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URINARIOURINARIOURINARIOURINARIOURINARIOURINARIOURINARIOURINARIO

Silvana F CiardulloMédica Especialista en

Diagnóstico por Imágenes

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Introducción

En la variada patología que puede afectar a los riñones y su sistema de recolección y excreción, cada uno de los métodos de Diagnóstico por Imágenes aporta valiosa información que permite al médico el diagn óstico presuntivo e incluso definitivo de la patología sospechada, el seguimiento del paciente y la definición de la terape útica más adecuada.

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Objetivos

� Reconocer la anatomía normal del aparato urinario en los distintos métodos de Diagnóstico por Imágenes.

� Enumerar los Métodos de Diagnóstico que pueden aplicarse a la evaluación del aparato urinario y conocer sus indicaciones.

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Temario

1. Recuerdo anatómico2. Métodos de examen3. Conclusiones4. Para pensar…5. Bibliografía

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1. Recuerdo Anatómico

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Riñones� Los riñones son órganos

retroperitoneales, ubicados a cada lado de la pared abdominal posterior.

� Se sitúan en posición oblicua, de adentro hacia afuera.

� Miden aproximadamente: � L: 11-12 cm;� T: 5-8 cm; � AP: 3,5 cm.

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Estructura Interna

� Las prolongaciones de la corteza, las columnas de Bertin , dividen. la médula en pirámides , cuyos vértices se proyectan en los cálices, formando las papilas.

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Sistema colector

� Normalmente existen 7 pares de cálices menores , que se reúnen para formar 2 o 3 cálices mayores , los cuales drenan en la pelvis renal.

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Vascularización

Anatom ía (Netter) AngioTC de AAA

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Glándulas Suprarrenales

� Son estructuras de configuración aproximadamente triangular.� Miden aproximadamente: 3,5 x 2,5 x 3 cm.� Ambas están localizadas sobre el polo superior de los riñones,

dentro de la fascia renal.

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Vejiga Urinaria

Pelvis FemeninaV

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2. Métodos de Diagnóstico por Imágenes

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Técnicas de Examen1. Radiología:

1.1 Rx Simple de árbol urinario.1.2 Radiología contrastada:

� Urograma Excretor-Nefrotomografía.� Pielografía Retrógrada.� Pielografía Anterógrada Percutánea.� Cistografía.� Uretrografía retrógrada.

2. Ultrasonografía.3. Tomografía Computada.4. Resonancia Magnética.5. Medicina Nuclear.6. Angiografía.

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Rx de Árbol Urinario

� Paciente en decúbito dorsal, debe mostrar desde el diafragma hasta 6 cm por debajo de la sínfisis del pubis.

� Debe realizarse con preparación para evitar la interposición de gas y material propio intestinal.

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Rx de Árbol Urinario

� Permite:

� Demostrar la posición, tamaño y forma de las siluetas renales.

� Identificar claramente los músculos psoas.

� Determinar si hay visceromegalia, masas, calcificaciones o cuerpos extraños.

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Calcificaciones

� Calcificaciones Parenquimatosas o Nefrocalcinosis� Calcificaciones corticales o

distróficas:� Difusa� Focal

� Calcificaciones medulares o intersticiales:

� Calcificaciones intratubulares:

� Calcificaciones en las vías de excreción� Calcificaciones Distróficas� Calcificaciones Litiásicas

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Radiología contrastada � Urografía: delineación radiográfica del aparato

urinario, incluyendo el parénquima renal y la vejiga, mediante un medio de contraste radiopaco.

� Pielografía: radiografía en la que aparecen delimitados por el medio de contraste radiopaco los cálices, las pelvis renales y los uréteres:

� Intravenosa

� Retrógrada

� Anterógrada

� Cistografía: examen de la vejiga

� Uretrografía: examen de la uretra

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Urograma Excretor

� Mínimamente invasivo.

� Objetivo:� Visualizar en su totalidad los

contornos renales, el parénquima renal, los sistemas pielocaliciales, los uréteres y la vejiga.

� Requerimientos:� Preparación previa.� Inyección EV de un medio de

contraste yodado.

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Urograma Excretor

� Rx simple de árbol urinario.

� Administración del contraste por vía EV.

� Fase Nefrográfica: Rxentre 1 y 3 minutos luego del comienzo de la administración del contraste se realiza una Rx o tomografía lineal.TL Fase Nefrográfica

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Urograma Excretor

� Fase Pielográfica: Rxseriadas a los 5, 10 y 20 minutos, en proyección anteroposterior con proyecciones oblicuas suplementarias, si fuera necesario.

� Rx retardada a los 45 minutos, con repleción vesical

� Rx de vejiga postmicción.TL Fase Pielográfica

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Urograma Excretor

Indicaciones:� Como estudio preliminar de otros procedimientos (está

siendo reemplazado por la ecografía y la TC)� Evaluar anomalías congénitas de los sistemas

colectores� Sospecha de una lesión mucosa del aparato urinario

superior.� Cólico renal. Litiasis recurrente. Antes y después de la

litotricia.� Hematuria.� Sospecha de TBC urinaria.

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Urograma Excretor

Contraindicaciones y complicaciones:� Riesgo de las radiaciones, especialmente en mujeres

embarazadas.� Contraindicaciones para la administración de medios de

contraste yodado como insuficiencia renal o antecedentes de reacción grave a los mismos.

� Complicaciones locales, debidas a la venopuntura� Reacciones adversas al medio de contraste.

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Pielografía Retrógrada

Indicaciones:� En caso de que otros

procedimientos no demuestren satisfactoriamente la anatomía pieloureteral

� Para clarificar la presencia y la naturaleza de áreas de estenosis, defectos de repleción o la visualización incompleta de un área

� Antes de procedimientos intervencionistas como ureteroscopía, extracción de cálculos o biopsias de la mucosa.

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Cistografía

Indicaciones:� Evaluar la anatomía del órgano� Extravasaciones� Defectos de llenado, cálculos de baja densidad,

lesiones polipoides, divertículos y fístulas.� Diagnóstico y clasificación del reflujo

vesicoureteral (continúa siendo el gold standard)

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Uretrografía Retrógrada

Indicaciones:� Evaluación de estrecheces congénitas y

adquiridas.� Anomalías congénitas.� Traumatismos.� Falsas vías.� Abscesos periuretrales y fístulas.� Trastornos funcionales de la micción.

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Ecografía

� Es el método más utilizado por su inocuidad, accesibilidad y bajo costo.

� Permite evaluar tanto la corteza como la médula renal.

� Se puede distinguir el hilio renal (técnica Doppler)

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Ecografía

� Indicaciones� Masas renales y vesicales.� Anomalías Congénitas.� Uronefrosis� Evaluación del transplante renal.� Insuficiencia renal� Procedimientos intervencionistas.

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Eco-Doppler

� La HTA renovascular como consecuencia de la estenosis crítica de la arteria renal es una causa secundaria de HTA potencialmente curable, lo que justifica su detección temprana.

� Si bien la arteriografía continúa siendo el “gold standard”, el eco Doppler color constituye una modalidad no invasiva que se asocia con alta sensibilidad (86-88%) y especifidad (91-94%) para la pesquisa de enfermedad renovascular en poblaciones seleccionadas.

Eco-Doppler Color Doppler Color y Espectral

Rev Argent Radiol. 64: 45, 2000

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Angiografía

Enfermedad Vascular Renal:� Lesiones intrínsecas:

� Aterosclerosis.� Displasia fibromuscular.� Aneurismas.� Fístulas AV� Embolia.� Trombosis (venografía)� Arteritis: Enfermedad de Takayasu; periarteritis nudosa;

etc.� Lesiones extrínsecas:

� Aneurisma disecante o aterosclerótico de AAA.� Traumatismos.� Tumores renales.� Otros tumores intrabdominales.� Radioterapia.

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Tomografía Computarizada

� Concepto: � Modalidad diagnóstica que permite evaluar las estructuras anatómicas en el

plano axial, y en equipos helicoidales o multidetector, reconstrucciones en plano coronal y sagital.

� Objetivo:o Estudio morfológico y funcional.

� Requerimientos: � Preparación del paciente, administración IV de contraste yodado.

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SIN CONTRASTE FASE ARTERIAL

FASE NEFROGRÁFICA FASE DE EXCRECION

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Resonancia Magnética

� CONCEPTO: Utiliza ondas de radiofrecuencia (RF).

� Objetivos: estudio morfológico y funcional.

� Requerimientos: � Preparación y colaboración del

paciente� Bobinas� Contraste paramagnético para

diferenciar y evaluar morfofisiología del aparato urinario.

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Medicina Nuclear

Indicaciones:� Evaluación de la función renal global e individual� Evaluación de las causas de Hipertensión Arterial.

� Evaluación de las uropatías obstructivas (Gold standard en pediatría)� Evaluación de traumatismos y complicaciones quirúrgicas.� Evaluación de la función del riñón transplantado.

� Diagnóstico diferencial de tumores renales.� Antecedentes de reacciones adversas a medios de contraste

yodado.evaluación periódica de pacientes con enfermedad renal conocida.

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PET-CT� PET-CT. Es la combinación entre

la tomografía por emisión de positrones y un tomógrafo multidetector.

� Objetivo:o Estudio morfofuncional. o Cambios bioquímicos y

moleculares.o Ruta metabólica molecular.

� Requerimiento: preparación del paciente, isótopo emisor de positrones.

� Riesgos : embarazo, lactancia.

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Conclusiones

� La patología del tracto urogenital es variada y la presentación clínica se superpone en las distintas etiologías.

� La evaluación inicial de un paciente se realiza con métodos de bajo costo y ampliamente disponibles: la radiología y la ecografía.

� A partir de los resultados obtenidos con estos métodos, el algoritmo a seguir dependerá de los métodos disponibles y de las indicaciones y contraindicaciones de cada método en particular.

Para pensar…

Historia de Vida

� Sonsoles Rey Obligado (35) padece Síndrome Nefrótico desde los 15 años, una severa afección en los riñones y por la que fue trasplantada por primera vez en 2001.

� Diez años después, en noviembre del año pasado, el nuevo riñón se deterioró y su vida estuvo en serio peligro otra vez.

� Entonces, Sandra Mihanovich (54) su madrina de bautismo y pareja de su madre desde hace cuatro años el pasado 14 de agosto le donó un riñón en un acto de amor y solidaridad que conmovió al país.

� http://www.ciudad.com.ar/espectaculos/96773/conmovedora-historia-vida-ahijada-sandra-mihanovich-primera-persona

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Bibliografía� Pedrosa, César S; Casanova Gómez, Rafael. “Diagnóstico por Imagen.

Tratado de Radiología Clínica” 2a Edición. Volumen II: Abdomen. Tracto Gastrointestinal. McGraw-Hill. Interamericana. 2000.

� Netter FH. “Atlas de Anatomía Humana” 2a Edición. Icon Learning System. 1998

� Moller TB, Reif E. “Pocket Atlas of Sectional Anatomy. ComputedTomography and Magnetic Resonance.” 3rd Edition. Thieme. 2007.

� “Eco-Doppler Color como estudio de pesquisa en Hipertensión Arterial Renovascular” Dres. DF Alvarez, C Díaz, IG Tarica, P Rafaela, K Kotliar y J Wisner. Rev Argent Radiol. 64: 45, 2000