diabetes y riñon

SESION CLINICA NEFROPATIA DIABETICA

LUIS ANTONIO CORDERO DÍAZ

RESIDENTE I MEDICINA INTERNA

ASESORES

ORLANDO GONZÁLEZ MACEA

AMAURY ARIZA

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

FACULTAD DE MEDICINA

2010

HISTORIA CLÍNICA

DATOS DEL PACIENTEEdad: 56 años Estado civil: Casado

Sexo: MASCULINO N, R Y P: las piedras , bolívar

Raza: Mestizo Ocupación: campesino

Ingreso: 17/julio/2010 Egreso: 04/agosto/2010

MOTIVO DE CONSULTA: “ tengo secreción en el pie”

ENFERMEDAD ACTUAL: cuadro clínico de mas o menos 1 semana evolución

consistente en lesión ulcerosa en pie izquierdo con secreción purulenta asociado

a eritema perilesional, edema y calor; el día de ayer presento fiebre cuantificada

de 38.3° manejado en casa con curaciones sin mejoría

ANTECEDENTES PERSONALES:

•Médicos: Hipertensión arterial (+) dx hace 2 meses Diabetes Mellitus 2 (+) dx hace 2

meses Alérgicos (-) Asma (-)

•Quirúrgicos: herniorrafia inguinal hace 10 años

•Hábitos: Tabaquismo (-) Alcohol (+)

Farmacológicos: insulina nph 35 predesayuno y 12 u a las 9 pm amlodipino 5

mg cada 12 horas + clonidina 150mg cada 8 horas, furosemida 40 mg vo día

REVISIÓN POR SISTEMAS: No fiebre, no síntomas respiratorios, no síntomas urinarios,

no oliguria, no ingesta de aines ni otros medicamentos

EXAMEN FÍSICO: TA: 130/80 FC: 78/min FR: 16/min T: 37ºC PESO: 59 KG TALLA: 1.70

IMC: 20.74

C/C: Pupilas isocóricas foto reactivas, hidratada, cuello sin adenopatías, sin ingurgitación

yugular

Tórax: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, pulmones claros sin ruidos sobreagregados

Abdomen: Blando, no doloroso, no se palpan masas ni megalias, no se auscultan soplos,

peristalsis normal

Extremidades: Simétricas, no lesiones en piel como equimosis o petequias, ulcera de 2x1.5

cm de diámetro localizada dorso de pie izquierdo con fondo sucio con secreción purulenta.

Sin colecciones se observa tendón. Además ulcera en primer espacio interdigital, pulso pedio

izquierdo disminuido, tibial posterior conservado

Sistema nervioso: Consciente, orientado, sin déficit neurológico, sin focalización

LABORATORIOS DEL INGRESOC Hemático Leu 9300 HB: 10.8 gr/dl, Hto: 32 %, Plaq: N: 65 %, L: 18.4%

Glicemia 80 mg/dl

Azoados Bun: 19 mg/dl, Creat: 1.53 mg/dl

Ionograma Sodio: 144.7 meq/L, , Cloro: 107 meq/L Potasio: 4.32 meq/L

T Coagulac. TP: 11.4seg (11.1), INR 1.07, TPT: 31 seg (29.2)

P orina Ph: 5.0, Densidad: 1005, Proteínas 30 mg, Bac (-) Hem (-), Leu 0-2xc glucosa en

orina(-) sedimento: cilindruria negativo

Depuracion en

orina y proteinas

Depuración en orina 24 horas: 63.08 ml/ min proteínas en orina 24 horas : 929.45

mg/dl volumen urinario: 1450 mg/ 24 horas

Ecografia renal y

vias urinarias

Dentro parámetros normales

Rx de pie No se evidencia compromiso óseo

Rx Tórax Normal

EKG Sinusal, no signos de HVI, no signos de isquemia aguda

IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS :

1. PIE DIABETICO WAGNER III PEDIS 2

2. NEFROPATIA DIABETICA

3. DIABETES MELLITUS TIPO 2

4. HIPERTENSION ARTERIAL RIESGO C

Órdenes Médicas

1.Hospitalizar

2.Dieta hiposodica, hipoglucida fraccionada

3.Piperacilina tazobactam 2.25 gr iv cada 6 horas

4.Clindamicina 600 mg iv cada 8 horas

5.Heparina de bajo peso molecular 40 mg SC al día

6.Omeprazol 20 mg vo en ayunas

7.Insulina nph 35 UI SC antes del desayuno y 12 U SC a las 9 pm

8.Amlodipino 5 mg vo cada 12 horas

9.Clonidina 150 mg vo cada 8 horas

10.Furosemida 40 mg vo cada día

11.Asa 100 mg vo cada día

12.Glucometria en ayunas y prepandial

13.Cultivo y gram de secreción de pie

14.Rx de pie izquierdo ap y oblicuo

15.Hemoleucograma, creatinina, bun, pcr, parcial de orina,

16.Pendiente revalorar con paraclinicos

17.Control de signos vitales y avisar

Evoluciones primera semana

• En piso se realiza ajuste de antihipertensivos se adiciona al manejo losartan 50 mg vo cada 12 horas.

• Es valorado por clínica de heridas y pie diabético quien decide realizar curaciones con colagenasa

• Se recibe reporte de cultivo de secreción del pie el día 17 de julio del 2010 realizándose cambio de antibiótico : se suspende clindamicina y piperacilina /tazobactam se inicia imipinem + ciprofloxacina ajustada a función renal

Evolución de la primera semana

Evoluciones

• Se solicita servicio de extensión hospitalaria para tratamiento antimicrobiano en casa

• Valorado por este extensión hospitalaria quien

• Consideran que no clasifican por vivir fuera del casco urbano motivo por el cual se cumple manejo antimicrobiano intravenoso intrahospitalaria por 14 días

• 04/agosto/2010: paciente sin signos de Sepsis , con buena adherencia al tratamiento se da salida con cita por consulta externa medicina interna, cirugía plástica.

NEFROPATIA DIABETICA

HIPERTENSION

DIABETESALTERACIONES

DE AZOADOS

Porque pensar en nefropatía diabética?

DEFINICION

• “Incremento en la excreción de albumina urinaria en el paciente diabético en ausencia

de otras enfermedades renales”

Overview of diabetic nephropathy UPTODATE 2009

Diabetes Care 2005; 28:164-173.

EPIDEMIOLOGIA

• Principal causa de irct : “nefropatía diabética “

• 10 al 20% de los diabetes tipo 1 tienen nefropatía a los 15 años

• Mortalidad : Diabetes Mellitus tipo 1 con nefropatía es 100 superior a no diabéticos

• Diabetes Mellitus tipo 1 sin proteinuria, solamente el doble.

Overview of diabetic nephropathy UPTODATE 2009

Diabetes: Causa más común de Enfermedad Renal Crónica

“La HTA es la segunda”

Diabetes 50.1%

Hipertension27%

Glomerulonefritis

13%

Otras

10%

United States Renal Data System. Annual data

report. 2000.

No. of pacientesProyeccion95% CI

1984 1988 1992 1996 2000 2004 20080

100

200

300

400

500

600

700

r2=99.8%243,524

281,355520,240

No

. P

acie

nte

sen

dia

lisis

(th

ou

san

ds)

ND = nefropatía diabética

Adler et al. Kidney Int. 2003;63:225-232.

Los Pacientes Diabeticos con Macroalbuminuria tienen

mayor Riesgo de muerte CV que desarrollar ERC

terminal

No hay nefropatía

Microalbuminuria

Macroalbuminuria

Creatinina plasmática elevada o

terapia de reemplazo renal

2.0%

(1.9% a 2.2%)

2.8%

(2.5% a 3.2%)

2.3%

(1.5% a 3.0%)

1.4%

(1.3% a 1.5%)

3.0%

(2.6% a 3.4%)

4.6%

(3.6% a 5.7%)

19.2%

(14.0% a 24.4%)

FACTORES DE RIESGO

Hiperglucemia

Hipertensión Arterial

Microalbuminuria

Tiempo de evolución de la DM

Tabaquismo ( Carboxihemoglobina )

Hiperfiltraciòn Glomerular ( Obesidad, dietas )

Susceptibilidad Genética

Raza

Incremento en la Act. De pro-renina plasmática

Anticonceptivos orales

UKPDS (United Kigdom Prospective Diabetes Study )

PATOLOGIA

NODULOS DE KIMMELSTIEL-WILSON

• EXPANSION MESANGIAL

• ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

• ESCLEROSIS GLOMERULAR Overview of diabetic nephropathy UPTODATE

2009

FISIOPATOLOGÍA

HIPERGLUCEMIA

ALDOSA

REDUCTAS

A

DIACIL-

GLICEROL

GLUCOSILACIÓ

N DE LAS

PROTEÍNAS

RETINOPATIA

NEFROPATIA

NEUROPATIA

d i a b e t e s r e s e a r c h and c l i n i c a l p rac t i c e 8 2 s ( 2 0 0 8 ) s 7 5 – s 79

VIA

METABOLICA

VIA

HEMODINAMICA

GLUCOSAAUMENTO DE

FLUJO Y

PRESION

HORMONAS

VASOACTIV

AS

A II

ENDOTELIN

APKC AUMENTO

DE

PERMEABI

LIDAD

VASCULAR

PROTEINURIA

PRODUC

TO DE

GLICOZIL

ACION

ACUMULO DE MATRIZ

EXTRACELULAR

Citocinas

TGFB VEGF

d i a b e t e s r e s e a r c h and c l i n i c a l p rac t i c e 8 2 s ( 2 0 0 8 ) s 7 5 – s 79

FISIOPATOLOGÍA

HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA

MICROALBUMINURIA PROTEINURIA DETERIORO

PROGRESIVO DE LA FUNCIÓN RENAL

Brenner: Brenner and Rector's The

Kidney, 8th ed.

CATEGORIA MUESTRA AL AZAR

(mg/g)

MUESTRA DE 24

HORAS

(mg/24 h)

MUESTRA

TEMPORIZADA

(mcg/min)

NORMAL <30 <30 < 20

MICRO ALBUMINU RIA

30-299 30-299 20-199

ALBUMINURIA > ó =300 > ó =300 > ó = 200

DEFINICION DE LAS ALTERACIONES EN LA EXCRECION

DE ALBUMINA

Diabetes Care 2005; 28:164-173.

MOGENSEN (1983).

Estadio I: Hiperfunción e hipertrofia.

Estadio II: Lesiones glomerulares sin enfermedad clínica.

Estadio III: Nefropatía comenzante o incipiente.

Estadio IV: Nefropatía diabética manifiesta

Estadio V: Uremia. Nefropatía terminal.


Kidney, 8th ed.

Nefropatía diabética. Momento de

presentación.

• Estadio I: Debut.

• Estadio II: Dos años de evolución.

• Estadio III: 8-15 años de evolución.

• Estadio IV: >15 años de evolución.

• Estadio V: >25 años de evolución.


Kidney, 8th ed.

TRATAMIENTO

Treatment of diabetic nephropathy

uptodate 2010

Tratamiento no farmacológico

Cambios en el estilo de vida

– Reducción de peso

– Evitar la ingesta excesiva de

alcohol

– Evitar la ingesta excesiva de

sal

– Realizar actividad física

– Cambios en la alimentación

– Control del estrés

– Suspender tabaquismo.

Control glicemico estricto previene

microalbuminuria en diabetes Mellitus tipo 1

The Diabetes Control and Complications Trial

Research Group, N Engl J Med 1993; 329:977.

CONTROL GLUCEMICO

• Kumamoto ( disminuyo la incidencia de progresión nefropatía diabética después de 6 años) en un promedio del 30%.

• Advance ( demostró una disminución de nefropatía diabética del 5%)


uptodate 2010

ESTUDIO UKPDS


uptodate 2010

UKPDS: Reducción del riesgo

Cualquier punto relacionado con DM 12

Muertes relacionadas a diabetes 10

Infarto del miocardio 16

Enfermedad microvascular 25Progresión de la retinopatía* 21Extracción de cataratas 24Microalbuminuria* 33

Reducción del riesgo (%)

* En 12 años

UKPDS Group. Lancet. 1998; 352:837–853.

CONTROL DE LAS DISLIPIDEMIAS

• En individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta LDL < 100 mg / dl (2,6 mmol / l). (A)

• En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, LDL < 70 mg / dl (1,8 mmol / l), con una estatina a altas dosis como opción. (B)

• Son recomendables niveles de triglicéridos < 150 mg / dl (1,7 mmol / l) y colesterol HDL > 40 mg / dl (1,0 mmol / l) en hombres y > 50 mg / dl (1,3 mmol / l) en mujeres. (C)

DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

¿Cual es la meta inicial de Presión Arterial en Enfermedad

Renal y Diabetes para reducir Riesgo Cardiovascular ?

* Indicado el uso de

diureticos. Hypertension in kidney disease, George L Barkris: Up To Date

enero 2009

Group Goal BP (mmHg) Initial Therapy

• Am. Diabetes Assoc (2006) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*

• KDOQI (NKF) (2004) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*

• JNC 7 (2003) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*

• Canadian HTN Soc. (2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB

• Am. Diabetes Assoc (2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB

• Natl. Kidney Fdn.-CKD(2002) <130/80 ACE Inhibitor or ARB*

• Natl. Kidney Fdn. (2000) <130/80 ACE Inhibitor*

• British HTN Soc. (1999) <140/80 ACE Inhibitor

• WHO/ISH (1999) <130/85 ACE Inhibitor

• JNC VI (1997) <130/85 ACE Inhibitor

Tratamiento de la Hipertension en Pacientes No

Diabeticos con Enfermedad Renal

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp

Numero de Antihipertensivos necesarios para alcanzar las

metas de Presion Diastolica

Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646.

1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

AASK (<92 mm Hg MAP)

HOT (<80 mm Hg Diastolic)

MDRD (<92 mm Hg MAP)

ABCD (<75 mm Hg Diastolic)

UKPDS (<85 mm Hg Diastolic)

No. of BP medications

COMO TRATAR LA PROTEINURIA

100 -

90 -

80 -

70 -

60 -

50 -

40 -

30 -

20 -

10 -

0 _

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

Enalapril

Losartan

Tiempo (semanas)

Mic

roalb

um

inuria u

g/m

in

Lacourciere Y. Kidney International. 2000; 58: 762-69

IECA o ARA II

n: 103 ptes

ONTARGET

• Estudio realizado en 26.000 adultos con enfermedad cardiovascular o diabetes de alto riesgo, pero sin insuficiencia cardíaca; fueron randomizados para recibir telmisartan, ramipril o ambos

• El telmisartan es igual de eficaz que el ramipril en la prevencion de eventos cardiovasculares

• La terapia dual no es superior a el IECA como monoterapia

• La terapia dual aumenta los efectos adversos( hipotensión, injuria renal y sincope)

N Engl J Med 2008;358:1547-59.

MARVAL

140 –

120 –

100 –

80 –

60 –

40 –

20 –

0 –0 4 8 12 18 24

Tiempo (semanas)

Mic

roalb

um

inuria u

g/m

in

Valsartan 44%

Amlodipino 8%P: < 0.001

Meta PA: <135/85

Viberti G. Circulation. 2002; 106: 672:78

n: 332 ptes

Bakris GL et al. Kidney Int. 2004. In press.

NDHP-CCBs reducen la proteinuria y la hipertension con o sin diabetes..

DHP-CCB NDHP-CCB

Ch

an

ge (%

)

P=0.01

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

ProteinuriaN=510

Presion sistolicaN=1,338

NS

2%

-30%

-13%

-18.5%

Comparacion de Efectos Renales de los

Calcioantagonistas

Systematic Review of 28

Studies

4,0 –

3,5 –

3,0 –

2,5 –

2,0 –

1,5 –

1,0 –

0,5 –

0 –

Antes Después

p ‹ 0,02

Proteinuria gr/día

90 –

80 –

70 –

60 –

50 –

40 –

30 –

20 –

10 –

0 –

Antes Después

TFG ml/min

Espironolactona

Chrysostomou A. N Engl J Med 2001; 345: 925 - 26

IECA o ARA II – Basado en Regimenes para

Disminuir la Progresión Nefropatia Diabetica!!!

ACEi or ARB

GFR = - 6 ml/min/yr

Time to ESRD 6.6 yrs

Time (yrs)

ESRD

50

2 4 6 8 10

No ACEi/ARB

or BP control

GFR = - 10 ml/min/yr

Time to ESRD 4 yrs

40

30

20

10

ACEi + ARB

GFR = - ? ml/min/yr

Time to ESRD ?

RAAS blockade + Other?

©2005. American College of Physicians. All Rights Reserved.

AVOID

• Estudio multinacional, aleatorizado, doble ciego que incluyó a 599 pacientes hipertensos, diabéticos y con nefropatía

• Estudio AVOID, la adición de un inhibidor directo de renina, aliskiren, a la dosis óptima de un ARA II y otras terapias antihipertensivas, consigue a los seis meses una reducción adicional de la excreción de albúmina del 18% en sujetos con DM, HTA y proteinuria.


uptodate 2010

TIAZOLIDINEDIONAS

• Agonistas PPAR- gama podrían tener un rol en el desarrollo de nefropatía diabética

• Estudios en animales se encontró Reducción de fibrosis , proliferación mesangial e inflamación

• Estudios humanos son escasos , produce reducción de albuminuria en algunos estadios de nefropatía diabética.


uptodate 2010

RESTRICCIÓN PROTEICA

• Sigue siendo incierto el retraso de la progresión de nefropatía diabética.

• Solos dos estudios pequeños apoyan la restricción proteica.

• Disminución de evento cardiovasculares fatales y inicio de terapia dialítica.

• Los diabéticos tienen mayor riesgo de desnutrición proteica.


uptodate 2010

diabetes y riñon

Health & Medicine