido y la posterior necesidad de
ventilación mecánica prolongada con los riesgos y complicaciones graves
que conlleva”.
Los reclamantes valoran dicha pérdida de oportunidad en 48.360
€ cantidad resultante de aplicar a la indemnización que resultaría por
el fallecimiento del menor, un 30% que es el porcentaje de
posibilidades de curación de la patología tardíamente diagnosticada.
Acompañan con su escrito copia del Libro de Familia, historia
clínica del menor en el Centro de Salud Ángela Uriarte, informes de
Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, así
como del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús (folios 16 a 67) .
SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes
hechos, de interés para la emisión del presente Dictamen:
El hijo de los reclamantes, de 6 años de edad, fue atendido el día
30 de noviembre de 2017 en el Centro de Salud Ángela Uriarte por un
episodio de amigdalitis.
Asimismo, el día 7 de diciembre de 2017 el menor fue atendido en
su centro de Atención Primaria por laringitis aguda. Se hizo constar en
la historia “persiste tos, laringitis”.
Con fecha 16 de diciembre de 2017 los reclamantes llevaron al
menor al Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital General
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Universitario Gregorio Marañón por tos. En el triaje presenta un
diagnóstico fisiológico estable, con una temperatura de 36,3 ºC,
frecuencia cardíaca de 235 lpm (sic) y saturación de O2 de 99%. En el
informe de alta se anotó como motivo de consulta que acudía por
“persistencia de tos perruna y dificultad respiratoria”. Los padres
referían diagnóstico de broncoespasmo con tratamiento con
salbutamol durante 2 semanas que había finalizado hacía 4 días y,
también, laringitis desde hacía una semana en tratamiento con
estilsona. “No vómitos ni diarrea. No clínica miccional. No otra
sintomatología”.
A la exploración física el menor pesaba 21 kg., una frecuencia
cardíaca de 110 lpm y una tensión arterial de 112/79.
Según consta en el informe:
“Triángulo de evolución pediátrica (TEP): estable. Buen estado
general, no aspecto séptico .Bien nutrido y perfundido.
Buena coloración de piel y mucosas. Pulsos periféricos palpables.
Piel y mucosas: No exantemas, no petequias. Mucosas húmedas.
ORL: Faringe y otoscopia bilateral normal. Auscultación cardíaca
(AC): Rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar (AP): Buen
murmullo vesicular bilateral. No ruidos patológicos. No signos de
dificultad respiratoria. Eupneico. Tos faríngea. Abdomen: Blando y
depresible. No doloroso a la palpación. No masas ni
visceromegalias. Ruidos hidroaéreos presentes. No signos de
irritación peritoneal. Neurológico niño: No rigidez de nuca. Signos
meníngeos negativos”.
Como prueba complementaria se realizó un electrocardiograma
con resultado normal.
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Tras la administración de dexametasona por tos laríngea, pasó a
Observación donde se le mantuvo monitorizado sin presentar
taquicardia ni otras alteraciones (probable error del monitor en la
primera medición), por lo que se decidió alta a domicilio con
tratamiento de ibuprofeno y control por su pediatra y recomendación
de volver a Urgencias en caso de empeoramiento o aparición de nueva
sintomatología.
El día 18 de diciembre de 2017 el niño fue visto nuevamente en
su centro de salud por laringitis aguda. Referían tos y diarrea. Se
pautó tratamiento con domperidona y zasten.
Con fecha 24 de diciembre de 2017 los reclamantes acudieron al
Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital General Universitario
Gregorio Marañón. En el informe de clasificación o triaje se indicaba
un diagnóstico fisiológico establece y síntoma principal: tos. No se
observaba dificultad respiratoria y presentaba una saturación de O2 de
97%.
A la exploración física el paciente presentaba buen estado general,
sin aspecto séptico, bien nutrido y perfundido. Con buena coloración
de piel y mucosas. Pulsos periféricos palpables. En el apartado de piel
y mucosas, no se observaban exantemas ni petequias, mucosas
húmedas. ORL: faringe y otoscopia bilateral normal. AC: rítmica, sin
soplos. AP: “Buen murmullo vesicular bilateral. No ruidos patológicos. No
signos de dificultad respiratoria. Eupneico, ruido de secreciones de vías
altas”. El abdomen estaba blando y depresible, no doloroso a la
palpación. No masas ni visceromegalias. Ruidos hidroaéreos presentes.
Sin signos de irritación peritoneal. La exploración neurológica no
presentaba ni rigidez de nuca ni signos meníngeos negativos. TEP:
estable. Peso: 22 kg. Con el diagnóstico principal de infección
respiratoria de vía aérea superior, fue dado de alta con indicación de
ibuprofeno en caso de fiebre, salbutamol pulverizaciones en caso de
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tos o dificultad respiratoria y control por su pediatra. Se recomendó
volver a Urgencias en caso de empeoramiento del estado general o
presentar signos de alarma.
Con fecha 3 de enero de 2018, el menor tuvo que ser atendido
nuevamente en el Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital
General Universitario Gregorio Marañón indicándose como motivo de
consulta dificultad respiratoria. Como síntoma principal se reflejó tos y
como síntoma asociado: dificultad respiratoria y dolor torácico. En el
informe de clasificación o triaje se reflejaba una temperatura de
36,2ºC, 137 lpm de frecuencia cardíaca y saturación de O2 de 99%. Ese
día había acabado tratamiento antibiótico.
A la exploración, el menor tenía un peso de 19 kg. TEP: dificultad
respiratoria. Presentaba buen estado general, bien hidratado y
perfundido, sin aspecto séptico y con pulsos periféricos palpables.
Mucosas húmedas. No exantemas ni petequias. La auscultación
cardíaca era rítmica, sin soplos y, en relación con la auscultación
pulmonar, se calificó como aceptable con “buena entrada de aire
bilateral” y “tiraje hasta yugulum”. El abdomen estaba blando y
depresible, no doloroso a la palpación y no presentaba masas ni
visceromegalias. ORL: faringe y otoscopia bilateral normal. Desde el
punto de vista neurológico no se observó rigidez de nuca y signos
meníngeos negativos.
Se administró dexametasona oral y aerosolterapia con salbutamol
y bromuro de ipatropio con mejoría de la dificultad respiratoria.
Con el diagnóstico principal de broncoespasmo moderado, el
paciente fue dado de alta con indicación de salbutamol inhalado en
cámara espaciadora con mascarilla; volver a Urgencias en caso de
aumento de la dificultad respiratoria y control por su pediatra.
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El día 7 de enero de 2018 el paciente tuvo que ser llevado
nuevamente a Urgencias Pediátricas del Hospital General Universitario
Gregorio Marañón por dificultad respiratoria. TEP: estable.
Según consta en la historia clínica habían acudido por «presentar
esta noche según refiere su madre signos de dificultad respiratoria
transitorios que describe como “el pecho se le hunde”. Niega fiebre,
escasa tos, abundantes mucosidades».
No se indicaron antecedentes personales de interés para el cuadro
actual, apetito normal y “no lo relaciona con nada”.
En el apartado exploración física se hizo constar:
“Fuente de O2: 99, Frecuencia cardiaca ( lat /min ): 131.
Exploración inicial : Triángulo evaluación pediátrica : estable.
Exploración secundaria: Buen estado general. Buen color de piel y
mucosas. Buena perfusión cutánea. No signos de trabajo
respiratorio. Eupneico. No cianosis. No tiraje. Auscultación
pulmonar: Buena entrada de aire bilateral. No ruidos patológicos.
AC: rítmica sin soplos. Piel: No exantemas ni petequias. No edemas
de partes blandas. Abdomen: blando y depresible, no doloroso. Ex.
Otorrino: Faringe y amígdalas normales. Otoscopia bilateral normal.
No signos meníngeos. No rigidez de nuca”.
En el apartado de diagnóstico principal no se objetivó patología en
el momento actual “paciente tratado con salbutamol” y se recoge en el
informe:
“Se explica a la madre que en el momento actual no se objetiva
patología No se puede excluir que el cuadro clínico quede
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enmascarado por la terapia con salbutamol recibida antes de la
evaluación clínica.
No se aconseja cambio de tratamiento en el momento actual: dar
salbutamol si precisa.
Revisión por su pediatra en 2-3 días”.
El día 8 de enero de 2018 el niño fue atendido por su pediatra en
el centro de salud donde se anotó broncoespasmo no relacionado con
reacción alérgica.
Con fecha 11 de enero de 2018, los reclamantes acudieron al
Servicio de Urgencias del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús
porque el niño continuaba con dificultad respiratoria. Según el informe
de clasificación, nivel de triaje 3, TEP: estable.
En el apartado “historia actual” se hizo constar:
“Niño de 6 años que acude por dificultad respiratoria progresiva de
5 días de evolución. Desde hace 4 días refiere dolor torácico en
parrilla costal, no irradiado, continuo. Desde el lunes en
tratamiento con salbutamol, budesonida 200 microgramos 2 pff
cada 8 horas y Montelukast 4 mg. Presenta síntomas catarrales
desde hace dos meses, con pérdida de 3 kg de peso durante dos
meses. Disminución de la ingesta”.
A la exploración física el paciente presentaba una saturación de
O2 97%, frecuencia respiratoria 28 resp/min; peso: 21,5; pulso 125,
saturación O2 con gafas nasales 98%, tensión 100/61.
El paciente presentaba buen estado general, no aspecto séptico,
bien nutrido, hidratado perfundido, tiraje subcostal e intercostal y
supraesternal. No edemas en miembros superiores. Piel y mucosas:
color normal de piel y mucosas, sin exantemas ni petequias. Mucosas
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húmedas; cabeza y cuello normal; AC: rítmica, sin soplos; AP: buena
entrada de aire bilateral, dolor a la palpación en parrilla costal en
hemitórax derecho; abdomen: blando y depresible, sin masas ni
visceromegalias. No dolor a la palpación; neurológico: no rigidez de
nuca ni signos meníngeos negativos y ORL: faringe y otoscopia
bilateral normal.
Como pruebas complementarias se solicitó una radiografía de
tórax que se informó: “masa mediastínica que deja ver a su través los
vasos de los hilios pulmonares por lo que probablemente se localiza en
mediastino anterior. Campos pulmonares sin hallazgos, no signos de
patología pleural, no se observan hallazgos en las estructuras óseas”.
Ante el hallazgo de una masa mediastínica en un paciente con
disnea se decide ingreso en UCIP. Se indican gafas nasales. Posición
incorporada y se realizan análisis de sangre.
El menor ingresó en la UCI, en la evolución se reseñó, tanto en el
estado hemodinámico, como respiratorio y neurológico, que estando el
paciente estable de inicio, se desestabilizó al sedarle para realizar
punción lumbar y aspirado de médula ósea para diagnóstico,
precisando soporte inotrópico, intubación y soporte ventilatorio. Se
inició el destete respiratorio a los 14 días de su ingreso en UCI,
pudiendo extubarlo, siendo bien tolerado aunque se evidenciaba tiraje
subcostal, intercostal y supraesternal con hipoventilación de
predominio en hemitórax superior derecho
Realizada biopsia cerrada el 15 de enero de 2018, se informó con
el diagnóstico de Anatomía Patológica de tumoración mediastínica con
hallazgos morfológicos e inmunohistoquímicos compatibles con
linfoma/ leucemia linfoblástico T en el material examinado. Tras los
estudios pertinentes, no se objetivó leucemia. No había afectación de
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líquido cefalorraquídeo. Se inició tratamiento antineoplásico de
inducción, según protocolo de Oncología.
Se practicó nueva biopsia el 27 de febrero de 2018, que
corroboraba previa de linfoma linfoblástico T.
El paciente permaneció en UCIP del Hospital Infantil Universitario
Niño Jesús, hasta el 21 de abril de 2018. Tras estabilización, el
paciente pasó a planta de Oncología.
Al pasar a Oncología, tras reevaluación, se inició nuevo ciclo de
quimioterapia según protocolo SEHOP-PETHEMA 2013. Recibió
diversas fases de poliquimioterapia intratecal e intravenosa. En
conjunto, esquema con tres bloques de alto riesgo, concluidos el 17 de
junio de 2018.
Se presentaron diversas complicaciones y efectos secundarios.
En presentación de Comité de Tumores del 25 de junio de 2018, el
caso se consideraba no respondedor (“disminución de volumen del 19%
tras inducción Ia y del 46% tras inducción Ib”), proponiéndose resección
del resto tumoral para alcanzar respuesta completa y posterior
trasplante.
Realizada toma de biopsia por escisión quirúrgica (resección de la
masa tumoral lo más amplia posible), en el informe de Anatomía
Patológica del 5 de julio de 2018, se informó de necrosis tumoral (de
linfoma linfoblástico T).
En fecha de informe 20 de julio de 2018 se consignó como
diagnóstico principal linfoma linfoblástico T en 1ª remisión completa,
pendiente de Trasplante.
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En fecha 8 de agosto de 2018, el paciente recibió transplante
alogénico familiar HLA idéntico. Ingreso del 30 de julio de 2018 a 4 de
septiembre de 2018, con estancia en UCIP incluida.
Tras diversas consultas a Urgencias y otras complicaciones, el
paciente sufrió ingreso del 5 de octubre de 2018 a 19 de noviembre de
2018, por presentar trombopenia y otros procesos agudos por
secundarismo, éstos resueltos.
El 28 de noviembre de 2018, en revisión de Oncología, el informe
reseña control de síndrome de Evans postrasplante (anemia y
trombocitopenia por esa causa), en tratamiento con micofenolato,
eltrombopag y metilprednisolna, persistiendo en primera remisión
completa. El paciente precisaba solo oxígeno nocturno, sin presentarse
enfermedad de injerto contra huésped aguda.
TERCERO.- Presentada la reclamación, se acordó la instrucción
del expediente, conforme a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de
octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas (LPAC).
En cumplimiento de lo dispuesto en el art. 81 LPAC, ha emitido
informe del pediatra del Centro de Salud Ángela Uriarte que, con fecha
11 de enero de 2019 dice:
“Como consta en la reclamación y en el episodio del tapiz de la hª
clínica, el 30/11/17, realice una revisión por malestar, odinofagia y
tos, pero no se pauto en ningún momento estilsona, sino
domperidona, dado el malestar digestivo y dolor abdominal
asociado a la amigdalitis.
Es una posterior visita el 7/12/2017, acude a la consulta con una
tos disfónica, más nocturna, y dada la faringe que presenta, la
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diagnostico de una posible laringitis (El episodio aparece como
laringitis, al no permitir el programa, poner sospecha de ...) y si se
pauta en esta ocasión estilsona.
Once días después acude de nuevo con diarrea, mucosidad y tos,
por lo que al ser una posible viriasis con cuadro digestivo, pauto
domperidor + dieta y zasten para el aumento de mucosidad visto.
El 8-1-18, acude con tos y signos de distress, como sibilancias,
dado que había tenido antecedentes de hipersensibilidad
bronquial, reintroduzco el antileucotrieno de 5 mg para proteger el
bronquio y el salbutamol para mejorar la actividad bronquial.
Tras esta visita, la siguiente visita es de su madre para
comunicarme todos los hechos acaecidos, mostrándole mi apoyo y
que cualquier cosa que necesite me tiene a su disposición".
Asimismo, ha emitido informe del coordinador jefe de Sección de
Urgencias Pediátricas del Hospital General Universitario Gregorio
Marañón (folios 2165 a 2167) que, con fecha 21 de enero de 2019,
dice:
“En ninguno de los 4 informes de la Urgencia Pediátrica del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón ni en los
comentarios de sus visitas a Atención Primaria queda reflejado que
el paciente presentase pérdida de peso, fiebre, sudoración ni clínica
constitucional, síntomas que podrían haber contribuido a realizar
un diagnóstico más precoz.
Los diagnósticos realizados en la Urgencia Pediátrica del Hospital
General Universitario Gregorio Marañón fueron: laringitis leve,
infección respiratoria de vía aérea superior, broncoespasmo
moderado y “no se objetiva patología en el momento actual
(paciente tratado con salbutamol)”. Según los protocolos clínicos
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manejados en la Unidad, basados en la evidencia científica
disponible, ninguno de estos diagnósticos tiene indicación de
realizar pruebas complementarias, aunque no sean invasivas, ya
que son diagnósticos clínicos basados en la anamnesis y la
exploración física, que son suficientes para establecer el
diagnóstico y pautar el tratamiento correspondiente.
El objetivo principal de la atención sanitaria en Urgencias es la
detección de patologías urgentes o emergentes, que requieran la
instauración de un tratamiento específico en el mismo Servicio de
Urgencias. Sin embargo, es imprescindible el seguimiento clínico del
paciente en su centro de salud o especialista de referencia, ya que
en algunas ocasiones la evolución tórpida o atípica del cuadro
clínico, puede permitir sospechar patologías menos frecuentes y, en
algunas ocasiones graves, que pueden debutar inicialmente con
sintomatología inespecífica, tal como está descrito en la literatura”.
Se ha incorporado al procedimiento el informe la Inspección
Sanitaria de fecha 11 de abril de 2019 (folios 2171 a 2187) que analiza
la asistencia sanitaria prestada paciente:
“Expuesto y enjuiciado todo el previo, esta Inspección Médica
considera que en la asistencia analizada (previa al 11 de enero de
2018, y que consiste en los cuadros descritos que, en puridad, van
del 7 de diciembre de 2017 al 7 de enero de 2018), no se muestran
datos objetivos, elementos de valoración objetiva suficientes como
para afirmar que debió pensarse en otros cuadros o propiciarse
otros estudios, al menos hasta esas fechas.
No se considera objetivada, pues, una asistencia que deba ser
catalogada de incorrecta”.
El médico inspector concluye:
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“La asistencia otorgada al paciente (…) en los ámbitos de la
Atención Primaria y en el Servicio de Urgencias del Hospital
General Universitario Gregorio Marañón de Madrid en diversos días
(entre las fechas 7 de diciembre de 2017 y 7 de enero de 2018,
aunque también se alude al 30 de noviembre de 2017), se
considera que no es catalogable como práctica médica inadecuada;
como más arriba se entiende enjuiciado”.
Tras la incorporación al procedimiento de los anteriores informes
y de la historia clínica, se ha evacuado el oportuno trámite de
audiencia. Con fecha 8 de octubre de 2019 se formulan alegaciones en
las que manifiesta su disconformidad con el informe de la Inspección
Sanitaria y acompaña una “certificación acreditativa del estado de
salud” firmado por el pediatra del centro de salud del paciente el día 7
de octubre de 2019, que declara:
“Paciente de 8 años de edad, al que exploré en diciembre de 2017 y
enero de 2018, dentro del cuadro valorado en su momento, laríngeo
y bronquial y en el que a datos solicitados a la madre, esta
manifestó que el niño esos días presentó astenia, anorexia y tos”.
Se ha formulado propuesta de resolución por la viceconsejera de
Asistencia Sanitaria (folios 2216 a 2219) con fecha 4 de marzo de 2020
desestimatoria de la reclamación al considerar que la asistencia
sanitaria prestada al menor fue adecuada y conforme a la “lex artis”.
CUARTO.- Por escrito del consejero de Sanidad con registro de
entrada en la Comisión Jurídica Asesora el día 5 de junio de 2020 se
formuló preceptiva consulta a este órgano.
Ha correspondido la solicitud de consulta del presente expediente,
registrada en la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de
Madrid con el nº 234/20, a la letrada vocal Dña. Rocío Guerrero
Ankersmit que formuló y firmó la oportuna propuesta de dictamen,
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deliberada y aprobada, por el Pleno de esta Comisión Jurídica Asesora
en su sesión de 30 de junio de 2020.
El escrito de solicitud de dictamen preceptivo está acompañado de
documentación en soporte CD, adecuadamente numerada y foliada,
que se considera suficiente.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28
de diciembre, al tratarse de una reclamación de responsabilidad
patrimonial de cuantía superior a 15.000 € por solicitud del consejero
de Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con lo
dispuesto en el artículo 18.3,a) del Reglamento de Organización y
Funcionamiento de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de
Madrid, aprobado por el Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante,
ROFCJA).
El dictamen ha sido evacuado dentro del plazo ordinario
establecido en el artículo 23.1 de dicho Reglamento.
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad
patrimonial, iniciado a instancia de parte interesada según consta en
los antecedentes, se regula en la LPAC de conformidad con su artículo
1.1, con las particularidades previstas para los procedimientos de
responsabilidad patrimonial en los artículos 67, 81 y 91. Su regulación
debe completarse con lo dispuesto en la Ley 40/2015, de 1 de octubre,
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de Régimen Jurídico del Sector Público (en lo sucesivo, LRJSP), cuyo
capítulo IV del título preliminar se ocupa de la responsabilidad
patrimonial de las Administraciones Públicas.
Los reclamantes, como representantes legales del menor, de
acuerdo con artículo 162 del Código Civil, ostentan legitimación activa
para promover el procedimiento de responsabilidad patrimonial, al
haber recibido este último la atención sanitaria objeto de reproche.
Se cumple, la legitimación pasiva de la Comunidad de Madrid, por
cuanto el daño cuyo resarcimiento se pretende fue supuestamente
causado por el Hospital General Universitario Gregorio Marañón,
centro sanitario público de su red asistencial.
En lo relativo al plazo de presentación de la reclamación, de
acuerdo con lo dispuesto en el artículo 67.1 LPAC el derecho a
reclamar responsabilidad patrimonial a la Administración prescribe al
año de manifestarse el efecto lesivo y de que se haya determinado el
alcance de las secuelas.
En el caso que nos ocupa, resulta de la documentación
examinada que el diagnóstico de linfoma linfoblástico T se alcanzó el
día 15 de enero de 2018, iniciándose a partir de ese momento
tratamiento con quimioterapia que precisó, incluso, trasplante
alogénico familiar HLA idéntico realizado el día 8 de agosto de 2018,
por lo que la reclamación presentada el día 23 de noviembre de 2018
está formulada en plazo.
El procedimiento seguido no adolece de ningún defecto de
anulabilidad o nulidad, por cuanto se han llevado a cabo todas las
actuaciones necesarias para alcanzar adecuadamente la finalidad
procedimental y, así, se ha solicitado el informe preceptivo previsto en
el artículo 81 LPAC, esto es, al Servicio de Urgencias del Hospital
General Universitario Gregorio Marañón. También consta haberse
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solicitado informe a la Inspección Sanitaria y se ha unido al
procedimiento la historia clínica del paciente.
Después de la incorporación al procedimiento de los anteriores
informes se ha dado audiencia a los reclamantes, que no ha efectuado
alegaciones y se ha dictado propuesta de resolución que desestima la
reclamación al considerar que la asistencia sanitaria fue adecuada a la
lex artis.
TERCERA.- La responsabilidad patrimonial de la Administración
se recoge en el art. 106.2 de la Constitución Española, que garantiza el
derecho de los particulares a ser indemnizados de toda lesión que
sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, como consecuencia del
funcionamiento de los servicios públicos, en los términos establecidos
por la ley, previsión desarrollada por la LRJSP en su título preliminar,
capítulo IV, artículos 32 y siguientes. Regulación que, en términos
generales, coincide con la que se contenía en los artículos 139 y
siguientes de la LRJ-PAC.
La viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la
Administración, según doctrina jurisprudencial reiterada, por todas,
las Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal
Supremo de 21 de marzo de 2018 (recurso de casación 5006/2016), de
11 de julio de 2016 (recurso de casación 1111/2015) y 25 de mayo de
2016 (recurso de casación 2396/2014), requiere conforme a lo
establecido en el art. 139 LRJPAC:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable
económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo
de personas.
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea
consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la
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calificación- de los servicios públicos en una relación directa e
inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos
extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. Así, la
Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de junio de 2007 (Recurso
10231/2003), con cita de otras muchas declara que “es doctrina
jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de
responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de
la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado, o la de un
tercero, la única determinante del daño producido aunque hubiese sido
incorrecto el funcionamiento del servicio público (Sentencias, entre otras,
de 21 de marzo, 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995,
25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 ,
20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999)”.
c) Que exista una relación de causa a efecto entre el
funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por
fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el
daño cabalmente causado por su propia conducta. Así, según la
Sentencia del Tribunal Supremo de 1 de julio de 2009 (recurso de
casación 1515/2005 y las sentencias allí recogidas) “no todo daño
causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la
consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella
que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el
particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de
la actuación administrativa”.
CUARTA.- En la asistencia sanitaria, la responsabilidad
patrimonial presenta singularidades derivadas de la especial
naturaleza de ese servicio público. El criterio de la actuación conforme
a la denominada “lex artis” se constituye en parámetro de la
responsabilidad de los profesionales sanitarios, pues la
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responsabilidad no nace sólo por la lesión o el daño, en el sentido de
daño antijurídico, sino que sólo surge si, además, hay infracción de ese
criterio o parámetro básico. Obviamente, la obligación del profesional
sanitario es prestar la debida asistencia, sin que resulte razonable
garantizar, en todo caso, la curación del enfermo.
Según la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo
del Tribunal Supremo (Sección 5ª) de 15 de marzo de 2018 (recurso de
casación 1016/2016), la responsabilidad patrimonial derivada de la
actuación médica o sanitaria, como reiteradamente ha señalado dicho
Tribunal (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012 (recurso de
casación núm. 4229/2011) y 4 de julio de 2013, (recurso de casación
núm. 2187/2010 ) que «no resulta suficiente la existencia de una lesión
(que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo
razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como
modo de determinar cuál es la actuación médica correcta,
independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del
enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración
garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente”, por lo que
“si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones
de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy
triste que sea el resultado producido” ya que “la ciencia médica es
limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente
a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los
avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada
de los resultados”».
Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que
el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex
artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por
quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la
carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad
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probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso
datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su
disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, como
señalan las Sentencias de 19 de mayo de 2015 (recurso de casación
4397/2010)) y de 27 de abril de 2015, (recurso de casación núm.
2114/2013), en la medida en que la ausencia de aquellos datos o
soportes documentales “puede tener una influencia clara y relevante en
la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo
ocurrido”, cabe entender conculcada la lex artis, pues al no
proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha
impedido acreditar la existencia del nexo causal.
QUINTA.- Aplicada la anterior doctrina al presente caso, resulta
acreditado en el expediente que el menor fue diagnosticado de linfoma
linfoblástico T que precisó trasplante alogénico familiar HLA idéntico.
Los reclamantes consideran que la asistencia prestada por el Servicio
de Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón no
fue adecuada porque no tuvieron en cuenta la sintomatología que
presentaba el menor, que fue expuesta y manifestada por la madre y
que “pese a ello no fueron tenidos en cuenta en los servicios de
Urgencias del Hospital Gregorio Marañón que ni tan siquiera lo reflejaron
en los informes de alta de cada una de sus intervenciones”.
Para centrar la cuestión relativa a la supuesta infracción de la lex
artis por parte de los profesionales que atendieron al paciente,
debemos partir de lo que constituye regla general y es que la prueba de
los presupuestos que configuran la responsabilidad patrimonial de la
Administración corresponde a quien formula la reclamación.
En el presente caso los reclamantes aportan un informe de un
médico adjunto del Servicio de Hemato-Oncología y Trasplante
Hematopoyético del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, de 27 de
junio de 2018 que afirma que el linfoma linfoblástico T tiene un
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crecimiento relativamente rápido y que “es razonable asumir que sus
síntomas respiratorios de los 2 meses previos se debieron a la
obstrucción progresiva de la vía respiratoria.” El informe añade que “la
realización de una radiografía simple de tórax P-A en alguno de los
episodios reincidentes de dificultad respiratoria hubiera permitido un
diagnóstico no tan tardío y, sobre todo, hubiera evitado el riesgo vital
que sufrió con el episodio antes referido (insuficiencia respiratoria grave
con una bradicardia extrema que obligó a la intubación urgente) y la
posterior necesidad de ventilación mecánica prolongada con los riesgos
y complicaciones graves que conlleva”.
Como ha señalado esta Comisión Jurídica Asesora en numerosos
dictámenes, para evaluar la corrección de una concreta práctica
médica hay que estar a la situación y síntomas del momento en que se
realiza esta. Ello se traduce en que se deben aplicar a los pacientes
todos los medios disponibles para su diagnóstico y tratamiento. Esta
obligación de medios debe entenderse ceñida al contexto del momento
y las circunstancias en que se efectúa la asistencia, es decir, a los
síntomas que presenta cada paciente y a las probabilidades, en
función de los mismos, de que padezca una determinada patología.
Al respecto, la Sentencia del Tribunal Supremo de 16 de marzo de
2016 (recurso de casación 2228/2014) destaca: “La asistencia
sanitaria es una obligación de medios y no de resultados, de modo que
no puede apreciarse responsabilidad cuando se han empleado las
técnicas y los instrumentos de que se dispone. Y es precisamente lo
acaecido en este caso, en el que se han ido poniendo los medios
adecuados, realizando pruebas diagnósticas, acordes con lo que
sugerían, desde el punto de vista médico, las diferentes dolencias del
recurrente”.
El Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en su sentencia de 9
de marzo de 2017 (núm. de recurso 203/2014), manifestó que “en lo
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que específicamente se refiere al diagnóstico de las enfermedades que
los pacientes padecen, la garantía de medios comporta que se utilicen
los medios disponibles coherentemente con los síntomas y signos que
presenten, y con la información relevante que faciliten”.
En el presente caso, en las diversas ocasiones en que fueron
atendidos los reclamantes el motivo de consulta era la tos persistente o
la dificultad respiratoria. El informe de la Inspección, después de
analizar los protocolos de distintos hospitales de España, incluido el
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, dice que en relación con la
tos, las exploraciones complementarias “son innecesarias en el Servicio
de Urgencias si no aparecen datos de sospecha de enfermedad
pulmonar crónica o de aspiración de cuerpo extraño”.
En relación con la laringitis, la médico inspector manifiesta que si
esta es leve se aplicará antiinflamatorio o única dosis de corticoide y
alta a domicilio con medidas generales y si es moderada o grave, “se
aplicará dexametasona/ budesonida nebulizada y observación,
dexametasona/ budenosida nebulizada más adrenalina, períodos de
observación más largos, mayores dosis de adrenalina nebulizada
añadidas, aplicación de helio en combinación con oxígeno y
generalmente alta si mejoría con medidas y/o corticoides o ingreso si
mala respuesta. Los protocolos detallas estas actuaciones” y el informe
añade que “son concordantes los protocolos en reseñar, acerca de las
pruebas de imagen, que no es necesario la confirmación radiológica en
la mayoría de los niños”.
La médica inspectora también analizar los episodios de dificultad
respiratoria baja, crisis de broncoespasmo y dice:
“Los síntomas incluyen tos, dificultad respiratoria, dolor /opresión
torácica… Se deben tomar constantes y realizar exploración
completa. En la auscultación pulmonar se suelen hallar sibilancias;
valorar grado de ventilación, cianosis y trabajo respiratorio.
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La medición de la saturación de oxígeno es un buen indicador. Si es
> de 94 % a la entrada, aumenta la probabilidad de buena
evolución.
Acerca de las pruebas complementarias se reseña que el
diagnóstico de estas crisis es clínico.
La crisis será grave si hay cianosis, saturación menor de 90% y
alteración de conciencia. También se considerará así ante la
presencia de gran elevación de frecuencia respiratoria, sibilancias
en inspiración y espiración y retracciones máximas. Según se
clasifique la gravedad de la crisis se aplicarán pautas de
tratamiento diversas, que vienen a ser coincidentes en los diversos
protocolos”.
En todos los casos, según el informe de la Inspección Sanitaria, el
tratamiento pautado es salbutamol o, en caso más graves, bromuro de
ipartropio, prednisolona oral o una dosis única de dexametasona.
De acuerdo con el informe de la Inspección, solo en el caso de tos
persistente, que según la Sociedad Española de Neumología Pediátrica
es aquella que dura más de cuatro semanas, procede un estudio de
radiografía de tórax y una prueba de función pulmonar (espirometría
basal con test de broncodilatación).
Después de analizar los protocolos de los distintos hospitales ante
estos episodios, la médico inspector analiza todas las asistencias
prestadas al menor con los síntomas que presentaba y la anamnesis
realizada y concluye que las actuaciones no se consideran incorrectas.
Como es doctrina reiterada de esta Comisión Jurídica Asesora, la
asistencia médica ha de atender a las circunstancias de la asistencia y
a los síntomas del enfermo, mediante un juicio ex ante y no ex post.
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Así lo ha manifestado el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en
Sentencia de 4 de abril de 2017 (recurso 532/2015) según la cual:
“No es correcto realizar una interpretación de lo acontecido
conociendo el resultado final. La calificación de una praxis
asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio ex
post, sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos
disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la
diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es
adecuada a la clínica que presenta el paciente”.
La representante de los reclamante aporta en el trámite de
audiencia, en octubre de 2019, una certificación de su médico de
Atención Primaria, realizada el día 7 de octubre de 2019, en la que
afirma que exploró al paciente en diciembre de 2017 y enero de 2018,
dentro del cuadro valorado en su momento, laríngeo y bronquial y en
el que “a datos solicitados a la madre, esta manifestó que el niño esos
días presentó astenia, anorexia y tos”.
Como ha tenido ocasión de pronunciarse esta Comisión Jurídica
Asesora en su Dictamen 179/20, de 2 de junio, un documento,
presentado para desvirtuar las afirmaciones vertidas por los
facultativos que atendieron al paciente y por el médico inspector en
sus informes, firmado con posterioridad a los informes a los que
pretende desvirtuar, carece de valor probatorio.
Por ello, no puede considerarse acreditado en relación con la
sintomatología que presentaba el menor desde diciembre de 2017 y
hasta enero de 2018, como pretenden los reclamantes, que “fue
expuesta y manifestada por la madre, y que pesa a ello no fueron
tenidos en cuenta en los servicios de Urgencias del Hospital Gregorio
Marañón que ni tan siquiera lo reflejaron en los informes de alta de cada
una de sus intervenciones”.
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De la historia clínica resulta acreditado que la anamnesis y
exploraciones realizadas al paciente por el Servicio de Urgencias del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón fueron completas,
anotándose todos los síntomas referidos por la madre y valorándose al
menor conforme a los protocolos. Además, en todos los informes de
alta se indicó a los padres que acudieran a control por su pediatra, sin
que conste que lo hicieran tras las asistencias de los días 24 de
diciembre y 3 de enero.
Cuestión distinta es la actuación del médico de Atención Primaria,
que atendió al paciente los días 30 de noviembre de 2017 por
amigdalitis, 7 de diciembre de 2017 por laringitis aguda, 18 de
diciembre por tos persistente y diarrea y, finalmente, el día 8 de enero
de 2018, por un episodio de broncoespasmo que, ante la persistencia
de la tos, conociendo que los reclamantes tuvieron que llevar al menor
a Urgencias hasta en cuatro ocasiones y habiendo reconocido en su
certificación de 7 de octubre de 2018 que la madre le manifestó en
esos días que el niño “presentó astenia, anorexia y tos”, podía haber
solicitado el día 8 de enero la práctica de una prueba complementaria
como es una radiografía de tórax.
Ahora bien, la realización de una radiografía en ese momento, 8
de enero de 2018, habría adelantado el diagnóstico en 3 días, por lo
que no puede admitirse la valoración efectuada por los reclamantes
que aplican a la indemnización que resultaría por el fallecimiento del
menor, un 30% que es el porcentaje de posibilidades de curación de la
patología tardíamente diagnosticada.
El diagnóstico realizado tres días antes no habría supuesto un
mejor pronóstico para el menor, ante la grave enfermedad
diagnosticada. Por ello, esta Comisión Jurídica Asesora considera
adecuado reconocer una cantidad global de 3.000 euros, cantidad que
debe considerarse ya actualizada.
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El reconocimiento de una cantidad global sin aplicar el baremo
de accidentes de tráfico ha sido el criterio acogido por esta Comisión
Jurídica Asesora en dictámenes anteriores (así el Dictamen 400/16, de
15 de septiembre, el Dictamen 131/18, de 15 de marzo y el Dictamen
136/18, de 22 de marzo, entre otros). En los mencionados dictámenes
nos hicimos eco de la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de
Madrid de 15 de junio de 2016 (recurso 306/2013) en la que en un
caso parecido de pérdida de oportunidad rechaza la aplicación del
baremo respecto al que destaca “que según la doctrina jurisprudencial
de la Sala Tercera…no tiene carácter vinculante, pues de acuerdo con la
doctrina consolidada de esta Sala, antes citada, su aplicación se efectúa
a efectos orientadores o analógicos, sin que limite las facultades de la
Sala en orden a la concreción de la indemnización que estime aplicable
para procurar la indemnidad del perjudicado, en atención a las
circunstancias concurrentes”. La sentencia opta por la valoración global
del daño, acogiendo doctrina del Tribunal Supremo (así Sentencia de
17 de julio de 2014) en la que se dice que «la Jurisprudencia ha optado
por efectuar una valoración global que, a tenor de la STS 3 de enero de
1990, derive de una “apreciación racional aunque no matemática” pues,
como refiere la Sentencia del mismo Alto Tribunal de 27 de noviembre de
1993, se “carece de parámetros o módulos objetivos”, debiendo
ponderarse todas las circunstancias concurrentes en el caso, incluyendo
en ocasiones en dicha suma total el conjunto de perjuicios de toda índole
causados, aun reconociendo, como hace la S 23 de febrero de 1988, “las
dificultades que comporta la conversión de circunstancias complejas y
subjetivas” en una suma dineraria».
En mérito a cuanto antecede, esta Comisión Jurídica Asesora
formula la siguiente
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CONCLUSIÓN
Procede estimar parcialmente la reclamación de responsabilidad
patrimonial y reconocer una indemnización global y actualizada de
3.000 euros.
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá
según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el
plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad
con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 30 de junio de 2020
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 254/20
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid