HISTORIA CLNICA N1

ANAMNESIS:

1.- DATOS DE FILIACN

Nombre: Marco Rafael MarcialEdad: 44 aosEstado Civil: CasadoLugar y fecha de nacimiento: Ambato 30 de Septiembre de 1970Lugar de residencia: AmbatoReligin: CatlicoTrabajo: Empleado pblicoInstruccin: SuperiorLateralidad: DerechoTipo de sangre: ORh +

2.- MOTIVO DE CONSULTA

Control de rutina (Dilisis)

3.- ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 43 aos con antecedentes de HTA y DM tipo II refiere que aproximadamente 3 meses presenta astenia sin causa aparente, que se acompaa de tos con expectoracin de moderada intensidad y de difcil eliminacin de aspecto amarillento por lo que acude a casa de salud donde se realiza exmenes complementarios que reportan Insuficiencia Renal Crnica, valores alterados de urea y creatinina por lo que es evaluado y se decide tratamiento renal sustitutivo con hemodilisis realizada hasta el momento. Actualmente paciente estable y asintomtico.

4.-REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS.

Dolor: No Fiebre: No Astenia: No Anorexia- Apetito: No Peso: Aumento 6 kg Aparato Respiratorio y CirculatorioRespiratorio Disnea: No Cianosis: No Tos: Si Expectoracin: Si Hemoptisis: NoCirculatorio Palpitaciones: No Edema: No Ascitis: No Sncope: No Lipotimia: No Palidez: No Rubicundez segmentaria: No Dolor de esfuerzo en piernas: Si Aparato DigestivoBoca Trastornos de la masticacin: No Secrecin salival: Normal Halitosis: NoEsfago Disfagia: No Odinofagia: No Pirosis: No Regurgitacin: No Estmago y duodeno Nusea: No Vmito: No Hematemesis: No Acidismo: No Aerofagia: No Eructos: No Hipo: NoYeyuno, leon y colon Diarrea: No Estreimiento: No Melenas: No Meteorismo:No Caractersticas fsicas de las heces: Normales, color caf de consistencia compacta y olor normal.Sigma, recto y ano Tenesmo rectal: NoHgado y vas biliares Ictericia: No Acolia: No Coluria: NoAparato urogenitalUrinario Caractersticas del chorro urinario: Dentro de los parmetros normales. Caractersticas fsicas de la orina: Normales Poliuria: No Oliguria: No Anuria: No Polaquiuria: No Nicturia: No Enuresis: No Incontinencia urinaria: No Disuria: No Urgencia Miccional: No Tenesmo vesical: Si Goteo al final de la miccin: No Grosor del chorro urinario: Dentro de lo normal Continuidad del chorro urinario: Dentro de lo normal, chorro continuo Retencin de orina: No Sistema endcrino Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo: No Cambios en el color de la piel y mucosas: No Pelo: prdida de cabello con facilidad Sudor: No Percepcin de la temperatura ambiental: Normal Temblores: No Contractura muscular: No Fuerza muscular: Disminuida Sed: NormalSistema Nervioso Disestesias: No Parestesias: No Convulsiones: No Parlisis: No Trastornos de la conciencia: No Memoria: No Cambios de carcter: No Sistema locomotor Tumefaccin articular: Si Motilidad articular: Disminuida Ruidos articulares: Sirganos de los SentidosAparato ocular Acuidad visual: Normal Escotomas: No Visin de colores: Normal Nictalopata: Normal Ardor ocular: No Lagrimeo: NoFaringe Ardor: No Respiracin bucal: NoLaringe Cambios en la voz: No Carraspeo: No Fosas nasales y senos paranasales Obstruccin: No Secreciones: No Epistaxis: No Olfacin: No refiere alteracionesAparato auditivo Secreciones: No Audicin: Normal Acfenos: No Vrtigo: No 5. ANTECEDENTES PERSONALESNO PATOLGICOS

HBITOS: ALIMENTARIOS: 4 veces al da.MICCIONALES: 3 veces al da.DEFECATORIOS: 2 veces al da.SUEO: Refiere dormir 6 horas diariasALCOHOL: OcasionalTABACO: NoMEDICAMENTOS: Bi-Euglucon, Complejo B, Hierro, Calcitriol, Eritropoyetina, Losartan.OTRAS DROGAS: No ALERGIAS: No refiere

PATOLGICOS

Enfermedades Previas: HTA (desde hace 10 aos), DM tipo II (desde hace 5 aos), IRC grado V.Clnicos: Por Enfermedad Renal Crnica grado VQuirrgicos: No refiere

6. ANTECEDENTES FAMILIARESNo refiere

7. EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES

Frecuencia Cardaca 80 latidos por minuto

Frecuencia Respiratoria 20 respiraciones por minuto

Tensin arterial 130/90 mmHg

Estado general:Paciente vigil, alerta, consiente, que presenta una orientacin alopsquica en, tiempo y espacio normal, afebril, semihidratado, orientacin autopsquica normal, lenguaje coherente y comprensible, cuya edad real concuerda con la aparente. Se encuentra en buen estado, paciente colaborador.

Piel y tegumentosPiel de color triguea, hipo elstica, sin presencia de masas, ni manchas hipermelnicas.Uas de color rosado, textura dura, , forma cuadrada, de tamao e implantacin normal, sin presencia de lesiones.

CabezaNormoceflica, cabello de implantacin normal, de color negro, textura gruesa, cuero cabelludo sin masas y sin lesiones aparentes.

OjosSimtricos, con movimientos oculares activos, pupilas isocricas, normo reactivas a la luz y acomodacin, de color cafs obscuros, conjuntivas rosadas, esclertica de color blanco.Parpados con elasticidad normal de textura lisa y de color acorde a la piel. Cejas gruesas, de implantacin normal, de color negro, de difcil desprendimiento a la traccin.Pestaas finas de color negro de difcil desprendimiento y de implantacin normal.

OdosPabelln auricular de implantacin, tamao y forma normal, de color acorde a la piel, de textura gruesa, no hay presencia de secreciones.

NarizFosas nasales permeables, pirmide de implantacin normal sin lesiones, tabique normal.

CuelloMovimientos pasivos y activos conservados, sin presencia de adenopatas, no ingurgitacin yugular, musculatura suave no dolorosa. Tiroides sin presencia de ndulos.

TORAX

PulmonesInspeccin: Paciente en decbito dorsal, trax normosmico, piel sin fistulas, ni edemas; no presenta abombamientos, ni retracciones. Respiracin rtmica normal, expansibilidad conservada en ambos campos pulmonares.Palpacin: No doloroso a la palpacin superficial y profunda, no se palpan masas, expansibilidad pulmonar disminuida en ambos campos pulmonaresPercusin: Sonoridad pulmonar conservada.Auscultacin: murmullo vesicular conservadoCoraznPercusin: tonos de matidez en regin precordial.Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, sin ingurgitaciones yugulares, no soplos.

AbdomenInspeccin: Color guarda relacin con el resto del cuerpo. No hay presencia de petequias, ni equimosis.Palpacin: Dolorosa en HipogastrioPercusin: Timpanismo normalAuscultacin: ruidos hidroareos normales

Regin lumbarInspeccin: simtrica sin desviaciones de columna vertebral, no se evidencian lesiones.

ExtremidadesSuperiores:Simtricas con movilidad activa y pasiva, sin presencia de manchas, tono muscular conservado, con reflejos y sensibilidad superficial y profunda presentes.

Inferiores:Simtricas, con movilidad activa, sin presencia de manchas, sin lesiones, no presenta adenopatas, ni masa, pulsos distales presentes, tono muscular conservado, con reflejos y sensibilidad superficial y profunda presentes. Sin presencia de edema.

IDG: DMTII + HTA + IRC

LISTA DE PROBLEMAS: 1. 2. Tos 3. 4. Dolor abdominal 5. Expectoracin 6. Ictericia escleral 7. Cefalea 8. Nausea 9. Perfil de hierro alterado10. Hiperglicemias.11. Ictericia12. Dislipidemia13. Edema14. Proteinuria15. Oliguria16. Fiebre17. Astenia18. Vmito19. Azoados elevados20. Hiperpotasemia